RESUMEN

Objetivo: Determinar la importancia de la valoracin del ndice de Mannheim en

las historias clnicas de los pacientes con diagnstico de peritonitis del Servicio de
Ciruga del Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque. Metodologa: Se
realiz un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal en pacientes con
diagnstico postoperatorio de peritonitis del Servicio de Ciruga del Hospital
Provincial Docente Beln de Lambayeque, en el perodo comprendido desde el 1
de enero al 10 de diciembre del 2014. Se incluyeron y evaluaron 24 pacientes con
el diagnstico antes mencionado. A 20 de ellos se les calcul el ndice de
Mannheim, se evalu el pronstico en base a la condicin de egreso del hospital.
Se determin la sensibilidad, especificidad, valor pronstico positivo y valor
pronstico negativo del ndice de Mannheim para pronosticar la supervivencia.
Resultados: La supervivencia en los pacientes con puntaje menores o iguales a
26 puntos fue del 100%, mientras que el puntaje superior a 26 puntos estuvo
asociado a una mortalidad del 33.33%. La sensibilidad fue de 89.47%, la
especificidad de 100% como predictor de supervivencia en pacientes con
peritonitis con un valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo fue
de 33.33%. Conclusiones: Se pudo cuantificar el ndice de Mannheim teniendo
como punto de corte 26 obtenindose resultados similares a lo esperado segn el
ndice, as como establecer caractersticas epidemiolgicas.
Palabras clave: ndice de Mannheim, historias clnicas, supervivencia, peritonitis.

I. INTRODUCCIN

A pesar del desarrollo de nuevos y ms potentes drogas y del tratamiento de

terapia intensiva, la peritonitis contina siendo uno de los problemas con ms
frecuencia y con una alta tasa de mortalidad, que el cirujano se ve obligado a
enfrentar.
Hoy en da el cirujano de la emergencia del Hospital Provincial Docente Beln de
Lambayeque no cuenta con un mtodo ordenado el cual permita detectar cules
pacientes poseen un riesgo ms alto de mortalidad debido a la peritonitis, para
poder iniciar un tratamiento ms oportuno o ms agresivo, segn el caso. Aunque
actualmente existen ndices que permiten clasificar la severidad de la enfermedad
de un paciente y en base a esto dar pronstico de su supervivencia, como el
APACHE II (1); no siempre puede utilizarse ya que precisa de parmetros de
laboratorio que no siempre estn al alcance en hospitales como los de nuestro
pas.
Se cuenta con estudios nacionales sobre la utilizacin del ndice de Mannheim as
como en otros pases en donde el sistema de hospitales nacionales es similar al
nuestro. Uno de ellos realizado por Paz y Vera en el Hospital Beln de Trujillo
buscaba determinar el valor predictivo positivo del ndice de Mannheim, revel una
frecuencia de supervivencia del 41.7% en los pacientes con un puntaje mayor a
26, y del 95.2% en pacientes con un ndice menor a 26 puntos (2). Otro estudio
realizado por Barrera y col. en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima
tambin buscaba determinar el valor predictivo del ndice, demostr que la
clasificacin en 3 grupos (<21, 21-29, >29 puntos) presenta diferencia

estadsticamente significativa y se encontr una mortalidad del 60% en pacientes

con ndice mayor de 29.(3)
Lombardo T, Lezcano E, realizaron un estudio prospectivo, transversal y
observacional con 225 pacientes con peritonitis bacteriana secundaria del Instituto
Superior de Medicina Militar Dr Luis Daz Soto, se obtuvo una mortalidad del
24%. La edad avanzada, la extensin de la peritonitis y la disfuncin de rganos
resultaron las variables de mayor influencia en la mortalidad (4). GonzlezAguilera J, realiz un estudio observacional analtico de cohorte en 158 pacientes
con peritonitis generalizada ingresados en la UCI del Hospital Universitario Carlos
Manuel de Cspedes de Bayamo, Granma, Cuba. Se evalu el pronstico en
base al estado de egreso de la UCI. Con un puntaje menor de 26 la mortalidad fue
de 7%, y de 76.6% si era igual o mayor de 26 (5). Lombardo T, Reyes N, Soler C,
Lombard J, Fiol A, realizaron un estudio transversal correlacional de 40 pacientes
con el diagnstico de colecistitis aguda en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Daz
Soto". El promedio del ndice de Mannheim fue de 18 puntos. La mortalidad fue del
20%. (6)
El presente estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal tiene como
objetivo general determinar

la importancia de la valoracin del ndice de

Mannheim en las historias clnicas de los pacientes con diagnstico de peritonitis,

adems de determinar las caractersticas epidemiolgicas y la cuantificacin de
dicho ndice. Se demuestra su aplicacin a nuestra realidad y de esa forma ser un
referente en cuanto a los estudios realizados sobre la utilizacin del ndice.

MARCO TERICO
Antecedentes
Antes de introducir el tratamiento quirrgico, la tasa de mortalidad de la peritonitis
alcanz cerca del 88%. Esto ha sido considerado por largo tiempo su curso
natural. En los aos 20 cuando se pusieron en prctica los principios de la terapia
operatoria y fueron comnmente aceptados, la mortalidad disminuy por debajo
del 50%. El control efectivo de la fuente y el tratamiento antibitico se acompaan
de bajos ndices de falla y un ndice de mortalidad cercano a 5 a 6 % (7); la
incapacidad para controlar la fuente infecciosa origina una mortalidad mayor de
40%. La peritonitis habitualmente da lugar a un abdomen agudo quirrgico. (8)
La peritonitis constituye una causa importante de muerte de modo que al intervenir
tempranamente ayuda a reducir la mortalidad. Es uno de los problemas ms
frecuentes que el cirujano tiene que afrontar. El curso de la enfermedad es
influenciado por la reserva fisiolgica del paciente, el tipo y severidad de la
enfermedad de fondo, el xito de la operacin, el manejo postoperatorio y las
complicaciones. En los estudios se informan que el rango de muerte de la sepsis
intrabdominal, posterior a la peritonitis, oscila entre un 8 a 38%, similar a los
encontrados por Bracho-Riquelme con un 10-20% de mortalidad. (9)
Se han realizado muchos intentos por descubrir herramientas que ayuden al
mdico a obtener el pronstico de un paciente con la finalidad de dar un mejor
enfoque al manejo teraputico de los pacientes. Ms an cuando la tasa de
mortalidad es tan alta como la de la peritonitis. Existen algunos ndices creados
5

