NISTAGMUS (Dra.

Wess)
Nistagmus:
Movimiento ocular rtmico involuntario, habitualmente compuesto por una fase lenta y una
rpida. Tambin puede ser de tipo pendular (ambas fases de la misma amplitud y
Duracin; fase rpida ni lenta). El nistagmo vestibular nunca es pendular, los que tienen
caractersticas pendulares son de causa ocular u otro tipo de lesiones por causa de la va
ptica.
Clasificacin del nistagmus
I.

Nistagmus de causa ocular

1. Nistagmus de fijacin (pendular): no tiene fase rpida ni lenta. Este nistagmo es
generalmente de tipo congnito; son personas que nacen con esta alteracin y pueden
llevar una vida completamente normal. Este nistagmus se mantiene a lo largo del
tiempo. Existe un nistagmus llamado peridico alternante que abarca a un 12% aprox.
de los nistagmus pendulares; estos se caracterizan por parecer pendulares aunque se
inclinan un poco ms hacia un lado, pero en un determinado momento se detiene y
comienza a batir en sentido contrario.
2. Nistagmus Optoquintico: En ellos existe una clara fase rpida y lenta cuando los
sujetos intentan seguir una lnea blanca o una lnea negra segn el examen.
3. Nistagmus Disociado: Se observan en los sndromes vestibulares centrales. La
oftalmoplejia internuclear (OIN): Es la ms conocida de los nistagmos disociados.
Cuando los ojos estn mirando al frente, no se produce nistagmo, pero cuando miran
hacia un lado, el ojo abductor que debera seguir hacia la lnea media, queda en
posicin medial y el otro ojo abduce y se produce un pequeo nistagmo. La OIN cuando
es unilateral generalmente coincide con accidentes vasculares enceflicos, y cuando es
bilateral, a pesar de no ser patognomnico, coincide frecuentemente con esclerosis
mltiple.
4. Nistagmus Retractorio: Muy raro, es cuando los ojos tienden a irse hacia dentro. Se
observa en pacientes muy graves.
5. Nistagmus Convergente: Los ojos se juntan haciendo un verdadero estrabismo. En
general se ven en lesiones que comprometen el mesencfalo.
6. See-saw Nistagmus (en balancn): Se ve en ACV, se caracteriza porque un ojo
funciona haciendo un movimiento rotatorio en un sentido y el otro ojo lo hace en sentido
contrario; dando la sensacin de que un ojo sube y el otro baja.
7. Opsoclonus: Son movimientos desordenados, son movimientos amplios, pueden ser
rpidos, en distintas direcciones; especialmente en mirada horizontal. Se da en
patologas graves como la encefalitis.
8. Bobbing ocular: El paciente hace un nistagmo vertical hacia abajo (componente
rpido hacia abajo) y rpidamente se recupera (es como hundir una pelota en el agua).

II.

Nistagmus vestibular
1. Espontneo: Se buscan en mirada central, laterales, y hacia arriba y hacia abajo. Este
nistagmo no debe sobrepasar los 30 grados hacia lateral. Cuando el lmite interno del
ngulo del iris no sobrepasa la carncula interna del lagrimal del ojo aductor sabemos
que estamos a 30 grados.
- Perifrico: Unidireccional
- Central: Unidireccional, bidireccional o multidireccional.
2. Provocado:
- Posicional: Se busca con los cambios de posicin que realiza el terapeuta.

Sacudidas Ceflicas: se buscar determinar la existencia de una paresia vestibular

unilateral.
3. Inducido
- Prueba calrica
- Prueba rotatoria
4. Inducido-provocado
- Drogas: medicamentos, alcohol, intoxicaciones por nicotina, etc.
I.

Nistagmus de causa ocular:

1. Nistagmus pendular:
Generalmente es congnito. En la mirada al frente es pendular; puede presentarse en salvas
(se presenta de modo intenso y en un instante desaparece); en las miradas laterales adquiere
caracteres de vestibular.

