行政院國軍退除役官兵輔導委員會

高雄榮民總醫院

安
寧共 護
同 照

圓 緣 圈
改善主題：提高非安寧病房癌末病人接受安寧共同
照護服務人數
活動單位：護理部、家庭醫學部、社工室
活動期間：94 年 1 月 1 日～94 年 12 月 31 日

安寧共同照護 圓緣圈
 醫護組圓緣圈-活動摘要
活動主題：提高非安寧病房癌末病人接受安寧共同照護服務人數
圈 名：圓緣圈 成立日期：94 年 1 月 1 日
贊 助 者：張靜媖主任 輔 導 員：呂素珍 督導長
所屬單位：護理部 圈 長：李美英護理長
圈 員：家庭醫學部陳如意主治醫師、社工室張素玉社工師、W52 施婉華
護理長、W72 蔡瓊恩護理長、W85 林瑩護理長、W101 余錦秀副護理長 、
W105 劉國鳳、任慧珍護理師。
活動期間：94 年 1 月 1 日至 94 年 12 月 31 日
壹、組圈動機：推動及執行全院安寧共同照護服務。
貳、選題理由：由原診療團隊與安寧療護團隊依癌症末期病人病況需求共同照
護病人，使癌末病人的痛苦得到滿意的控制，病人及家屬獲得全人、全家、
全隊、全程的醫療照顧，提供非安寧病房癌末病人無限的安寧服務，落實
本院的核心價值。
參、現況 分析：92 年本院癌症住院患者共有 1200 多位，照會安寧照護 447 位，
本院安寧病房床位僅有 20 床能提供安寧照護服務，住入安寧病房 200 位，
而未能提供全院癌症末期住院患者安寧照護。
肆、對策實施：
1. 成立「安寧共同照護小組」暨「安寧共同照護推廣行動小組」。
2. 推動及執行全院安寧共同照護服務流程、規範與教育訓練。

伍、具體成效：
1. 非安寧病房住院癌末病人接受安寧共同照護服務：目標值由每年 0 人提

高到 400 人，活動目標達成率 108%，共服務非安寧病房住院癌末病人

接受安寧共同照護 432 人。
2. 共計培訓八位連結員。
3. 比較共同照護施行前後（93 年 3-12 月 VS 94 年 3-12 月），院內安寧照

護服務人數由 99 人增加 135 人，營收增加 50,000 元。

陸、下次活動主題：提昇安寧共同照護病人及家屬之滿意度

一、圈的介紹
（一）圈的組成 成立日期：94 年 1 月 1 日

安寧共同照護 圓緣圈
 圈 名：圓緣圈 贊 助 者：張靜媖主任
圈 長：李美英護理長 輔 導 員：呂素珍督導長
圈 員：家庭醫學部陳如意主治醫師、社工室張素玉社工師、
W52 施婉華護理長、W72 蔡瓊恩護理長、W85 林瑩護理長、
W101 余錦秀副護理長、W105 劉國鳳、任慧珍護理師
所屬單位：護理部
主要工作：推動及執行全院安寧共同照護服務
活動期間：94 年 1 月 1 日至 94 年 12 月 31 日

（二）圈名意義：「圓緣圈」表示圓滿你我生命中的緣份。

（三）圈徽意義：
1. 醫療團隊人員一起攜手共同守護著癌末病家，
提供全人、全家、全隊、全程的四全醫療照顧。
2. 醫、護、社工、病家共同牽起滿懷愛心的雙手，
圓一份癌症病患生命缺憾中不滅的緣份。

（四）圈活動特點：
1. 遵守五不一要:不批評、不緘默、不遲到、不隱瞞、不推諉、要尊重。

2. 開會後依時限完成交辦任務。

3. 每次會議要有固定時間，會議結束前訂定下次會議時間。

4. 會議記錄由每一位圈員輪流負責，ニ天內完成 E-mail 給圈長。

5. 成員因事不能來開會，需先報備並請人代理，最多不可超過二次；

開會遲到者下次會議請喝飲料。

安寧共同照護 圓緣圈
二、主題選定
（一）主題一覽表（94 年 1 月 27 日由圈員 9 人以評價計分方式共同選定主題，
評價結果如下表）
評價項目 主 重 迫 可 得 選
管
要 切 行
指
主題
示 性 性 性 分 定

提升化學藥物治療衛教完整率 37 37 33 33 140

降低癌症病人疼痛指數 37 33 33 29 132
提高非安寧病房癌末病人
接受安寧共同照護服務人數 45 41 41 41 168 ˇ

降低化學治療副作用 29 33 29 29 120

（評價計分方式：優：5 分、可：3 分、差：1 分，圈員人數：9 人）

（二）活動主題：
1.安寧共同照護：由原診療團隊與安寧療護團隊依癌症末期病人病況需
求共同照護病人。
2.非安寧病房癌末病人：非安寧病房的癌症住院病人，預估存活期小於
六個月的癌症末期病人。
3.服務人數：接受安寧共同照護服務之非安寧病房癌症病人數。

安寧共同照護 圓緣圈
（三）選題理由：
1.對病人而言：
由於醫療照護面向的不同，有不少癌症末期病人，仍於非安寧病
房接受醫療照護，然而在臨床治療中發現癌末病人經常面臨各種身體
煎熬、心理焦慮與靈性不平安，但因各癌症醫療專科的主要目標在於疾
病早期診斷與治癒性醫療，對於末期病人症狀處理方式並不熟悉，致
使許多癌末病人的痛苦無法得到滿意的控制，因此提供安寧共同照護
服務，由原診療團隊與安寧療護團隊依癌症末期病人病況需求共同照
護病人，將更能讓病人及家屬獲得全人、全家、全隊、全程的醫療照顧。
2.對同仁而言：
使非安寧病房的醫療同仁在共同照護的模式中，體驗並學習實際
照顧末期病人的技巧與方法，讓所有癌症醫療團隊都能在住院治療照
顧中幫助癌症病人得到更優良的照護品質，擴大安寧療護服務的效益。
3.對院方而言：
台灣每年平均約三萬多人死於癌症，高居國人十大死因第一位，
但其中約有八成末期病人未能在安寧緩和醫療的照顧下安然走完人生；
在國民健康局「癌症防治中心—全面提昇癌症診療品質計畫」中，對於
癌末病人與家屬適時提供完整的身體、心理、社會與靈性的的安寧照顧
被定義為不可或缺的一部份；因此推動安寧共同照護將是擴大安寧療
護服務範圍，期使在安寧病房的有限服務中，提供非安寧病房癌末病
人無限的安寧服務，真正落實本院的核心價值—「高質服務、雄心創新、
榮耀生命、總歸愛心」。

安寧共同照護 圓緣圈
（四）QC STORY 判定表

課題達成型 關係 程度 問題解決型
1. 以前未曾有過經驗， 45 27 1. 欲解決原來已在實施
首次面臨的工作欲順利完 的工作中之問題
成（新規業務的因應）
2. 欲大幅度打破現況 41 39 2. 欲維持、提升現況水
（現況打破） 準
3. 欲挑戰魅力的品質， 41 37 3. 欲確保當然品質、當
魅力性水準（魅力性品質 然水準
的創造）
4. 欲提前對應可預見的 37 27 4. 欲防止再發生已出現
課題 的問題
5. 透過方案、idea 的追究 27 27 5. 透過問題的原因究明
與實施可達成標的 與消除原因，可獲得解
決

判定結果 合計 分數 判定結果

採 用 191 157 不 採 用

（關係程度（三段評價）：大=5；中=3；小=1；圈員人數 9 人，單項最高分 45 分）

安寧共同照護 圓緣圈
三、活動計劃擬訂
活動計劃進度表
WHAT WHEN WHO HOW WHERE
94 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
擔當 方法 地點
活動項目 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
評價 W105
主題選定 李美英 會議室
表決
W105
活動計劃擬定 蔡瓊恩 甘特圖 會議室
課題明確化 W105
蔡瓊恩 魚骨圖 會議室
遵照 W105
目標設定 蔡瓊恩 會議室
政策
腦力 W105
方策擬定 施婉華 會議室
激盪
腦力 W105
最適策追究 施婉華 會議室
激盪
W105
對策實施與檢討 余錦秀 PDCA 會議室
W105
效果確認 林瑩 統計表 會議室
制定標 W105
標準化 李美英 會議室
準流程
腦力 W105
檢討與改進 林瑩 會議室
激盪

表示計畫線， 表示實施線

安寧共同照護 圓緣圈
 四、課題明確化
（94 年 2 月 1 日會議中研議現況、設立攻堅點及設定目標）
（一）現況說明

1. 世界衛生組織將安寧療護視為癌症防治計畫不可或缺的要素，透過安寧
緩和醫療對疼痛等身體症狀控制、安寧團隊對病人及家屬的心理、社會與
靈性關懷，能維護病人和家屬最佳的生命品質。然而衛生署發現台灣每
年平均死於癌症的三萬多人中，約有八成末期病人未能在安寧緩和醫療
的照顧下安然走完人生。

2. 91 年與 92 年本院癌末住院患者透過會診尋求安寧療護的病患達 422 人
與 447 人。本院暨有的安寧療護團隊雖有豐富的臨床經驗，但由於本院
安寧病房僅有 20 床容量，無法收住全部的會診病患。而各癌症醫療專科
的主要目標在於疾病早期診斷與治癒性醫療，對於末期病患症狀的處理
經驗與照護方式不盡理想，故有許多未能轉入安寧病房的癌末病患無法
得到滿意的末期療護。

3. 為強化推動安寧療護，並適時提供安寧療護，國民健康局自九十三年先

補助八家醫院試辦推動安寧療護照護團隊與原診治醫療團隊共同照護癌
症病人及提供相關諮詢服務。因該計畫初步成果令人滿意，故於九十四
年擴大辦理該安寧共同照護計畫案，並公開徵求醫療機構辦理本案，以
將安寧療護延伸至更廣泛的癌症病人，並讓更多的醫護等相關人員、病
人及家屬對安寧療護有正確的認知，並進而增加醫護人員之照護技能，
擴大安寧療護服務的效益。

安寧共同照護 圓緣圈
安寧共同照護 圓緣圈
（二）攻堅點選定表 總 決
分 定
評價項目 攻
堅
點
現 消除望 工作 顧
掌
差的可 場所 客
題 握 況
目 項
期 望 水 準 望 差 值 攻 堅 點 能性 的因 的
水 應力 期
目 準 望
徵求高階層主管同 45 45 45 13 採
團
無共同照護團隊 成立共同照護團隊 意成立行動小組推 5 用
推 隊 行此政策。
展 政
申請參加國建局 45 45 45 13 採
安 策 人 安寧共同照護之 徵聘安寧共同照護
「全面提昇癌症診
專職護理人員 0 之專職護理人員 2 5 用
寧 員 位 療品質計劃」，取
位
共 得經費補助
同 連 非安寧單位的安 培訓安寧照護連結 45 45 45 13 採
設置安寧照護連結
照 結 寧照護連結員為 員為 8 位
員，以協助單位轉 5 用
護 計 員 0位 介個案。
計 劃 45 45 45 13 採
標 無共同照護轉 制定共同照護 建立安寧共同照
劃 5 用
準 介模式 作業標準 護作業標準

五、目標設定
（1） 目標值設定
非安寧病房住院癌末病人接受安寧共同照護服務由每年 0 人提高到 400
人。

（2） 設定理由
據國民健康局統計顯示，91 年癌症病患死亡前三個月曾於本院住院的
人數有 1430 人。依國民健康局「全面提昇癌症診療品質計畫」設定之指標，
94 年全年應提昇本院住院癌症末期病患在往生前六個月內，接受安寧
緩和醫療照顧之比例應超過 30％（1430 X 0.3 = 429 人），故推估 94 年
3 至 10 月共同照護應收案目標約為 358 人。又因國民健康局規定，預估
全年服務安寧病患數每超過 200 人可聘任一位專職共同照護護理人員，

安寧共同照護 圓緣圈
 故本院計畫聘任 2 位專職護理人員，並設定 94 年全年收案服務目標為
400 人次。

安寧共同照護 圓緣圈
六、方策擬訂（於 94 年 4 月 19 日會議中依據攻堅點研擬方策）
方策擬訂--效果評估表

方策 效 決
定
攻堅點 一次展開 益
方
性 策
政策面： 召集相關收治癌症末期病患之病房護理長、負責
成立「安寧共同照 安寧病房照護的家庭醫學部主治醫師、社工師及
護小組」暨「安寧 護理長及共同照護專職護理師組成。 43 ○
共同照護推廣行
動小組」，並由國 94 年獲補助款共 925605 元，95 年預計有 916929
民健康局專款補 元，其 90﹪用於人事費用的支出，徵聘安寧共同照
助。 護專職護理人員 2 位，接受安寧照護訓練，熟悉本院臨 41 ○
床安寧照護模式。
計劃面：
建立安寧共同照
護作業標準，並 制定作業流程與規範 45 ○
培訓安寧照護連
結員以協助轉介
個案，達成全面
推動及執行安寧 開辦安寧照護連絡員訓練課程，藉以增加癌末病
患轉介共同照護之比率。 43 ○
共同照護服務。

辦理推廣安寧療護教育計畫 41 ○

41 ○
提供 24 小時諮詢服務

（三段評價：大：5 分；中：3 分；小：1 分，圈員人數：9 人，總分 27 分以

上○判定為採行方對策）

12
七、最適策追究
（94 年 4 月 29 日會議中依據方策內容，預測障礙並研議障礙排除方法）
最適策追究--預測障礙排除檢討追究表
方策案 障礙的判定 副作用 消除障礙（副作用）
的判定 判定
內容 內容 內容 作法
徵聘專職護理人員，現職人員成員業 聘任人 1 以專職護理師執行安
負責全院性安寧共 務繁忙因法令限 員臨床 寧共照主要工作，不
同照護。 制，無法直接以 經驗不 兼任他職。
現職安寧團隊人 足 2.專職人員應先於安寧 ○
政 員轉任 病房實務訓練
3.要求聘任人員接受安
策 寧照護專業課程訓練
召集相關收治癌症 成員業務繁忙、 配合參 訂定圈員公約
面 末期病患之病房護 科別不同開會時 加意願 ○
理長、家庭醫學部主 間難配合。 低落
治醫師、社工師及安
寧共照護理師共同
組成。
制定作業流程與規 其他醫療團隊未 請院部公告為全院性政
範 能重視而缺乏配 － 策。 ○
計 合度
開辦安寧照護連絡 原單位業務繁忙， 由病房護理長比照一般
員訓練課程，藉以 無法單一人參加 受訓，指派參加人員， ○
－
劃 增加癌末病患轉介 培訓 但參與人員最多不超二
共同照護之比率。 人。
辦理推廣教育達到 其他醫療團隊未 安寧共照團隊主動至各
面 全面推動及執行安 能重視而缺乏配 部、科會議與在職訓練 ○
－
寧共同照護服務 合度 課程中，宣導安寧理念
與安寧共同照護模式。

計 提供 24 小時 共照小組人力 1.平日：週一至五透過本 ○
諮詢服務 有限，且於各 院 PHS 行動電話系統
病房之服務為 由共同照護護理師提
劃 非定點方式 供安寧病患、家屬與其
他醫療團隊相關諮詢
服務。
面 2.下班時間與例假日：由
安寧病房團隊接受諮
詢，提供 24 小時服務。
（判定評價：○：可；X：否）

13
 連結員訓練活動

 安寧療護宣導活動

14
八、對策實施與檢討
對策名稱 成立「安寧共同照護小組」暨「安寧共同照護推廣行動
1 小組」
掌握項目 政策面
對策內容： 對策實施：
1.徵聘專職護理人員，負責全院性 1-1 招聘之專職護理人員曾瀚誼與郭純蕙
安寧共同照護。 自 94 年 3 月起，於安寧病房接受臨床
2.召集相關收治癌症末期病患之病 訓練三個月。
房護理長、家庭醫學部主治醫師、 1- 2 受訓期中並接受「安寧療護專業人員
社工師及安寧共照護理師共同組 標準課程-護理入門與進階」共 89 小時
成。 訓練課程。
1- 3 專職護理人員需在安寧病房接受臨床
訓練三個月。
1-4 完成安寧療護專業人員課程標準。
2-1 自 94 年 1 月起，由組長李美英每月召
開一次行動小組會議，推動及執行全
院安寧共同照護服務，共計召開 11 次
會議。
2-2 自 94 年 1 月制定圈員公約 5 項（如附
件）。

處置： 執行情形：
1.二位共同照護專職護理人員於 94 1-1 因初招聘之護理人員對本院安寧照護
年 6 月起專責負擔非安寧病房之癌 臨床模式不熟悉，專職護理人員臨床
症末期病人之共同照護。 訓練三個月期間共同照護工作由本院
指派護理師任慧珍代理。
1-2 專職護理人員曾瀚誼與郭純蕙於自 94
年 5 月完成安寧病房臨床訓練。
1-3 自 94 年起所徵聘的專職護理人員由 0
人增加至 2 人
2-1 於 94.1.1 正式成立「圓緣圈」行動小組
2-2 分別培訓婦科、胸腔內科、血液腫瘤科
及腸胃科等病房之安寧照護連絡員共
八位。
2-3 行動小組共計召開 11 次會議。

對策名稱 推動及執行全院安寧共同照護服務
2
掌握項目 計劃面

15
對策內容： 對策實施：
1.制定作業流程與規範。 1-1 由陳如意大夫 94 年 2 月確立安寧共同照護流程。
2.開辦安寧照護連絡員訓練課程，藉 1-2 由陳如意大夫與李美英護理長 95 年 1 月共同訂定標準作
以增加癌末病患轉介共同照護之比 業流程。
率。 1-394 年 5 月由組員任慧珍護理師負責安寧共同照護之照會透
3.辦理推廣安寧療護教育計畫 資訊室專案辦理全院性電腦化照會作業
4.提供 24 小時諮詢服務。 2-1 由四位組員（病房護理長）比照一般受訓，指派參加人
員，但參與人員最多不超過二人。
2-2 5/19、5/26 由安寧病房護理長李美英、護理師任慧珍、劉國
鳳與社工師張素玉，於本院共舉行 8 場次醫療科宣導
W105 會議室舉辦病房連結員之「安寧療護教育訓練」共兩
場。
2-3 專職護理師透過各單位安寧照護連結員掌握病患狀態做
成記錄，定期和原醫療科共同研商療護。
2-4 定期分析設置安寧照護連結員前後之會診率與運作成效，
尋求改善措施。
3-1 於 94 年 1 月 6 日、2 月 15 日、4 月 20、27 日、5 月 3、10 日、5
月 17、18 日、7 月 13 日、9 月 13、20、29 日由安寧團隊在各部、
科會議與在職訓練課程中，宣導安寧理念與安寧共同照護
模式，共舉行 12 場次宣導講座。
3-2 94 年 4 月由小組人員共同設計共同照護簡介說明並由陳
如意大夫設置安寧共同照護網站。
4-1 平日：週一至五透過本院 PHS 行動電話系統由共同照護
護理師提供安寧病患、家屬與其他醫療團隊相關諮詢服務。
4-2 下班時間與例假日：由安寧病房團隊接受諮詢。
4-394 年 4 月由陳如意大夫設計專屬 Logo。

處置： 執行情形：
1.共同照護轉介與收案流程目前正申 1-1 完成共同照護轉介與收案流程，並經黎副院長於全院會
請納入標準作業中，電腦化線上照 議中推動說明，95 年 4 月 3 日完成安寧共同照護標準作
會作業目前已開放全院使用。 業。
2.由專職護理師掌握或更新各病房連 1-2 94 年 7 月完成線上照會作業
絡員的資料 2-1 參與病房為 W52（胸內）、W72（腸胃科）、W85（婦
科）、W101（血液科）。
3.專屬 Logo 2-2 共計培訓七位連結員：
連同 PHS 連 RCC 曾禮、W85 許譿君、李貞琳、W52 楊春穎、莊莉苓 、
絡號碼製成 W72 張素梅、W101 鄭淑芬。
貼紙，作為全 2-3.94 年 8 月 9 日院方通過專屬 Logo，連同 PHS 連絡號碼
院共通之連繫 製成貼紙，貼在收案之個案舊病歷封面，以提醒原單位
標幟，並列入收案 流程 之醫護人員，並貼在公務電話方便聯繫。
作業。 3-2 94 年 8 月已設計完成共同照護簡介說明並設置安寧共同
4.安寧共同照護網站提供民眾查詢。 照護網站（http://www.vghks.gov.tw/fm）。
5.安寧共同照護標準作業文件編號 3-3 制定安寧共同照護標準作業。
490-011

