Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario Metropolitano

Facultad de Ciencias Mdicas
Fase-1 Segundo Ao
U.D BIOQUIMICA

Dra.

CASO CLINICO No.1

Anemia Megaloblstica

GRUPO No. 68

Guatemala, febrero de 2015.

INTRODUCCION
La Anemia Megaloblstica es una enfermedad hemtica relacionada a la
absorcin de cido flico o de vitamina B12. Aunque tambin est relacionado
como causa directa de otros varios como el alcoholismo, la leucemia, la
mielofibrosis entre otros.
Esta enfermedad consiste en la liberacin de eritrocitos inmaduros de tamao
aumentado.
El aumento en el tamao de las clulas rojas como consecuencia de una
deficiencia de Vitamina B12 causa una divisin inapropiada de los ncleos lo que
los hace disfuncionales.
Esta deficiencia causada por baja ingesta o poca absorcin da como resultado
clulas con un citoplasma alargado pero que no llegan a dividirse lo que causa su
reducido nmero y forma agrandada, caracterstica de la enfermedad. Que
tambin son las caractersticas que impiden al eritrocito realizar correctamente su
funcin normal de transporte de oxgeno a las clulas.
Existen mecanismos paralelos que pueden causar el crecimiento inadecuado de
las clulas como la falta de cido flico que en conjunto con la vitamina B12 es
responsable de una parte importante de la divisin celular.
En la clnica se conoce la anemia perniciosa que afecta a personas de edad
mayor. Esta enfermedad afecta el sistema nervioso por lo que se acompaa de
hormigueo en las manos y pies, prdida de sensibilidad, debilidad y hasta un tipo
peculiar de daltonismo.
Se diagnostica principalmente con pruebas de sangre, prueba de Schilling, donde
se comprueba la absorcin de la vitamina B12 por medio del factor intrnseco.
El tratamiento suele ser la complementariedad de la dieta normal con un valor
mayor de vitamina B12. Y de ser necesario utilizar medios ms directos para su
absorcin.
Suele confundirse con otros tipos de anemia as como con enfermedad heptica,
mielodisplacia por tener signos caractersticos como la debilidad y el hormigueo en
zonas de los miembros inferiores y superiores.
En el presente trabajo se estudia y examina la bioqumica detrs de la Anemia
Megaloblstica su definicin, identificacin, relacin sistemtica, diagnstico y
tratamiento desde el punto de vista bioqumico.

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Paciente de 56 aos quien consulta por cuadro clnico de 1 mes de evolucin
consistente en debilidad, ataxia, polineuropata, prdida del sabor de los
alimentos, deposiciones diarreicas y mareo. Al examen fsico se observa plido,
con marcha atxica, alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores,
lengua lisa y brillante. Se toman diferentes exmenes entre ellos un hemograma
con hemoglobina de 8 g/dl, hematocrito de 25% y un frote perifrico que report
anemia macroctica hipocrmica.
Se encontr Homocistinuria y Aciduria
Metilmalnica. Ha sido portador crnico de Helicobacter Pylori y ha padecido
otras infecciones intestinales.