para pronosticar la evolucin de un paciente que son muy complejos o utilizan

criterios de laboratorio u otras pruebas de gabinete que no siempre estn al
alcance del mdico, principalmente en hospitales con carencias, como los de
nuestro pas.
En 1987, el cirujano Linder M, et al; public el ndice de peritonitis de Mannheim,
basado en los resultados de 1253 pacientes y en el anlisis de 17 posibles
factores de riesgo, de los cuales slo 8 fueron relevantes (edad, sexo, falla de
rganos, presencia de malignidad, origen, tiempo de evolucin, extensin de la
peritonitis y caractersticas del lquido peritoneal) los que fueron finalmente
incluidos en el ndice y tiene un rango de 0 a 47 puntos, resultado de la suma de
factores. (10)
El anlisis multivariable demostr que los factores de mayor relevancia clnica
eran el fallo orgnico preoperatorio y la peritonitis purulenta o fecaloidea. Sus
principales ventajas se deben a que es un sistema de fcil aplicacin al ofrecer
una estimacin del riesgo individual de mortalidad. El score de Mannheim toma en
consideracin factores de riesgo clnicos rutinariamente encontrados en los
registros preoperatorios y transoperatorios. El score dividido en dos grupos, el
primero teniendo como punto de corte 26, tuvo una sensibilidad del 86% y
especificidad del 74% y una exactitud del 83% para predecir la muerte. La
evaluacin temprana de la severidad de la enfermedad usando el ndice de
peritonitis de Mannheim nos permite estimar la probabilidad de supervivencia del
paciente. (11)

Paz C, Vera M, en el 2004, realizaron un estudio prospectivo-descriptivo en 33

pacientes del Hospital Beln de Trujillo aplicando el ndice de Mannheim para un
mejor pronstico. Se identific que la supervivencia fue de 95.2% cuando el
puntaje de Mannheim es 26 puntos; mientras que cuando el puntaje es mayor de
26 puntos la tasa de supervivencia baja hasta 41.7%. La tasa de mortalidad
encontrada fue del 24%. Se concluy que este ndice es muy til para predecir la
sobrevivencia en pacientes con peritonitis. (2)
Barrera y col, en el 2005, realizaron un estudio prospectivo en 103 pacientes con
peritonitis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Al dividir a los pacientes en 2
grupos (26 y >26) se obtuvo una mortalidad del 50% en pacientes con ndice
mayor de 26 puntos. Tambin se demostr que la clasificacin en 3 grupos (<21,
21-29, >29 puntos) presenta diferencia estadsticamente significativa y se encontr
una mortalidad del 60% en pacientes con ndice mayor de 29. (3)
Bracho y col, en 1999, confirmaron el valor predictivo del ndice de Mannheim en
la poblacin de afluencia al Hospital General de Durango en Mxico. Se
estudiaron 176 casos, dividiendo a los pacientes en dos categoras de puntuacin
del ndice: a) < 21, 21-29, > 29; b) 26, > 26. Elaborando una tabla de
supervivencia para comparar la sobrevida por grupo, analizando la presencia de
cada factor de riesgo y su relacin inversa con la supervivencia. La diferencia de
sobrevida entre los tres grupos (< 21, 21-29, > 29) fue estadsticamente
significativa. Los pacientes con ms de 26 puntos de ndice tuvieron una
mortalidad del 40%, mientras que aquellos con menos de 26 no llegaron al 3% de
mortalidad. (9)
7

Gonzlez Aguilera evalu la eficacia del ndice de Mannheim en el pronstico de la

peritonitis generalizada, en 158 pacientes ingresados en la UCI del Hospital
Universitario Carlos Manuel de Cspedes de Cuba, en 2001. A todos los
pacientes de la muestra se les calcul el ndice de Mannheim en las primeras 24
horas del ingreso. Se evalu el pronstico en base al estado, al egreso de la
unidad de cuidados intensivos. Se determin que en los pacientes con un puntaje
menor de 26 la mortalidad fue de 7%, con igual o ms de 26 puntos, fue de 76.6%.
La sensibilidad fue de 71.8% y la especificidad de 94.4%, as como un valor
predictivo positivo de 76.6% y negativo de 92.2%. (5)
En el 2008, Nuez Bustos estudi la utilidad del ndice de Mannheim en pacientes
con peritonitis secundaria atendidos en el Hospital Dr. Roberto Caldern, en
Nicaragua, estudiando una muestra de 141 pacientes. En donde la causa ms
frecuente fue apendicitis aguda (54.6%). La mortalidad general fue de 2.8%, pero
del 75% para pacientes con ndice de Mannheim mayor de 26. Todos los
pacientes fallecidos fueron mayores de 50 aos. El 75% de los pacientes con
ndice de Mannheim mayor de 26 requirieron ingreso a cuidados intensivos. (12)
Castaeda y Tepeu en el 2010 en el Hospital General San Juan de Dios de
Guatemala demostraron que evaluando a 73 pacientes con peritonitis secundaria
se encontr una mortalidad para un puntaje mayor o igual a 26 de 81.25% y menor
a 26 fue de 18.75%. La sensibilidad fue de 81%, la especificidad de 100%, el valor
pronstico positivo de 100% y el valor pronstico negativo fue de 95%. (13)

Peritonitis
La peritonitis es la inflamacin aguda del peritoneo o parte de l, donde no
necesariamente tiene que estar presente la infeccin. Las peritonitis pueden ser
difusas o generalizadas, localizadas. Segn su tiempo de evolucin pueden ser
agudas o crnicas. (7)
Peritonitis Primaria
Son cuadros raros de peritonitis donde no siempre es posible demostrar una
fuente intraabdominal como punto de inicio, la infeccin generalmente es
transportada por la sangre o el tracto genital femenino. En adultos, la presencia de
cirrosis alcohlica y ascitis es el factor de riesgo subyacente ms frecuente. La
ascitis en el cirrtico predispone a la infeccin debido a la hipoalbminemia y
reduccin del nivel del complemento, afectando la opsonizacin bacteriana. En
pacientes

cirrticos

con

peritonitis

primaria,

las

infecciones

suelen

ser

monomicrobianas, particularmente Escherichia coli. La prueba diagnstica ms til

es la paracentesis. Se valoran en el lquido la cuenta de neutrfilos y el pH, debe
hacerse una tincin de Gram y cultivo, cuando el recuento de neutrfilos es >
250/mm3 es positiva. Tras la confirmacin del diagnstico de peritonitis bacteriana
espontnea debe iniciarse antibioticoterapia y tratar al paciente sin ciruga. Suele
ser apropiada una cefalosporina o ampicilina - sulbactam porque 90% de los casos
resuelven con esto. La peritonitis relacionada con dilisis peritoneal es la
complicacin predominante cuando esta se realiza de manera ambulatoria. El
mecanismo ms comn es la infeccin del catter sin correlacin alguna con el

