OPINIO OPINION

El contexto poltico de la participacin

comunitaria en Amrica Latina
The political context for community participation
in Latin America

Roberto Briceo-Len

1 Laboratorio de Ciencias
Sociales, Universidad
Central de Venezuela.
Apartado 47795, Caracas
1040 A, Venezuela.
rbriceno@reacciun.ve

Abstract This article reviews the overall significance of the concept of community participation
in health with respect to endemic diseases. It also observes how changes in Latin American society during the past forty years have forced radical changes in the notion of participation. The article describes changes in society and analyzes participation in the Cold War context, with four
modalities of participation: as ideological manipulation, as cheap labor, as medical care facilitation, and as subversion. It then reviews participation in the context of the crisis of ideologies
and describes two modalities: participation as a grassroots movement and as popular promotion. Finally, it interprets the forms participation takes in the context of economic adjustment
programs, and from there it describes participation as both a complement to the State and a
form of privatization. The article concludes with a proposal for participation as a mechanism to
expand and extend democracy; in this sense, it highlights participation as a means of criticism
of power, a fomenter of democratic organization, and a mechanism of transformation for the
health sector.
Key words Consumer Participation; Community Participation; Democracy; Health Policy; Public Health

Resumen El artculo revisa las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participacin comunitaria en salud y en relacin a las endemias, y observa cmo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participacin durante los ltimos cuarenta aos. El artculo describe estos cambios en la manera de
concebir la participacin comunitaria con los cambios de la sociedad, comienza analizando la
participacin en el contexto de la guerra fra, en la cual encuentra cuatro modalidades: la participacin como manipulacin ideolgica, como mano de obra barata, como facilitadora de la
accin mdica y como subversin. Luego pasa a revisar la participacin en el contexto de la crisis de las ideologas y all describe dos modalidades: la participacin como movimiento de base y
como promocin popular. Finalmente interpreta las maneras que la participacin adquiere en
el contexto de los programas de ajuste y all la describe como complemento del Estado y como
privatizacin. El articulo concluye con una propuesta de la participacin como un mecanismo
para obtener ms democracia y en ese sentido destaca a la participacin como medio de crtica
del poder, como fomento de la organizacin democrtica y como un mecanismo de transformacin del sector salud.
Palabras clave Participacin Comunitaria; Democracia; Poltica de Salud; Salud Pblica

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Introduccin
La idea de participacin se encuentra tan difundida como distintos han sido sus significados en la historia reciente de Amrica Latina. Y,
si a la ya amplia nocin de participacin le adjuntamos la calificacin de comunitaria, la situacin se vuelve ms difcil, pues, al mismo
tiempo que la significacin se torna ms vaga,
se observa una mayor utilizacin del concepto
en los mbitos del desarrollo social en general
y de la salud en particular.
La participacin es una idea polismica en
el mundo contemporneo. Se habla de participacin poltica, econmica, empresarial, gremial y muchas ms (Iturraspe, 1986). Pero participacin no significaba lo mismo al inicio de
los aos sesenta o durante los aos de las dictaduras que en la actualidad. En esta polisemia
de la participacin se cuelan diversos y, en momentos, opuestos intereses polticos. Pero sus
mltiples significados tienen una fuerza que se
impone cada vez ms en el mundo como parte
de un movimiento renovador y, quiz, democratizador de los programas de salud.
En el caso de las endemias la participacin
ha tenido una importancia cada vez mayor,
pues las endemias son fenmenos colectivos
que afectan a gran cantidad de la poblacin,
por lo tanto cualquier poltica de control requiere de la cooperacin de las personas en
riesgo (Service,1993). Esta cooperacin era menos necesaria cuando los programas funcionaban de una manera vertical, se trataba de poblaciones rurales dispersas, y los grupos en
riesgo estaban integrados en su mayora por
personas analfabetas y con muy poca consciencia de sus derechos polticos (Dias, 1986).
Pero esa situacin cambi. Por una parte el
proceso de transformacin de la produccin
agraria y la migracin rural-urbana modificaron el patrn de las endemias. Por la otra, la
educacin y los movimientos democrticos
transformaron a la poblacin que padeca dichas enfermedades (Gabaldn, 1969). Ambos
procesos han obligado a pensar el control de
una manera distinta. En parte por una consciencia democrtica diferente, en parte por un
reconocimiento de la incapacidad que existe
de ejecutar los programas como antes se haca,
y donde la participacin de las personas era un
adorno, ms o menos importante, pero adorno
en fin (Briceo-Len, 1993).
La idea de participacin ha sufrido muchos
cambios en los ltimos cuarenta aos, y estas
mutaciones dan cuenta de las transformaciones que se han dado a lo interno del Estado y
en sus relaciones con la sociedad civil. Las en-

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demias siempre fueron un asunto pblico y del

cual deba ocuparse el Estado; no suceda lo
mismo con la atencin mdica personal. Esta
situacin se modific en el continente a partir
de la idea del Estado benefactor, y la atencin
mdica pas a formar parte de las responsabilidades del Estado, restndole importancia a
las endemias y otros aspectos preventivos de la
salud pblica (Maingon, 1990). Este proceso,
que se inicia entre las guerras mundiales, adquiere su gran fuerza con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial, y forma parte del impacto poltico que tuvieron el pensamiento socialista europeo y la revolucin rusa con su
idea de la planificacin centralizada y del amplio poder del Estado. Es ese el contexto en el
cual creemos que es posible ubicar las races
de la idea de participacin en el sentido contemporneo. Durante la primera mitad del siglo, uno encontraba mltiples formas de participacin de las personas, desde los distribuidores voluntarios de quinina hasta la construccin de las viviendas por las personas o la atencin comunitaria de pacientes, pero eso era
entendido como la accin normal de las personas ante el riesgo y la enfermedad, y no como
participacin, pues esta idea, tal y como en la
actualidad la entendemos, slo surge como
una reaccin ante la fuerte presencia del Estado en el rea de salud.
Cuatro momentos o tendencias podemos
establecer para el concepto de participacin
comunitaria en la segunda mitad del siglo. Estas modalidades corresponden a distintos momentos polticos cuyo contexto intentaremos
brevemente formular, para poder entender lo
que hacemos o hemos hecho y para iniciar un
debate que considero fundamental para el futuro de la idea y de las acciones de salud en el
continente.
La participacin en el contexto
de la guerra fra
En los aos cincuenta y sesenta, la idea de participacin tuvo varias connotaciones en el uso
que se le daba en Amrica Latina, y todas ellas
estuvieron marcadas por la experiencia poltica de la planificacin centralizada en la Unin
Sovitica, en un primer momento, y por el impacto de la Revolucin Cubana, despus. La
acepcin variaba, ya que por momentos se le
consideraba importante en tanto respuesta al
centralismo y estatismo sovitico: participar
era de alguna manera reconocer la accin individual, la iniciativa privada, y de este modo criticaba la idea del Estado poderoso. Pero, por
otra parte, la participacin implicaba organi-

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zacin de la poblacin y, de alguna manera, era

entonces una idea subversiva que se deba
combatir, por ser considerada, en el fondo, una
propuesta comunista.
Es as que nos encontramos algunas perspectivas diferentes:
La participacin como manipulacin
ideolgica
Durante este perodo se realizan muchos programas denominados de desarrollo comunitario, que eran una forma de realizacin de la
caridad entre las empresas y los gobiernos locales. Se hablaba de participacin, pero su fundamento era propiamente ideolgico en el sentido que se trataba de polticas de relaciones
pblicas de las empresas o de mecanismos para legitimar la empresa privada contra sus enemigos (Ugalde, 1985).
La participacin como mano de obra barata
Se trataba de una accin en la gran mayora de
los casos llevada a cabo por las oficinas del Estado y que procuraba incorporar la poblacin
en la construccin de escuelas, viviendas o servicios pblicos. El propsito central de hacer
participar a las personas era abaratar los costos de los procesos de trabajo, en algunos casos por carencias de recursos econmicos; en
otros, por una intencin pedaggica de responsabilizar a los pobres de su salud, pero no
pasaba de all.
La participacin como facilitadora
de la accin mdica
En este caso se trataba de una ayuda a la atencin mdica, y la participacin era vista como
la aceptacin de la poblacin de las recomendaciones o acciones mdicas. Es muy particular, pero, en muchos casos, se consideraba que
participar era abrir la boca para tomarse la pastilla o dejarse hacer un examen. Por supuesto,
estos hechos que parecen irrelevantes se vuelven de extrema importancia cuando no existen
y en su lugar la accin mdica se encuentra
con la resistencia de la poblacin (Osteria et
al., 1988; Tanner et al., 1986).
La participacin como subversin
Finalmente y en ese contexto, cuando las acciones de participacin no eran iniciadas por
una agente del Estado o de una empresa, eran
consideradas como un mecanismo de subversin. Y algunas podan serlo y estar relaciona-

das con los movimientos guerrilleros, pero, en

su gran mayora, eran mecanismos de accin
popular que, al no encajar en los esquemas
simplistas y maniqueos de la guerra fra, eran
satanizados y convertidos en subversivos. Hablar de participacin en ese contexto resultaba sospechoso, y esta situacin se agravaba
con las dictaduras, pues as se tratase de salud,
significaban una respuesta democrtica que
los militares repudiaban de cualquier manera
(Garfield & Willians, 1989).

