Enfermedades vricas cutneas

Generalidades
Los virus constituyen un grupo nico de agentes infecciosos de estructura subcelular, que se
distinguen de otros microorganismos por las siguientes caractersticas:
1. Su tamao reducido (20-300 nm), les permite atravesar los filtros bacteriolgicos
2. Son parsitos intracelulares estrictos
3. Presentan un tropismo celular especfico,
4. Estn constituidos por un nico tipo de cido nucleico, DNA o RNA que se haya rodeado
por una cubierta proteica o cpside. El conjunto de cido nucleico y cpside es el
denominado nucleocpside o core del virus, el cual, a su vez, puede hallarse recubierto de
una envoltura o peplos. Son los denominados virus con envoltura.
Las infecciones vricas pueden producirse con diversas formas de persistencia que estn
resumidas en la tabla 1 y que explican las diversas manifestaciones cutneas de estas infecciones.
La mayora de las enfermedades vricas tienen un curso agudo y autolimitado, pero existen otras
formas de persistencia como las enfermedades crnicas en las cuales es posible detectar la
presencia de virus de forma continuada. Otras enfermedades vricas pueden acantonarse despus
de una primoinfeccin -clnica o asintomtica - y estar en estado latente presentando un nmero
variable de recidivas. Existen enfermedades vricas lentas que presentan un perodo de
incubacin muy prolongado y desarrollan las lesiones clnicas de forma muy prolongada.

Infecciones por Herpes virus

Los virus del grupo de los herpesviridae estan constituidos por un grupo de virus DNA con
caractersticas morfolgicas y biolgicas comunes. Todos ellos tienen la capacidad de persistir en
estado latente y de inducir inclusiones intranucleares en las clulas infectadas
Herpes virus tipo I y II, Virus del herpes simple (HSV I y II)
La infeccin por virus del herpes simple tipo I y II puede producir infecciones agudas
(primoinfeccin), latente y recurrente. El nico husped conocido es el hombre. Su transmisin
se produce por inoculacin directa de la piel o de las mucosas a partir de secreciones
infectadas. El VHS puede diferenciarse por mtodos serolgicos en dos tipos, el VHS-1 y el
VHS-2, los cuales presentan numerosas diferencias bioqumicas y biolgicas.
El HVS tipo I se relaciona predominantemente con el herpes orolabial y el HSV tipo II con el
herpes genital.
La infeccin por HSV-I se adquiere por contacto interpersonal a travs de la saliva infectada o de
otras secreciones. El HSV-II se adquiere por contacto sexual. Una vez adquirido el virus este se
replica en la zona de infeccin y migra retrgradamente a travs de las fibras nerviosas hasta el
ganglio sensitivo donde produce una infeccin latente a partir de la cual va a producir las
infecciones recurrentes.

La primoinfeccin por HSV tiene perodo de incubacin que oscila entre 2 y 12 das (6 das de
promedio), generalmente es asintomtica o se acompaa de sntomas generales como malestar,
fiebre, linfadenopata. Cuando produce sntomas suele manifestarse como vesculas y ulceras de
pequeo tamao afecta a toda la mucosa oral -gingivo estomatitis herptica-. Las lesiones
recurrentes suelen localizarse en el labio -herpes labial recurrente- si bien puede observarse en
otras localizaciones como la regin perioral, nariz o mejillas. Los factores que desencadenan las
recurrencias son mltiples e incluyen el desarrollo de fiebre, el ciclo menstrual, la exposicin
solar o las manipulaciones dentales entre otros.
El herpes simple recurrente oral, puede afectar a la regin perioral o nariz, se caracteriza por la
formacin de vesculas sobre base eritematosa, con tendencia a recurrir en la misma localizacin
soliendo durar entre 7-10 das. Las lesiones suelen recurrir tras exposiciones solares, situaciones
de fiebre, traumatismos, etc. Existen localizaciones caractersticas del herpes simple como el
Panadizo herptico, que refiere a la localizacin de la infeccin en los dedos y manos y que se
acostumbra a observar en personal sanitario tras la infeccin ocupacional. El herpes simple en
pacientes inmunocompetentes suele tener un curso benigno autolimitado no siendo preciso
administrar tratamiento, en ciertas situaciones pude presentar complicaciones que estn
resumidas en la tabla 4. La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana por
estafilococo. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crnicas en forma de
lceras orales o periorales de curso trpido. En pacientes con patologa dermatolgica previa,

especialmente dermatitis atpica, puede observarse una generalizacin de las lesiones, que se
conoce como eczema herpticum o erupcin varioliforme de Kaposi.
El eritema multiforme es un cuadro reactivo que afecta a piel y mucosas y que representa una
respuesta inmune del paciente ante un factor desencadenante. Las causas ms frecuentes con las
infecciones, las medicaciones y menos frecuentemente neoplasias o enfermedades del tejido
conectivo. En ms del 50% de casos el eritema multiforme se relaciona con una infeccin por
virus del herpes simple tipo I. Clnicamente el eritema multiforme puede presentarse en dos
variantes la forma minor o limitada o la forma major o sndrome de Stevens-Johnson. La
forma minor se caracteriza por una erupcin cutnea que aparece entre 3 y 14 das despus del
herpes labial, consistente en mculas y ppulas de distribucin acral que adoptan una
morfologia en diana con un anillo externo eritematoso rodeando uno interno edematoso y una
rea central purpurica o vesicular con reas de necrosis. Un 20-40% de pacientes tienen lesiones
orales en forma de erosiones superficiales. La forma major o sndrome de Stevens-Johnsones
ms grave, con afectacin del estado general y con lesiones cutneas y especialmente mucosas
muy prominentes.
En el herpes simple genital la infeccin suele tener un perodo de incubacin de 4 das (2-12) y
desarrolla la primoinfeccin que suele durar unos das tras lo cual el virus pasa a un estado
latente y se pueden producir reinfecciones sintomticas o asintomticas. La primoinfeccin suele
manifestarse con sntomas locales (100%) y sistmicos (40-60%). Los sntomas locales incluyen
las lesiones cutneas y/o mucosas consistentes en mculas que evolucionan hacia ppulasvesculas-pstulas-lceras y costras, acompaadas de dolor local muy intenso y adenopatas, en
el varn las lesiones suelen afectar al glande o al raz del pene y en la mujer afectan a vulva y
vagina si bien en ambos casos puede observarse lesiones en regin perianal y glteo . Los
sntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias. Tras la infeccin el virus pasa a
estar en estado latente produciendo frecuentemente reinfecciones.
El 90% de pacientes presentan al menos 1 episodio, el 38% presentan 6 o ms episodios y el
20% presentan ms de 10 episodios al ao de la primoinfeccin. La frecuencia e intensidad se
reduce paulatinamente con o sin tratamiento supresor. Las lesiones clnicas de las recurrencias
suelen solo tener sntomas locales y de menor duracin e intensidad que la primo infeccin.
Frecuentemente se producen recurrencias asintomticas que son responsables en gran parte de la
difusin del virus. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crnicas
caracterizadas por lceras genitales de curso prolongado. El herpes neonatal es una infeccin
producida generalmente por HSV-II, que afecta predominantemente a recin nacidos cuya madre
a desarrollado una primoinfeccin genital (en el 30-50% de casos) cerca del momento del parto y
menos frecuentemente (3%) en los casos en que la madre tiene un herpes genital recurrente. El
herpes neonatal es una enfermedad grave con afectacin cutnea diseminada as como con
afectacin sistmica con afectacin ocular, neurolgica, y multiorgnica.

Diagnostico
El diagnstico de la infeccin por HSV I y II debe realizarse por los hallazgos clnicos, el test de
tzank, PCR y el cultivo viral as como la serologa para HSV-I y II. El test de Tzank muestra la
presencia de clulas epiteliales gigantes multinucleadas y clulas citopticas con marginacin de
la cromatina. La biopsia de las lesiones muestra la existencia de vesculas intraepidrmicas con
presencia de clulas balonizadas, acantolticas y clulas gigantes multinucleadas.
Tratamiento
El tratamiento incluye la administracin de antivricos orales (acivlovir, valaciclovir o
famciclovir) con pautas de tratamiento diferentes en relacin a si se trata de una primoinfeccin,
una infeccin recurrente o se quiere administra un tratamiento supresor. En la primoinfeccin
por HSV-I es til la administracin de aciclovir oral a dosis de 200 mg/5vd/ 7 das. En las
recurrencias la aplicacin de antivricos tpicos es de dudosa eficacia o una eficacia semejante a
la obtenida mediante la aplicacin tpica de fomentos alcohlicos, de permanganato potsico o
sulfato de cobre.
En pacientes inmunodeprimidos o lesiones extensas es necesario la administracin de aciclovir
oral. En el herpes genital el tratamiento es necesario realizar tratamiento de la primoinfeccin as
como de las recurrencias con antivricos orales (tabla 5). En el herpes genital cuando los brotes
son frecuentes (ms de 6 brotes al ao) puede realizarse un tratamiento supresor que por una
parte reduce o elimina los brotes y por otra parte reduce hasta en un 95% la eliminacin
asintomtica del virus.

Herpes virus tipo 3 o virus Varicela Zoster (VZV)

El herpes virus tipo 3 es el responsable de la varicela y del herpes zoster. La varicela corresponde
a la primoinfeccin por el virus siendo una enfermedad aguda, febril, caracterizada por una
erupcin cutnea generalizada y autolimitada, tras cuya curacin clnica el virus persistir en
estado latente, acantonado en el sistema nervioso central y en los ganglios dorsales sensitivos,
durante el resto de la vida. En determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar
a una infeccin localizada de la piel que es el herpes zoster y a la neuralgia postherptica.
Epidemiologa y patogenia. La especie humana constituye el nico reservorio conocido del virus.
La varicela es extremadamente contagiosa -un 80-90% de los familiares susceptibles de un
afecto contraer la enfermedad-. La varicela es una infeccin fundamentalmente infantil y ms
del 90% de los casos ocurren antes de los 9 aos; es rara en la poblacin adulta en el mundo
occidental. La mayora de los casos ocurren en primavera e invierno.
La transferencia transplacentaria de inmunidad pasiva protege normalmente al nio durante los
primeros meses de vida. La transmisin ocurre por contacto directo o por aerosoles que
contienen el virus. La infeccin inicial se produce probablemente en el tracto respiratorio
seguido de la replicacin vrica a nivel de la faringe o de los ganglios linfticos regionales. El
perodo de incubacin en un paciente inmunocompetente es de entre 8 y 21 das. Tras el perodo
de incubacin se produce una segunda viremia con replicacin del virus a nivel del hgado, bazo
y otros rganos a partir del cual se extiende por todo el organismo. La enfermedad se inicia con
una fiebre moderada, malestar y la aparicin de lesiones cutneas que se caracterizan por la
aparicin de brotes sucesivos de mculas, ppulas, vesculas y costras, siendo las vesculas
umbilicadas y rodeadas de un halo eritematoso, pudiendo observarse lesiones en todos los
estadios de evolucin. Las vesculas se caracterizan por la presencia de clulas gigantes
multinucleadas (caractersticas de todas las infeccines herpticas). La duracin del rash es de
aproximadamente 7 das. Las lesiones suelen iniciarse en el tronco y se extienden para afectar a
cara, extremidades y se acompaan de afectacin mucosas. En reas de irritacin o de
quemadura solar muestran una mayor concentracin de vesculas. El paciente es contagioso
desde un da antes hasta unos 6 das despus de la aparicin del exantema, o hasta que las
lesiones alcanzan el estado de costra. La varicela es, por lo general una enfermedad autolimitada
y de curso benigno, pero puede presentar diversas complicaciones desde las ms frecuentes que
son la aparicin de cicatrices a menos frecuentes que pueden incluir la afectacin sistmica
visceral y neurolgica. La varicela en adultos tiene un curso ms trpido siendo frecuente el
desarrollo de pneumonia que es de riesgo elevado. Los pacientes inmunodeprimidos y los
pacientes con dermatitis atpica tienen varicelas ms extensas con lesiones hemorrgicas y con
un riesgo mayor de afectacin sistmica. Tras la afectacin cutnea el virus migra por las fibras
nerviosas hasta afectar a los ganglios dorsales donde queda en estado latente a partir de donde se
producir la reactivacin que se manifestar clnicamente como el zoster. La infeccin por
varicela desencadena una respuesta inmune humoral y celular. Se detectan anticuerpos desde
unos dias antes de la erupcin que llegan a su mximo nivel a las 2-3 semanas. La respuesta

inmune celular es ms importante. Si la infeccin primaria por el virus VZ se produce en

situaciones de inmunidad celular alterada, la varicela puede ser ms severa.

Herpes Zoster

El herpes zoster es una enfermedad frecuente que afecta predominantemente a individuos de

ms de 50 aos. Representa la reactivacin del virus varicela-zoster acantonado en estado latente
en un ganglio sensitivo. Tericamente un paciente no puede desarrollar un zoster si no ha tenido
la varicela previamente. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo
cubre dando lugar a un rash cutneo y neuralgia. Las lesiones pueden iniciarse bien por el rash o
por la neuralgia, en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologas. Aparece
generalmente sin que exista un factor claro desencadenante. Alrededor del 50% de los afectados
presentan sntomas constitucionales prodrmicos. El primer sntoma local es el dolor o la
hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 das despus de la aparicin de cmulos
vesiculares localizados a lo largo de aqul. El rash del herpes zoster se caracteriza por la
aparicin de vesculas o ampollas sobre una base eritematosas, que tiene una distribucin
unilateral sobre el dermatotomo afecto. Las lesiones vesiculares suelen durar una semana, dando
lugar a costras que dejan una erosin superficial, La curacin puede dar lugar a cicatrizacin.
Los segmentos torcicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De los pares
craneales, el trigmino, en particular la rama oftlmica, es el que se halla implicado ms a
menudo. Las lesiones pueden acompaarse de quemosis y queratoconjuntivitis.
Cuando la erupcin asienta en un ala nasal debe explorarse cuidadosamente el ojo en busca de
queratitis o iridociclitis. En el herpes geniculado la erupcin vesicular se localiza en el meato
auditivo externo y en el pabelln de la oreja. Se asocia a prdida del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua del mismo lado. Cuando se acompaa de afectacin del VII par conduce a
la parlisis (sndrome de Ramsay-Hunt).

El herpes zoster cuando afecta a adultos jvenes suele ser asintomtico. Las complicaciones del
herpes zoster (Tabla 6) incluyen la sobreinfeccin bacteriana, la cicatrizacin, la afectacin
oftalmolgica, el sndrome de Ramsay-Hunt, la menignencefalitis y la parlisis motora. En
ancianos la complicacin ms frecuente es la neuralgia postherptica, con dolor intenso,
debilitante y que es difcil de tratar el dolor puede ser continuo o de caractersticas paroxsticas y
puede durar durante varios meses. Un 5% de pacientes puede presentar parlisis motora en la
misma zona de aparicin de la erupcin herptica, probablemente por extensin del procesos
inflamatorio hacia las vas motoras. Un 4% de los pacientes pueden presentar una erupcin
diseminada parecida a la varicela, observndose especialmente en los individuos
inmunodeprimidos (bien por linfomas, medicaciones inmunosupresoras o infeccin por HIV). La
hemiplejia contralateral tarda es una complicacin infrecuente del herpes zoster que aparece
unas semanas o meses despus del zoster y que se caracteriza por el desarrollo de una
hemiparesia con o sin afasia de distribucin contralateral a la de la aparicin del herpes zoster,
relacionndose con el desarrollo de una vasculitis herptica del SNC.
La persona no inmune expuesta a un paciente con herpes zoster puede contraer varicela. Tambin
se ha descrito la situacin inversa la ocurrencia de zoster en contactos de pacientes
varicelosos, sin que exista una explicacin satisfactoria de este fenmeno.
El diagnstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clnica y en el examen
clnico de las lesiones, puede confirmarse mediante la tincin de Tzanck que mostrara la
presencia de clulas gigantes multinucleadas caractersticas de la infeccin herptica. Los
estudios serolgicos mostraran una elevacin de los ttulos de anticuerpos
El Tratamiento del herpes zoster debe ser sintomtico, para evitar la sobreinfeccin de las
lesiones. En pacientes mayores de 50 aos, inmunocomprometidos o en pacientes con afectacin
ocular est indicada la administracin de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir 800 mg/5
veces al dia/1 semana, o Famviclovir 500 mgr 3 veces al da 1 semana, o Valaciclovir 1 gramo 3
veces al dia 1 semana).
La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de
anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y
severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherptica est relacionada con una disminucin
de la respuesta inmunitaria celular frente al virus propia de la edad. Se ha demostrado que la
administracin de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contiene una
concentracin de unidades formadoras de colonia 12 veces superior a la de la vacuna de la
varicela es util, mostrando una reduccin de un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% en
la incidencia de neuralgia postzoster.

Verruga vulgar

Consisten en ppulas o ndulos de superficie descamativa y spera que pueden encontrarse en

cualquier localizacin de la superficie cutnea. Es frecuente observar una superficie verrucosa
con punteado negruzco en la misma que se corresponde con pequeas reas de hemorragia.
Generalmente se observan de forma aislada o en grupos especialmente en la mano, siendo
frecuente la localizacin periungueal y subungueal. Las verrugas pueden ser planas,
especialmente en el dorso de las manos y en la cara, filiformes y tambin pueden adoptar la
imagen clnica de un cuerno cutneo. Cuando afecta a la planta se caracterizan por ser lesiones
endofticas engrosadas, que son muy dolorosas a la presin. Cuando las verrugas plantares
afectan a una porcin grande de la planta del pie se denominan verrugas en mosaico.
Verrugas anogenitales: tambin conocidas como condilomas acuminados son infecciones

frecuentes, afectan a ms del 1% de la poblacin sexualmente activa, pero en ms de un 15%

tienen infecciones subclnicas. Consisten en ppulas epidrmicas y drmicas, que afectan a la
regin perineal, genital, pliegues inguinales y ano.
Pueden ser muy variables en tamao y llegar a forma lesiones exofticas. Los condilomas
acuminados afectando al cervix pueden adoptar una morfologa plana, siendo difciles de
diagnosticar, para ello es til la aplicacin de cido actico al 5%.
La papulosis bowenoide es una infeccin por HPV, que afecta predominantemente a jvenes que
se caracteriza por mltiples ppulas pigmentadas afectando a genitales externos. Clnicamente
pueden semejar verrugas planas pero histolgicamente se caracterizan por la presencia de
displasia intraepidrmica marcada. El tumor de Buschke-Lwenstein es un condiloma
acuminado gigante, inducido por la infeccin por HPV tipo 6 y 11, se caracteriza por na
tumoracin de gran tamao afectando a la regin anal. El estudio histolgico de las verrugas
vulgares muestra una marcada acantosis epidrmica con papilomatosis e hiperqueratosis
ortoqueratsica asi como presencia de hipergranulosis marcada y coilocitosis.
El tratamiento de las verrugas incluye la aplicacin de nitrgeno liquido, electrocoagulacin y la
aplicacin de gran variedad de sustancias queratolticas y custicas. En las lesiones genitales
puede utilizarse la aplicacin tpica de imiquimod que ha demostrado ser til en el 50% de los
pacientes, sin embargo es un tratamiento de elevado costo y que produce marcada irritacin.
.

Molluscum contagiosum

La infeccin ms frecuente causada por poxvirus en humanos es el molluscum contagiosum, esta

es una infeccin que se transmite por contacto directo a partir de una persona infectada siendo
frecuente la autoinoculacin. Afecta predominantemente a nios pero en adultos es frecuente la
transmisin sexual. Es especialmente frecuente en individuos inmunodeprimidos y en pacientes
con dermatitis atpica. Se caracteriza por el desarrollo de ppulas umbilicadas y perladas de unos
pocos milimetros de dimetro que suelen agruparse afectando preferentemente a los pliegues
axilar, antecubital e inguinal.
El diagnstico es clnico y puede confirmarse mediante la visin directa del material obtenido
mediante expresin de las ppulas o mediante biopsia. En ambos casos se observar la presencia
de grandes cuerpos de inclusin citoplsmicos o cuerpos de Henderson-Paterson.
Las lesiones de molluscum tienden a regresar espontneamente tras su crecimiento y el
desarrollo de inflamacin de la zona. El tratamiento si se considera necesario puede incluir el
curetaje, la expresin manual o la aplicacin de nitrgeno lquido.