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28/08/2013
16:13:45
Depresso
SMS - RJ / SUBPAV / SAP
Depresso
Tratamento e acompanhamento de adultos com depresso
(incluindo pessoas portadoras de doenas crnicas)
Verso PROFISSIONAIS
2013
Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante
Prefeito
Eduardo Paes
Secretrio Municipal de Sade
Hans Fernando Rocha Dohmann
Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade
Betina Durovni
Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade
Daniel Soranz
Superintendente de Ateno Primria em Sade
Jos Carlos Prado Junior
Coordenadora de Sade da Famlia
Ana Caroline Canedo Teixeira
Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas Especiais
Maria de Ftima Gonalves Enes
Coordenadora de Policlnicas e Ncleos de Apoio a Sade da Famlia
Eliane Moreno Waik
Traduo e adaptao
Carlo Roberto H da Cunha
Michael Duncan
Reviso Tcnica
Fabiane Minozzo
Fernanda Lucia Capitanio Baeza
Michael Duncan
Colaborao
Angela Marta da Silva Longo
Angelmar Roman
Cassia Kirsch Lanes
Fernanda Lazzari Freitas
Marcelo Rodrigues Gonalves
Melanie Nol Maia
Reviso
Knia Santos
Diagramao
Mrcia Azen
Depresso
ndice
Introduo
Cuidados centrados na pessoa
Consideraes adicionais para abordagem de pessoas com depresso associada a outras condies crnicas de sade
Princpios do cuidado
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30
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33
Introduo
Depresso
Introduo
Depresso um diagnstico amplo e heterogneo, caracterizado por humor deprimido e/ou perda de prazer na
maioria das atividades rotineiras. Estudo multicntrico realizado no Brasil mostrou prevalncias de 5,8%, em um
ano, e de 12,6%, ao longo da vida1. Outro estudo mostrou prevalncias variando entre menos de 3% (So Paulo e
Braslia) e 10% (Porto Alegre)2. Entre os pacientes que consultam na Ateno Primria Sade (APS) a prevalncia
pode ser maior.
Em uma das pontas do espectro, a depresso nada mais do que a inescapvel tristeza da vida, desencadeada
por perdas, desapontamentos ou isolamento social; nessas circunstncias, talvez a tristeza seja uma experincia
necessria, porque convida reflexo e ao autoexame, e, talvez, ao autoperdo e cura. Na outra ponta, a depresso pode ser uma doena devastadora, associada a grande compromentimento funcional, da sade fsica e do
bem-estar, podendo, inclusive, ser fatal3.
A maioria dos casos de depresso deve ser manejada na APS, por meio de intervenes psicossociais e tratamento
medicamentoso, quando indicado. Os profissionais do matriciamento podem ajudar a capacitar as equipes para esse
fim e devem estar disponveis para discutir casos mais complexos e com maior dificuldade de abordagem.
Muitas vezes as pessoas apresentam sintomas que se encontram abaixo do limiar para o diagnstico, mas que
comprometem sua funcionalidade, e que geram dvidas em relao a melhor abordagem diagnstica e teraputica.
Por esse motivo, este guia inclui tambm a descrio de sintomas depressivos subliminares.
Introduo
Depresso
Introduo
Introduo
Princpios do cuidado
Depresso
Princpios do cuidado
Aspectos gerais da abordagem
Ao atender pessoas com depresso, bem como seus familiares e cuidadores, deve-se:
-- Oferecer uma escuta que leve em conta a pessoa e no somente a doena, auxiliando-a a resgatar sua posio
de sujeito, agente e protagonista;
-- Construir uma relao de confiana e explorar as opes de tratamento com esperana e otimismo, explicando
os diferentes cursos da depresso e que a recuperao possvel;
-- Estar ciente da possibilidade de estigma e discriminao que podem estar associados com o diagnstico de
depresso;
-- Assegurar que a privacidade, confidencialidade e dignidade sero sempre respeitadas;
-- Fornecer informaes sobre a depresso e seu tratamento, bem como sobre autoajuda, grupos de apoio e
outros recursos.
Princpios do cuidado
Deve-se estar atento diversidade cultural presente na populao atendida pela equipe, com especial destaque
para pessoas provenientes de outras partes do pas (ou do mundo) ou com forte orientao religiosa, e s possveis variaes na apresentao dos quadros de depresso decorrentes desses fatores. Os profissionais que
atendem pessoas com depresso devem ter as seguintes competncias:
-- Competncia cultural - avaliao sensvel a questes culturais;
-- Uso de diferentes modelos explicativos para a depresso;
-- Considerao das diferenas culturais ao desenvolver e implementar planos teraputicos.
Depresso
Princpios do cuidado
Princpios do cuidado
Se os cuidados so compartilhados entre a ateno primria e secundria, devem estar claramente definidas
as responsabilidades de cada uma sobre o monitoramento e o tratamento, que devem ser coordenados preferencialmente pelo mdico da equipe de sade da famlia. O plano teraputico deve ser compartilhado com a
pessoa e, se for o caso, com a famlia ou cuidador.
s vezes o problema crnico de sade impe limitaes cognitivas ou fsicas que dificultam a realizao de
intervenes psicossociais ou psicolgicas. Quando limitaes cognitivas comprometem intervenes psicolgicas, antidepressivos podem ser mais indicados; quando houver limitaes fsicas que dificultem a locomoo, podem ser necessrias visitas domiciliares.
Visitas domiciliares mais frequentes pelo agente comunitrio de sade (ACS) podem ser particularmente teis
para pessoas com problema crnico de sade nas quais a depresso estiver dificultando o autocuidado.
Guia de Referncia Rpida
Depresso
Princpios do cuidado
Princpios do cuidado
FOCO DA INTERVENO
NATUREZA DA INTERVENO
PASSO 3: Sintomas subliminares persistentes ou depresso leve a moderada com resposta inadequada s
intervenes iniciais; ou depresso moderada a grave.
Medicamentos, intervenes psicolgicas, CAPS, tratamentos combinados e com equipes multiprofissionais, servios
hospitalares se necessrio.
* Depresso complexa inclui aqueles casos onde se tem uma resposta inadequada aos mltiplos tratamentos, complicada por sintomas psicticos e/ou est
associada comorbidade psiquitrica significativa ou fatores psicossociais.
Depresso
Princpios do cuidado
Papel do matriciamento
O matriciamento com psiquiatra, psiclogo e/ou outro profissional de sade mental pode ser envolvido em qualquer
dos passos. Nos passos 1-3 contribui para apoio e capacitao das equipes com maior dificuldade de manejar pacientes com transtornos mentais ou para substituir o encaminhamento a equipes especializadas. No passo 4 pode, em
casos selecionados, substituir o encaminhamento a servio de sade mental.
O matriciamento no deve ser confundido com consulta especializada em sade mental na APS, nos moldes do atendimento no nvel secundrio. As principais ferramentas do matriciamento so a discusso de caso, a consulta conjunta,
a visita domiciliar conjunta, apoio na organizao, coordenao e execuo de grupos, apoio na implementao de
intervenes teraputicas e educao continuada para a equipe de sade da famlia.[5] O atendimento individual pelo
profissional do matriciamento, quando indicado pela equipe de sade da famlia, pode, s vezes, ser necessrio.
Porm, a coordenao do cuidado deve sempre ser feita pela equipe de sade da famlia, no devendo a equipe de
matriciamento ser uma nova porta de entrada no sistema de sade.
Princpios do cuidado
Depresso
Passo 1
3. Fatores de risco:
a) Doena crnica (ex., diabetes, cncer)
b) Doena aguda grave recente (ex., AVC, IAM)
c) Mulher no perodo puerperal
d) Estressor social (ex., desemprego, separao)
e) Falta de apoio social
NO
Passo 1
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Depresso
Passo 1
SIM
* Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 2 semanas para caracterizarem episdio depressivo.
2. Classifique a gravidade do episdio, levando em conta o comprometimento das atividades no trabalho ou em casa.
Classificao da gravidade da depresso
Sintomas depressivos subliminares
Menos de 5 sintomas.
Episdio leve
Episdio moderado
Passo 1
Episdio grave
Passo 1
Depresso
Passo 1
Para uma pessoa com possvel diagnstico de depresso, realize uma avaliao abrangente/integral, que no se baseie
apenas em uma contagem de sintomas, mas que leve em conta:
-- O grau de comprometimento funcional e/ou deficincia associados: casos de depresso sem grande comprometimento
funcional so classificados como episdio leve; se comprometimento significativo, pode ser episdio moderado ou grave;
-- A durao do episdio: para preencher critrios de depresso, os sintomas devem estar presentes por pelo menos 2 semanas. Geralmente, quanto mais recentes os sintomas, maior a resposta s intervenes teraputicas e menor o comprometimento social. Mesmo os sintomas depressivos subliminares podem ser altamente comprometedores se prolongados.
Explore como as seguintes situaes podem ter afetado o desenvolvimento, o curso e a gravidade da depresso:
-- Histria de episdios depressivos no passado. Os episdios iniciais costumam ter claro fator desencadeante e responder
melhor ao tratamento. Episdios subsequentes muitas vezes no tm um desencadeante claro e podem ter pior resposta teraputica. Episdios recorrentes so indicao de manuteno do tratamento com antidepressivo por tempo mais
prolongado;
-- Comorbidades em sade mental. So especialmente comuns comorbidade com transtornos de ansiedade e com dependncia
qumica. A comorbidade em sade mental est associada doena mais grave e persistente e ao maior prejuzo funcional;
-- Comorbidades com doenas fsicas. Atentar para as observaes neste guia referentes depresso associada a problemas crnicos de sade. Estar atento especialmente para a presena de sintomas dolorosos, que podem ser mais
intensos em pessoas com depresso;
-- Respostas a tratamentos anteriores. Saber o que funcionou ou no funcionou no passado ajuda na elaborao do plano
teraputico. importante tambm saber as doses das medicaes que foram usadas, pois uma medicao pode no ter
sido eficaz simplesmente por ter sido usada em dose inferior adequada;
-- Qualidade das relaes interpessoais. Conflitos interpessoais podem ser causa do episdio depressivo ou podem ser
agravados pela depresso. Pessoas prximas podem servir como rede de apoio para auxlio no tratamento;
-- Condies de vida e isolamento social. Condies de vida desfavorveis e isolamento social provocam ou agravam a
depresso, que por sua vez aumenta o isolamento social. Isso pode constituir um ciclo vicioso, que deve ser considerado
no plano teraputico.
Se os profissionais da equipe tiverem domnio das ferramentas genograma e ecomapa, elas podem ser muito teis para
explorar a histria familiar, as relaes na famlia e o acesso rede de apoio.
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Depresso
Passo 1
Passo 1
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Passo 1
Depresso
Passo 1
Psicoeducao
Para todas as pessoas com diagnstico de depresso, oferea psicoeducao, focada nos seguintes pontos:
-- A depresso um transtorno mental comum, que provoca sintomas emocionais e fsicos (cansao, dor de cabea, dor
abdominal, tenso muscular);
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Depresso
Passo 1
-- A depresso decorre de uma interao entre predisposio gentica, histria prvia de situaes difceis ao longo do
ciclo de vida e fatores recentes de estresse que podem desencadear episdios depressivos. Especialmente no caso de
pacientes com histria de mltiplos episdios recorrentes de depresso, os desencadeantes podem ser sutis ou no
estar presentes;
-- A depresso aumenta a percepo e o impacto de sintomas fsicos;
-- O tratamento com medicao e/ou psicoterapia geralmente diminui o tempo e a intensidade dos sintomas.
A psicoeducao pode ser feita atravs do fornecimento de informaes durante a consulta, por material informativo e/ou
como parte da interveno em grupos teraputicos de sade mental.
Passo 1
H forte interao entre depresso e sintomas dolorosos, podendo ser benfico o tratamento simultneo de
ambas as condies. A depresso no tratada pode ser fator de risco para a cronificao da dor.
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Passo 2
Depresso
Passo 2
Higiene do sono:
Oferecer orientaes sobre higiene do sono, incluindo: estabelecer horrios regulares de sono e viglia; evitar alimentar-se
em excesso; evitar fumar ou ingerir bebidas alcolicas antes de dormir; criar um ambiente apropriado para o sono; e fazer
atividade fsica regular e orientada, se possvel.
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Depresso
Passo 2
Monitoramento ativo:
Para as pessoas que possam se recuperar sem uma interveno formal, bem como para pessoas com depresso leve que
no querem uma interveno, ou pessoas com sintomas depressivos subliminares que solicitam uma interveno:
-- Discutir o(s) problema(s) apresentado(s) e quaisquer preocupaes que a pessoa tenha;
-- Organizar uma nova avaliao, normalmente dentro de 2 semanas;
-- Fornecer informaes sobre depresso (ver seo sobre Psicoeducao no captulo anterior);
-- Fazer contato, se a pessoa no cumprir as combinaes.
Passo 2
Na abordagem centrada na pessoa, saber ouvir to importante quanto saber o que e como dizer, pois essa habilidade crucial para uma ateno adequada. E escutar o outro pressupe a capacidade de silenciar. Uma escuta qualificada aquela feita de presena e ateno, livre de preconceitos. A escuta atenta e livre auxiliar para o estabelecimento
da confiana, a qual necessria para o vnculo.6
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Passo 2
Depresso
Estrutura da abordagem
Geralmente ela consiste de uma sequncia de consultas em que se busca ouvir a pessoa, explorar suas angstias e oferecer
apoio. O contedo e a estrutura das consultas devem ser combinados previamente, mas elas no precisam ser longas, podendo
durar de 15-20 minutos, ou menos. Consultas curtas ajudam a focar no que mais importante, o que pode ser especialmente til
em pessoas deprimidas, que costumam ter maior dificuldade de concentrao e de processar novas informaes.
O nmero e a frequncia das consultas so variveis, de acordo com a gravidade da situao e dos fatores desencadeantes. Muitas
vezes no possvel estabelecer previamente um nmero definido de consultas para a abordagem psicossocial, mas importante
estabelecer que o acompanhamento mais sistemtico e frequente ter durao limitada. Para situaes mais intensas, inicialmente
uma consulta semanal pode ser necessria, mas para situaes menos complicadas uma consulta a cada 2 semanas pode ser
suficiente.7 No final de cada consulta, deve-se fazer um resumo do que foi discutido e planejar a prxima consulta.
importante definir com a pessoa o foco das consultas, priorizando aspectos mais fceis de serem abordados e que possam
ajud-la a sair do quadro depressivo. Questes mais delicadas e de mais difcil abordagem devem ser deixadas para depois,
quando ela j estiver mais fortalecida. Entretanto, muitas vezes a pessoa quer priorizar aspectos mais delicados, que esto lhe
incomodando muito, devendo sua vontade ser respeitada. Para essas questes mais delicadas, pode ser til solicitar apoio do
matriciamento, seja por meio de discusso de caso ou por consulta conjunta.
Ao longo do processo teraputico, o progresso deve ser monitorado, sendo muito importante considerar a opinio da pessoa
sobre esse progresso. Na medida em que a pessoa adquirir mais autonomia e aprender a implementar as novas habilidades
adquiridas, possvel espaar as consultas ou mesmo comear a focar em outras prioridades. Cabe destacar que a relao
teraputica entre a equipe de APS e a pessoa no se encerra aps ela ter superado o episdio depressivo, devido longitudinalidade do cuidado.
Passo 2
Componentes da abordagem
Ao longo das consultas, possvel explorar as narrativas da pessoa e ajud-la a reformular seu modo de enxergar os acontecimentos, confrontar vises pessimistas, de autocensura e de inutilidade, e propor novas leituras. Durante esse processo, refletir
o relato da pessoa de volta para ela, fazendo pequenos resumos, reeditando os elementos pessimistas, e concluindo com comentrios empticos, alm de ajudar a pessoa a reformular sua viso dos acontecimentos, d ela a impresso de estar sendo
genuinamente ouvida e compreendida, o que muito teraputico e refora a aliana com o profissional de sade.
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Depresso
Passo 2
19
Passo 2
A participao na Academia Carioca, em outros grupos de exerccios ou mesmo a prtica de exerccio fsico no supervisionado
devem ser encorajadas. O exerccio fsico na durao e intensidade recomendada para hbitos de vida saudveis (ver Guia de
Referncia Rpida de Preveno Cardiovascular) tem benefcios comprovados na reduo de sintomas depressivos e no aumento da qualidade de vida e da autoestima.
Passo 2
Depresso
Tarefas de casa ajudam a estender o espao teraputico para alm do consultrio e estimulam o paciente a aprender a monitorar o seu estado depressivo e a desenvolver novas habilidades. So muito teis especialmente no contexto da APS, em que o
tempo de consulta disponvel para as intervenes teraputicas limitado. Elas podem incluir momentos de reflexo sobre os
acontecimentos que a pessoa tem vivenciado, de preferncia com registro por escrito dessas reflexes; podem incluir tambm
tarefas como aumentar interao social ou participar de novas atividades. importante que as tarefas sejam bastante especficas
e claras e que elas sejam avaliadas na consulta seguinte.
Outros componentes que podem fazer parte da interveno psicossocial, conforme as queixas do paciente e o
treinamento dos profissionais da APS, esto listados na tabela a seguir.
Interveno
Descrio
Abordagem dos
sentimentos de culpa
Quando o sentimento de culpa estiver muito presente, algumas intervenes teis so:9
Explorar com o paciente se a culpa que ele sente proporcional aos motivos para ela e refletir que a culpa
no um sentimento construtivo, apenas faz a pessoa se sentir pior.
Ajudar o paciente a pedir perdo (que pode ser para a outra pessoa envolvida no caso ou para alguma
outra pessoa representativa, como um amigo ou uma autoridade religiosa).
Estimular a se envolver em atividades que reparem o mal causado.
Terapia de resoluo
de problemas10
Quando o foco das angstias do paciente se concentra em dificuldades pelas quais est passando e que
tem dificuldade de superar, o foco das consultas pode ser em ajudar a desenvolver estratgias para resoluo de problemas. Primeiramente, ajuda-se o paciente a elaborar uma lista de possveis solues. Aps,
o paciente deve escolher uma soluo que seja factvel e que dependa unicamente da ao do prprio
paciente. Por exemplo, no caso de uma mulher que apanha do marido, um foco errado seria fazer o marido
parar de agredi-la, e um foco melhor seria parar de apanhar. Embora a diferena seja sutil, as implicaes
para a estratgia de interveno so substanciais.
Passo 2
A soluo deve ser quebrada em partes para torn-la bastante especfica e prtica, o que facilita sua
implementao.
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Depresso
Passo 2
Interveno
Descrio
Terapia focada na
soluo10
Nessa linha de abordagem, d-se mais ateno soluo do que ao problema. Por exemplo, pode-se ajudar
a pessoa a pensar em situaes no passado em que ela enfrentou problemas semelhantes e quais solues
funcionaram. Uma outra variante orientar o paciente a imaginar que um milagre ocorreu e todos os problemas desapareceram. Ento o paciente deve descrever como ele agiria nesse mundo sem os problemas que
est enfrentando, incluindo que atividades faria que no esteja fazendo. Assim, o paciente pode perceber que
esse mundo ideal muitas vezes no est to distante, e que buscar se envolver nessas atividades pode ser a
verdadeira soluo, independentemente do problema.
Grupos de sade
mental
Grupos especficos para tratamento de transtornos mentais comuns podem ser desenvolvidos nas Clnicas
da Famlia, contando com apoio dos profissionais do matriciamento, se necessrio. Os grupos costumam ter
nmero de sesses pr-definido e permitem troca de experincias e melhor aproveitamento do tempo. Grupos realizados na APS baseados em princpios e tcnicas da terapia cognitivo-comportamental e da terapia
interpessoal tm benefcio comprovado no tratamento de transtornos depressivos.11 A terapia comunitria, se
disponvel na unidade, tambm pode ser oferecida.
Abordagem
interpessoal12
Baseada na Psicoterapia Interpessoal, essa interveno baseia-se na caracterizao da tipologia do episdio depressivo em um dos seguintes quatro grupos, e na abordagem conforme o grupo, podendo utilizar
componentes das outras intervenes listadas neste captulo:
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Passo 2
1. Luto: morte de uma pessoa prxima. Interveno focada em ajudar a pessoa a externar seus sentimentos e relembrar sua relao com a pessoa falecida, bem como estabelecer novos interesses e relacionamentos que possam substituir a relao que foi perdida.
2. Transio de papis (ex.: desemprego, sada dos filhos de casa, aposentadoria). Interveno focada em
ajudar a pessoa a abandonar o papel antigo, elaborar o luto pelo papel antigo, adquirir novas habilidades, desenvolver novos vnculos e reconhecer os aspectos positivos do novo papel.
3. Disputas interpessoais: O foco da interveno em ajudar a pessoa a renegociar o relacionamento e,
se isso no for possvel, a aceitar a perda do relacionamento, lidando com a tristeza e sentimento de
culpa associados.
4. Dficit interpessoal. O foco da interveno em ajudar a pessoa a diminuir seu isolamento social e
aumentar sua rede de apoio.
Passo 2
Depresso
Tratamento Farmacolgico
No se devem usar antidepressivos rotineiramente para tratar pessoas com sintomas depressivos subliminares persistentes ou depresso leve. Considerar utiliz-los nas seguintes situaes:
Pessoas com histria prvia de depresso moderada ou grave; ou
Passo 2
Pessoas com apresentao inicial de sintomas depressivos subliminares presentes por pelo menos 2 anos; ou
Pessoas com sintomas depressivos subliminares ou depresso leve persistindo aps outras intervenes.
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Depresso
Passo 2
Para pessoas com depresso associada a um problema crnico de sade, outro critrio para iniciar tratamento farmacolgico depresso leve que prejudica o manejo do problema de sade.
Passo 2
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Passo 3
Depresso
Passo 3: Sintomas depressivos subliminares persistentes ou depresso leve a moderada com resposta inadequada s intervenes iniciais
ou depresso moderada a grave
Escolhendo tratamentos e abordagens
A escolha da interveno deve ser influenciada pela (o):
Durao do episdio e trajetria dos sintomas.
Presena de episdios depressivos no passado e respectiva resposta ao tratamento.
Probabilidade de adeso e possveis efeitos adversos.
Preferncias da pessoa.
Curso e tratamento de qualquer problema crnico de sade.
As opes de tratamento para pessoas com depresso e sem um problema crnico de sade so:
Para as pessoas com sintomas depressivos subliminares persistentes ou depresso leve a moderada que no tenham se
beneficiado de uma interveno psicossocial, discutir diferentes opes de tratamento e oferecer:
-- Um antidepressivo (normalmente um Inibidor Seletivo da Recaptao da Serotonina [ISRS]); ou
Passo 3
-- Uma interveno psicoterpica realizada por profissional de sade mental. Ensaios clnicos randomizados mostram benefcio para terapia cognitivo comportamental, terapia comportamental, psicoterapia interpessoal e terapia de resoluo de
problemas.
Para as pessoas que recusam as opes acima, considerar oferecer as intervenes psicolgicas ou psicossociais, listadas
no passo 2, que ainda no tenham sido realizadas. Se a Clnica da Famlia realizar rodas de Terapia Comunitria, podem
ser oferecidas como alternativa.
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Depresso
Passo 3
Para as pessoas com depresso moderada ou grave deve em geral ser prescrito antidepressivo. A combinao de antidepressivo com psicoterapia (terapia cognitivo comportamental ou psicoterapia interpessoal) apresenta pequeno benefcio
adicional. Em pacientes que recebem prescrio de antidepressivos na APS, sugere-se associar as intervenes psicossociais descritas no passo 2.
Escolhendo um antidepressivo
Discutir a escolha do antidepressivo, abrangendo:
Possveis eventos adversos, incluindo efeitos adversos do uso da medicao e sintomas de retirada.
Potenciais interaes com medicaes j em uso ou com comorbidades.
Percepo da pessoa sobre a eficcia e tolerabilidade de qualquer antidepressivo que j tenha usado no passado.
Priorizar os ISRS, pois esto associados a menos efeitos adversos do que as demais classes. O ISRS disponvel na
REMUME a fluoxetina. Leve em considerao o seguinte:
Os ISRS podem estar associados disfuno sexual em at 50% dos pacientes. As disfunes sexuais mais comuns
nesses pacientes so: diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia em mulheres e aumento da latncia para a
ejaculao em homens.
Fluoxetina e paroxetina tm maior propenso para interaes medicamentosas, devendo esse fato ser considerado ao
prescrev-las para pessoas com condies crnicas de sade. O citalopram e a sertralina tm menor propenso para
interaes.
Os ISRS esto associados a risco aumentado de sangramentos, devendo ser usados com cautela em pacientes em uso de
AINE ou AAS. Se necessria a associao, prescrever gastroprotetor (ex.: omeprazol).
A paroxetina est associada a uma maior incidncia de sintomas de retirada.
25
Passo 3
Leve em conta o risco para toxicidade em potenciais casos de sobredosagem (pessoas em risco significativo de suicdio). Esteja ciente de que:
Passo 3
Depresso
Passo 3
Os antidepressivos descritos neste guia e que esto disponveis gratuitamente nas Clnicas da Famlia so fluoxetina, amitriptilina, imipramina e nortriptilina. Informaes detalhadas sobre sua posologia, efeitos adversos, interaes
medicamentosas, entre outros aspectos, so disponibilizadas no site www.subpav.org/aaz.
26
Depresso
Passo 3
Consideraes adicionais para pessoas com depresso associada a problema(s) crnico(s) de sade:
Ao prescrever antidepressivos, estar ciente de interaes medicamentosas e consultar um profissional de referncia
se houver dvidas. Informaes sobre interaes medicamentosas esto disponveis no site www.subpav.org/aaz e
as principais so destacadas na tabela abaixo.
No prescrever doses subteraputicas de antidepressivos.
Levar em conta:
-- Problemas de sade adicionais;
-- Efeitos colaterais dos antidepressivos que possam ter impacto sobre a doena subjacente;
-- Que no h atualmente evidncias que apoiem o uso de determinados antidepressivos para problemas de
sade especficos.
Anti-inflamatrios no esteroides
(AINEs)
Heparina ou varfarina
ISRS elevam o INR, aumentando o risco de sangramento. Monitorar mais de perto o INR.
A mirtazapina tem menor impacto sobre o INR, embore tambm o eleve discretamente.
AAS
Flecainida ou propafenona
(antiarrtimicos)
Passo 3
Passo 3
Depresso
Passo 3
Depresso
Passo 3
As pessoas que comeam com baixas doses de antidepressivos tricclicos e tm uma boa resposta clnica podem ser mantidas nessa mesma dose, realizando-se uma monitorizao cuidadosa.
Se a melhora no estiver ocorrendo aps 2-4 semanas de uso do primeiro antidepressivo, verificar se o frmaco est sendo
usado como prescrito.
Se a resposta for ausente ou mnima aps 3-4 semanas de tratamento com uma dose teraputica de um antidepressivo,
aumentar o apoio e considerar:
-- Aumentar a dose, se ainda estiver dentro da faixa teraputica e no houver efeitos colaterais significativos; ou
-- Mudar para outro antidepressivo se dose mxima da medicao em uso, se houver efeitos colaterais ou se a pessoa
preferir.
Se houver resposta parcial aps 4 semanas de tratamento, continuar o tratamento por mais 2-4 semanas. Considere mudar
o antidepressivo se:
-- A resposta ainda no estiver adequada aps esse perodo adicional; ou
-- Existirem efeitos colaterais; ou
-- A pessoa preferir mudar para outro frmaco.
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Passo 3
-- Se as consequncias de uma recorrncia forem graves (ex.: risco de suicdio, comprometimento importante da funcionalidade, incapacidade de trabalhar).
Passo 3
Depresso
A deciso sobre continuar o tratamento alm de 2 anos deve ser individualizada, levando em conta os seguintes fatores:
-- Comorbidades;
-- Fatores de risco para recorrncia;
-- Gravidade e frequncia dos episdios depressivos.
Passo 3
Depresso
Passo 3
-- Estar ciente de que a utilizao de um nico antidepressivo geralmente est associada a uma menor carga de efeitos
colaterais, devendo-se, portanto, restringir a combinao de antidepressivos apenas para casos selecionados, aps
discusso com psiquiatra matriciador;
-- Considerar a reintroduo de tratamentos que foram prescritos de forma inadequada ou cumpridos de forma inadequada,
incluindo o aumento da dose ou a mudana do antidepressivo.
Quando mudar antidepressivos, considere:
-- Inicialmente um ISRS;
-- Posteriormente um antidepressivo de classe diferente, que possa ser pior tolerado (como um antidepressivo tricclico ou a
venlafaxina).
A mudana de um ISRS para outro ISRS ou para venlafaxina pode geralmente ser feita de imediato, pois os mecanismos
de ao so semelhantes. Devem ser usadas doses equivalentes: fluoxetina 20 mg, paroxetina 20 mg, sertralina 50 mg,
citalopram 20 mg, venlafaxina 75 mg.
Ao mudar de um ISRS para um antidepressivo tricclico, introduz-se o antidepressivo tricclico paralelamente reduo da
dose e suspenso do ISRS.
Considerar interaes e ter cuidado ao mudar:
-- Da fluoxetina ou paroxetina para antidepressivos tricclicos; usar uma dose inicial mais baixa do antidepressivo tricclico,
pois esses ISRS aumentam os nveis sricos do antidepressivo tricclico (particularmente quando se muda da fluoxetina);
-- De um IMAO no reversvel: um intervalo de 2 semanas necessrio (no prescrever rotineiramente outros antidepressivos durante esse perodo).
Ao prescrever combinao de antidepressivos (com apoio de psiquiatra matriciador):
-- Selecione medicamentos que sejam seguros para uso combinado;
-- Esteja ciente da carga de efeitos colaterais;
-- Documente e discuta o uso racional com a pessoa e monitore os efeitos adversos;
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Passo 3
-- Tenha familiaridade com a evidncia primria e considere obter uma segunda opinio se a combinao for incomum, ou
se a evidncia para a eficcia de uma estratgia escolhida for limitada ou se a relao risco-benefcio no for clara.
Passo 3
Depresso
Passo 3
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Depresso
Passo 4
Passo 4
Quando o tratamento de pessoas com depresso complexa e grave e um problema crnico de sade fsica ocorrer em
servios especializados em sade mental, trabalhar em estreita colaborao com a equipe de sade da famlia. Estar
ciente de possveis interaes medicamentosas adicionais.
33
Referncias Bibliogrficas:
1. ANDRADE L, CARAVEO-ANDUAGA JJ, BERGLUND P, BIJL RV, DE GRAAF R, VOLLEBERGH W, et al. The epidemiology
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APS_capa_depressao_graf.pdf
28/08/2013
16:13:45
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