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DEFINICION
La caries dental puede ser definida de varias formas. Desde el punto de vista histopatolgico es
posible hacerlo en trminos de las fases de la lesin vista microscpicamente. El qumico describe
el proceso de la caries en trminos de la interrelacin entre el pH, el flujo mineral y la solubilidad
en la superficie entre diente y saliva. El microbilogo se apoya en las reacciones entre las bacterias
orales y los tejidos dentarios. El dentista, en su consulta, describe la enfermedad ms en trminos de
sus aspectos clnicos y de la evolucin de la lesin.
Dicha caries dental es fundamentalmente una enfermedad microbiana que afecta a los tejidos
calcificados de los dientes, empezando primero con una disolucin localizada de las estructuras
inorgnicas en una determinada superficie dental por medio de cidos de origen bacteriano, hasta
llegar, finalmente, a la desintegracin de la matriz orgnica. Es una enfermedad normalmente
progresiva y, si no se trata, la lesin aumentar de tamao, hacia la pulpa dentaria, dando por resultado un creciente grado de dolor y la inflamacin de esa pulpa. En ltimo lugar se produce
necrosis de esta ltima y prdida de la vitalidad del diente.
Considerando la caries dental con ms amplitud de miras, se ha de entender como una
enfermedad multifactorial. La mediacin bacteriana tiene lugar a travs de la produccin de cidos
orgnicos por microorganismos orales que utilizan los carbohidratos localmente disponibles como
substratos. La dieta del sujeto proporciona la fuente principal de tales carbohidratos, por lo que se
ha de considerar como el factor primario para determinar la sensibilidad a la enfermedad. Cierto
nmero de factores propios del husped determinan igualmente la sensibilidad y gravedad de la
caries. Entre estos factores se incluye la composicin de la saliva y la tasa de flujo, la forma del
diente, la alineacin del arco bucal y la naturaleza fisicoqumica de la superficie dentaria. Esta ltima puede estar influida por la ingestin de varios oligoelementos en la dieta, o por el efecto
superficial de algunos elementos, como el flor. Finalmente, se ha de considerar como factor
primario la composicin de la placa bacteriana. En el proceso de la caries se ha visto implicado
cierto nmero de bacterias orales diferentes. Por consiguiente, las tcnicas de higiene oral que
eliminan efectivamente la placa o alteran su metabolismo tienden a inhibir la caries dental. La
combinacin de todos estos factores, adems de los mecanismos bsicos de la disolucin cida
bacteriana en la superficie del diente, son los que determinan conjuntamente la sensibilidad a la
caries dental y el curso ltimo de esta enfermedad.
DESCRIPCION DEL PROCESO DE CARIES
La caries dental es una enfermedad de origen bacteriano que puede presentarse en el esmalte, en
fisuras o en superficies lisas, o en la dentina expuesta o en la superficie de la raz.
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Estos experimentos en lesiones artificiales del tipo de las caries tambin muestran que la
desmineralizacin subsuperficial se lleva a cabo con preferencia sobre la disolucin de la superficie
si hay una barrera de difusin en la superficie del esmalte o del bloque de hidroxiapatita; por
ejemplo, si el cido de disolucin se mezcla con un gel viscoso.
Esto sugiere que la zona superficial puede retener por acumulacin, en la superficie, iones
calcio y fosfato a partir de la subsuperficie, lo que retardara la velocidad de disolucin. Se supone
que en la lesin de caries natural el papel de barrera de difusin lo desempea la placa. El segundo
enigma acerca del desarrollo de las lesiones de caries tempranas se refiere al origen de los espacios
inaccesibles en la zona obscura. El problema es que el esmalte en esta zona forma parte de una zona
translcida en una etapa anterior. No est claro si los espacios inaccesibles de la zona obscura se
forman a partir de los espacios accesibles de la zona translcida como resultado de la
remineralizacin, o si se produce de novo por una mayor desmineralizacin, aunque es posible que
se presenten ambos mecanismos.