16
九、效果確認
（一）有形成果
1、成果統計
(1) 服務人數

月份 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 總計

服務人數 57 44 53 43 41 45 38 29 40 42 432

（2）服務次數

月份 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 總計

醫師
15 19 23 33 25 39 32 24 32 23 265
服務次數
護理師
109 69 85 102 87 119 132 99 109 119 1030
服務次數
社工師
20 8 30 52 47 31 18 16 27 20 269
服務次數

合計 144 96 138 187 159 189 182 139 168 162 1564

（3）服務對象科別

胸 一 胸 大 血 總
科 腸 腔 家 般 婦 腔 外腸 液 泌 ＊
別 胃 內 醫 外 產 外 科直 腫 尿 其
科 科 科 科 科 科 腸 瘤 科 他 計

人 81 71 56 47 39 29 29 30 15 35 432
數

比
例 18.7 16.4 12.9 10.9 9.0 6.7 6.7 6.9 3.4 8.7 100
( )

＊：其他包含心臟內科、口腔外科、耳鼻喉科、感染科、神經內科、神經外科、骨科、
小兒科與復健科。

（4）服務項目

17
 項目 次數 比例(%)
主要症狀之控制 1002 44.4
病患心理社會問題 295 13.1
家屬心理社會問題 344 15.2
病患靈性宗教需求 19 0.9
病患家屬靈性宗教需求 7 0.3
協助病情告知 11 0.5
協助照護模式決策 577 25.6
總計 2255 100

(5) 出院後電話諮詢服務
月份 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 總計
服務人次 0 20 26 21 24 32 28 19 21 20 211
服務時間 0 86 154 148 124 291 204 151 107 148 1413
（分鐘）

(6) 比較共同照護施行前後（93 年 3-12 月 VS 94 年 3-12 月），院內安寧照

護服務量情形
安寧共同照護 安寧病房 安寧居家照護
服務人數 住院率(%) 轉介人數

施行前 施行後 施行前 施行後 施行前 施行後

0 432 86.9 86.3 99 人 135 人

（收案 77 (收案 97 人)
人）

(7) 共計培訓 8 位經常收住癌末病患的病房單位護理人員成為安寧共同照護

連結員

2.目標達成率

18
 達成率＝【改善後-改善前】/【目標值-改善前】×100﹪
＝【432-0】/【400-0】×100﹪＝108﹪
3.附加效益
（1）增加安寧居家照護服務人數（比較 93 年與 94 年 3 至 12
月）
共同照護施行前：新收案數 77 人，護理家訪 428 次
國健局補助： 77 x 1,000 = 77,000
健保局家訪：428 x 1,500＝642,000
整體總收入：719,000
共同照護施行後：新收案數 97 人，護理家訪 477 次
國健局補助： 97 x 1,000 = 97,000
健保局家訪：477 x 1,500＝715,500
整體總收入：812,500
共同照護施行後增加營收：93,500
（2）增加醫護團隊對安寧療護的認識

課程名稱 場次 醫師 護理人員
安寧療護相關課程 12 137 357
共同療護連結員訓練 2 0 16

（二）無形成果
提高非安寧病房癌末病人接受安寧照護服務人數
評分項目 改善前 改善前 活動成

19
 總分 平均 總分 平均 長
1 QCC 手法運用 58 5.8 84 8.4 +2.6
2 團隊精神 58 5.8 89 8.4 +3.1
3 腦力激盪 59 5.9 91 9.1 +3.2
4 溝通協調能力 60 6.0 83 8.3 +2.3
5 責任與榮譽 78 7.8 86 8.6 +0.8

