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Artculo original
RESUMEN
1
Servicio de Radiologa e Imagen del Hospital ngeles del Pedregal, 2Servicio de Radiologa
e Imagen del Hospital ngeles Mocel, 3Servicio de Ciruga del Hospital ngeles de las Lomas
y 4Servicio de Endoscopia del Hospital ngeles del Pedregal. Camino a Santa Teresa No.
1055, Hroes de Padierna, Mxico, D.F.
Copias (copies): Dr. Gaspar Alberto Motta Ramrez. E-mail: gamottar@yahoo.com.mx
Introduccin
Las variantes congnitas del sistema ductal y del
parnquima pancretico se identifican hasta en 10% de
la poblacin general. A partir de su reconocimiento ha
habido debate acerca de sus implicaciones clnicas ya
que la mayora suelen ser asintomticas; sin embargo,
un nmero significativo de pacientes que las poseen
desarrollan cuadros de obstruccin intestinal, dolor
abdominal crnico inespecfico, cuadros recurrentes
de pancreatitis aguda e incluso pancreatitis crnica.1-3
75
Viene de la pg. 75
ABSTRACT
Background. Congenital
variants of the pancreas are
seen in approximately 10% of
the general population. Most
individuals who present them are
asymptomatic; however, a significant number of them present
symptoms ranging from chronic
abdominal pain to recurrent episodes of pancreatitis. In the diagnostic approach to patients with
abdominal pain it is increasingly
common to request sectional
image studies, and therefore it
is of vital importance to know the
description of radiological findings and the contribution of such
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Figura 1. Desarrollo embriolgico normal del pncreas. Descripcin en el texto. VBC: va biliar comn. Imgenes tomadas
y modificadas del libro Embriologa Mdica de Langman.
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Imagen 1. Dos casos de PD. A) Esquema del PD clsico. B-C) Cambios morfolgicos pancreticos crnicos en paciente
de 33 aos, con antecedente de 3 cuadros previos de pancreatitis, que acude por epigastralgia y elevacin de enzimas
pancreticas. El ducto pancretico dorsal est dilatado (cabezas de flecha). En la CPRE la canulizacin de la papila menor
opacifica el ducto dorsal dilatado. D-G) Paciente 28 aos, que acude con cuadro de 4 semanas de evolucin caracterizado
por evacuaciones semislidas en cantidad de 6 al da, epigastralgia y elevacin de enzimas pancreticas (amilasa de 506
mg/dL y lipasa de 2279 mg/dL). Por ultrasonido se detecta dilatacin del conducto pancretico principal. La TCMD multifsica
corrobora la dilatacin ductal y aade la presencia de cambios inflamatorios alrededor de la encrucijada pancreatoduodenal
(no mostrados). La CPRM demuestra dilatacin proximal y estenosis distal del ducto dorsal (flecha delgada) el cual drena en
la papila menor y separado del coldoco (flecha gruesa). En el primer intento de CPRE realizada 1 da despus de la CPRM
no se logr canulizar la papila mayor. Al da siguiente se canuliz la papila menor y se opacific el ducto dorsal dominante,
establecindose el diagnstico definitivo de PD. Se introdujo Stent en la papila menor. La paciente demostr remisin progresiva de los sntomas clnicos y restablecimiento de los valores de las enzimas pancreticas hasta su egreso por mejora
7 das despus, tras lo cual le fue retirado el Stent.
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ducto anular desemboca en el coldoco sin comunicarse con el CW; en el tipo 3 desemboca en la papila
mayor con ausencia del CW y en el tipo 4 (que deriva
del pd) desemboca en el CS.
Esta variante se asocia, hasta en 75% de los pacientes, con otras anomalas congnitas tales como
la trisoma 21, la malrotacin intestinal, la fstula
traqueoesofgica, la atresia esofgica o duodenal, el
ano imperforado, la ausencia de vescula biliar y la
enfermedad de Hirschprung. Tambin se han descrito
casos de asociacin con el PD.16
Esta anomala puede ser descubierta a cualquier
edad, en algunos casos sigue un curso asintomtico
hasta la edad adulta. La edad de presentacin y la
magnitud de la sintomatologa estn determinadas
por el grado de obstruccin causado por el anillo
pancretico a nivel del duodeno. En algunos casos
la obstruccin generada por el anillo pancretico no
es significativa sino hasta que ste presenta cambios inflamatorios que reducen la luz duodenal y el
paciente es evaluado por sntomas de enfermedad
pptica o pancreatitis. En los pacientes afectados,
independientemente de su edad, el dolor abdominal
es el sntoma de presentacin ms frecuente (hasta
Imagen 2. Dos casos de PA. A-B). Paciente de 36 aos con trisoma 21 que acudi por nusea, vmito y dolor abdominal.
En la fase arterial de la TCMD se demuestra un anillo de tejido pancretico (PA) que rodea y estenosa notablemente la luz
del duodeno (D) que contiene material de contraste en su interior. En la reconstruccin coronal se demuestra que el anillo
pancretico (PA) estenosa y desplaza medialmente la luz duodenal. C-E) Paciente 43 aos con antecedente de enfermedad
mixta del tejido conectivo que acudi por vmito, diarrea y colitis ulcerativa diagnosticada por colonoscopia. En las imgenes
transversales contiguas (D ms caudal que C) se muestra al tejido pancretico (flechas) rodeando la luz duodenal (D). Se
observa lquido en el espacio pararrenal anterior y adenomegalias paraarticas. En la reconstruccin coronal las flechas
sealan al tejido pancretico rodeando al duodeno, lquido en la corredera parietoclica derecha y asas de intestino delgado
con distensin anormal. El paciente falleci a los 3 das por trombosis mesentrica.