Nistagmus pendular:
Nistagmus peridico alternante: Bate en un sentido y de repente se detiene y comienza
a batir en sentido contrario.
Spasmus nutans: Se acompaa con ciertos movimientos ceflicos y luego desaparece.
2. Nistagmus optoquintico: Nistagmus de causa ocular, inducido por estimulacin ptica
(seguimiento con la mirada de objetos en movimiento).
Puede ser:
Normal: Respuestas simtricas bilaterales.
Asimetra: Direccin preponderante, cuando se sigue un objeto en movimiento en una
direccin determinada, y luego este cambio de direccin y el nistagmo se vuelve
preponderante. Esto puede observarse en:
Afecciones cerebrales: El nistagmo bate hacia el lado contrario al sano.
Afecciones cerebelosas
Afecciones labernticas: Direccin preponderante hacia el lado sano, o hacia el lado
donde ha habido un nistagmo previamente.
Depresin bilateral: Lesin de tronco cerebral. No puede seguir un objeto en movimiento
hacia ningn lado.
Inversin de la direccin
Ng congnito
Ng latente
Direccin pervertida (oblicuo): Se ve en casos de Ng espontneo vertical.
3. Nistagmus disociado: El ms comn es la oftalmoplejia internuclear: Indica que hay una
lesin del fascculo longitudinal medio, entre el mesencfalo y el bulbo.
- Unilateral: lesiones vasculares.
- Bilateral: esclerosis mltiple.
4. Nistagmus retractorio: Sacudidas oculares irregulares hacia adentro de las rbitas: lesin
del mesencfalo (cercanas del acueducto de Silvio).

5. Nistagmus convergente: Movimiento rpido convergente de los msculos extra oculares.

Lesiones del mesencfalo superior.
6. Nistagmus en balancn (See-saw nystagmus): Muy poco frecuentes.
- Lesiones de la parte anterior del III ventrculo.
- Craneofaringiomas.
- Tumores hipofisiarios.
- Tumores del quiasma ptico.
- Afecciones vasculares (compromiso basilar).
7. Opsoclonus: Pacientes que estn en condiciones muy graves de salud.
- Movimientos oculares amplios, desordenados.
- Encefalitis
- Alteraciones del tronco cerebral.
8. Bobbing ocular: Pacientes en coma, estados neurolgicos graves.
- Hemorragia cerebral.
- Hidrocefalia obstructiva.
- Pacientes en coma.
9. Aleteo (Flutter) ocular: Movimientos pendulares muy rpidos.
- Movimiento ocular conjugado horizontal, en salvas.
o Ataxia de Friedreich (Sndrome Cerebeloso).
o Esclerosis mltiple.
II.

Nistagmus vestibular

1. Nistagmus espontneo perifrico:

Tiene una fase lenta y una rpida.

Fase lenta: Depende del sistema vestibular.
Fase rpida: Depende de la sustancia reticular del Sistema Nervioso Central.
Aumenta al suprimir la fijacin ocular; en cambio el nistagmo vestibular al fijar la mirada
va a disminuir o incluso puede suprimirse.
Obedece a la ley de Alexander: Si tenemos un nistagmo unidireccional que bate solo a
la derecha y bate en la mirada lateral derecha, sera un nistagmo de primer grado segn
la ley de Alexander. Si tambin bate en la mirada al frente, sera de segundo grado, y si
lo hacemos mirar hacia el lado contrario y sigue batiendo; ste seria de tercer grado.
Generalmente estos nistagmos baten con mayor intensidad cuando miran hacia el lado
de la fase rpida.
Unidireccional (horizontal).

Ley de Alexander:

2. Nistagmus espontneo central

-

Tiene una fase lenta y una rpida.

Disminuye al suprimir la fijacin ocular.
Puede o no obedecer a la ley de Alexander.
Uni- o multidireccional. Los unidireccionales son los que nos confunden con los cuadros
centrales; ya que adems pueden o no obedecer a la ley de Alexander.

3. Nistagmus de rebote:
- Es un nistagmo que bate unidireccionalmente; bate hacia un lado de la mirada. Se
examina al paciente, haciendo que mire en mirada extrema durante 30 segundos
mientras el nistagmo sigue batiendo. Luego de los 30 segundos, le cambiamos
bruscamente el punto que estaba mirando (ej.: un lpiz, el dedo, etc.) hacia el centro.
Normalmente debera desaparecer el nistagmo espontneo, pero se han descrito casos
en los que al cambiar la mirada hacia el centro, ste comienza a batir levemente hacia el
lado contrario y desaparece rpidamente.
- Esto indica que tendramos un nistagmo de rebote positivo y que estaramos frente a
una patologa del cerebelo o del pednculo cerebeloso.

4. Nistagmus provocado
a) Nistagmus posicional

b) Nistagmus desencadenado por giros ceflicos rpidos:

- Sirve, pero es poco sensible; se observa en el 40 a 45% de los pacientes. Intenta buscar
una paresia vestibular. No reemplaza a la prueba calrica.
5. Nistagmus inducido
a) Prueba calrica:
- Posicin ceflica: el enfermo debe estar 30 grados sobre la horinzontal
- Temperatura utilizada
b) Prueba rotatoria (Brny)

6. Nistagmus inducido-provocado:
-

Nistagmus inducido por drogas: alcohol, anticonvulsivantes.

Nistagmus provocado por cambios de posicin.

Electronistagmografa: LLEGA HASTA ACA LA GRABACIN!!! AC TERMINO LA CLASE

Registro de los movimientos oculares, utilizando aparatos elctricos.
Potencial crneorretiniano

Esquema general de la ENG:

a) Electrodos
b) Amplificador
Pre-amplificacin
Post-amplificacin
c) Inscripcin
Mecanismo de arrastre (velocidad del papel)
Aguja inscriptora
Calibracion
Ventajas de la electronistagmografa
a) Estudio de los movimientos oculares con ojos cerrados (supresin de la fijacin ocular).
b) Obtencin de un registro objetivo del nistagmus (utilidad en problemas mdico-legales).
c) Evaluacin en detalle de los movimientos oculares (velocidad, duracin).
d) Observacin de la disminucin de algunos nistagmus al cerrar los ojos.
e) Tcnica bien tolerada por el paciente.
Caractersticas morfolgicas del nistagmus a considerar:
a) Direccin.
b) Frecuencias.
c) Amplitud.
d) Velocidad de la componente lenta.
e) Velocidad de la componente rpida.

f) Ritmo.
g) Disociacin de los movimientos oculares.
h) Duracin.
Clculo de la velocidad de la componente lenta:
a) Lnea basal.
b) Prolongacin de la componente lenta.
c) Tiempo: 1 segundo.
d) Vertical trazada desde c.
e) Medida de la velocidad de la componente lenta.
Inconvenientes de la ENG.
No es posible registrar Ng rotatorios.
No puede efectuarse en pacientes con acentuado componente funcional.
Artefactos tcnicos que pueden alterar el registro ENG.
a) Provenientes del paciente:
i.
Actividad cerebral
ii.
Actividad cardaca
iii.
Actividad muscular
iv.
Parpadeo
v.
Cambios de resistencia de la piel
b) No dependen del paciente:
a.
Induccin de corriente alterna.
b.
Movilizacin de los electrodos.
c.
Modificacin de las ondas de registro.
Video-oculografa
Registro y evaluacin de los movimientos oculares por medio de su filmacin con pequeas
cmaras de video, colocadas frente a los ojos en una mscara especial fijada a la cabeza
del paciente.
Ventajas de la VOG
1. Evaluacin muy precisa de:
a) Movimientos oculares
b) Nistagmus
c) Alteraciones pupilares
2. Nistagmus centrales y oculares disminuyen al suprimir la fijacin ocular.
3. Registro objetivo de los movimientos oculares.
4. Posibilidad de registrar Ng rotatorios.
CASOS CLNICOS
I Caso clnico: EAF (52 aos, g. femenino)
Anamnesis : 1 ao: tinnitus izquierdo.
2 meses: hipoacusia O.I.
Vrtigo subjetivo (2 hrs.) + vmitos
Antecedentes : 3 aos: fue tratada por neuralgia del trigmino izquierdo.
Examen ORL : Normal.

Examen otoneurolgico:
1) Equilibrio: discretamente alterado.
2) Cerebelo: normal.
3) Audicin: OD: normal. OI: leve hipoacusia SN.
4) Prueba calrica: parlisis vestibular izquierda.
5) Signos otoneurolgicos: no hubo.