DISCUSIN DEL CASO CLINICO

1) Describa los pasos del metabolismo normal de la vitamina B-12 y
folatos en nuestro organismo. Incluyendo absorcin, transporte,
almacenamiento y excrecin.
VITAMINA B-12
Absorcin:
La vitamina B-12 o Cobalamina se obtiene a partir de alimentos de origen animal,
en especial del hgado, la carne y el pescado, como tambin en el huevo y
productos lcteos. Los microorganismos (bacterias) tambin pueden sintetizar
sta vitamina y los vegetales contienen muy pequeas concentraciones de B-12,
las cuales aumentan por contaminacin bacteriana.
El proceso de absorcin de la cobalamina es complejo, y requiere una seria de
pasos intermedios que permiten que sta pueda ser reconocida por receptores
especficos a nivel del leon distal. Luego de la deglucin, la Vitamina B-12 es
separada del alimento que la contiene por accin de la pepsina liberada en la
cmara gstrica. Una vez libre en el estmago, se une a la protenas ligadoras R
o cobalofilinas que son secretadas en la saliva y deglutidas junto con el alimento.
Ya en el duodeno, el complejo cobalofilina Vit. B12 se descompone por accin
de las proteasas pancreticas, y es all que la cobalamina nuevamente libre se
une al factor intrnseco. Este ltimo es liberado por las clulas parietales de la
mucosa del fundus gstrico, pero no se une a la B12 en un medio acido, por ello el
complejo B12 factor intrnseco se forma a pH duodenal. Este ltimo finalmente
es endocitado por los enterocitos del leon terminal, que expresan receptores
especficos para el factor intrnseco, por lo cual este es un mecanismo absortivo
de alta eficiencia.
Se ha demostrado que incluso en casos de dficit total de factor intrnseco, la
administracin de grandes dosis de Vitamina B12 por va oral produce un aumento
de las concentraciones plasmticas y de sus reservas, por lo que hoy se cree en la
existencia de un mecanismo de absorcin de B12 independiente del factor
intrnseco, aunque de baja eficiencia (aproximadamente 1%).
Transporte:
Dentro del enterocito sta vitamina se une a una protena transportadora
denominada transcobalamina II. El complejo es liberado a la sangre por el polo
basolateral de la clula entrica y circular hasta ser reconocido en los diferentes
rganos de la economa. La captacin de B12 unida a transcobalamina II ser
mayor en aquellos tejidos con alto recambio celular (alta tasa mittica), como por
ejemplo el epitelio del aparato gastrointestinal y las clulas hematopoyticas de la
medula sea. La transcobalamina I y III se relacionan con el almacenamiento y
posiblemente la eliminacin de la vitamina B12.

 Almacenamiento:
La cobalamina se almacena en el hgado y en condiciones de dficit total de
incorporacin a travs de la dieta, se contara con reservas hepticas por
aproximadamente 3 aos.
Excrecin:
La vitamina se excreta continuamente por la bilis, y toda, excepto 1 g/da, se
reabsorbe a travs de la circulacin enteroheptica.
FOLATOS
Absorcin:
Se obtiene a partir de alimentos de origen vegetal, en especial de hojas verdes
como la espinaca, lechuga, esprrago y brcoli. Algunas frutas, particularmente los
ctricos, el meln y la banana contienen cantidades importantes de Ac. Flico.
Finalmente, y en mucha menos cuanta encontramos folatos en derivados
animales, dentro de los cuales el hgado es el ms rico en sta sustancia. Es
importante destacar que si bien se encuentra ampliamente distribuido en los
alimentos, la coccin de los mismos destruye hasta el 95% de los folatos
contenidos en ellos, debido a que son altamente sensibles al calor.
Debido a que los alimentos contienen folatos en forma de poliglutamatos,
previamente a su absorcin debe ser hidrolizado a monoglutamato. Esta reaccin
es catalizada por la enzima folato hidrolasa que se encuentra en el ribete en
cepillo de la mucosa intestinal. El metil-tetrahidrofolato (metil-THF) es absorbido
rpidamente en los enterocitos del yeyuno.
Transporte:
El THF es transportado por la sangre en su mayora en forma libre. Una porcin
sin embargo se une la albmina y a otras protenas plasmticas. Desde all ser
captado ampliamente por todos los tejidos, en especial aquellos con alto ndice
mittico.
Almacenamiento:
Se almacena en el hgado. Las reservas de folatos son pequeas, y en
condiciones de balance negativo, o sea, cuando se utiliza ms que lo que se
incorpora, se produce el dficit en un plazo no mayor a los 3 o 4 meses.
Excrecin:
Su excrecin se realiza a travs de la orina y las heces fecales. La excrecin diaria
de esta vitamina se hace en un promedio de 40 microgramos por la orina y de 400
por las heces, aunque esta ltima fraccin es fundamentalmente de origen
bacteriano intestinal.