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Ansa pancretica
Es un tipo raro de variante anatmica ductal descrita
en 1961 por Dawson y Langman. Se caracteriza por
la obliteracin del CS en su unin con el ducto ventral
y el reemplazo de este ducto por una comunicacin
en forma de arco o bucle entre los ductos dorsal y
ventral (Imagen 3A). En este tipo de variante el drenaje de toda la glndula se realiza a travs de la papila
mayor y se ha propuesto que la presencia del bucle
del ducto pancretico provoca dificultad para el flujo y
el drenaje pobre del jugo pancretico. La asociacin de
esta variante con la pancreatitis aguda es especulativa;
sin embargo, se ha reportado que algunos pacientes
con esta variante son vulnerables a la pancreatitis,
particularmente los alcohlicos.18
El diagnstico por imagen se establece al visualizar,
ya sea por CPRM o CPRE, un ducto de morfologa
arqueada que comunica los ductos ventral y dorsal en
topografa de la cabeza pancretica. Esta anomala
ductal puede confundirse con PA pues el bucle ductal
de la ansa pancretica puede asemejarse al ducto anular del PA; sin embargo, en esta ltima variante el anillo
ductal circunscribe al duodeno mientras que el bucle
ductal est en posicin medial al mismo. En la revisin
de la bibliografa el nico caso de ansa pancretica que
encontramos contena imgenes de TCMD; sin embargo, la anatoma ductal no pudo ser delineada por este
mtodo sino por CPRE.18 En el caso que presentamos
el diagnstico fue realizado por CPRM, ya que el bucle
ductal no pudo ser opacificado posterior a la canulacin
de la papila mayor (Imagen 3B).
Pncreas ectpico
El pncreas ectpico (PE) es una anomala congnita
relativamente frecuente con una incidencia reportada de
0.5 a 13% en series de autopsia. El tejido pancretico
heterotpico se localiza ms frecuentemente en el estmago (26 a 38% de los casos) seguido del duodeno
(28 a 36%), yeyuno proximal (16%), divertculo de
Meckel e incluso en el leon. Otras localizaciones menos
habituales son el colon, vescula biliar, esfago, bazo,
ductos biliares, mesenterio, hgado, omento y cicatriz
umbilical (Imagen 3C). En el estmago suele localizarse
en la curvatura mayor del antro prepilrico.2,3,19
Macroscpicamente el tejido pancretico ectpico se
caracteriza por ser una masa intramural, casi siempre
nica, de consistencia firme y bordes lobulados que
mide entre 0.5 y 3 cm de dimetro, de localizacin
submucosa en 50% de los casos. El tejido pancretico
ectpico en el estmago y duodeno tiene en 50% de
los casos una zona de umbilicacin central, la cual
representa un conducto excretor que desemboca en
la luz de estos rganos.
Microscpicamente la mayora del tejido pancretico ectpico est constituido principalmente por tejido
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Cuadro I. Caractersticas epidemiolgicas y clnicas de los pacientes con variantes anatmicas del pncreas.
Paciente
(sexo y edad)
Diagnstico
por imagen
Estudio
realizado
F, 83 a
PD
TCMD
M, 77 a
PD
M, 33 a
PD
F, 28 a
PD
F, 52 a
Otras anomalas
Desenlace clnico
Seguimiento de Ca
de colon
Asintomtica
Asintomtica tras 2
aos de control
TCMD
Dolor abdominal
Divertculo duodenal
TCMD
Pancreatitis crnica
AxM
Pancreatitis (amilasa
506, lipasa 2279)
PD
US, TCMD,
CPRM y
CPRE
TCMD
Elevacin de enzimas
pancreticas
4 semanas con diarrea
escasa y dolor
abdominal
PO HTA
Adenitis mesentrica
Colocacin temporal de
Stent en papila menor.
A x M en 7 d
Asintomtica.
M, 2 a
PE
TCMD
Obstruccin intestinal
No
M, 43 a
PA
TCMD
F, 72a
PD
TCMD
F, 54 a
PD
F, 59 a
PD
TCMD,
CPRE (no
refiere PD)
TCMD
M, 77 a
PD
TCMD
M, 36 a
PA
TCMD
M, 35 a
Ansa pancretica
CPRM,
CPRE
Vasculitis, enfermedad
mixta del tejido
conectivo (EMTC)
Epigastralgia, nusea
Sin elevacin de
enzimas. Gastritis
Epigastralgia, alteracin Microlitiasis vesicular y
del hbito intestinal
coledocolitiasis
Asintomtica
PO colecistectoma.
Hiperamilasemia
postCPRE. A X M 5d
Defuncin
Epigastralgia
Colecistitis crnica
A x M.
Sndrome de Down
AxM
Elevacin de enzimas
pancreticas: amilasa
208, lipasa 506
AxM
Ca mama metastsico
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Reseccin de PE en
cicatriz umbilical
Defuncin por
trombosis
mesentrica
A x M a los 4 das
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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