Hemorragia Post Parto

Recomendaciones de la
OMS para la prevencin

y el tratamiento de
la hemorragia posparto
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Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas
Correo electrnico: reproductivehealth@who.int
www.who.int/reproductivehealth
Salud Materna, Neonatal, Infantil y Adolescente
Correo electrnico: mncah@who.int
www.who.int/maternal_child_adolescent
Organizacin Mundial de la Salud
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27
Suiza
ISBN 978 92 4 354850 0
Recomendaciones de la OMS
para la prevencin y
el tratamiento de
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto.
1.Hemorragia Postparto prevencin y control. 2.Hemorragia Postparto terapia.

3.Complicaciones del Trabajo de Parto. 4.Gua. I.Organizacin Mundial de la Salud.
ISBN 978 92 4 354850 0
(Clasificacin NLM: WQ 330)
Organizacin Mundial de la Salud, 2014

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles
en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin
Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264;
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jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus
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respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
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sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso
que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada
responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Printed in (country name)
ndice
Nota de agradecimiento
Abreviaturas 2
Resumen ejecutivo
Recuadro A: Recomendaciones para la prevencin de la HPP
Recuadro B: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP
Recuadro C: Organizacin de la atencin
1. Antecedentes
2. Mtodos
3. Resultados
13
Recuadro 1: Recomendaciones para la prevencin de la HPP: agentes

uterotnicos 15
Recuadro 2: Recomendaciones para la prevencin de la HPP: manejo
del cordn umbilical y masaje uterino
16
Recuadro 3: Recomendaciones para la prevencin de la HPP en las cesreas 18

Recuadro 4: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: agentes
uterotnicos 19
Recuadro 5: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: reanimacin
con lquidos y cido tranexmico
19
Recuadro 6: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras

y otros procedimientos
20
Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida
21
Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organizacin

de la atencin para la prevencin y el tratamiento de la HPP
22
Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay

pruebas cientficas suficientes para formular una recomendacin 23
4. Consecuencias de la investigacin
24
5. Difusin e implementacin de la directriz
25
6. Cuestiones relacionadas con la aplicabilidad
26
7. Actualizacin de la directriz
27
Referencias 27
Anexo 1. Expertos externos y personal de la OMS involucrados en la
preparacin de la directriz y resumen de las declaraciones
de conflicto de intereses
29
Anexo 2. Resultados prioritarios para la toma de decisiones
31
Anexo 3: Resumen de las consideraciones relacionadas con

la fortaleza de las recomendaciones (planillas)
32
Recuadro 1. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

de las recomendaciones (Recomendaciones 15)
34
Recuadro 2. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

de las recomendaciones (Recomendaciones 6-10)
35

36

37

38

39

40
Recuadro 8. Plantilla para el resumen de las consideraciones relacionadas

con la fortaleza de las recomendaciones con explicaciones
sobre cmo completar la plantilla
41
Los criterios estandarizados utilizados para la clasificacin de las pruebas

cientficas, los resmenes narrativos de las pruebas cientficas y las tablas GRADE
no se incluyen en este documento. Este material se ha publicado en un documento
por separado titulado Recomendaciones de la OMS para la hemorragia posparto:
Base de las pruebas cientficas y puede consultarse en lnea en: www.who.int/
reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/
Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto
Nota de agradecimiento
La preparacin inicial de esta directriz estuvo a cargo de A. Metin Glmezoglu y
Joo Paulo Souza del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas
de la OMS y Matthews Mathai del Departamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil
y Adolescente de la OMS . Joo Paulo Souza coordin el desarrollo de esta directriz
y redact la versin preliminar de este documento. Edgardo Abalos y Virginia Diaz,
del Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), Rosario, Argentina, revisaron las
pruebas cientficas relacionadas con la prevencin y el tratamiento de la hemorragia
posparto (HPP) y prepararon las tablas GRADE utilizadas en esta directriz. Natasha
Hezelgrave, del Centro Acadmico de Salud de la Mujer (Academic Womens
Health Centre), Kings College London (KCL), Reino Unido (RU), redact la versin
provisional de los resmenes narrativos de las pruebas cientficas. Kanokwaroon
Watananirun (Fon) de la Universidad de Bangkok, Tailandia, realiz la doble
verificacin de las tablas GRADE. A. Metin Glmezoglu, Matthews Mathai y Edgardo
Abalos realizaron comentarios sobre la versin preliminar del documento antes
de su revisin por Natasha Hezelgrave y los participantes de la Consulta Tcnica
de la OMS sobre la Prevencin y el Tratamiento de la HPP (ver Anexo 1).
Se agradece a Zahida Qureshi, de la Universidad de Nairobi, Kenia, por su
desempeo como Presidenta de la Consulta Tcnica. Agradecemos las valiosas
opiniones que brindaron una gran cantidad de partes interesadas internacionales
durante la consulta en lnea, que se realiz como parte de este proceso.
La OMS tambin agradece a la Agencia para el Desarrollo Internacional de los
Estados Unidos (USAID), por el apoyo continuo a esta rea de trabajo. Se agradece
especialmente a Gynuity Health Projects por brindar apoyo financiero adicional para
el trabajo en esta directriz. La OMS tambin desea agradecer a los autores de las
revisiones sistemticas utilizadas en esta directriz por su asistencia y colaboracin
en su actualizacin. La OMS tambin agradece al Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), especialmente al personal de su oficina
en Liverpool, Reino Unido, por su apoyo en la actualizacin de las revisiones Cochrane.
Abreviaturas
g Microgramo
AGREE
preciacin de la Directriz sobre Investigacin y Evaluacin (Appraisal

A
of Guidelines Research and Evaluation)
AMTSL
onducta activa en el alumbramiento (Active Management of the

C
Third Stage of Labour)
ECA
Estudio clnico controlado aleatorizado
GDG
Grupo asesor para el desarrollo de la directriz (Guideline Development Group)
GRADE
lasificacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de las recomendaciones

C
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
GREAT
esarrollo de pautas, prioridades de investigacin, sntesis de las

D
pruebas cientficas, aplicabilidad de las pruebas cientficas, transferencia
del conocimiento (un proyecto de la OMS) (Guideline development,
Research priorities, Evidence synthesis, Applicability of evidence,
Transfer of knowledge [a WHO project])
HPP
Hemorragia posparto
IC
Intervalo de confianza
IM Intramuscular
IV
Intravenosa
MCA Departamento de Salud Materna, Infantil y Adolescente (Maternal,

Child and Adolescent Department)
OR
Odds ratio
PICR
Poblacin, intervenciones, comparaciones y resultados
PMM
Proporcin de mortalidad materna
RevMan
Software Review Manager
RR
Riesgo relativo
TCC
Traccin controlada del cordn umbilical
UI
Unidad internacional
USAID
gencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos

A
(United States Agency for International Development)
VIH
Virus de inmunodeficiencia humana
VO
Va oral
Resumen ejecutivo
Introduccin
La hemorragia posparto (HPP) se define comnmente como la prdida de sangre
de 500 ml o ms en el trmino de 24 horas despus del parto. La HPP es la causa
principal de mortalidad materna en pases de ingresos bajos y la causa primaria de
casi un cuarto de todas las defunciones maternas en todo el mundo. La mayora de las
muertes provocadas por HPP ocurren durante las primeras 24 horas despus del parto:
la mayora de estas podran evitarse a travs del uso profilctico de agentes uterotnicos
durante el alumbramiento y mediante un tratamiento oportuno y apropiado.
Mejorar la atencin de la salud de las mujeres durante el parto para prevenir y tratar la HPP
representa un paso necesario para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Por lo tanto, el objetivo primario de esta directriz es proporcionar los cimientos para el
desarrollo estratgico de polticas y programas necesarios para garantizar la implementacin
sostenible de intervenciones eficaces para reducir la carga global que representa la HPP.
Mtodos aplicados en la elaboracin de la directriz

Los procedimientos utilizados en el desarrollo de esta directriz se describen en
el documento WHO handbook for guideline development1. En resumen, estos
procedimientos fueron los siguientes: (i) la identificacin de las preguntas relacionadas
con la prctica clnica y la poltica de salud que exigan una respuesta; (ii) la obtencin
de pruebas cientficas basadas en investigacin actualizada; (iii) la valoracin y la
sntesis de las pruebas cientficas; (iv) la formulacin de recomendaciones utilizando los
aportes de una gran variedad de partes interesadas; y (v) la formulacin de planes para
la difusin, implementacin, evaluacin del impacto y actualizacin de la directriz.
Las pruebas cientficas para las recomendaciones se sintetizaron mediante el mtodo
de Clasificacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de las recomendaciones
(GRADE). Para cada una de las recomendaciones previas de la OMS sobre la HPP
(2007 y 2009) y para todas las preguntas que se agregaron recientemente, se
prepararon perfiles de pruebas cientficas basados en 22 revisiones sistemticas
actualizadas. Las recomendaciones revisadas y las recomendaciones nuevas fueron
desarrolladas y adoptadas por un grupo internacional de expertos que particip
en la Consulta Tcnica de la OMS sobre la Prevencin y el Tratamiento de la HPP,
celebrada en Montreux, Suiza, entre el 6 y el 8 de marzo de 2012.
La Consulta Tcnica de la OMS adopt 32 recomendaciones, y estas se muestran en
los Recuadros A, B y C. Para cada recomendacin, la calidad de las pruebas cientficas
de apoyo se clasific como muy baja, baja, moderada o alta. Las partes
interesadas colaboradoras calificaron la fortaleza de estas recomendaciones, teniendo
en cuenta la calidad de las pruebas cientficas y otros factores (incluidos los valores
y las preferencias de los interesados directos, la magnitud del efecto, el balance entre
beneficios y perjuicios, el uso de recursos y la factibilidad de cada recomendacin).
A fin de asegurar que cada recomendacin se comprenda y utilice en la prctica de
la manera correcta, tambin se han incluido observaciones adicionales, y estas se
incluyen en el documento completo a continuacin de las recomendaciones. Los
lectores deben remitirse a estas observaciones en la versin completa de la directriz
si tienen alguna duda respecto del significado de cada recomendacin.
1 WHO handbook for guideline development. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2012.
Recomendaciones para la prevencin de la HPP

Se examin la contribucin intrnseca de cada componente de la conducta activa
en el alumbramiento teniendo en cuenta las nuevas pruebas cientficas disponibles,
y se realizaron las recomendaciones pertinentes. Durante el alumbramiento, se
deben proporcionar agentes uterotnicos a todas las mujeres parturientas, para la
prevencin de la HPP; se recomienda la administracin de oxitocina (IM/IV, 10 UI) como
el uterotnico preferido. Se recomiendan otros agentes uterotnicos inyectables y
misoprostol como alternativas para la prevencin de la HPP en los lugares en los que no
se disponga de oxitocina. Se volvi a revisar la importancia de la traccin controlada
del cordn umbilical (TCC) debido a nuevas pruebas cientficas. En la actualidad, esta
intervencin se considera opcional en los lugares en los que se dispone de parteras
capacitadas y est contraindicada en los lugares en los que no hay presencia de
parteras capacitadas durante los partos. Por lo general, el pinzamiento temprano
del cordn umbilical est contraindicado. No se recomienda el masaje uterino
continuo como intervencin para prevenir la HPP en mujeres que han recibido
oxitocina profilctica, dado que puede causar molestias maternas, requiere un
profesional de la salud dedicado y es posible que no reduzca la prdida de sangre.
Sin embargo, se recomienda la vigilancia del tono uterino mediante la palpacin
abdominal en todas las mujeres para la identificacin temprana de atona uterina
posparto. En resumen, el grupo asesor para el desarrollo de la directriz (GDG)
consider el uso de agentes uterotnicos como la intervencin principal del paquete
de conducta activa en el alumbramiento. En este contexto, se apoya el uso de
misoprostol para la prevencin de la HPP por personal sanitario de la comunidad
y personal de la salud lego en los lugares en los que no se dispone de parteras
capacitadas.
El GDG tambin formul recomendaciones para reducir la prdida de sangre durante
el alumbramiento en las cesreas. La oxitocina es el uterotnico recomendado para
la prevencin de la HPP en las cesreas (caesarean sections, CS). Se recomienda
la traccin del cordn umbilical con preferencia a la extraccin manual durante
la asistencia de la expulsin de la placenta en las cesreas.
Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

El uso de agentes uterotnicos (oxitocina sola como primera opcin) desempea una
funcin central en el tratamiento de la HPP. Se recomienda el masaje uterino para
el tratamiento de la HPP tan pronto se diagnostique, y se recomienda la reanimacin
inicial con lquidos con cristaloides isotnicos. Se indica el uso de cido tranexmico
en casos de sangrado por atona uterina refractaria o sangrado persistente
relacionado con un traumatismo. Se recomienda el uso de taponamiento con baln
intrauterino para el sangrado refractario o si no se dispone de agentes uterotnicos.
Se recomiendan la compresin uterina bimanual, la compresin artica externa y el
uso de prendas no neumticas antishock, como medidas temporarias hasta que se
disponga de asistencia profesional. Si hay sangrado persistente y se dispone de los
recursos pertinentes, debe considerarse la embolizacin de la arteria uterina. Si el
sangrado persiste, a pesar del tratamiento con uterotnicos y de otras intervenciones
conservadoras, debe utilizarse la intervencin quirrgica sin mayores demoras.
Si el alumbramiento dura ms de 30 minutos, deben utilizarse TCC y oxitocina IV/IM
(10 UI) para el tratamiento de la placenta retenida. Si la placenta est retenida
y se produce sangrado, debe realizarse de inmediato la extraccin manual de la placenta. Cuando

se realiza la extraccin manual de la placenta, se recomienda la administracin de una dosis nica
de antibiticos profilcticos.
The GDG also issued recommendations related to the organization of PPH care. El GDG tambin
formul recomendaciones relacionadas con la organizacin de la atencin de la HPP. Los
establecimientos de salud que brindan servicios de maternidad deben adoptar protocolos formales
para la prevencin y el tratamiento de la HPP y para la derivacin de pacientes. Se recomend
el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para programas de capacitacin previa al servicio
y en servicio. Finalmente, el GDG recomend el monitoreo del uso de agentes uterotnicos para
la prevencin de la HPP, y se sugiri un indicador especfico.
Recuadro A: Recomendaciones para la prevencin de la HPP
1. Se recomienda el uso de agentes uterotnicos para la prevencin de la HPP durante el alumbramiento,
para todos los partos. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
2. La oxitocina (10 UI, IV/IM) es el uterotnico recomendado para la prevencin de la HPP.
(Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
3. En los lugares en los que no se dispone de oxitocina, se recomienda el uso de otros agentes
uterotnicos inyectables (si resulta apropiado, ergometrina/metilergometrina o la combinacin
farmacolgica fija de oxitocina y ergometrina) o misoprostol oral (600 g). (Recomendacin
fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
4. En los lugares en los que no se dispone de parteras capacitadas y no se dispone de oxitocina,
se recomienda la administracin de misoprostol (600 g VO) por personal sanitario de la
comunidad y personal de la salud lego para la prevencin de la HPP. (Recomendacin fuerte,
pruebas cientficas de calidad moderada)
5. En los lugares en los que las parteras capacitadas estn presentes, se recomienda la TCC para
los partos vaginales si el prestador de salud y la mujer parturienta consideran importantes
una pequea reduccin de la prdida de sangre y una pequea reduccin de la duracin del
alumbramiento. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad alta)
6. En los lugares en los que no se dispone de parteras capacitadas, no se recomienda la TCC.
7. Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical (realizado entre 1 y 3 minutos
despus del parto) para todos los partos, al mismo tiempo que se comienza la atencin esencial
simultnea del recin nacido. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
8. No se recomienda el pinzamiento temprano del cordn umbilical (<1 minuto despus
del parto), a menos que el neonato presente asfixia y deba ser trasladado de inmediato
para la reanimacin. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
9. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervencin para prevenir la HPP en las
mujeres que han recibido oxitocina profilctica. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas
de calidad baja)
10. Se recomienda la evaluacin abdominal posparto del tono uterino para la identificacin
temprana de atona uterina para todas las mujeres. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas
de calidad muy baja)
11. La oxitocina (IV o IM) es el uterotnico recomendado para la prevencin de la HPP
en la cesrea. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
12. La traccin controlada del cordn umbilical es el mtodo recomendado para la extraccin
de la placenta en la cesrea. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
Recuadro B: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

13. La oxitocina intravenosa sola es el uterotnico recomendado para el tratamiento de la HPP.
14. Si no se dispone de oxitocina intravenosa, o si el sangrado no responde a la oxitocina,
se recomienda el uso de ergometrina intravenosa, una dosis fija de oxitocina-ergometrina
o prostaglandinas sintticas (incluido misoprostol sublingual, 800 g). (Recomendacin fuerte,
pruebas cientficas de calidad baja)
15. Se recomienda el uso de cristaloides isotnicos con preferencia al uso de coloides para la
reanimacin inicial con lquidos intravenosos de las mujeres con HPP. (Recomendacin fuerte,
16. Se recomienda el uso de cido tranexmico para el tratamiento de la HPP si la oxitocina y otros
agentes uterotnicos no logran detener el sangrado o si se considera que el sangrado podra deberse,
en parte, a un traumatismo. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad moderada)
17. Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP. (Recomendacin fuerte,
pruebas cientficas de calidad muy baja)
18. Si las mujeres no responden al tratamiento con agentes uterotnicos, o si no se dispone de agentes
uterotnicos, se recomienda el uso de taponamiento con baln intrauterino para el tratamiento
de la HPP por atona uterina. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
19. Si otras medidas han fracasado y se dispone de los recursos necesarios, se recomienda el
uso de embolizacin de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atona uterina.
(Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
20. Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con agentes uterotnicos y otras
intervenciones conservadoras disponibles (por ejemplo, masaje uterino, taponamiento con
baln), se recomienda el uso de intervenciones quirrgicas. (Recomendacin fuerte, pruebas
cientficas de calidad muy baja)
21. Se recomienda el uso de compresin uterina bimanual como medida temporaria hasta que
se disponga de la atencin apropiada para el tratamiento de la HPP por atona uterina despus
de un parto vaginal. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
22. Se recomienda el uso de compresin artica externa para el tratamiento de la HPP por atona
uterina despus de un parto vaginal, como medida temporaria hasta que se disponga de
la atencin apropiada. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
23. Se recomienda el uso de prendas no neumticas antishock, como medida temporaria hasta que
se disponga de la atencin apropiada. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad baja)
24. No se recomienda el uso de taponamiento uterino para el tratamiento de la HPP por atona uterina
despus de un parto vaginal. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
25. Si la placenta no se expulsa en forma espontnea, se recomienda el uso de oxitocina IV/IM
(10 UI) en combinacin con traccin controlada del cordn umbilical. (Recomendacin dbil,
26. No se recomienda el uso de ergometrina para el tratamiento de la placenta retenida, dado que
puede causar contracciones uterinas tetnicas que pueden demorar la expulsin de la placenta.
27. No se recomienda el uso de prostaglandina alfa E2 (dinoprostona o sulprostona) para el tratamiento
de la placenta retenida. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
28. Se recomienda la administracin de una dosis nica de antibiticos (ampicilina o cefalosporina
de primera generacin), si se lleva a cabo la extraccin manual de la placenta. (Recomendacin
dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
Recuadro C: Organizacin de la atencin

29. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos formales para la prevencin
y el tratamiento de la HPP. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad moderada)
30. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos formales para la
derivacin de mujeres a un nivel de atencin de mayor complejidad. (Recomendacin
31. Se recomienda el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de
capacitacin previa al servicio y en servicio. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas
32. Se recomienda el monitoreo del uso de agentes uterotnicos despus del parto para la
prevencin de la HPP como un indicador de procesos para la evaluacin programtica.
1. Antecedentes
La hemorragia posparto (HPP) se define comnmente como una prdida de sangre
de 500 ml o ms en el trmino de 24 horas despus del parto, mientras que la HPP
grave se define como una prdida de sangre de 1000 ml o ms dentro del mismo
marco temporal. La HPP afecta a, aproximadamente, el 2 % de todas las mujeres
parturientas: Est asociada no solo a casi un cuarto de todas las defunciones maternas
en todo el mundo, sino que tambin es la causa principal de mortalidad materna
en la mayora de los pases de ingresos bajos. La HPP es un factor significativo que
contribuye a la morbilidad materna grave y a la discapacidad a largo plazo, as como
a una serie de otras enfermedades maternas graves generalmente asociadas con la
prdida considerable de sangre, incluidos el shock y la disfuncin orgnica. (13)
La atona uterina es la causa ms comn de HPP, pero el traumatismo genital (es decir,
laceraciones vaginales o cervicales), la rotura uterina, el tejido placentario retenido
o trastornos de coagulacin maternos tambin pueden provocar HPP. Si bien la mayora
de las mujeres que tienen complicaciones por HPP no tienen factores de riesgo clnicos
ni antecedentes identificables, la gran multiparidad y la gestacin mltiple estn
asociadas con un mayor riesgo de sangrado despus del parto. La HPP puede verse
agravada por anemia preexistente y, en dichos casos, la prdida de un volumen de
sangre menor, de todos modos, puede provocar secuelas clnicas adversas. (4)
Durante la segunda mitad del siglo XX, un paquete de intervenciones realizado
durante el alumbramiento se convirti en la piedra angular de la prevencin de
la HPP. Este mtodo pas a ser conocido como conducta activa en el alumbramiento
y consista inicialmente de los siguientes componentes: La administracin de un agente
uterotnico profilctico despus del nacimiento de un neonato, el pinzamiento y el
corte tempranos del cordn umbilical y la traccin controlada del cordn umbilical.
El masaje uterino tambin se incluye con frecuencia como parte de la conducta activa
en el alumbramiento. A diferencia de la conducta activa, la conducta expectante implica
esperar la aparicin de signos de separacin de la placenta y permite que la placenta
sea expulsada en forma espontnea o con la ayuda de la estimulacin de los pezones
o la gravedad. En comparacin con la conducta expectante, la conducta activa en el
alumbramiento est asociada con una reduccin considerable en la frecuencia de HPP. (5)
Por lo general, se supone que mediante la prevencin y el tratamiento de la HPP,
la mayora de las muertes asociadas con la HPP podran evitarse. Por lo tanto, la
prevencin y el tratamiento de la HPP son pasos vitales para mejorar la atencin de la
salud de las mujeres durante el parto y alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Para este fin, los trabajadores de la salud de los pases en desarrollo deben tener acceso
a los medicamentos apropiados y capacitarse en los procedimientos pertinentes para
el tratamiento de la HPP. Los pases tambin necesitan orientacin basada en pruebas
cientficas para informar sus polticas de salud y mejorar los resultados.
Dado que se dispone de nuevas pruebas cientficas en relacin con la prevencin y el
tratamiento de la HPP, el objetivo de este documento es revisar las recomendaciones
previas de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la HPP y agregar recomendaciones
nuevas. El objetivo primario de esta directriz es proporcionar los cimientos para la
implementacin del desarrollo estratgico de polticas y programas respecto de las
intervenciones que han mostrado ser eficaces para reducir la carga que representa la HPP.
Los profesionales de la salud responsables del desarrollo de protocolos y polticas de salud
nacionales y locales constituyen la audiencia destinataria principal de este documento.
8
Tambin est destinado a los obstetras, las parteras, los mdicos generales, los directores
de salud y los formuladores de polticas de salud pblica, en particular, aquellos en lugares
de escasos recursos.
La orientacin proporcionada se basa en pruebas cientficas y cubre temas
relacionados con el tratamiento de la HPP que fueron seleccionados y priorizados
por un grupo multidisciplinario internacional compuesto por personal sanitario,
consumidores y otras partes interesadas. Este documento establece principios
generales de la atencin de la HPP y tiene como fin informar la elaboracin de
protocolos y la formulacin de polticas de salud relacionados con la HPP. Este
documento no tiene como fin proporcionar una gua prctica completa para
la prevencin y el tratamiento de la HPP.
2. Mtodos
Esta directriz es una actualizacin de las Recomendaciones de la OMS para la
prevencin de la HPP publicadas en 2007 y de la Directriz de la OMS para el
tratamiento de la HPP y la placenta retenida publicada en 2009 (6,7). Este documento
representa el apoyo normativo de la OMS al uso de polticas y prcticas basadas en
pruebas cientficas en todos los pases. La directriz forma parte de un proyecto del
conocimiento a la accin de la OMS titulado GREAT (Desarrollo de pautas, prioridades
de investigacin, sntesis de las pruebas cientficas, aplicabilidad de las pruebas
cientficas, transferencia del conocimiento) (8) y fue desarrollada mediante
procedimientos operativos estandarizados de acuerdo con el proceso descrito en el
documento WHO handbook for guideline development (9). En resumen, los pasos de
dicho proceso fueron: (i) la identificacin de las preguntas prioritarias y de los resultados
prioritarios, (ii) la obtencin de las pruebas cientficas, (iii) la valoracin y la sntesis de
las pruebas cientficas, (iv) la formulacin de recomendaciones y (v) la programacin de
la difusin, implementacin, evaluacin del impacto y actualizacin de la directriz.
Dos grupos tcnicos trabajaron en la elaboracin de esta directriz. Un grupo operativo
pequeo compuesto por personal del Departamento de Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas y del Departamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil y
Adolescente (MCA) de la OMS, as como dos expertos externos (ver Anexo 1: El grupo
directivo de la directriz) y un grupo ms grande con partes interesadas internacionales,
incluidas parteras, obstetras, neonatlogos, investigadores, expertos en la sntesis de
investigaciones, expertos en programas de atencin de la salud y representantes de los
consumidores (el grupo asesor para el desarrollo de la directriz, GDG). El grupo directivo
de las directriz se form en las primeras etapas del proyecto y revis la directriz previa
de la OMS sobre la prevencin y el tratamiento de la HPP (6,7). Este grupo prepar una
lista de posibles preguntas adicionales relacionadas con la prevencin y el tratamiento
de la HPP. Luego, el GDG revis y prioriz las preguntas de la versin provisional.
Despus, el grupo directivo de la directriz arm una lista de todas las preguntas que
deban abordarse. Esta lista incluy tanto preguntas de las versiones anteriores de la
directriz como preguntas nuevas. El grupo directivo de la directriz tambin adopt los
resultados utilizados en los documentos de la directriz de 2007 y 2009. Al igual que
antes, estos resultados fueron calificados utilizando una escala del 1 al 9. Una pregunta
o un resultado se definieron como prioritarios si recibieron un puntaje promedio de
7 o mayor. Las preguntas y los resultados con un puntaje de entre 4 y 6 se consideraron
importantes, pero no prioritarios, mientras que aquellos con un puntaje menor de 4 no
se consideraron importantes para la directriz (Anexo 2).
9
Las revisiones sistemticas Cochrane de estudios clnicos controlados aleatorizados