Cambios qumicos dentro de las lesiones de caries:
Uno de los primeros cambios (la zona translcida) es una prdida de carbonatos. Esto es de
esperarse debido a que hay una prdida preferencial de carbonato a partir del esmalte cuando ste se
disuelve en cidos diluidos. Al parecer la primera parte del esmalte que se pierde es una fraccin
rica en carbonato y magnesio.
Las lesiones por caries tempranas tienen cerca del doble de contenido de flor que el esmalte
normal, y el contenido de nitrgeno es casi 5 veces ms alto. El aumento en el contenido de flor
quiz se deriva en parte del flor del mineral disuelto en la lesin, y en parte de la saliva. As
mismo, el aumento en el nitrgeno podra indicar una prdida de mineral, pero el aumento es tan
grande que la mayor parte de ste debe provenir de la placa y de la saliva. Se desconoce la forma en
que est el nitrgeno, pero es probable que se una a compuestos orgnicos.
En la dentina de las caries se identifican pequeas cantidades de whitlockite mediante mtodos
de difraccin de electrones. Sus cristales pueden reconocerse en las micrografas electrnicas por su
forma rombohdrica (cristales de caries). El whitlockite se puede formar a temperaturas biolgicas slo en presencia de impurezas de iones metlicos divalentes, y en la dentina de las caries,
la impureza es el magnesio.
Se han detectado varias substancias no apatticas, casi siempre pequeas cantidades, en
raspaduras de las superficies de las lesiones de caries que se han detenido en la dentina (Rowles y
Levine, 1973). Las substancias que se han encontrado son: whitlockite, dos hidratos de oxalato de
calcio (CaC2O4 - H20 y CaC2O4 - 2H20) y fosfato octaclcico, pero la fase principal siempre es de
apatita.
La remineralizacin puede detectarse en las lesiones que se han detenido en la dentina, pero las
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sales no apatticas estn presentes en cantidades demasiado pequeas para formar una parte
importante del material remineralizado. Este consiste de un fosfato de calcio del tipo de la apatita
rico en flor. Esta fase apatitica, junto con los cambios en la matriz de la colgena, los cuales quiz
reducen la susceptibilidad a enzimas proteoliticas (Rowles y Levine, 1973), se piensa que es
responsable del aumento de la resistencia de la dentina al ataque de los cidos.
Remineralizacin de las lesiones por caries:
La prdida de minerales del esmalte y la dentina en las lesiones naturales y artificiales puede
revertirse en forma parcial por frecuentes cambios en la saliva o de las soluciones calcificadoras.
Las soluciones calcificadoras tpicas contienen 1.5 a 3.0 mM/It. de CaHPO4 -2H20 ajustadas al valor
de pH en el intervalo de 6.8 a 13, algunas veces con la agregacin de flor. La remineralizacin se
ha demostrado mediante la recuperacin parcial de la dureza del esmalte, por el aumento en la
opacidad a los rayos X del cuerpo de la lesin en experimentos microrradiogrficos, y al final, mediante estudios con luz polarizada los cuales muestran la lesin como si fuera un estado temprano
del desarrollo. Tambin hay evidencias clnicas de que las lesiones de manchas blancas pequeas
pueden remineralizarse a partir del calcio de la saliva y del fosfato si su superficie se mantiene
limpia y libre de la placa. As, por lo menos en los estadios tempranos de la caries, puede haber un
balance entre los procesos de mineralizacin y desmineralizacin que en ltimo caso pueden
inclinarse en cualquier direccin.
PAPEL DE LAS BACTERIAS EN LAS CARIES
Papel de los lactobacilos en las caries:
En 1890, Miller identific al cido lctico como un producto terminal de la fermentacin de
carbohidratos de las bacterias de la saliva, y tambin aisl lactobacilos a partir de lesiones de caries.
Los lactobacilos son bacterias grampositivas con forma de bastn y pertenecen a uno de los gneros
de bacterias orales que producen cido lctico. Los estreptococos (bacterias grampositivas, ovoides
que crecen en cadenas) tambin son bacterias productoras de cido lctico, al igual que algunas
bacterias filamentosas. Los lactobacilos con frecuencia se encuentran en la saliva y en la placa
dental, pero por lo general forman slo una pequea porcin del total de la poblacin bacteriana, y
es bastante comn encontrar especmenes de la placa que no contienen lactobacilos detectables. Una
caracterstica significativa de los lactobacilos es que son resistentes a valores bajos de pH
(acidricos), y pueden crecer bajo condiciones que inhiben a las otras bacterias productoras de
cido lctico. Por lo tanto, stas tienen una ventaja selectiva en las muestras cidas de la placa
donde puede estarse desarrollando la caries, y parece ser que el crecimiento de los lactobacilos en
las zonas de caries es un fenmeno secundario debido a las condiciones que ah favorecen su
crecimiento. Sin embargo, los lactobacilos con frecuencia se aslan de las lesiones de caries
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avanzadas en las que la topografa favorece la retencin de cualquier cido producido por las
bacterias de la placa. En tal situacin, el cido que producen los lactobacilos sirve para extender la
lesin, sean o no los lactobacilos los que inicien la lesin.
Se han descrito varias pruebas empricas para determinar la actividad de las caries en la boca. Una
de stas es el mtodo del conteo de lactobacilos, el cual involucra la dispersin de diluciones de
saliva en un medio de crecimiento selectivo que slo permite que crezcan los lactobacilos. Las
colonias que surgen a partir del volumen de saliva diluida se cuentan, y se calcula el nmero de
lactobacilos en el espcimen original. Ms de 10,000 lactobacilos por ml de saliva indica actividad
de caries elevada menos de 1,000 por ml sugiere inmunidad de las caries. La prueba est expuesta
a la crtica debido a que es dudoso que la concentracin de lactobacilos en la saliva refleje con
precisin la de la placa. Las comparaciones en la composicin de la saliva y la placa para el caso de
los estreptococos indica que en estos dos medios predominan diferentes especies. Se obtuvieron
resultados semejantes con los lactobacilos en caries activas en monos, lo cual arroja ms dudas
respecto al uso de la saliva como un indicador de la composicin bacteriana de la placa. Un
individuo en particular puede tener un conteo bajo de lactobacilos mientras la caries progresa, o un
conteo alto sin que al parecer haya caries, tanto en el tiempo de conteo co,o durante los siguientes
meses. Sin embargo, cuando se consideran grupos grandes de personas, hay 80% de correlacin
entre el conteo de lactobacilos y el hallazgo de caries. Por lo tanto, esta tcnica puede ser valiosa en
estudios epidemiolgicos, pero poco confiable como medio de evaluacin de la actividad de las
caries en individuos.
Estreptococos cariognicos
Los estreptococos son las bacterias ms comunes de la boca y con frecuencia se aslan a partir de la
placa en los lugares cercanos a la caries y a partir de las lesiones por caries. Sin embargo, el trmino
cariognico slo se aplica a las cepas de estreptococos, sin referencia a especies, que son capaces
de producir caries en animales experimentales. Hasta 1967, pocos estreptococos cariognicos se
ubicaban en especies conocidas; la mayor parte de ellos no entraban dentro del tipo de las cepas que
se clasificaban en esta poca. Las pruebas fisiolgicas de rutina de las condiciones bajo las cuales
creceran los estreptococos cariognicos, y los azcares y otros substratos que atacaran, mostraron
que muchas de las cepas cariognicas se parecen unas a otras, y corresponden a especies no
observadas, Streptococcus mutans que fueron descritas por Clarke en 1924. Las cepas cariognicas
no sobresalen en la produccin de mayor cantidad de cido con respecto a las cepas no
cariognicas, ni tampoco son caractersticos sus productos metablicos.