sitio del mismo. El diagnstico se hace cuando se encuentra cualquiera de los

siguientes: 1) Cultivo positivo del lquido peritoneal. 2) Dializado turbio. 3) Signos
clnicos de peritonitis. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos y
heparina con el dializado, hasta retiro del catter.
Peritonitis Secundaria
Son las peritonitis ms frecuentes, generalmente es una inflamacin aguda y
supurada de la cavidad peritoneal difusa o localizada, secundaria a una
enfermedad primaria de una vscera abdominal, consecutiva a intervenciones
quirrgicas dentro de la cavidad peritoneal o relacionadas con traumatismos
cerrados o penetrantes de abdomen. En promedio, cuatro diferentes agentes
infecciosos se aslan en casos de peritonitis secundaria, siendo la combinacin
ms frecuente Bacteroides fragilis y Escherichia coli, motivo por el que est
indicado administrar tratamiento especfico contra anaerobios pese a no contar
con aislamiento especfico ni antibiograma. En casos de perforacin de esfago y
estmago predominan los microorganismos Gram positivos y cuando la
perforacin ocurre en la parte distal se detectan Gram negativos y anaerobios
frecuentemente. La infeccin intraabdominal se define como la respuesta
inflamatoria del peritoneo a microorganismos y sus toxinas, las cuales resultan en
exudado purulento dentro de la cavidad abdominal. Existen condiciones dentro de
la respuesta inflamatoria peritoneal en las cuales la contaminacin ha ocurrido,
pero la infeccin no se ha establecido, o en las cuales los procesos inflamatorios
provienen de un rgano resecable. Estas representan formas simples de

10

peritonitis, fcilmente curables por ciruga y por lo general no requieren terapia

prolongada de antibiticos.
Peritonitis Terciaria
Este trmino fue acuado por Rotstein y Meakins. Se desarrolla en pacientes que
tras sufrir peritonitis secundaria son incapaces de contener la infeccin peritoneal
por fallo en los mecanismos de defensa del husped. Dicho de otra manera, es la
persistencia o recurrencia de una infeccin intraabdominal. Estos pacientes
desarrollan un cuadro clnico que simula una sepsis oculta que se manifiesta por
un estado hiperdinmico, febrcula e hipermetabolismo general, el paciente tiene
sepsis sin la presencia de un foco de infeccin. En ocasiones estos enfermos se
someten a una laparotoma, sin encontrar patgenos. (14)
Fisiopatologa
La respuesta inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el
revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En los
sitios de irritacin, existe una filtracin de lquido en la cavidad peritoneal que en
contraste con el lquido seroso normal, tiene un contenido protico elevado (<
3g/dL) y muchas clulas, principalmente granulocitos que fagocitan y destruyen a
las bacterias.
El exudado contiene fibringeno que se polimeriza y forma placas de exudado
fibrinoso sobre las superficies peritoneales inflamadas. Este exudado se pega al
intestino, mesenterio y epipln adyacente. Existe tambin una respuesta sistmica
con afectacin digestiva, pulmonar, hemodinmica y metablica. (7)
11

Diagnstico
La anamnesis y el examen fsico del paciente con sospecha de peritonitis son
fundamentales para definir tanto la necesidad y urgencia de una intervencin
como el empleo de tcnicas diagnsticas. Un interrogatorio breve debe establecer
el tiempo que ha estado enfermo, las caractersticas del dolor, antecedentes
patolgicos y quirrgicos. El sntoma predominante es el dolor abdominal. Cuando
el proceso infeccioso alcanza toda la serosa peritoneal (peritonitis generalizada),
el dolor es intenso, difuso y se exacerba con los movimientos, la tos y el
estornudo. La evolucin en el tiempo vara desde horas hasta varios das, segn la
intensidad del proceso y de sus complicaciones. Los signos fsicos que mejor
argumentan a favor del diagnstico de peritonitis en el paciente con dolor
abdominal son la rigidez o contractura involuntaria de la pared abdominal, la
defensa y la prueba de la tos positiva. (15)(16)
Tratamiento
El tratamiento de la peritonitis secundaria se fundamenta en dos principios:
Primero mediante medidas de apoyo general cuyo objetivo es combatir la
hipovolemia, el estado de choque y mantener una adecuada perfusin tisular.
Tambin debe tratarse la infeccin bacteriana con antimicrobianos en conjunto con
la limitacin quirrgica de la infeccin, ofrecer apoyo a aparatos y sistemas de
forma individual e importantemente el suministro de nutricin adecuada. Segundo
mediante el tratamiento quirrgico de la sepsis intraabdominal que tiene por
objetivo limitar la fuente de infeccin, lavado profuso de cavidad, impedir el

12

aumento excesivo de la presin abdominal por distensin intestinal, as como

edema intenso de la pared de las vsceras huecas y del retroperitoneo, facilitar el
tratamiento de la infeccin residual a travs de la tcnica de abdomen abierto
contenido y nutricin apropiada.
A pesar de los avances en diagnstico, procedimientos quirrgicos, terapia
antimicrobiana y cuidados intensivos, la mortalidad asociada con la peritonitis
secundaria grave es an muy alta. Por lo que el pronstico y el manejo oportuno
representan la clave para mejorar la sobrevida y reducir la mortalidad asociada a
infecciones intraabdominales extensas. (7)
Pronstico
A pesar del enfoque moderno en el diagnstico y tratamiento de la peritonitis
secundaria, la mortalidad sigue siendo alta en cierto subgrupo de pacientes,
especialmente en pacientes ancianos y pacientes que sufren falla orgnica
mltiple antes de desarrollar peritonitis. En general la mortalidad relacionada a
peritonitis es menor del 14%, con apendicitis y lcera duodenal perforada en el
extremo inferior del espectro (10%) y la mortalidad postoperatoria por peritonitis en
el extremo superior con ms del 50%.La mortalidad en las primeras horas de la
aparicin de la complicacin intraabdominal se estima del 15.9% contra el 73.7%
despus de las 24 horas. Existen mtodos objetivos que toman en cuenta
diferentes aspectos del estado patolgico del paciente para poder clasificar la
severidad de la enfermedad y/o pronosticar la mortalidad del paciente, algunos de
estos mtodos se presentan a continuacin. (9)

13

ndices de gravedad
Las escalas de puntuacin de gravedad intentan integrar datos clnicos en una
nica variable numrica con capacidad para predecir el curso de un paciente. El
beneficio indirecto de estas escalas es muy aceptado. Primero, porque cuando
estos sistemas se aplican en la investigacin, los resultados pueden ser
comparados ms fcilmente y los ensayos clnicos son ms objetivos y
reproducibles. Segundo, las puntuaciones pueden utilizarse en la evaluacin de la
calidad y las comparaciones de la mortalidad esperada y observada pueden ser
usadas para evaluar la eficacia de la Unidad de Cuidado Intensivo por ejemplo.
Tercero, la puntuacin de la gravedad de los cuadros en los pacientes de la
Unidad de Cuidado Intensivo, pueden ayudar a economistas y administradores en
decisiones presupuestarias. Y cuarto, trabajar con sistemas de puntuacin tiene
un efecto formativo y puede ayudar a suplir la falta de experiencia en facultativos
jvenes. A lo largo de los aos se han comparado diversos scores en los
pacientes con peritonitis para la prediccin del riesgo de muerte; dentro de estos
se ha encontrado que los que tienen una mejor precisin para pronstico son el
APACHE II y el ndice de peritonitis de Mannheim (17). El APACHE II integra
variables fisiolgicas cuyos valores son obtenidos durante las primeras 24 horas
en las unidades de cuidados intensivos, integrndolas con la edad y el estado de
salud crnica del paciente. (1)

14

ndice de Mannheim
El ndice de peritonitis de Mannheim (IPM) ha sido el primer sistema de puntuacin
de gravedad diseado con el fin de evaluar y proporcionar el pronstico de
mortalidad postoperatoria individual de pacientes con peritonitis y que pueden
recibir tratamiento quirrgico. Descrito en 1987 por el cirujano Linder et al, fue
elaborado mediante anlisis de 17 posibles factores de riesgo prequirrgicos e
intraoperatorios, de los cuales solamente 8 resultaron tener relevancia
significativa. La severidad de la sepsis intraabdominal est en relacin con
variables como la edad, el sexo, el fallo orgnico, la presencia de lesin
neoplsica, la duracin de la peritonitis, el origen extraclico de la perforacin, la
extensin de la peritonitis y las caractersticas del lquido peritoneal. El anlisis
multivariable demostr que los factores de mayor relevancia clnica eran el fallo
orgnico preoperatorio y la peritonitis purulenta o fecaloidea. El IPM ha sido
ampliamente utilizado en numerosos centros y aplicado a diferentes escenarios
quirrgicos, y su eficacia ha sido evaluada en mltiples estudios, algunos de tipo
multicntrico. Estudios comparativos han demostrado que su poder predictivo de
mortalidad postoperatoria es superponible al APACHE II. A cada variable del
ndice de Mannheim se le asigna un puntaje, al sumarse da un valor mximo de 47
puntos, el punto de corte que pronostica mortalidad es de 26 puntos. (18)(19)

15

El ndice de Peritonitis de Mannheim, adems de la edad y el sexo, presenta los

siguientes trminos operacionales: (2)
Falla orgnica:
Manifestacin clnica o de laboratorio preoperatorio de

2 o ms rganos que

puede ser:
-

Falla cardiovascular: Frecuencia cardaca 54 lpm, presin arterial

media 49 mmHg o presin arterial sistlica <60 mm Hg, taquicardia
ventricular o fibrilacin y/o pH 7,24 con PaCO249 mmHg.

Falla respiratoria: Frecuencia respiratoria <5 o >49 rpm, PaCO2 50

mmHg y/o entrega de oxgeno arterial alveolar >350

mmHg,

dependencia de ventilacin mecnica o CPAP.

-

Falla renal: Oliguria <479 mL/da o <159 mL/8h, nivel de rea srica
>100,8 mg/dL (>36 mmol/L) y/o nivel de creatinina srica >3,5 mg/dL
(>310umol/L).

Falla hematolgica: Leucocitos 1000 clulas/uL, plaquetas 20 000

clulas/uL y/o nivel de hematocrito 20%.

Falla neurolgica: Escala de coma de Glasgow <6 puntos sin sedacin.

Malignidad:
Cuando se encuentra en la cavidad, rganos afectados por cncer que pueden ser
la causa o no del cuadro peritoneal.

16

Origen:
Sitio anatmico afectado por la infeccin que puede ser el apndice, intestinos,
estmago, etc. Se asocian en:
-

Colnico: Cuando el rgano afectado es el colon (incluye el apndice).

No colnico: Cuando el rgano afectado es cualquier otro rgano

intraabdominal que no sea el colon.

Tiempo de evolucin:
Tiempo transcurrido desde el inicio de enfermedad hasta su ingreso a sala de
operaciones.

Extensin de la peritonitis:
-

Peritonitis localizada: Secrecin ubicada en un cuadrante abdominal.

Peritonitis generalizada: Secrecin ubicada en 2 o ms cuadrantes.

Caractersticas de la secrecin peritoneal:

-

Secrecin purulenta: Secrecin amarilla intensa o verdosa en la cavidad

sin mal olor.

Secrecin fecaloide: Secrecin verdosa o achocolatada con mal olor.

Secrecin cetrina: Secrecin amarillenta clara, de aspecto cetrino sin

mal olor.

17

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

La peritonitis es una enfermedad que merece diagnstico temprano y tratamiento
oportuno debido a que su complicacin ms grave es la muerte. Es relativamente
frecuente encontrar a pacientes con toda la sintomatologa y con evolucin de
larga data quienes por falta de conocimiento, descuido o limitacin al acceso a un
establecimiento de salud retrasan su evaluacin y por lo tanto aumenta la
mortalidad de dicha patologa.

Se han creado scores que permiten predecir la sobrevida de pacientes con

peritonitis, siendo el ms til el ndice de Mannheim debido a que recoge datos
accesibles registrados en la historia clnica tales como la evaluacin preoperatoria
que incluyen signos vitales y exmenes de laboratorio, adems del informe
operatorio que seala hallazgos de suma importancia influyendo directamente en
el resultado de dicho score. Siendo el ndice de Mannheim un score de fcil
recoleccin, causa extraeza que no sea utilizado rutinariamente en la evaluacin
perioperatoria de los pacientes con peritonitis en nuestro medio. Son escasos los
estudios realizados con este instrumento de valoracin en nuestro pas,
comparados con los ejecutados en el mbito internacional.

No obstante, es necesaria la sistematizacin en la elaboracin de una buena

historia clnica desde la llegada del paciente al realizar la anamnesis y el examen
fsico que permitan orientar al diagnstico, as como la descripcin fidedigna de los
hallazgos en la intervencin quirrgica. Sin estos datos resultara difcil la

18

valoracin del ndice de Mannheim, por lo cual se describe la realidad de dicho

establecimiento de salud.

De las historias clnicas en las cuales se puedan recolectar los datos necesarios,
se proceder a utilizar el ndice y podremos, de esta forma, tener un referente de
estudio que motivar a implantar un protocolo de ingreso al Hospital, a la salida de
sala de operaciones y al egreso de dicho nosocomio. Todo ello til en la valoracin
de la supervivencia de los pacientes, evitndose as largas estancias hospitalarias
al realizar el manejo adecuado postoperatorio. Adems de reducir el nmero de
referencias a hospitales de mayor complejidad cuando el paciente presente
complicaciones evitables.

PROBLEMA:
Cul es la importancia de la valoracin del ndice de Mannheim en las historias
clnicas de los pacientes con diagnstico postoperatorio de peritonitis del Servicio
de Ciruga del Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque?

HIPTESIS:
La importancia de la valoracin del ndice de Mannheim en las historias clnicas de
los pacientes con diagnstico postoperatorio de peritonitis del Hospital Provincial
Docente Beln de Lambayeque radica en que permite pronosticar la supervivencia
y as tomar decisiones oportunas, para lo cual el registro de sus parmetros es
muy necesario.

19

OBJETIVOS
General:
Determinar

la importancia de la valoracin del ndice de Mannheim en las

historias clnicas de los pacientes con diagnstico de peritonitis del Servicio de

Ciruga del Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque.