La participacin en el contexto
de la crisis de las ideologas
Esta situacin se modifica a partir de la crisis
del foquismo como estrategia y, en general, del
movimiento guerrillero en la regin. Las disensiones en el movimiento comunista mundial
crearon una crisis importante en los movimientos polticos: la primavera de Praga y la
invasin a Checoslovaquia, la revolucin cultural en China y la fuerte oposicin del movimiento estudiantil contra los partidos comunistas producen un contexto completamente
distinto al de la guerra fra. All la idea de participacin apareci entre los contestatarios enfrentndose a la idea leninista del partido centralizado e ilusionando una posibilidad distinta en el eurocomunismo. El pensamiento de A.
Gramsci (1970), quien postulaba la idea de una
mayor presencia ciudadana y la conquista de
pequeas parcelas de poder, ofreca buenos argumentos para fomentar la participacin. Sin
embargo, la polmica ideolgica era fuerte,
pues, para muchos marxistas y los comunistas
de la poca, la participacin no era una respuesta adecuada para los servicios de salud,
pues era el Estado quien deba ocuparse de
ello y garantizarlos a la poblacin de manera
universal y gratuita. En este contexto, la idea
de participacin se encarn de dos modos distintos.
La participacin como movimiento de base
Esta crisis del comunismo permiti un acercamiento entre los grupos marxistas y los movimientos cristianos. Ya haba quedado atrs la
alternativa guerrillera, con las muertes de Camilo Torres y del Che, por lo tanto estos grupos
optaron por la accin popular organizada. Era
una forma de identificacin con los pobres, de
participacin en sus sufrimientos y, quiz tambin, en sus luchas (Carvajal et al., 1971). Se
trataba de educar a la poblacin pobre, de hacer salir de ellos los valores del opresor que se

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tenan introyectados, era una manera de construir una pedagoga para los oprimidos, segn
la memorable expresin de Freire (1970). Haba que lograr la concientizacin de la poblacin para poder luego garantizar su participacin.
La participacin como promocin popular
Una versin diferente, pero de races muy similares, se da en los programas de promocin popular impulsados por el Estado en ese contexto, y de manera muy especial por los gobiernos
de inspiracin demcrata cristiana que se dieron en distintos pases del continente, y muy
en especial en Chile y Venezuela (Maritain,
1961). En estos casos la versin fundamental
estaba ligada a la idea de la participacin como
una respuesta ciudadana que permitira la tercera va, ni capitalismo ni comunismo, y que
en algunos casos haca referencia al capitalismo popular, en otros, a la posibilidad de cogestin empresarial, o a la autogestin, en el sentido que los movimientos europeos le dieron al
trmino y que Albert Meinster asoci con la
participacin. Dependiendo del contexto social especfico y de los lderes locales, estos
programas podan parecerse a la participacin
como manipulacin ideolgica o la de los movimientos de base (Vekemans,1969). Hacia una
de estas dos alternativas extremas derivaron
muchos de los actores de esta modalidad.

La participacin en el contexto
de los programas de ajuste
Con la llegada de los programas de ajuste a la
regin, la idea de participacin comunitaria
cambi radicalmente: de ser casi una mala palabra, pas a constituir una suerte de panacea
de los programas de salud. Todo el mundo comenz a hablar de participacin, aunque quiz
entiendo cada quien un asunto distinto. La
participacin en este caso se ubica en el contexto de las transformaciones del Estado, en
particular en relacin al proceso de disminucin del tamao y cambio de las responsabilidades del Estado. Como el Estado debe ser pequeo, hay muchas actividades que debe realizarlas la poblacin. Como el Estado debe dedicarse a orientar y dirigir, y no a ejecutar, muchas de las tareas de atencin y prevencin deben ser transferidas a la poblacin en riesgo o
a la sociedad civil, segn sea el lenguaje del
momento. En este contexto lo particular es que
la participacin puede referirse casi indistintamente a las personas de una comunidad cam-

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pesina, a una ONG o a una empresa de servicios de salud. Este proceso va aunado al llamado proceso de descentralizacin, es decir la
transferencia de responsabilidades de los gobiernos centrales a las provincias, departamentos o estados, y este mismo hecho es por
un lado considerado participacin, y, por otro,
la instancia local se considera ms apropiada y
hace ms factible la participacin de personas
u organizaciones. En este contexto la participacin adquiere dos modalidades.
La participacin como complemento
al Estado
En este contexto la participacin no se considera como algo opuesto al Estado, ni mucho
menos como subversin, sino que es una suerte de complemento de las funciones del Estado. Es el reconocimiento de la incapacidad del
Estado para resolver solo estos problemas. En
buena medida es un complemento a la accin
del Estado, que procura, bajo la idea de la participacin, reducir los costos de los servicios de
salud o hacer que stos sean pagados o ejecutados directamente por las personas, y no financiados por el gobierno. En este sentido se
parece a la modalidad de la mano de obra barata, pero tiene una presentacin mucho ms
sofisticada y compleja.
La participacin puede implicar tambin la
transferencia de la gerencia de muchos servicios a la poblacin o, en un sentido ms amplio, a la sociedad civil (Palumbo, 1991). De algn modo se trata de buscar la eficiencia a travs de la incorporacin de actores de la propia
comunidad, para los cuales los problemas son
asuntos sentidos y tienen una responsabilidad
con su propia comunidad que los obliga a rendir cuentas y a tener una calidad en la gestin
muy superior a la que poda encontrarse en los
funcionarios del Estado (Rodrguez et al., 1997).
La participacin como privatizacin
En segundo lugar hay todo un proceso de participacin que, en la prctica, ha sido un proceso de privatizacin de los servicios de salud,
con la injerencia de la empresa privada o de organizaciones no-gubernamentales para gestionar y ejecutar tareas que antes eran asunto exclusivo del Estado (De Soto, 1987). La manera
de realizarlo es completamente distinta cuando se trata de una ONG o de una empresa privada, pero el procedimiento implica un proceso de privatizacin similar de las responsabilidades y ejecuciones. El hecho de tener o no fines de lucro dan diferencias que pueden ser

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muy importantes en los procesos y los resultados, pero la relacin con el Estado es similar y,
en ambos casos, se considera que existe participacin de la sociedad civil.

La participacin para la democracia

En estas modalidades antes descritas no se
agotan todas las posibilidades que se han dado
de participacin. A lo largo de estos aos se
han presentado unas formas distintas, pero no
han sido dominantes; en algunos casos fueron
reprimidas, en otros, silenciadas. Estas formas
distintas tenan expresiones variadas, pero
buscaban una forma democrtica de vida ciudadana y formas alternativas para las polticas
de salud. Hoy en da estas formas se mezclan
con las otras modalidades que vienen del pasado. No hay salidas nicas en este camino (Frenk
et al., 1998). De manera un tanto paradigmtica, pudiramos describir otras modalidades intentando recuperar formas dadas en el pasado
con los retos que hoy tiene la participacin comunitaria.
La participacin como crtica al poder
Un elemento central en la participacin comunitaria es su espritu contestatario y crtico del
poder. La participacin como movimiento democrtico no se establece para fortalecer al poder, sino para criticarlo. Es una manera de hacer surgir los cambios a partir de las personas
que critican con su actuar y su pensamiento los
patrones dominantes de los programas y las
polticas de salud. Esta crtica puede hacerse
por un lado hacia el poder mdico, como una
manera en la cual se abordan la salud y la atencin ignorando a las personas en riesgo o a los
pacientes; es una respuesta a la perspectiva
mdica que piensa que ellos son los que saben
y los dems son ignorantes, y que la participacin es hacer mansamente lo que ordenan desde el consultorio o la oficina del Ministerio de
Salud. Participacin no es compliance con el
poder, sino su crtica transformadora.
La participacin como organizacin
democrtica
Pero la participacin no puede ser slo la crtica. En muchos casos ha existido slo la crtica,
y los grupos que apoyan la participacin han
tendido a olvidar la inmensa responsabilidad
que se tiene en la construccin de alternativas
reales, de experiencias exitosas para cambiar el
sistema de salud. La participacin ha de ser un

mecanismo permanente de innovacin y construccin de democracia.

Muchos de los programas de salud han sido
diseados y ejecutados para la poblacin; el reto de la participacin es poder hacer que estos
programas sean elaborados y aplicados con la
poblacin, es decir entre funcionarios del Estado, del ministerio de salud o de las instancias
locales, y la poblacin en riesgo. Este ha de ser
un proceso de dilogo y negociacin en el cual
muchas veces la iniciativa las ha tenido el Estado, que est intentando desprenderse de funciones, y muy pocas veces la poblacin (Hidalgo & Vela, 1995). Esta situacin debe ir cambiando hacia otra, nueva, en la cual la iniciativa pueda corresponder ms a la poblacin, con
propuestas de programas diseados por la poblacin y ejecutados con el Estado. Esta nueva
situacin no es fcil de alcanzar, pues va a tener la oposicin poltica tanto del sector mdico como de algunas instancias del Estado.
Este tipo de participacin para la democracia tiene como fundamento aumentar la confianza de las personas en s mismas. Slo teniendo confianza las personas en s mismas se
puede dar la participacin comunitaria, y una
vez que sta se inicia, la experiencia exitosa de
participacin se convierte en una fuente incesante de confianza en las personas.
La participacin debe tambin en este proceso aumentar el sentido de responsabilidad
que toda democracia implica. Responsabilidad que significa consciencia y cumplimiento
de los deberes y de los derechos. En nuestras
democracias latinoamericanas la poblacin a
comenzado a tener consciencia de sus derechos, pero muy poco de sus deberes. Se ha asumido cada da ms la salud como un derecho
ante el Estado y la sociedad, pero se ha de impulsar la consciencia que es un deber consigo
mismo, con su familia y con la sociedad en su
conjunto.
La participacin es, finalmente, una forma
de aumentar los niveles de organizacin de la
poblacin, y es esa una contribucin esencial
al fortalecimiento de la democracia. No habr
democracias verdaderas ni slidas mientras no
abunden las organizaciones populares.
La participacin como mecanismo
de transformacin del sector salud
Muchas veces se ha entendido la participacin
como una meta, pienso que debemos considerarla como un medio para transformar el sector salud. La idea salud para todos no ser
viable tampoco para el ao 2010 sin la activa
participacin de la personas, pero no para ha-

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cer lo mismo que se ha venido haciendo, sino

para cambiar la orientacin.
La participacin comunitaria puede contribuir a llevar a la prctica tres orientaciones que
han sido muchas veces descritas como esenciales para el nuevo sistema de salud.
La participacin ha de ser un aval esencial
para impulsar la prevencin y la atencin primaria de salud (APS). Quiz una de las grandes
resistencias que tiene la idea de la APS se origina en las ganancias que el sistema hospitalario produce en personas y empresas; la participacin puede permitir vencer esa resistencia, al crear un freno a la voracidad de los negocios por un lado y muy sutilmente enfrentar
al poder mdico, por el otro. El apoyo a la APS,
no podemos esperar que provenga del poder
constituido, en el actual sistema de salud; por
lo tanto, la participacin es un importante factor de ayuda para su consolidacin (Mathur,
1997).
La participacin es una facilitadora de la
coordinacin de las mltiples actividades del
Estado en el rea de salud. La participacin se
hace en gran medida desde un mbito local y
con una definicin territorial especfica; por lo
tanto genera un impulso singular, y es ms sencillo lograr la cooperacin entre los organismos
que, de otro modo, nunca logran ponerse de
acuerdo en las oficinas ministeriales. Como la
comunidad tiene un foco de accin determina-

do en su territorio, puede hacerse que all converjan las intervenciones y no se duplican esfuerzos.
Finalmente, la participacin puede permitir construir una visin holista de la salud. Las
comunidades saben que la salud no est desligada del ingreso, provenga ste del empleo urbano o de la produccin agrcola, y que esto no
es distinto de la poltica ni de las condiciones
ambientales. La salud es para las personas un
hecho integral y, en tanto tal, puede ser abordada si el nfasis est puesto en las personas
de la comunidad y sus problemas, y no en la
competencia de atribuciones de los organismos del Estado.
Estos tres elementos pueden ser un aporte
importante para la transformacin del sector
salud y, si a esto agregamos la crtica del poder
y la construccin de organizaciones, es posible
pensar que a la idea de participacin le est llegando su hora y que puede ser una herramienta central para la construccin de la nueva democracia. Pero, no le estaremos pidiendo demasiado a una idea noble, pero modesta? Estimo que no, que abogar por la participacin tiene sentido si pretendemos con ella impulsar
los grandes cambios que necesita el sector salud y de este modo contribuir a mejorar las
condiciones de la poblacin. Pues, de no ser
as, valdra acaso la pena el esfuerzo para seguir en lo mismo?

Agradecimientos

Referencias

Las opiniones expresadas en este artculo se fundan

en investigaciones que fueron financiadas por el Programa Especial de Investigacin y Entrenamiento en
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