QCC手法運用
108.4

8
5.8
6

4
責任與榮譽
8.6
7.8 團隊精神
8.9
2 5.8 改善前
改善後
0

6 5.9
8.3
溝通協調能力 腦力激發
9.1

提高非安寧病房癌末病人接受安寧照護服務人數行動小組無形成果之
雷達圖

十、標準化
94 年 11 月 30 日安寧共同照護標準作業(文件編號 490-011)。

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 文件編號
高雄榮民總醫院家庭醫學部標準作業文件 490-011
文件版本 第1版
製作日期 94 年 11 月 30 日
安寧共同照護作業
修訂日期
1、 依據：高雄榮民總醫院九十四年度安寧共同照護計畫。

2、 目的：完整安寧照顧訓練的醫療團隊，藉由安寧共同照護模式，以專職
護理人員為核心擔任病家、原診療科與安寧團隊的溝通橋樑，提供預估
存活期小於六個月的非安寧病房癌症末期住院病人與原屬醫療科別對於
癌末相關症狀（如疼痛、呼吸困難、嘔吐、淋巴水腫或臨終照顧等）的治
療計畫，協助原診療科共同照顧病人，輔導病人、家屬與其他癌症醫療
團隊對安寧療護有正確認識，使病人與家屬能安心接受安寧療護，提升
生活品質。

3、 範圍：
1、 適用對象：癌症末期，有科學證據，預估存活期小於 6 個月之病人。
2、 適用時間：原診療團隊開立照會單後執行。

4、 權責：
1、 原診療團隊：開立照會單，與共同照護小組討論，共同制訂與執行
照護計畫。
2、 安寧共同照護小組：
（1） 進行照護需求評估與回覆。
（2） 與原診療團隊討論，共同制訂與執行照護計畫並評估照護成
效。

5、 定義：
安寧共同照護流程：指癌症末期病人，由原診療團隊以照會單知會共同
照護小組前往評估是否收案，並予回覆單說明，經收案後共同照護小組
與原診療團隊討論，共同制訂與執行照護計畫並評估照護成效。

6、 作業：
1、 作業內容：

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 作 業 說 明 原診療團隊 安寧共同照護小組

1. 開立照會單: 原診療團隊
2. 評估照護需求： 安寧共同照護小組 進 開立照會單
行評估是否為癌症末期，有 科學證
6 個 月之病患，
據，預估存 活期小 於
當符合收案原則，安寧共同照護小組
進行照護需求評 估與回覆，病人 身體 不符合 評估照護
症狀處理、病人及家屬之社會、心 需求
理、靈性的需求、 協助病情告知簽署
安寧緩和醫療或/與DNR 同意書說明 符合
對安寧 緩和醫療之 疑義。

3. 擬定照護計 劃：共同照護小組與原 擬定照護計 劃

診療團隊 討論，共同制 訂與執行照
護計畫

4. 訪視單：安寧共同照護小組 將照護 訪視單

計劃填寫於【安寧共同照護單 】、
【安寧共同照護醫師 訪視單】。

5. 提供安寧照護: 安寧共同照護小組與
原診療團隊共同 針對病人的照護需
求提供生理 、心理、社會、靈性等 提供安寧照護
安寧照護 方面之服務。

6. 評值照護成效: 依安寧療護服務 品質 評值照護

稽核表評值照護成效 ，未達成照護 成效
目標者 將繼續評估，已達成照護目
標則予結案。
是

7. 結案: 除因症狀穩定或入安寧病房、
結案
轉介居家、死亡等原因結案之個案，
結束追蹤，其餘出院、門診追蹤或或
瀰留返 家之個案皆電話 追蹤 。

2、 注意事項：
（一）癌症病人轉介至安寧照顧時，若非經相關癌症專科轉介者，應先會
診本院相關專科癌症治療醫師評估其抗腫瘤治療。

22
 （二）照護服務內容
1. 病人身體症狀處理。
2. 病人及家屬之社會、心理、靈性的需求。
3 協助病情告知簽署安寧緩和醫療或/與 DNR 同意書說明對安寧緩和
醫療之疑。
（三）訪視時間
1.評估患者後告知原單位之主要照顧護理人員，應延續評估與照護
之問題及連絡方式。
2.疼痛控制個案收案後三日內追蹤一次，如穩定後（疼痛指數 3 分以
下或患者可接受程度）改一週探視一次。
3.淋巴照護個案收案前三日每日訪視，三日後家屬或患者技巧熟練
後改一週探視一次。
4.腫瘤傷口照護前三日每日訪視，後一週探視一次。
5.一般症狀（如口腔照護、便秘處理等）每週探視一次
（四）共同照護之出院個案追蹤
1.症狀穩定
（1）症狀穩定出院病人 3 日內第一次電話訪問，了解返家後之狀況。
（2）出院後 2 週再次電話訪問。
（3）之後每個月電話訪問 1 次。
（4）若經半年後個案症狀穩定則結案。
2.瀰留返家
（1）三日內電話訪問，詢問病人目前狀況與家屬是否需協助、諮詢
處（死亡診斷書取得、後事準備等）。
（2）往生後結案。
7、 稽核：無
8、 附件：
、 照會單。
、 安寧共同照護單。
、 安寧共同照護醫師訪視單。

副院長 主任 主治醫師
核准者 審查者 製訂者
黎國洪 杜明勳 陳如意

十一、檢討與改進
（一）活動檢討
活動項目 優點 今後努力方向
上級指示
主題選定

23
 目標設定與實際收案量接近 除了維持收案量及進度外，照
目標設定
護品質成效提昇，並以病人舒
適為考量。

1. 結合「共同照護專職護理人 與原單位保持密切溝通及討論
最適策追究
照護目標，以期使非安寧病房
員」與病房「安寧照護連絡員」，
組成安寧共同照護小組。 的病人也能獲得完整的四全照
2. 擬訂細則並制定作業流程規 顧。
範。
3. 開辦安寧照護連絡員訓練課
程，培訓非安寧單位之護理
人員為病房「安寧照護連絡
員」，藉以增加癌末病患轉介
共同照護之比率。
群體分工合作，腦力激盪每項對 即時把握現況調整對策，實施
對策實施與檢討
策皆如期完成。 正確對策。
執行效果明確。 透過培訓課程將正確且完整的
效果確認
安寧照護知識落實，並提昇病
人生活品質。
統一作業流程，提昇本圈的績效。落實安寧共同照護標準化作業
標準化
模式，持續實施與改進。
透過國民健康局的安寧共同照護計畫，安寧團隊得以將安寧照
殘留問題
護模式擴展至全院癌症末期住院病人的醫療照顧，以專業的安
寧臨床照護有效減輕其的症狀，提昇病患生活品質，本院共同
照護專職護理師為新聘人員，對於一般臨床安寧照護，經短期
訓練後能勝任，但遇有困難個案時，即時處置之能力略嫌不足
且共照護理師平日工作繁忙，遇有突發的個人狀況時，較難找
到代班人選，因此，建議共同照護專職護理師應可定期與安寧
病房資深護理師做工作輪替，一方面可經由安寧病房訓練繼續
充實臨床經驗，一方面病房人力較充實，共同照護專職護理師
也有機會為自己調整休假時間。而由安寧病房資深護理人員與共
同照護專職護理師之輪調，也能使病房資深護理人員的經驗與
非安寧病房的醫療團隊分享，再則也可解決往後經費問題。

24
（二）下期活動主題選定

1.主題一覽表

評價項目 重 急 可 圈 得 選
主 題 員
要 迫 行
能
性 性 性 力 分 定
提昇安寧共同照護病 45 45 41 41 172 ˇ
人及家屬之滿意度
提高心理靈性專業人 35 29 17 9 90
員共同照護
簡化共同照護服務作 41 29 35 41 146
業流程
（評價計分方式：優：5 分、可：3 分、差：1 分，圈員人數：7 人）
2.活動主題：提昇安寧共同照護病人及家屬之滿意度

（三）選題理由：
1.對病人而言：讓所有癌症病人得到更優良的醫療品質。
2.對同仁而言：增加醫護同仁對於心理、靈性方面之照護與協助治療照護
模式決策方面感到滿意。
3.對院方而言：讓癌症病人對於本院醫療品質的信任及滿意度提高。

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