(ECA) fueron la fuente primaria de pruebas cientficas para las recomendaciones2.
Utilizando la lista de preguntas y resultados, el grupo directivo de la directriz
identific las revisiones sistemticas Cochrane que eran pertinentes o posiblemente
pertinentes y, luego, evalu si alguna deba ser actualizada. Se consider que una
revisin estaba desactualizada si la ltima fecha especificada de bsqueda de
nuevos estudios clnicos tena dos aos o ms de antigedad, o si haba estudios
pertinentes cuya evaluacin todava estaba pendiente, segn la identificacin por
los procedimientos estndares de bsqueda del Grupo Cochrane de Embarazo y
Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). Las actualizaciones se realizaron
utilizando estrategias estndares de bsqueda especficas. Se invit a los autores
de las revisiones desactualizadas correspondientes a actualizarlas dentro de un
perodo especificado. En los casos en los que los autores correspondientes no
pudieron hacerlo, las actualizaciones fueron realizadas por miembros del grupo
directivo de la directriz. Las estrategias de bsqueda utilizadas para identificar
los estudios clnicos y los criterios especficos para la inclusin y la exclusin de
los estudios clnicos se describen en las revisiones sistemticas individuales. Los
miembros del grupo directivo de la directriz llevaron a cabo una revisin sistemtica
de la bibliografa que incluy estudios clnicos no aleatorizados cuando los datos de
estudios clnicos aleatorizados relacionados con preguntas especficas eran escasos.
Se utilizaron los siguientes procedimientos para extraer las pruebas cientficas para
esta directriz de cada una de estas revisiones sistemticas: Primero, se obtuvo la
versin ms reciente del archivo de Review Manager (RevMan) del Grupo Cochrane
de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Cochrane Group) y se adapt
para que reflejara las comparaciones y los resultados clave (se excluyeron aquellos
que no eran pertinentes para la directriz). Luego, se export el archivo de RevMan al
software perfilador de GRADE (Clasificacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de
las recomendaciones), y se utilizaron los criterios GRADE para la apreciacin crtica de
las pruebas cientficas obtenidas. Finalmente, se prepararon los perfiles de las pruebas
cientficas (en forma de tablas GRADE) para cada comparacin. Se utiliz un sistema
de administracin de contenido en lnea desarrollado para el proyecto GREAT, llamado
Sistema de Produccin de Pautas, para administrar y compartir los archivos electrnicos.
Las pruebas cientficas presentadas en las tablas GRADE se obtuvieron de un grupo de
datos ms amplio extrado principalmente de revisiones Cochrane, que en muchos casos
contenan comparaciones mltiples (Tablas de base de las pruebas cientficas [Evidence
Base, EB] 1 a 70). Cada tabla GRADE se relaciona con una pregunta o una comparacin
especficas, pero algunas tablas GRADE no contienen datos para todos los resultados
prioritarios. Esto se debe a que en las revisiones Cochrane no se dispona de datos para
dichos resultados. En este documento no se incluyen los datos brutos que constituyen
la base de las tablas GRADE, pero los lectores interesados en saber cmo se prepararon
las tablas GRADE pueden solicitar el acceso a esta informacin. El grupo directivo de la
directriz utiliz la informacin que se presenta en las tablas GRADE para verificar si era
necesario revisar y preparar la versin preliminar de cualquiera de las recomendaciones
existentes (incluidas en los documentos de 2007 o 2009) que se relacionaban con las
preguntas nuevas. Cada recomendacin se asign a un mdulo temtico que incluy
los resmenes narrativos de las pruebas cientficas y las tablas GRADE pertinentes.
10
2 Como parte del proceso editorial previo a la publicacin en la biblioteca Cochrane, tres expertos
realizan comentarios sobre las revisiones (un editor y dos revisores externos al equipo editorial) y del Asesor
Estadstico del Grupo (ver http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). El documento Cochrane Handbook
for Systematic Reviews of Interventions describe cabalmente el proceso de elaboracin y mantenimiento
de las revisiones sistemticas Cochrane sobre los efectos de las intervenciones de atencin de la salud.
Los criterios estandarizados utilizados para la clasificacin de las pruebas cientficas y los
mdulos temticos (incluidas las tablas GRADE) no se incluyen en este documento. Se han
publicado por separado en lnea en un documento titulado Recomendaciones de la OMS
para la prevencin y el tratamiento de la HPP: base de las pruebas cientficas (www.who.
int/reproductivehealth/publications/maternal_perina- tal_health/ 9789241548502/en).
Se realiz una consulta en lnea preliminar para revisar la versin provisional
de las recomendaciones. La versin provisional de las recomendaciones y las
pruebas cientficas de apoyo se pusieron a disposicin de una gran cantidad de
partes interesadas internacionales, a quienes luego se les pidi que respondieran
una encuesta en lnea. Asimismo, la consulta en lnea preliminar identific otras
recomendaciones previas que deban analizarse en la Consulta Tcnica de la OMS
sobre la Prevencin y el Tratamiento de la HPP, que se celebr en Montreux, Suiza,
entre el 6 y el 8 de marzo de 2012. Se invit a un subgrupo del grupo internacional
de expertos (que haban participado en las consultas en lnea) y a otros expertos
a asistir a la Consulta Tcnica (ver Anexo 1 para obtener una lista completa de los
participantes). La versin preliminar de las recomendaciones, los resmenes narrativos
de las pruebas cientficas, las tablas GRADE para las recomendaciones previas y las
recomendaciones nuevas, y otros documentos relacionados se proporcionaron a los
participantes con anticipacin. Durante la Consulta Tcnica, se utilizaron planillas
para resumir los valores, las preferencias y las opiniones emitidas respecto de la
fortaleza de las recomendaciones nuevas y las recomendaciones revisadas.
Declaracin de conflicto de intereses por parte de los participantes

en la Consulta Tcnica de la OMS
Segn las normas de la OMS, todos los expertos que participen en reuniones de la
OMS deben antes declarar cualquier inters que guarden en relacin con esta. Por
lo tanto, todos los miembros del grupo asesor para la elaboracin de la directriz
y los participantes en la reunin debieron llenar el formulario de declaracin de
conflicto de intereses antes de la reunin. El grupo directivo de la directriz revis
los formularios antes de finalizar la composicin del grupo y las invitaciones.
Los asesores externos tambin declararon verbalmente los posibles conflictos
de intereses al comienzo de la reunin. Los procedimientos para el manejo de los
conflictos de intereses se realizaron de acuerdo con la Directriz para la declaracin
de conflicto de intereses de la OMS (expertos de la OMS). En resumen, todos los
miembros del GDG declararon que no tenan intereses comerciales ni financieros
que estuvieran directa o indirectamente relacionados con el tema de la reunin/
la directriz. Siete de los miembros del GDG participaron en el trabajo acadmico
relacionado con el tema de la directriz, pero esto no se consider un conflicto de
intereses, y se acept como apropiada la plena participacin de todos los expertos
seleccionados. En el Anexo 1, se incluye una tabla que resume las declaraciones
de conflicto de intereses realizadas por los miembros del GDG.
Toma de decisiones durante la Consulta Tcnica

Al comienzo de la Consulta Tcnica, los participantes analizaron y adoptaron una
lista de recomendaciones que deban abordarse durante la reunin. Esta lista incluy
las recomendaciones nuevas y las recomendaciones previas que deban revisarse
y posiblemente modificarse.
11
Para la Consulta Tcnica se utiliz el siguiente protocolo: La reunin se estructur de

modo que los participantes pudieran analizar la lista de recomendaciones propuesta,
y estas recomendaciones se revisaron, segn fue necesario, mediante el anlisis
grupal. La adopcin final de cada recomendacin se realiz por consenso, que se
defini como el acuerdo por tres cuartos o ms de los participantes, siempre y cuando
aquellos en desacuerdo no consideraran que su opinin era definitiva. Los desacuerdos
marcados se registraron como tales en la directriz. Si los participantes no podan
llegar a un consenso, la recomendacin cuestionada, o cualquier otra decisin, se
someta a voto. Una recomendacin o decisin se conservaban si una mayora simple
(ms de la mitad de los participantes) votaban a favor, a menos que el desacuerdo
estuviera relacionado con una cuestin de seguridad, en cuyo caso la Secretara de la
OMS decidira no formular una recomendacin en absoluto. El personal de la OMS que
asisti a la reunin, los expertos tcnicos expertos que participaron en la recoleccin
y la calificacin de las pruebas cientficas y los observadores no eran elegibles para
votar. Adems de analizar las pruebas cientficas y su calidad, se tomaron en cuenta
los temas relacionados con la aplicabilidad, los costos y otras opiniones pertinentes
para la formulacin de las recomendaciones finales.
Se determin la fortaleza de cada recomendacin durante la Consulta Tcnica. Por defecto,
la fortaleza de las recomendaciones analizadas inicialmente estuvo alineada con la calidad
de las pruebas cientficas (es decir, al comienzo del anlisis, las recomendaciones fuertes
se basaron en pruebas cientficas de calidad moderada y alta, mientras que las
recomendaciones dbiles se basaron en pruebas cientficas de calidad baja y muy baja).
Adems de la calidad de las pruebas cientficas, se consideraron los siguientes factores para
determinar la recomendacin final y su fortaleza: los valores y las preferencias, la magnitud
del efecto, el balance entre beneficios y perjuicios, el uso de recursos y la factibilidad. Los
valores y las preferencias, el uso de recursos y la factibilidad de cada recomendacin se
basaron en la experiencia y la opinin de los miembros del GDG. Se utilizaron planillas para
anotar y sintetizar estas consideraciones (Anexo 3, Recuadros 1 a 8) y registrar las razones
para los cambios realizados a la fortaleza por defecto de las recomendaciones.
Preparacin del documento y revisin por expertos

Antes de la Consulta Tcnica, el grupo directivo de la directriz prepar una
versin preliminar de este documento utilizando una plantilla para la notificacin
de directrices correspondientes a las series del proyecto GREAT de la OMS. Los
participantes de la Consulta Tcnica revisaron la versin preliminar de la directriz
en la reunin en Montreux. Durante la reunin, la versin preliminar de la directriz
se modific en lnea con la deliberacin y los comentarios de los participantes. Las
opiniones recibidas durante la consulta preliminar en lnea tambin se analizaron
y se incorporaron en el documento, cuando correspondiera. Despus de la reunin,
los miembros del grupo directivo de la directriz trabajaron para garantizar que
la versin revisada del documento reflejara con exactitud las deliberaciones y
las decisiones de los participantes. La versin preliminar del documento de la
directriz revisada se envi a dos revisores expertos externos; sus comentarios fueron
evaluados cuidadosamente por el grupo directivo de la directriz, y se realizaron
las revisiones del documento en consecuencia. El grupo directivo de la directriz
se abstuvo de realizar cambios sustanciales al alcance de la directriz (como ampliar
an ms el alcance de la directriz) o a las recomendaciones despus de la reunin
en Montreux. La versin revisada se volvi a enviar en forma electrnica a aquellos
que haban asistido a la Consulta Tcnica para su aprobacin.
12
3. Resultados
Esta directriz incluye 32 recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la
HPP. Siete de estas recomendaciones son nuevas, mientras que las dems se revisaron
teniendo en cuenta nuevas pruebas cientficas. La mayora de las recomendaciones
previas de 2007 y 2009 no se modificaron, en esencia, a pesar de las actualizaciones
a la base de las pruebas cientficas. Se ha revisado la redaccin de las recomendaciones
previas para una mayor claridad de la orientacin proporcionada. Las recomendaciones
incluidas en esta directriz se basan en 22 revisiones sistemticas Cochrane resumidas
en 70 tablas GRADE. Los Recuadros 1 a 8 presentan las recomendaciones de la OMS ms
actualizadas para la prevencin y el tratamiento de la HPP. Cuando corresponde, en estos
recuadros tambin se muestran las observaciones relacionadas con recomendaciones
especficas, y las recomendaciones nuevas se marcaron con asteriscos. Los resmenes
narrativos de las pruebas cientficas de apoyo de las recomendaciones se presentan
en el apndice electrnico junto con las tablas GRADE correspondientes (ver las
Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la HPP: base de
las pruebas cientficas en www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_
perinatal_health/9789241548502/en). El Recuadro 9 presenta las declaraciones
relacionadas con temas sobre los cuales, segn las evaluaciones del GDG, no haba
suficientes pruebas cientficas para formular una recomendacin. Las planillas que
resumen los valores, las preferencias y las opiniones emitidas sobre la fortaleza
de las recomendaciones se presentan en el Anexo 3, Recuadros 1 a 8.
El desarrollo de estas recomendaciones involucr a 130 partes interesadas que
participaron en la encuesta preliminar en lnea (en representacin de todas las
regiones de la OMS) y a 25 expertos que participaron en la Consulta Tcnica de la OMS.
Recomendaciones para la prevencin de la HPP

Se examin la contribucin de cada componente de la conducta activa en el
alumbramiento teniendo en cuenta las nuevas pruebas cientficas disponibles, y se
realizaron las recomendaciones pertinentes. El Recuadro 1 presenta las recomendaciones
relacionadas con el uso de agentes uterotnicos para la prevencin de la HPP. Durante
el alumbramiento, se deben administrar agentes uterotnicos a todas las mujeres
parturientas, para la prevencin de la HPP, y se recomienda la administracin de
oxitocina IM/IV (10 UI) como el uterotnico preferido. Se recomiendan otros agentes
uterotnicos inyectables (es decir, ergometrina/metilergometrina o la combinacin
farmacolgica fija de oxitocina y ergometrina) y misoprostol como alternativas para la
prevencin de la HPP en los lugares en los que no se dispone de oxitocina. El Recuadro
2 contiene las recomendaciones relacionadas con el manejo del cordn umbilical y el
masaje uterino. Se volvi a revisar la importancia de la traccin controlada del cordn
umbilical (TCC) debido a nuevas pruebas cientficas. En la actualidad, esta intervencin
se considera opcional en los lugares en los que se dispone de parteras capacitadas y
est contraindicada en aquellos en los que no se cuenta con la presencia de asistentes
capacitados durante los partos. Por lo general, el pinzamiento temprano del cordn
umbilical est contraindicado. No se recomienda el masaje uterino continuo como
intervencin para prevenir la HPP en las mujeres que han recibido oxitocina profilctica,
dado que el masaje puede causar molestias maternas, requiere un profesional de la
salud dedicado y es posible que no reduzca la prdida de sangre. Sin embargo, se
recomienda la vigilancia del tono uterino mediante la palpacin abdominal en todas las
mujeres para la identificacin temprana de atona uterina posparto. La Tabla 1 resume
13
el estado de recomendacin de los componentes individuales de la conducta activa en

el alumbramiento. En resumen, el GDG consider el uso de agentes uterotnicos como
la intervencin principal del paquete de conducta activa en el alumbramiento. En este
contexto, se apoya el uso de misoprostol para la prevencin de la HPP por personal de la
salud en la comunidad y personal de la salud lego en los lugares en los que no se dispone
de parteras capacitadas.
En el Recuadro 3, se presentan las recomendaciones para reducir la prdida de
sangre durante el alumbramiento en las cesreas. La oxitocina es el uterotnico
recomendado para la prevencin de la HPP en las cesreas. Se recomienda la traccin
del cordn umbilical con preferencia a la extraccin manual durante la asistencia
de la extraccin de la placenta en las cesreas.
Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

El uso de agentes uterotnicos (oxitocina sola como primera opcin) desempea una
funcin central en el tratamiento de la HPP (ver Recuadros 4 y 5). Se recomienda
el masaje uterino para el tratamiento de la HPP tan pronto se diagnostique (ver
Recuadro 6), y se recomienda la reanimacin inicial con cristaloides isotnicos.
Se indica el uso de cido tranexmico en casos de sangrado atnico refractario
o sangrado persistente relacionado con un traumatismo (ver Recuadro 5). Se
recomienda el uso de taponamiento con baln intrauterino para el sangrado
refractario o si no se dispone de agentes uterotnicos. Se recomiendan la
compresin uterina bimanual, la compresin artica externa y el uso de prendas
no neumticas antishock, como medidas temporarias hasta que se disponga
de asistencia profesional. Si hay sangrado persistente y se dispone de recursos
pertinentes, debe considerarse la embolizacin de la arteria uterina. Si el
sangrado persiste, a pesar del tratamiento con uterotnicos y otras intervenciones
conservadoras, debe utilizarse la intervencin quirrgica sin mayor demora.
Si el alumbramiento dura ms de 30 minutos, deben utilizarse TCC y oxitocina IV/IM
(10 UI) para el tratamiento de la placenta retenida. Si la placenta est retenida y se
produce sangrado, debe realizarse de inmediato la extraccin manual de la placenta.
Cuando se realiza la extraccin manual de la placenta, se recomienda la administracin
de una dosis nica de antibiticos profilcticos (ver Recuadro 7).
El GDG tambin formul recomendaciones relacionadas con la organizacin de
la atencin de la HPP (ver Recuadro 8). Los establecimientos de salud que brindan
servicios de maternidad deben adoptar protocolos formales para la prevencin
y el tratamiento de la HPP y para la derivacin de pacientes. Se recomend el uso
de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de capacitacin previa
al servicio y en servicio. Finalmente, el GDG recomend el monitoreo del uso de
agentes uterotnicos para la prevencin de la HPP, y se sugiri un indicador especfico.
El GDG no encontr pruebas cientficas suficientes para recomendar una va de
administracin sobre otra para la prevencin de la HPP con oxitocina, el uso de factor
recombinante VIIa para el tratamiento de la HPP, la inyeccin de oxitocina en la vena
intraumbilical para el tratamiento de la placenta retenida y la distribucin prenatal de
misoprostol. El GDG tampoco encontr pruebas cientficas suficientes para recomendar
la autoadministracin para la prevencin de la HPP y la medicin de la prdida de
sangre sobre el clculo clnico (ver Recuadro 9).
14
Recuadro 1: Recomendaciones para la prevencin de la HPP: agentes uterotnicos

1. Se recomienda el uso de agentes uterotnicos para la prevencin de la HPP durante el alumbramiento,
para todos los partos. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
2. La oxitocina (10 UI, IV/IM) es el uterotnico recomendado para la prevencin de la HPP.
3. En los lugares en los que no se dispone de oxitocina, se recomienda el uso de otros agentes
uterotnicos inyectables (por ejemplo, ergometrina/metilergometrina o la combinacin
farmacolgica fija de oxitocina y ergometrina) o misoprostol oral (600 g). (Recomendacin
fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
4. En los lugares en los que hay ausencia de parteras capacitadas y no se dispone de oxitocina,
se recomienda la administracin de misoprostol (600 g VO) por personal sanitario de la
comunidad y personal de la salud lego para la prevencin de la HPP. (Recomendacin fuerte,
pruebas cientficas de calidad moderada)
Observaciones

Las comparaciones disponibles son limitadas, pero una diferencia significativa entre los beneficios de la
oxitocina y la ergometrina es poco probable. Estas recomendaciones destacan la importancia de evitar
los efectos adversos de la ergometrina y suponen un beneficio similar del uso de oxitocina y ergometrina
para la prevencin de la HPP.
Se debe tener precaucin si se eligen derivados del cornezuelo de centeno para la prevencin de la
prevencin de la HPP, dado que estos medicamentos tienen contraindicaciones claras en las mujeres
con trastornos hipertensivos. Por lo tanto, probablemente sea ms seguro evitar el uso de derivados
del cornezuelo de centeno en poblaciones no sometidas a pruebas de deteccin.
El misoprostol (600 g VO) fue considerado por el GDG como un frmaco eficaz para la prevencin de
la HPP. Sin embargo, el GDG consider los beneficios relativos de la oxitocina en comparacin con el
misoprostol en la prevencin de la prdida de sangre, as como el aumento de los efectos adversos
del misoprostol en comparacin con la oxitocina. El GDG reconoci que no hay pruebas cientficas que
muestren que una dosis de 600 g de misoprostol proporciona mayor eficacia respecto de una dosis de
400 g. Las dosis ms bajas tienen un perfil de efectos secundarios ms bajo, pero la eficacia de las
dosis ms bajas de misoprostol -no se ha evaluado en forma suficiente.
Las recomendaciones relacionadas con la administracin de agentes uterotnicos alternativos no deben

apartar la atencin del objetivo de que la oxitocina sea lo ms accesible posible.
Teniendo en cuenta las preocupaciones pasadas relacionadas con la distribucin de misoprostol a nivel de la
comunidad y el potencial de consecuencias serias de la administracin antes del parto, el GDG pone nfasis
en la capacitacin de las personas que administran misoprostol y el monitoreo de las intervenciones de
distribucin en la comunidad con mtodos cientficamente vlidos e indicadores apropiados.
15
Recuadro 2: Recomendaciones para la prevencin de la HPP: manejo del cordn umbilical

y masaje uterino
5. En los lugares en los que se dispone de parteras capacitadas, se recomienda la TCC para
los partos vaginales si el prestador de salud y la mujer parturienta consideran importantes
una pequea reduccin de la prdida de sangre y una pequea reduccin de la duracin del
alumbramiento. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad alta)
6. En los lugares en los que no se dispone de parteras capacitadas, no se recomienda la TCC.
7. Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical (realizado aproximadamente entre
1 y 3 minutos despus del parto) para todos los partos, al mismo tiempo que se comienza la
atencin esencial simultnea del recin nacido. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas
de calidad moderada)
8. No se recomienda el pinzamiento temprano del cordn umbilical (<1 minuto despus del
parto), a menos que el neonato presente asfixia y deba ser trasladado de inmediato para
la reanimacin. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
9. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervencin para prevenir la HPP en
las mujeres que han recibido oxitocina profilctica. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas
de calidad baja)
10. Se recomienda la evaluacin abdominal posparto del tono uterino para la identificacin
temprana de atona uterina para todas las mujeres. (Recomendacin fuerte, pruebas
Observaciones

Las Recomendaciones 5 y 6 se basan en un ECA grande en el que se utiliz oxitocina 10 UI para la

prevencin de la HPP en todas las participantes. En funcin de estas pruebas cientficas, la TCC se
consider segura cuando es realizada por parteras capacitadas, dado que proporciona efectos beneficiosos
pequeos en la prdida de sangre (reduccin promedio de 11 ml en la prdida de sangre) y en la duracin
del alumbramiento (reduccin promedio de 6 minutos). La decisin de implementar la TCC en el contexto
de un uterotnico profilctico debe ser analizada por el prestador de salud y la mujer misma.
Si se utilizan alcaloides del cornezuelo de centeno para la prevencin de la HPP, se considera esencial
la TCC para minimizar la retencin de la placenta.
No hay pruebas cientficas suficientes para determinar el beneficio o el riesgo de la TCC cuando
se utiliza junto con misoprostol.
La TCC es la primera intervencin para tratar la placenta retenida; por lo tanto, es esencial la enseanza
de la TCC en los planes de estudio mdicos y de partera.
La base de las pruebas cientficas para las recomendaciones relacionadas con el momento del pinzamiento
del cordn umbilical incluye partos vaginales y por cesrea. El GDG considera que esta recomendacin es
igual de importante para las cesreas.
El pinzamiento tardo debe realizarse mientras se brinda atencin esencial al recin nacido. Para obtener
informacin sobre atencin esencial del recin nacido y reanimacin, consulte la directriz de la OMS sobre
reanimacin neonatal. (10)
Las recomendaciones relacionadas con el momento del pinzamiento del cordn umbilical se aplican
de igual modo a los partos prematuros y a trmino. El GDG considera que los beneficios del pinzamiento
tardo para los lactantes prematuros son especialmente importantes.
(Contina en la pgina siguiente)
16
(Contina de la pgina anterior)
Algunos profesionales de la salud que trabajan en reas de alta prevalencia del VIH han expresado
preocupacin respecto del pinzamiento tardo del cordn umbilical como parte del manejo del
alumbramiento. A estos profesionales les preocupa que, durante la separacin placentaria, una
placenta parcialmente extrada podra verse expuesta a sangre materna y esto podra provocar una
microtransfusin de sangre materna al neonato. Se ha demostrado que el potencial de transmisin vertical
del VIH puede ocurrir en tres momentos diferentes: microtransfusiones de sangre materna al feto durante
el embarazo (transmisin intrauterina del VIH), exposicin a sangre materna y a secreciones vaginales
cuando el feto pasa por el canal del parto en los partos vaginales (transmisin intraparto) y durante la
lactancia (infeccin posnatal). Por esta razn, la principal intervencin para reducir la transmisin vertical
es la reduccin de la carga viral materna mediante el uso de medicamentos antirretrovirales durante
el embarazo, el parto y el perodo posnatal. No hay pruebas cientficas de que demorar el pinzamiento
del cordn umbilical aumente la posibilidad de transmisin del VIH de la madre al recin nacido. La
sangre materna se percola a travs del espacio intervelloso de la placenta durante todo el embarazo con
un riesgo relativamente bajo de transmisin vertical antes del parto. Es altamente improbable que la
separacin de la placenta aumente la exposicin a sangre materna, y es altamente improbable que altere
la circulacin fetal y placentaria (es decir, es improbable que durante la separacin de la placenta la
circulacin del recin nacido se vea expuesta a sangre materna). Por lo tanto, los beneficios comprobados
de una demora de, al menos, entre 1 y 3 minutos en el pinzamiento del cordn umbilical superan los
daos tericos y no comprobados. Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical incluso entre
mujeres que viven con el VIH o mujeres con estado desconocido respecto del VIH.
No hay pruebas cientficas respecto de la funcin del masaje uterino para la prevencin de la HPP
cuando no se utilizan uterotnicos o si se utiliza un uterotnico distinto de la oxitocina.
Si bien el GDG reconoci que un pequeo estudio inform que el masaje uterino sostenido y la expulsin
de cogulos estaban asociados con una reduccin en el uso de agentes uterotnicos adicionales, no
hay pruebas cientficas robustas que apoyen otros beneficios. Sin embargo, el GDG consider que la
evaluacin del tono uterino frecuente y de rutina sigue siendo una parte crucial de la atencin posparto
inmediata, especialmente para la optimizacin del diagnstico temprano de HPP.
En funcin de las pruebas cientficas ms recientes, ha evolucionado la comprensin de la contribucin

de cada componente del paquete de conducta activa en el alumbramiento. El GDG consider que este
paquete tiene una intervencin primaria: el uso de un agente uterotnico. En el contexto de uso de
oxitocina, la TCC puede agregar un pequeo beneficio, mientras que es posible que el masaje uterino
no agregue ningn beneficio para la prevencin de la HPP. Por lo general, el pinzamiento temprano del
cordn umbilical est contraindicado.
17
Tabla 1: Estado de recomendacin de los componentes individuales de la conducta activa

en el alumbramiento, en funcin de quin administra la intervencin
Asistente de parto
capacitado
Asistente de parto Autoadministracin

no capacitado
Agentes uterotnicos
A favor
A favor
Investigacin*
Pinzamiento temprano
del cordn umbilical
En contra
En contra
En contra
Traccin controlada
del cordn umbilical
Condicional**
En contra
En contra
Masaje uterino continuo
En contra***
En contra
Investigacin****
* Distribucin de misoprostol durante el perodo prenatal para autoadministracin durante el alumbramiento

