Alumno: Portocarrero Nieto Enrique Jesus

I.

ECTOSCOPIA

Estado de Gravedad:
Edad Aparente:
Signo Destacado:

II.

ANAMNESIS INTERROGATORIO

Directa

Filiacin: Datos personales

o
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Cama:

Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Domicilio:
Estado Civil:
Grado de Instruccin:
Religin:
Fecha de Ingreso y hora:
Fecha de H. Clnica y hora:
Forma de ingreso:

Enfermedad Actual
o
o
o
o
o

Sntomas Principales:
Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio:
Curso de la Enfermedad:
Relato cronolgico:

Funciones Biolgicas:
Apetito:
Sed:
Orina
Deposiciones:

Sueo:
Cambios ponderables:

Antecedentes
o

Antecedentes Generales
Vivienda:
Crianza de animales:
Alimentacin:
Hbitos Nocivos:
Situacin econmica social:
Psicosociales:
Residencias anteriores:
Ocupaciones anteriores:
Inmunizaciones:
Alergias:
Transfusiones sanguneas:

Antecedentes Personales Fisiolgicos

Prenatales:
Gestacin:
Enfermedades Intercurrentes:
Tipo de parto, lugar:
Menarquia:
Rgimen catamenial:
FUR:
Paridad:
Nmero de gestaciones:
Partos a trmino:
Preterminos:
Natimuertos:
Abortos:
Nmero de hijos vivos:

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la Infancia:
Enfermedades de la Adolescencia:
Enfermedades de la Adultez:
Hospitalizaciones anteriores:
Intervenciones Quirrgicas:
Medicinas:

Antecedentes Familiares
Padres:
Abuelos:
Hermanos:
Esposo:
Personas que estn en contacto con el paciente:

III.
-

EXAMEN FSICO
Examen General
o

Control de Signos Vitales

Temperatura:
Frecuencia Respiratoria:
Frecuencia de Pulso:
Presin Arterial:
Peso:
Talla:

Aspecto General
Estado de Gravedad:
Facies:
Tipo constitucional:
Actitud:
Estado de Nutricin:
Estado de Hidratacin:
Estado Mental:
Grado de Colaboracin:
Equipos de sostn:

Examen de Piel y Faneras

Color:
Temperatura:
Humedad:
Consistencia:
Hallazgos anormales:

Tejido Celular Subcutneo

Cantidad:
Distribucin:
Hallazgos anormales (edema):

Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
Localizacin:
Nmeros:
Tamao:
Dolorabilidad:
Grado de Fijacin a los planos profundos:

Examen Regional
o

Cabeza
Crneo:
Cabellos:
Nariz:
Regin malar:
Frente:
Regin orbitaria y superciliar:
Prpados:
Globo ocular:
Regin oral:

Cuello

Inspeccin:
Palpacin:
Trquea:
Glndula Tiroides:
Auscultacin de soplos:

Regin Mamaria
Inspeccin:
Palpacin:
Hallazgos patolgicos:

Trax y Pulmones
Inspeccin Esttica:
Inspeccin Dinmica:
Palpacin:
Sensibilidad Torxica:
Amplexacin:
Vibraciones Vocales:
Percusin:
Sonoridad Pulmonar:
Auscultacin:
Murmullo vesicular:
Alteraciones:
Estertores Patolgicos:
Auscultacin de la voz:

IV.

Aparato Cardiovascular:
Regin del Cuello:
Examen de los vasos arteriales y venosos:
Regin Precordial
Inspeccin:
Palpacin:
Auscultacin:
Abdomen
Inspeccin:
Auscultacin:
Palpacin:
Superficial:
Profunda:
Hgado y bazo:
Percusin:
Genito Urinario
Inspeccin:
Edemas:
Piel:
Abdomen:
Palpacin:
Puntos dolorosos:
Costo Lumbar:
Costo Vertebral:
Riones:
Vejiga:
Percusin:
Puo percusin lumbar:
Vejiga:
Auscultacin:
Cuadrante superior de abdomen:
Genitales externos:

EXAMEN NEUROLOGICO

Estado mental:
o Nivel de Conciencia:
o Escala de Coma de Glasgow:
o Minimental Test:

Pares Craneales:
o Olfatrio:
o Oftlmico:
o Oculomotor comum:
o Pattico:
o Trigemino:
o Abducens:
o Facial:
o Vestbulo-Coclear:
o Glosofarngeo:
o Vago:
o Espinal:
o Hipogloso:

Funcin Motora:
o Masa muscular:
o Movimientos involuntarios:
o Fuerza muscular:

Funcin sensitiva:
o Sensibilidad superficial:
o Sensibilidad Tctil:
o Sensibilidad dolorosa:
o Sensibilidad trmica:
o Sensibilidad profunda:
vibratoria (palestesia):
sensibilidad posicional(Batiestesia):
movimiento (cinestesia):

Pruebas de funcin cerebelar:

o Coordinacin: Prueba ndice ndice, ndice-nariz, taln-rodilla
o Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular