CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ALTERAES MIOFUNCIONAIS NA DOENA DE

PARKINSON

WANESSA HEMENEGILDO PICKINA SILVA

LONDRINA
2000
1

RESUMO

Essa pesquisa tem como objetivo discorrer sobre a doena de Parkinson

e suas manifestaes clnicas, principalmente as que comprometem o sistema
miofuncional do indivduo.
O parkinsonismo um distrbio progressivo, resultante da deficincia de
dopamina na regio dos gnglios basais. A carncia deste neurotransmissor
ocasiona a degenerao dos neurnios, prejudicando as sinapses entre as suas
conexes.
Os sinais e sintomas encontrados no Mal de Parkinson caracterizam a
enfermidade. A rigidez, a bradicinesia, as alteraes posturais e o tremor so
evidncias que afetam o organismo como um todo. Os distrbios da voz, da
articulao e deglutio so conseqncias diretas destas alteraes, cuja
gravidade acompanha a evoluo da doena.
O

trabalho

visa

contribuir

para

ampliar

os

conhecimentos

fonoaudiolgicos e incentivar a elaborao de novos mtodos que beneficiem

no s os doentes de Parkinson, mas todas as alteraes que acometem a
terceira idade.

ABSTRACT

This research aims to talk about Parkinsons disease and its clinical
manifestation, mainly clinical manifestation involve the systems of myofunctional
of each person.
Parkinsons disease is a progressive disturbance, which is caused by
deficiency of dopamina in the region of

basal ganglia. The lack of this

neurotransmitters causes degeneration of the neurons, damaging the synapses

among its connection.
The signs and symptom, which are caused by found Parkinsons disease,
characterize the illness. The rigidity, the bradykinesia, the postural alteration and
the tremor are evidences which affect the organism. The disturbance of voice,
of articulation and swallowing are consequences of these alteration, and the
evolution of this disease is very serious.
The main goal of this research is

to contribute

significantly to an

increase sum of phonological knowledge and consequently, stimulate the

proper planning of new methods in the way they help the patients from
Parkinsons disease and the old people who suffer these alteration.

Dedico este trabalho aos meus pais e a minha

irm Walria que tanto colaboraram para a
concluso desta pesquisa.

Agradeo a Deus e a minha famlia pela disposio em ajudar-me nos

momentos de dificuldade e apreenses durante o perodo em que dediquei-me
a este trabalho.
4

SUMRIO
1. INTRODUO ---------------------------------------------------------------------------------- 6
2. DISCUSSO TERICA --------------------------------------------------------------------- 7
2.1. CONSIDERAES GERAIS -------------------------------------------------------- 7
2.1.1. ETIOLOGIA ---------------------------------------------------------------------------- 8
2.1.2. INCIDNCIA ---------------------------------------------------------------------------10
2.2. ANATOMIA E FISIOLOGIA ---------------------------------------------------------11
2.2.1 CIRCUITO BSICO ------------------------------------------------------------------13
2.3. FISIOPATOLOGIA ---------------------------------------------------------------------14
2.4. SINAIS E SINTOMAS ----------------------------------------------------------------- 16
2.5 PARKINSONISMO E SEUS EFEITOS NO CAMPO DA MOTRICIDADE
ORAL ----------------------------------------------------------------------------------------- 18
2.6 INTERVENO

FONOAUDILOGICA

NA

DOENA

DE

PARKINSON ------------------------------------------------------------------------------- 26
2.6.1. TRATAMENTO FONOTERPICO NO DISTRBIO VOCAL ---------27
2.6.2. TRATAMENTO

FONOTERPICO

NA

ALTERAO

ARTICULATRIA -------------------------------------------------------------- 29
2.6.3. TRATAMENTO

FONOAUDIOLGICO

NA DESORDEM DA

DEGLUTIO -------------------------------------------------------------------- 33
2.6.4. OS NOVOS CAMINHOS DA FONOAULIOLOGIA ----------------------- 37
2.7. O MAL DE PARKINSON NA MEDICINA -------------------------------------------- 38
3. CONSIDERAES FINAIS ----------------------------------------------------------------- 40
4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ----------------------------------------------------- 44

1. INTRODUO

O objetivo principal deste trabalho aumentar o conhecimento sobre o

Mal de Parkinson atravs da reviso bibliogrfica, alm de procurar esclarecer
as caractersticas clnicas manifestadas na doena, principalmente no que se
refere s alteraes miofuncionais.
Para descrever as complicaes fonoaudiolgicas necessrio aludir
sobre a etiologia e o mecanismo cerebral normal e patolgico com o intuito de
entender

organizao

evoluo

do

problema

at

ponto

de

comprometimento da motricidade oral do indivduo.

A doena de Parkinson uma das enfermidades que vem se
manifestando no processo de envelhecimento da populao mundial, incluindo
o Brasil, que a exemplo de um passado recente est deixando de ser uma
populao de jovem.
Atualmente, atravs dos meios de comunicao, revelaes de
celebridades que sofrem do Mal de Parkinson

tiraram-na do anonimato,

passando ao conhecimento no s dos estudiosos do assunto, mas da

populao em geral, reacendendo a polmica em torno do tema.
Buscar esclarecimentos e possveis mtodos teraputicos, tanto
fonoaudiolgico como mdico, tornaram-se atitudes primordiais para a melhoria
das condies de sade e interao social da populao enferma.

2. DISCUSSO TERICA

2.1 CONSIDERAES GERAIS.

No ano de 1817, o mdico ingls James Parkinson descreveu a doena

que hoje tem o seu nome, cujos principais sintomas so tremores, aumento do
tnus e dificuldade para iniciar os movimentos voluntrios (bradicinesia).
Nascido na Inglaterra em 1755, James Parkinson seguiu a carreira do pai
e dedicou-se clnica geral. Em 1817, com 62 anos de idade publicou a
monografia intitulada Um Ensaio sobre a Paralisia Agitante, onde descreveu
as caractersticas da afeco.
Entretanto, enfatiza LIMONGI (1998), foi apenas no final do sculo XIX e
no incio do sculo atual, atravs dos estudos de Charcot, que os
conhecimentos clnicos daquela doena conhecida como Paralisia Agitante
tomaram maior impulso. Escrevendo sobre a Paralisia Agitante, comentava
acerca da impropriedade dessa denominao, uma vez que os pacientes no
esto de fato paralisados e nem todos apresentam tremor. Rebatizou ento a
doena com o nome do seu primeiro observador, o que foi bem aceito pela
comunidade cientfica.

O autor afirma ainda, que depois de Parkinson e Charcot, outro cientista

que se destacou na histria foi Kinnier Wilson, que em 1929 teve o mrito de
descrever a acinesia (reduo da quantidade de movimento), distinguindo-a da
rigidez, com a qual era antes confundida.
OSULLIVAN (1993) afirma que a doena de Parkinson uma
enfermidade progressiva e crnica que acomete o sistema nervoso, envolvendo
os gnglios da base. SCOTT (1992) afirma que o parkinsonismo um distrbio
cerebral degenerativo, podendo ocorrer a perda celular em toda a extenso dos
gnglios da base e crtex cerebral.
Para SANVITO (1997) e ADAMS et al (1997), os gnglios da base
correspondem ao sistema extrapiramidal, que sendo lesado

produz os

sintomas caractersticos do parkinsonismo.

