MINISTERIO DE SALUD No.028-201S/Hins« de, ENERO... del. 2018 Lima, Visto, el Expediente N° 13-098183-001 que contiene el Memorandum N* 4905- 2014-DGSPIMINSA de la Direccion General de Salud de las Personas del Ministerio de ‘Salud; CONSIDERANDO: Que, fos numerales | y I! del Titulo Preliminar de la Ley N® 26842, Ley General de Salud, sefialan que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, por lo que la proteccién de la salud es de interés publico, siendo responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; Que, los literales a) y b) det articulo 5° del Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud, establece las funciones rectoras del Ministerio de Salud y sefiala entre otras, la de formular, planear, dirigit, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la politica nacional y sectorial de promocién de ia salud, prevencién de enfermedades, recuperacién y rehabilitacion en salud; dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucién y supervision de las politicas nacionales y sectoriales, la gestion de los recursos del sector; asi como para el otorgamiento y reconocimiento de derechos, fiscalizacion, sancién y ejecucion coactiva en las materias de su competencia. Que, el literal a) del Articulo 7° de la precitada Ley, sefiala que en el marco de sus competencias, el Ministerio de Salud cumple con la funcion especifica de regular la organizacién y prestaci6n de servicios de salud; Que, el articulo 57° del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado por Decreto Supremo N? 013-2006-SA, dispone que para desarrollar sus actividades los establecimientos de salud deben contar con los documentos técnicos normativos y guias de practica clinica: Que, el literal a) del articulo 41° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 023-2005-SA, establece como funcion general de la Direccion General de Salud de las Personas, el proponer politicas de salud, prioridades sanitarias y estrategias de atencién de las personas y el modelo de atencién integral de salud, con alcance sectoriale institucional, Que, en virtud de ello, la Diteccién General de Salud de las Personas ha propuesto ara su aprobacién la Guia Técnica: “Guia de Practica Clinica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nias, Niflos y Adolescentes enEstablecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencion’, con ta finalidad de contribuir en 1a mejora del estado de salud de las nitias, nifios y adolescentes en el marco de la atencion integral de salud, mediante la estandarizacion de criterios tecnicos para el diagnostic y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en la poblacién objetivo; ‘Que, estando a lo propuesto por la Direccién General de Salud de las Personas; Con el visado de la Directora General de la Direccién General de Salud de las Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica, del Viceministro de Salud Publica y del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud; ye De conformidad con el Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: Articulo 4*.- Aprobar la Guia Técnica: "Guia de Préctica Clinica para el Diagndstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nias, Nifios y Adolescentes en Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencion’, que en documento agjunto forma parte integrante de la presente Resolucién Ministerial. ‘Articulo 2°.» Encargar a la Direccion General de Salud de las Personas a traves de la Direccion de Atencién integral de Salud, la difusion y evaluacién de lo establecido en la presente Guia Técnica. Articulo 3°.- Disponer que el Instituto de Gestion de Servicios de Salud, asi como las Direcciones de Salud, las Direcclones Regionales de Salud y las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel regional son responsabies de la difusion, implementacién, monitoreo y supervision de la presente Guia Técnica, dentro del ambito de sus respectivas jurisdieciones. [Articulo 4°.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones, ia publicacién de la presente Resolucion Ministerial en el portal institucional de! Ministerio de Salud, en la direccién electrénica: http:/iwww.minsa.cob,pe/transparencia/normas.ast Registrese, comuniquese y publiquese ANIBAL VELASQUEZ VALDIVIA Ministro de SaludGUIA TECNICA: GUA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN NINAS, NINOS Y ADOLESCENTES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION 1 FINALIDAD Contribuir en la mejora del estado de salud de las nifias, nitos y adolescentes en el marco de la atencién integral de salud. I, OBJETIVO Estandarizar los criterios técnicos para el diagnéstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en las nifias, nifios y adolescentes en establecimientos de salud del primer nivel de atencién, M, AMBITO DE APLICACION La presente guia de préctica clinica es de aplicacién obligatoria en todos los establecimientos prestadores de servicios de salud pablicos del primer nivel de atencién (establecimientos de salud a cargo del Instituto de Gestién de Servicios de Salud-IGSS, del Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales): y puede servir de referencia para los establecimientos de salud de los Gobiernos Locales, EsSalud, de las Sanidades de las Fuerzas Armadas, Policia Nacional del Peri y los establecimientos de salud privados. IV. PROCESO A ESTANDARIZAR: Diagnéstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en nifias, nifios y adolescentes en establecimientos de salud del primer nivel de atencién. CODIGO CIE-X ‘Cédigo CIE X DIAGNOSTICO Ds0 Anemia por deficiencia de hierro (ferropénica, hipocrémica y sideropénica). ‘Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crénica) Otras anemias por deficiencia de hierro. Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones. V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICION ‘Anemia: Es la baja concentraci6n de hemoglobina en la sangre. La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) ha establecido los rangos de referencia normales dependiente de la edad y el sexo, los cuales pueden apreciarse en la Tabla N° 01 Ay B.UIA TECNICA: GUIA DE PRACTICACLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN NINAS, NINOS Y ADOLESCENTES EN ESTABLECIMENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION ‘Tabla N° 01-A. Valores normales de concentracién de hemoglobina y diagnostico de ‘anemia en nifios y nifias menores de 6 meses (hasta 1000 msnm) Normal = ‘Anemia Faded : (gil) (aid!) Menor de 2 meses nacido a término 13.5-18.5 <13.5, Nifios: 2 a 5 meses 9.5 -13.5 <9.5 | Fuente: OMS (201) Concentracioes de hernogiobina para diagnostca la anemia y evalua su gravedad, Ginebra, Tabla N° 01-B. Valores normales de concentracién de hemoglobina y grados de anemia en nifias y nifios de 6 meses a 11 afios (hasta 1000 msnm) = "7 [Normal] Anemia por niveles de hemoglobina be Poblacion (gia) | (gldl) = s Pemee joo elee eve Moderada | “Severa Niflos de 6a 59mesesdeedad | 110-140 | 10,0-10,9 | 7,0-9.9 <7.0 Nios de Ga 11 aftos de edad | 115465 | 11,0-11,4 | 8,0-10.9 =8,0 ee teamés | 11,0-11,9 | 8,0-10,9 <8,0 edad eee edd teamas | 11,0-11,9 | 8,0-10,9 <8,0 afios a mas Varones 18 afios a mas taamés | 100-129 | 80-109 | <80 Fuente: Organizacion Muncial de la Salud, 2007 Para valores de correccidn de la concentracién de hemoglobina por factor de altura (ver ‘anexo N° 01). 5.2. ETIOLOGIA La principal causa de la anemia nutricional es la deficiencia de hierro. (Tabla N° 02). Tabla N° 02. Principales causas de anemia por deficiencia de hierro Causas de Anemia por deficiencia de hierro (01 | Alimentacién con bajo contenido y/o baja biodisponibilidad de hierro. [02 | Ingesta de leche de vaca en menores de 1 afo 103 | Disminucion de Ta absorcion de hierro por procesos inflamatorios intestinales. ‘04 | No se cubren los requerimientos en etapa de crecimiento acelerado (menor de 2 afios y adolescentes). 05 | Pérdida de sangre _(menstruacion, enteroparasitosis, gastitis entre otros) 06 | Malaria e infecciones crénicas 07 | Prematuridad y bajo peso al nacer por reservas bajas. 08 | Corte inmediato de! cordén umbilical al disminuir fa transferencia de hierro durante el parto.GUIA TECNICA: GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE KIERO EN NINAS, NINOS Y ADOLESCENTES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION 5.3. FISIOPATOLOGIA La deficiencia de hierro se produce por un balance negativo que compromete la sintesis de hemoglobina y/o hematies. Las etapas de la aparicion de anemia se detalian en la figura N° 01 Figura N° 01. Etapas de la deficiencia de hierro que termina en anemia » Primera “Segunda Tercera Etapa ~Etapa Etapa Eritropoyesis con deficiencia de hierro Reservas Deplecién de a los deposttos Incremento en Anemia