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Tenons capsule is at the forefront of todays strabismus news. Its function as a muscle pulley
was recognized by Tenon himself in 1806.
Neiger, then Koornneef, and more recently Demer gave a more modern description of Tenons
capsule. The anterior or muscular part is made up of collagen, elastic, and smooth muscle
fibers. It forms a sleeve around extraocular muscles from the Tenon foramen to their scleral
insertion. Directly in front of the foramen, it includes a zone of strong capsular-muscular adherence, which is also solidly suspended by ocular suspension system to the periosteum of the
orbit; the intermuscular membrane consolidates the adherence zones of the rectus muscles.
The posterior part is simply a condensation of collagenous fibers.
The function of Tenons capsule is essential. At the place where it adheres to the muscles, the
sleeve that it forms around the muscles plays the role of a pulley diverting the muscles path,
with the pulley representing the proximal functional insertion of the muscle. The position of
a rectus muscles pulley is stable during ocular movements perpendicular to the axis of this
muscle because of the transversal and radial fastening of the capsular-muscular adherence
zone. During movements along the muscle axis, the pulley moves with the ocular globe. In
fact, it is positioned actively to accompany the ocular globes movements.
The anomalies of these pulleys can contribute to or be responsible for an extraocular muscle
imbalance: a position anomaly, an instability, a displacement, or a pathological adherence of
one pulley can be the cause.
Surgery of Tenons pulley has always been an integral part of extraocular muscle surgery. Any
intervention on the muscular level involves, to a lesser or greater extent, the operated muscles
pulley. Different examples demonstrate this.
Key-words: Extraocular muscles, ocular suspension system, Tenons capsule, Tenons pulleys.
La fonction de la capsule de Tenon revisite
La capsule de Tenon est aujourdhui au centre de lactualit strabologique. Sa fonction en tant
que poulie musculaire lui a t reconnue par Tenon lui-mme en 1806.
Neiger, puis Koornneef et plus rcemment Demer ont donn une description moderne de la
capsule de Tenon. La partie antrieure ou musculaire est constitue des fibres collagnes, lastiques et musculaires lisses. Elle forme un manchon autour des muscles oculomoteurs depuis
le foramen tenonien jusqu leur insertion sclrale. Juste en avant du foramen elle comporte
une zone de forte adhrence capsulo-musculaire ; celle-ci est en mme temps solidement suspendue par les extensions orbitaires au prioste de lorbite ; la membrane intermusculaire solidarise entre elles les zones dadhrence des muscles droits. La partie postrieure nest quune
condensation de fibres collagne.
La fonction de la capsule de Tenon est essentielle. Le manchon quelle forme autour des muscles joue, lendroit o il adhre aux muscles, le rle dune poulie dviant le trajet musculaire ;
la poulie reprsente linsertion fonctionnelle proximale du muscle. La position dune poulie
dun muscle droit est stable au cours des mouvements oculaires perpendiculaires laxe de
ce muscle du fait de lamarrage transversal et radiaire de la zone dadhrence capsulo-musculaire. Lors des mouvements suivant laxe du muscle, la poulie se dplace de faon partiellement solidaire avec le globe oculaire. En ralit elle est positionne de faon active pour
accompagner les mouvements du globe oculaire.
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LA REDCOUVERTE
DE LHISTOIRE
Il arrive que des savoirs essentiels
tombent dans loubli, masqus sous
les strates de dcouvertes plus rcentes, dgale ou parfois mme de
moindre importance. Il en a t ainsi
de la fonction de la capsule de Tenon.
Les travaux de Miller et Demer ont
amens J. Lang (Zrich) dcouvrir
que E. Maddox [2] parlait dans son
livre dune sorte de poulie (p. 8)
et de fibres musculaires lisses contenues dans les ligaments suspenseurs
mdial et latral de lil (pp. 4, 8 et
12) en citant ce propos lanatomiste parisien Philibert Sappey. Lun
dentre nous a eu accs au texte de
Sappey [3]. H. Simonsz (Rotterdam) a
Les anomalies touchant les poulies peuvent contribuer ou tre responsables dun dsquilibre oculomoteur : une anomalie de position, une
instabilit, un dplacement ou une adhrence pathologique dune poulie peut tre en cause.
