0021-7557/04/80-05-Supl/S147

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Problemas comuns na lactao e seu manejo

Common problems during lactation and their management
Elsa R. J. Giugliani*
Resumo

Abstract

Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada sobre problemas

comuns relacionados lactao e seu manejo.

Objective: To present an update review on common problems

associated with breastfeeding and their management.

Fonte dos dados: Foi realizada extensa reviso bibliogrfica sobre

o tpico, sendo utilizadas publicaes selecionadas a partir de pesquisa
na base de dados MEDLINE e de organismos nacionais e internacionais.
Foram utilizados tambm livros-texto e alguns artigos-chave selecionados a partir de citaes em outros artigos.

Source of data: A comprehensive bibliographic review on the

issue was performed by searching publications from the MEDLINE
database and from national and international organizations. Books
and some key articles cited in other sources were also selected.
Summary of the findings: Several common problems that may
arise during the breastfeeding period, such as breast engorgement,
plugged milk duct, breast infection and insufficient milk supply,
originate from conditions that lead the mother to inadequate empty
the breasts. Incorrect techniques, not frequent breastfeeding and
breastfeeding on scheduled times, pacifiers and food suppliers are
important risk factors that can predispose to lactation problems. The
adequate management of those conditions is fundamental, as if not
treated they frequently lead to early weaning. There are specific
measures that should be taken to empty the breasts effectively.
Besides, the emotional support and actions that yield more comfort
to the lactating mother can not be neglected.

Sntese dos dados: Vrios dos problemas comuns enfrentados

durante a lactao ingurgitamento mamrio, traumas mamilares,
bloqueio de ducto lactfero, infeces mamrias e baixa produo de
leite tm a sua origem em condies que levam a um esvaziamento
mamrio inadequado. Assim, m tcnica de amamentao, mamadas
infreqentes e em horrios predeterminados, uso de chupetas e de
complementos alimentares constituem importantes fatores que podem
predispor ao aparecimento de complicaes da lactao. Nessas condies, o manejo adequado imprescindvel, pois, se no tratadas
adequadamente, com freqncia levam ao desmame precoce. Para a
abordagem dos fatores que dificultam o esvaziamento adequado das
mamas, h medidas especficas. Alm disso, o suporte emocional e
medidas que visem dar maior conforto lactante no podem ser
negligenciadas.

Conclusions: Most common problems associated with

breastfeeding can be prevented if the mother empties her breasts
effectively. If they occur, they should be carefully and adequately
approached, thus avoiding the early weaning resultant from painful
and stressing situations the mother may face.

Concluses: A maioria dos problemas comuns relacionados

lactao pode ser prevenida com esvaziamento adequado das mamas.
Uma vez presentes, os problemas devem ser manejados adequadamente, evitando-se, assim, o desmame precoce decorrente de situaes dolorosas e, por vezes, debilitantes para a nutriz.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S147-S154: Aleitamento materno, transtornos da lactao, mastite, hipogalactia.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S147-S154: Breastfeeding,

lactation problems, mastitis, hypogalactia.

A espcie humana a nica entre os mamferos em que

a amamentao e o desmame no so processos desencadeados unicamente pelo instinto. Por isso, eles devem ser
aprendidos. Atualmente, sobretudo nas sociedades modernas, as mulheres tm poucas oportunidades de obter o
aprendizado relacionado amamentao, j que as fontes
tradicionais de aprendizado mulheres mais experientes da
famlia foram perdidas medida que as famlias extensivas foram sendo substitudas pelas famlias nucleares.
Como conseqncia, as mulheres tornam-se mes com

pouca ou nenhuma habilidade em levar adiante a amamentao, o que as deixa mais vulnerveis a apresentarem
dificuldades ao longo do processo. O profissional de sade
tem um papel importante na preveno e manejo dessas
dificuldades, o que requer conhecimentos, atitudes e habilidades especficos.
O presente artigo apresenta uma reviso sobre as
principais dificuldades decorrentes da amamentao e seu
manejo. Busca contribuir para o conhecimento dos aspectos
tcnicos e prticos necessrios para que o profissional de
sade possa promover, proteger e apoiar o aleitamento
materno. So abordados problemas mamrios comuns
relacionados com a lactao ingurgitamento mamrio,
dor/trauma mamilar, infeco mamilar por Staphylococcus
aureus, candidase, fenmeno de Raynaud, bloqueio de
ductos lactferos, mastite, abscesso mamrio e galactocele
alm de produo insuficiente de leite ou hipogalactia.

* Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto.

Professora de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. Presidente do Departamento Cientfico de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Como citar este artigo: Giugliani ERJ. Problemas comuns na lactao
e seu manejo. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S147-S154.

S147

S148 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004

Ingurgitamento mamrio
No ingurgitamento mamrio, h trs componentes bsicos: congesto/aumento da vascularizao, acmulo de
leite e edema decorrente da congesto e obstruo da
drenagem do sistema linftico. J em 1951 foi publicada a
seqncia de eventos implicados no ingurgitamento mamrio: reteno de leite nos alvolos distenso alveolar
compresso dos ductos obstruo do fluxo do leite
piora da distenso alveolar aumento da obstruo.
Secundariamente, aparecer edema devido estase vascular e linftica. No havendo alvio, a produo do leite
interrompida, com posterior reabsoro do leite represado1. O aumento da presso intraductal faz com que o leite
acumulado sofra um processo de transformao em nvel
intermolecular, tornando-se mais viscoso. Da a origem do
termo leite empedrado2.
importante diferenciar o ingurgitamento fisiolgico do
patolgico. O primeiro discreto e representa um sinal
positivo de que o leite est descendo. No requer interveno. J no ingurgitamento patolgico, a distenso tecidual excessiva, causando grande desconforto, s vezes
acompanhado de febre e mal-estar. A mama encontra-se
aumentada de tamanho, dolorosa, com reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam
achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas
vezes no flui com facilidade. Costuma ocorrer com mais
freqncia em torno do terceiro ao quinto dia aps o parto
e geralmente est associado a um dos seguintes fatores:
incio tardio da amamentao, mamadas infreqentes,
restrio da durao e freqncia das mamadas, uso de
suplementos e suco ineficaz do beb3.

Problemas na lactao Giugliani ERJ

usar analgsicos sistmicos/antiinflamatrios (ibuprofeno considerado o mais efetivo, auxiliando tambm

na reduo da inflamao e do edema; paracetamol
pode ser usado como alternativa4);

usar suporte para as mamas ininterruptamente; usar

suti com alas largas e firmes, para alvio da dor e
manuteno dos ductos em posio anatmica;

usar compressas mornas para ajudar na liberao do

leite;

usar compressas frias aps ou nos intervalos das mamadas para diminuir o edema, a vascularizao e a dor.

Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada

manualmente ou com bomba de suco. O esvaziamento da
mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso
mecnica nos alvolos, aliviar o obstculo drenagem da
linfa e edema, diminuir o risco de comprometimento da
produo do leite e, sobretudo, da ocorrncia de mastite.

O ingurgitamento pode ficar restrito arola (areolar)

ou ao corpo da mama (perifrico) ou pode acometer ambos.
Quando h ingurgitamento areolar, a criana pode ter
dificuldade na pega, impedindo o esvaziamento adequado
da mama, o que piora o ingurgitamento e a dor.

Snowden et al., em reviso sistemtica da literatura,

que incluiu oito ensaios clnicos randomizados ou quaserandomizados, concluiu que no h comprovao cientfica
de que o tratamento do ingurgitamento mamrio com ultrasom, ocitocina ou compressas frias seja eficiente no alvio
dos sintomas. A nica medida que se mostrou eficaz foi o
uso de antiinflamatrios5. Apesar de no haver comprovao quanto eficcia das compressas frias (ou gelo envolto
em tecido) no alvio dos sintomas do ingurgitamento mamrio, elas podem ser teis quando se quer reduzir a produo
do leite. A hipotermia local provoca vasoconstrio temporria e, conseqentemente, reduz o fluxo sangneo, com
conseqente reduo do edema, aumento da drenagem
linftica e menor produo do leite. Tais compressas no
devem ser utilizadas por mais de 15 a 20 minutos6. Por outro
lado, compressas mornas promovem vasodilatao, aliviando a compresso local, porm posteriormente aumentam
o volume de leite nas mamas, o que pode ser desvantajoso
na vigncia de ingurgitamento mamrio.

Preveno

Mamilos doloridos/trauma mamilar

As seguintes recomendaes so teis na preveno do

ingurgitamento mamrio3:

No incio do aleitamento materno, a maioria das mulheres sente uma discreta dor ou desconforto no incio das
mamadas, o que pode ser considerado normal. No entanto,
mamilos muito dolorosos e machucados, apesar de muito
comuns, no so normais. Os traumas mamilares incluem
eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas ou escuras e equimoses.

iniciar a amamentao o mais cedo possvel;

amamentar em livre demanda;

amamentar com tcnica correta;

evitar o uso de suplementos.

Tratamento

Uma vez instalado o ingurgitamento, recomendam-se

as seguintes medidas3:

se a arola estiver tensa, ordenhar manualmente um

pouco de leite antes da mamada, para que ela fique
macia o suficiente para o beb abocanhar a mama
adequadamente;

amamentar com freqncia, em livre demanda;

fazer massagens delicadas nas mamas importantes na

fluidificao do leite viscoso e no estmulo do reflexo de
ejeo do leite;

A causa mais comum de dor para amamentar se deve a

traumas mamilares por posicionamento e pega inadequados7. Outras causas incluem mamilos curtos/planos ou
invertidos, disfunes orais na criana, freio de lngua
excessivamente curto, suco no-nutritiva prolongada,
uso imprprio de bombas de extrao de leite, no-interrupo da suco da criana antes de retir-la do peito, uso
de cremes e leos que causam reaes alrgicas nos
mamilos, uso de protetores de mamilo (intermedirios) e
exposio prolongada a forros midos. O mito de que
mulheres de pele clara so mais vulnerveis a traumas
mamilares do que mulheres com pele escura nunca se
confirmou3.

Problemas na lactao Giugliani ERJ

Preveno

Dor para amamentar uma importante causa de desmame e, por isso, sua preveno primordial, o que pode ser
conseguido com as seguintes medidas8:

amamentar com tcnica correta;

manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou luz

solar e trocar com freqncia os forros utilizados quando
h vazamento de leite;

no usar produtos que retiram a proteo natural do

mamilo, como sabes, lcool ou qualquer produto secante;

amamentar em livre demanda a criana que colocada

no peito assim que d sinais de que quer mamar vai ao
peito com menos fome, com menos chance de sugar com
fora excessiva;

ordenhar manualmente a arola antes da mamada se

ela estiver ingurgitada, o que aumenta sua flexibilidade,
permitindo uma pega adequada;

se for preciso interromper a mamada, introduzir o dedo

indicador ou mnimo pela comissura labial da boca do
beb, de maneira que a suco seja interrompida antes
de a criana ser retirada do seio;

evitar o uso de protetores (intermedirios) de mamilo.

