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Y
DECLARACIN
JURADA
PATRIMONIO DE LOS CONSEJOS COMUNALES
DE
NOMBRES Y APELLIDOS
C.I. N
FIRMA
TELFONO
NOMBRES Y APELLIDOS
C.I. N
FIRMA
TELFONO
Nacionalidad:
Cdula de identidad:
N de Pasaporte:
Estado civil:
Profesin u ocupacin:
Direccin de habitacin (Av./calle):
Urbanizacin:
Edificio o casa:
Piso:
Apartamento N:
Ciudad:
Municipio:
Estado:
Telfono de habitacin (incluya cdigo de rea):
Telfono de oficina: (incluya cdigo de rea):
Telfono celular:
Correo electrnico:
Cdigo postal:
Toma de posesin:
Del cargo de:
En fecha:
Cese en las funciones:
Del cargo de:
En fecha:
Actualizacin: (ao )
En el cargo de:
En fecha:
Ente u organismo pblico:
Direccin (Gerencia):
Departamento (Divisin o Seccin):
Sueldo bsico mensual y compensaciones:
Asignaciones mensuales:
Bonificaciones anuales:
Coloque la nacionalidad.
Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de
la cdula de identidad.
Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de
pasaporte.
Coloque el estado civil.
Coloque la profesin u ocupacin actual.
Coloque la avenida o calle donde se encuentra ubicada la residencia.
Especifique la urbanizacin donde se encuentra la vivienda.
Coloque el nombre del edificio o casa.
Coloque el nmero del piso.
Coloque el nmero del apartamento.
Coloque la ciudad donde reside.
Especifique el municipio donde reside.
Coloque el estado donde reside.
Coloque el nmero telefnico de habitacin incluyendo el cdigo de
rea.
Coloque el nmero telefnico de la oficina donde trabaja
incluyendo el cdigo de rea.
Coloque el nmero del telfono celular.
Especifique el correo electrnico.
Escriba el nmero del cdigo postal.
Coloque si la declaracin a presentar corresponde a la toma de
posesin en un cargo.
Coloque el cargo que va a desempear en el momento de la toma de
posesin.
Coloque da, mes y ao de la toma de posesin en el cargo.
Coloque si la declaracin a presentar se refiere al cese en el
ejercicio de empleo o de las funciones pblicas.
Coloque el cargo que posea al momento del cese en el ejercicio de
empleo o de las funciones pblicas.
Coloque da, mes y ao del cese en el ejercicio de empleo o de las
funciones pblicas.
Coloque si la declaracin a presentar es con ocasin a una
actualizacin de los datos y el ao de la misma.
Coloque el cargo que posee en el momento de la actualizacin de la
declaracin.
Coloque da, mes y ao de la actualizacin de la declaracin.
Coloque el nombre completo del ente u organismo pblico donde
ejerce o ejerci el empleo o funciones pblicas.
Coloque el nombre de la direccin y/o gerencia a la cual est o
estuvo adscrito.
Coloque el departamento, divisin y/o seccin a la cual est o
estuvo adscrito.
Coloque el sueldo bsico mensual ms las compensaciones
asignadas por el desempeo de las funciones.
Coloque el total de las asignaciones mensuales o las que perciba o
percibi con carcter fijo, distintas al sueldo bsico mensual y
compensaciones.
Coloque el total de las bonificaciones recibidas en el ao, tales
como aguinaldos, utilidades bonos u otras similares.
Fecha de elaboracin:
ACTIVO:
1.- Circulante
1.
Efectivo disponible y ttulos valores en
bancos u otras entidades financieras.
Entidad financiera:
Fecha de apertura:
Tipo de cuenta o modalidad de inversin:
Nmero de cuenta:
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Total efectivo y ttulos de valores:
2.
Efectivo en divisas
Entidad financiera:
Fecha de adquisicin:
Tasa cambiaria (a la fecha de adquisicin)
Nmero y tipo de cuenta o modalidad de inversin:
Denominacin (tipo de divisa)
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):
Total efectivo en divisas:
3.
Acreencias (cuentas por cobrar,
prstamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, C.I., direccin y telfono)
Concepto:
Monto en Bs.:
Total acreencias:
Total circulante:
2.
Acciones o cuotas de participacin en sociedades
civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores
1.
Acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles.
Nombre de la sociedad:
Datos de registro o notara
Oficina:
Fecha:
N:
Tomo:
Folio:
Protocolo:
Cantidad de acciones:
Valor nominal en Bs.:
Costo total en Bs.
Total inversin en acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles:
2.
Asociaciones civiles.
Clubes, membresas, etc.:
Accin N:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de participacin en asociaciones civiles, clubes,
membresas, etc.
3.
Inversiones en acciones de sociedades
civiles o mercantiles en la bolsa de valores y cualesquiera
otros ttulos valores:
Empresa emisora de los ttulos valores:
Casa corredora o intermediario financiero:
Cantidad de acciones adquiridas:
Fecha de adquisicin:
Valor nominal de cada accin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total de inversin en acciones y ttulos valores:
Fecha de Adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total mueblaje y enseres:
2.
Descripcin:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total obras de arte y joyas:
3.
Vehculos
Marca:
Modelo:
Ao:
N de placa o de los seriales del motor y carrocera:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total vehculos:
3.
Naves y aeronaves
Descripcin, nombre y siglas de la nave o aeronave:
Datos de registro o notara:
(Oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo).
Capitana de puerto y/o aeropuerto:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de naves y aeronaves:
5.
Semovientes
Cantidad:
Tipo:
Raza:
Costo Individual:
Ubicacin (Direccin completa):
Fecha de adquisicin:
Bienes inmuebles
Tipo de inmueble y direccin (ubicacin exacta):
Otros activos
Detalle:
Monto en Bs.:
Total otros activos:
Total activos:
PASIVO
3.
Saldos en tarjetas de crdito
Nmero de tarjeta:
Banco emisor:
Tipos (visa, master, otras):
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Total tarjetas de crdito:
3.
Tipo de pasivo:
Fecha de inicio:
Tasa de inters:
Perodo de pago:
Nombre, apellido, direccin y telfono del acreedor:
Bien sobre el cual pesa la hipoteca:
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Total hipotecas y cuentas por pagar:
3.
Pasivo en divisas
Beneficiario:
Fecha en la que contrajo el pasivo:
Tasa cambiaria (a esa fecha):
Tipo de pasivo:
Denominacin (tipo de divisa):
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):
Total pasivo en divisas:
3.
Otros pasivos
Detalle:
Total pasivo:
PATRIMONIO
3.
Patrimonio
Total patrimonio = total activo total pasivo
OTROS INGRESOS
3.
Otros ingresos
Actividad econmica:
Apellidos:
Nombres:
Cdula de identidad N:
Nacionalidad:
Profesin u ocupacin:
Trabajo actual:
3.
concubino(a).
Coloque la nacionalidad de su cnyuge o concubino(a).
Coloque la profesin u ocupacin actual de su cnyuge o
concubino(a).
Coloque el nombre de la empresa, ente u organismo donde trabaja
actualmente su cnyuge o concubino(a) y el cargo que ocupa.
Apellidos y nombres:
Cdula de identidad N:
Fecha de Nacimiento:
Posee bienes y crditos a favor o en contra:
15. Autorizacin: