GESTIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA EN MONITORIZACIN ECG,

DESFIBRILACIN Y CARDIOVERSIN

ELECTROCARDIOGRAFA BSICA DE 12 DERIVACIONES

El electrocardiograma (ECG), como su nombre lo indica, es una representacin grfica de la

actividad elctrica del corazn, que est mediada a travs de la entrada y salida de iones a
travs de la membrana de la clula cardiaca. Este paso de iones a travs de la membrana
produce una corriente elctrica que llamaremos vector elctrico y que se desplaza desde el NS
al resto del corazn, a travs de fibras especiales de conduccin.
Estos cambios son detectados por electrodos ubicados en la piel y mediante el
electrocardigrafo son amplificados, filtrados y registrados en papel, en forma de ondas y
deflexiones que representan la magnitud y direccin de la actividad elctrica cardiaca.
Cada uno de estos eventos, queda registrado en el ECG, y se representa por una curva de
morfologa especial para cada uno de ellos. Por ejemplo:
1. La despolarizacin del NS y por consiguiente, la contraccin de las clulas atriales,
genera lo que llamamos ONDA P, cuya amplitud es no mayor a 0.25mV.
2. Luego se grafica el SEGMENTO PR, en el que no se detecta actividad elctrica y se
define como lnea isoelctrica. Este segmento representa el tiempo de activacin
auricular hasta la activacin ventricular.
3. El impulso viaja a travs de las fibras de conduccin hasta el NAV, el cual provoca la
conduccin elctrica al resto del tejido ventricular producindose la contraccin del
ventrculo, que grficamente est representado por el COMPLEJO QRS. La amplitud
del complejo QRS difiere para todas las derivaciones.
4. El trmino del complejo QRS se denomina punto J y es el inicio del SEGMENTO ST,
que corresponde al perodo en que los ventrculos estn despolarizados. Separa el
complejo QRS con la onda T.
5. Segmento ST es una representacin grfica del tiempo transcurrido entre el final de la
despolarizacin y repolarizacin ventricular. Una elevacin de este segmento de 0,2
mV o ms, por encima del nivel de referencia isoelctrico, puede indicar lesin del
miocardio.
6. La ONDA T, es una curva que representa grficamente la repolarizacin ventricular, es
decir, el reingreso a la clula de los iones a travs de los mecanismos
correspondientes. Su amplitud es de 0.5mV o menos en DI, DII Y DIII.
7. El intervalo comprendido entre el inicio de la activacin ventricular hasta el trmino de
la repolarizacin se denomina INTERVALO QT.

8. A frecuencias bajas y en personas normales, los segmentos PR y TP muestran

claramente la lnea isoelctrica, la que se considera fundamental para medir la amplitud
de ondas o deflexiones.

El registro del ECG se hace en un

papel especialmente diseado termosensible cuyo

cuadriculado es estandarizado. La velocidad de registro por convencin es de 25 mm/seg, y la

sensibilidad o calibracin se ha ajustado para que una seal elctrica de 1mV corresponda a
una deflexin de 10mm.

En esta representacin se puede ver claramente lo anteriormente mencionado. Para mayor

abundamiento se presenta la siguiente imagen.

La ubicacin de electrodos en distintas zonas del cuerpo permite analizar la actividad elctrica
cardiaca en forma mucho ms completa que desde otro sitio. El ECG convencional actual,
considera 12 derivaciones, de las cuales seis analizan la actividad elctrica cardiaca en el

plano frontal (derivaciones estndar o de extremidades) y las otras seis lo hacen en un plano
horizontal (derivaciones precordiales).

DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES (I, II, III)

El que estas derivaciones sean bipolares significa que miden la diferencia de voltaje entre un
electrodo positivo y otro negativo. DI mide la diferencia de potencial entre brazo derecho e
izquierdo y proporciona una visin de la pared lateral. DII mide la diferencia de potencial entre
la pierna izquierda y el brazo derecho, proporcionando una visin elctrica de pared inferior y
DIII la diferencia entre pierna izquierda y brazo izquierdo y al igual que DII, proporciona una
visin elctrica de pared inferior.

LEY DE EINTHOVEN
La ley de Einthoven establece que en cualquier momento especfico, la suma de los
potenciales elctricos registrados en las derivaciones I y III, equivale al potencial elctrico
registrado en la derivacin II. Es decir:

DII = DI + DIII
Esta ley puede usarse para detectar errores en la colocacin de los electrodos, para aclarar
datos confusos en una de las tres derivaciones estndares de los miembros y para ayudar a
evaluar trazos de ECG seriados.

DERIVACIONES UNIPOLARES O AUMENTADAS DE LAS EXTREMIDADES ( aVR, aVL,

aVF )
Estas derivaciones miden el potencial de accin elctrico entre un electrodo positivo y una
central terminal creada en el circuito electrocardiogrfico por combinacin de las corrientes
elctricas que proviene de los electrodos ubicados en ambos brazos y la pierna izquierda, y
cuyo potencial elctrico es igual a cero. En la derivacin aVR, el electrodo positivo est en en el
brazo derecho y es comparado con los electrodos de la pierna y brazo del lado derecho. No
proporciona vista especfica alguna del corazn. En aVL, el electrodo positivo est en el brazo
izquierdo y se compara con la pierna izquierda y el brazo derecho y refleja la actividad elctrica

de la pared lateral del corazn. En la derivacin aVF el electrodo positivo est en la pierna
izquierda y se compara con ambos brazos, reflejando la actividad elctrica de la pared inferior .

DERIVACIONES PRECORDIALES (V1 a V6 )

Las derivaciones precordiales miden la diferencia de potencial elctrico entre un electrodo
torcico y una terminal central. El electrodo torcico es siempre positivo en cada una de las
derivaciones. El electrodo negativo se obtiene sumando las derivaciones I, II y III, cuya suma
algebraica es cero (Ley de Einthoven). Las derivaciones V1 y V2 denominadas precordiales
derechas, proporcionan una visin ventricular anteroseptal. Las derivaciones V3 y V4
conocidas como precordiales medias, proporcionan una visin de la pared anterior-anteroseptal
y anterior respectivamente, y por ltimo, las derivaciones precordiales izquierdas que son V5 y
V6 que proporcionan la visin elctrica de la pared anterolateral del corazn.

La morfologa de las deflexiones y ondas del electrocardiograma dependen de cmo se

propague el frente de activacin elctrico que proviene del NS. Por lo tanto, si miramos el
corazn sobre su eje, veremos que el vector elctrico se desplaza desde atrs hacia aDelante,
de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo.

Este movimiento del vector elctrico es

fundamental para una correcta lectura e
interpretacin

del

ECG.

Como

regla

general, toda vez que un vector tiene una

direccin

paralela

un

electrodo

explorador da una deflexin positiva si se

acerca a l y negativa cuando se aleja, si
el

vector

tiene

perpendicular,
orientacin,
isoelctrica

o
la

una

orientacin

cercana

grfica
isobifsica

se

esa

mostrar

(una

parte

positiva y otra negativa).

COMO ANALIZAR EL ELECTROCARDIOGRAMA

Con los conceptos bsicos ya clarificados, podemos comenzar con la lectura del
electrocardiograma, y de esta forma obtener mltiples datos que nos sern de utilidad al
momento de valorar a un usuario.
1. DETERMINAR EL RITMO CARDIACO
Para determinar el ritmo, se puede utilizar dos mtodos sencillos. El primero consiste en tomar
la tira de papel con el trazado electrocardiogrfico y colocarlo sobre una superficie lisa y
estable. Luego, en forma paralela al eje isoelctrico se coloca un papel en blanco, que coincida
con el punto de elevacin mxima de la onda P y se registran las dos ondas P sucesivas con
una marca en el papel. Luego se hace coincidir estas marcas con las siguientes ondas P del
trazado, y si coinciden, el ritmo es regular.
Otra forma es con un comps de electrocardiograma, donde se ajustan los brazos del comps
al punto mximo de elevacin de 2 ondas P consecutivas y se efecta la medicin
comparndola con las siguientes ondas P. si la amplitud del comps coincide con las siguientes
ondas P, el ritmo es regular.
2. DETERMINACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA.
Lo primero que debemos hacer, es determinar la frecuencia cardiaca. Para este aspecto
existen varios mtodos sencillos de aplicar que tienen directa relacin con el trazado, las
curvas y deflexiones y la graduacin del papel.
Mtodo de Multiplicacin por 10
Es la tcnica ms simple y rpida, muy til en pacientes con ritmo irregular. En este mtodo se
obtiene una tira de ritmo de 6 segundos. Luego se cuenta el nmero de ondas T (para
determinar frecuencia auricular) o de ondas R (para determinar la frecuencia ventricular) y se
multiplican por 10.

Mtodo de 1500
Este mtodo debe emplearse solo cuando el ritmo cardiaco del usuario es regular. Primero se
identifican dos ondas P consecutivas en la secuencia de ritmo, se seleccionan dos puntos
idnticos y se cuenta la cantidad de milmetros (cuadraditos pequeos) entre estas dos zonas.
Luego se divide 1500 por la cantidad de milmetros contados (1500 es el nmero de milmetros
en 1 minuto de trazado). Si va a calcular la frecuencia ventricular, se usa el mismo
procedimiento pero con 2 ondas R en vez de P.

3. EVALUAR ONDA P
Debe observar la tira del trazado y se hacen las siguientes preguntas:
a. Hay ondas P presentes?
b. Tienen las ondas P formas normales? (verticales y redondas)
c.

Son las ondas P de tamao y forma similares?

d. Sealan las ondas P hacia la misma direccin?, son todas hacia arriba, invertidas o
bifsicas?
e. Se ve la relacin 1:1 entre ondas P y complejos QRS?
f.

Est cada onda P a igual distancia de su complejo QRS?

4. DETERMINAR LA DURACIN DEL INTERVALO PR

Sabiendo cual es la duracin del intervalo PR (0.12-0.20seg), es necesario verificar que esta
duracin sea constante durante el trazado de ECG.

5. DETERMINAR LA DURACIN DEL COMPLEJO QRS

Para evaluar el complejo de ondas QRS, es necesario hacerse las siguientes preguntas:
a. Son todos los complejos QRS de igual forma y tamao?
b. Cul es la duracin del complejo QRS? (duracin normal es de 0.06 a 0.12 seg)
c.

Estn todos los complejos QRS a la misma distancia de las ondas P que los siguen?

d. Sealan en la misma direccin todos los complejos QRS? (salvo aVR)

e. En el trazado de ECG, hay algunos complejos QRS que parecen ser distintos de los
otros? En este caso, se mide y se describen cada uno individualmente.

6. EVALUAR ONDA T
Al evaluar Onda T tambin podemos contestar un breve cuestionario.
a. Hay ondas T presentes?
b. Tienen todas las ondas T el mismo tamao y forma?
c.

Puede estar una onda P oculta en una onda T?

d. Todas las Ondas T sealan hacia la misma direccin que los complejos QRS?
7. DETERMINAR DURACIN DEL INTERVALO QT

Se observa si la duracin del intervalo QT queda dentro de los lmites normales, sabiendo eso
s, que este parmetro se ve alterado por la frecuencia cardiaca. Hablamos de un QT
prolongado, cuando mide ms de la mitad del intervalo RR.

8. EVALUAR OTROS COMPONENTES

Finalmente, debe evaluar si hay algn otro componente anormal dentro del trazado ECG, como
latidos ectpicos, se debe verificar segmento ST en busca de cualesquiera anormalidades y se
determina si hay onda U.

CAMBIO EN LA COMPOSICIN IONICA DE LA SANGRE QUE SE MANIFIESTAN EN EL

ECG.
Los cambios que ocurren en la concentracin inica de NA+ y K+ en el LEC afecten
directamente los potenciales de accin de las clulas cardiacas, ya que de estos iones
depende la actividad elctrica. Desde el punto de vista clnico, una disminucin de los niveles
plasmticos de Na+ (hiponatremia) puede asociarse con complejos electrocardiogrficos de
bajo voltaje. Sin embargo, los cambios producidos en la concentracin plasmtica de K+
producen anomalas cardiacas graves.
Hiperpotasemia
El aumento de la concentracin de potasio produce trastornos peligrosos y potencialmente
mortales para el individuo. A medida que se va elevando la concentracin de este in,
podemos encontrar en el ECG una onda T acuminada, pues se produce una alteracin en la
repolarizacin. Si sigue aumentando la concentracin plasmtica puede ocurrir parlisis atrial y
prolongacin de los complejos QRS y producirse arritmias ventriculares.
El potencial de membrana en reposo de las fibras musculares se reduce como consecuencia
del aumento de la concentracin extracelular de potasio, disminuyendo su excitabilidad y
pudiendo provocar la detencin del corazn en distole.
Hipopotasemia
Una disminucin de los niveles plasmticos de potasio produce una prolongacin del intervalo
PR, ondeas U prominentes, y ocasionalmente, una inversin tarda de la onda T en las
derivaciones precordiales. La Hipopotasemia es un trastorno grave pero no es tan rpidamente
mortal como la hiperpotasemia.
Hipercalcemia
Los trastornos ocurridos por el aumento srico del in CA2+ aumentan la contractibilidad
miocrdica cuando se administra en grandes cantidades. Situacin poco probable de manera
natural.

Hipocalcemia
Esta alteracin inica causa prolongacin del segmento ST y en consecuencia del intervalo
QT. Este cambio tambin lo producen las fenotiazinas como la clorpromazina, antidepresivos
triciclitos como la imipramina.
Los cambios en los niveles plasmticos de CA

2+

y K+ producen modificaciones relativamente

marcadas en la sensibilidad del corazn a los digitlicos. La Hipercalcemia incrementa la

toxicidad digitlica y la hiperpotasemia la contrarresta. El Mg por su parte deprime el
miocrdico y tambin contrarresta la toxicidad digitlica.

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA
Definicin:
Es uno de los medios utilizados para la valoracin clnica, diagnstica, control y
seguimiento de una persona en estado crtico. Permite la observacin continua de la
actividad elctrica del corazn

Monitorizacin por cables:

Toma su nombre del cable que se conecta desde el monitor hasta los electrodos colocados
en el trax del paciente.
Sus funciones son:

Informar el ritmo y frecuencia cardiaca de la persona

Detectar alteraciones del ritmo que pueda presentar la persona.

Realizar registros grficos del ritmo para su posterior anlisis.

Detecta la actividad elctrica del msculo cardiaco

Consta de:

Un sistema sensor (electrodos). Normalmente son 3. De aqu se obtiene la derivacin II

que muestra los complejos correctos QRS que reflejan la actividad ventricular y las
ondas P que muestran la actividad auricular

Un monitor que traduce la seal elctrica en una seal grfica.

Tcnica de colocacin:

Verifique la indicacin mdica

Identifique a la persona

Explique el procedimiento y solicite su cooperacin, si procede.

Lvese las manos

Coloque a la persona en la posicin adecuada, decbito supino, fowler 30 45

Identifique adecuadamente las zonas de ubicacin de los electrodos: un electrodo en el

primer espacio intercostal derecho, el otro en el primer espacio intercostal izquierdo y

el tercero en el cuarto espacio intercostal izquierdo o en cuadrante inferior izquierdo.

Valore la piel de la persona: si el trax es demasiado velludo primero corte (no rasure)
los lugares que sern utilizados para la colocacin de los electrodos

Se recomienda limpiar la zona con una gasa empapada de alcohol de tal forma de
eliminar los excesos de grasas que puedan interferir en la conduccin

Conecte la derivacin correspondiente en cada electrodo, no se deje guiar por los

colores ya que estos se modifican de acuerdo al fabricante (la forma de fijacin
depende tambin del distribuidor encontrndose algunos fijos, a presin, por pinza,
resorte, etc.)

Asegrese que las conexiones estn fijas.

Quite el papel protector de los electrodos, tratando de no manipular innecesariamente

el adhesivo del material que podra facilitar el desprendimiento precoz de ste.

Asegrese de que el adhesivo esta firme en la persona

Resguarde que el electrodo no quede muy cercano o encima de una prominencia sea
o de alguna zona con demasiado movimiento, porque interferir, ms tarde en el
registro grfico

No olvide valorar con frecuencia o cierta regularidad tanto visual como verbalmente, la
piel de su usuario para detectar la presencia de prurito, enrojecimiento, etc.

Asegrese que los cables estn correctamente insertos en el monitor de cabecera de la

persona

Programe las alarmas de acuerdo a los parmetros esperados de la persona

Deje cmodo a la persona y registre el procedimiento.

Fuentes de error:
1. Mecnicas (impacto fsico o vibracin).
2. Elctricas.- Por interferencias en la corriente alterna.
3. Por contracciones musculares o por movimiento excesivo del paciente

DESFIBRILACIN
DEFINICIN:

Descarga elctrica brusca con una energa conocida, que se aplica en

el trax en una persona que presenta una fibrilacin ventricular o una
taquicardia ventricular sin pulso, que no responde, con el fin de
restablecer el ritmo cardiaco normal.
Las contraindicaciones son: persona que responde, presencia de pulso,
peligro para los operadores (persona o las inmediaciones mojadas),
asistola u otros signos de muerte (descomposicin, rigor mortis).
Constituye una urgencia extrema, la puede realizar el mdico o una
enfermera entrenada.

Fibrilacin Ventricular

Taquicardia Ventricular

MATERIALES:

1 Monitor desfibrilador con palas o parches.

1 Frasco de Medio conductor, gel.

Carro de paro

Equipo de oxigenoterapia.

PROCEDIMIENTO:
1)

Una vez conocida la arritmia:

2)

Coloque a la persona en posicin supina.

3)

Descubra el trax, retire la ropa, joyas, etc. Generalmente se dejan slo los electrodos
del monitor, siempre y cuando no entorpezcan la maniobra.

4)

Compruebe que la piel de la persona est seca, si no es as, lmpiela y squela.

5)

Tome las paletas, seleccione la carga en el potencimetro, fjese que el monitor no se

encuentre en la modalidad sincronizada.

6)

Compruebe que el equipo est enchufado a la corriente. Desconecte cualquier otro

equipo en esa misma red.

7)

Aplique el gel conductor o los parches en el trax de la persona.

8)

Saque las paletas del equipo tomndolas por las empuaduras, aplqueles gel
conductor por toda la superficie, inicie la carga del monitor.

9)

Ubique las paletas en el trax del paciente:

a) La paleta que dice Sternum, bajo la clavcula derecha.
b) La paleta que dice Apex, en la lnea axilar media, 5 espacio intercostal.

10)

Aplique una presin de 10 a 12 kg sobre las palas.

11)

Avise en voz alta, para que todo el personal se entere que se iniciar la descarga,
fjese que nadie ni nada est en contacto con la persona o su cama.

12)

Desconecte el oxgeno de la persona.

13)

Presione los botones de descarga de ambas paletas simultneamente y descargue.

14)

Revise el trazado ECG de la persona en el monitor

15)

Retire las paletas del trax, aplqueles nuevamente gel conductor.

16)

Conecte nuevamente el oxgeno a la persona y reglelo a la cantidad indicada.

17)

Seleccione nuevamente el nivel de descarga y est preparado para otra descarga.

18)

Al convertir a ritmo sinusal, verifique la oxigenacin de la persona, revise la

monitorizacin y controle signos vitales frecuentemente y administre frmacos
indicados.

19)

Si es posible tomar un trazado de ECG convertido, para adjuntar en la ficha con fecha y
hora.

20)

Limpie la piel con pao con agua y busque signos de quemadura.

21)

Acomode a la persona, sbale la cabecera, si sus condiciones lo permiten explique al

paciente todo lo sucedido.

22)

Limpie las paletas del monitor con un pao humedecido, luego squelas muy bien con
papel.

23)

Ubique el seleccionador de carga en posicin cero o en Off.

24)

Coloque las paletas en su ubicacin dentro del monitor, cuidando de no cruzar los
cables, pues esto afectar el posterior uso en una situacin de urgencia del monitor.

25)

Registre el procedimiento, anotando la situacin previa o que origin la arritmia, la

cantidad de descargas, el voltaje, la reaccin del paciente, el estado de conciencia y
signos vitales post descarga, medicamentos administrados, fecha y hora.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Si la persona est con marcapaso temporal, desconctelo antes de iniciar la

desfibrilacin.

Los monitores desfibriladores cuentan con la opcin de cargar en las paletas.

La conexin del monitor a la corriente puede esperar, pues la mayora de estos

monitores tiene batera. Dependiendo la cantidad de cargas y descargas y el tiempo del
procedimiento, la batera puede no ser suficiente. Es muy recomendable enchufar el
monitor a la corriente, a penas se pueda y considerarlo dentro de las prioridades.

Los electrodos del monitor se deben colocar en una posicin que no interfiera con la
ubicacin de las paletas.

Es muy importante preocuparse de que no se efecte la descarga sobre algunos de los

cables del monitor ECG, pese a que estn aislados de la electricidad, los fabricantes de
monitores no descartan que se queme el monitor por la descarga.

Las personas que requieren desfibrilacin estn comprometidos de conciencia, y la

premura de los hechos no da cabida a entregarle mucha informacin. Por lo que es
necesario que apenas recobre su conciencia, informarle el procedimiento que se le
realiz, las molestias que esto le traer, su estado actual y comunicarlo con alguien de
su familia para que lo apoye.

CARDIOVERSIN

La cardioversin elctrica electiva o sincronizada consiste en la aplicacin de una descarga de

corriente continua en el trax del paciente para interrumpir una actividad elctrica organizada
pero anormal.
A diferencia de la desfibrilacin en que la descarga ser brusca asincrnica, en el caso de la
cardioversin la descarga debe ser sincronizada con el inicio del complejo QRS.
Cardioversin urgente: para el tratamiento de taquiarritmias inestables ( con dolor precordial,
edema pulmn, hipotensin)
Cardioversin electiva: para aquellas taquiarritmias estables en las que ha fallado el
tratamiento farmacolgico (fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o
taquicardia ventricular estable).

Fibrilacin auricular

Materiales:

1 Monitor desfibrilador con palas o parches.

1 Frasco de Medio conductor, gel.

Carro de paro

Equipo de oxigenoterapia.

Frmacos para sedacin

.
Consideraciones:

El procedimiento bsicamente es el mismo que la desfibrilacin , pero en el caso de la

cardioversin electiva el paciente debe estar sedado, por lo cual hay que asegurar una
via venosa previamente, para la administracin de sta y de analgesia que va a
requerir el paciente.

Se debe colocar el monitor de desfibrilacin en modo sincronizado, es decir programar

para que la descarga elctrica ocurra al inicio del complejo QRS.

En ste caso se requiere anticoagulacin previa ante el riesgo de embolismo.

Se describen accidentes al personal en situaciones en que la persona que recibe la

descarga estaba conectado a la red o baln de oxgeno. Este actuara produciendo un
arco elctrico.