Es sobresaliente la capacidad de las cepas cariognicas para almacenar polisacridos
intracelulares del tipo del glucgeno. Esta reserva intracelular puede metabolizarse a cido lctico
cuando se agotan los carbohidratos exgenos, amplindose el periodo durante el cual la cepa puede
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producir cido. As, en el contexto de la placa dental humana, una cepa que no almacena glucgeno
seria capaz de producir slo cido en cantidades significativas en tanto los azcares estn
disponibles en la boca. Esto tiene un significado efectivo durante e inmediatamente despus de un
alimento. En comparacin, una cepa capaz de acumular polisacridos durante la ingestin del
alimento puede utilizar esta reserva para el metabolismo energtico despus de que la boca est
libre de comida. Hay algunas pruebas de que el aumento en la frecuencia de la ingestin aumenta
las caries aun cuando el tiempo total de ingestin sea el mismo. Las bacterias pueden reaprovisionar
sus reservas de polisacridos intracelulares durante los cortos periodos que proporcionan las
comidas frecuentes.
Las caractersticas importantes de las bacterias cariognicas son:
1. La capacidad para fermentar carbohidratos, y al hacerlo reducir el pH entre 4 y 5. Estos son
valores de pH a los cuales se lleva a cabo la descalcificacin del esmalte.
2. La capacidad de producir una reserva de polisacridos del tipo de glucgeno intracelular a
partir de azcares. Esta reserva se utiliza como un substrato para la fermentacin cuando los
carbohidratos exgenos no estn disponibles. Las cepas que realizan dicho almacenamiento
tienen la capacidad de producir cido durante periodos ms largos que las cepas que no son
capaces de formar una reserva de polisacridos.
3. La capacidad de producir polisacridos extracelulares (diferentes del glucgeno
intracelular), los cuales ocasionan que las clulas se adhieran unas a otras, y quiz tambin a
la superficie del diente. Tales polmeros se forman bastante rpido a partir de sacarosa.
Quiz los ms importantes son los glucanos (mal llamados dextranos). De los estreptococos,
S. mutans parece ser la especie ms cariognica en base a las evidencias disponibles, pero
algunas cepas de S. Sanguis y S. Salivarius tambin pueden ocasionar caries dentales.
Otras bacterias que se sabe que ocasionan caries
Adems de los lactobacilos y estreptococos, cierto nmero de bacterias filamentosas que producen
cido lctico han demostrado ser cariognicas en animales. Estas bacterias, del gnero Actinomyces,
son de dos especies, A. viscosus (antes Odontomyces viscosus), y A. naeslund, y al parecer
predominan en la regin gingival. Los actinomyces aislados a partir de lesiones con caries de las
superficies de la raz del hombre causaron enfermedad periodontal y caries de la superficie de la
raz cuando se emplearon en ratas libres de grmenes en formas de cultivos puros.
Efectos locales en las caries
La incidencia de caries en sitios especficos de la superficie del diente, en lugar de una
descalcificacin bien distribuida, indica que la enfermedad es afectada en forma importante por las
condiciones locales. Los cortes de placa dental examinados al microscopio parecen variar en su
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sobre stos procesos in vitro. De hecho, hay pruebas de que una o las dos cosas ocurren in vivo,
debido a que los patrones de rayos X del polvo del esmalte de personas en reas con altos
contenidos de flor, tienen lneas de difraccin un poco ms angostas que las de zonas con bajo
contenido de flor (Frazier, Little y Casciani, 1967). Dichas lneas podran deberse a un aumento en
el tamao del cristal o a una tensin no homognea reducida, o a ambas.
Efecto en la remineralizacn
Como ya se mencion, la caries del esmalte parece ser un proceso dinmico en el cual a veces hay
desmineralizacin, y a veces remineralizacin.
Los experimentos con soluciones remineralizadoras (soluciones de fosfato de calcio supersaturadas)
en lesiones de caries artificiales han mostrado que la velocidad de remineralizacin aumenta en
forma importante con 1 ppm de F - en la solucin (Silverstone, 1970). Este efecto debe estar muy
bien relacionado con la solubilidad ms baja de la fluorhidroxiapatita comparada con la
hidroxiapatita, debido a que esto desplazara al sistema en una direccin de aumento en la
remineralizacin. El flor podra tener otro papel si este proceso incluye la nueva nucleacin,
porque la primera fase formada podra ser fosfato de calcio amorfo o fosfato octaclcico, y el Facelera la transformacin de ambos a hidroxiapatita cristalina.
Efecto de las bacterias
Son muchos los posibles efectos del flor (inico libre, 1-2 ppm) sobre el metabolismo de la placa
bacteriana. La sntesis de glucgeno en los estreptococos en cultivo puro es inhibida 1 5% a 1 ppm
de flor y 50% en 2 a 3 ppm de flor. La mayor parte de los otros efectos, incluyendo la inhibicin
del metabolismo de la glucosa se han demostrado con concentraciones mucho ms altas de flor.
Las enzimas glucolticas como la enolasa quiz no sean el sitio de la inhibicin debido a que la
gluclisis del glucgeno es mucho menos sensible al flor que la gluclisis de glucosa exgena.
Esto indica que la inhibicin opera en el transporte y fosforilacin de la glucosa en los cultivos
puros de estreptococos. Las evidencias para un efecto antienzimtico del flor en la placa son
dbiles, y no deben referirse como hechos comprobados.
Se sabe que los cultivos puros de estreptococos expuestos al flor desarrollan resistencia, es
posible que por mutacin. Tales formas resistentes al flor no se encuentran en la placa dental y esto
indica que el flor no ejerce ninguna presin evolutiva selectiva, y por lo tanto, quiz no inhibe en
forma significativa el crecimiento de las bacterias de la placa. De donde no parece probable que la
prevencin de la caries por medio del flor se deba a un efecto antibacteriano.
GENERALIDADES SOBRE LA CARIES DENTAL
Como se produce la caries dental?
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Para que la caries dental se produzca, es necesaria la unin de varios factores. Dentro de los ms
comnmente asociados se encuentran las caractersticas propias del husped afectado (los dientes y
la saliva), la dieta o nutricin (en particular, por la relacin de la caries con el frecuente consumo de
azcares refinados como la sacarosa), el tiempo transcurrido desde la erupcin del diente (ya que en
la medida en que ste madura, su tejido duro se vuelve ms resistente al dao) y las bacterias que se
encuentran como habitantes normales de la boca. Del gran nmero de bacterias que se encuentran
en la cavidad oral, los estreptococos del grupo mutans, en especial el Streptococcus mutans (S.
mutans) serotipo c, han sido implicados como los ms importantes causantes de la caries dental.
El paso ms importante para que se ocasione la caries es la adhesin inicial del S. mutans a la
superficie del diente. Esta adhesin est mediada por: la interaccin entre una protena del
microorganismo (PAc) y algunas de la saliva que son absorbidas por el esmalte dental, y la
capacidad de acumulacin en la placa, proceso que ocurre cuando el S. mutans produce glucanos
solubles e insolubles utilizando las enzimas glucosiltransferasas (GTF), a partir de los azcares de
la dieta. Una vez la unin se hace ms fuerte, las bacterias degradan la sacarosa a cidos, como el
lctico, que desmineralizan el diente formando la cavidad que se encuentra en la caries dental.
Como es claro que la caries es una enfermedad originada por una bacteria, desde hace ms de 20
aos se ha venido investigando en una vacuna que permita, al igual que en el ttanos, la tosferina o
la meningitis, prevenir y/o controlar la enfermedad. Las investigaciones en este campo estn
enfocadas a bloquear la adherencia inicial y la acumulacin de la placa. A pesar de los mltiples
esfuerzos y la gran inversin econmica, los estudios en la vacuna se encuentran an en el proceso
de experimentacin en animales. De igual forma, buscando prevenir la unin del S. mutans al
diente, se han utilizado anticuerpos producidos en plantas y animales, lo cual llevara a la inhibicin
del proceso de desmineralizacin y, por tanto, la caries.
Encontrar una vacuna con la capacidad de prevenir esta enfermedad, sera uno de los principales
adelantos para liberar a la humanidad de una de las enfermedades infecciosas ms importante de
los ltimos tiempos.
