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M
C

J Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 9, 968-976


Masson, Paris, 2002.

TABLE RONDE DE LA SFO SUR LOCULOMOTRICIT

La fonction de la capsule de Tenon revisite


A. Roth (1), H. Mhlendyck (2), Ph. De Gottrau (3)
(1) Hpital de la Tour, 3, avenue Maillard, CH 1217, Meyrin/Genve, Suisse.
(2) Universitts-Augenklinik, Robert Koch Strasse 40, D 37075, Gttingen, Allemagne.
(3) Clinique dOphtalmologie, Hpitaux Universitaires de Genve, 22, rue Jentzer, CH 1211, Genve 14, Suisse.
Correspondance : A. Roth, ladresse ci-dessus. E-mail : andre_roth@bluewin.ch
Reu le 7 septembre 2001. Accept le 11 mars 2002.
The function of Tenons capsule revisited
A. Roth, H. Mhlendyck, Ph. De Gottrau
J. Fr. Ophtalmol., 2002; 25, 9: 968-976

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Tenons capsule is at the forefront of todays strabismus news. Its function as a muscle pulley
was recognized by Tenon himself in 1806.
Neiger, then Koornneef, and more recently Demer gave a more modern description of Tenons
capsule. The anterior or muscular part is made up of collagen, elastic, and smooth muscle
fibers. It forms a sleeve around extraocular muscles from the Tenon foramen to their scleral
insertion. Directly in front of the foramen, it includes a zone of strong capsular-muscular adherence, which is also solidly suspended by ocular suspension system to the periosteum of the
orbit; the intermuscular membrane consolidates the adherence zones of the rectus muscles.
The posterior part is simply a condensation of collagenous fibers.
The function of Tenons capsule is essential. At the place where it adheres to the muscles, the
sleeve that it forms around the muscles plays the role of a pulley diverting the muscles path,
with the pulley representing the proximal functional insertion of the muscle. The position of
a rectus muscles pulley is stable during ocular movements perpendicular to the axis of this
muscle because of the transversal and radial fastening of the capsular-muscular adherence
zone. During movements along the muscle axis, the pulley moves with the ocular globe. In
fact, it is positioned actively to accompany the ocular globes movements.
The anomalies of these pulleys can contribute to or be responsible for an extraocular muscle
imbalance: a position anomaly, an instability, a displacement, or a pathological adherence of
one pulley can be the cause.
Surgery of Tenons pulley has always been an integral part of extraocular muscle surgery. Any
intervention on the muscular level involves, to a lesser or greater extent, the operated muscles
pulley. Different examples demonstrate this.

Key-words: Extraocular muscles, ocular suspension system, Tenons capsule, Tenons pulleys.
La fonction de la capsule de Tenon revisite
La capsule de Tenon est aujourdhui au centre de lactualit strabologique. Sa fonction en tant
que poulie musculaire lui a t reconnue par Tenon lui-mme en 1806.
Neiger, puis Koornneef et plus rcemment Demer ont donn une description moderne de la
capsule de Tenon. La partie antrieure ou musculaire est constitue des fibres collagnes, lastiques et musculaires lisses. Elle forme un manchon autour des muscles oculomoteurs depuis
le foramen tenonien jusqu leur insertion sclrale. Juste en avant du foramen elle comporte
une zone de forte adhrence capsulo-musculaire ; celle-ci est en mme temps solidement suspendue par les extensions orbitaires au prioste de lorbite ; la membrane intermusculaire solidarise entre elles les zones dadhrence des muscles droits. La partie postrieure nest quune
condensation de fibres collagne.
La fonction de la capsule de Tenon est essentielle. Le manchon quelle forme autour des muscles joue, lendroit o il adhre aux muscles, le rle dune poulie dviant le trajet musculaire ;
la poulie reprsente linsertion fonctionnelle proximale du muscle. La position dune poulie
dun muscle droit est stable au cours des mouvements oculaires perpendiculaires laxe de
ce muscle du fait de lamarrage transversal et radiaire de la zone dadhrence capsulo-musculaire. Lors des mouvements suivant laxe du muscle, la poulie se dplace de faon partiellement solidaire avec le globe oculaire. En ralit elle est positionne de faon active pour
accompagner les mouvements du globe oculaire.