La chirurgie de poulie tenonienne fait depuis toujours partie intgrante de la chirurgie oculomotrice. Toute intervention musculaire implique plus
ou moins la poulie du muscle opr. Diffrents exemples le dmontrent.
Mots-cls : Muscles oculomoteurs, appareil suspenseur du globe oculaire, capsule de Tenon, poulies tnoniennes.
cles qui lappelaient tunica adnata ou membrana innominata . Bonnet en fit une
description trs dtaille en la
nommant galement tunica vaginalis oculi [7, 8, 10].
Le terme de poulie de renvoi a
t repris au tournant des XIXe et
e
XX sicles par Sappey, par Maddox, qui parle galement d trier
[2], et par Fisher (pulley bar) [11].
Lophtalmologiste lyonnais Etienne
Chauvir qualifie lappareil musculo-aponvrotique de lil de
suspension la Cardan dune extrme souplesse [12]. Les descriptions de Motais [13], Charpy,
Whitnall, Scobee, Fink et de bien
dautres [4] sont davantage orientes vers les aspects anatomiques
que fonctionnels de la capsule de
Tenon. Certaines se sont perdus
dans des dtails morphologiques
qui, loin de clarifier lanatomie tnonienne, la rendirent plus confuse.
Louvrage de Tenon fut en fait
oubli une seconde fois.
LA MORPHOLOGIE
DE LA CAPSULE DE TENON
En 1960, Neiger repris la description de la capsule de Tenon sur des
bases nouvelles [14]. Selon cet
auteur, il convient de distinguer
une partie antrieure, ou musculaire, de la capsule de Tenon, allant
du foramen musculaire jusquau
limbe corno-sclral, et une partie
rtrobulbaire (fig. 1) (Demer, rompant avec tous les auteurs antrieurs, qualifie malencontreusement le segment postrieur de la
partie antrieure de la capsule de
Tenon de partie postrieure de la
capsule de Tenon , ce qui ne
manquera pas de crer de nouvelles confusions. Woolf reprend
cette dnomination inapproprie).
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A. Roth et coll.
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LA FONCTION
DE LA CAPSULE DE TENON
La fonction de la capsule de Tenon
est dabord statique, dcoulant de
sa disposition anatomique : elle
prolonge la base dinsertion des
diffrents muscles moteurs du
globe (Winckler, cit par Rouvire) [19]. En ralit, et nous le redcouvrons aujourdhui, sa fonction est loin de sarrter l. Elle est
pour lessentiel dynamique ; elle
est en fait double : elle joue le rle
La poulie tenonienne
Ladhrence capsulo-musculaire
attenante au foramen musculaire
et la poulie tenonienne dsignent
lune la structure anatomo-histologique, lautre la fonction dune
mme entit.
lendroit du foramen et sur les
3 4 mm immdiatement en avant
de lui, la capsule de Tenon est fortement adhrente au muscle, en
mme temps quelle est solidement
ancre au prioste orbitaire. La
zone dadhrence capsulo-musculaire de chacun des muscles droits
est en outre solidaire de celles des
autres muscles droits du fait de
linextensibilit capsulaire. En raison de ce double amarrage, cette
zone est trs peu mobile la fois
dans le sens radiaire, en direction
du centre de lorbite, et dans la direction perpendiculaire laxe du
muscle. Elle constitue un point fixe,
plus ou moins robuste selon le
a b
Figure 4 : a) Coupe histologique longitudinale montrant linsertion de la couche orbitaire dun droit mdial sur le bord postrieur de la capsule de
Tenon. b) (Extrait de la fig. 1A in: Demer et al.: Evidence for active control of rectus extraocular muscle pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000,41:
1280-90. Association for Research in Vision and Ophthalmology). Coupe axiale en IRM montrant cette mme insertion.
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A. Roth et coll.
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constitues de collagne, dlastine et de muscle lisse ; elles forment un manchon autour des
muscles oculomoteurs auxquels elles adhrent ; elles sont amarres
la paroi orbitaire et dautres
structures conjonctives par des tissus de mme nature quelles .
