RECIN SALIDOS DE LA DUCHA Y refrescndose despus de su juego de squash, Max Bemdt

tomaba t helado con el presidente del consejo de administracin, Paul Lefler. Max era
cirujano torcico y CEO de Peachtree Healthcare. Haba asumido el cargo casi 12 aos
antes. Durante ese periodo, la empresa haba crecido -principalmente mediante fusiones
desde un hospital universitario a una red regional de n instituciones grandes y medianas,
apoyadas por clnicas ambulatorias, consultas de mdicos, servicios de emergencia,
centros de rehabilitacin y casas de reposo.
En conjunto, estas entidades contaban con 4.000 mdicos contratados y afiliados, quienes
anualmente atendan a un milln de pacientes provenientes de Georgia y sus alrededores.
Sus edades variaban desde recin nacidos hasta nonagenarios, y representaban todas las
razas, orgenes tnicos, estilos de vida y condiciones econmicas; tambin llegaban con
todas las lesiones y enfermedades imaginables. Durante el transcurso de un ao, muchos
de los pacientes se atendan en ms de un establecimiento de Peachtree Healthcare. El
deber de Max era asegurar la calidad, coherencia y continuidad de la atencin en salud en
toda la red, y entregarla con los ms altos niveles posibles de eficacia, economa y respeto
hacia los pacientes y el personal.
Max, todava sudando levemente, termin su t y pidi ms. Con Paul lamentaban la
desaparicin constante de las canchas de squash en el sector metropolitano de Atlanta.
Este conjunto de cuatro canchas en particular estaba ubicado en un gimnasio cerca de la
sede central de Peachtree en Marietta. Con la excepcin de la cancha que Max y Paul
usaron, las otras tres estaban en la oscuridad.
"Para la prxima semana", vaticin Paul, "al menos una de esas canchas ya no estar".
Desde la perspectiva de Paul Lefler, las cosas siempre ocurran de forma acelerada. Paul
era CEO de Wyndham Trust, el primer banco de ahorros y crditos hipotecarios de la
regin. Supervisar el rpido crecimiento de Wyndham mediante fusiones y adquisiciones
lo haba convertido en un ferviente partidario de la estandarizacin mediante la fuerza
bruta. Su equipo de gestin haba perfeccionado el arte de la conversin disciplinada,
cambiando todo, desde la sealizacin hasta los procesos y sistemas en un tiempo muy
reducido, "como arrancar una cinta adhesiva".
Las canchas de squash no eran las nicas cosas que estaban desapareciendo de la vida de
Max. Tambin estaba desapareciendo el cmodo consenso de la alta direccin acerca de
las metas a largo plazo de Peachtree Healthcare y la mejor manera de lograrlas. Paul -al
igual que otros miembros del consejo y algunos ejecutivos del crculo ms cercano a Maxestaba constantemente presionando a ste para que siguiera el ejemplo de otros en el
sector de la salud: impulsar la estandarizacin y los sistemas y procesos que la sostienen.
"Tienes a todos tus hospitales haciendo las cosas de maneras distintas. Tienes una
tecnologa incompatible que se mantiene cohesionada con sudor e ingenio y,
posiblemente, con rezos. Slo debes hacer lo que estn haciendo otras instituciones.
Sistemas comunes, amplia estandarizacin... Es la realidad competitiva y es la jugada
correcta en el largo plazo! Entonces, qu diablos ests esperando?". Pero cuando lleg el
t helado de Max, ste us la interrupcin como excusa para no contestar la pregunta de
Paul.
Sostenan esta conversacin desde hace meses, a veces informalmente y otras en
reuniones del pleno del consejo de administracin o del comit. Max pona atencin,

hasta cierto punto. Pero siempre se apoyaba en su experiencia clnica. Se pueden

estandarizar las pruebas de rodamientos para detectar defectos de manufactura", dijo.
"Sin embargo, hasta donde s, no es posible -al menos por ahora- estandarizar el
protocolo para tratar el cncer al colon".
En su calidad de mdico, Max crea que la ltima palabra en todos los asuntos
relacionados con el cuidado del paciente debera corresponder al mdico y al paciente
mismo. Pero como CEO, crea en las mejores prcticas. Por consiguiente, opt por una
postura conciliatoria y favoreci la estandarizacin selectiva (que Max llam "quirrgica").
En efecto, muchas reas del tratamiento clnico -inmunizaciones, mantencin de registros
farmacuticos, ciertos aspectos del cuidado de la diabetes- podran ser estandarizados sin
problemas en torno a mejores prcticas que suscitaban pocos desacuerdos. En otras
reas, sin embargo, las prcticas estandarizadas podran tener graves consecuencias para
la seguridad de los pacientes y, adems, los mdicos deban quedar libres para formar sus
propios juicios acerca de cules tratamientos eran los ms adecuados para cules
pacientes.
ltimamente, no obstante, algunas situaciones preocupantes haban empezado a debilitar
la confianza que Max tena en su capacidad para resistir la prescripcin de medidas de
fuerza bruta de Paul.
Recuerdas La reina africana?
Das antes, haba colapsado el sistema de informacin clnica del Wallis Memorial Hospital
en Decatur (la ms reciente adquisicin de Peachtree). Debido a que Max estaba
almorzando con la directora de informtica, Candace Markovich, cuando sta recibi la
noticia en su PDA, la llev en automvil a Wallis para investigar la situacin.
Rumbo al hospital, Candace repiti sus preocupaciones respecto de maximizar el tiempo
de operatividad y la calidad del desempeo en la desordenada infraestructura de
Peachtree. Me siento cada vez ms como Humphrey Bogart en La reina
africana, esforzndose por mantener funcionando el maldito motor de la embarcacin",
dijo.
"Destinamos tanta energa y una buena parte de nuestro presupuesto a mantenernos
apenas a flote. Y, mientras ms crecemos, la situacin empeora".
En Wallis, Max vio el pnico en las caras del personal de TI a medida que corran de ac
para all intentando reparar y reiniciar el sistema. Los mdicos y los supervisores de
enfermera esperaban con impotencia o rabia, a veces una combinacin de ambas.
Despus de finalmente haber aceptado usar la tecnologa de la informacin como una
herramienta primordial en la prestacin de servicios de salud, el personal mdico ahora
dependa de que funcionara eficazmente. Cuando no lo haca, ellos, y sus pacientes,
bsicamente estaban perdidos.
Ah Max presenci la tpica pesadilla que espantaba a tantos mdicos. La falla demasiado
rutinaria de lo que se haba transformado en una herramienta indispensable impeda que
personas talentosas, trabajadoras y altamente remuneradas hicieran su trabajo. Aunque

todo el personal de TI trabajaba con diligencia para arreglar el problema, no era suficiente
para mantener la indignacin a raya. Donde fuera que Max mirara, vio dolor.
Sin embargo, Max tambin era una rareza en el mundo de la medicina, un lder clnico que
reconoca y abrazaba el valor de la tecnologa. Uno de los primeros partidarios de la
telemedicina, haba participado en conferencias de consultas e investigacin a larga
distancia asistidas por computadoras en representacin de sus propios pacientes y de los
de otros mdicos. Rpidamente se adapt a la idea de que las fichas de pacientes
computarizadas y consolidadas eran muy superiores a las carpetas de cartulina repartidas
por las oficinas de distintos especialistas, sujetas a excntricos hbitos clnicos y de
mantencin de archivos. En su calidad de CEO, exhibi un liderazgo consecuente al apoyar
visiblemente la causa de la innovacin basada en la TI. Adems, gozaba de una relacin
estrecha y provechosa con Candace.
No obstante, ltimamente, lo nico que escuchaba de Candace era que mantener la
infraestructura de TI consuma tanta energa que ms innovacin tecnolgica se haba
convertido en un lujo, en un detalle. En Wallis, Max haba visto, de cerca y personalmente,
la naturaleza del problema.
Afortunadamente, la situacin se resolvi antes de que causara daos mayores a los
pacientes, por esta vez. Pero Max ahora estaba convencido de la necesidad urgente de
hacer algo. La Reina africana se diriga hacia los rpidos.
La medicina es distinta
El da despus del partido de squash, Max asisti a una reunin de presupuesto en su
oficina con Candace y el director de finanzas de Peachtree, Tom Drane. Max quera saber
cunto costara reestructurar la arquitectura tecnolgica en todas las instalaciones de
Peachtree. Candace y Tom haban clasificado los resultados de una peticin de
informacin que Candace haba hecho circular a comienzos del ao. Nervioso, Max prest
atencin. La combinacin de TI y nmeros espeluznantes no era nada nuevo, pero aun as
era intimidante, misteriosa y preocupante. Es ms, para Max era difcil reconciliar la
estandarizacin con las realidades que implicaba la misin de la atencin en salud. A
veces, Max envidiaba a Paul Lefler y la naturaleza desapasionada de su trabajo en el sector
bancario. Ah no haba pacientes, slo clientes, y de stos, la mayora quera algo sencillo:
un prstamo, un lugar para guardar su dinero, una forma de acceder fcilmente a l. Paul
poda optar con la conciencia tranquila por una estandarizacin total.
La atencin en salud, sin embargo, era distinta. Era un asunto de vida o muerte. Los
mdicos -no los magos de las finanzas- eran las figuras de autoridad con ms peso.
Cualquier esfuerzo por controlar o interferir en las labores de un mdico era auscultado
bajo el amplio alero del juramento Hipocrtico. Por esa y otras razones, las fusiones no
eran una caracterstica tpica de la conducta de mercado de los hospitales. Cuando se
efectuaban, las fusiones entre hospitales a menudo fracasaban. Cada institucin posea su
propia identidad idiosincrsica y dominada por mdicos. Al juntarlas se creaba un
oxmoron, es decir, un "sistema" de atencin en salud.
O, al menos, sa era la creencia comn hasta que Peachtree realiz su primera fusin y
cre una potente sinergia entre dos grandes hospitales universitarios. Ahora Max presida
una federacin de 10 hospitales de varios tamaos y propsitos especiales, cada cual

orgulloso de su propia historia y cultura, cada cual con su propio extico revoltijo de
sistemas de TI con diversos prestigios como proveedores y de diversa data. Pronto, Max
iba a remecer el buque completo, o mucho o slo un poco, dependiendo del nivel de
estandarizacin que en ltima instancia decidiera implementar.
Actualmente, estaban considerando propuestas para lo que Candace denominaba
monolitos, es decir, sistemas masivos para empresas que ejecutan un software
tremendamente ambicioso que obligara el laborioso rediseo de todos los procesos de
negocios. Candace explic que el hardware y software, son slo la punta del iceberg en
trminos de costos. Es todo lo que viene despus lo que hace que esto sea tan caro".
Tom estir el brazo sobre la pequea mesa de conferencia y dio vuelta la pgina de un
cuaderno de tres anillos creado para informar a Max (cuyo desdn por PowerPoint era
ampliamente conocido). "Si estudiamos los datos de benchmarking correspondientes a
implementaciones de tamao semejante", seal Tom, "veremos que existe la posibilidad
de que el costo se multiplique dos o tres veces sobre el presupuesto".
Max admiraba la forma en que Tom era capaz de expresar una posibilidad absolutamente
aterradora sin revelar el ms mnimo cambio vocal: la versin del mdico amable con sus
pacientes expresada por un director de finanzas.
"En verdad?", dijo Max. "Dos o tres? De qu depende?"
"Principalmente de los servicios de consultora", seal Candace. "El tiempo que requiere.
Cun difcil es cambiar los procesos, conseguir aceptacin, lanzar el sistema sin que el
alcance del proyecto experimente demasiados cambios, capacitar a las personas, efectuar
personalizaciones, arreglar problemas que surgen tras la implementacin".
"Y las buenas noticias?", pregunt Max.
"Puede funcionar", dijo Candace. "Hace el trabajo. Nos deja con una infraestructura nueva
y homognea, un conjunto nico de sistemas y aplicaciones, una interoperabilidad y
coherencia absolutas en todos los hospitales, una base de datos unificada de las fichas de
los pacientes. En realidad, todo estara unificado. Es como transformarse en una sola
institucin con varios recintos".
"Bien", dijo Max, y luego se dirigi a Tom. "Tienes una cifra que quisieras plantear
finalmente?"
"Entre quinientos millones y mil millones", dijo Tom. "Distribuidos entre cinco a siete
aos".
"Pero podra ser ms?"
Tom se encogi de hombros. "Podra. Pero me atrevo a predecir mil millones como el
costo ms alto".
El comprador queda advertido
Unas semanas despus, una tarde a mediados de julio, Candace apareci en la puerta de
la oficina de Max, evidentemente presa de un nuevo entusiasmo. Max intentaba

marcharse de la oficina para ir a celebrar el dcimo cumpleaos de su hijo (el chico ya se

lamentaba porque su cumpleaos fuera en verano, debido a que la mayora de sus amigos
estaban de vacaciones con sus familias o en campamentos de verano).
"Cinco minutos", dijo Max. "Es el cumpleaos de Teddy". Candace le quit casi diez.
"Como ya sabes, hemos estado experimentando un poco con SOA", le dijo,
pronuncindola con una locucin suave que sugera una envoltura de algas en un spa.
"Nada demasiado intenso, slo algunos prototipos para conocerla. Yo sola pensar que
an faltaban unos dos aos para que fuera una opcin verdaderamente confiable. Pero tal
vez existe una forma de gestionar el riesgo de ser ms agresivos".
Max tena una comprensin limitada de la arquitectura orientada a servicios (SOA, por
service-oriented architecture). Era la ms reciente promesa hiperblica de la magia
tecnolgica, una forma de dividir sistemas de informacin en mdulos que desempearan
servicios segmentados. Construidos con lneas de cdigos de programacin reciclables,
estos mdulos pueden reconfigurarse, al igual que el Lego, en nuevas aplicaciones con un
costo futuro decreciente. Con el visto bueno de Max, Candace haba financiado algunos
experimentos con SOA cuyos resultados eran mixtos pero aun as eran motivadores en
trminos de prueba de concepto.
"Lo bueno es que nos otorgara mucha agilidad. Podramos cambiar un sistema
fcilmente. Podramos probar algo en una escala limitada y progresar con pequeos pasos
para mantener el riesgo en un nivel bajo. Pero lo que ms debes tener presente es que
SOA nos da la flexibilidad para implementar una estandarizacin selectiva. No es un
sistema excluyente".
Max asinti, intrigado. Sin embargo, se mantuvo de pie y se acerc lentamente a la
puerta; deba pasar por la pastelera camino a casa para recoger la torta que su esposa
haba pedido. Candace habl rpido. "El problema es que el mercado de SOA an no est
maduro. Hay mucha incertidumbre. Los proveedores an estn haciendo camino y el
riesgo es que nosotros nos transformemos en la vctima de su empinada curva de aprendizaje, y de la nuestra".
Tras un par ms de ambiguas observaciones acerca de los pros y contras, Candace dej ir a
Max. En el automvil sigui procesando la conversacin. Era un caso de diablo conocido
contra diablo por conocer. Pero la idea de darse por vencido respecto de la estandarizacin selectiva segua desconcertando a Max; era una eleccin con enormes implicaciones
para las culturas clnicas particulares de las secciones originales de Heachtree. Un sistema
monoltico dificultara tanto el enfoque quirrgico que incluso podra paralizarlo. Pero la
implementacin de SOA podra ser un tremendo fracaso, dejando a Peachtree con un caos
de estandarizacin selectiva apenas mejor de lo que exista hoy.
En la pastelera, Max qued impresionado con la colorida torta. Estaba decorada con un
hacha tomahawk, smbolo de los Braves, el equipo favorito de Teddy.
Una reunin en Fmur
Tras una peticin urgente de Max, Candace present los pros y contras de la opcin SOA
ante un pequeo equipo de temas estratgicos, cuyas deliberaciones constituiran las

