Abilio Guilherme Aleixo

Masculino

Data Nasc: 1929-06-25 (85 anos)

RUA BAIUNCO N 142

UNIDADE LOCAL DE SAUDE DO NORDESTE, EPE

AVENIDA ABADE BACAL
5300 - BRAGANCA

5225

ATENOR

SAD GNR - SNS N Benf.1550100001

Histria Clnica

Sexo masculino de 85 anos previamente autonomo para as AVDs.

AP:
- DM
- HTA
- FA
- Insuficiencia Cardiaca
- Protectomia em 2000
- Retiniopatia Diabtica
- Cataratas
MH:
- Amlodipina Actavis, 10 mg
- Pentoxifilina [Trental] , 400 mg
- Metformina + Vildagliptina [Zomarist] , 1000 mg + 50 mg
- Diosmina [Venex Forte] , 450 mg,
- Valsartan + Hidroclorotiazida [Co-Diovan 160 mg/ 12,5 mg] , 160 mg + 12.5 mg
- Colquicina [Colchicine] , 1 mg
- Alopurinol [Zyloric] , 100 mg
Nega alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas.
Internamento recente em Cirurgia Geral por acidente de viao com fractura de 7 arcos costais
esquerda.
MCDTs realizados no SU:
#RxT - sem derrame pleural. sem pneumotorax. Aparentemente com multiplas fracturas de arcos
costais esquerda.
#Rx fractura do 1/3 proximal do rdio esq e fractura do corpo de D12
# TC de TORAX E ABDOMINAL (a entrada): "Fractura de vrios arcos costais esquerdos (do 4
ao 10), com ligeira descoaptao dos topos sseos. Associa-se hematoma extra-pleural, de aspeto
lenticular, com 44x16mm e fina lmina de liquido pleural esquerdo.Ausncia de derrame pleural direito
ou pericardico. Cardiomeglia. No se observam adenomeglias torcicas. Ligeira acentuao dos
septos interlobares sub-pleurais bilateralmente. Figado de dimenses normais, homogneo.Imagem
sugestiva de pequeno hemangioma no segmento VIII. Microlitiase vesicular. Vias biliares no
ectasiadas. Bao, pncreas, rins e SR sem alteraes. Ausncia de ascite nos recessos abdominais

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Abilio Guilherme Aleixo

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superiores. No se observam adenomeglis abdominais. Ateromatose da artria aorta, com extenso

s iliacas."
Durante o internamento realizou TC de controlo (02.11.2014): "TC torcico: "Observam-se traos
fracturrios envolvendo arcos costais posteriores esquerda (5 ao 11). Algumas fracturas
apresentam desalinhamento dos topos fracturrios, visualizando-se ainda uma ou outra esqurola ssea
associada. Coexiste volumoso hemotorax esquerdo, espontaneamente denso, demosntrando
significativo aumento volumtrico comparativamente ao estudo prvio. Atelectasia compressiva do
parnquima adjacente. Observa-se um padro reticular perifrico envolvendo a lngula e lobo inferior
direito. Microndulo com cerca de 2 mm a nvel da regio mais inferior do segmento anterior do lobo
superior direito. No se observam focos de contuso pulmonar. No h adenomegalias mediastnicas
ou hilares. Mnimo derrame pericrdico anterior. No h derrame pleural direita. Glndulas
suprarrenais livres. Calcificaes aorto-coronrias. Concluso: Fractura de arcos costais esquerda
com volumoso hemotrax associado."
Foi assim colocado dreno torcico a esquerda com saida imediata de liquido sero-hematico. Ficou
com dreno durante 7 dias, com drenagem de cerca de 720cc de liquido sero-hemtico no total.
TAC TRAX de controlo (04.11.2014): "Fratura de mltiplos arcos costais esquerda. Deste lado
observa-se imagem de hemotrax que no revela variao significativa de volume comparativamente
ao exame de 2 de novembro, identificando-se um cateter de drenagem. Existe tambm pneumotrax e
enfisema subcutneo. Sem desvio evidente do mediatino. Sem outros aspetos a referir no presente
contexto."
Foi discutido o caso com os colegas de Cirurgia Cardiotorcica de Gaia: "Contactou-se o colega Dr.
Jos Miranda que, aps observao das imagens de TC, refere que tanto o hematoma como o
pneumotorax
residual tem indicao para tratamento conservador. Aconselham a:
- terminar antibioterapia profilatica (10 dias), mantendo vigilancia at l.
- iniciar cinesioterapia
- orientar para consulta de Pneumologia para controlo"
TC Tx de controlo (06.11.2014): "Foi efectuado avaliao comparativa com estudo TC datado de 4
de Novembro de 2014. No h alterao significativa do volume do hemitrax esquerdo
comparativamente ao
estudo referncia. Mnimo pneumotrax anterior esquerdo. As estruturas mediastnicas apresentam-se
centradas. Restante avaliao globalmente sobreponvel. Sem outros aspectos a valorizar no presente
contexto clnico."