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Les rcentes tudes de Miller, Simonsz, Demer, Clark et al., bases


sur limagerie par rsonance magntique et lhistologie, ont remis la
question de lappareil suspenseur de
lil au centre de lactualit strabologique. Ces auteurs ont montr que
le segment postrieur de la partie
antrieure ou musculaire de la capsule de Tenon joue un rle essentiel
dans les mouvements oculaires, notamment celui dune poulie (du grec
oo = pivot). Cette constatation a
amen Demer et al. introduire ce
terme (pulley) en 1995 [1], en fait
le rintroduire, et reconsidrer
lensemble de la physiologie de la
motilit oculaire normale, ainsi que
la physiopathologie de certaines formes dincomitance.

LA REDCOUVERTE
DE LHISTOIRE
Il arrive que des savoirs essentiels
tombent dans loubli, masqus sous
les strates de dcouvertes plus rcentes, dgale ou parfois mme de
moindre importance. Il en a t ainsi
de la fonction de la capsule de Tenon.
Les travaux de Miller et Demer ont
amens J. Lang (Zrich) dcouvrir
que E. Maddox [2] parlait dans son
livre dune sorte de poulie (p. 8)
et de fibres musculaires lisses contenues dans les ligaments suspenseurs
mdial et latral de lil (pp. 4, 8 et
12) en citant ce propos lanatomiste parisien Philibert Sappey. Lun
dentre nous a eu accs au texte de
Sappey [3]. H. Simonsz (Rotterdam) a

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La fonction de la capsule de Tenon revisite

Les anomalies touchant les poulies peuvent contribuer ou tre responsables dun dsquilibre oculomoteur : une anomalie de position, une
instabilit, un dplacement ou une adhrence pathologique dune poulie peut tre en cause.
La chirurgie de poulie tenonienne fait depuis toujours partie intgrante de la chirurgie oculomotrice. Toute intervention musculaire implique plus
ou moins la poulie du muscle opr. Diffrents exemples le dmontrent.

Mots-cls : Muscles oculomoteurs, appareil suspenseur du globe oculaire, capsule de Tenon, poulies tnoniennes.

poursuivi les recherches qui lont


conduit, comme Koornneef lavait
t avant lui [4], au texte de Tenon
lui-mme. Or cet auteur y parle
dj, en 1806, de poulie de renvoi : le faisceau (tendineux)
dont il sagit force le tendon du
muscle abducteur se couder ; en
changeant ainsi sa direction, il fait,
par rapport ce tendon et au muscle entier, loffice de poulie de renvoi. . et un peu plus loin : cela
est applicable au faisceau tendineux du muscle adducteur [5].
Louvrage de Tenon (Jacques
Ren Tenon exera Paris en tant
que professeur de pathologie ds
1757, en se consacrant lanatomie, la chirurgie et lophtalmologie
[6]) fut oubli une premire fois,
jusquau moment o surgit un engouement pour les oprations de
strabisme, nouvellement introduites en 1839 par Johann Friedrich
Dieffenbach, et pour leurs effets.
Il a alors t redcouvert, notamment par le chirurgien lyonnais
Amde Bonnet [7, 8]. La description de Tenon parut dabord
obscure cet auteur ; cependant, il poursuit ds la phrase suivante : Mais lorsque jen eus pntr le sens, je reconnus que non
seulement Tenon avait dcrit,
comme je lavais indiqu daprs
M. Malgaigne (Anatomie chirurgicale, p. 375), la couche intermdiaire la conjonctive et la sclrotique,.mais quil avait connu la
capsule qui embrasse le fond de
lil, ainsi que les expansions fibreuses que les muscles droits envoient lorbite [7].
Tenon donna la premire description anatomique et fonctionnelle de la capsule qui porte son
nom. Mnchow note cependant
que celle-ci avait dj t dcrite
par Giacomo Berengario da Carpa
en 1523 [9] ; LHlie, cit par
Koornneef [4], mentionne encore
dautres auteurs des XVI et XVIIes si-

cles qui lappelaient tunica adnata ou membrana innominata . Bonnet en fit une
description trs dtaille en la
nommant galement tunica vaginalis oculi [7, 8, 10].
Le terme de poulie de renvoi a
t repris au tournant des XIXe et
e
XX sicles par Sappey, par Maddox, qui parle galement d trier
[2], et par Fisher (pulley bar) [11].
Lophtalmologiste lyonnais Etienne
Chauvir qualifie lappareil musculo-aponvrotique de lil de
suspension la Cardan dune extrme souplesse [12]. Les descriptions de Motais [13], Charpy,
Whitnall, Scobee, Fink et de bien
dautres [4] sont davantage orientes vers les aspects anatomiques
que fonctionnels de la capsule de
Tenon. Certaines se sont perdus
dans des dtails morphologiques
qui, loin de clarifier lanatomie tnonienne, la rendirent plus confuse.
Louvrage de Tenon fut en fait
oubli une seconde fois.

LA MORPHOLOGIE
DE LA CAPSULE DE TENON
En 1960, Neiger repris la description de la capsule de Tenon sur des
bases nouvelles [14]. Selon cet
auteur, il convient de distinguer
une partie antrieure, ou musculaire, de la capsule de Tenon, allant
du foramen musculaire jusquau
limbe corno-sclral, et une partie
rtrobulbaire (fig. 1) (Demer, rompant avec tous les auteurs antrieurs, qualifie malencontreusement le segment postrieur de la
partie antrieure de la capsule de
Tenon de partie postrieure de la
capsule de Tenon , ce qui ne
manquera pas de crer de nouvelles confusions. Woolf reprend
cette dnomination inapproprie).

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Il a montr que les deux parties,


topographiquement diffrentes, le
sont surtout aussi du point de vue
embryologique, histologique et
fonctionnel, contrairement ce
qui tait admis auparavant. Koornneef a poursuivi et complt le travail de Neiger [4, 15] en donnant
une description topographique de
lappareil suspenseur du globe
oculaire. Il a montr la prsence de
fibres musculaires lisses dans certains septa orbitaires.
La partie antrieure, ou musculaire, de la capsule de Tenon est
une extension des gaines des
muscles oculomoteurs. partir du
foramen tnonien, ou musculaire, lieu de leur pntration dans
lpaisseur de la capsule de Tenon
et jusqu leur insertion sclrale,
les muscles droits et obliques ont
un trajet intra-tnonien. La capsule
de Tenon forme autour deux un
manchon dune longueur de 8
19 mm selon le muscle [16-18] ;
elle leur est fortement adhrente
proximit du foramen (fig. 2) et de
linsertion sclrale ; entre ces deux
zones, son adhrence est lche, ce
qui la rend facilement dcollable
de la surface des muscles (espace
dcollable).
Les expansions orbitaires suspendent la capsule de Tenon au prioste juste en arrire du rebord orbitaire externe en-dehors, de la
partie suprieure de la crte nasale
en dedans, par lintermdiaire du
ligament de Lookwood en bas et
de part et dautres du releveur de
la paupire suprieure par lintermdiaire du ligament transverse de
Whitnall en haut (fig. 3). Cette suspension est particulirement robuste la hauteur et juste en arrire de lquateur du globe, cest-dire lendroit du foramen musculaire ; elle est la plus dveloppe
pour le droit mdial [17].
La capsule de Tenon est constitue de fibres collagnes, de fibres

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A. Roth et coll.

J. Fr. Ophtalmol.

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1 2
3

Figure 1 : Coupe schmatique longitudinale de lappareil suspenseur de lil.


Figure 2 : Coupe histologique du foramen musculo-tenonien, perpendiculaire au plan musculaire, montrant la pntration de traves fibrolastiques
tenoniennes entre les faisceaux des fibres musculaires.
Figure 3 : (Extraits de la fig. 10 in: Demer et al.: Evidence for fibromuscular pulleys of recti extraocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995,36:
1125-36. Association for Research in Vision and Ophthalmology). Coupe horizontale et verticale schmatique dune orbite montrant la prsence
de fibres musculaires lisses dans la membrane intermusculaire et dans les expansions orbitaires de la capsule de Tenon.

lastiques et de fibres musculaires


lisses de disposition circulaire au
niveau de la membrane intermusculaire et de disposition radiaire,
perpendiculaire la surface du muscle, dans les expansions orbitaires