** Pequea reduccin en la prdida de sangre y en la duracin del alumbramiento; la adopcin se bas en los valores
y las preferencias de la mujer y del prestador de salud
*** La evaluacin del tono uterino de rutina sigue siendo una parte vital de la toma de decisiones clnicas y debe realizarse
durante el alumbramiento
**** Masaje uterino autoadministrado en caso de ausencia de agentes uterotnicos
Recuadro 3: Recomendaciones para la prevencin de la HPP en las cesreas

11. La oxitocina (IV o IM) es el uterotnico recomendado para la prevencin de la HPP en la
cesrea. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
12. La traccin del cordn umbilical es el mtodo recomendado para la extraccin de la placenta
en la cesrea. (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad moderada)
Observaciones

El GDG seal que, en trminos de prdida de sangre, no haba suficientes pruebas cientficas para
recomendar la infusin de oxitocina sobre la inyeccin en bolo IV. Sin embargo, debido a preocupaciones
relacionadas con los efectos hemodinmicos adversos, el GDG consider que si se utiliza una inyeccin en bolo
IV, se prefiere una velocidad de inyeccin lenta, y debe evitarse una velocidad de inyeccin rpida.
El GDG seal que la combinacin de una infusin de oxitocina despus de un bolo inicial IV de oxitocina
despus de un nacimiento por cesrea reduce la necesidad de agentes uterotnicos adicionales, pero no
afecta la frecuencia global de hemorragia obsttrica grave.
El GDG seal que la carbetocina est asociada con una reduccin en el uso de agentes uterotnicos
adicionales, pero sin ninguna diferencia en la frecuencia de hemorragia obsttrica grave. Asimismo,
el GDG seal que el uso de carbetocina es considerablemente ms costoso que la oxitocina. Esta
observacin se aplica de igual modo a los partos vaginales.
18
Recuadro 4: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: agentes uterotnicos

13. La oxitocina intravenosa es el uterotnico recomendado para el tratamiento de la HPP.
14. Si no se dispone de oxitocina intravenosa, o si el sangrado no responde a la oxitocina, se recomienda
el uso de ergometrina intravenosa, una dosis fija de oxitocina-ergometrina o prostaglandinas sintticas
(incluido misoprostol sublingual, 800 g). (Recomendacin fuerte, pruebas cientficas de calidad baja)
Observaciones

El GDG recomend la administracin de oxitocina IV como el uterotnico de primera lnea para el tratamiento
de la HPP, incluso cuando las mujeres ya han recibido este medicamento como profilaxis para la HPP.
El GDG reconoci que es posible que no se disponga de oxitocina IV en todos los lugares. Solicita a las
personas encargadas de tomar decisiones relacionadas con la atencin de la salud en estos lugares que
se esfuercen para lograr que se disponga de oxitocina.
En los lugares en los que no se dispone de oxitocina IV para las mujeres que han recibido oxitocina IM
profilctica durante el alumbramiento, el GDG consider que el misoprostol es una alternativa vlida.
Si se ha administrado profilaxis con misoprostol para la HPP y no se dispone de agentes uterotnicos

inyectables, no hay suficientes pruebas cientficas para guiar la continuacin de la administracin de
dosis de misoprostol, y se debe considerar el riesgo de posible toxicidad.
No hay beneficios adicionales en la administracin simultnea de misoprostol a mujeres que reciben

oxitocina para el tratamiento de la HPP (es decir, complemento de misoprostol).
El GDG seal que los dos estudios clnicos ms grandes sobre misoprostol para el tratamiento de la HPP
(Winikoff 2010, Blum 2010) informaron el uso de una dosis de 800 g administrada por va sublingual.
La mayora de los miembros del GDG aceptaron que 800 g es una dosis aceptable de misoprostol
sublingual para el tratamiento de la HPP, aunque algunos miembros del GDG manifestaron preocupacin
respecto del riesgo de hiperpirexia asociada con esta dosis.
Si se ha utilizado oxitocina IV para el tratamiento de la HPP y el sangrado no se detiene, no hay

suficientes datos para recomendar preferencias para un tratamiento con uterotnicos de segunda lnea.
Las decisiones en dichas situaciones deben guiarse por la experiencia del prestador, la disponibilidad
de los medicamentos y las contraindicaciones conocidas.
En las situaciones en las que puede administrarse oxitocina IM y no hay posibilidad de administrar un
tratamiento IV con alcaloides del cornezuelo de centeno/prostaglandinas inyectables, no hay datos
suficientes para recomendar la preferencia de la oxitocina IM sobre el misoprostol u otros agentes
uterotnicos. Las decisiones en dichas situaciones deben guiarse por la experiencia del prestador,
la disponibilidad de los medicamentos y las contraindicaciones conocidas.
Recuadro 5: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: reanimacin con lquidos

y cido tranexmico
15. Se recomienda el uso de cristaloides isotnicos con preferencia al uso de coloides para
la reanimacin con lquidos intravenosos de las mujeres con HPP. (Recomendacin fuerte,
16. Se recomienda el uso de cido tranexmico para el tratamiento de la HPP si la oxitocina
y otros agentes uterotnicos no logran detener el sangrado o si se considera que el sangrado
podra deberse, en parte, a un traumatismo. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de
calidad moderada)
Observaciones

Las pruebas cientficas para la recomendacin de la administracin de cido tranexmico se extrapolaron

de la bibliografa sobre ciruga y traumatismo; estas demuestran que el cido tranexmico es una opcin
segura para el tratamiento del sangrado relacionado con un traumatismo.
19
Recuadro 6: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras y otros procedimientos

17. Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP. (Recomendacin fuerte,
18. Si las mujeres no responden al tratamiento con agentes uterotnicos, o si no se dispone
de agentes uterotnicos, se recomienda el uso de taponamiento con baln intrauterino
para el tratamiento de la HPP por atona uterina. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas
19. Si otras medidas han fracasado y se dispone de los recursos necesarios, se recomienda el
uso de embolizacin de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atona uterina.
20. Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con agentes uterotnicos y de otras
intervenciones conservadoras disponibles (por ejemplo, masaje uterino, taponamiento con
baln), se recomienda el uso de intervenciones quirrgicas. (Recomendacin fuerte, pruebas
21. Se recomienda el uso de compresin uterina bimanual como medida temporaria hasta que se
disponga de la atencin apropiada para el tratamiento de la HPP por atona uterina despus
de un parto vaginal. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
22. Se recomienda el uso de compresin artica externa para el tratamiento de la HPP por atona
uterina despus de un parto vaginal, como medida temporaria hasta que se disponga de
la atencin apropiada. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
23. Se recomienda el uso de prendas no neumticas antishock, como medida temporaria hasta
que se disponga de la atencin apropiada. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas
de calidad baja)
24. No se recomienda el uso de taponamiento con baln intrauterino para el tratamiento
de la HPP por atona uterina despus de un parto vaginal. (Recomendacin dbil, pruebas
Observaciones

El GDG seal que la aplicacin de estas intervenciones requiere capacitacin y que se han informado
molestias maternas y complicaciones asociadas con estos procedimientos.
El masaje uterino es una medida teraputica que se define como el frotamiento del tero mediante el masaje
manual del abdomen. Por lo general, el masaje se contina hasta que el sangrado se detiene o el tero se
contrae. El GDP consider que el masaje uterino debe comenzarse una vez que se ha diagnosticado HPP.
El frotamiento inicial del tero y la extraccin de cogulos de sangre no se consideran masaje uterino
teraputico.
Cuando se calific la recomendacin n. 17 como fuerte, se tuvieron en cuenta el bajo costo y la

seguridad del masaje uterino.
El GDG consider que el uso de taponamiento con baln es una medida que potencialmente puede evitar la
ciruga o una medida temporaria mientras se espera el traslado a un establecimiento de mayor complejidad.
El GDG reconoce que el taponamiento con baln puede obtenerse con dispositivos especficos, as como con
adaptaciones de menor costo, incluidas aquellas basadas en el uso de preservativos y guantes quirrgicos.
El GDG seal que se necesitan muchos recursos para la embolizacin de la arteria uterina en cuanto
al costo del tratamiento, las instalaciones y la capacitacin del personal sanitario.
El GDG seal que, primero, deben probarse mtodos quirrgicos conservadores. Si estos no funcionan,
deben realizarse procedimientos ms invasivos. Por ejemplo, se puede intentar realizar suturas de
compresin como primera intervencin y, si estas fallan, entonces se puede intentar la ligadura de los vasos
uterinos, tero-ovricos e hipogstricos. Si el sangrado potencialmente mortal contina incluso despus
de la ligadura, debe realizarse la histerectoma subtotal (conocida tambin como supracervical) o total.
(Contina en la pgina siguiente)
20
(Contina de la pgina anterior)
El GDG reconoci que el nivel de las habilidades del prestador de salud jugar un papel importante
en la seleccin y la secuencia de las intervenciones quirrgicas.
Desde hace mucho tiempo se ha recomendado la compresin artica externa como una tcnica que
puede evitar la muerte, y la compresin mecnica de la aorta, si es satisfactoria, disminuye la prdida
de sangre. El GDG destac la importancia de este procedimiento como medida temporaria en el
tratamiento de la HPP.
El GDG seal que hay investigaciones en curso que evalan los posibles daos y beneficios de las
prendas no neumticas antishock. En funcin de las pruebas cientficas disponibles, el GDG consider
las prendas no neumticas antishock como una medida temporaria mientras se espera el traslado.
El GDG seal que no haba pruebas cientficas en cuanto al beneficio del taponamiento uterino
y destac la importancia de las preocupaciones respecto de su posible dao.
Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida

25. Si la placenta no se expulsa en forma espontnea, se recomienda el uso de oxitocina adicional
(10 UI, IV/IM) en combinacin con traccin controlada del cordn umbilical. (Recomendacin
26. No se recomienda el uso de ergometrina para el tratamiento de la placenta retenida, dado
que puede causar contracciones uterinas tetnicas, las cuales pueden demorar la expulsin
de la placenta. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
27. No se recomienda el uso de prostaglandina alfa E2 (dinoprostona o sulprostona) en el tratamiento
de la placenta retenida. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
28. Se recomienda la administracin de una dosis nica de antibiticos (ampicilina o cefalosporina
de primera generacin), si se lleva a cabo la extraccin manual de la placenta. (Recomendacin
Observaciones