Les deux types de poulies dvient
le trajet musculaire et reprsentent
linsertion fonctionnelle proximale
du muscle et partant, lorigine du
vecteur de son action. Mais audel de cette similitude, les deux
types sont fondamentalement diffrents : la trochle de loblique
suprieur est fixe et le tendon de
ce muscle y coulisse quasi-librement ; la poulie des autres muscles
est mobile, mais solidaire des muscles. Nous ne traiterons ici que des
poulies tenoniennes.
Chez lhumain, la dmonstration
in vivo des poulies tenoniennes a
dbut au cours des annes quatre-vingt par des tudes tomodensitomtriques [20]. Celles-ci ont
t relayes depuis une dizaine
dannes par limagerie en rsonance magntique dynamique,
nettement plus informative sur le
contenu de lorbite. Les travaux de
Demer et al., parus partir de
1995, se fondent la fois sur les
donnes de lIRM et sur des examens histologiques [1, 17]. Ces
auteurs ont montr, sur des sries
de coupes coronales de 3 mm
dpaisseur (les coupes sont numrotes davant en arrire, la coupe
0 correspondant la jonction du
nerf optique et du globe ; les coupes plus antrieures sont dsignes par des chiffres ngatifs, les
coupes plus postrieures par des
chiffres positifs), que le trajet dun
muscle droit ne sinflchit pas, au
cours des mouvements oculaires
perpendiculaires son axe, entre
son insertion postrieure et jusqu
un point correspondant une rgion lgrement rtroquatoriale
du globe pour les droits latral,
suprieur et infrieur, lgrement
prquatoriale pour le droit mdial. Ce nest qu ce niveau
quils ont constat que le trajet
sinflchit en direction de linser-
J. Fr. Ophtalmol.
tion sclrale du muscle. Les mouvements oculaires ne saccompagnent daucun glissement latral
significatif du muscle ; il en est de
mme des oprations de transposition musculaire [28, 29]. Lhypothse du plus court trajet entre les
insertions terminales du muscle est
par consquent errone. Les coupes histologiques ont permis de
vrifier que le point dinflexion correspond la zone de ladhrence
capsulo-musculaire, situ en avant
du foramen musculaire des muscles droits. Cest donc bien le manchon tenonien, dans sa partie la
plus solide qui sert de poulie au
muscle et qui constitue le point
dappui vectoriel, cest--dire directionnel, postrieur du muscle.
Clark et al. [21, 22] ont dtermin, chez des sujets normaux, la
position moyenne normale et la
dviation standard ( 2 DS) de chacune des poulies des muscles
droits, par rapport des repres
orbitaires bien dfinis, en position
primaire et dans les positions secondaires du regard. Ils ont montr
que la position moyenne de ces
muscles tait inchange en cas de
strabisme, mme si, daprs leur
graphiques, la DS parat lgrement plus grande. La position
dune poulie peut tre considre
comme anormale si elle sort des limites des 2 DS. Il est donc possible
de reconnatre par ce moyen la position anormale et/ou linstabilit
dune poulie.
Peut-on dterminer avec plus de
prcision le point de ladhrence
capsulo-musculaire correspondant
la poulie tnonienne ? Dans un
travail rcent, Kono et al. [18] ont
dtermin, partir dune srie de
17 coupes quasi-coronales fines de
2 mm dpaisseur, lintersection
des deux droites de rgression des
points traant, lune le trajet postrieur et lautre le trajet antrieur du
muscle, lorsque le globe est en position secondaire ou tertiaire ; cette
intersection reprsente le point le
plus approchant lendroit o le
muscle inflchit son trajet (fig. 5).
Ltude de Kono et al. [18] montre galement que la poulie dun
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Lanneau de suspension
du globe oculaire
Comment se reprsenter lappareil
suspenseur de lil et son fonctionnement ? Les mouvements
oculaires seffectuent en majeure
partie de faon solidaire avec la
capsule de Tenon [18], ce qui dtermine en mme temps leurs limites. Mais la position de la capsule
de Tenon est activement ajuste
aux mouvements oculaires. Dune
part, les fibres musculaires lisses et
lastiques quelle contient, en assurant sa tension transversale et
circulaire, la maintiennent en permanente tension ; faute de quoi, le
globe oculaire serait entran dans
ses rotations vers les parois orbitaires ; ce systme assure le centrage
du globe dans lorbite. Dautre
part, les fibres de la couche orbitaire des muscles droits assurent
ltalement antro-postrieur de la
capsule de Tenon, mais surtout
rglent la position des poulies
[18, 23]. Leur innervation est, selon toute vraisemblance actuelle,
distincte de celle de la couche des
fibres destines au globe. Les
poulies rendent les commandes
des positions horizontales et verti-
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Figure 5 : (Fig. 3 in: Kono R et al.: Active pulleys: magnetic resonance imaging of rectus muscle paths in tertiary gazes. Invest Ophthalmol Vis Sci
2002,43: 2179-88. Association for Research in Vision and Ophthalmology). Trajet du droit mdial en position tertiaire en abduction et en lvation.