2) Describa como se relaciona el metabolismo de la Vitamina B12 y el

cido Flico.
El cido flico y la vitamina B12 o cobalamina son vitaminas con una estrecha
interrelacin metablica en la sntesis de nucletidos purnicos y pirimidnicos y en
la metilacin de la homocistena donde se obtiene metionina.
La malnutricin es la causa ms comn de la deficiencia de cido flico y
cobalamina.
En la sntesis de ADN, la reaccin central es la formacin de metionina, y la
cobalamina y el folato son necesarios para estas reacciones.
La S-adenosilmetionina es un donador de grupos metilo a numerosos y diversos
aceptores moleculares incluyendo el ADN, protenas, fosfolpidos, cate-colaminas
e indolaminas.
La homocistena es producida enteramente a partir del ciclo de metilacin y est
totalmente ausente en cualquier fuente diettica.
La concentracin de este metabolito determina:

La direccin a la formacin de nuevo de S-adenosilhomocistena.

La continuacin de la remetilacin a metionina.

La continuacin de la condensacin con la serina para formar cistationina.

Bajo condiciones fisiolgicas la reaccin est a favor de la produccin de

homocistena, sin embargo, si sta se acumula se favorece la produccin de Sadenosilhomocistena.
La cistationina es el producto intermedio clave en la produccin de cistena a partir
de homocistena. Su nica funcin conocida en los mamferos es actuar como
intermediario en la transferencia de azufre de la metionina a la cistena.
Existen slo 2 clases de reacciones enzimticas conocidas en los seres humanos
que requieren de B12 como cofactor esencial y ellas usan las 2 diferentes formas
coenzimticas.
1. La metionina sintasa metilcobalamina dependiente, cataliza la metilacin de
la homocistena a metionina, y la reduccin de nucletido pirimidlico
dexosi-uridinmonofosfato (dUMP) a dexositimidil-monofosfato (dTMP).
En ausencia de B12 o cido flico se puede producir ARN pero no ADN,
bajo estas condiciones la cantidad de ARN en la clula aumenta por encima
de los valores normales y la clula se alarga pero no puede dividirse. En la
maduracin del eritrocito la divisin del ncleo est detenida, generalmente
en fase S, mientras que el citoplasma contina creciendo.
2. La metilmalonil CoA mutasa adenosil-cobalamina dependiente.

La falta de capacidad para efectuar la reaccin de isomerizacin puede

causar la sntesis anormal de cidos grasos de cadena ramificada y de
cadena impar, que puede comprometer las funciones de las membranas
celulares de los mamferos. Esto puede explicar parcialmente la
desmielinizacin especfica de la mdula espinal que ocurre en la
deficiencia de B12. Con la interrupcin de esta reaccin se produce la
aparicin de concentraciones elevadas de cido 2-metil ctrico y cido
metilmalnico en orina.
La cobalamina y el folato son necesarios para el metabolismo de la
homocistena, mientras que slo se requiere cobalamina para el
metabolismo del cido metilmalnico, por lo tanto el cido metilmalnico y
la homocistena se elevan en la deficiencia de cobalamina, pero slo la
homocistena se eleva en la deficiencia de cido flico. La elevacin de los
metabolitos sricos por encima de los intervalos de referencia precede a la
cada de los niveles de vitamina en el suero, tambin muestra una relacin
consistente con deficiencias evidentes de vitamina, pero no con los bajos
niveles de vitaminas en sangre.
3) En qu consiste la trampa de folatos.
La trampa de folato es un trastorno del metabolismo del folato debido a la
deficiencia de vitamina B12, al acumularse N5-metiltetrahidrofolato (N5-THF) que
no se convierte en Tetrahidrofolato en el ciclo del folato y su consecuencia es el
bloqueo de las funciones metablicas de cido Flico.
4) Enumere causas que pueden provocar deficiencia de vitamina B12 en un
individuo, explique cada una de ellas.
1. Insuficiencia diettica.
Vegetarianos estrictos o veganos.
Lactantes de madres vegetarianas.
2. Desrdenes gstricos.
Ausencia de FI.
Anemia perniciosa (adulto y juvenil).
Anemia perniciosa congnita.
Desrdenes infiltrativos del estmago.
3. Desrdenes mixtos.
Enfermedad posgastrectoma.
Derivacin gstrica.
Malabsorcin de la cobalamina de los alimentos.
4. Desrdenes intestinales.
Defectos luminales.
Sobre crecimiento bacteriano del intestino delgado.
Infestacin por parsitos.

 Sndrome de Zollinger-Ellison.
Insuficiencia pancretica.
5. Defectos ileales.
Enfermedad ileal.
Reseccin ileal.
Malabsorcin inducida por drogas.
Malabsorcin congnita de cobalaminas.
6. Desrdenes del transporte plasmtico.
Dficit congnito de transcobalamina II.
Dficit de protena R.
7. Desrdenes del metabolismo celular.
Exposicin al xido nitroso.
Errores congnitos del metabolismo.
1. INSUFICIENCIA DIETTICA: La relacin entre las reservas corporales de
cobalamina y sus requerimientos diarios normales es de aproximadamente
1000:1, por lo que resulta difcil desarrollar una deficiencia de cobalaminas
sobre la base de una dieta deficiente solamente. No obstante, se ha descrito
deficiencia de esta vitamina en individuos cuyas dietas tienen muchos aos de
carencia de alimentos ricos en vitamina B12, como ocurre en los veganos que
evitan la carne, el pescado y todos los productos animales como la leche, los
quesos y los huevos. Estas restricciones dietticas son usualmente voluntarias
y estn basadas en consideraciones religiosas, ticas o de salud. La ingestin
de vegetales, cereales y pan es muy buena, pero estos alimentos son fuentes
muy pobres de cobalaminas. No obstante, las restricciones dietticas tienen
que ser de muchos aos para producir deficiencia de cobalaminas.
Los nios nacidos de madres vegetarianas estrictas tienen riesgo de
desarrollar una deficiencia de vitamina B12, pues el feto obtiene cobalamina
preferentemente de las reservas maternas. Este riesgo aumenta si las madres
continan mucho tiempo con la lactancia materna solamente, con lo que limitan
la dieta subsecuente de los nios, pues como tienen las reservas de
cobalamina en el lmite, la leche materna ser una fuente pobre en
cobalaminas.
2. DESRDENES GSTRICOS: La causa ms comn de deficiencia de
cobalaminas es una enfermedad gastroenterolgicamente definida cuya
patognesis es la malabsorcin resultante de la prdida de la secrecin de FI
en el estmago.
En la anemia perniciosa clsica hay severa atrofia gstrica con aclorhidria y
secrecin de FI marcadamente disminuida o totalmente perdida, producto de
la atrofia de la mucosa. Estos pacientes presentan adems fenmenos
inmunolgicos como anticuerpos anticlulas parietales y antiFI.
La anemia perniciosa congnita se debe al fallo en la secrecin de FI, pero sin
alteracin del estmago y slo en algunos pacientes se presenta hipoclorhidria.
En estos casos no se han descrito alteraciones inmunolgicas y la deficiencia
de cobalaminas aparece en los primeros aos de vida, aunque puede
retrasarse hasta la segunda dcada o ms.

3. DESRDENES MIXTOS: Despus de una gastrectoma total, la deficiencia de

cobalaminas se desarrolla entre los 5 y 6 aos posoperatorios, ya que la
operacin remueve la fuente de FI. Sin embargo, pocos pacientes muestran
franca deficiencia de cobalaminas luego de una gastrectoma parcial, aunque
se ha descrito que aproximadamente el 5 % tiene niveles bajos de vitamina
B12 srica y en muchos de ellos hay disminucin de la secrecin de FI, que
puede deberse a atrofia de la mucosa estomacal remanente. Los pacientes con
atrofia gstrica, aquellos que han sufrido una vagotoma o los que toman
anticidos, absorben pobremente la cobalamina de los alimentos debido a la
disminucin del cido y la pepsina, responsables de la liberacin de las
cobalaminas de los alimentos para su unin a las protenas R, aun cuando
tengan FI adecuado para absorber la cobalamina libre.
4. DESRDENES INTESTINALES: El estado de malabsorcin de vitamina B12
con anemia megaloblstica producido por estasis intestinal a partir de lesiones
anatmicas (estrechamiento, divertculos, anastomosis, asas ciegas) o
interrupcin de la motilidad (esclerodermia, amiloidosis), es causado por la
colonizacin del intestino delgado enfermo por bacterias que toman la
cobalamina ingerida antes de que pueda ser absorbida.36 En estos casos se
presenta esteatorrea acompaante. En los casos de infestacin con el parsito
Dyphyllobotrium latum la deficiencia de cobalaminas se debe a la competencia
que se establece entre el parsito y el hospedero por la vitamina ingerida. En
estos pacientes, el cuadro clnico puede ser desde asintomtico hasta anemia
megaloblstica con alteraciones neurolgicas. En el sndrome de ZollingerEllison, un tumor productor de gastrina, usualmente en el pncreas, estimula a
la mucosa gstrica a secretar cantidades aumentadas de cido clorhdrico que
no pueden ser neutralizadas por la secrecin pancretica, y provoca la
acidificacin del duodeno con la consiguiente inactivacin de las proteasas
pancreticas, lo que impide la transferencia de la cobalamina de las protenas
R al FI. En la insuficiencia pancretica la mala absorcin es causada por la
deficiencia de proteasas pancreticas, lo que implica un fallo parcial en la
destruccin de los complejos cobalamina-protena R que es un pre-requisito
para transferir la cobalamina al FI.
5. DEFECTOS ILEALES: La mala absorcin congnita de cobalaminas se
diagnostica usualmente en los primeros aos de la vida y se piensa que es
producto de un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina B12-FI. En
estos casos, es caracterstica la coexistencia con proteinuria. Ciertos
medicamentos inducen mala absorcin de cobalaminas que puede llevar a una
deficiencia de la vitamina, entre ellos estn el cido para amino saliclico (PAS)
(tuberculosis), la colchicina (gota), la neomicina (antibitico), la melformina
(diabetes), etc.
6. DESRDENES DEL TRANSPORTE PLASMTICO: La deficiencia de Tc II es
un desorden autosmico recesivo con evidente anemia megaloblstica que se
presenta en la infancia temprana. Debido a la ausencia de la principal protena

transportadora de cobalaminas se produce una severa deficiencia tisular de la

vitamina, que de no ser diagnosticada, puede causar daos irreversibles del
sistema nervioso central. Se ha reportado un nmero reducido de pacientes
con deficiencia de protena R, ninguno de los cuales tiene manifestaciones
clnicas de deficiencia, aunque los niveles sricos de vitamina B12 son
subnormales. Al parecer este desorden es de transmisin autosmica recesiva.

5) Cules son las reacciones que requieren coenzimas derivadas de

Vitamina B12 y de cido Flico?
-Transferencias de un nico carbono. (Reacciones de metilacin
importantes en el metabolismo y regulacin de expresin gnica)
- En la sntesis de purinas y de la pirimidina timina requeridas en la sntesis
del ADN
- la conversin de metilmalonil-CoA a succinil-CoA
- sntesis de folatos y en la sntesis de metionina.
6) Relacione cada uno de los sntomas y signos del paciente con la
deficiencia vitamnica, explicando dicha relacin desde el punto de vista
bioqumico
Sntomas
Ataxia: ocasionada por un trastorno metablico se puede tratar con
medicamentos y una dieta controlada.
Polineuropata: El consumo de alcohol afecta adems los niveles de
ingestin o el metabolismo de riboflavina, piridoxina, cido ascrbico,
vitamina D, vitamina K, tiamina, cido flico y niacina, ya que los reduce o
elimina.
Perdida del sabor de los alimentos mal funcionamiento de las papilas
gustativas por la prdida de sensibilidad del epitelio en las mismas.
Deposiciones diarreicas con la deficiencia de vitaminas los inhibidores de
molculas de fibra no funcionan por lo tanto la fibra absorbe agua en una
proporcin desmedida
Mareo ya que la vitamina B12 ayuda en absorcin de nutrientes y ms
vitaminas entonces en un mal funcionamiento de B12 no hay buena
absorcin de nutrientes por lo que produce vrtigos.
Signos
Una mancha ataxia : sntesis defectuosa de la mielina

Alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores mal

funcionamiento del sistema nervioso por la defectuosa sntesis de mielina
que es la responsable de la velocidad en los impulsos nerviosos.
Lengua lisa y brillante. Mal funcionamiento de epitelio.

7)Cules son los valores normales de vitamina B 12 en plasma? En cuales

tejidos y en qu forma qumica se encuentran?
Los valores se encuentran entre 200 a 900 pg/ml (picogramos por mililitro).Se
encuentra almacenada en el hgado de tres formas: metilcobalamina,
desoxiadenosilcobalamina e hidroxicobalamina.
8) Cmo se diferencia clnicamente una deficiencia de folato de una
deficiencia de B12?
La deficiencia de folato produce anemia megaloblstica, la cual presenta varios
sntomas los cuales pueden ser: prdida del apetito, diarrea, parestesias, palidez
de la piel, fatiga, dolores de cabeza y lceras en la boca o lengua. El diagnstico
de esta deficiencia se realiza analizando los niveles de vitamina B12 en la sangre.
La deficiencia de vitamina B12 causa anemia perniciosa, la cual presenta varios
sntomas los cuales pueden ser: dificultad en la respiracin, fatiga, palidez, alta
frecuencia cardaca, ausencia de apetito, diarrea, parestesias, lceras en la boca,
marcha inestable. La deficiencia de vitamina B12 puede medirse a travs de la
concentracin sangunea de cido metilmalonico, que es elevada en individuos
con bajo consumo.
Es importante realizar exmenes clnicos de estas enfermedades ya que ambas
producen sntomas similares pudindose confundir con la carencia de la vitamina
equivocada.
9)A qu se le llama anemia perniciosa?
Enfermedad crnica que afecta principalmente a los individuos mayores de 60
aos, en la cual la vitamina B12 no se absorbe por ausencia de factor intrnseco
(FI) en el jugo gstrico, como consecuencia de una posible predisposicin
gentica.
10) Cmo se confirma el diagnstico de anemia perniciosa?
Ya que la Anemia Perniciosa se debe a la falta o mal absorcin de la vitamina B12
esta puede diagnosticarse mediante anlisis sanguneos sistemticos para la

deteccin de la anemia, Los megaloblastos (glbulos rojos grandes) se observan

cuando se examina al microscopio una muestra de sangre. As mismo, pueden
detectarse cambios en los glbulos blancos y en las plaquetas, sobre todo cuando
una persona ha padecido anemia durante mucho tiempo.
Se mide la cantidad de vitamina B12 presente en la sangre, al confirmarse el
dficit de esta pueden realizarse otros anlisis para detectar la causa de este
dficit.
Estos anlisis se dirigen habitualmente al factor intrnseco ( una protena
producida en el estmago, que luego transporta la vitamina hasta el leon y la
ayuda a atravesar su pared y pasar a la sangre).
Primero, se suele extraer una muestra de sangre para comprobar la presencia de
anticuerpos contra el factor intrnseco, que se detectan en aproximadamente el 60
al 90 por ciento de las personas que padecen anemia perniciosa. Segundo, se
lleva a cabo un anlisis, de modo ms especfico, del estmago. Para ello se
introduce por la nariz un tubo flexible y delgado, llamado sonda nasogstrica, que
pasa por la garganta y entra en el estmago. Luego se inyecta pentagastrina
(hormona que estimula la secrecin del factor intrnseco) en una vena. Finalmente
se extrae una muestra del contenido del estmago y se analiza la concentracin
del factor intrnseco.
Si an existen dudas acerca del mecanismo que produjo la deficiencia de vitamina
B12, el mdico puede solicitar la prueba de Schilling. Primero, el paciente recibe
una dosis muy pequea de vitamina B12 radiactiva por la boca y se mide su
absorcin. Luego se administra el factor intrnseco junto con la vitamina B12 y
nuevamente se mide su absorcin. Si la vitamina B12 es absorbida con el factor
intrnseco pero no sin l, se confirma el diagnstico de anemia perniciosa. Rara
vez se requieren otros anlisis.
11) Cul es el tratamiento para la anemia perniciosa?
El objetivo del tratamiento es incrementar los niveles de vitamina B12.
El tratamiento consiste en una inyeccin de vitamina B12 una vez al mes.
Para la deficiencia de vitamina B12 o anemia perniciosa, se han usado
dosis diarias de 300-10.000 g (microgramos) de cianocobalamina. Sin
embargo, cierta evidencia sugiere que la dosis oral ms eficaz es entre 6471032 g/da.
Algunos pacientes tambin necesitan tomar suplementos de vitamina B12
por va oral. Para algunas personas, las tabletas de altas dosis de vitamina
B12 tomadas por va oral funcionan bien y las inyecciones no son
necesarias.
Tambin se puede administrar un cierto tipo de vitamina B12 a travs de la
nariz.
Las personas mayores de 50 aos como en el caso de nuestro paciente deben
comer alimentos enriquecidos con vitamina B12 o bien, se han usado dosis de 25-