El agente causal:
El Streptococcus mutans.
Como ya se mencion, los microorganismos pertenecientes al gnero Streptococcus, bsicamente
las especies mutans (con sus serotipos c, e y f), sanguis, sobrinus y cricetus, han sido asociados a la
caries, tanto en animales de experimentacin como en humanos. Los Streptococcus son bacterias
que presentan forma de coco, crecen en cadenas o en parejas, no tienen movimiento, no forman
esporas y generalmente reaccionan positivamente a la coloracin de gram. El S. mutans, que ha sido
el ms aislado en lesiones cariosas en humanos, es el primero en colonizar la superficie del diente
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de
hipoplasias
eran
predictores
de
caries
dental.
El manejo de la caries dental como una enfermedad infecciosa est en su estado de infancia. El
tratamiento dental tradicional incluye la remocin del tejido dental cariado y la restauracin con
metales o resinas; sin embargo, muchas de las bacterias cariognicas de la biopelcula de la placa
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quedan a menudo intactas, as, la enfermedad queda sin tratarse. Aunque reducir dramticamente el
consumo de azcar refinada sera la va ms directa para controlar la caries dental, este
acercamiento parece imprctico ya que el hbito dietario es ubicuo entre las poblaciones humanas.
Con el advenimiento de los sellantes y la disponibilidad tan amplia de agentes antibacterianos y
fluoruros, el paradigma de la remocin/restauracin est cambiando hacia un acercamiento
preventivo, particularmente en nios.
CLASIFICACIN DE CARIES.
La lesin cariosa se puede clasificar segn su tipo de evolucin en:
a) Caries activa o de rpida evolucin, puede afectar a gran nmero de dientes con coloracin clara
desde el blanquecino hasta el amarillento, con gran cantidad de dentina reblandecida y hmeda,
que se desprende fcilmente, con exposiciones pulpares frecuentes y produce gran dao en un
lapso corto. Es frecuente en nios.
b) Caries crnica, es de desarrollo lento, afecta pocos dientes, generalmente de tamao pequeo,
con dentina caf oscuro o negruzco, de consistencia correosa o muy dura. Ms frecuente en
jvenes y adultos.
c) Caries rampante, avanza muy rpidamente afectando casi a todos los dientes, en la mayora de
sus superficies dando poco tiempo a la formacin de dentina reparativa, por lo que se
compromete la integridad de la pulpa dental.
Segn el tejido lesionado se clasifican en:
I. Caries de primer grado, prdida de tejido circunscrita al espesor del esmalte.
II. Caries de segundo grado, abarca el esmalte y la dentina.
III. Caries de tercer grado, involucra el esmalte, la dentina y la pulpa.
IV. Caries de cuarto grado, involucra a todos los tejidos del diente y puede afectar la zona
periapical.
V. Caries radicular, cuando el cemento se deja expuesto por retraccin gingival, puede desarrollar
una lesin similar a la del esmalte, pero como est menos mineralizado, el proceso avanza con
mucho mayor rapidez, alcanzando rpidamente la dentina.
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Textura
Dureza
superficial
superficial
Traslcido
Lisa
Duro
Opaco
Opaco
Lisa
Duro
Caries incipiente
Traslcido
Opaco
Lisa
Blando
Caries activa
Opaco
Opaco
Cavitada
Muy blando
Caries detenida
Opaco
Irregular
Duro
Esmalte normal
Esmalte
hipocalcificado
Hidratado
Desecado
Traslcido
Opaco,
oscuro
Tratamiento
Tratamiento
Placa
Esmalte normal
Normal
Normal
Esmalte hipocalcificado
Normal
Caries incipiente
Normal
Porosa, debilitada
Si
No indicado
Caries activa
Normal
Si
Si
Caries detenida
Normal
Reminelizada, fuerte
No indicado
Anormal, pero no
debilitada
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antimicrobiano
No indicado
No indicado
restaurador
No indicado
Slo por razones
estticas