Standards of Medical Care in

Diabetes 2014
Introduccin

Cada ao, en el mes de enero, se publica un suplemento monogrfico en la revista Diabetes Care
con los Standards of Medical Care in Diabetes que regularmente difunde la American Diabetes
Association (ADA). Estos tratan las ltimas evidencias que han surgido en el campo de la
diabetes mellitus (DM), que son recogidas por un equipo multidisciplinar y aprobadas por el
comit ejecutivo de la ADA.
Las recomendaciones se distribuyen en varios captulos (diagnstico, screening, prevencin,
tratamiento, situaciones especficas. etc.) y se utiliza un sistema de niveles de evidencia cientfica
A, B, C o E.
La gua no ofrece cambios sustanciales en relacin al manejo de los pacientes. De hecho,
no incorpor los cambios ms recientes en relacin con la guas de hipertensin (JNC8) y de
tratamiento de dislipidemia.

I. Clasificacin y diagnstico
A. Clasificacin:
4 categoras clnicas:
1. DM1(destruccin de clulas beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina)
2. DM2 (defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a en la resistencia a la insulina);
3. Diabetes gestacional (diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores
de diabetes)
4. Otros como los causados por defectos genticos en la funcin de las clulas beta, defectos
genticos en la accin de insulina, enfermedad del pncreas exocrino (fibrosis qustica) o inducida
por sustancias qumicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ despus de trasplante de rgano).

B. Diagnstico de diabetes:
Uno de los siguientes hace diagnstico de DM.
1. HbA1C > 6.5%: El test debe realizarse en un laboratorio que use un mtodo certificado por el
National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado segn el ensayo
Diabetes Control and Complication Trial (DCCT).
* Los afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilacin en relacin a otras razas (dando
valores ms altos de HbA1C que no se correlacionan de una forma tan precisa con glucemia en
ayunas)
Ventajas:
o No requiere ayuno
o Est menos influenciada por las variaciones da a da, dadas por el estrs agudo y
morbilidades.
2. Glucemia en ayunas 126 mg/dL en 2 oportunidades.
3. Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral 200 mg/dl
4. Glucemia tomada aleatoriamente 200 mg/dL, en pacientes con sntomas clsicos de
hiperglicemia o crisis de hiperglucemia

** Si el paciente tiene resultados discordantes en 2 pruebas diferentes, repita la prueba que

arroj un resultado ms alto y si persiste positiva, sobre sta ltima se sustentar el diagnstico.

C. Categoras de incremento en el riesgo de diabetes (prediabetes):

Estos pacientes, tienen un riesgo a 5 aos del

25-50% de desarrollar DM.
Criterios de pre-diabetes:
1. Glucemia en ayunas "alterada" = glucemia
en ayunas entre 100 a 125.
2. Tolerancia a la glucosa "alterada" =
glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140
a 199
3. HbA1C = 5,7 a 6,4%

II. Pruebas de DM en pacientes asintomticos

Debe considerarse a cualquier edad en los

adultos con IMC 25 kg/m2 y con 1 o +
factores de riesgo para desarrollar diabetes:
1. Sedentarismo
2. Familiar de 1 grado con diabetes
3. Etnia de alto riesgo de diabetes, como
afroamericanos, latinos, indios americanos
4. Diabetes gestacional o macrosoma fetal
5. HTA ( 140/90 o en tratamiento)
6. c-HDL < 35 mg/dl o TG > 250 mg/dl
7. Sndrome de ovario poliqustico
8. GBA, ITG o HbA1c 5,7 %
9. Patologas asociadas a insulinorresistencia
(acantosis nigricans, obesidad grave)
10. Historia de enfermedad cardiovascular
En ausencia de los criterios anteriores, el
screening debe comenzar a los 45 aos
Si el resultado es normal, se repetir al
menos cada 3 aos.

III. Deteccin y diagnstico de

diabetes
mellitus

gestacional

(DG):

En embarazadas con factores de riesgo, debe realizarse screening en la 1 visita prenatal, para
identificar una DM2, no DG, segn criterios diagnsticos habituales.
En embarazadas sin diagnstico previo de DM y sin factores de riesgo, se realizar el screening
de DG entre la semana 24 y la 28, utilizando cualquiera de las 2 estrategias siguientes:
o Estrategia "one step": test de tolerancia 75g de glucosa con mediciones plasmticas de
glucemia en ayunas, 1 y 2 horas despus de la carga glicmica.
Se establece el diagnstico si cualquiera de los valores mencionados estn presentes:

 Ayunas 92 mg/dl.
1 hora despus: 180 mg/dl.
2 horas despus: 153 mg/dl.
o Estrategia "two step": Consenso del National Institute of Health (NIH): Se recomienda
sobrecarga con 50 g de glucosa (no en ayuno), midiendo la glucemia plasmtica 1 hora
despus (1.er paso). Si el valor es 140 mg/dl, se realiza test de tolerancia oral a la
glucosa (TTOG) con 100 g de glucosa (en ayuno) (2. paso). El diagnstico de DG se
establece cuando al menos 2 de las 4 mediciones de glucosa plasmtica superan los
valores:
Ayuno 95 mg/dL
1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 h 155 mg/dL (8.6 mmol/L)
3 h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) *

Esta ltima estrategia "two step" ha mostrado en los distintos estudios clnicos las tasas de
macrosoma neonatal y partos distcicos. Desafortunadamente, la evidencia disponible (y
el concepto propio de los expertos de la gua), no dejan claramente consignado cul de las 2
estrategias elegir.
Las pacientes con DG deben ser revaluadas a las 6-12 semanas posparto con el TTOG y
criterios diagnsticos de no embarazo (usando otras pruebas distintas a HbA1C, ya que
recibieron tratamiento ante-parto para la hiperglicemia, lo que invalida el resultado de esta
prueba). Si es normal, continuarn con screening al menos cada 3 aos.
Mujeres con historia de DG deben tener screening de por vida para DM o pre-diabetes al
menos cada 3 aos.
Las mujeres con antecedentes de DG que desarrollan prediabetes deberan recibir intervenciones
del estilo de vida o METFORMINA para prevenir la DM.

IV. Prevencin/retraso del desarrollo de Diabetes Mellitus tipo

2
1. Los pacientes con ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4 % deben ser incluidos en un programa de
seguimiento para conseguir la prdida de un 7 % del peso corporal y aumentar la actividad fsica
hasta, al menos, 150 min/semana de actividad moderada.
2. Puede considerarse el tratamiento con metformina para prevenir la DM2 en pacientes con ITG,
GBA o HbA1c de 5,7-6,4 %, especialmente en aquellos con IMC > 35 kg/m2, < de 60 aos, y
mujeres con antecedentes de DG.
3. Se sugiere la vigilancia para el desarrollo de DM en los 3 grupos de prediabetes con periodicidad
anual, as como el screening y tratamiento de los factores de riesgo modificables de ECV.
4. En el Diabetes Prevention Program (DPP) y el Diabetes Prevention Program Outcomes Study
(DPPOS), el tratamiento con metformina fue menos efectivo que las modificaciones del
estilo de vida, aunque puede ser coste-efectivo si se mantiene en un periodo de ms de 10
aos.
5. Mujeres con antecedentes de DG, el tratamiento con metformina y las modificaciones de estilo de
vida llevaron a una de riesgo de DM del 50 %.
6. La metformina podra recomendarse de forma razonable para aquellos individuos con un riesgo
muy alto (antecedentes de DG, muy obesos o aquellos con hiperglucemia ms severa o
progresiva).

V. Cuidados de la Diabetes Mellitus tipo 2

A. Evaluacin inicial

Clasificar la DM:
Detectar complicaciones
Revisar el tratamiento previo
Control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida.
Organizar el plan teraputico
Debe incluir:
o Anamnesis detallada
o Exploracin fsica, analtica:
Registrar peso, talla e ndice de masa corporal (IMC).

Presin arterial
Fondo de ojo
Palpacin de la tiroides
Examen de la piel (estigmas de acantosis nigricans y sitios de inyeccin de la insulina)

Evaluacin de los pies: inspeccin, palpacin de pulsos, bsqueda de reflejos,

determinacin de la propiocepcin/ vibracin y monofilamento.
Exmenes de laboratorio:
Cada ao: perfil lipdico, funcin heptica, albuminuria, funcin renal, funcin tiroidea (si
DM1, dislipidemia o mujeres > de 50 aos)
Derivacin del paciente a oftalmologa, planificacin familiar, nutricionista, dentista, salud
mental

B. Control glucmico
Existen 2 tcnicas disponibles para el control glucmico: Automonitorizacin de glucemia capilar
(AMGC)
o
glucosa
intersticial
y
la
determinacin
de
HbA1c.

1. Evaluacin del control glicmico

A. Automonitorizacin: En los pacientes en tratamiento con mltiples dosis de insulina o que usen
bombas de insulina. La AMGC debe hacerse al menos antes de las comidas y colaciones,
ocasionalmente despus de las comidas, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se
sospeche hipoglucemia, despus de tratar la hipoglucemia hasta que estn normoglucmicos y
antes de llevar a cabo tareas crticas como conducir.

Se ha visto que mayor frecuencia de AMGC

se asocia de forma significativa con menor HbA1c
y con menos complicaciones agudas.
B. HbA1c: Se recomienda la determinacin de
HbA1c al menos 2 veces al ao en pacientes que
han conseguido los objetivos de tratamiento, y 4
veces al ao en pacientes en los que ha habido
cambios de tratamiento o no estn en objetivos
glucmicos.
HbA1c puede verse alterada en ciertas
situaciones: hemlisis, prdida de sangre y no
ofrece una medida de la variabilidad glucmica y
las hipoglucemias.

2. Objetivos glicmicos en adultos

HbA1c por debajo o alrededor de 7 % ha

demostrado

las
complicaciones
microvasculares de la DM y, si se aplica
precozmente de enfermedad macrovascular a
largo plazo.
Se podran sugerir objetivos ms rigurosos de
HbA1c (< 6,5 %) en pacientes seleccionados,
como aquellos con DM de corta evolucin,
esperanza de vida larga y ausencia de ECV,
siempre que se consigan sin hipoglucemias
significativas u otros efectos adversos del
tratamiento.
Objetivos menos rigurosos de HbA1c (< 8 %)
pueden ser apropiados para pacientes con
historia
de
hipoglucemias
severas,
esperanza de vida limitada, complicaciones
avanzadas micro o macrovasculares, comorbilidad y aquellos con DM de muchos aos de
evolucin.

Los resultados de los diferentes estudios

muestran la HbA1c como predictor de
complicaciones.
La hipoglucemia grave o frecuente es una
indicacin absoluta para modificar la pauta de
tratamiento, incluyendo el establecer cifras
objetivo ms elevadas.

Para adultos y adultas no gestantes:

HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando
las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse
entonces el control de las glucemias postprandiales.
Para gestantes sin antecedentes de DM:
Pre-prandial: 95 mg/dl
1h post prandial: 140 mg/dl
2h post prandial: 120 mg/dl
Para gestantes con antecedentes de DM:

Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl

Post prandial: 100-129 mg/dl
HbA1C <6%

C. Pautas generales de tratamiento farmacolgico:

1. Insulino-terapia para DM1

Deben ser tratados con inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 inyecciones/da de insulina basal
o prandial) o infusin de insulina subcutnea continua.
Educacin: cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse segn conteo de carbohidratos, glucemia
preprandial y actividad anticipada.
Deben usar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Screening de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca).

2. Diabetes mellitus tipo 2

La METFORMINA, si no existe contraindicacin y es tolerada, es el tratamiento inicial de eleccin

para el tratamiento de la DM2.
En los pacientes con DM2 recin diagnosticados con muchos sntomas o glucemias o HbA1c muy
elevadas, se debe considerar iniciar el tratamiento con insulina, con o sin otros frmacos.
Si la monoterapia con un agente no insulnico, a las dosis mximas toleradas, no alcanza o no
mantiene el objetivo de HbA1c en un periodo de 3 meses, aadir un 2 agente oral, un agonista
del receptor GLP-1 o insulina.

Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, el tratamiento con insulina es el indicado en la

evolucin para muchos pacientes.

D. Tratamiento mdico nutricional

Se recomienda tratamiento nutricional para todos los prediabticos y diabticos con DM1 y
DM2 como un componente eficaz del plan de tratamiento global.
La prdida de peso se recomienda para todos los individuos obesos o con sobrepeso que tienen o
estn en riesgo de desarrollar DM.
La distribucin de macronutrientes debera estar basada en la evaluacin individualizada de la
forma de comer del paciente, de sus preferencias y de los objetivos metablicos.
Monitorizar los carbohidratos, clave para conseguir el control glucmico.
Aconsejar el consumo de hidratos de carbono procedente de verduras, frutas, cereales
integrales, legumbres y productos lcteos, y no de otras fuentes de H de C simples.
DM2, el estilo mediterrneo, con alimentacin rica en cidos grasos monoinsaturados puede
beneficiar el control de la glucemia y de los factores de riesgo de ECV

E. Educacin diabetolgica para el autocontrol

F. Actividad fsica
G. Evaluacin y atencin psicosocial
H. Enfermedad intercurrente
I. Hipoglucemia (glucemia < 70 mg/dl)

Glucosa (15-20 g) es el tratamiento para el paciente consciente con hipoglucemia.

Repetirse si el control de glucemia muestra que contina con hipoglucemia despus de 15 min.
Una vez que la glicemia vuelve a la normalidad, el individuo debe tomar una comida para prevenir
la recurrencia de la hipoglucemia.
El glucagn debe prescribirse a todos los pacientes con riesgo de hipoglucemia severa.
La hipoglucemia severa fue definida por la ADA como un acontecimiento que requiere la
ayuda de otra persona.
Los nios con DM1 y los ancianos son los ms vulnerables a ellas, debido a su capacidad
limitada de reconocer sntomas de hipoglucemia.

J. Ciruga baritrica

Est indicada en los adultos con un IMC > 35 kg/m2 y DM2, especialmente si la DM o las
comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento
farmacolgico.
Estudios preliminares han revelado beneficios metablicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2. Sin
embargo, la evidencia es insuficiente para recomendar ciruga baritrica con IMC <35kg/m2.
La Cx baritrica normaliza casi o completamente la glucemia en el 40-95 % de pacientes con
DM2.
Preocupaciones a ms largo plazo incluyen las carencias de vitaminas y minerales, osteoporosis
e hipoglucemias.

K. Inmunizaciones

Se debe vacunar anualmente contra la gripe a todos los diabticos 6 meses de edad.
Se debe administrar la vacuna antineumoccica polisacrida a todos los pacientes diabticos 2
aos. Se recomienda revacunar una sola vez a los > 65 aos si fueron vacunados antes de los 65
aos y ya pasaron ms de 5 aos. Otras indicaciones para la revacunacin son el sndrome
nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados de inmunosupresin, como el
postrasplante.
Debe vacunarse contra la hepatitis B a los adultos con DM de 19-59 aos que no hayan sido
vacunados previamente (considerarlo en 60 aos).

VI. Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes

A. Enfermedad cardiovascular

La ECV es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en personas con DM y es la que ms

contribuye al coste directo e indirecto de la DM. La ECV se ve menos afectada por los niveles
de hiperglucemia o la intensidad del control glicmico.

1. Hipertensin arterial/Control de la presin arterial

El objetivo de PA sistlica (PAS) debe ser < 140 mmHg y el de PA diastlica (PAD) < 80 mmHg.

Objetivos ms estrictos (PAS < 130 mmHg) pueden plantearse en determinados pacientes,
especialmente los ms jvenes, siempre que se consigan sin excesiva carga de tratamiento.
Pacientes con cifras de PA > 120/80 mmHg deben recibir las recomendaciones adecuadas sobre
modificacin de estilos de vida.
Pacientes con PA > 140/80 mmHg confirmada, adems del tratamiento con MEV, se debe
comenzar el tratamiento farmacolgico.
DM e HTA debera incluir un inhibidor de la enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o un
antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA II). Si con esta pauta no se alcanzan los
objetivos, se puede asociar un CALCIOANTAGONISTA (AMLODIPINO) o un DIURTICO
TIAZDICO para aquellos pacientes con un filtrado glomerular estimado (FGe)-MDRD > 30 ml/min
por 1,73 m2, o un DIURTICO DE ASA en aquellos con FGe-MDRD < 30 ml /min por 1,73 m2.
Se necesitan 2 o ms frmacos a dosis mximas para conseguir los objetivos. De ellos, al menos
uno debe administrarse por la noche.
Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, deben vigilarse los niveles de creatinina y el FGe.
En mujeres embarazadas con DM e HTA crnica se proponen objetivos ms estrictos (110-129/
65-79 mmHg) IEKA y ARA II contraindicados.
Las ms recientes recomendaciones del Joint National Committee (JNC 8) proponen los mismos
objetivos en PAD con DM2 que aquellos sin DM2 (< 90 mmHg), no encontrando suficientes
evidencias para mantener objetivos ms estrictos (< 80 mmHg). En relacin a HTA y dislipidemia
ADA 2014 no contempl estas nuevas actualizaciones.

2. Manejo de la dislipemia

Se recomienda realizar un perfil lipdico, al menos 1 vez al ao, en la mayora de los pacientes
con DM.
En aquellos con valores lipdicos de bajo riesgo (colesterol asociado a LDL [c-LDL] <100 mg/dl,
c-HDL 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl) es suficiente con repetir el anlisis cada 2 aos.
Independientemente de los niveles lipdicos basales, se aadirn ESTATINAS en pacientes
diabticos de mayor riesgo: Con ECV demostrada, Sin ECV> 40 aos, y que tengan 1 o ms
FRCV (historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipemia o albuminuria).
En pacientes con menos riesgo (sin ECV y < 40 aos), en los que el c-LDL contina > 100 mg/dl
tras MEV o en aquellos con mltiples FRCV, podra considerarse aadir tratamiento con estatinas.
El objetivo primario en diabticos sin ECV es un c- LDL < 100 mg/dl. En los individuos con ECV,
se puede considerar un objetivo ms estricto, de c-LDL < 70 mg/dl.
Los niveles de triglicridos deseables son < 150 mg/dl, y de c-HDL > 40 mg/dl en los hombres
y > 50 mg/dl en las mujeres. Sin embargo, el objetivo de c-LDL y el tratamiento con estatinas
siguen siendo la estrategia prioritaria.
Un panel de expertos del ATP IV y de la National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha realizado una
revisin sistemtica de la evidencia. No se muestran recomendaciones especficas en el c-LDL y en el
no c-HDL. Se identifican 4 grupos de riesgo en prevencin 1 y 2 sobre los que se han de utilizar las
estatinas, con el objetivo de conseguir reducciones relativas (%) del c-LDL. La justificacin para ello se
apoya en que la utilizacin de frmacos hipolipemiantes con el objetivo de conseguir unos objetivos
especficos de LDL puede conducir a un sobretratamiento innecesario.
1. individuos con clnica de EC arteriosclertica;
2. individuos con un c-LDL > 190 mg/d (hipercolesterolemia familiar);
3. individuos con DM2 con una edad comprendida entre los 40-75 aos, con un c-LD entre 70-189
mg/dl y sin evidencia de ECV arteriosclertica;

4. individuos sin evidencia de ECV arteriosclertica DM pero que su c-LDL se encuentra entre 70-189
mg/d y con un riesgo de ECV arteriosclertica > 7,5 %.

3. Tratamiento antiagregante

Se recomienda tratamiento con cido acetilsaliclico (75-162 mg/da) en prevencin 2 aquellos

con DM y antecedentes de ECV.
Considerar el uso de AAS prevencin 1 en aquellos pacientes con DM1 o DM2 y riesgo
cardiovascular aumentado (riesgo a 10 aos > 10 %): hombres > 50 aos o mujeres > 60 aos
que tienen al menos otro FRCV mayor adicional (historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria).
No debe recomendarse como prevencin de ECV en pacientes con DM y bajo riesgo de
ECV, riesgo de sangrado supera el potencial beneficio.
El tratamiento combinado con AAS (75-162 mg/da) y clopidrogel (75 mg/da) es razonable en el
primer ao despus de un SCA.

4. Cese del hbito tabquico

5. Enfermedad cardiovascular

En pacientes asintomticos, no se recomienda el screening para enfermedad coronaria de forma

rutinaria, ya que no mejora los resultados ms all del tratamiento de los FRCV.
En pacientes con ECV conocida, se debe valorar el tratamiento con un IECA y el uso de AAS y
estatina (salvo contraindicacin) para el riesgo de eventos cardiovasculares.
En pacientes con un infarto de miocardio previo, los betabloqueantes deben mantenerse al
menos durante 2 aos tras el evento.
En pacientes con insuficiencia cardaca crnica sintomtica, debe evitarse el tratamiento con
glitazonas.
En pacientes con insuficiencia cardaca crnica estable, puede usarse metformina siempre que
la funcin renal est preservada, aunque debe evitarse en la hospitalizacin.

B. Nefropata

Se debe optimizar el control de glucemia y de PA para reducir el riesgo o enlentecer la progresin

de la nefropata.
Se debe realizar un anlisis de excrecin urinaria de albmina con periodicidad anual,
empezando en el momento del diagnstico en los pacientes con DM2 y a los 5 aos del
diagnstico en los pacientes con DM1.
Medir creatinina srica anualmente en todos los pacientes adultos con DM2 independiente del

grado de excrecin de albmina. Este valor ser utilizado para estimar adecuadamente la
depuracin renal y as clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal.
El tratamiento de micro macro-albuminuria en paciente diabtico (incluye mujer NO gestante) se

realiza con IECAs ARAII.

Est indicada la de la ingesta proteica en individuos con diabetes tanto en estadios

tempranos (0,8 1 g/kg/da), como en estadios ms avanzados de falla renal (0,8 g/kg/da).
stas medidas pueden enlentecer y an mejorar la tasa de filtracin glomerular.

C. Retinopata

Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se logra con un control ptimo
de presin arterial y glucemia.
Screening: meticulosa fundoscopa con pupila dilatada por un oftalmlogo u optmetra
suficientemente entrenado.
En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico.
En diabetes tipo 2 al momento del diagnstico.
Posteriormente la evaluacin debe continuar anualmente o cada 2-3 aos, si mltiples
fundoscopias son normales ms frecuentemente si la retinopata est progresando.
Gestante diabtica: Riesgo de desarrollo y progresin de retinopata. El examen ocular debe
ocurrir en el 1 trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el 1 ao posparto.

D. Neuropata

Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica distal, al inicio del
diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al menos anualmente despus
de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas simples. Rara vez son necesarias las
pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones con caractersticas clnicas atpicas.
Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropata sensitivo-motora
son la percepcin vibratoria (diapasn de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluacin del
reflejo aquiliano.
La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de la percepcin vibratoria
predice las lceras en miembros inferiores.
Neuropata autonmica diabtica: Las manifestaciones clnicas mayores de neuropata
autonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensin
ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de
la funcin neurovascular y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.
Neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u
ortostatismo (cada en la PAS > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en
la frecuencia cardaca).
Neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea e
incontinencia fecal) son comunes. La constipacin es el sntoma ms comn y a menudo
alterna con episodios de diarrea.
En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin, incontinencia vejiga
palpable, debe considerarse la presencia de neuropata autonmica del tracto genito-urinario.
El primer paso en el tratamiento sintomtico de la polineuropata distal del diabtico, es el control
metablico. Deben usarse medicamentos anti-neuropticos para control de los sntomas que
pueden afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes.

E. Cuidado del pie

A todos los pacientes con DM se les debe realizar un examen anual exhaustivo del pie para
identificar factores de riesgo predictores de lceras y amputaciones: inspeccin, evaluacin
de pulsos y prueba para la prdida de sensacin protectora (prueba del monofilamento 10-g +
cualquier otra prueba, como el uso del diapasn de 128 ciclos/segundo o reflejos aquleos)
El screening inicial para la enfermedad arterial oclusiva crnica incluye historia de claudicacin
intermitente y evaluacin de los pulsos pedios. Considerar la obtencin del ndice tobillo-

brazo en pacientes asintomticos. Si sta ltima prueba es positiva, est indicada la evaluacin
vascular con doppler, la prescripcin de ejercicio, uso de medicamentos y an opciones
quirrgicas.
Se recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con lceras y pie diabtico de alto
riesgo, especialmente aquellos con historia de lcera previa o amputacin.
Remitir a especialistas del cuidado de los pies, a aquellos pacientes que fumen, que presenten
alteracin de la prueba de monofilamento o alteraciones estructurales (enfermedad arterial
oclusiva crnica).
La tamizacin inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes asintomticos incluye:
interrogatorio del sntoma "claudicacin", evaluacin de los pulsos "pedios", obtencin del ndice
"tobillo-brazo"
Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o ndice tobillo-brazo positivo, para
evaluacin vascular adicional, considerando prescripcin del ejercicio, medicamentos y opciones
quirrgicas.

VII. Evaluacin de comorbilidades

A. Depresin
B. Sndrome de apnea obstructiva del sueo
C. Esteatosis heptica
D. Cncer
La DM 2 se asocia a incremento de riesgo de determinados tipos de cncer: hgado, pncreas,
endometrio, colorrectal, mama y vejiga.

E. Fracturas

El riesgo de fractura de cadera ajustado por edad esta significativamente aumentado, tanto en
DM1 como en DM2 y en ambos sexos.
En DM1 se asocia con la osteoporosis, pero en la DM2 el aumento del riesgo de fractura de
cadera se produce a pesar de una mayor mineralizacin sea (hipoglucemias, cadas, frmacos,
etc.).

F. Deterioro cognitivo
G. Descenso de testosterona en hombres
H. Enfermedad periodontal
I. Hipoacusia

VIII. Cuidado de la diabetes en poblaciones especficas

A. Cuidado preconcepcional

El nivel de HbA1C debe ser lo ms bajo posible (<7%) previo a la concepcin.

Mujeres con diabetes que estn contemplando la posibilidad de una gestacin, deben ser
evaluadas y, si est indicado, tratadas para RD, nefropata, neuropata y enf. cardiovascular.

B. Ancianos

Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa expectativa de vida,

deben recibir el manejo de diabetes que recibira un adulto ms joven.

Las metas glucmicas para adultos mayores que no cumplen con las condiciones mencionadas

en la lnea anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual, siempre y cuando pueda
evitarse sntomas o riesgos de complicaciones hiperglucmicas agudas.
El tratamiento de la hipertensin est indicado en TODOS los pacientes; la terapia con ASA y

estatina podran ser justificables si el paciente tiene una expectativa de vida "significativa"
Screening para complicaciones de diabetes debe individualizarse en adultos mayores, particular
atencin a las complicaciones que conlleven deterioro funcional.

C. Diabetes relacionada a fibrosis qustica (CFRD)

Screening para esta condicin con prueba de tolerancia oral a la glucosa, anualmente a partir de los
10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica. NO usar como mtodo de tamizacin la HbA1C.