100 g por da para mantener los niveles de vitamina B12, por ser pacientes con
edad avanzada.

12)Cmo explica desde el punto de vista metablico la Homocistinuria y

Aciduria Metilmalnica presente en este paciente?
La Vitamina B12 interviene en el reciclado de folatos y en sntesis de
metionina, y al encontrarse una deficiencia de la vitamina B12, no puede
producirse la reaccin de Homocistena a Metionina, lo que causa un aumento
de los niveles de Homocistena ocasionando lo que se conoce como
Homocistinuria, y tambin se encuentra una deficiencia en la reaccin de
metilmalonil-CoA a
Succinil-CoA,
ya
que
utiliza
la
coenzima
Desoxiadenosilcobalamina la cual es causada por la Aciduria Metilmalnica,
que es necesaria para la conversin a Metil-Cobalamina, lo cual es necesario
para la reaccin de Homocistena a Metionina.

LISTA DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

1. Las pruebas de inters diagnstico son, los niveles sricos de vitamina B12
MENORES DE 100 pg/ml y cido flico MAYORES DE 4 pg/ml. La
determinacin de anticuerpos anti FI y el nivel srico de gastrina (si est
disponible) permiten el diagnstico del 90-95% casos. Los niveles de cido
metilmalnico y homocistena plasmticos, ambos aumentan precozmente
cuando existe un dficit de vitamina B12, incluso antes de la aparicin del
sndrome anmico, por lo que su determinacin podra estar indicada en
situaciones dudosas donde existen cifras lmites de esta vitamina. El Test de
Schilling es el patrn de oro en el diagnstico de la anemia perniciosa. Y por
ltimo el estudio gastroscpico permite valorar la atrofia de la mucosa
gstrica (que caractersticamente suele respetar el antro) as como las
lesiones gstricas como plipos o carcinoma asociados a la anemia
perniciosa.

2. Otras pruebas tiles en el seguimiento y de inters para un diagnstico

diferencial son las hematimetra y la determinacin de hormonas tiroideas
mediante la hematimetra observaremos un volumen corpuscular medio
claramente aumentado (siendo este el signo ms precoz), que representa
macrocitosis, ovalocitosis y poiquilocitosis. Adems podemos observar
leucopenia y en el frotes de sangre perifrica se observaran neutrfilos
polisemegntados, envejecidos y con desviacin a la derecha. Y en los casos
ms severos es posible observar incluso trombopenia. Adems es posible
observar signos secundarios de hemodilisis, mediante descensos de la
hemoglobina y aumento del lactato deshidrogenasa, bilirrubina indirecta y
ferritina. En el caso de realizarse estudio de la funcin tiroidea, puede
observarse asociaciones con patologas tipo tiroiditis autoinmune.