La position de la poulie est dtermine par lintersection des deux droites de rgression dont la somme des coefficients r2 est maxima (voir texte).
Figure 6 : Coupe schmatique transversale montrant limpossibilit du glissement latral des muscles droits au cours des mouvements de rotation
horizontaux et verticaux.
Figure 7 : Coupe schmatique transversale montrant quun certain glissement transversal des muscles droits est possible au cours des mouvements
torsionnels.
LES POULIES
PATHOLOGIQUES
Une anomalie dune ou de plusieurs poulies tnoniennes peutelle tre responsable, elle seule,
dun dsquilibre oculomoteur ou
peut-elle, et dans quelle mesure,
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A. Roth et coll.
Ladhrence
pathologique dune poulie
La limitation motrice conscutive
une fracture du plancher, ou/et
parfois aussi de la parois interne,
de lorbite est lexemple type dun
blocage oculomoteur par adhrence pathologique et/ou fibrose
de la suspension tenonienne. Limpotence musculaire est due lincarcration de tissu tenonien dans
le foyer de fracture lorsque celle-ci
est situe en regard de la capsule
de Tenon. Le muscle lui-mme
peut tre attir vers la brche osseuse ; mais il nest directement incarcr que lorsque la fracture est
rtrotenonienne. La persistance de
limpotence, lorsque la fracture
naura pas t rduite prcocement, ou laura t incompltement, est due au cal cicatriciel bloquant la capsule de Tenon. Il sagit
donc dune pathologie acquise
pure de la capsule de Tenon (parfois, mais non ncessairement associe une parsie neurogne).
Dans quels cas limagerie de lorbite (IRM, chographie) est-elle
utile au diagnostic ? Toutes les fois
J. Fr. Ophtalmol.
o le dsquilibre oculomoteur
saccompagne de signes dimpotence musculaire ou dincomitances prononces, lIRM des orbites apporte aujourdhui des
informations irremplaables pour
dcider dune intervention et dfinir la stratgie chirurgicale la plus
approprie.
LA CHIRURGIE
DE LA POULIE TENONIENNE
Peut-on parler de chirurgie de la
poulie tenonienne ? Veut-on dire
par l que lon peut dplacer la
poulie dun muscle pour la (re) positionner diffremment par rapport
lorbite ou/et par rapport au
muscle, que lon peut la stabiliser,
restreindre sa mobilit transversale, limiter sa mobilit antro-postrieure, ou, au contraire, la librer
dune adhrence anormale, que
lon peut renforcer ou affaiblir,
voire supprimer son adhrence au
muscle, et cela en agissant directement sur elle ? Peut-on agir sur ses
expansions orbitaires ? Quels sont
les effets recherchs par de tels
gestes ? La chirurgie de la poulie
ne se limite-t-elle pas des actions
indirectes sur elle ? Ne consiste-telle pas uniquement ajuster la
stratgie sur les muscles oprer
pour tenir compte dune anomalie
dune ou de plusieurs poulies ? En
ralit, toute opration oculomotrice implique la capsule de Tenon
et ce faisant agit peu ou prou sur
la poulie tenonienne ! Quelles sont
les constations peropratoires la
lumire des acquisitions rcentes ?
Ladhrence capsulo-musculaire
limite larrire lespace dcollable
de la partie antrieure de la capsule de Tenon, autrement dit, laccs au muscle. Lors du dgagement dun muscle droit ou de
loblique infrieur, en vue dun
geste de chirurgie conventionnelle,
cette adhrence nest jamais sectionne. Elle va de ce fait rduire
leffet opratoire denviron 36 %
(pour une opration bimusculaire)
par rapport ce que serait cet effet
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