ASMA BRONQUIAL MODERADA A SEVERA EN MENORES DE 15 AOS

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin
bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin
puede conducir a una modificacin estructural de dichas vas, provocando una
obstruccin bronquial no reversible.
EPIDEMIOLOGA
En Chile los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias
en la niez (ISAAC) muestran una prevalencia en escolares entre 15 a 18
%
Principal causa de ausentismo escolar
Consultas por obstruccin bronquial constituyen el 23% de todas las
atenciones de morbilidad en menores de 15 aos
La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.
En Chile, el 60% del asma infantil es atpica
Prevalencia asma infantil 10% (13-14 aos)
ETIOLOGA
En las personas sensibles, los sntomas de asma pueden desencadenarse por la
inhalacin de sustancias causantes de alergias, llamadas alrgenos o
desencadenantes.
Los desencadenantes comunes de asma abarcan:
Genticos:
Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares
de alergias, como la fiebre del heno (rinitis alrgica) o eccema, mientras que otros
no tienen tales antecedentes
Ambientales:

Polvo

Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima fro)

Qumicos en el aire o en los alimentos

Moho

Infecciones respiratorias, como el resfrio comn

Emociones fuertes (estrs)

Aero alrgenos: pastos, Polen, malezas, pltano oriental, caspa de

animales (variabilidad estacional)

Ejercicio fsico, como sucede con el asma de ejercicio

Aire acondicionado
Humo de cigarrillo y esmog
Frmacos (aspirinas, betabloqueadores)
Reflujo gastroesofgico

El cido acetilsaliclico (aspirina) y otros antinflamatorios no esteroides (AINES)

provocan asma en algunos pacientes.
PERIODO PREPATOGENICO
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo de los padres
Antecedentes familiares de asma (6v)
Infecciones respiratorias frecuentes
Bajo peso al nacer
Vivir en una ciudad con alta contaminacin ambiental
Elevados niveles basales de IgE
Tabaquismo materno (embarazo lactancia)
Antecedentes alrgicos
Alimentacin al nacer
Hbito de fumar en la vivienda
PERIODO PATOGENICO
PRE CLINICO
FISIOPATOLOGA
El asma bronquial se caracteriza por un incremento de la resistencia al flujo areo
dado por bronconstriccin, hipersecrecin de mucus y edema. Son variados los
estmulos que frente a un bronquio terminal hiperreactivo inician este complejo
proceso que da lugar a dichas manifestaciones clnicas. Los mediadores
almacenados o recin sintetizados son liberados de los mastocitos locales tras la
estimulacin inespecficas o por la unin de alrgenos a IgE especficas en la
membrana de dichas clulas.
La liberacin de histamina, los C4, D4, E4 el factor activador de plaquetas inician la
broncoconstriccin, el edema de la mucosa y la respuesta inmunitaria.
La respuesta inmunitaria inmediata produce broncoconstriccin, es estable con
agonista de receptores B2 y puede prevenirse con estabilizadores de mastocitos.

La respuesta inmunitaria tarda aparece de seis a ocho horas despus, produce un

estado continuo de sensibilidad excesiva de la va area respiratoria con
infiltracin eosinoflica y neutroflica y requiere ser tratada con antinflamatorios
esteroideos.
La obstruccin se agudiza durante la espiracin, puesto que las vas respiratorias
intratorcicas normalmente presentan un menor dimetro durante esta fase.
Aunque la obstruccin respiratoria es difusa no afecta de igual forma al pulmn.
Puede haber atelectasias segmentarias o subsegmentarias agravando el
desequilibrio ventilacin perfusin. La hiperinsuflacin provoca una disminucin de
la distensibilidad, con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio.
El desequilibrio entre ventilacin perfusin (V/Q), la hiperventilacin alveolar y el
incremento del trabajo respiratorio producen cambios en la gasometra. La
hiperventilacin de algunas regiones del pulmn compensa inicialmente las
elevadas presiones de bixido de carbono con que se prefunden las regiones
escasamente ventiladas. Sin embargo no pueden compensarse la hipoxemia
respirando aire atmosfrico, la presin de oxgeno disminuye as como la
saturacin de oxihemoglobina. La ulterior progresin de la obstruccin causa una
mayor hipoventilacin alveolar apareciendo sbitamente hipercapnia. La hipoxia
interfiere en la conversin del cido lctico en CO 2 y H2O, que se suma al efecto
de la hipercapnia que produce incremento del (H 2CO3) cido carbnico que se
disocia en bicarbonato e iones hidrgenos, originando acidosis mixta.
La hipoxia y la acidosis provocan vasoconstriccin pulmonar que ocasiona dao
de las clulas alveolares tipo II, disminuyendo la produccin de sustancia
tensoactiva, agravando la tendencia a las atelectasias.
CLNICO
SIGNOS Y SNTOMAS:
La mayora de las personas con asma tienen ataques separados por perodos
asintomticos. Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con
episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o la tos puede ser el
sntoma principal.
Los ataques de asma pueden durar de minutos a das y se pueden volver
peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante.
Los sntomas abarcan:

Tos con o sin produccin de esputo (flema)

Retraccin o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal)

Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad

Sibilancias que:
o aparecen en episodios con perodos intermedios libres de sntomas
o pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la maana
o pueden desaparecer espontneamente
o mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vas
respiratorias (broncodilatadores)
o empeoran al inhalar aire fro
o empeoran con el ejercicio
o empeoran con la acidez gstrica (reflujo)
o por lo general comienzan sbitamente

Sntomas de emergencia:

Labios y cara de color azulado

Disminucin del nivel de conciencia, como somnolencia severa o confusin,

durante un ataque de asma

Dificultad respiratoria extrema

Pulso rpido

Ansiedad intensa debido a la dificultad para respirar

Sudoracin

Otros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Patrn de respiracin anormal, en el cual la exhalacin se demora ms del

doble que la inspiracin

Paro respiratorio transitorio

Dolor torcico

Aleteo nasal

Opresin en el pecho

MTODO DIAGNOSTICO (EXMENES)

Dg:
Es clnico principalmente y se basa en los siguientes principios fundamentales:

Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerente de asma:

sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo
Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial
a los broncodilatadores (espirometria)
Exclusin de otros Dg. EPOC, enfermedad cardiaca (IC, valvulopatas),
TEP, bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica, enfermedad
pulmonar intersticial difusa, manifestaciones atpicas y extra digestivas del
RGE, aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area (tumores
broncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos extraos, etc.),
traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales, disnea psicgena, tos por
IECA.

(Sospecha clnica + 1)

Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1 (volumen espiratorio

forzado/CVF (capacidad vital forzada) <70%) que se normaliza con 4 puff
de SBT.
Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al
basal, despus de 4 puff de SBT.
En ausencia de espirometra, mediante medicin del FEF (flujo espiratorio
forzado), si es < = a 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 4
puff de SBT, se sugiere diagnstico.
FEF < = a 70% del V.T., que no se modifica significativamente con SBT,
pero se normaliza con 1 semana de tto con prednisona (0,5 mg/Kg) y
despus de administrar 4 puff de SBT.
Sospecha clnica fundamentada que mejora objetivamente sus sntomas
con un broncodilatador.
Cuando hay duda Dg. Realizar provocacin bronquial con metacolina.
En etapa estable la espirometria puede ser normal y debe confirmarse con
exmenes atopia (test cutneo) e hiperreactividad bronquial (test de
ejercicios con metacolina).

Exmenes de apoyo en asma bronquial:

Espirometria para evaluar la obstruccin al flujo areo (desde los 3 en

centro especializado y si no desde los 6 aos). Parmetros que deben
determinarse con la espirometria: capacidad vital fozada (CVF), volumen
espiratorio forzado (VEF), la relacin de VEF/CVF y flujo espiratorio forzado
entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF 25-75%)

Al realizar la espirometria si VEF esta disminuido o normal se debe

administrar 4 puff de SBT, si la respuesta es positiva ( mayor o igual al 12%
se apoya el Dg)

Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar

hiperreactividad bronquial

Cuando relacin VEF/ CVF, VEF y FEF estn disminuidos y CVF normal se
considera una alteracin ventilatoria obstructiva

En etapa estable la espirometria puede ser normal y debe confirmarse con

exmenes atopia (test cutneo) e hiperreactividad bronquial (test de
ejercicios con metacolina).

Resultados normales de estos exmenes especialmente en nios asintomticos,

no excluyen este Dg.

Gasometra arterial

Exmenes de sangre para medir el conteo de eosinfilos (un tipo de glbulo

blanco) y de IgE (un tipo de protena del sistema inmunitario llamada
inmunoglobulina)

Dg diferencial:

Radiografa de trax

Pruebas de la funcin pulmonar

TRATAMIENTO Y/O REHABILITACIN

Exacerbacin asmtica leve: broncodilatador B2 accin corta (SBT) inhalador de
dosis media (100 ug/puff) 4-8 puff cada 10 min x 3 veces. Continuar segn
respuesta clnica (pausas de 30 segundos entre puff). Corticoide oral (prednisona
1-2 mg/k VO max 40/ dia) reevaluar en 1 hora: si sat es < o = 93% hospitalizar, si
sat es > a 93% Alta: plan de accion escrito con signos de alarma,

broncodilatadores cada 4 a 8 hrs x 7 dias, corticoesteroide oral completar 5 a 7

dias total, control medico en 3 a 4 dias.
Exacerbacin asmtica moderada: O2 para SAT > a 93%, broncodilatador B2
accion corta en idm = EA leve, broncodilatador anticolinrgico en idm (20 ug/puff) 2
a 6 puff, corticoides (prednisona) 1-2 mg/k VO resto IDEM a leve
Exacerbacin asmtica severa: O2 con mascara no recirculacin, V Venosa,
bolo de SF, salbutamol en nebulizacin, bromuro de ipatropio en nebulizacin,
metilprednisona o hidrocortisona y hospitalizar.
Seguimiento del TTO:
Considerar 4 pilares fundamentales:
1- Educacin y autocuidado
2- Control de factores agravantes
3- Farmacoterapia: utilizar B2 agonista inhalado de accin corta como
tto de rescate. Utilizar un esteroide inhalado a bajas dosis como
tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades. Si
al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlado su asma con
corticoides inhalados a dosis mediana o alta, reducir en 50%. Si el
paciente a estado asintomtico por un ao suspender el corticoide
inhalado y continuar con control mdico.
4- Manejo de las exacerbaciones
COMPLICACIONES
Las complicaciones del asma pueden ser severas. Algunas son:

Muerte

Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras

actividades

Falta de sueo debido a sntomas nocturnos

Cambios permanentes en la funcin pulmonar

Tos persistente

Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador)

GES

Patologas incorporadas:
o Asma predominantemente alrgica
o Asma alrgica extrnseca
o Asma atpica
o Asma no alrgica
o Asma idiosincrsica
o Asma intrnseca no alrgica
o Asma mixta
o Combinacin de diagnsticos de Asma predominantemente alrgica y
Asma no alrgica
o Asma, no especificado
o Asma de aparicin tarda
o Estado asmtico
o Asma aguda severa
o Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante y prescolar
Acceso
Todo beneficiario sintomtico:
o
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica
o
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
o
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones
Oportunidad
Diagnstico:
o
Confirmacin diagnstica dentro de 20 das desde la sospecha
Tratamiento:
o
Inicio desde la sospecha, segn indicacin
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a continuarlo

o
o

Si requiere atencin con especialista, por indicacin mdica: dentro de 30

das desde la derivacin.

PAE
Diagnostico enfermera 1
Va area ineficaz r/c secrecin y obstruccin de vas respiratorias m/p disnea,
dolor de pecho, tos persistente, cianosis, desaturacion.
Planificacin.

Vigilancia continua
Permeabilidad y ventilacin de vas areas

Nivel de ansiedad y control de temor

Control de sntomas csv

Ejecucin

Vigilancia y monitorizacin de signos vitales

Manejo de vas areas y control del asma, termorregulacin y control del
asma
Oxigenoterapia, administracin de o2 por bigotera.
Instalacin de vvp para administracin de medicamentos por va parenteral.

Evaluacin
Paciente consiente, tranquilo con buen patrn respiratorio, no manifiesta cianosis
ni sonidos anormales, signos vitales en parmetros normales.
Diagnostico enfermera 2
Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de o2 m/p
disnea, verbalizacin de cansancio y debilidad, FC o PA anormal en respuesta a la
actividad.
Ansiedad r/c incapacidad para respirar de manera eficaz m/p inquietud
Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio m/p polipnea, uso de
musculatura accesoria, disnea.
Riesgo de infeccin r/c aumento en la produccin de secreciones y exposicin a
agentes patgenos.
Acciones

Mantener permeables las vas respiratorias

Auscultar tora ( campos pulmonares) para comprobar caractersticas de
ruidos respiratorios y presencia de secreciones
Observar reacciones adversas a medicamentos indicados para favorecer
las respiracin
Csv con saturacin de o2 c/4 horas
Posicin semifowler
Educacin de la patologa a paciente, familiares y cuidadores
Derivar a kine respiratoria.

Ms diagnosticos
Potencial de asfixia r/C la interaccin del paciente y el alrgeno o los alrgenos

Objetivo.
Evitar la crisis
Intervenciones.

Medicacin profilctica sin indicaciones

Educar a la familia y al nio el uso correcto de broncodilatadores
Evitar el contacto con alrgenos que desencadenan la crisis
Planificar las comidas que puedan resultar desencadenantes
Retirar los animales del interior de la casa
Evitar temperaturas ambientales extremas
Educar al nio y familia a reconocer los signos y sntomas en forma precoz.

Evaluacin

La familia elimina o evita los elementos alrgenos desencadenantes

La familia detecta tempranamente los signos y sntomas de la crisis y pone
en funcionamiento las acciones apropiadas.

Patrn respiratorio ineficaz r/c la respuesta alergnica del rbol bronquial.

Objetivo.
Mejorar la capacidad ventilatoria.
Intervenciones

Educar y/o supervisar ejercicios respiratorios, respiracin controlada.

Alentar a ejercicio regular
Alentar a buena postura
Alentar a ejercicio fsico en el que el nio deba parar y arrancar sin que
exija el mecanismo respiratorio.
Desaconsejar la inactividad fsica

Resultados esperados.

El nio y los padres cumplen las practicas sanitarias correctas

El nio no presenta signos de infeccin

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de o2

Objetivo.

Promover el descanso
Intervenciones

Alentar actividades de acuerdo a la edad y capacidades del nio

Establecer las mejores oportunidades para descanso y actividades
nio.

del

Resultados esperados

El nio desarrolla una actividad apropiada

El nio parece descansado

Diag.
Trastorno de la imagen corporal r/c la incapacidad de cumplir con sus compaeros
de la misma edad, percepcin de la alteracin.
Objetivo
Promover autoimagen positiva.
Intervenciones

Mantener una actitud de comprensin , asistencia y aceptacin

Explorar los sentimientos sobre la enfermedad o la incapacidad y su
percepcin sobre ser diferente.
Evitar una actitud de intrusin
Mantener una comunicacin fluida con el nio

Resultados esperados.

Ayudar al nio a afrontar el hecho real o percibido de ser diferente.

El nio conserva sobre sus sentimientos de ser diferente.

Diag.
Alteracin de los procesos familiares r/c el nio que padece una enfermedad
crnica
Objetivo
Promover una adaptacin positiva a la situacin
Intervenciones

Favorecer las relaciones familiares positivas.

Estar alerta frente a situaciones de rechazo o sobreproteccin de los

padres.
Utilizar todas las oportunidades para aumentar la comprensin de la
enfermedad y su tratamiento por parte de los padres y los nios.
Estar alerta ante el manejo de los nios para manejar situaciones
interpersonales.
Remitir a la familia a grupos de apoyo y/o asociaciones comunitarias.

Resultados esperados.
La familia logra afrontar los sntomas y efectos de la enfermedad y brinda un
ambiente normal del nio