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Desde ento com boa evoluo, com resoluo das queixas lgicas em repouso e mobilizao.
iniciou cinesioterapia. Sem necessidade de oxigenioterapia suplementar.Manteve-se
hemodinamicamente estvel e sem intercorrencias. Evoluiu na dieta e tolerou. Diurese +. Sem nuseas
ou vmitos. Com trnsito intestinal restabelecido.
Teve alta no dia 20.11.2014 para unidade de cuidados de convalescena, com indicao para
realizao de cinesioterapia e orientado para a Consulta Externa de Pneumologia.
No dia 24.11.2014, aps observao mdica, o doente foi enviado ao SU do Hospital de Bragana
por derrame pleural esquerda observado em raio-x de trax.
chegada ao SU, o doente apresentava-se conscinte, colaborante e sem sinais de dificuldade
respiratria.
Repetiu os seguintes estudos:
# TC CE (24.11.2014): "No se observam imagens suspeitas de leses hemorrgicas intra ou extraaxiais, agudas ou crnicas. Existe atrofia enceflica infra e supra-tentorial. As cisternas da base esto
patentes.
Ausncia de desvios das estruturas da linha mdia. As amgdalas cerebelosas esto em topografia
normal. Existem calcificaes nos sifes carotdeos e artrias vertebrais. As cavidades antrotimpnicas esto pneumatizadas. Na parte visvel dos seios peri-nasais no existem sinais inflamatrios
valorizveis. No existem sinais de fractura."
# TC TORAX (24.11.2014): "Fractura multisegmentar dos 4 aos 11 arcos costais esquerdos
(inferiormente parcialmente descoaptados), associado a derrame pleural volumoso parcialmente
organizado esquerda (e que se insinua na asa inferior da grande cisura), espontaneamente
hiperdenso, em provvel relao com hemotrax. Atelectasia passiva dos segmentos posteriores
esquerda. Loca de derrame mediastnica esquerda. No volume parenquimatoso expandido no se
identificam consolidaes ou ndulos suspeitos. Calcificaes pleurais de provvel natureza sequelar.
Sequelas de fractura de arcos costais direita. Doena ateromatosa fibroclcica da aorta torcica, das
artrias coronrias, da emergncia do tronco celaco, da artria mesentrica superior e das artrias
renais. Cardiomeglia. Pequenas formaes ganglionares mediastnicas, sem critrios dimensionais
patolgicos (cujo maior eixo atinge 8 mm de curto eixo). Litase radiodensa, sem evidncia de
complicao. Doena degenerativa dos elementos sseos abrangidos pelo estudo."
Foi pedida opinio de Pneumologia que aconselhou eventual drenagem de derrame loculado, com
apoio de imagem.
Tendo em considerao a estabilidade do doente, optou-se por internamento no Servio de Cirurgia
para deciso teraputica.

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minha observao no dia 25.11.2014:

Doente sem queixas lgicas em repouso.
Bem disposto.
Alimenta-se e tolera.
CCO.
Algo descorado, hidratado.
Apirtico.
TA 155/88
FC 59
SaO2 (aa) 98%
AP - MV + bilateralmente e simtrico, com discretas crepitaes em ambas as bases.
ABD mole e depressivel, indolor, sem massas palpveis, sem defesa.

Tera-Feira, 25 Novembro 2014

O Mdico Responsvel

DR(a) RUI ALMEIDA E REIS

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