3. Con la anemia megaloblstica por dficit de cido flico: debido a una

ingesta inadecuada de ste con el alcoholismo; con los sndromes
malabsortivos como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celaca; con la
ingesta de determinados frmacos (barbitricos, difenilhidantoina, etanol,

sulfasalazina, colestiramina, zidovudina, hidroxiurea, anticonceptivos orales,

metotrexate, pentamidina); o con aumento de las necesidades como ocurre
en el embarazo, durante la lactancia, durante el perodo de crecimiento, ante
la existencia de neoplasias, hipertiroidismo, hemodilisis o trastornos
exfoliativos de la piel y finalmente por aumento de la excrecin en las
situaciones de insuficiencia cardiaca congestiva o hepatitis aguda.
4. Debemos hacer el diagnstico diferencial con la anemia megaloblstica por
dficit alteracin de la vitamina B12. La causa ms comn es una
disminucin de la absorcin, observada fundamentalmente en pacientes
gastrectomizados, o en aquellas situaciones de ausencia congnita o
anomala funcional. Otras causas menos frecuentes, son alteraciones en la
sntesis de proteasas observadas en las situaciones de pancreatitis crnica
o sndrome de Zollinger-Ellison; Por alteracionesdel leon terminal afecto en
ocasiones en pacientes con esprue tropical, tuberculosis o reseccin
intestinal; Y por ltimo en aquellas situaciones en las que existe una
competicin por la cobalamina generalmente por sobrecrecimiento
bacteriano o por la interaccin de determinados frmacos como la
colchicina, neomicina, etc. Existen adems otras causas de macrocitosis no
megaloblsticas como son el alcoholismo, las hepatopatas, el
hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la anemia aplsica determinados
sndromes mielodisplsicos.

CONCLUSIONES

Las vitaminas son elementos importantes para el organismo debido a que

actan como cofactores sobre procesos metablicos, y su dficit puede causar
enfermedades.

La cobalamina o vitamina B12 es una de las vitaminas aisladas recientemente,

y es necesaria en cantidades nfimas para la formacin de nucleoprotenas,
protenas y glbulos rojos, y para el funcionamiento del sistema nervioso. La
insuficiencia de cobalamina se debe con frecuencia a la incapacidad del
estmago para producir una glicoprotena (factor intrnseco) que ayuda a
absorber esta vitamina. El resultado es una anemia perniciosa, con los
caractersticos sntomas de mala produccin de glbulos rojos, sntesis
defectuosa de la mielina (vaina nerviosa) y prdida del epitelio (cubierta
membranosa) del tracto intestinal. La cobalamina se obtiene slo de fuentes
animales: hgado, riones, carne, pescado, huevos y leche. A los vegetarianos
se les aconseja tomar suplementos de esta vitamina.

La falta de la vitamina B12 o del cido flico causan un tipo similar de anemia.
En este tipo de anemia hay una disminucin en la produccin de glbulos
rojos, la cual se manifiesta con fatiga y agotamiento temprano con cualquier
esfuerzo. La deficiencia de vitamina B12 o de cido flico tambin tiene
repercusiones a nivel del sistema nervioso con confusin, prdida de la
memoria (demencia), alucinaciones, y debilidad muscular, entre otras.

El cido flico o folacina es una coenzima necesaria para la formacin de

protenas estructurales y hemoglobina; su insuficiencia en los seres humanos
es muy rara. El cido flico es efectivo en el tratamiento de ciertas anemias y la
psicosis.
El cido flico se encuentra en las vsceras de animales, verduras de hoja
verde, legumbres, frutos secos, granos enteros y levadura de cerveza. El cido
flico se pierde en los alimentos conservados a temperatura ambiente y
durante la coccin. A diferencia de otras vitaminas hidrosolubles, el cido flico
se almacena en el hgado y no es necesario ingerirlo diariamente.

GLOSARIO
Ataxia: Falta de coordinacin muscular; irregularidad en la accin muscular.
Polineuropata: Neuropata de varios nervios perifricos simultneamente.
Neuropata: Trastorno funcional o alteracin patolgica del sistema
nervioso perifrico.
Hematocrito: Proporcin del volumen de una muestra de sangre que
corresponde a hemates.
Hemograma: Determinacin del nmero de elementos formes por
milmetro cbico de sangre.
Hemoglobina: Pigmento rojo transportador de oxgeno presente en los
hemates, formado por los hemates en desarrollo en la mdula sea.
Anemia Macroctica Hipocrmica:consiste en en tener una deficiencia de
hierro, el intestino no absorbe los nutrientes necesarios, adems puede
haber deficiencia de vitamina B12 y cido flico.

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