hierro de hierro e ferropriva coneentracién receptora de transferrina Ferritina < 12 Ferritina > 12 ugidl Ferropenia sin \ Uugidl (*) Ferropenia anemia a Hemoglobina / Latente | / Hemoglobina meee ‘con valores Hemoglobina | ‘con valores. ee normales. con valores | normales normales | Normal Ferropenia | Ferpane Depéstto Fe vaeporre | HlerroEritrectario | Ferritina N aa Hemoglobina : “ 54, Fuente: Adeptado de “Manual lustrado de la Anemia’ Anemia Working Group Lain America, 2001, (() En provesos iflamatoros se elevala Protein C Reaciva, en consecuencia la feritna también se leva por encima de sus valores normales. EPIDEMIOLOGIA : ‘Seguin datos de la Encuesta Nacional de Demografia y Salud (ENDES), la anemia en el Peri en niftas y nifios de 6 a 35 meses desde el afio 2000 present6 una caida de 19.3, puntos porcentuales en 11 afios, pasando de 60.9% a 41.6% en el afio 2011, sin embargo desde el 2011 y contrario a la tendencia anterior, la cifras se han incrementado paulatinamente hasta llegar a 46.4% en el afio 2013.UIA TECNICA: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ENNINAS, NINOS Y ADOLESCENTES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION Anemia por deficiencia de hierro en nifias y nifios de 6 a 35 meses afios, 2000-2013 Fuente: Encuesta Nacional de demograiay salud (ENDES) A diferencia de ta desnutricién crénica, la anemia es un problema de salud de alta prevalencia tanto en el area urbana como en el drea rural; asi tenemos que el 43.8% de las nifias y nifios entre 6 a 35 meses de la zona urbana fienen anemia, mientras que en la zona rural este problema afecta al 51.7%. En los ullimos seis afios, (desde el afio 2007 al 2013), fa reduccién de la prevalencia de anemia en la zona urbana ha sido de 9.5 puntos, y en la zona rural fue de 9.3 puntos, sin embargo se evidencia que entre los afios 2011 y 2013 ta prevalencia de anemia en las zones urbanas aumenté de manera significativa de 37.5% a 43.8% Las prevalencias de Anemia a nivel departamental varia entre 79.1% (Puno) y 28.4% (Moquegua) evidenciandose las inequidades existentes a nivel nacional. Es importante resaltar la cantidad de nifias y nifios afectados con este problema nutricional, en el cual el departamento de Lima resalta numéricamente, y se observa que concentra el mayor intimero de casos a nivel nacional Anemia en nifias y nifios de 6 a 35 meses segiin quintiles de ingreso Pert 2012-2013 sexo! netor ey See ant z Qual sopeer + 2x0 8 Fuse: Encuesta Nacona Ge demogralay sad (ENDES)GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANENIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN NINAS, NIROS Y ADOLESCENTES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION En general durante los afios 2007 y 2013, la prevalencia de la anemia ha disminuido en este periodo; en 9.9 puntos en el grupo de nias y nifios det quintil inferior (de 63.1% a 3.2%), en el segundo quintil disminuyd 8.3 puntos (de 60.9% a 52.6%), en el quinti intermedio disminuyd en 9.5 puntos (de 57.2% a 47.7%), en el cuarto quinti disminuyd en 3.0 puntos (de 38.3% a 35.3%); y en las nihas y nifios del quintil superior disminuyé en 19.7 puntos (de 51.2% a 31.5%). Sin embargo, cabe precisar que esta variacion ha tenido dos momentos, un primer momento de franca reduccién entre los artos 2007 al 2011, y un segundo momento entre los afios 2011 al 2013 en el que se observa una tendencia ascendente en esta prevalencia ara todos los quintiles, sobretodo en el quintl superior. La prevalencia de anemia en niios menores de cinco aftos desde el afio 2000 presento una caida de 18.9 puntos porcentuales en 11 afios, pasando de 49.6% a 30.7% en el afio 2011, sin embargo desde el 2011 y en forma similar a la prevalencia de anemia en el nifio menor de tres afios, la cifta se incrementé lentamente hasta llegar a 32.9% en el afio 2013. En poblacién de 15 a 19 afos la anemia ha disminuido ligeramente en dos puntos porcentuales en cuatro afios, de 19.9% en el 2008 a 17.7% en el 2013, 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Relacionades a la persona. Incrementan el riesgo de presentar anemia por deficiencia de hierro: + Recién nacidos prematuros y/o con bajo peso al nacer. + Nifias y nifios pequerios para la edad gestacional. * Corte precoz del cordén umbilical + Nifias y ninios menores de 2 afios. + Alimentacin complementaria deficiente en productos de origen