El GDG no encontr pruebas cientficas empricas para apoyar la recomendacin del uso de agentes
uterotnicos para el tratamiento de la placenta retenida en caso de ausencia de hemorragia.
La recomendacin anterior se acord por consenso.
La gua de la OMS Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto (WHO, 2007) establece que si una
placenta no se expulsa en el trmino de 30 minutos despus del nacimiento de un neonato, la mujer debe
recibir un diagnstico de placenta retenida. Dado que no hay pruebas cientficas a favor o en contra de esta
definicin, la demora utilizada antes del diagnstico de esta enfermedad queda a criterio del mdico.
La misma gua de la OMS tambin sugiere que, en caso de ausencia de hemorragia, se debe mantener
a la mujer en observacin durante 30 minutos ms despus de los 30 minutos iniciales, antes de intentar
la extraccin manual de la placenta. El GDG seal que la expulsin espontnea de la placenta puede
ocurrir de todos modos, incluso en caso de ausencia de sangrado. Por lo tanto, se indica un mtodo
conservador, y el momento de la extraccin manual de la placenta como tratamiento definitivo queda
a criterio del mdico.
Se informa la recomendacin respecto del uso de prostaglandina E2 por falta de pruebas cientficas
sobre esta cuestin y tambin por preocupaciones relacionadas con eventos adversos, especialmente
eventos cardiacos.
No hubo pruebas cientficas directas disponibles sobre el valor de la profilaxis con antibiticos despus
de la extraccin manual de la placenta. El GDG consider pruebas cientficas indirectas del beneficio de
los antibiticos profilcticos de estudios sobre la cesrea y el aborto, as como estudios observacionales
sobre otras manipulaciones intrauterinas.
La prctica actual sugiere que pueden administrarse ampicilina o cefalosporinas de primera generacin
cuando se realiza la extraccin manual de la placenta.
Esta pregunta se identific como una prioridad de investigacin para los lugares en los que no se
administran antibiticos profilcticos de rutina y aquellos con morbilidad infecciosa baja.
21
Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organizacin de la atencin

para la prevencin y el tratamiento de la HPP
29. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos formales para la prevencin
y el tratamiento de la HPP. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad moderada)
30. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos formales para la
derivacin de mujeres a un nivel de atencin de mayor complejidad. (Recomendacin dbil,
31. Se recomienda el uso de simulaciones del tratamiento de la HPP para los programas de capacitacin
previa al servicio y en servicio. (Recomendacin dbil, pruebas cientficas de calidad muy baja)
32. Se recomienda el monitoreo del uso de agentes uterotnicos despus del parto para la
prevencin de la HPP como un indicador de procesos para la evaluacin programtica.
Observaciones

La evaluacin del tono uterino frecuente y de rutina sigue siendo una parte crucial de la atencin
posparto inmediata, especialmente para optimizar el diagnstico temprano de HPP.
El GDG reconoci que la implementacin de protocolos formales es un proceso complejo, que requerir
la adaptacin local de pautas generales.
El GDG destac la importancia de los costos de los programas de simulacin y reconoci que hay diferentes
tipos de programas de simulacin. Algunos programas son de alta tecnologa, computarizados y costosos,
mientras que otros son menos costosos y tienen ms probabilidades de ser asequibles en pases de ingresos
bajos y medianos. El GDG identific la mejora en la comunicacin entre los prestadores de salud y las
pacientes y sus familiares como una prioridad importante en la capacitacin de los prestadores de salud
sobre el tratamiento de la HPP.
El GDG recomend el monitoreo del uso profilctico de agentes uterotnicos. Esta recomendacin se basa
en la experiencia de otras reas de la atencin de la salud, especialmente el rea de salud infantil, donde
los indicadores de salud basados en contenido son comunes y se consideran tiles para fines programticos.
El indicador sugerido se calcula como la cantidad de mujeres que reciben uterotnicos profilcticos despus
del parto dividida por todas las mujeres parturientas.
22
Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay pruebas cientficas
suficientes para formular una recomendacin
A. No hay pruebas cientficas suficientes para recomendar una va de administracin de oxitocina
sobre otra para la prevencin de la HPP.
B. No hay pruebas cientficas suficientes para recomendar el uso de factor recombinante VIIa para
el tratamiento de la HPP.
C. No hay pruebas cientficas suficientes para recomendar el uso de inyeccin de oxitocina en la vena
intraumbilical como tratamiento para la placenta retenida.
D. No hay pruebas cientficas suficientes para recomendar la distribucin prenatal de misoprostol
a embarazadas para autoadministracin para la prevencin de la HPP.
E. No hay pruebas cientficas suficientes para recomendar la medicin de la prdida de sangre sobre
el clculo clnico.
Observaciones

El GDG seal que hay tres estudios clnicos en curso que comparan la administracin de oxitocina
por las vas IV e IM para la prevencin de la HPP.
El GDG consider que no hay pruebas cientficas suficientes para recomendar el uso de infusin de
oxitocina sobre la inyeccin en bolo IV en relacin con la prdida de sangre. Sin embargo, teniendo
cuenta las preocupaciones sobre los posibles efectos hemodinmicos adversos, el GDG consider que
si se debe utilizar un tratamiento con inyeccin en bolo IV, se prefiere una velocidad de inyeccin lenta,
y debe evitarse una velocidad de inyeccin rpida.
En el contexto de la HPP, el GDP consider que el uso de factor recombinante VIIa debe limitarse
a las mujeres con indicaciones hematolgicas especficas. El grupo consider el factor recombinante
VIIa como un medicamento que puede salvar la vida, pero seal que tambin est asociado con efectos
secundarios potencialmente mortales. Asimismo, el factor recombinante VIIa es costoso y puede ser
difcil de administrar.
El GDG reconoci que, si bien no hay suficientes datos para recomendar la inyeccin de oxitocina
en la vena intraumbilical como tratamiento para la placenta retenida, no se ha demostrado que
el procedimiento en s mismo cause dao, y dicho procedimiento ha demostrado una tendencia
no significativa hacia un menor riesgo de requerir la extraccin manual de la placenta.
El GDG reconoci que una serie de pases han puesto en prctica programas de distribucin de misoprostol
a nivel de la comunidad y consider que esto debe realizarse en el contexto de la investigacin (donde
pueden recolectarse datos confiables sobre la cobertura, la seguridad y los resultados de salud).
El GDG seal que todos los estudios clnicos incluidos en la revisin sistemtica sobre la medicin
de la prdida de sangre se llevaron a cabo en pases desarrollados y considera que la aplicabilidad
de estas pruebas cientficas a pases de ingresos bajos y medianos es muy incierta.
23
4. Consecuencias de la investigacin
El GDG identific desniveles importantes de conocimiento que deben abordarse
mediante la investigacin primaria. En esta directriz, las recomendaciones basadas
en calidad de las pruebas cientficas que se calific como muy baja o baja
requieren investigaciones futuras. Por otro lado, no es una prioridad realizar
investigaciones futuras en relacin con aquellas recomendaciones basadas en
pruebas cientficas de calidad moderada o alta. Tambin se revisaron los
desniveles de conocimiento de los documentos de 2007 y 2009 de la OMS. Se
priorizaron los desniveles de conocimiento identificados teniendo en cuenta si dichas
investigaciones seran viables, innovadoras, originales, tendran probabilidades de
promover la equidad y contribuiran a la reduccin de la carga que representa la
HPP. En este ejercicio de priorizacin, tambin se tuvieron en cuenta los principales
obstculos para la ampliacin de la intervencin.
El GDG seal que hay investigaciones programadas o en curso para algunas de las
prioridades de investigacin identificadas. Sin embargo, no hay ninguna certeza
de que estas investigaciones brindarn resultados concluyentes y, por lo tanto, los
temas siguieron incluidos como prioridades de investigacin en este documento.
Prioridad de investigacin clave

En los lugares en los que el uso de agentes uterotnicos inyectables no es viable,
cules son los efectos de la distribucin prenatal de misoprostol a embarazadas
para autoadministracin durante el alumbramiento?
Otras preguntas de investigacin

Cul es la dosis mnima eficaz de oxitocina para la prevencin de la HPP?
Cules son los efectos de la oxitocina IM (frente a la oxitocina IV) para la
prevencin de la HPP?
Puede la oxitocina ser administrada en forma segura por asistentes no capacitados?
Cules son los efectos del uso bucal y sublingual de oxitocina para la prevencin
de la HPP?
Cul es la dosis mnima eficaz de misoprostol para la prevencin de la HPP?
Cul es la dosis mnima eficaz de misoprostol para el tratamiento de la HPP?
Cules son los efectos y la seguridad del misoprostol como tratamiento para
la HPP, en las mujeres que recibieron misoprostol como profilaxis para la HPP?
Debe utilizarse misoprostol adems de oxitocina para la prevencin de la HPP?
Cules son los efectos del cido tranexmico en el tratamiento de la HPP?
Cules son los efectos del masaje uterino para la prevencin de la HPP?
Cules son los efectos del masaje uterino para prevenir la HPP, cuando no
se dispone de oxitocina?
Cules son los efectos del baln o taponamiento uterino para el tratamiento de la HPP?
24
Cules son los efectos del masaje uterino para prevenir la HPP, cuando
solamente se dispone de misoprostol?
Cules son los efectos de los antibiticos profilcticos despus de la extraccin
manual de la placenta como parte del tratamiento de la placenta retenida?
Cules son los efectos del uso de misoprostol para el tratamiento de la placenta
retenida?
Cules son los efectos de la ergometrina (en combinacin o no con oxitocina)
despus de una cesrea para la prevencin de la HPP?
Cul es el momento ptimo para el pinzamiento del cordn umbilical en el
contexto del manejo fisiolgico y la conducta activa en el alumbramiento?
Cul es el momento apropiado para administrar oxitocina para la prevencin
de la HPP, con respecto al pinzamiento del cordn umbilical y la expulsin de la
placenta? (es decir, antes/despus del pinzamiento del cordn umbilical, antes/
despus de la expulsin de la placenta)
Cules son las consecuencias clnicas ms importantes de la prdida de sangre
para el diagnstico y el tratamiento de la HPP?
Cul es la funcin del personal de la salud lego en el tratamiento de la HPP?
5. Difusin e implementacin
de la directriz
El objetivo final de esta directriz es mejorar la calidad de atencin y los resultados
de salud relacionados con la HPP. Por lo tanto, la difusin y la implementacin de
esta directriz son pasos cruciales que deben realizar la comunidad internacional y
los servicios de atencin de la salud locales. El Departamento de Salud Reproductiva
e Investigaciones Conexas de la OMS ha adoptado un marco formal del conocimiento
a la accin para la difusin, la adaptacin y la implementacin de pautas (8).
Adems de este marco, durante la Consulta Tcnica de la OMS, se estableci una
lista de acciones prioritarias, que ser utilizada por la OMS y otros socios para
fomentar la difusin y la implementacin de esta directriz (Recuadro EB 2).
Difusin y evaluacin de la directriz

Las recomendaciones de esta directriz se difundirn a travs de una amplia red
de socios internacionales, incluidas las oficinas nacionales y regionales de la OMS,
ministerios de salud, centros colaboradores de la OMS, otros organismos de las Naciones
Unidas y organizaciones no gubernamentales. Tambin se publicarn en el sitio web
de la OMS y en la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (11), donde estarn
acompaadas por una apreciacin crtica independiente basada en el instrumento
AGREE (Apreciacin de las Pautas sobre Investigacin y Evaluacin), que puede
encontrarse en http://www.agreecollaboration.org/instrument. Tambin se desarrollar
y difundir a travs de las oficinas nacionales de la OMS un resumen de las polticas para
una gran variedad de formuladores de polticas, directores de programas y mdicos.
25
Implementacin de la directriz
La exitosa introduccin de polticas basadas en las pruebas cientficas relacionadas
con la prevencin y el tratamiento de la HPP en programas nacionales y servicios
de atencin de la salud depende de procesos de adaptacin e implementacin bien
programados y participativos basados en el consenso. Estos procesos pueden incluir
el desarrollo o la revisin de protocolos o pautas nacionales existentes en funcin
de este documento.
Las recomendaciones incluidas en esta directriz deben adaptarse a documentos
apropiados a nivel local que puedan cumplir con las necesidades especficas de
cada pas y servicio de salud. Las modificaciones a las recomendaciones, cuando
sean necesarias, deben limitarse a las recomendaciones dbiles, y se debe justificar
cualquier cambio en forma explcita y transparente.
Se debe crear un ambiente favorable para el uso de estas recomendaciones (por
ejemplo, ampliando la disponibilidad de los agentes uterotnicos), incluidos cambios en
la conducta de los profesionales de la salud para permitir el uso de prcticas basadas en
las pruebas cientficas. En este proceso, es posible que las asociaciones de profesionales
locales cumplan funciones importantes, y debe alentarse un proceso integral y
participativo. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas
de la OMS ha publicado orientacin especfica sobre la introduccin de las herramientas
y las pautas sobre salud reproductiva de la OMS en programas nacionales.
6. Cuestiones relacionadas con

la aplicabilidad
Impacto previsto en la organizacin de la atencin
y los recursos
Pueden lograrse la prevencin y el tratamiento basados en las pruebas cientficas
de la HPP con el uso de medicamentos relativamente econmicos. Sin embargo,
el GDG seal que deben considerarse las siguientes cuestiones antes de aplicar
las recomendaciones realizadas en esta directriz:
Las mujeres deben estar acompaadas en todo momento durante las primeras
horas despus del nacimiento del neonato y la expulsin de la placenta.
En los lugares en los que se utiliza oxitocina, se debe prestar atencin
a la cadena de fro de la oxitocina (es decir, los requisitos de una cadena
de suministro con control de la temperatura).
Los servicios de salud que adopten el pinzamiento tardo del cordn umbilical
tambin deben adoptar estrategias para identificar (y si es necesario tratar)
la ictericia neonatal.
Monitoreo y evaluacin de la implementacin de la directriz