2.1.1 ETIOLOGIA

GODWIN (1982) descreve que os sinais do parkinsonismo so oriundos

de uma perturbao funcional em duas regies do gnglio basal, a substncia
negra e o corpo estriado, ncleo caudal e putmen . Nestas regies encontramse praticamente toda a dopamina do crebro humano, que se consiste em uma
substncia qumica de uma das aminas neurotransmissoras (como a adrenalina
8

e a noradrenalina) levando a mensagem eltrica de um neurnio ao outro

atravs da sinapse. No parkinsonismo h uma reduo especfica da
concentrao de dopamina na sinapse.
Em seus estudos, GODWIN (1982) descobre que a falta de dopamina
leva destruio ou degenerao dos neurnios, dando origem a doena de
Parkinson.
ROBBINS et al (1996) afirmam que para o diagnstico da doena
Idioptica de Parkinson ( I.P.D.) necessrio verificar a ausncia de etiolgias
txicas ou de outra causa conhecida. No entanto, alm da doena de
Parkinson Idioptica ROBBINS et al (1996), OSULLIVAN (1993) e JANKOVIC
(1997), explicam que outros distrbios neurolgicos apresentam sintomas
parkinsonianos secundrios, caracterizando as sndromes parkinsonianas.
Estas representam o parkinsonismo ps-infeccioso, como so exemplos: a
famosa gripe espanhola, denominada pandemia de influenza, registrada entre
1914 a 1918, que para o estudo no tem mais significado clnico, dado a sua
extino, alm dos traumatismos (boxe),

os vasculares ( arteriosclerose

cerebral), as doenas degenerativas multissistmicas ( doena de Alzheimeir) e

parkinsonismo induzido por drogas e toxinas.
O termo parkinsonismo secundrio, como observa LIMONGI (1998),
deve-se ao fato de ter a causa identificada ou quando est associada a outras
doenas degenerativas.
HAUSEN & SCHNWALD (1998) indicam que vrias causas tm sido
aventadas para explicar a doena de Parkinson (I.P.D.). A similaridade de
algumas manifestaes da doena com aquelas associadas idade avanada:
9

postura curvada, marcha em festinao, diminuio da velocidade dos

movimentos, sugeriram que o Parkinson poderia ser , na verdade, uma
acelerao do progresso natural de envelhecimento. A degenerao da
substncia negra observada em idosos, com reduo das concentraes de
dopamina, confere alguma sustentao a essa idia. Porm, a ineficcia da
administrao de dopamina nas manifestaes de envelhecimento no
demonstraram resultados, descartando a hiptese levantada.
HAUSEN E SCHNWALD ( 1998) afirmam que o parkinsonismo familiar
ocorre ocasionalmente, todavia a falta de concordncia em gmeos
monozigticos indica a ausncia de fator gentico poderoso.
A causa da degenerao no estriado e na substncia negra como relata
GODWIN (1982) desconhecida, mas sabe-se que se trata de um processo
progressivo cujo curso leva, entre o incio e ao bito, de 10 a 15 anos.

2.1.2 INCIDNCIA

SCOTT (1992), escreve que a doena parkinsoniana afeta 200.000

pessoas

nos

Estados

Unidos,

sendo

que,

dentro

desta

estatstica,

aproximadamente 1% das pessoas com mais de 50 anos de idade

desenvolvem esse mal. A idade mdia do incio da doena, como apontam os
10

estudos e as estatsticas gira em torno de 55 anos de idade, sendo que cerca

de 1% tem 60 anos de idade ou mais. JANKOVIC (1997) ainda afirma que os
homens so mais afetados que as mulheres, em uma relao de 3:2.
CAVALCANTE (1998) comenta que o Brasil no dispe de dados
estatsticos sobre o Mal de Parkinson, mas estima-se que existam de 150 a 200
casos a cada 100 mil habitantes.
Para

OSULLIVAN

(1993),

incidncia

de

Parkinson

torna-se

sensivelmente crescente com o avano da idade, relatando que a idade mdia

de surgimento da doena situa-se entre 58 e 60 anos de idade, embora uma
pequena percentagem possa ser acometida pela doena na faixa dos 40 at
dos 30 anos.

2.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA

BURT (1995), atravs de vrias pesquisas, concluiu que os gnglios da

base se desenvolvem a partir da parede ventral da vescula telenceflica.
MACHADO (1993) complementa, explicando que os gnglios basais so
constitudos pelo claustrum, corpo amigdalide, ncleo caudado, putmen e
globo plido. As trs ltimas estruturas formam o corpo estriado.

11

Para o autor, pode-se dividir o corpo estriado em uma parte recente, o

neostriado, compreendendo o putmen e o ncleo caudado, e em uma parte
antiga, o paleoestriado, constitudo pelo globo plido. O pesquisador
complementa ainda, que estudos recentes permitem incluir aos ncleos da base
outras estruturas como o ncleo basal de Meynert, o ncleo Accumbens, a
substncia negra e o subtlamo.
GUYTON (1992) cita que o ncleo caudado e o putmen formam a
cpsula interna do crebro, responsvel pela associao entre os gnglios
basais e o sistema corticoespinhal, promovendo o controle motor. O ncleo
caudado, o putmen e o globo plido, anatomicamente, so considerados como
pores motoras dos gnglios basais.
HAUSEN & SCHNWALD (1998) acrescentam que estas estruturas
tambm se relacionam na manuteno do tono postural e controle dos
automatismos locomotores, sobre os quais se executam os movimentos
voluntrios.
Para GUYTON (1992) os gnglios basais formam um sistema motor
acessrio, ou seja, no funcionam por si prprios, mas sim em ntima
associao com o crtex cerebral e com o sistema corticoespinhal. Os sinais
so provenientes destas reas e retornam as mesmas aps passarem pelos
gnglios basais.
Uma das principais funes dos gnglios da base no controle motor,
segundo BURT (1995), atuar em conjunto com o sistema corticoespinhal em
atividades complexas do ato motor, como por exemplo: o ato de escrever, cortar

12

papel com tesoura, martelar pregos, falar, fazer lanamentos com bola e
qualquer outro tipo de habilidade que se possa elaborar.
A principal estao receptora dos gnglios da base para BURT (1995)
o estriado, que recebe macias projees de todas as reas do crtex cerebral
e de certos ncleos talmicos, da substncia negra e de outros ncleos do
tronco cerebral. o corpo estriado, cita MACHADO (1993), que exerce funo
sobre a execuo do movimento voluntrio j iniciado e sobre o prprio
planejamento do ato motor. Os neurnios do corpo estriado so ativados no s
durante os movimentos, mas tambm antes deles se iniciarem.
Observa, ainda, que as conexes do corpo estriado so muito
complexas, e que suas funes so exercidas atravs de um circuito bsico que
o liga ao crtex cerebral (regio motora), que por sua vez, modulado ou
modificado por circuitos subsidirios ou satlites que a ele se ligam.

2.2.1 CIRCUITO BSICO

BURT (1995) e MACHADO (1993) descreveram que o circuito bsico

que se origina no crtex cerebral atravs das fibras crtico-estriatais liga-se ao
striatum (neostriado), de onde os impulsos nervosos passam ao globo plido.
Este, por sua vez, atravs das fibras plido-talmicas, liga-se aos ncleos
ventral anterior e lateral do tlamo, os quais projetam-se para o crtex cerebral.
13

Desta

forma,

constituem-se

em

ala

crtico-estriado-tlamo-cortical,

considerando o circuito bsico do corpo estriado.

Os autores ainda explicam que neste circuito as fibras crtico-estriatais
originam-se praticamente em todas as reas do crtex cerebral, enquanto as
fibras tlamo-corticais convergem para a rea motora, onde origina-se o tracto
crtico-espinhal. Assim, as informaes formadas em reas diversas do crtex
cerebral so processadas no corpo estriado e influenciam na atividade motora
somtica atravs do tracto crtico-espinhal.
HAUSEN

&

SCHNWALD

(1998)

ressaltam

que

adequado

funcionamento do sistema depende do equilbrio entre vias excitatrias e

inibitrias. A acetilcolina, neuromediador excitatrio dos interneurnios
colinrgicos, tem sua atividade antagonizada por dopamina e gaba,
neuromediadores inibitrios.

2.3 FISIOPATOLOGIA

Os sintomas motores da doena de Parkinson resultam principalmente

da degenerao da via nigroestriada, AIRES (1991) relata que encontrado
acentuado declnio de dopamina, tanto na substncia negra como no estriado,
origem e trmino da via nigroestriada.
14

JANKOVIC (1997) confirma que a deficincia de dopamina no crebro

tambm produz alteraes no putmen, e em menor grau, no ncleo caudado.
Alm

da

deficincia

desta

substncia,

alterao

dos

outros

neurotransmissores pode ser responsvel por alguns achados associados. Por

exemplo, a degenerao dos locus ceruleus (mesencfalo) pode contribuir para
o fenmeno de congelamento

e para a depresso. Para os autores a

degenerao do ncleo basal est provavelmente relacionada com a demncia,

que eventualmente acomete cerca de um tero de todos os pacientes
parkinsonianos.
MACHADO (1993) explica que a dopamina exerce funo moduladora
sobre o circuito motor bsico ao nvel do estriado. Desta forma, com a
diminuio desta substncia ocorre os sintomas da doena de Parkinson, em
especial a oligocinesia ou bradicinesia (lentido e reduo da atividade motora
expontnea), perda dos movimentos automticos primrios e rigidez muscular
ou hipertonia plstica.
A fisiopatologia do tremor causa de muita polmica. ANDRADE (1997)
aponta o conceito de HAISLER (1989), do qual explica que em condies
normais, a motricidade geral se d pela ao sincronizante das vias cerebelares
sobre os sistemas segmentares da medula, enquanto o sistema estriado-nigral
exerce uma forte ao dessincronizante sobre o mesmo sistema. O impulso
das vias cerebelares chegam a medula atravs das vias talamocorticais. No
Parkinsonismo, pela diminuio da ao desempenhada pelo sistema estriadonigral, predomina a funo sincronizante facilitada pelas vias tlamo corticais,
gerando o tremor.
15

2.4 SINAIS E SINTOMAS

YAHR (1984) relata que os primeiros sintomas so freqentemente to

sutis que se torna difcil precisar a poca do incio da doena. Certo grau de
lentido, a perda da agilidade, a sensao de tremores e a prpria depresso
acompanhada de retardo das funes psicomotoras so freqentemente
atribudas ao avano da idade, j que esta doena costuma incidir no perodo
mdio da vida.
De acordo com SANVITO (1997), a doena, quando plenamente
desenvolvida, caracteriza-se pela presena de bradicinesia, rigidez muscular e
tremor. A bradicinesia responsvel pela movimentao pobre e lenta do
doente. A marcha vagarosa e se processa atravs de pequenos passos, com
perda de movimentos de balanceio dos membros superiores. Em 1981,
SANVITO escreve que a marcha apresenta-se em bloco e em algumas
situaes pode haver acelerao dos passos de

maneira involuntria

(fenmeno da festinao), que s se detm quando o paciente encontra um

obstculo. Tais caractersticas deve- se perda dos movimentos automticos e
a rigidez muscular associada.
A rigidez muscular, explica o autor, global e plstica, caracterizando
uma imagem de cera. O doente adquire postura rgida, com a cabea e o tronco
ligeiramente fletidos, braos prximos ao tronco com os antebraos e os joelhos
semifletidos. Na rigidez parkinsoniana os exageros dos reflexos tnicos de
16

postura determina o aparecimento do fenmeno da roda denteada, que se

traduz como um

carter intermitente da resistncia que oferece uma

articulao durante sua movimentao passiva.

Quanto ao tremor, OSULLIVAN (1993) o define como surtos
involuntrios, rtmicos, alternados, afetando os movimentos de grupos
musculares antagonistas e agonistas. O tremor parkinsoniano descrito como
um tremor de repouso, esttico ou no intencional, visto que est usualmente
presente em repouso, desaparecendo com o ato voluntrio. Entretanto, a
medida que a doena progride o tremor pode ocorrer com o movimento e
agrava-se pela tenso emocional, excitamento e fadiga.
O paciente com doena de Parkinson, explica GODWIN (1982),
apresenta grande dificuldade em pr-se de p, iniciar a marcha e sentar-se,
devido a alterao do equilbrio e a dificuldade de alterar o centro de gravidade
de um p ao outro. Desta forma o mesmo pode-se inclinar excessivamente para
frente ao andar, a ponto de procurar o seu centro de gravidade e equilbrio,
evitando assim, a queda.
Todos os movimentos voluntrios e adquiridos, refora a autora, so
reduzidos em extenso e velocidade. A letra tende a ficar menor aps escrever
algumas palavras, tornando-se a escrita

vagarosa e irregular. O paciente

perde a capacidade de cortar a comida, abotoar e amarrar os sapatos. No

entanto, movimentos mais complexos como dirigir, preparar a comida, podem
ser relativamente pouco afetados, apesar de estarem mais lentos.
Outros sinais e sintomas podem fazer parte da doena de Parkinson,
como a hipersecreo sebcea, depresso do humor, atrofia e fraqueza
17

muscular

secundrias

ao

desuso,

alteraes

nutricionais,

alteraes

circulatrias, osteoporose e, principalmente, segundo OSULLIVAN (1993), as

alteraes respiratrias, devido a queda na expanso torcica, em decorrncia
da rigidez nos intercostais e da posio inclinada do doente.

2.5 PARKINSONISMO E SEUS EFEITOS NO CAMPO DA MOTRICIDADE

ORAL

A doena de Parkinson um distrbio progressivo, BLACK & JACOBS

(1996) descrevem a evoluo do problema ao relatar que o sintoma inicial um
tremor ao repouso ou micrografia (bradicinesia de membro superior). Com o
tempo a rigidez e a bradicinesia se fazem presentes e alteram a postura. Isso
comumente comea com um aumento na flexo de pescoo, tronco e quadril,
que

acompanhada por uma diminuio nas respostas de endireitamento e

equilbrio, leva diminuio na habilidade de equilibrar-se.

As autoras ainda afirmam que enquanto essas alteraes posturais esto
ocorrendo, aparece tambm um aumento na rigidez, sendo mais aparente no
tronco e musculatura proximal. A rotao de tronco gravemente diminuda.
medida que a rigidez progride, a bradicinesia torna-se acinesia. No se observa
o balano dos braos durante a marcha, nem expresso facial expontnea,
18

apesar dos msculos no estarem paralisados , e tornando-se o movimento

cada vez mais difcil de iniciar- se. Desta forma, o paciente perde a habilidade
de caminhar e at de mascar chicletes ao mesmo tempo.
O parkinsonismo apresenta sintomas

e sinais caractersticos de sua

enfermidade. A rigidez, a bradicinesia, alteraes posturais e tremor so

evidncias que afetam o organismo como um todo. ADAMS et al

(1997)

explicam que os distrbios da fonao, da articulao e deglutio so

conseqncias diretas destas caractersticas, cuja gravidade acompanha o
progresso da doena.
COLTON & CASPER (1996) indicam que WARD et al (1981) relatam a
causa da incoordenao larngea como sendo a leso do gnglio da base.
Estes autores, apontam como os sintomas vocais a monofreqncia, freqncia
excessivamente baixa e aspereza. A produo da fala tambm afetada por
indistino e articulao pobre dos fonemas.
COLTON

&

CASPER

(1996)

mencionam

estudo

realizado

por

LOGMANN, FISHER, BOCHES e BLONSK (1978), que estudaram os sintomas

apresentados por duzentos pacientes com doena de Parkinson. Atravs da
pesquisa verificaram que 87% apresentavam alguma disfuno larngea e que
45% apresentavam disfuno larngea como nico sintoma. Os sinais vocais
especficos que estes autores relataram foram soprosidade (15%), aspereza
(29%), rouquido (45%) e tremor (13,5%).
No parkinsonismo, BEHLAU & PONTES (1995) escreveram que as
alteraes vocais so caracterizadas por hipertonicidade acentuada de
determinadas regies ou de todo o trato vocal, onde os sinais mais observados
19

so entumescimento das veias do pescoo e a contrao excessiva da

musculatura respiratria.
O aspecto fsico das pregas vocais pode aparecer normal em sua
aparncia, FAZOLI cita ARONSON (1980), RAMIG & GOULD (1986), BEHLAU
& HARADA (1988), que afirmam verificar a aduo incompleta como um dado
comumente observado.
A funo respiratria encontra-se tambm alterada. ANGELIS et al
(1996) observam movimentao reduzida tanto na fase ativa quanto na passiva
do ciclo respiratrio, decorrente da rigidez muscular caracterstica da doena. A
rigidez dos msculos pode causar reduo do volume respiratrio e o escape
de ar transgltico. O distrbio da dinmica muscular pode gerar uma profunda
alterao da coordenao pneumo fonoarticulatria.
O fechamento deficiente do esfncter velo farngico, uni ou bilateral,
atribudo de acordo com os pesquisadores, ao fator rigidez. O grau de ocluso
do esfncter velo farngico depende de algumas variveis, por exemplo: da
funo exercida como o sopro, suco, deglutio e do som emitido.
Dependendo do grau de contrao deste esfncter, explica ANGELIS et al
(1996), teremos uma voz hipernasal, hiponasal ou uma ressonncia equilibrada.
METTER (1991) mostra que as mudanas na ressonncia so notadas
pela qualidade nasal arrastada. Entretanto, o mesmo autor socorre-se dos
ensinamentos do professor MULLER (1971), que notou uma emisso nasal no
mensurvel nos pacientes parkinsonianos, seguindo a ausncia de significante
hipernasalidade. A presena de hipernasalidade proeminente em um paciente
parkinsoniano poder sugerir a possibilidade de alguma patologia secundria.
20

Na doena de Parkinson, refere FAZOLE (1997), o distrbio da fonao

presente est caracterizado pela disartria hipocintica. METTER (1991) observa
que esta afeco, manifesta o mesmo tipo de anormalidades do movimento que
caracteriza o envolvimento do tronco e da extremidade no parkinsonismo
idioptico. A hipocinesia decorre da presena de bradicinesia, com limitaes
na capacidade para mover, o que leva a uma mobilidade reduzida e a uma
restrio na direo dos movimentos, resultando na perda de capacidade para
fazer modificaes normais na fonao, articulao e na prosdia.
As caractersticas da fala, nos parkinsonianos, refletem a hipocinesia
geral do movimento, embora o tremor no parece ter efeito sobre a fala, como
no restante do corpo.
DARLEY, ARONSON e BROWN (1975), de acordo com a citao de
MURDOCH (1997), relatam como caracterstica predominante da hipocinesia,
com respeito aos distrbios de articulao, a marcada limitao dos
movimentos musculares da fala. Os autores afirmam que a mobilidade
reduzida, o mbito restrito de movimentos e o ndice acima do normal das
aes repetitivas dos msculos conduzem a diversas manifestaes da disartria
hipocintica.
Os pesquisadores CAUTER (1963), CRITCHLEY (1981) e DARLEY et al
(1975), citados por MURDOCH (1997), explicam que na maioria dos casos de
parkinsonismo h reduo do nvel de intensidade da fala e, enquanto alguns
pacientes apresentam lentido no falar, outros falam ligeiramente mais rpido
que o normal. Alguns indivduos com parkinsonismo apresentam um ndice de
acelerao progressiva quando chegam ao final da frase, similar a festinao
21

do andar, o que levou alguns autores no estudo realizado na Clnica Mayo

( DARLEY et al ) a rotular a fala dos parkinsonianos como festinante.
Vrios autores, principalmente DARLEY et al (1975), documentaram a
ausncia de variao de tom, altura e inflexo reduzida, que representavam
alteraes nos aspectos prosdicos da fala. Outras alteraes tpicas
observadas por estes autores, incluem a articulao imprecisa, silncios
inadequados, aceleraes e velocidade da fala varivel.
As alteraes prosdicas tendem a dominar o distrbio de linguagem.
METTER (1991) denomina as anormalidades prosdicas como hipoprosdicas.
O processo caracterizado por mudanas na velocidade, entonao e perda do
ritmo normal.
LOGEMANN & FISHER (1981)

so mencionados por MURDOCH e

METTER por terem mais detalhadas as incorrees articulatrias dos pacientes

parkinsonianos, concluindo que as alteraes do modo de articulao
predominavam sobre as alteraes no ponto articulatrio. As plosivas, as
fricadas e as fricativas estavam muito afetadas, bem como as caractersticas de
continuidade e de estridncia. A frico indevida e a constrio parcial para as
fricativas foram interpretadas como resultantes de um estreitamento imprprio
do trato vocal, no ponto de articulao em virtude da elevao inadequada da
lngua.
MURDOCH

(1997)

fazendo

meno

aos

estudos

(1963,1965), aps pesquisas com pacientes parkinsonianos,

de

CAUTER

concluiu que

estes pacientes apresentavam timbre em nveis significativamente mais altos do

que os sugeridos do grupo de controle, mas os nveis de intensidade vocal e de
22

intensidade da fala eram compatveis. Apresentavam ainda deficincia da

habilidade de movimentos rpidos com a ponta e a parte posterior da lngua,
com os lbios e as cordas vocais. Comprovou tambm uma produo imprecisa
das consoantes plosivas e descoordenao das atividades fonadoras e
articulatrias.
CAUTER

(1965)

concluiu

que

muitas

deficincias

da

fala

na

comunicao das pessoas com o Mal de Parkinson deriva, pelo menos em

parte, da reduo do suporte fisiolgico da fala.
METTER (1991) refere os estudos de MULLER (1971) em suas
pesquisas onde os doentes de Parkinson apresentavam quantidade insuficiente
de energia aerodinmica para a produo normal de fala, devido a deficincia
neuromuscular.
MURDOCH (1997) cita a pesquisa de HIROSE et al (1981), que
observou atravs do uso de microfeixes de raio-X e de eletromiografia uma
limitao no mbito de movimentos da articulao nos parkinsonianos e uma
tendncia a aumentar gradualmente a freqncia da produo repetitiva dos
monosslabos. Esse achado contradiz alguns autores, como MULLER (1971),
KREUL (1972), KENT & ROSENBECK (1982), LUDLOW et al (1987), pois no
encontraram evidncia fisiolgica ou acstica de acelerao do ritmo da fala em
parkinsonianos.
KENT & ROSENBECK (1982), atravs de anlise espectogrficas,
obtiveram resultados que apoiaram a identificao percentual da frico
indevida na fala nos casos relatados por LOGEMANN & FISHER (1981).
Encontraram evidncia espectogrfica tambm da presena de vocalizao
23

contnua, hipersensibilidade e articulao deficiente de consoante que poderiam

ser confundidas com uma fala mais rpida do que a normal numa anlise
percentual. MURDOCH (1997) ainda acrescenta o trabalho de WASMER
(1984) , que usando a mesma tcnica, tambm encontrou evidncia de frico
indevida e de permanncia da vibrao da prega vocal no fechamento mudo na
fala dos parkinsonianos, mas atribuiu a vocalizao contnua mais a idade dos
pacientes do que aos efeitos da doena.
ABBS, HUNKER e BARLOW (1983), enfatiza

Murdoch

(1997),

escreveram que o grau de rigidez muscular e a restrio do movimento

apresentavam

envolvimento

diferencial

dos

lbios

superior

inferior,

observando que a capacidade de sustentar um som contnuo tambm era

deficiente nos lbios, na lngua e no maxilar.
ABBS e HUNKER (1984) observaram, ainda, a presena de tremor
orofacial, que est presente em cada grupo muscular de forma diferenciada, ao
sugerirem que a anlise do tremor pode ter um papel importante nos
procedimentos de avaliao clnica da disartria.
Tais estudos foram realizados atravs de medidas fisiolgicas, para
determinar a localizao e a natureza da deficincia motora no mecanismo da
fala, pois argumentavam que as medidas perceptuais e acsticas possuam um
percentual muito limitado, para identificar a base patofisiolgica das diversas
disartrias.
SANVITO (1997) e ADAMS et al (1997) escrevem que o tremor ao atingir
a face altera a mobilidade e a motricidade dos lbios, mento e lngua. Na
mandbula e nos lbios observado como um movimento de elevar e abaixar e
24

um movimento de muxoxo, respectivamente. A lngua, quando protrusa, pode

mover-se para dentro e para fora da boca aproximadamente com a mesma
ritmidade que a do tremor em outro local. STRUPPLER, VELHO-GRONEBERG
e CLAUSSEN (1976) aduzem que o tremor e a bradicinesia faz com que o
paciente mastigue e degluta lentamente, apresentando prolongamentos dos
tempos de trnsito esofgico e intestinal.
O ato da mastigao e da deglutio envolve a ativao de diversos
circuitos neurais. KOWACS (1998) observa que a interferncia em qualquer um
dos nveis neurais pode resultar em disfagia. Praticamente todas as doenas do
sistema nervoso central podem resultar em disfagia, em especial a doena de
Parkinson.
O autor ainda relata que embora a minoria dos pacientes com esta
enfermidade queixemse de disfagia, a maioria apresenta alguma anormalidade
no exame videofluoroscpico, indicando que o paciente se adapta aos
pequenos defeitos da deglutio e s tem disfagia quando ocorre alteraes
mais importantes.
KOWACS (1998) acrescenta que a dificuldade de deglutio, pode
acontecer na fase oral ou farngea da deglutio. ROCHA (1998) explica que na
fase oral, observa-se um movimento lingual tpico, repetitivo, de rotao e
ntero-posterior na tentativa de levar o bolo a posio posterior. Devido a
rigidez muscular, a lngua permanece, durante a deglutio, com o dorso alto,
dificultando a descida do bolo.

25

O escape de saliva um problema freqente na evoluo da doena,

como escreve DELISA (1992), pois a incapacidade de manter a cabea ereta e
a perda da resposta de deglutio resulta no acmulo de saliva na boca.
Na fase farngea, ROCHA (1998) relata que a deglutio incompleta
com a manuteno da glote aberta, onde h a penetrao de restos alimentares
e saliva na regio larngea por aspirao. Desta forma, observa-se a
incoordenao do fechamento gltico e abertura do cricofarngeo, assim como
peristaltismo reduzido com aumento de resduos nos recessos farngeos
(valcula e seios periformes), principalmente nas dietas pastosas.
Na fase esofgica, finaliza ROCHA (1998), o peristaltismo reduzido
levando a uma descida lenta do bolo alimentar.

2.6. INTERVENO FONOAUDIOLGICA NA DOENA DE PARKINSON

At

h poucos anos a fonoterapia era considerada limitada pelos

diferentes profissionais, principalmente pelos fonoaudilogos.

O prognstico degenerativo desencorajava o encaminhamento mdico e
atendimento especializado (FAZOLI , 1997).
Esta viso est sendo mudada na rotina teraputica, pois os profissionais
esto mais conscientes de que o tratamento precoce favorece o atraso da
26

evoluo dos distrbios da comunicao e que em muitos casos o paciente tem

plena capacidade para melhorar.
A interveno fonoterpica ser decidida atravs de dados coletados na
avaliao. Pode-se dizer que o planejamento uma conseqncia da
avaliao. A pesquisadora afirma que as decises sero baseadas na
serenidade do distrbio e sua influncia na comunicao do paciente para a
realizao da seleo de uma abordagem especfica.
O objetivo geral da terapia maximizar a comunicao funcional do
paciente e a manuteno da inteligibilidade da fala. importante considerar
tambm a persistncia e pacincia por parte dos pacientes para que haja um
tempo ideal para a mudana e a necessidade do paciente de comunicar-se.

2.6.1. TRATAMENTO FONOTERPICO NO DISTRBIO VOCAl

A terapia de voz nos pacientes parkinsonianos no se baseia num

programa com roteiro previamente determinado. O trabalho fonoaudiolgico
visa melhorar a fonao, propiciando uma voz agradvel, aumentar a projeo
vocal, tornando a voz mais audvel, controlar o ritmo e a inflexo vocal, dando
colorido e melodia a voz (LEMOS, 1992).

27

Estes objetivos podem ser atingidos atravs de mtodos especficos,

enfocando o aumento de aduo das pregas vocais, com tcnicas envolvendo
exerccios de empuxo e sons plosivos (BEHLAU, RODRIGUES, AZEVEDO,
GONALVES, PONTES, 1997). Os exerccios de empuxo tem sido aplicados
para melhorar a aduo e aumentar a intensidade.
Outros mtodos envolvem manipulao digital da cartilagem tireide,
execuo de escalas musicais, articulao exagerada, maximizao da
ressonncia oral (FAZOLI,1997).
essencial trabalhar o suporte respiratrio, a fim de propiciar uma
presso subgltica consistente durante a fala, a qual produzida com o mnimo
de fadiga e boa coordenao pneumofonoarticulatria. A estabilizao da
postura deve ser trabalhada em conjunto.
Os sintomas de reduo da expresso facial e flexibilidade vocal
(intensidade, altura, tempo) podem ser trabalhados diretamente. MYSAK
(1997) esclarece que as sesses dedicadas ao treino de expresso facial e
expresso vocal so as mais indicadas ao caso. Pode-se solicitar ao paciente
que expresse com sua face, sentimentos opostos de felicidade/tristeza,
surpresa/aborrecimento, conforto/dor, e que recorde a sensaes musculares
associadas aos vrios movimentos faciais. Da mesma forma, o paciente pode
praticar a comunicao de calma, raiva, alegria, atravs da manipulao de
variantes vocais de intensidade, altura e ritmo.
O trabalho multidisciplinar entre o fonoaudilogo, neurologista e
otorrinolaringologista

propiciar

ao

paciente

maximizao

de

uma

comunicao inteligvel. O sistema larngeo pode ser considerado como uma

28

pequena parte de todo o mecanismo da fala, podendo os distrbios da fonao

serem relatados como sintoma inicial da doena de Parkinson. Portanto, a
avaliao da fonao deve ser considerada como um pr-requisito para que
possa contribuir ao mximo na eficcia do tratamento, explica, FAZOLI (1997 ).

2.6.2

TRATAMENTO FONOTERPICO NA ALTERAO ARTICULATRIA

A disartria um transtorno de articulao decorrente de uma leso

neurolgica que modifica o ritmo, a qualidade, a coordenao e a voz. O
tratamento fonoaudiolgico adequado pode compensar os distrbios disrtricos.
O objetivo deve ser a coordenao global do paciente, que vai desde o
relaxamento at a melhor articulao que o enfermo consiga obter, passando
em etapas gradativas pela correo respiratria, modificao da emisso
sonora e adequao sonora. LEMOS (1992), enfatiza que para se obter
resultados na reeducao deve-se conscientizar o paciente de como
importante a correta movimentao dos rgos articuladores. A fala
automtica, passando a ser voluntariamente controlada nas disartrias. Para que
este controle acontea o paciente dever ter persistncia.

29

Atravs de sua experincia teraputica, a autora esclarece que,

dependendo do grau de severidade do distrbio, o tratamento pode no obter
resultado, mas o que importa que o doente sinta-se amparado.
O parkinsoniano, com disartria geralmente est em permanente estado
de tenso, o atendimento deve-se iniciar com exerccios de relaxamento, para
auxiliar na reeducao muscular progressiva.
LEMOS (1992), explica que o relaxamento deve ser global e , depois que
o paciente dominar bem os exerccios, passar ao relaxamento de cabea e
pescoo.
Estes exerccios visam a quebra da tenso inicial, reestruturar o
esquema corporal, melhorar as possibilidades e disponibilidades motoras,
regular o tnus muscular, inibir os movimentos estereotipados e propiciar um
estado de bem estar e tranqilidade necessrios a terapia.
Os

exerccios

de

respirao

devem

enfatizar

os

movimentos

diafragmticos. necessrio instalar a respirao correta, tanto em relao ao

tipo, como a tcnica respiratria. Deve-se tambm, aumentar a capacidade
respiratria, corrigir a respirao paradoxal, inibir movimentos desnecessrios
no ato respiratrio e controlar a sada de ar.
O treino articulatrio importante para melhorar as condies funcionais
da musculatura que intervm na articulao da palavra, contribuindo para
melhorar a emisso dos fonemas.
Ao se iniciar o tratamento, deve-se observar a ordem dos rgos
estomatognticos. LEMOS (1992), ensina que sempre deve comear por

30

rgos externos at chegar aos internos, como : mandbula, bochechas, lbios,

lngua e palato.
A correo articulatria tem como objetivo obter e corrigir a emisso dos
fonemas da linguagem espontnea, atravs do ponto e modo articulatrio,
emisso dos fonemas associados s vogais, repetio de palavras e frases e
evocao de palavras com o fonema j corrigido.
Os exerccios de leitura, exemplifica a autora, tambm so muito
importantes para melhorar a articulao. necessrio que se chame a ateno
do paciente para a correta movimentao dos rgos articuladores. O paciente
observar o terapeuta frente a frente e, quando fizer os exerccios sozinho,
usar o espelho para que possa observar e corrigir a si prprio.
A dico tambm deve ser trabalhada atravs de exerccios e tcnicas
especiais, como a tcnica de rolha, regulao silbica, trava lngua,
coordenao fono-respiratria, leitura ritmada, prolongamento do som e
desdobramento dos sons , para possibilitar maior clareza, audibilidade e ritmo.
MYSAK (1997), refere-se a necessidade de reduzir os movimentos
involuntrios do sistema da fala, utilizando as tcnicas de resistncia aos
movimentos, conteno sensorial e atividades de diferenciao.
As tcnicas de resistncia aos movimentos aplicam-se a um rgo da
fala oscilante, numa tentativa de desenvolver o equilbrio muscular, opondo os
grupos musculares e

assim estabilizar o rgo da fala. O procedimento

realizado de forma alternada, primeiro para impedir a distenso labial, e em

segundo para impedir os movimentos de contrao e dando em seguida
seqncia aos outros rgos.
31

Esta tentativa de equilibrar ou exercitar o tnus muscular em oposio a

grupos musculares dever contribuir par melhorar a estabilidade da
musculatura labial. Pode-se planejar manobras semelhantes para conter
movimentos involuntrios da mandbula e lngua.
A conteno sensorial de um rgo da fala, escreve MYSAK (1997), tem
como objetivo diminuir a extenso das oscilaes dos rgos fonoarticulatrios,
atravs de manobras tteis. O fonoaudilogo, pode, por exemplo, conter a
extenso do movimento lngua com os seus dois dedos indicadores, solicitando
ao paciente que mantenha a sua lngua sem contato com os dois dedos.
O trabalho de diferenciao feito para que se consiga ou mantenha a
capacidade de mover cada um dos rgos da fala isoladamente. MYSAK
(1997), explica que se pode pedir ao paciente que coloque a sua mandbula
numa posio semi- aberta, e depois distenda e contraia os lbios, mantendo a
mandbula e a lngua imveis.

32

2.6.3.

TRATAMENTO

FONOAUDIOLGICO

NA

DESORDEM

DA

DEGLUTIO.

interveno nas disfagias orofarngeas consiste, escreve FURKIM

(1999), numa prtica especializada do fonoaudilogo, que pode atuar em

ambiente clnico e domiciliar, mas cuja atuao principal est no mbito
hospitalar. Esta prtica exige alguns conhecimentos e tcnicas especficas
determinadas pelas caractersticas desse sintoma.
Antes de se iniciar a terapia, deve-se ter o cuidado de verificar o estado
clinico do paciente, comportamento, comunicao e sade bucal.
O primeiro aspecto a ser considerado antes dos exerccios teraputicos
a sade bucal, que se refere morfologia, funcionalidade e esttica.
Durante a higiene oral, explica a autora, necessrio trabalhar a
sensibilidade, tornando a escovao dos dentes mais um item a ser orientado
ao cuidador. Alm da funo da higiene e sensibilidade, pode-se tambm
realizar exerccios de resistncia dos msculos da lngua, utilizando o cabo da
escova de dentes. O exerccio feito solicitando ao paciente que empurre o
cabo da escova com fora e mantenha a presso por um segundo.
A reabilitao fonoaudiolgica trata-se de uma reeducao funcional, que
visa o restabelecimento da funo normal, ou compensatria. ROCHA (1998),
divide o tratamento em dois nveis principais, o gerenciamento das alteraes
de deglutio junto ao paciente e familiares e a reabilitao propriamente dita.
33

O objetivo do gerenciamento informar ao cuidador e paciente disfgico

sobre os mecanismos de deglutio e suas relaes com os riscos e
complicaes, alm das orientaes pertinentes a tcnica de reabilitao
utilizada.
A reabilitao propriamente dita, refere-se sobre as tcnicas teraputicas
ativas. O treino envolve a deglutio com saliva e alimentos com diferentes
consistncias, volumes, temperaturas e sabores, com auxlio da posturas
compensatrias, como as manobras posturais e facilitadoras da deglutio.
FURKIM (1999), escreve que o volume deve ser balanceado conforme a
melhor resposta do paciente, sendo que volumes com um ou dois mililitros so
pouco funcionais e podem ser utilizados quando a meta a estimulao
gustativa.
Volumes maiores com trs a cinco mililitros (uma colher de ch) podem
ser mais funcionais, fornecendo mais pistas para o paciente em virtude do peso
colocado na cavidade oral. Para os pacientes com grande risco de aspirao,
deve-se comear com os volumes menores, at que ele consiga aceit-los.
A consistncia deve comear pela mais aceita pelo paciente, durante a
avaliao, e ir aumentando a dificuldade com o decorrer da terapia. Para
FURKIM (1999), existe a padronizao de quatro consistncias bsicas: lquido
(gua, suco), pastoso- fino (iogurte, mingau), pastoso-grosso (gelias, sopas
engrossadas) e slido (bolacha).
A escolha da temperatura, deve ser observada atravs da aceitao do
paciente ao alimento oferecido. A autora, menciona ROSEMBEK et al (1996),
que relatam em seus estudos uma diminuio do tempo de trnsito total da
34

deglutio com melhora do tempo de disparo do reflexo da deglutio , nos

alimentos frios. Alimentos com temperatura mais morna podem relaxar as
estruturas da cavidade oral, dando ao paciente um maior tempo para preparar o
bolo.
Para preparar a deglutio, necessrio que se obtenha melhores
condies de fora, mobilidade e sensibilidade geral do paciente. Para tanto,
so realizados exerccios de mobilidade das estruturas envolvidas, incluindo
laringe, faringe, lngua, bochechas, lbios, palato mole, fechamento das pregas
vocais, assim como a funo de mastigao.
FURKIM (1999), classifica este tipo de terapia como sendo indireta, pois
no se oferece alimento ao paciente e direta quando se oferece o alimento.
As manobras posturais auxiliam o processo da deglutio. A escritora
relaciona quatro manobras posturais e oito manobras posturais de deglutio.
A - Manobras Posturais:
A.1- Queixo para baixo: para pacientes com suspeita ou diagnstico de
atraso na funo farngea e dificuldade no fechamento da via area. Esta
manobra proporciona mais tempo para o paciente deglutir antes que o alimento
v para a faringe;
A.2 Cabea virada para o lado fraco: Deve-se virar a cabea para o
lado que apresenta alteraes motoras ou diminuio de sensibilidade de
faringe e de laringe, fazendo com que o alimento possa passar pelo lado bom
ou forte.
A.3 Cabea inclinada para o lado forte ou bom: mesmo princpio que a
tcnica acima;
35

A.4 Cabea par trs: indicada para pacientes com dificuldades de

retropulso do bolo para a faringe, promovendo cada rpida do alimento para a
faringe.

B - Manobras de Deglutio Facilitadoras:

B.1- Tosse Voluntria: indicada para pacientes que apresentam voz
molhada aps deglutio, indicando aspirao por penetrao larngea. Esta
tcnica pode ser utilizada como medida de segurana aps deglutio.
B.2- Manobra de Mendelsohn: Solicitar ao paciente

que ao deglutir

segure a laringe na posio mais alta por alguns segundos.

B.3- Lngua entre os dentes: Solicitar ao paciente que degluta com a
lngua entre os dentes, exigindo maior contrao dos msculos constritores da
faringe.
B.4- Supragltica: O paciente orientado a segurar a respirao antes
de deglutir e imediatamente aps a deglutio dever tossir para limpar a
faringe
B.5-

Super supragltica : O objetivo dessa manobra eliciar mais

aduo das pregas vocais, utilizando duas fontes de fechamento: as pregas

vocais verdadeiras e as falsas. A orientao semelhante a anterior, porm
pede-se ao paciente que segure com mais fora o ar antes de engolir.
B.6- Deglutio com esforo: O paciente deve apertar os msculos da
garganta ao engolir. indicado para pacientes que apresentam resduos nas
paredes da faringe e

dificuldade em realizar adequadamente a bomba de

propulso com a lngua na fase oral.

36

B.7- Degluties secas: solicitado ao paciente que degluta o alimento e

depois degluta mais duas ou trs vezes, sem alimento na cavidade oral, na
tentativa de limpar os resduos que permaneceram na faringe, valculas e seios
piriformes.
B.8- Tcnica de Valsalva: pedido ao paciente que utilize uma grande
fora de contrao. Indicado no auxlio na abertura do esfncter esofgico
superior aumentando a contrao dos grupos musculares adjacentes. contra
indicado para pacientes com problemas cardacos, pulmonares e diverticuloses
de intestinos.
importante compreender que o paciente deve estar motivado a se
alimentar, e tambm a realizar qualquer terapia de habilitao ou de
reabilitao.

2.6.4 - OS NOVOS CAMINHOS DA FONOAUDIOLOGIA

Diversas so as abordagens teraputicas utilizadas nas manifestaes

clnicas no parkinsonismo, mas a atividade que se vem se destacando no meio
parkinsoniano
parkinsonianos,

msica.

destaca

que

OLIVEIRA
a

(1998),

fonoaudiologia

regente

do

associando

coral
os

de

seus

conhecimentos cientficos prtica do canto, proporciona melhorias na

37

qualidade da comunicao, pois sabido que, quando se canta ocorre a

coordenao entre: respirao, fonao, articulao, postura corporal, etc.
Desta forma, a autora enfatiza que o canto ao abordar aspectos da
motricidade oral, pode gerar bons resultados para a comunicao geral do
indivduo com o Parkinson, de maneira agradvel e prazerosa.

2.7 - O MAL DE PARKINSON NA MEDICINA

O tratamento de pacientes com parkinsonismo engloba tanto o ngulo

mdico quanto o reabilitativo, como indica OSULLIVAN (1993). SCOTT (1992)
enfatiza a necessidade de atendimento multidisciplinar, envolvendo fisiatra,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo e fonoaudilogo. Para o autor a
reabilitao deve abranger desde a dosagem farmacolgica at ao manejo de
tcnicas para assim promover a independncia social, emocional, comunicativa
e nutricional do paciente.
Na rea clnica, a descoberta da diminuio de dopamina nos gnglios
levou os pesquisadores, como argumenta MACHADO (1993), a desenvolverem
a teraputica da doena de Parkinson. Tal estratgia visou aumentar os nveis
desta substncia em reas especficas sendo que as tentativas para se obter
esse resultado atravs da administrao de dopamina, no entanto, no
obtiveram sucesso, pois essa amina s atravessa a barreira hemoceflica em
38

concentraes muito altas e txicas para o restante do organismo. Desta forma,

MACHADO (1993) aduz que os pesquisadores verificaram que o ismero
levgiro da diidroxifenilalamina (L. dopa) atravessava a barreira e era captado
pelos neurnios e fibras dopaminrgicas da substncia negra, transformando-se
em dopamina, o que causa melhora dos sintomas da doena de Parkinson.
Para BLACK & JACOBS (1996), a interveno cirrgica, ou seja, a
talamotomia estereotxica, s vezes se faz necessria, embora no seja to
usada para todos os doentes de Parkinson, pois a cirurgia resolve parcialmente
os estados crticos de tremor e nada faz pela bradicinesia, que tanto incomoda
o paciente. O procedimento envolve a produo de leses destrutivas nos
gnglios da base ou tlamo por criocirurgia ou quimiocirurgia.
O autor ainda cita outros tipos de tratamento, como o transplante
autlogo de tecido medular supra renal dentro do crebro, tendo revelado
resultados significativos, porm a tcnica de transplante de tecido fetal,
conduzido nos Estados Unidos, traduz grandes controvrsias por razes ticas.
Atualmente, outra tcnica vem sendo aplicada em carter experimental
nos Estados Unidos, a saber a estimulao eltrica nos ncleos subtalmicos.
KOLLER et al (1997) revelam que aps a cirurgia, os resultados
apresentam valores significativos na melhoria dos sintomas gerais do
parkinsonismo. Durante um ano de tratamento a melhora foi de 58% (cinqenta
por cento) nos sintomas de bradicinesia e tremor, apesar de ter sido
encontrados efeitos colaterais, como a paralisia e a afasia.
GODWIN (1982) relata que o tratamento moderno aperfeioou o
prognstico, levando a reduo do ndice de mortalidade.
39

3 - CONSIDERAES FINAIS

Ainda no se sabe exatamente a origem da doena descrita pelo mdico

ingls James Parkinson em 1817. No entanto, a medicina j concluiu que se
trata de um distrbio neurolgico, progressivo e degenerativo que afeta
determinada regio do sistema nervoso central ( S.N.C.), denominada gnglios
da base.
Nesta regio, h uma infinidade de neurnios que produzem o
neurotransmissor dopamina, que comanda os movimentos, o equilbrio e a
capacidade de andar. A ausncia de dopamina responsvel pela
manifestao dos sintomas da doena, sendo que tanto homens quanto
mulheres podem ser afetados pela doena de Parkinson.
A doena de Parkinson manifesta-se pelos seguintes sintomas: acinesia,
rigidez e tremor.
Na acinesia, a mobilidade do paciente diminui progressivamente. Os
movimentos de expresso facial e todos os movimentos associados
desaparecem pouco a pouco. O inicio de qualquer movimento torna-se muito
difcil. Os movimentos mmicos da face acaba-se congelando, adquirindo a
fisionomia do paciente de mscara, somente os olhos conservam a sua
motilidade. Ao invs de desviar a cabea, o paciente consegue somente desviar

40

os olhos em determinado sentido. A fala torna-se montona e disrtrica, em

parte pela rigidez e tremores da lngua.
A rigidez muscular difere da hipertonia muscular do tipo espstico,
podendo ser percebida nos msculos extensores sob a forma de resistncia
crea e firme que se ope aos movimentos passivos. O relaxamento muscular
torna-se impossvel.
A maioria dos pacientes apresentam tremor passivo, lento, rtmico
resultando na alternncia de movimentos musculares agonistas e antagonistas.
Esta caracterstica desaparece durante os movimentos intencionais. A acinesia
parece ser devida falta de transmisso dopaminrgica ao nvel do corpo
estriado.
A rigidez pode ser tambm atribuda perda dos neurnios da
substncia negra. O doente adquire postura rgida, com a cabea e o tronco
ligeiramente fletidos, braos prximos ao tronco com os antebraos e o joelhos
semifletidos. A postura corporal na rigidez, determina o aparecimento do
fenmeno da roda denteada, que se traduz como um carter intermitente da
resistncia que oferece uma articulao durante a sua movimentao passiva.
Os distrbios da fonao, da articulao e deglutio so conseqncias
das manifestaes clnicas que determinam a doena, acompanhando o seu
progresso.
As alteraes vocais so caracterizadas pela hipertonicidade acentuada
ao trato vocal e a aduo incompleta das pregas vocais, alm da alterao na
capacidade respiratria. Os sinais vocais especficos revelam soprosidade,
aspereza, rouquido e tremor.
41

Na doena de Parkinson, o distrbio da fonao reflete

a disartrias

hipocinticas. A hipocinesia decorre da presena da bradicinesia com limitaes

na capacidade para mover o que leva a uma mobilidade reduzida e a uma
diminuio dos movimentos, resultando na perda de capacidade para fazer
modificaes normais na fonao, articulao e na prosdia.
O conjunto da insuficincia prosdica compe-se de monotonia,
intensidade invarivel, tenso reduzida, frases curtas, ritmo invarivel e
consoantes imprecisas.
O tremor ao atingir a face altera a mobilidade e a motricidade dos lbios,
mento e lngua. O ato da mastigao e da deglutio envolve a ativao de
diversos circuitos neurais. A interferncia em qualquer um dos nveis neurais
pode resultar em disfagia. Este sintoma pode ocorrer na fase oral ou farngea
da deglutio.

Hoje, com o avano da medicina, o parkinsonismo tem uma qualidade de

vida muito melhor do que h 15 anos. As principais vtimas da doena so
pessoas com idade acima de 60 anos, podendo tambm atingir os mais jovens.
A fonoaudiologia moderna, adequando-se ao ritmo de desenvolvimento
cientfico, beneficiou-se dos avanos tecnolgicos. Desta forma, conquistou
novos conhecimentos e os aplicou no tratamento fonoterpico, lapidando cada
detalhe de acordo com as manifestaes clnicas do paciente.
O tratamento baseia-se na interveno direta e indireta dos processos
disrtricos, disfgicos e vocais, propiciando ao enfermo a maximizao de sua
comunicao e condies alimentares satisfatrias.
42

Somente a partir da compreenso de um problema, no caso as

manifestaes clnicas no parkinsonismo, possvel criar condies para tentar
amenizar as alteraes presentes na motricidade oral, proporcionando
intervenes precisas a todo transtorno do sistema e funes estomatognticas.
No tema especfico aqui tratado, buscou-se esclarecer e incentivar a
pesquisa de doenas que acometem a populao idosa, at ento pouco
observada por se tratar de um pas jovem.
Conclumos que com a tendncia de envelhecimento da populao
brasileira, haver um considervel aumento nos casos de Mal de Parkinson,
assim como de outras enfermidades tpicas da terceira idade. A fonoaudiologia
deve manter-se atualizada e pronta para acompanhar o ritmo etrio da nova
gerao.

43

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ADAMS, D.R.; VICTOR, M.; ROPPER, A.H. O cerebelo. In: ___ - Neurologia.
Rio de Janeiro, Copyright , 1997. p.46-52.

AIRES, M.M. Os gnglios da base: fisiologia. Rio de Janeiro, GuanabaraKoogan, 1991. 315p.

ANDRADE, L. A. F. Sndromes extrapiramidais. In: PORTO,C.C. Doenas

do sistema nervoso: semiologia mdica. Rio de Janeiro, GuanabaraKoogan, 1997. p.1023-30.

ANGELIS, E.C.; MOURO,L.A. ; ANDRADE, L.A.; FERRAZ, H.B. Avaliao

fonoaudiolgica das disartrofonias. In: Tpicos em fonoaudiologia. So
Paulo: Lovise, 1996. v. 3, p.389-410.

BEHLAU, M. & PONTES, P. Avaliao e tratamento das disfonias. So

Paulo, Lovise, 1995. 312p.

BLACK, J.M. & JACOBS, E.M. Enfermagem mdico-cirrgica: uma

abordagem psicofisiolgica. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1996.
780p.
44

BURT, A.M. Funes motoras dos gnglios da base: neuroanatomia. Rio

de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1995. 285p.

CAVALCANTE, C. Uma doena sem cura. Folha de Londrina, 4 de

dezembro 1998. Folha da Sexta. p.4-5.

COLTON, R.H. & CASPER, J.K. Distrbios vocais associados aio

envolvimento do sistema nervoso. In: ___ - Compreendendo os
problemas de voz: uma perspectiva fisiolgica ao diagnstico e ao
tratamento. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1996. p.122-30.

FAZOLI, K.S.H. Avaliao e terapia de voz nas disfonias neurolgicas. In:

FILHO, O.L. et al. (orgs.) Tratado de fonoaudiologia. So Paulo, Roca,
1997. p.683-94.

GODWIN, R.B. Parkinsonismo: clnica. In: CASH, P.A.D.- Neurologia para

fisioterapeutas. So Paulo, Panamericana, 1982. p.289-93.

GUYTON, A.C. O cerebelo, os gnglios basais e o controle motor geral.

In: ___ - Tratado de fisiologia mdica. Rio de Janeiro, GuanabaraKoogan, 1992. p.545-56.

45

HAUSSEN, S.R. & SCNWALD, S.V. Antiparkinsonianos. In: FECHES, F.D.

& WANNMMACHER, L. Farmacologia clnica: fundamentos da
teraputica racional. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1998. p.30-8.

JANKOVIC, J. Os distrbios extrapiramidais. In: BENNETT, J.C. & PLUM, F.

Tratado de medicina interna. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan,
1997. p.2254-59.

KOLLER, W. et al. High frequency unilateral thalamic stimulation in the

treatment

of

essential

and

parkinsonian

tremor.

http://www.medtronic.com/neuro/tremor/1 lit.htm, 1999. 5p.

KOWACS, P.A. Causas neurolgicas de disfagia em adultos. In: FILHO,M.E.;

PISSANI, J.C.; CARNEIRO, J.; GOMES, G.- Disfagia: abordagem
multidisciplinar centro de pesquisa e tratamento de disfagia. So
Paulo, Frntis, 1998. p.15-23.

LEMOS, D. Disartria. Rio de Janeiro, Enelivros, 1992. 106p.

LIMONGI, J.C.P. O que parkinson. http://www.parkinson.org.br/park.htm,

1999. 4p.

46

MACHADO, A. Estrutura e funes dos ncleos da base e do centro branco

medular do crebro. In:___ - Neuroanatomia funcional. So Paulo,
Atheneu, 1993. p.250-53.

METTER, E. J. Disartrias hipocinticas. In: ___ - Distrbios da fala:

avaliao e diagnstico. Rio de Janeiro, Enelivros, 1991. p. 145-56.

MURDOCH, B.E. Disartrias associadas a sndromes extrapiramidais. In:___ Desenvolvimento da fala e distrbios da linguagem: uma abordagem
neuroanatmica e neurofisiolgica. Rio de Janeiro, Revinter,1997.
p.205-14.

MYSAK, E. D. Patologia dos sistemas da fala: identificao dos

distrbios da fala, princpios de exame e tratamento. So Paulo,
Atheneu, 1997. 311p.

OLIVEIRA, W.C.C. Influncia da motivao e da ansiedade sobre a

motricidade na doena de parkinson. http://www.parkinson.org.br/abp 398- canto e fonoaudiologia. htm, 1999. 5p.

OSULLIVAN, S.B. Doena de parkinson. In: OSULLIVAN & SCHMITZ, T.J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. So Paulo, Manole,1993. p.549-56.

47

ROBBINS, L.S.; KUMAR, V.; RAMZI, S.C.- Doenas degenerativas dos

ncleos da base e do tronco cerebral. In: ___ - Patologia estrutural e
funcional. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1996. p.1204-05.

ROCHA, E.M.S.S. Disfagia. In: MARCHESAN,I.Q. - Fundamentos em

fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro,
Guanabara-Koogan, 1998. p.91-5.

SANVITO, W.L. Propedutica neurolgica bsica. So Paulo, Atheneu,

1981. 102p.

SANVITO,W.L. Doena de parkinson e sndromes parkinsonianas. In: ___ Sndromes neurolgicas. So Paulo, Atheneu, 1997. p.381-391.

SCOTT, S.G. Distrbios de movimento incluindo tremores. In: DELISA, J.A.

Medicina de reabilitao. So Paulo, Manole, 1992. p.537-41.

STRUPPLER, A.; VELHO GRONENBERG, P.; CLAUSSEN, M. Clinic and

pathophysiology of tremor. In: BIRKMAYER, W. & HORNYKIEWICZ, O. Advances in parkinsonism. Viena, Roche, 1976. p.290-94.

YAHR, M.D. Parkinsonismo. In: ROWLAND, L.P. Merritt: tratado de

neurologia. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1984. p.535-40.

48