animal ricos en hierro, + Niflas y nifios con infecciones recurrentes' + Nifas y nitos menores de 6 meses sin lactancia matema exclusiva, + Hijos de madres con embarazo mitiple. + Hijos de madres adolescentes. + Hijos de madres con periodo intergenésico corto. + Hijos de madre anémica, 5.5.2. Relacionados al medio ambiente. Incrementan el riesgo de presentar anemia por deficiencia de hierro + Zonas con alta inseguridad alimentaria + Zonas endémicas con parasitosis. + Zonas endémicas de malaria. + Zonas con saneamiento ambiental deficiente. = Poblacién expuesta a contaminacién con metales pesados (plomo, mercurio, etc.) + Familias con limitado acceso a informacion nutricional, OMS (2001) ton deficiency anaemia: assessment, prevenion and contra. A guide for programme managers. Ginebra.GUIA TECNICA: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN NINIAS, NINOS Y ADOLESCENTES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION 5.6, EVIDENCIAS CIENTIFICAS: En los primeros afios de la vida se consolida la estructura basica del cerebro puesto que las mayores aceleraciones en su desarrollo se dan en los primeros afios. Entre los 0 y 36 meses se generan 700 conexiones neuronales por segundo y es a partir de los § aflos que se produce una poda de ellas. Paredéjicamente esta etapa es también la de mayor vulnerabllidad frente a los efectos del entomo y la calidad de las experiencias que les nifigs y nifios acumulan desde la gestacién hasta sus primeros afios de vida’. El contenido de hierro cerebral va aumentando a lo largo de la Infancia hasta alcanzar los niveles del adulto tras la pubertad, Esta implicado en miltiples procesos del sistema nervioso: sintesis de ATP, neurotransmisi6n y formacion de mielina, siendo esencial pare la adecuada neurogenésis y la diferenciacién de ciertas regiones cerebrales. Los estudios realizados sustentan la hipétesis de que ta ferropenia puede causar alteraciones en el desarrollo cognitive, motor y de la conducta; incluso se ha relacionado también con el trastomo por deficit de atencién con hiperactividad, oon el sindrome de la piernas inquietas, espasmos del sollozo, pausas de apnea, desajustes en el patron del suefio y accidentes cerebrovasculares. Igualmente se tienen evidencias suficientes que ta anemia ferropénica en el lactante y nifo menor de 2 afios se releciona con alteraciones en el desarrollo madurativo, peores puntuaciones en los test de funcién cognitiva y comportamiento, asi como con alteraciones sobre la fisiologla auditiva y visual Una revisién sistematica publicada en 2005 estudié los efectos de la suplementacién con hierro sobre el desarrollo psicomotor en nifios. En ella se concluyo que fa suplementacién mejoraba ligera pero significativamente las puntaciones del desarrollo mental en los nifios, sobre todo en aquellos con anemia ferropénica previa. Este efecto se aprecia especialmente en nifios mayores de 7 afios. En conclusién, distinios estudios indican que la suplementacién con hierro en nifios con ferropenia genera un beneficio clinico relevante, fundamentalmente en pacientes con anemia ferropénica, VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 NECESIDADES DE HIERRO SEGUN EDAD Y CONDICION FISIOLOGICA* Edady Condicion sla gestante tiene necesidades clevadas de hiero (27 mgidia), Embarazo, | Mecesidades que dificimente pueden ser cubiertas con el tipo de feioyrecen | alimentacion de la poblacion peruana (deta mondtona, compuesta oy ie predominantemente por cereales, legumbres y granos, sin cantidades suficientes de alimentos de origen animal (cames y visceras), por lo que la suplementacion profilactica se torna de vital importancia® 2 Center ofthe developing cil (2007). Science based Framework for Early Chtshood Policy 2 Betsy Lozof, John Beard, Janes Conner, Barbara Ft, Michael George, and Timothy Schall. Nutr Rev. 2006 Mey: 64(6 Pt 2) $34- $31, Long-Lastng Neural and Behavioral Etfecs of lon Deficiency in infancy “Matthew J. Burden, Pha, Alssa J. Weslerund, BAB, Rinat Armony-Swan, PhOc, Charles A. Nelson, PhDb, Sandra W. Jacobson, Pha, Belay Lozof, MOd, Mary Lu Angell, MDe, and Joseph L. Jacobson. Padiaics. 2007 August 120 (2)An Event Releted Poteniet Study of tertion and Recogeion Memory in Infants Wt kon-Defcieney Anemia = Sikorski J etal, (2002), Support fox breastfeeding mothers, Cochrane Database of Systematic Reviews, (1):CO001%41