Debe monitorearse la implementacin de las recomendaciones de esta directriz en
el nivel de los servicios de salud. Podran utilizarse auditoras clnicas de series de
tiempo interrumpido o auditoras clnicas basadas en criterios para obtener datos
26
pertinentes relacionados con el tratamiento de la HPP. Se requieren criterios de

revisin e indicadores claramente definidos, y estos podran asociarse con objetivos
acordados a nivel local. El GDG recomienda enfticamente que se utilice la
cobertura de los agentes uterotnicos profilcticos como un indicador de procesos
para el monitoreo y la prevencin de la HPP.
Indicador de cobertura de agentes uterotnicos profilcticos: El indicador
sugerido se calcula como la cantidad de mujeres que reciben agentes uterotnicos
profilcticos durante el alumbramiento dividida por todas las mujeres parturientas.
Este indicador proporciona una evaluacin global del cumplimiento con una
recomendacin clave incluida en esta directriz. Es posible que se requiera el uso de
otros indicadores ms especficos y acordados a nivel local (por ejemplo, la evaluacin
del uso de agentes uterotnicos especficos) para obtener una evaluacin ms
completa de la calidad de atencin relacionada con la prevencin y el tratamiento
de la HPP. La OMS ha desarrollado orientacin especfica para evaluar la calidad de
la atencin para complicaciones maternas graves (incluida la HPP) en funcin de los
conceptos de auditoras clnicas basadas en criterios y de casi prdidas (13).
7. Actualizacin de la directriz
Esta directriz se actualizar en 2017 o despus de la identificacin de nuevas
pruebas cientficas que indiquen la necesidad de revisar estas recomendaciones.
La OMS agradece las sugerencias respecto de preguntas adicionales para su
inclusin en la directriz actualizada. Enve sus sugerencias por correo electrnico
a: reproductivehealth@who.int.
Referencias
1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Glmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes
of maternal death: A systematic review. Lancet. 2006;367 (9516): 106674.
2. Campbell OM, Graham WJ. Lancet Maternal Survival Series Steering Group.
Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works. Lancet.
2006;368 (9543): 128499.
3. World Health Organization. World Health Organization multicountry survey on
maternal and newborn health. Geneva: WHO; 2012
4. World Health Organization. Managing complication in pregnancy and child
birth: a guide for midwives and doctors. Geneva: WHO; 2000. Available from:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_
health/9241545879/en/index.html
5. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus
expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract
6. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention of
postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007. Available from: http://
whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf
27
7. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum

haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://
whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf
8. World Health Organization. Knowledge to action framework and the G.R.E.A.T
project. Geneva: WHO; 2010. Available from: http://www.who.int/reproduc
tivehealth/topics/best_practices/greatproject_KTAframework/en/index.html
9. World Health Organization. WHO Handbook for guideline development.
Geneva: WHO; 2012. Available from: http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf
10. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation.
Geneva: WHO; 2012. Available from: http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf
11. World Health Organization. The WHO Reproductive Health Library. Geneva: WHO.
Available from: www.who.int/rhl
12. World Health Organization. Introducing WHOs sexual and reproductive health
guidelines and tools into national programmes: principles and process of adap
tation and implementation. Geneva: WHO; 2007. Available from: http://www.
who.int/reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/en/index.html
13. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe
pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal
health. Geneva: WHO; 2011. Available from: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2011/9789241502221_eng.pdf
La lista completa de referencias que apoyan las recomendaciones se incluye en
el documento titulado Recomendaciones de la OMS para la hemorragia posparto:
base de las pruebas cientficas y puede consultarse en lnea en: www.who.int/
reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/
28
Anexo 1. Expertos externos y personal de la OMS

involucrados en la preparacin de la directriz y
resumen de las declaraciones de conflicto de intereses
A. Grupo asesor para el desarrollo de la directriz (participantes en la Consulta
Tcnica de la OMS)
Miembros (asesores externos de la OMS)
Profesor Hany Abdel-Aleem
Profesor de Obstetricia y Ginecologa
Centro de Salud para la Mujer Hospital Universitario
de Assiut Assiut
Egipto
Dra. Catherine Deneux-Tharaux
Investigadora y Epidemiloga Clnica
Inserm U953
Recherche pidmiologique en sant prinatale
et sant des femmes et des enfants
Hpital Tenon
Pars
Francia
Dr. Bukola Fawole
Catedrtico Senior
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Facultad de Medicina Universidad de Ibadan Ibadan
Nigeria
Dra. Atf Ghrissi
Matre Assistante Universitaire en Sciences
de lEducation appliques la Sant
Ecole Suprieure des Sciences et Techniques
de la Sant Universit Tunis-El Manar Tnez
Srta. Gill Gyte
Investigadora Asociada
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)
Universidad de Liverpool
Liverpool Womens Hospital NHS Trust
Crown Street
Reino Unido
Dr. Justus Hofmeyr
Director
Unidad de Investigacin en Asistencia Efectiva
Universidad de Witwatersrand /
Universidad de Fort Hare/

Departamento de Salud de Cabo Oriental
Amalinda Drive
Bolsa de correo privado X9047
East London
Cabo Oriental 5201
Sudfrica
Dr. Simon Lewin
Investigador Senior Unidad de Salud Global
Centro Noruego de Conocimientos para los
Servicios de Salud y Consejo de Investigacin
Mdica, Sudfrica
Oslo
Noruega
Profesora Syeda Batool Mazhar
Profesora de Obstetricia y Ginecologa
Centro de Salud Maternoinfantil (Mother
and Child Health Centre, MCH) Pakistn
Instituto de Ciencias Mdicas
Islamabad
Pakistn
Profesora Suneeta Mittal
Profesora de Obstetricia y Ginecologa Jefa
a cargo del Centro Colaborador de la OMS para
Investigacin en Reproduccin Humana Instituto
de Ciencias Mdicas de India
Nueva Delhi
India
Dr. Enrique Oyarzun
Presidente
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Santiago
Chile
Dra. Zahida Qureshi
Catedrtica Senior
29
Universidad de Nairobi
Nairobi
Kenia
Profesor Hamid Rushwan
Director Ejecutivo
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
FIGO House, Suite 3
Waterloo Court, 10 Theed Street
Londres
SE1 8ST
Reino Unido
Dr. Jeffrey Michael Smith
Director, Salud Materna, MCHIP
Washington
EE. UU.
Dr. Tran Son Thach
Epidemilogo Perinatal
Centro de Investigacin Australiano para la Salud
de Mujeres y Neonatos
Universidad de Adelaide Hospital de las Mujeres
y los Nios King William Road
Australia
Dra. Dilys Walker
Profesora Adjunta
Departamento de Salud Global y Departamento
de Obstetricia y Ginecologa
Universidad de Washington
Edificio Ninth & Jefferson, Centro Mdico Harborview
Seattle, WA
EE. UU.
Observadores
Srta. Deborah Armbruster
Asesora Senior sobre Salud Maternoinfantil
Centro para la Poblacin, la Salud y la Nutricin
Agencia para el Desarrollo Internacional de los
Estados Unidos
Washington D.C.
EE. UU.
Srta. Jennifer Blum
Gynuity Health Projects
Nueva York
EE. UU.
Srta. Claire Glenton
Investigadora Senior
Centro Cochrane nrdico, Divisin de Noruega/
Unidad de Salud Global
Centro Noruego de Conocimientos para los Servicios
de Salud
Oslo
Noruega
Dra. Sarah Rosenbaum
Centro Noruego de Conocimientos para los Servicios
de Salud
Oslo
Noruega
Srta. Mary Ellen Stanton
Asesora Senior sobre Salud Reproductiva
Centro para la Poblacin, la Salud y la Nutricin
Agencia para el Desarrollo Internacional de los
Estados Unidos
Washington D.C.
EE. UU.
Srta. Clare Waite
Directora de Proyecto
Misoprostol para la hemorragia posparto en lugares
de escasos recursos
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
FIGO House Londres
Reino Unido
Dra. Beverly Winikoff
Gynuity Health Projects
Nueva York
EE. UU.
30
Oficinas nacionales y regionales de la OMS
Secretara de la OMS
AFRO
Dr. Michael Mbizvo

Director
Departamento de Salud Reproductiva
e Investigaciones Conexas
Dra. Alicia Carbonell

Funcionaria Profesional Nacional
Embarazo Seguro y Salud Reproductiva
Bureau de pays de lOMS
Casilla postal CP 377
Maputo
Mozambique
SEARO
Dr. Narimah Awin
Jefe de Admisin
Embarazo Seguro y Salud Reproductiva
Departamento de Familia e Investigacin
Oficina Regional para el Sudeste de Asia
World Health House, Indraprastha Estate
Mahatma Gandhi Marg
Nueva Delhi 110 002
India
WPRO
Dr. Hiromi Obara
Jefe de Admisin
Salud y Nutricin Maternoinfantiles Construyendo
Comunidades y Poblaciones Sanas Organizacin
Mundial de la Salud
Oficina Regional del Pacfico Occidental
Casilla Postal 2932
1000 Manila
Filipinas
Secretara Externa
Dr. Edgardo Abalos
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
Rosario
Argentina
Dra. Virginia Diaz
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
Rosario
Argentina
Dra. Natasha Hezelgrave
Becaria Clnica Acadmica, Obstetricia y Ginecologa
Kings College London (KCL)
Guys & St Thomas NHS Foundation Trust
Londres
Reino Unido
Dra. Ana Pilar Betran

Jefa de Admisin
Mejora de la Salud Materna y Perinatal
Investigacin, Pruebas Cientficas y Normas
Dr. Metin Glmezoglu
Especialista Principal
Dr. Matthews Mathai
Coordinador
Epidemiologa, Monitoreo y Evaluacin
Departamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil
y Adolescente (MCA)
Dr. Joo Paulo Souza
Jefa de Admisin
Dr. Joshua Vogel
Dra. Mariana Widmer
Oficial Tcnica
B. Grupo directivo para la

elaboracin de la directriz
Dr. A. Metin Glmezoglu (OMS)
Dr. Matthews Mathai (OMS)
Dr. Joo Paulo Souza (OMS)
Dr. Edgardo Abalos (CREP)
Dra. Virginia Diaz (CREP)
Dra. Natasha Hezelgrave (KCL)
31
C. Resumen de las declaraciones de conflicto de intereses: Miembros

del GDG
Nombre
Regin
Pas
Declaracin del conflicto

de intereses Indique
s o no para cada
seccin
A
Asesoramiento
del Departamento
Legal (Indique
s o no)
Restriccin
para la reunin:
Indicar ver
a continuacin
para la
explicacin)
Professor Hany
Abdel-Aleem
EMRO
Egipto
Dra. Catherine
Deneux-Tharaux
EURO
Francia
Dr. Bukola Fawole
AFRO
Nigeria
Dra. Atf Ghrissi
EMRO
Tnez
Srta. Gill Gyte
EURO
Reino Unido
Dr. Justus Hofmeyr
AFRO
Sudfrica
Dr. Simon Lewin
EURO
Noruega/
Sudfrica
Profesor Syeda
Batool Mazhar
EMRO
Pakistn
Dr. Enrique
Oyarzun
AMRO
Chile
Dra. Zahida
Qureshi
AFRO
Kenia
Profesor Hamid
Rushwan
EURO
Sudn/
Reino
Unido
Dr. Jeffrey
Michael Smith
AMRO
EE. UU.
Dr. Tran Son

Thach
WPRO
Vietnam/
Australia
Dra. Dilys Walker
AMRO
EE. UU.
A: Particip en trabajo acadmico relacionado con el tema de la reunin/la directriz.

B: Declar cualquier inters financiero o comercial relacionado con el tema de la reunin/la directriz.
C: Declar cualquier inters financiero o comercial no directamente relacionado con el tema de la reunin/la directriz.
D: Declar intereses no comerciales o subvenciones relacionados con el tema de la reunin/la directriz.
32
Anexo 2. Resultados prioritarios para la toma de decisiones

Prevencin de la HPP
Tratamiento de la HPP
Resultados prioritarios
Resultados prioritarios
Menor cantidad de muertes maternas
Prdida de sangre adicional 500 ml
Menor cantidad de eventos de HPP grave

(prdida de sangre >1000 ml)
Prdida de sangre adicional 1000 ml
Menor uso de transfusiones de sangre
Agentes uterotnicos adicionales
Resultados importantes
Intervenciones no quirrgicas invasivas
Menor cantidad de ingresos a la unidad de cuidados

intensivos
Intervenciones quirrgicas (incluida
Prdida de sangre 500 ml
Temperatura materna 40 C
Agentes uterotnicos adicionales
Complicaciones relacionadas con el procedimiento
Prdida media de sangre
Infecciones
Anemia posparto
Morbilidad grave
Lactancia
Traslado materno
Menor incidencia de anemia en la infancia

Cualquier efecto secundario de la intervencin
Reduccin del tiempo desde la toma de decisiones

hasta la implementacin
Cualquier efecto secundario que requiera tratamiento
Disponibilidad de frmacos y tratamiento
Nuseas
Resultados importantes
Vmitos
Exactitud en la evaluacin de la prdida de sangre
Diarrea
Prdida media de sangre
Cefalea
Anemia posparto
Dolor abdominal
Temblores
Intervenciones no quirrgicas adicionales

(por ejemplo, compresin artica externa
y prendas de compresin)
Embolizacin de la arteria
Nuseas, vmitos o temblores
Presin arterial alta
Transfusin de sangre
la histerectoma)
Inicio tardo de la lactancia
Hospitalizacin prolongada
33
34
Baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Efecto de pequea
magnitud (0,5 < RR < 2)
Efecto de pequea
Clasificacin
global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Administracin de misoprostol
por trabajadores comunitarios
de la salud para la prevencin
de la HPP
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Realizacin de TCC por

parteras capacitadas para
la prevencin de la HPP
Los beneficios superan los

perjuicios
Efecto de pequea
Efecto de gran magnitud

(RR > 2 o RR < 0,5)
Variabilidad significativa

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
En contra de la
intervencin
Recomendacin fuerte
A favor de la intervencin
S, en forma condicional
S, a nivel global
Requiere ms recursos
S, a nivel global
Requiere menos recursos
Los perjuicios superan los

beneficios

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Los beneficios y los

perjuicios estn balanceados

perjuicios

(RR > 2 o RR < 0,5)
Magnitud absoluta Efecto de gran magnitud

del efecto
(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Otros agentes uterotnicos

para la prevencin de
la HPP
Sin variabilidad significativa Sin variabilidad significativa Sin variabilidad significativa Sin variabilidad significativa Sin variabilidad significativa
Moderada
Moderada
Valores y
preferencias
Alta
Alta
Calidad de
las pruebas
cientficas
Agentes uterotnicos para la Oxitocina para la prevencin

prevencin de la HPP
de la HPP
Intervencin
Recommendacin
Recuadro 1. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza de las recomendaciones (Recomendaciones 15)
Anexo 3: Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

de las recomendaciones (planillas)
Baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Clasificacin
global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Masaje uterino sostenido

para la prevencin de la HPP
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Evaluacin abdominal
posparto del tono uterino
10

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
En contra de la
intervencin
S, a nivel global
S, a nivel global

beneficios

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios


perjuicios
Efecto de pequea
Efecto de pequea

perjuicios
(RR > 2 o RR < 0,5)

del efecto
(RR > 2 o RR < 0,5)
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Pinzamiento temprano del

cordn umbilical para la
prevencin de la HPP
Moderada
Moderada
Valores y
preferencias
Alta
Alta
Calidad de
las pruebas
cientficas
7
Pinzamiento tardo del
cordn umbilical para la
prevencin de la HPP
Realizacin de TCC por

parteras no capacitadas para
la prevencin de la HPP
Intervencin
Recomendacin
Recuadro 2. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez de las recomendaciones (Recomendaciones 6-10)
35
36
Baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Efecto de pequea
Efecto de pequea
Clasificacin
global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Otros uterotnicos para el

tratamiento de la HPP
14
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Cristaloides isotnicos para

el tratamiento de la HPP
15

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
En contra de la
intervencin
Recomendacin fuerte
S, a nivel global
S, a nivel global

beneficios

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios


perjuicios

(RR > 2 o RR < 0,5)

del efecto
(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Oxitocina para el
13
Moderada
Moderada
Valores y
preferencias
Alta
Alta
Calidad de
las pruebas
cientficas
12
Oxitocina para la prevencin TCC para la prevencin de la

de la HPP en la CS
HPP en la CS
11
Intervencin
Recomendacin
Recuadro 3. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza de las recomendaciones (Recomendaciones 11-15)
17
Moderada
Baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Efecto de pequea
Efecto de pequea
Clasificacin
global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Embolizacin de la arteria
uterina para el tratamiento
de la HPP
19
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Intervenciones quirrgicas
para el tratamiento de la
HPP
20

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global
S, a nivel global

beneficios

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte*
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios


perjuicios

(RR > 2 o RR < 0,5)

del efecto
(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Taponamiento con baln

intrauterino para el
18
Alta
Moderada
Masaje uterino para el

Alta
cido tranexmico para el

16
Valores y
preferencias
Calidad de
las pruebas
cientficas
Intervencin
Recomendacin
37
38
22
Moderada
Baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Clasificacin
global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Taponamiento uterino para

el tratamiento de la HPP
24
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Agentes uterotnicos y TCC

para la placenta retenida
25

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
En contra de la
intervencin
Recomendacin fuerte
S, a nivel global
S, a nivel global

beneficios

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios


perjuicios
Efecto de pequea
Efecto de pequea

perjuicios
(RR > 2 o RR < 0,5)
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Prenda no neumtica
antishock para el
23
Alta
Moderada
Compresin artica externa

para el tratamiento de la
HPP
Alta
Compresin uterina
bimanual para el
21

del efecto
(RR > 2 o RR < 0,5)
Valores y
preferencias
Calidad de
las pruebas
cientficas
Intervencin
Recomendacin
Recuadro 5.Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza de las recomendaciones (Recomendaciones 21-25)
Baja
Muy baja
Baja
Muy baja
Efecto de pequea
Efecto de pequea
Clasificacin
global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Protocolos formales para el

29
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Protocolos formales para la

derivacin de pacientes
30

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Efecto de pequea

(RR > 2 o RR < 0,5)
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global
S, a nivel global

beneficios

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
En contra de la
intervencin
S, a nivel global

beneficios


perjuicios

(RR > 2 o RR < 0,5)

del efecto
(RR > 2 o RR < 0,5)

perjuicios
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Antibiticos con extraccin

manual de la placenta
retenida
28
Moderada
Moderada
Valores y
preferencias
Alta
Alta
Calidad de
las pruebas
cientficas
27
Prostaglandina alfa E2 para
la placenta retenida
Ergometrina para la placenta

retenida
26
Intervencin
Recomendacin
39
40
Clasificacin global
Direccin de la
recomendacin
Factibilidad
Uso de recursos
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Magnitud absoluta
del efecto
Valores y
preferencias
Calidad de las
pruebas cientficas
Intervencin
Recomendacin
32
Moderada
Baja
Muy baja
Moderada
Baja
Muy baja
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Recomendacin dbil
En contra de la
intervencin
En contra de la
intervencin
Recomendacin fuerte
S, a nivel global
S, a nivel global

beneficios

beneficios


perjuicios
Efecto de pequea
Efecto de pequea

perjuicios

(RR > 2 o RR < 0,5)

(RR > 2 o RR < 0,5)
Sin variabilidad significativa Sin variabilidad significativa
Alta
Monitoreo del uso de

agentes uterotnicos
Alta
Simulaciones del
31

Cuanto ms alta es la calidad de las pruebas cientficas, ms fuerte es la recomendacin.

Si la calidad de las pruebas cientficas es baja o muy baja, considere ms cuidadosamente los dems criterios que figuran
a continuacin para decidir la fortaleza de la recomendacin.
Alta
Moderada
Calidad de
las pruebas
cientficas
Efecto de gran magnitud Se refiere al potencial de la intervencin de tener efectos de gran magnitud. Los efectos pueden aumentarse al combinarlos
con otras intervenciones. Considere qu posibles asociaciones (o combinaciones) pueden aumentar los efectos.
(RR > 2 o RR < 0,5)
Cuanto mayor magnitud y mayor duracin tengan los posibles efectos, ms probable es que la intervencin tenga una
Efecto de pequea
magnitud (0,5 < RR < 2) recomendacin fuerte.
Magnitud del
efecto en los
resultados
prioritarios
Requiere menos recursos Los recursos necesarios para la implementacin de una recomendacin pueden incluir recursos financieros, recursos humanos,
e infraestructura o equipos. Idealmente, el costo de los beneficios de una intervencin debe ser razonable, asequible y
sostenible. Se debe recordar que los costos de capital, como aquellos requeridos para el desarrollo de infraestructura
inicialmente pueden ser altos, pero tambin pueden brindar beneficios a largo plazo.
Uso de recursos
41
Recomendacin dbil
Recomendacin fuerte
Fortaleza de la recomendacin.
A favor de la
intervencin
Direccin de la
recomendacin
Clasificacin
global
El compromiso poltico y la amplia participacin de las partes interesadas son requisitos previos para las intervenciones.
S, en forma condicional La factibilidad tcnica de las intervenciones tambin depende de estructuras organizacionales e institucionales
suficientemente funcionales para el manejo, la conclusin y el monitoreo de la implementacin de la recomendacin. Los
elementos de factibilidad tcnica veran considerablemente segn el pas y el contexto; en los casos en los que es probable
que estos elementos sean funcionales en una amplia variedad de lugares, es ms probable que las intervenciones reciban
recomendaciones fuertes.
En contra de la
intervencin
S, a nivel global
Factibilidad
Generalmente, es menos probable que las intervenciones que impliquen costos recurrentes o incrementales ms altos reciban
una recomendacin fuerte.
Los perjuicios se refieren a los efectos potencialmente negativos de una intervencin, as como a sus efectos no previstos.
Cuanto menor sea la cantidad de efectos potencialmente negativos, ms probable es que la intervencin reciba una
perjuicios estn balanceados recomendacin fuerte.
Los perjuicios superan
los beneficios
Los beneficios superan

los perjuicios
Balance entre
beneficios y
perjuicios
Los beneficios se refieren a los efectos positivos previstos de una intervencin.
Sin variabilidad significativa Se refiere a los valores asignados por los trabajadores sanitarios, los formuladores de polticas, las pacientes y otras partes
Variabilidad significativa interesadas a los resultados previstos de las intervenciones.
Valores y
preferencias
Muy baja
Si hay amplia variabilidad entre los valores y las preferencias de diversas partes interesadas, es menos probable que la
intervencin tenga una recomendacin fuerte.
Qu intervencin?
Intervencin
Baja
Qu recomendacin?
Recomendacin
Recuadro 8. Plantilla para el resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza de las recomendaciones con explicaciones sobre cmo completar la plantilla
Recomendaciones de la
OMS para la prevencin
y el tratamiento de
Para obtener ms informacin, comunquese con:

Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas
Correo electrnico: reproductivehealth@who.int
www.who.int/reproductivehealth
Salud Materna, Neonatal, Infantil y Adolescente
Correo electrnico: mncah@who.int
www.who.int/maternal_child_adolescent
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27
Suiza
ISBN 978 92 4 354850 0

Hemorragia Post Parto

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Recomendaciones de la

OMS para la prevencin

Para obtener ms informacin, comunquese con:

ISBN 978 92 4 354850 0

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto.

1.Hemorragia Postparto prevencin y control. 2.Hemorragia Postparto terapia.

ISBN 978 92 4 354850 0

(Clasificacin NLM: WQ 330)

Organizacin Mundial de la Salud, 2014

Recuadro A: Recomendaciones para la prevencin de la HPP

Recuadro B: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

Recuadro C: Organizacin de la atencin

Recuadro 1: Recomendaciones para la prevencin de la HPP: agentes

Recuadro 3: Recomendaciones para la prevencin de la HPP en las cesreas 18

Recuadro 6: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras

Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida

Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organizacin

Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay

5. Difusin e implementacin de la directriz

6. Cuestiones relacionadas con la aplicabilidad

Anexo 2. Resultados prioritarios para la toma de decisiones

Anexo 3: Resumen de las consideraciones relacionadas con

Recuadro 1. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 2. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

Recuadro 3. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 4. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

Recuadro 5. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 6. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

Recuadro 7. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 8. Plantilla para el resumen de las consideraciones relacionadas

Los criterios estandarizados utilizados para la clasificacin de las pruebas

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

 preciacin de la Directriz sobre Investigacin y Evaluacin (Appraisal

 onducta activa en el alumbramiento (Active Management of the

Estudio clnico controlado aleatorizado

Grupo asesor para el desarrollo de la directriz (Guideline Development Group)

 lasificacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de las recomendaciones

 esarrollo de pautas, prioridades de investigacin, sntesis de las

MCA Departamento de Salud Materna, Infantil y Adolescente (Maternal,

Poblacin, intervenciones, comparaciones y resultados

Proporcin de mortalidad materna

Software Review Manager

Traccin controlada del cordn umbilical

 gencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos

Virus de inmunodeficiencia humana

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Mtodos aplicados en la elaboracin de la directriz

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Recomendaciones para la prevencin de la HPP

Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

y se produce sangrado, debe realizarse de inmediato la extraccin manual de la placenta. Cuando

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Recuadro B: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Recuadro C: Organizacin de la atencin

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Las revisiones sistemticas Cochrane de estudios clnicos controlados aleatorizados

Recomendaciones de la OMS para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto

Declaracin de conflicto de intereses por parte de los participantes

Recuadro 1: Recomendaciones para la prevencin de la HPP: agentes

Recuadro 3: Recomendaciones para la prevencin de la HPP en las cesreas 18

Recuadro 6: Recomendaciones para el tratamiento de la HPP: maniobras

Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida

Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organizacin

Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay

Anexo 2. Resultados prioritarios para la toma de decisiones

Anexo 3: Resumen de las consideraciones relacionadas con

Recuadro 1. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 2. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

Recuadro 3. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 4. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

Recuadro 5. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 6. Resumen de las consideraciones relacionadas con la solidez

Recuadro 7. Resumen de las consideraciones relacionadas con la fortaleza

Recuadro 8. Plantilla para el resumen de las consideraciones relacionadas

preciacin de la Directriz sobre Investigacin y Evaluacin (Appraisal

onducta activa en el alumbramiento (Active Management of the

Grupo asesor para el desarrollo de la directriz (Guideline Development Group)

lasificacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de las recomendaciones

esarrollo de pautas, prioridades de investigacin, sntesis de las

MCA Departamento de Salud Materna, Infantil y Adolescente (Maternal,

gencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos