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no tratamento da espasticidade
RESUMO
A toxina botulínica é uma proteína de origem biológica, comercializada e conhecida pelo nome
de BOTOX®, a qual tem mudado a vida de pacientes com distúrbios neurológicos e é agora
considerada uma grande aliada no tratamento de reabilitação, embora seus benefícios já
tenham sido comprovados há anos no campo da estética. Ela vem sendo utilizada com muito
sucesso no tratamento de pacientes com paralisia cerebral, traumatismo craniano, acidente
vascular cerebral, lesões medulares e outras patologias do sistema nervoso central, com o
objetivo de amenizar o quadro de espasticidade (aumento do tônus) característico destas
patologias e que constitui atualmente um dos maiores obstáculos para a reabilitação
neurológica. Portanto, com a utilização da toxina botulínica tipo A, a espasticidade é controlada
e o tratamento se torna mais eficaz, gerando resultados mais amplos os quais tornam os
pacientes mais independentes e socialmente ativos.
INTRODUÇÃO
A toxina botulínica do tipo A (BOTOX®) foi estudada inicialmente por ser a causadora do
chamado botulismo, isto é, envenenamento através da bactéria gram negativa e anaeróbica
Clostridium botulinium, onde a neurotoxina atinge a junção mioneural, gerando um quadro
clínico caracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e insuficiência respiratória, portanto,
podendo ser fatal (Blakiston, 1982). No entanto, isso acontece somente quando o indivíduo
entra em contato com uma alta dose da toxina.
Ao longo dos anos, estudos demonstraram dados que comprovaram que a toxina botulínica
tipo A podia ter uma ação terapêutica, quando aplicada em pequenas doses.
O primeiro uso desta sustância de forma terapêutica foi feito nos anos 60 por Allan B. Scott, em
testes em macacos. E somente em 1980, os testes começaram a ser feitos em humanos, para
o tratamento de estrabismo. Os resultados foram publicados no ano seguinte (Baiocato et al,
1999).
Porém, foi somente em 1989 que ela foi registrada e seu uso foi aprovado a oftalmologistas,
para o tratamento de espasmos involuntários da musculatura das pálpebras, estrabismo e
distonias. Os médicos perceberam, então, que a toxina botulínica tipo A também tinha efeito
sobre as linhas de expressão do rosto, diminuindo ou amenizando as marcas na face e
evitando cirurgias plásticas. Os resultados obtidos foram bastante satisfatórios e bem
difundidos, de forma que a utilização da toxina botulínica tipo A atingiu alta receptividade tanto
pelos profissionais, quanto pelos clientes, o que fez dele uma das técnicas mais procuradas da
atualidade, por aqueles que buscam uma aparência mais jovem (Allergan, 2003).
E, mais atualmente, por volta de 1990, o estudo continuou em expansão e se voltou para
outras áreas, como a neurologia.
Uma vez conhecidas as propriedades da toxina, desenvolveram-se estudos sobre o efeito dela
sobre a espasticidade, que é uma situação clínica comum após lesão encefálica ou da medula
espinhal, a qual caracteriza-se pelo aumento do tônus muscular, aumento dos reflexos
miotáticos, por movimento muscular flexor exagerado e espasmos musculares decorrentes de
um estiramento muscular ou não (Greve et al, 2001). Foi através dos estudos de Snow et al.
(1990), que utilizou a toxina botulínica tipo A para tratar a espasticidade de pacientes com
Esclerose Múltipla e Kronan el al. (1992) que utilizou em crianças com paralisia cerebral, que
se concluiu que com a toxina, podia-se inibir o mecanismo causador da espasticidade, além de
obter uma paralisia reversível no músculo, que permitirá ao fisioterapeuta vencer essa barreira
e atingir resultados mais satisfatórios no processo de reabilitação dos pacientes com quadro
neurológico espástico ((Baiocato et al, 1999 e Stokes, 2000).
Um ponto que ainda pode ser considerado uma desvantagem da utilização da toxina é o alto
custo. Cada dose ainda tem um custo elevado, de forma que nem todas as classe sociais têm
acesso a essa forma de tratamento.
1. TOXINA BOTULÍNICA:
A neurotoxina é produzida pela bactéria em sete tipos diferentes, os quais são designados
pelas letras A, B, C, D, E, F e G. Sendo que a toxina A é considerada a mais potente (Baiocato
et al, 1999).
Uma vez no organismo humano, esta toxina vai apresentar basicamente duas ações distintas,
porém, que complementam. Ela vai ligar-se aos receptores terminais encontrados nos nervos
motores, gerando um bloqueio na condução neuromuscular e; entra nos terminais nervosos
onde inibe a liberação da acetilcolina. Dessa forma, quando injetada por via intramuscular, em
doses terapêuticas, ela produz uma paralisia muscular localizada por denervação química
temporária. A denervação química produz uma atrofia do músculo mas, posteriormente, o
músculo acaba desenvolvendo novos receptores extrajuncionais para a acetilcolina e a
debilidade que se instalara acaba se revertendo (Allergan, 2003).
Vale ressaltar que a ação da neurotoxina não atinge o Sistema Nervoso Central (SNC), ou seja,
não há bloqueio da liberação da acetilcolina ou qualquer outro transmissor no SNC, visto que
ela, em situações normais, não ultrapassa a barreira hemato-encefálica (Baiocato et al, 1999).
2. ESPASTICIDADE:
A espasticidade é uma condição clínica que pode ser definida como uma resistência ao
estiramento passivo de um músculo ou de um grupo muscular (hipertonia). Ela é dependente
da velocidade e se apresenta por reflexos tendinosos exacerbados. Atinge predominantemente
os chamados músculos antigravitacionais (flexores de membros superiores e extensores de
membros inferiores), provando uma postura característica, de fácil identificação e pode ser
agravada por fatores externos. Sua importância clínica descreve, geralmente, lesões nos
neurônios superiores, as quais são comuns em acidentes vasculares, traumatismos cranianos,
traumatismos raquimedulares e inflamações da medula, como a esclerose múltipla (Stokes,
2000).
A toxina botulínica tipo A provoca uma desnervação química reversível gerando uma
degeneração axonal distal e uma ação prolongada, porém, transitória sobre o funcionamento
da placa motora. Deste modo, reduzindo a atividade muscular tônica ou fásica excessiva,
levando a um aumento da motricidade ativa e passiva, permitindo um alongamento maior dos
músculos injetados (Freund & Medix, 2002).
Dessa forma, a aplicação da toxina resulta na inatividade do músculo por alguns meses. Os
bloqueios nervosos podem diminuir a atividade muscular ou a dor, dando ao paciente a
oportunidade de adquirir novamente os movimentos (Park, 1995 e Skeil & Barnes, 1994 in:
Stokes, 2000).
A aplicação é feita através do uso de agulhas finas na área a ser corrigida. Deve ser feita por
um profissional médico treinado e experiente, no próprio consultório, pois não há necessidade
de anestesia. O paciente, normalmente, sente apenas a dor da picada da agulha, o que torna a
aplicação acessível a todas as idades (Freund & Medix, 2002).
Após a aplicação o paciente deve permanecer, no mínimo quatro horas, sem manipular os
locais das aplicações. Deve evitar massagens e, principalmente, não deitar durante as quatro
primeiras horas (Allergan, 2003).
O efeito da toxina botulínica tipo A inicia-se 48 a 72 horas após a aplicação e tem efeito
máximo em 1 a 4 semanas. A duração é em média de seis semanas a seis meses podendo
aumentar com sucessivas aplicações. Porém, é possível que haja uma adaptação, quando
utilizado constantemente, o que requer um bom entrosamento da equipe multidisciplinar que
acompanha o paciente (Allergan, 2003 e Stokes, 2000).
3.2. Indicação:
Como mencionado, a espasticidade é umas das situações clínicas que mais impõe dificuldades
ao processo de reabilitação, visto que impede a mobilização do músculo ou grupo muscular
onde está instalada, consequentemente, afetando o posicionamento, a deambulação, a
alimentação e a performance nas atividades da vida diária (AVD”s), o que, obviamente,
interfere negativamente no restabelecimento do segmento. Portanto, ela sempre foi um
obstáculo a ser vencido pelo fisioterapeuta e pelo próprio paciente. A toxina botulínica tipo A foi
uma das soluções encontradas pela ciência para auxiliar a terapia do paciente espástico. E
como sua eficiência tem sido comprovada ao longo dos anos e, principalmente, sem oferecer
efeitos colaterais ao paciente, tornou-se uma arma importante na reabilitação e, como tal, deve
ser utilizada, de maneira adequada para melhorar a qualidade de vida do paciente (Stokes,
2000).
No entanto, para que sua eficácia seja plena, é importante que haja uma boa interação entre a
equipe multidisciplinar (EMD) que acompanha o paciente. Antes de realizar uma aplicação, o
médico deve estar ciente de quais os músculos serão melhores aproveitados quando
relaxados, Isto é, a aplicação deve ser feita com objetivos pré-estabelecidos em conjunto com o
fisioterapeuta, que conhece as metas a serem atingidas com cada paciente. Por exemplo, o
relaxamento dos músculos adutores do quadril em um paciente que apresenta MMII em padrão
tesoura, com dificuldade para deambulação, pode gerar benefícios na adução, abdução, flexão
e extensão, como mostra o estudo realizado por Sgrott (2004), em pacientes com paralisia
cerebral quadriplégica. E o fisioterapeuta é o profissional qualificado para orientar o médico,
visto que acompanhava o paciente antes da aplicação e continuará a acompanhar após a
mesma, portanto, tem conhecimento das limitações e dos objetivos a serem alcançados.
Desse modo, uma vez aplicado a toxina botulínica tipo A nos grupos musculares adequados e
a musculatura que se encontrava espástica agora assume a postura flácida (paralisia flácida),
será permitida a livre movimentação e alongamento da mesma e também, a prevenção de
deformidades, as quais são muito freqüentes em pacientes espásticos (Greve et al. 2001) .
Os objetivos a serem atingidos, obviamente, podem variar de paciente para paciente, pois cada
caso é um caso. No entanto, de maneira generalizada, Stokes (2000), afirma que os objetivos
são:
* Melhorar a função ;
CONCLUSÃO
Apesar das dúvidas advindas de a toxina botulínica ser responsável pela doença conhecida
como botulismo, quando administrada em doses altas, hoje sabe-se a importância dessa droga,
principalmente, na reabilitação de pacientes neurológicos, além de sua ampla divulgação na
área estética.
O maior fator limitante do uso da toxina botulínica tipo A ainda é o preço das doses. Por ser
elevado, não é acessível a todas as classes sociais. No entanto, felizmente, já existe
instituições públicas que oferecem o serviço, principalmente para crianças com seqüelas
neurológicas, como as comuns na paralisia cerebral.
BIBLIOGRAFIA
Baiocato, A. C.; Rozestraten, F.S.; Oliveira, T.R. Uso da toxina botulínica tipo A como
coadjuvante no tratamento da espasticidade: Uma revisão da literatura. Fisioterapia em
Movimento. Vol. XII, N.º 2, out/99. Curitiba: Ed. Universitária Champagnat, 1999;
Freund, Dr. Robert. MEDIX. Botox é efetivo no alívio da dor de cabeça. Acesso em 22 março
2002. Disponível em: http://www.emedix.com.br/not2000/00mar28utor-bei-cefaleia. shtml)
Stokes, Maria. Neurologia Para Fisioterapeutas. São Paulo: Editorial Premier, 2000