(fig. 3) [1, 17]. Des fibres stries,


extrieures la capsule de Tenon,
viennent sinsrer sur son bord
postrieur ; elles proviennent de la
couche orbitaire des muscles droits ;
pour Demer, elles reprsentent

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50 % environ de la totalit de ces


muscles [18] ; pour de Gottrau leur
pourcentage est certes important,
mais reste infrieur 50 %
(fig. 4a et b) [16]. Ces lments
musculaires lisses et stris, conte-

Vol. 25, n 9, 2002

nus ou associs la capsule de Tenon, sont connus de longue date ;


leur fonction, mieux comprise
aujourdhui, est essentielle.
La partie postrieure, de la capsule de Tenon est une condensation, lche et trs fine, dlments
fibreux nette prdominance collagne, issue de la graisse rtrobulbaire. Sa seule fonction est de sparer celle-ci de la sclre. Elle
fusionne avec la partie antrieure
en regard de la face profonde des
muscles droits. Son dveloppement embryologique est plus tardif
[16, 19].

LA FONCTION
DE LA CAPSULE DE TENON
La fonction de la capsule de Tenon
est dabord statique, dcoulant de
sa disposition anatomique : elle
prolonge la base dinsertion des
diffrents muscles moteurs du
globe (Winckler, cit par Rouvire) [19]. En ralit, et nous le redcouvrons aujourdhui, sa fonction est loin de sarrter l. Elle est
pour lessentiel dynamique ; elle
est en fait double : elle joue le rle

La fonction de la capsule de Tenon revisite

dune poulie pour chacun des


muscles droits, et celui dun anneau de suspension dont la position est constamment ajuste au
cours des mouvements du globe
oculaire.

La poulie tenonienne
Ladhrence capsulo-musculaire
attenante au foramen musculaire
et la poulie tenonienne dsignent
lune la structure anatomo-histologique, lautre la fonction dune
mme entit.
lendroit du foramen et sur les
3 4 mm immdiatement en avant
de lui, la capsule de Tenon est fortement adhrente au muscle, en
mme temps quelle est solidement
ancre au prioste orbitaire. La
zone dadhrence capsulo-musculaire de chacun des muscles droits
est en outre solidaire de celles des
autres muscles droits du fait de
linextensibilit capsulaire. En raison de ce double amarrage, cette
zone est trs peu mobile la fois
dans le sens radiaire, en direction
du centre de lorbite, et dans la direction perpendiculaire laxe du
muscle. Elle constitue un point fixe,
plus ou moins robuste selon le

muscle, le plus robuste tant celui


du droit mdial sur le trajet du muscle ; ce point joue le rle de poulie pour les muscles droits. La
structure anatomique de la capsule de Tenon permit de le comprendre ds le dbut du XIXe sicle ;
lIRM dynamique le dmontre
aujourdhui.
La notion de poulie des muscles
oculomoteurs a t redfinie par la
Commission de Terminologie de
lAssociation Internationale de
Strabologie (ISA) qui a adopt, au
cours du Congrs de Sydney en
avril 2002, la dfinition suivante,
selon la proposition de lun dentre
nous :
Une poulie musculaire est une
structure anatomique qui dvie le
trajet du muscle et agit comme
une insertion fonctionnelle. Pour
les muscles oculomoteurs, il faut
distinguer deux types de poulie :
la trochle du muscle loblique
suprieur, forme de cartilage,
fixe la paroi orbitaire, travers
laquelle le tendon de ce muscle
glisse quasi librement ;
les poulies tenoniennes, situes
au niveau du segment postrieur
de la partie antrieure (ou musculaire) de la capsule de Tenon,

a b

Figure 4 : a) Coupe histologique longitudinale montrant linsertion de la couche orbitaire dun droit mdial sur le bord postrieur de la capsule de
Tenon. b) (Extrait de la fig. 1A in: Demer et al.: Evidence for active control of rectus extraocular muscle pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000,41:
1280-90. Association for Research in Vision and Ophthalmology). Coupe axiale en IRM montrant cette mme insertion.

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A. Roth et coll.

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constitues de collagne, dlastine et de muscle lisse ; elles forment un manchon autour des
muscles oculomoteurs auxquels elles adhrent ; elles sont amarres
la paroi orbitaire et dautres
structures conjonctives par des tissus de mme nature quelles .
Les deux types de poulies dvient
le trajet musculaire et reprsentent
linsertion fonctionnelle proximale
du muscle et partant, lorigine du
vecteur de son action. Mais audel de cette similitude, les deux
types sont fondamentalement diffrents : la trochle de loblique
suprieur est fixe et le tendon de
ce muscle y coulisse quasi-librement ; la poulie des autres muscles
est mobile, mais solidaire des muscles. Nous ne traiterons ici que des
poulies tenoniennes.
Chez lhumain, la dmonstration
in vivo des poulies tenoniennes a
dbut au cours des annes quatre-vingt par des tudes tomodensitomtriques [20]. Celles-ci ont
t relayes depuis une dizaine
dannes par limagerie en rsonance magntique dynamique,
nettement plus informative sur le
contenu de lorbite. Les travaux de
Demer et al., parus partir de
1995, se fondent la fois sur les
donnes de lIRM et sur des examens histologiques [1, 17]. Ces
auteurs ont montr, sur des sries
de coupes coronales de 3 mm
dpaisseur (les coupes sont numrotes davant en arrire, la coupe
0 correspondant la jonction du
nerf optique et du globe ; les coupes plus antrieures sont dsignes par des chiffres ngatifs, les
coupes plus postrieures par des
chiffres positifs), que le trajet dun
muscle droit ne sinflchit pas, au
cours des mouvements oculaires
perpendiculaires son axe, entre
son insertion postrieure et jusqu
un point correspondant une rgion lgrement rtroquatoriale
du globe pour les droits latral,
suprieur et infrieur, lgrement
prquatoriale pour le droit mdial. Ce nest qu ce niveau
quils ont constat que le trajet
sinflchit en direction de linser-

J. Fr. Ophtalmol.

tion sclrale du muscle. Les mouvements oculaires ne saccompagnent daucun glissement latral
significatif du muscle ; il en est de
mme des oprations de transposition musculaire [28, 29]. Lhypothse du plus court trajet entre les
insertions terminales du muscle est
par consquent errone. Les coupes histologiques ont permis de
vrifier que le point dinflexion correspond la zone de ladhrence
capsulo-musculaire, situ en avant
du foramen musculaire des muscles droits. Cest donc bien le manchon tenonien, dans sa partie la
plus solide qui sert de poulie au
muscle et qui constitue le point
dappui vectoriel, cest--dire directionnel, postrieur du muscle.
Clark et al. [21, 22] ont dtermin, chez des sujets normaux, la
position moyenne normale et la
dviation standard ( 2 DS) de chacune des poulies des muscles
droits, par rapport des repres
orbitaires bien dfinis, en position
primaire et dans les positions secondaires du regard. Ils ont montr
que la position moyenne de ces
muscles tait inchange en cas de
strabisme, mme si, daprs leur
graphiques, la DS parat lgrement plus grande. La position
dune poulie peut tre considre
comme anormale si elle sort des limites des 2 DS. Il est donc possible
de reconnatre par ce moyen la position anormale et/ou linstabilit
dune poulie.
Peut-on dterminer avec plus de
prcision le point de ladhrence
capsulo-musculaire correspondant
la poulie tnonienne ? Dans un
travail rcent, Kono et al. [18] ont
dtermin, partir dune srie de
17 coupes quasi-coronales fines de
2 mm dpaisseur, lintersection
des deux droites de rgression des
points traant, lune le trajet postrieur et lautre le trajet antrieur du
muscle, lorsque le globe est en position secondaire ou tertiaire ; cette
intersection reprsente le point le
plus approchant lendroit o le
muscle inflchit son trajet (fig. 5).
Ltude de Kono et al. [18] montre galement que la poulie dun

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muscle droit se dplace davant en


arrire et vis-versa de faon solidaire avec les mouvements du
globe au cours des mouvements
oculaires dans laxe de ce muscle.
Daprs les donnes chiffres indiques dans leur article, le jeu entre
les mouvements de la poulie et
ceux du globe oculaire ne dpasse
pas 15 20 % en plus ou en
moins.
Nous avons vu plus haut quaucun
dplacement significatif des poulies nest possible au cours des
mouvements perpendiculaires
laxe dun muscle cause de leur
amarrage radiaire et transversal
(fig. 6). En revanche, lors des mouvements de torsion du globe, des
dplacements synchrones des poulies sont possibles, puisque ces
mouvements mobilisent la capsule
de Tenon dans son ensemble
(fig. 7).

Lanneau de suspension
du globe oculaire
Comment se reprsenter lappareil
suspenseur de lil et son fonctionnement ? Les mouvements
oculaires seffectuent en majeure
partie de faon solidaire avec la
capsule de Tenon [18], ce qui dtermine en mme temps leurs limites. Mais la position de la capsule
de Tenon est activement ajuste
aux mouvements oculaires. Dune
part, les fibres musculaires lisses et
lastiques quelle contient, en assurant sa tension transversale et
circulaire, la maintiennent en permanente tension ; faute de quoi, le
globe oculaire serait entran dans
ses rotations vers les parois orbitaires ; ce systme assure le centrage
du globe dans lorbite. Dautre
part, les fibres de la couche orbitaire des muscles droits assurent
ltalement antro-postrieur de la
capsule de Tenon, mais surtout
rglent la position des poulies
[18, 23]. Leur innervation est, selon toute vraisemblance actuelle,
distincte de celle de la couche des
fibres destines au globe. Les
poulies rendent les commandes
des positions horizontales et verti-

Vol. 25, n 9, 2002

La fonction de la capsule de Tenon revisite

5
6 7

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Figure 5 : (Fig. 3 in: Kono R et al.: Active pulleys: magnetic resonance imaging of rectus muscle paths in tertiary gazes. Invest Ophthalmol Vis Sci
2002,43: 2179-88. Association for Research in Vision and Ophthalmology). Trajet du droit mdial en position tertiaire en abduction et en lvation.
La position de la poulie est dtermine par lintersection des deux droites de rgression dont la somme des coefficients r2 est maxima (voir texte).
Figure 6 : Coupe schmatique transversale montrant limpossibilit du glissement latral des muscles droits au cours des mouvements de rotation
horizontaux et verticaux.
Figure 7 : Coupe schmatique transversale montrant quun certain glissement transversal des muscles droits est possible au cours des mouvements
torsionnels.

cales des globes commutatives


pour lessentiel, simplifiant ainsi le
contrle neural central de sorte
quune simple loi de contrle bidimensionnel est suffisante [18].

LES POULIES
PATHOLOGIQUES
Une anomalie dune ou de plusieurs poulies tnoniennes peutelle tre responsable, elle seule,
dun dsquilibre oculomoteur ou
peut-elle, et dans quelle mesure,

contribuer un tel dsquilibre ?


Et si oui, quelles consquences thrapeutiques doit-on en tirer ? Certains tableaux cliniques sclairent
effectivement, si nous prenons en
compte les anomalies des poulies
tnoniennes que lIRM aura dmontres. Plusieurs types danomalies ont ainsi t dcrits [24].

ou une malformation orbitaire, il


peut exister un dcalage vertical
relatif entre les poulies des muscles
droits horizontaux, dcalage du
droit latral vers le bas et/ou du
droit mdial vers le haut en cas
dincomitance V, et linverse en cas
dincomitance A.

Linstabilit dune poulie


La malposition constitutionnelle
dune poulie
En cas dincomitance alphabtique
A ou V sans drivation verticale associe, lie ou non une anomalie

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La laxit dune poulie tnonienne


permet le glissement transversal
du muscle. En cas de myopie forte,
le droit latral peut ainsi glisser
vers le bas ; il perd alors de son

A. Roth et coll.

pouvoir adducteur par rduction


de son bras de levier et devient en
mme temps abaisseur ; lil est
dvi vers le bas et le dedans, en
deorsumvergence et en convergence [19]. Si la myopie forte est
unilatrale, lil atteint donne
limpression dun il lourd .
En de syndrome de StillingDuane de type I, lhypertropie ou
lhypotropie en adduction sexplique le plus souvent par le glissement transversal du droit latral
inextensible sur la sclre lorsque
lil atteint se dplace en-dedans
[25].

Le dplacement dune poulie


Une ou plusieurs poulies tnoniennes peuvent tre dplaces, soit
la suite dune fracture dune ou de
plusieurs parois orbitaires, soit
aprs une orbitomie pratique
pour rduire lexopthalmie en cas
dorbitopathie endocrinienne.
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Ladhrence
pathologique dune poulie
La limitation motrice conscutive
une fracture du plancher, ou/et
parfois aussi de la parois interne,
de lorbite est lexemple type dun
blocage oculomoteur par adhrence pathologique et/ou fibrose
de la suspension tenonienne. Limpotence musculaire est due lincarcration de tissu tenonien dans
le foyer de fracture lorsque celle-ci
est situe en regard de la capsule
de Tenon. Le muscle lui-mme
peut tre attir vers la brche osseuse ; mais il nest directement incarcr que lorsque la fracture est
rtrotenonienne. La persistance de
limpotence, lorsque la fracture
naura pas t rduite prcocement, ou laura t incompltement, est due au cal cicatriciel bloquant la capsule de Tenon. Il sagit
donc dune pathologie acquise
pure de la capsule de Tenon (parfois, mais non ncessairement associe une parsie neurogne).
Dans quels cas limagerie de lorbite (IRM, chographie) est-elle
utile au diagnostic ? Toutes les fois

J. Fr. Ophtalmol.

o le dsquilibre oculomoteur
saccompagne de signes dimpotence musculaire ou dincomitances prononces, lIRM des orbites apporte aujourdhui des
informations irremplaables pour
dcider dune intervention et dfinir la stratgie chirurgicale la plus
approprie.

LA CHIRURGIE
DE LA POULIE TENONIENNE
Peut-on parler de chirurgie de la
poulie tenonienne ? Veut-on dire
par l que lon peut dplacer la
poulie dun muscle pour la (re) positionner diffremment par rapport
lorbite ou/et par rapport au
muscle, que lon peut la stabiliser,
restreindre sa mobilit transversale, limiter sa mobilit antro-postrieure, ou, au contraire, la librer
dune adhrence anormale, que
lon peut renforcer ou affaiblir,
voire supprimer son adhrence au
muscle, et cela en agissant directement sur elle ? Peut-on agir sur ses
expansions orbitaires ? Quels sont
les effets recherchs par de tels
gestes ? La chirurgie de la poulie
ne se limite-t-elle pas des actions
indirectes sur elle ? Ne consiste-telle pas uniquement ajuster la
stratgie sur les muscles oprer
pour tenir compte dune anomalie
dune ou de plusieurs poulies ? En
ralit, toute opration oculomotrice implique la capsule de Tenon
et ce faisant agit peu ou prou sur
la poulie tenonienne ! Quelles sont
les constations peropratoires la
lumire des acquisitions rcentes ?
Ladhrence capsulo-musculaire
limite larrire lespace dcollable
de la partie antrieure de la capsule de Tenon, autrement dit, laccs au muscle. Lors du dgagement dun muscle droit ou de
loblique infrieur, en vue dun
geste de chirurgie conventionnelle,
cette adhrence nest jamais sectionne. Elle va de ce fait rduire
leffet opratoire denviron 36 %
(pour une opration bimusculaire)
par rapport ce que serait cet effet

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sil tait proportionnel au dplacement gomtrique des muscles tel


quil est effectu. Sa position sera
dplace dans le sens antro-postrieur ds lors que le dosage dun
recul, dun plissement ou dune rsection musculaire dpassera les limites du jeu possible entre le muscle et la capsule de Tenon, cest-dire ds quil dpassera la limite
suprieure des dosages moyens
(cette limite tant de 6 mm pour le
recul dun droit mdial et 8 mm
pour celui dun droit latral, de
7 mm pour le plissement dun
droit mdial et 8 mm pour celui
dun droit latral). Dans le premier
cas, la zone dadhrence capsulomusculaire sera attire vers larrire ; elle tendra de ce fait rduire, du moins initialement, leffet opratoire ; par la suite, si cette
adhrence se distend, un strabisme conscutif (inverse) pourra
sinstaller de ce seul fait. Dans le
second cas, la poulie sera attire
vers lavant, augmentant proportionnellement leffet opratoire,
mais de faon peu calculable.
Ladhrence capsulo-musculaire
doit, en revanche, tre partiellement dsinsre - except sa limite postrieure pour viter de pntrer dans la graisse orbitaire si
lon veut augmenter leffet de la
chirurgie conventionnelle ou si lon
veut effectuer, conformment la
technique selon Cppers, un ancrage postrieur (opration du fil)
12-14 mm darc en arrire de
linsertion primitive dun droit
mdial [19]. Lancrage postrieur
remplacera en fait ladhrence
capsulo-musculaire. Un ancrage
postrieur plac en avant de ladhrence aurait certes pour effet de
freiner ladduction par laugmentation de la tension de la suspension orbitaire du muscle opr,
comme lexpliquent Clark et al.
[26] ; mais un tel ancrage diffre
du procd de Cppers et savre
la plupart du temps insuffisant,
voire inefficace [19].
Le recul/rsection et lavancement tenonien font partie de la panoplie des gestes opratoires classiques. Lorsque que le feuillet

Vol. 25, n 9, 2002

superficiel de la capsule de Tenon


est pais et rigide, comme cela se
voit en cas de rintervention sur un
mme muscle, il rduira leffet
dun (nouveau) recul musculaire.
Cest la raison pour laquelle il a t
propos de reculer en mme
temps ce feuillet, en bloc avec
la conjonctive ou, mieux, en le sparant de la conjonctive et en ne
remettant que le plan conjonctival
sa place primitive [19].
Labord direct de la capsule de Tenon simpose, dautre part, en cas
de perte peropratoire, dchappement ou de glissement postopratoire dun muscle. Celui-ci est retenu par ladhrence capsulomusculaire. Cest en recherchant le
foramen et en le tirant vers lavant
que lon pourra retrouver le muscle ; dfaut dy parvenir, on fixera
le foramen la sclre aussi loin que
possible en lavant, ce qui aura pour
effet davancer le muscle introuvable [19, 27].
Le dcalage vertical (de 3 mm au
moins) des muscles droits horizontaux selon le procd de Costenbader et Knapp compense le dcalage relatif entre les poulies
tenoniennes de ces muscles en cas
dincomitance alphabtique, sans
pour autant modifier la position de
ces poulies. Laction du muscle
sen trouvera augmente dans le
regard loppos et diminue
dans le regard en direction du dcalage effectu. Ici la stratgie opratoire est ajuste pour prendre en
compte le dcalage entre les poulies [19].
Labaissement du droit latral du
fait du relchement de sa poulie,
en cas de myopie forte, sera corrig en repositionnant ce muscle
par une suspension de son bord
suprieur en regard de linsertion
sclrale de loblique suprieur, la
hauteur de lquateur. En cas de
syndrome de Stilling-Duane, le recul du droit latral peut suffire diminuer lhypertropie ou lhypotropie en adduction ; si cependant
celle-ci est prononce, il conviendra de stabiliser la poulie du droit
latral en clivant ce muscle sur une
longueur de 12 mm et en suturant

La fonction de la capsule de Tenon revisite

les deux languettes en V, lune vers


le haut dans le quadrant temporal
suprieur et lautre vers le bas dans
le quadrant temporal infrieur, oubien en plaant un ancrage postrieur la hauteur de lquateur
[19].
La rduction prcoce des fractures des parois de lorbite, du plancher en particulier, constitue en
fait le traitement prcoce de limpotence musculaire ; elle permet
de librer le tissu tenonien incarcr et dviter, ou tout au moins
rduire, sa sclrose cicatricielle. Si,
faute de rduction, la capsule de
Tenon reste fixe dans le foyer de
fracture et se fibrose, le jeu moteur
normal du globe ne pourra jamais
tre entirement rcupr, mme
si lon parvient dgager tardivement le tissu tenonien de la brche
osseuse.
Ces exemples montrent que la
chirurgie de la poulie tenonienne
nest plus inventer, quelle est
dj riche, mais reste dvelopper
et affiner.
Les donnes nouvelles concernant la capsule de Tenon, la physiologie et physiopathologie des
mouvements oculaires viennent
bousculer la vision trop simpliste
que nous en avions encore il y a
quelques annes. De nouveaux apports viennent sans cesse sy ajouter. La seule conclusion possible
aujourdhui est quil faut poursuivre nos interrogations et porter sur
ces questions un regard toujours
nouveau.

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