recomendaciones de Max al consejo de administracin. Se reunieron en una sala de

conferencia del duodcimo piso conocida como Fmur (todas las salas de reuniones de
Peachtree llevaban el nombre de las partes menos desagradables del cuerpo, principalmente huesos).
"No existe la eleccin perfecta", dijo Candace, al comenzar su presentacin. "Pero quin
sabe? Tal vez esto nos pueda ofrecer algo". En una reunin hace dos das, haba descrito el
sistema monoltico, asustando a todos con el precio.
En un comienzo, el equipo fue conformado para dar ms forma y detalles a la meta de
Max de estandarizacin quirrgica. Haba avanzado en la identificacin de oportunidades
de mejores prcticas y de reas en las cuales los mdicos e instituciones deban depender
de sus propios medios, al menos por ahora.
Desde un principio, Max destac lo que para l era el tema clave: "Podramos declarar que
de ahora en adelante todas las personas en este edificio tendrn que usar uniformes",
dijo.
"Tendramos entonces un estndar de ropa para la oficina, pero qu sentido tendra? La
estandarizacin tiene que existir en el contexto de algo ganado. Sin hacer dao no es
verdad?". No obstante, ahora la estrategia completa haba quedado en el aire. Desde hace
tiempo, Max opinaba firmemente que la mejor opcin para Peachtree -ejemplificada por
su cautelosa actitud hacia la estandarizacin- era preservar a toda costa la flexibilidad de
los hospitales para poder responder al cambio continuo. Pero Paul Letler y otros perciban
su cautela como timidez. Su opinin era que slo creando una institucin rigurosamente
unificada podra Peachtree deshacerse de las trabas heredadas del periodo previo a la
fusin.
Aparte de Max, Candace y Tom, el equipo constaba del director de operaciones; los
presidentes de dos de los hospitales de Peachtree; y la presidenta de Peachtree
Healthcare Foundation, la filial sin fines de lucro y dedicada a la investigacin de la
empresa.
Candace rpidamente hizo su presentacin formal, cuidando de no profundizar demasiado
de modo que al final quedara tiempo para preguntas. Tom pregunt quin ms en el
sector de atencin en salud estaba adoptando agresivamente una estrategia de SOA. "No
he sabido de nadie", dijo. "La verdad es que sa es una de las razones por la cual los
proveedores clave desean trabajar con nosotros. Quieren adquirir credibilidad dentro del
sector. Por un lado, eso los motiva a ser flexibles en los precios, y por otro, nos transforma
en conejillos de Indias".
Max escuchaba mientras Candace expona los riesgos e incertidumbres. SOA era un
servicio nuevo y no contaba con antecedentes en el sector, dijo. "Por consiguiente, es muy
difcil calcular con fiabilidad lo que costar una unidad especfica de progreso, cunto
tiempo tardar en lograrla, y en qu medida el servicio final se acercar a lo que
inicialmente esperbamos. El concepto de SOA sugiere que es menos caro a largo plazo
que el sistema monoltico, pero no tenemos datos provenientes de otras instituciones de

salud para comprobarlo. En consecuencia, no podemos descartar la posibilidad de que

termine costando lo mismo".
Max deseaba que Candace se expresara con ms optimismo al hablar de SOA. Haba sido
ella quien lo indujo a pensar en SOA, y ahora empezaba a desear que nunca se lo hubiese
mencionado. "Entonces, por qu alguien querra imple-mentarla ahora?", le pregunt.
De inmediato ella procedi a compartir la Teora de Candace Markovich acerca del Futuro
de la TI: SOA presentaba un potencial camino de migracin hacia una manera
transformadora de crear capacidad tecnolgica. "Realmente creo que es verdad", dijo.
"Por lo cual, pueden imaginar que no me agrada del todo pensar en gastar tanto dinero en
un nuevo y reluciente dinosaurio con el cual nos veramos clavados en un punto de la
historia cuando el mundo de la TI se est moviendo hacia otro lado. No me gustara verme
obligada a tomar esa decisin. Pero puedo ver la lgica detrs de hacerlo, porque SOA
todava conlleva muchos riesgos".
Cmo debera Peachtree intentar arreglar su problema de infraestructura de TI?
John P. Glaser es director de informtica de Partners HealthCare System, en Boston; consultor senior del Deloitte Center for
Health Solutions, en Washington, D.C.; y presidente emrito de Health Initiative, cuya misin es mejorar la calidad,
seguridad y eficacia de la atencin en salud mediante a informacin y la TI. Es coautor de Managing Health Care
Information Systems (Jossey-Bass, 2005)