Especficos:
-

Determinar la epidemiologa de la peritonitis en el Hospital Provincial

Docente Beln de Lambayeque.

Establecer si la mortalidad observada es similar a la esperada segn el

ndice de Mannheim.

Cuantificar el ndice de Mannheim mediante la revisin de las historias

clnicas de los pacientes con peritonitis en el Hospital Provincial Docente
Beln Lambayeque.

20

II. MATERIAL Y
MTODOS

21

TIPO

DISEO

DE

LA

INVESTIGACIN:

Observacional,

descriptivo,

retrospectivo, transversal
UNIDAD DE ANLISIS: Datos clnicos y postsoperatorios registrados en las
historias clnicas.
UNIDAD DE INFORMACIN: Pacientes con diagnstico postoperatorio de
peritonitis del Servicio de Ciruga y operado en el Hospital Provincial Docente
Beln de Lambayeque.
UNIVERSO MUESTRAL: Todas las historias clnicas de los pacientes con
diagnstico postoperatorio de peritonitis, del Servicio de Ciruga del Hospital
Provincial Docente Beln de Lambayeque (HPDBL) desde el 1 de enero hasta el
10 de diciembre del 2014.
CRITERIOS DE INCLUSIN:

Todos las historias clnicas de los pacientes con diagnstico postoperatorio

de peritonitis de cualquier etiologa.

CRITERIOS DE EXCLUSIN:

Aquellas historias clnicas donde no se consigne el diagnstico operatorio

de peritonitis.

Aquellas historias clnicas de pacientes operados en otro establecimiento y

transferido al HPDBL.

22

DEFINICIN Y OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLE

DIMENSIONES

INDICADORES

TCNICA

INSTRUME

ESCALA

NTO
Edad

Por aos

Ordinal

Sexo

Masculino y femenino

Nominal
dicotmico

Falla orgnica

Historias
clnicas de
pacientes
con
diagnstico
de
peritonitis

Falla de 2 o ms rganos que puede

ser:

Nominal

Falla cardiovascular:

dicotmico

Frecuencia cardaca 54 lpm

Ficha

ndice de

protocolo

peritonitis

de

de

recoleccin

Mannheim

PAM49 o PAS<60 mm Hg
Taquicardia ventricular o fibrilacin
y/o pH 7,24 con PaCO249 mmHg.
Falla respiratoria:

de datos de

Frecuencia respiratoria <5 o >49 rpm

PaCO2 50 mmHg y/o entrega de
oxgeno arterial alveolar >350 mmHg
Dependencia de VM o CPAP.
Falla renal:
Oliguria <479 mL/da o <159 mL/8h
Nivel de rea srica >100,8 mg/dL y/o
nivel de creatinina srica >3,5 mg/dL.
Falla hematolgica:
Leucocitos 1000 clulas/uL
Plaquetas 20 000 clulas/uL y/o nivel
de hematocrito 20%.
Falla neurolgica:
Glasgow <6 puntos sin sedacin.

23

las historias
clnicas

Malignidad

Origen
Tiempo de

Presencia o ausencia de lesiones

Nominal

cancergenas en el acto operatorio

dicotmico

Colnico y no colnico

Nominal
dicotmico
Nominal
dicotmico

<24 horas; 24 horas

evolucin
Extensin de

Localizada y generalizada
Nominal
dicotmico

la peritonitis
Caractersticas
del fluido

Cetrino, purulento, fecaloide

peritoneal

24

Nominal no
dicotmico

TCNICA: Revisin sistemtica de historias clnicas.

PROCEDIMIENTOS:
1.

Se solicit el cuaderno de registro de pacientes hospitalizados en el

Servicio de Ciruga General del Hospital Provincial Docente Beln de
Lambayeque durante el perodo del 1 de enero al 31 de diciembre del
2012 para obtener los datos de aqullos con probable diagnstico de
peritonitis durante ese ao (apendicitis aguda, colecistitis complicada,
traumatismo abdominal abierto, etc).

2.

Se acudi al Servicio de Archivo de Historias Clnicas para recoger los

diagnsticos postoperatorios de los pacientes, as como la revisin de
los informes operatorios de estos en las historias disponibles.

3.

Se utiliz una hoja de recoleccin de datos para anotar los factores de

riesgo descritos por el ndice de Mannheim.

4.

De las historias clnicas que cumplieron los criterios del ndice, se tom
como punto de quiebre el puntaje de 26 que identifica a los dos grupos a
estudiar (1er grupo: 26 puntos y 2do grupo: >26 puntos).

5.

Luego de conocidos los puntajes se obtuvo la probabilidad de

supervivencia en cada uno de los grupos y se compar con los
obtenidos por los estudios originales.

6.

Se calcul el valor predictivo positivo para el ndice de peritonitis de

Mannheim para la supervivencia en aquellas historias que cumplan con
los factores de riesgo.

25

INSTRUMENTO:
Utilizando una boleta de recoleccin de datos, se registraron los datos generales
del paciente, los diagnsticos principales durante su hospitalizacin, su historial
quirrgico, el valor asignado a las variables necesarias para determinar el ndice
de Mannheim, tambin se recolect informacin sobre el movimiento que tuvo el
paciente en el hospital desde su ingreso hasta su egreso, los das de estancia
intrahospitalaria y su condicin de egreso.
PROCESAMIENTO DE DATOS:
La informacin para la realizacin de este estudio se obtuvo de las historias
clnicas. Se registr de forma manual utilizando la boleta de recoleccin de datos,
posterior a esto los datos obtenidos se digitaron en una base de datos creada en
el programa electrnico Microsoft Office Excel 2010, anotando en las columnas las
variables y en las filas los casos, luego se tabularon los datos y se realiz el
anlisis correspondiente.
ANLISIS DE DATOS:
Posterior a la tabulacin de los resultados en la base de datos, se determin la
frecuencia y porcentajes de cada variable, crendose grficas en el programa
electrnico Microsoft Office Excel 2010, para un mejor anlisis. Se utiliz el cuadro
de asociacin de 2x2 para la determinacin de la sensibilidad y especificidad del
ndice de Mannheim para pronosticar la mortalidad en pacientes con peritonitis.

26

Esto se realiz utilizando las siguientes frmulas: sensibilidad = VP/(VP+FN) y

especificidad = VN/(VN+FP). Tambin se determin el valor pronstico positivo y
valor pronstico negativo del ndice de Mannheim en pacientes con peritonitis
secundaria. Utilizando las siguientes frmulas: valor pronstico positivo =
VP/(VP+FP) y valor pronstico negativo = VN/(FN+VN), en donde VP =
verdaderos positivos, VN = verdaderos negativos, FP = falsos positivos, FN =
falsos negativos.
ALCANCES
Con la informacin obtenida se determin la sensibilidad y especificidad que tiene
el ndice de Mannheim para pronosticar la mortalidad de pacientes con diagnstico
postoperatorio de peritonitis.
ASPECTO TICO DE LA INVESTIGACIN
Este estudio recoge informacin referente a edad y sexo; por este motivo el
trabajo no requiere consentimiento informado escrito y se mantendr la plena
confidencialidad sobre los datos de investigacin de los sujetos. Se realiz en
concordancia a la declaracin de Helsinki y al reporte de Belmont y conforme a lo
dispuesto en la pauta 18 del CIOMS; as mismo se cumplir las normas de Buenas
Prcticas y la Ley General de Salud, al respetar la anonimidad del sujeto en
estudio.

27

III. RESULTADOS

28

Evaluacin general
Se registraron los datos de 252 pacientes con probable diagnstico de peritonitis,
de los cuales 200 fueron revisados debido a la disponibilidad de sus historias
clnicas (Grfico N1). Tan slo 24 de ellos tuvieron diagnstico confirmado de
peritonitis y cabe mencionar que 28 historias no mostraban el diagnstico explcito
de peritonitis a pesar de contar con todo lo sugerente para ello (fibrina interasas,
plastrn apendicular) (Grfico N2). 20 pacientes (83.3% de los pacientes con
peritonitis) ingresaron al estudio del ndice de Mannheim por contar con los datos
indispensables para su estudio (Grfico N3).

Grfico N 1. Disponibilidad de historias

clnicas para el estudio

21%

Historias clnicas disponibles

Historias clnicas no disponibles

79%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

29

Grfico N2 Distribucin de peritonitis en

historias disponibles
12%
22%

Pacientes con diagnstico

confirmado de peritonitis
Pacientes con diagnstico
sugerente de peritonitis

66%

Pacientes sin evidencia de

peritonitis

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

Grfico N3 Historias evaluadas por el ndice

de Mannheim

17%
Historias excluidas del ndice de
Mannheim
Historias con evaluacin del
ndice de Mannheim

83%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

30

Los 24 pacientes con diagnstico postoperatorio de peritonitis presentaban las

siguientes caractersticas: Los hombres son los ms frecuentemente afectados de
peritonitis (75%) (Tabla 1) (Grfico N4). El grupo etario de 11 a 20 aos fue el
ms frecuente con un 29.17% (Tabla 1) (Grfico N5). La edad media fue de 35.17
aos. La estancia intrahospitalaria entre los sobrevivientes vari de 2 a 14 das,
con una media de 6.26 das. 1 paciente falleci, representando el 4.17%.
Tabla 1. Distribucin de los pacientes con peritonitis segn edad y sexo.
Edad

Sexo

Total

Mujeres (%)

Hombre (%)

N (%)

10

1 (4.17)

11-20

7 (29.17)

21-30

6 (25)

31-40

2 (8.33)

41-50

2 (8.33)

51-60

1 (4.17)

61-70

3 (12.5)

>70

2 (8.33)

6 (25)

18 (75)

24 (100)

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

31

Grfico N4 Distribucin de los pacientes con

peritonitis segn sexo.
Mujeres
25%

Hombres
75%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

Grfico N5 Distribucin de los pacientes con

peritonitis segn edad.
8
7
7
6
6
5
4
3
3
2
2

1
1

0
10 aos 11-20 aos 21-30 aos 31-40 aos 41-50 aos 51-60 aos 61-70 aos >70 aos

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

32

El cuadro causante ms frecuente de peritonitis fue el de apendicitis aguda

complicada (91.66%). (Tabla 2)
Tabla 2. Distribucin de los pacientes con peritonitis segn etiologa
Diagnstico

Pacientes

Apendicitis aguda complicada

22

91.66

Herida por arma blanca

4.17

Quiste heptico

4.17

TOTAL

24

100

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

Grfico N6 Distribucin de los pacientes con

peritonitis segn etiologa.
Herida por arma
blanca
4%

Quiste heptico
4%

Apendicitis aguda
complicada
92%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

33

Evaluacin mediante el ndice de Mannheim

De los 24 pacientes con diagnstico de peritonitis, 20 de ellos entraron a la
evaluacin con ndice de Mannheim debido a que contaban con los datos
necesarios para el estudio en sus historias clnicas. 17 de ellos presentaron un
puntaje menor o igual de 26 representando el 85%, mientras que 3 obtuvieron un
puntaje mayor de 26 correspondiendo al 15% de los pacientes evaluados por
dicho ndice (Tabla 3) (Grfico N7).
Tabla 3. Distribucin de los pacientes con peritonitis evaluados por el ndice de Mannheim
ndice de Mannheim

Pacientes

26 puntos

17

85%

>26 puntos

15%

20

100%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

Grfico N7 Distribucin de los pacientes con

peritonitis evaluados por el ndice de Mannheim
26 puntos

>26 puntos

15%

85%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

34

De los pacientes, 14 presentaban una edad menor de 50 aos (70%) (Grfico

N8), 15 pertenecan al sexo masculino (75%), 8 tenan falla orgnica (40%)
(Grfico N9), ninguno de los pacientes (0%) evidenciaba malignidad al momento
de la operacin, 18 de los pacientes presentaba un tiempo de evolucin mayor o
igual de 24 horas (90%) (Grfico N10), 18 tuvieron un origen colnico de
peritonitis (90%) (Grfico N11), 12 pacientes presentaron peritonitis generalizada
(60%) (Grfico N12). Todos los pacientes del estudio presentaban lquido
peritoneal purulento. 8 de los pacientes evidenciaba apendicitis aguda con
peritonitis localizada (40%) y 10 apendicitis aguda con peritonitis generalizada
(50%) (Tabla 4).

Grfico N8 Edad en pacientes evaluados con

ndice de Mannheim
50 aos
30%

<50 aos
70%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

35

Grfico N9 Falla orgnica en pacientes

evaluados con ndice de Mannheim

40%
Presencia de falla orgnica

60%

Ausencia de falla orgnica

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

Grfico N10 Tiempo de evolucin en

pacientes evaluados con ndice de
Mannheim
10%

<24 horas
24 horas
90%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

36

Grfico N11 Origen de la peritonitis en

pacientes evaluados con ndice de
Mannheim
No colnico
10%

Colnico
90%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

Grfico N12 Extensin de la peritonitis en

pacientes evaluados con ndice de
Mannheim

Localizada
40%
Generalizada
60%

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

37

Tabla 4. Caractersticas de los pacientes segn el ndice de Mannheim

Sobrevivientes

Fallecidos

Edad <50 aos

14

70

Edad 50 aos

25

Mujer

25

Varn

14

70

Presencia de FOM

35

Ausencia de FOM

12

60

Presencia de Cncer

Ausencia de Cncer

19

95

TE 24 horas

17

85

TE <24 horas

10

Origen no colnico

10

Origen colnico

17

85

Peritonitis generalizada

11

55

Peritonitis localizada

40

Lquido peritoneal claro

Lquido peritoneal purulento

19

95

Lquido peritoneal fecaloideo

AA + PL

40

AA + PG

45

Otro diagnstico

10

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque 2014.

38

Se obtuvo una sensibilidad de 89.47% (17/19) y una especificidad de 100% (1/1)

como predictor de supervivencia en pacientes con peritonitis, con un valor
predictivo positivo de 100% (17/17) y un valor predictivo negativo de 33.33% (1/3).
La tasa de supervivencia en los pacientes con puntaje promedio Mannheim
menores o iguales a 26 puntos fue del 100%, mientras que el puntaje de
Mannheim superior a 26 puntos estuvo asociado con una tasa de mortalidad del
33.33%. (Tabla 5)

Tabla 5. Distribucin del ndice de Mannheim segn grupos

Sobrevivientes

Fallecidos

Total

26

17

85

17

>26

10

Total

19

95

20

Fuente: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque

39

IV. DISCUSIN

40

Se determin que es factible la utilizacin del ndice de Mannheim en pacientes

con diagnstico postoperatorio de peritonitis, ya que se calcul el ndice al 83.33%
de los pacientes de la muestra, haciendo uso nicamente de los datos de ingreso
y postoperatorios que se encontraron en la historia clnica, adaptable para
hospitales con carencia de recursos como los de nuestro pas. Sin embargo, en
los dems estudios tanto nacionales como internacionales se observ la utilizacin
del 100% de los pacientes de la muestra. Lo que sugiere una revisin de la batera
de exmenes auxiliares que se le solicitan al paciente antes de la intervencin
quirrgica. (20)
Se observa que no se cuenta con un registro fidedigno de los pacientes con
diagnstico de peritonitis, por lo cual se tuvo que revisar aquellas historias con
probable

diagnstico,

ya

sea

apendicitis

aguda,

colecistitis

complicada,

traumatismo abdominal abierto, entre otras; dificultando el trabajo. A su vez no se

dispona de la totalidad de historias ya sea por extravo o por falta de datos.
Se llegaron a registrar a 24 pacientes con diagnstico confirmado de peritonitis, 20
de los cuales ingresaron a la evaluacin del ndice de Mannheim porque los 4
restantes no contaban con datos preoperatorios referentes a falla orgnica de la
funcin renal (diuresis,creatinina, rea). Por lo tanto el 83.33% de los pacientes
con peritonitis pudieron ser evaluados con el ndice de Mannheim.
En nuestro estudio se encontr que los hombres (75%) son los ms
frecuentemente afectados por cuadros de peritonitis; este hallazgo concuerda con
Paz y Vera (2), y se opone a lo encontrado por Gonzlez-Aguilera quien reporta al

41

sexo femenino como el ms frecuente (5). Mientras que el grupo etreo ms

frecuente fue el que perteneci al rango de entre 11 a 20 aos (29.17%) que
difiere de lo encontrado por Paz y Vera quienes consideran que los pacientes con
ms de 70 aos son los ms afectados (2). La edad media fue de 35.17 aos que
concuerda con lo reportado por Castaeda y Tepeu (13). La estancia
intrahospitalaria entre los sobrevivientes vari de 2 a 14 das con una media de
6.26 das, que es mucho menor a lo encontrado por Castaeda y Tepeu en el cual
lleg hasta 42 das con una media de 9.7 das. (13)
En relacin a la causa que origin los cuadros de peritonitis se encontr que la
apendicitis aguda complicada es la ms frecuente, este hallazgo es similar a lo
encontrado por Bracho-Riquelme (9), Nez Bustos (12) y Barrera y col (3).
Concordando con las estadsticas de peritonitis secundaria reportadas en la
bibliografa, en donde la apendicitis aguda es reportada como una de las causas
principales de esta patologa. (7)
De los 20 pacientes que entraron a la evaluacin con ndice de Mannheim, 17
presentaron un puntaje menor o igual de 26 representando el 85%, mientras que 3
obtuvieron un puntaje mayor de 26 correspondiendo al 15% de los pacientes
evaluados por dicho ndice. Estos valores son similares a lo encontrado por
Barrera y col con 92.23% de pacientes con puntaje menor o igual a 26. (3)
De los pacientes evaluados con el ndice, 14 presentaban una edad menor de 50
aos (70%) comparable con lo encontrado por Barrera y col (81.55%), 8 (40%)
tenan falla orgnica, ninguno de los pacientes evidenciaba malignidad al

42

momento de la operacin, 18 de los pacientes presentaba un tiempo de evolucin

mayor o igual de 24 horas (90%) un porcentaje alto comparado con los dems
estudios; 18 tuvieron un origen colnico de peritonitis (90%), 12 pacientes
presentaron peritonitis generalizada (60%). Todos los pacientes del estudio
presentaban lquido peritoneal purulento. (3)
Se obtuvo una sensibilidad de 89.47% (17/19) y una especificidad de 100% (1/1)
como predictor de supervivencia en pacientes con peritonitis, con un valor
predictivo positivo de 100% (17/17) y un valor predictivo negativo de 33.33% (1/3).
Castaeda y Tepeu (13) determinaron que: la sensibilidad o probabilidad de que
un paciente falleciera con un ndice 26 puntos de 81.25%, la especificidad o
probabilidad de que un paciente de este estudio no falleciera teniendo un ndice
menor a 26 puntos fue de 100%, un valor pronstico positivo de 100%, y un valor
pronstico negativo o capacidad del ndice para predecir que un paciente no iba a
fallecer de 95%. Resultados similares obtuvo Gonzlez Aguilera, hallando una
sensibilidad de 71.8%, una especificidad de 94.4%, tambin report un valor
pronstico positivo de 76.6% y negativo de 92.2%. (5)
Se distribuy el ndice de Mannheim teniendo como punto de corte 26,
encontrndose una mortalidad de 33.33% para los pacientes con ms de 26
puntos, similar a lo encontrado por Barrera y col (50%). (3)

43

V. CONCLUSIONES

44

1. Se observ las siguientes caractersticas epidemiolgicas: Los hombres son

los ms frecuentemente afectados de peritonitis (75%). El grupo etreo de
11 a 20 aos fue el ms frecuente. El cuadro causante ms frecuente de
peritonitis fue el de apendicitis aguda complicada (91.66%). De los
pacientes evaluados con el ndice de Mannheim ninguno (0%) evidenciaba
malignidad, 90% presentaban un tiempo de evolucin mayor o igual de 24
horas y un origen colnico de peritonitis, 60% presentaron peritonitis
generalizada (60%).

2. La tasa de supervivencia en los pacientes con puntaje promedio Mannheim

menores o iguales a 26 puntos fue del 100%, mientras que el puntaje de
Mannheim superior a 26 puntos estuvo asociado con una tasa de
mortalidad del 33.33%, siendo similar a lo esperado segn el ndice de
Mannheim.

3. Se pudo cuantificar el ndice de Mannheim teniendo como punto de corte

26, obteniendo una sensibilidad de 89.47% y una especificidad de 100%
como predictor de supervivencia en pacientes con peritonitis, con un valor
predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo de 33.33% .

45

VI. RECOMENDACIONES

46

1. Contar con un registro fidedigno de los diagnsticos de los pacientes del

Servicio de Ciruga del Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque
as como la disponibilidad de las historias clnicas.

2. Realizar los exmenes de laboratorio pertinentes para llevar a cabo la

evaluacin del ndice de Mannheim (hemograma, hematocrito, gases
arteriales, rea, creatinina) as como el registro de todos los hallazgos
operatorios.

3. Establecer el ndice de peritonitis de Mannheim como una escala pronstica

en dicho Hospital al ingreso y alta del paciente con el fin de determinar la
tasa de supervivencia y de esa forma tomar medidas ms oportunas y
adecuadas.

4. Realizar ms estudios sobre dicho ndice con una mayor poblacin para
poder establecer caractersticas clnicas y epidemiolgicas. As como
asociar comorbilidades.

47

VII. REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS

48

1.

Olalla M, Hernansanz S, Hernndez S, Fadrique R, Majo T, Ganda F.

Evaluacin del APACHE II como sistema de estratificacin de gravedad en

Unidades de Observacin de Urgencias. Emergencias 1999; 11: 26-33.
2.

Paz C, Vera M. Valor predictivo del ndice de Mannheim para la

sobrevivencia de los pacientes con peritonitis y sepsis severa (Servicio de Ciruga

General Hospital Beln de Trujillo). Rev del Viernes Mdico, 2006. 31 (2): 17-22.
3.

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del ndice de peritonitis de Mannheim. Rev Gastroenterol Per 2010; 30 (3): 211215.
4.

Lombardo T, Lezcano E. Morbilidad y mortalidad por peritonitis bacteriana

secundaria. Rev Cubana Med Milit 2001; 30 (3): 145-50.

5.

Gonzlez-Aguilera J. Pronstico de la peritonitis generalizada segn el

ndice de Mannheim. Cir Ciruj 2002; 70: 179-182.

6.

Lombardo T, Reyes N, Soler C, Lombard J, Fiol A. Valor predictivo del

ndice de peritonitis de Mannheim en pacientes con colecistitis aguda. Rev Cubana

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7.

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Teraputica Mdica. 32a ed. Barcelona. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.
316-317.
9.

Bracho-Riquelme

R,

Melero-Vela

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Torres-Ramrez

A.

Mannheim

Peritonitis Index Validation study at the Hospital General de Durango (Mexico). Cir
Ciruj 2002: 217-225.
49

10.

Linder MM, Wacha H, Feldman U, Wesch G, Streifensand RA, Gundlach E.

Der Mannheimer peritonitis-index. Ein instrument zur intraoperativen prognose der

peritonitis. Chirurg 1987; 58 (2): 84-92.
11.

Fraccalvieri D, Biondo S. ndices pronsticos de mortalidad postoperatoria

en la peritonitis del colon izquierdo. Cir Esp 2009; 86 (5): 272-277.

12.

Nuez Bustos CM, Utilidad del ndice de peritonitis de Mannheim en

pacientes con peritonitis secundaria atendidos en el Hospital Escuela Dr. Roberto

Caldern Gutirrez en el perodo de enero a marzo de 2008. [tesis Especialidad en
Ciruga General] Managua: Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua,
Facultad de Ciencias Mdicas. 2009.
13.

Casteeda C, Tepeu F. Valor pronstico de mortalidad del ndice de

Mannheim en pacientes con peritonitis secundaria. Estudio descriptivo realizado

en pacientes con peritonitis secundaria en la Unidad de cuidado crtico y Unidad
de operados de la emergencia del Hospital General San Juan de Dios, mayo-junio
de 2010. [trabajo de graduacin] Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Mdicas.
14.

Malangoni M. Evaluation and management of tertiary peritonitis. Am Surg

2000; 66 (2): 157-161.

15.

Argente H, lvarez M. Semiologa mdica: Fisiopatologa, semiotecnia y

propedutica. Enseanza basada en el paciente. 1 ed. Buenos Aires. Editorial

Mdica Panamericana; 2007. p. 739-742.
16.

McGee S. Evidence based physical diagnosis. Philadelphia: WB Saunders;

2001. p. 620.

50

17.

Rodrguez H, Acad R, Poblano M et al. Factores pronsticos asociados a

mortalidad en pacientes con sepsis intraabdominal tratados en la unidad de terapia

intensiva. Cir Ciruj 1999; 67: 205-207.
18.

Billing A, Frhlich D, Schildberg FW. Prediction of outcome using the

Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Br J Surg 1994; 81: 209-213.

19.

Dupont H, Paugam C, Muller C, Fierobe L, Chosidow D, et al. Predictive

factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with candida isolation in

peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg, 2002. 137: 1341-1346.
20.

Exposito M, Aragn F, Curbelo R, Prez J, Lpez M. Manejo de las

peritonitis graves. Nuestra experiencia en abdomen abierto y en relaparotomas

programadas. Cir Ciruj, 2002. 70: 31-35.

51

ANEXO

52

Hoja de recoleccin de datos

Diagnstico operatorio de peritonitis: (S)

(No)

ndice de Mannheim

Variable de estudio

Factores

Puntaje

adversos

Factores

Puntaje

favorables

Edad

>50 aos ( )

<50 aos ( )

Sexo

Mujer

Hombre

Falla orgnica *

Presente

Ausente

Malignidad

Presente

Ausente

Colnico

(
Origen

No colnico
(

24 horas

<24 horas

Generalizada

Localizada

Caractersticas del

Fecaloide

12

Cetrino

fluido peritoneal

Purulento

Tiempo de
evolucin
Extensin de la
peritonitis

53

* Falla de 2 o ms rganos que puede ser:

Falla cardiovascular:
Frecuencia cardaca 54 lpm (S) (No)
PAM49 o PAS<60 mm Hg (S) (No)
Taquicardia ventricular o fibrilacin y/o pH 7,24 con PaCO249 mmHg. (S) (No)
Falla respiratoria:
Frecuencia respiratoria <5 o >49 rpm (S) (No)
PaCO2 50 mmHg y/o entrega de oxgeno arterial alveolar >350 mmHg (S) (No)
Dependencia de VM o CPAP. (S) (No)
Falla renal:
Oliguria <479 mL/da o <159 mL/8h (S) (No)
rea srica >100,8 mg/dL y/o creatinina srica >3,5 mg/dL. (S) (No)
Falla hematolgica:
Leucocitos 1000 clulas/uL (S) (No)
Plaquetas 20 000 clulas/uL y/o nivel de hematocrito 20%. (S) (No)
Falla neurolgica:
Glasgow <6 puntos sin sedacin. (S) (No)
-

<2 sistemas comprometidos = No hay falla orgnica

2 sistemas comprometidos = S hay falla orgnica

Estado al alta:
-

Sobreviviente ( )

Fallecido ( )

54