Tratamento

Uma vez instalados, traumas mamilares so extremamente dolorosos e com freqncia so a porta de entrada
para bactrias. Por isso, alm de corrigir o problema que
est causando a dor mamilar (na maioria das vezes, m
pega), faz-se necessrio intervir para aliviar a dor e promover a cicatrizao das leses o mais rpido possvel.
Em primeiro lugar, deve-se orientar as seguintes
medidas de conforto, que visam minimizar o estmulo aos
receptores da dor localizados na derme do mamilo e da
arola 8 :

iniciar a mamada pela mama menos afetada;

ordenhar um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo de ejeo de leite,
evitando, dessa maneira, que a criana tenha que sugar
muito forte no incio da mamada para desencadear o
reflexo;

alternar diferentes posies de mamadas, reduzindo a

presso nos pontos dolorosos ou tecidos danificados;

usar protetores de seios (alternativamente, pode-se

utilizar um coador de plstico pequeno, sem o cabo)
entre as mamadas, eliminando a frico da rea traumatizada com a roupa (esse dispositivo, no entanto, favorece a drenagem espontnea de leite, o que torna o
tecido mais vulnervel a maceraes; por isso, essa
recomendao deve ser avaliada em cada caso, pesando-se os riscos e os benefcios);

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S149

tratamento mido8. O tratamento seco de fissuras mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo),
bastante popular nas ltimas dcadas, no tem sido mais
recomendado porque se acredita que a cicatrizao de
feridas mais eficiente se as camadas internas da epiderme
(expostas pela leso) se mantiverem midas. Por isso,
atualmente tem-se recomendado o tratamento mido das
fissuras (uso do prprio leite materno, cremes e leos
apropriados), com o objetivo de formar uma camada protetora que evite a desidratao das camadas mais profundas
da epiderme8. Embora no haja estudos respaldando o uso
do leite materno ordenhado aps as mamadas no tratamento das fissuras, essa conduta tem sido recomendada por
especialistas devido s propriedades antiinfecciosas do leite
materno, o que, pelo menos em teoria, ajudaria a prevenir
uma importante complicao das fissuras, que a mastite10. Embora no haja estudos que comprovem a sua
eficcia, alguns especialistas recomendam o uso de cremes
base de vitamina A e D, lanolina anidra modificada e
cremes ou pomadas com corticide, este ltimo para as
fissuras mais graves, desde que afastada infeco por
fungos ou bactrias8,10. Os corticides citados na literatura
so mometasona 0,1% (hidrocorticide sinttico) e propionato de halobetasol.
Um ensaio clnico randomizado comparou quatro diferentes estratgias para o tratamento de fissuras: lanolina
modificada, compressas de gua morna, leite materno
ordenhado e apenas educao. O estudo concluiu no
haver diferena entre os diferentes tratamentos quanto
intensidade da dor e manuteno da amamentao 11 .
J outro estudo mostrou ser a lanolina modificada til no
alvio da dor nos mamilos, principalmente entre o sexto e
10 o dias ps-parto 12 .
Uma prtica que se tornou popular em alguns locais do
Brasil o uso de ch no tratamento das fissuras. Essa
prtica no encontra respaldo na literatura, uma vez que h
pelo menos dois estudos que mostram que o uso de
saquinhos to efetivo quanto o uso de compressas com
gua morna13,14. Estas, devido vasodilatao, podem
trazer algum conforto para a me com dor nos mamilos. O
cido tnico presente no ch pode, na realidade, causar
dano aos mamilos.
Existem muitas prticas populares que visam acelerar a
cura das fissuras mamilares, como o uso de casca de banana
e de mamo. Essas prticas devem ser evitadas at que
haja estudos indicando sua eficcia e inocuidade. Novak et
al. encontraram nveis significativos de microorganismos
potencialmente patognicos na casca de banana, o que
pode favorecer o incio de um processo infeccioso se as
cascas forem aplicadas sobre as fissuras15.

Infeco mamilar por Staphilococcus aureus

importante ressaltar que limitar a durao das mamadas no tem efeito na preveno ou no tratamento do
trauma mamilar9.

Infeco secundria do mamilo lesionado bastante

comum, sobretudo pelo Staphilococcus aureus. Um estudo
demonstrou que 54% das mes com crianas menores de 1
ms, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave
tinham cultura positiva para S. aureus16.

Existem duas categorias de tratamento para acelerar a

cicatrizao dos traumas mamilares: tratamento seco e

Havendo suspeita de infeco por S. aureus, recomenda-se o uso tpico de mupirocina a 2% ou mesmo tratamen-

analgsicos sistmicos via oral, se necessrio.

S150 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004

to sistmico com antibiticos16. Um estudo demonstrou que
a antibioticoterapia sistmica (dicloxacilina) foi o tratamento mais eficaz para infeco mamilar com S. aureus quando
comparado com outras formas de tratamento: orientao
para melhorar a tcnica da amamentao, mupirocina
tpica e cido fusdico tpico. O tratamento no s foi
superior quanto regresso dos sintomas, como tambm
foi preventivo para o aparecimento de mastite: 25% das
mes com infeco mamilar por S. aureus no tratadas com
antibiticos sistmicos desenvolveram mastite, enquanto
que apenas 5% das tratadas apresentaram a doena17.
Neifert preconiza que se pesem os riscos e os benefcios da
antibioticoterapia sistmica contra os riscos de um desmame precoce devido dor persistente nos mamilos e
morbidade associada com mastite puerperal 18.

Candidase
A infeco da mama por Candida albicans no puerprio
bastante comum. A infeco pode ser superficial ou atingir
os ductos lactferos, e costuma ocorrer na presena de
mamilos midos (cndida cresce em meio com carboidrato)
e com leso. Candidase vaginal, uso de antibiticos, contraceptivos orais e esterides e uso de chupeta contaminada aumentam o risco de candidase mamria19. Com freqncia a criana quem transmite o fungo, mesmo sendo
assintomtica.
A infeco por cndida costuma se manifestar por
prurido, sensao de queimadura e fisgadas nos mamilos,
que persistem aps as mamadas. Os mamilos costumam
estar vermelhos e brilhantes. Algumas mes se queixam de
ardncia e fisgadas dentro das mamas. muito comum a
criana apresentar crostas brancas orais, que devem ser
distinguidas das crostas de leite (estas ltimas so removidas sem deixar rea cruenta).
Preveno

Uma vez que o fungo cresce em meio mido, quente e

escuro, so medidas preventivas contra a instalao de
cndida manter os mamilos secos e arejados e exp-los
luz por alguns minutos ao dia.

Problemas na lactao Giugliani ERJ

dia. As chupetas e bicos de mamadeira so uma fonte

importante de reinfeco; por isso, caso no seja possvel
elimin-los, eles devem ser fervidos por 20 minutos pelo
menos uma vez ao dia3.

Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud, uma isquemia intermitente
causada por vasoespasmo que usualmente ocorre nos
dedos das mos e dos ps, tambm pode acometer os
mamilos. Em geral ocorre em resposta exposio ao frio,
compresso anormal do mamilo na boca da criana ou
trauma mamilar importante. Porm, nem sempre a causa
identificada. Os vasoespasmos podem causar palidez dos
mamilos (por falta de irrigao sangnea) e costumam ser
muito dolorosos. Podem manifestar-se antes, durante ou
depois das mamadas, mas mais comum que ocorram
depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar
mais frio do que a boca da criana. Muitas mulheres
relatam dor em fisgadas ou sensao de queimao
enquanto o mamilo est plido, e por isso muitas vezes essa
condio confundida com candidase, embora a infeco
fngica por si s possa levar ao fenmeno de Raynaud. Os
espasmos, com a dor caracterstica, duram segundos ou
minutos, mas a dor pode durar 1 hora ou mais. comum
haver uma seqncia de espasmos com repousos curtos.
Algumas medicaes, como fluconazol e contraceptivos
orais, podem agravar os vasoespasmos21.
Tratamento

O manejo consiste em tratar a causa bsica que est

levando ao vasoespasmo no mamilo. Compressas mornas
podem aliviar a dor. Quando a dor importante e no h
melhora com as medidas j citadas (o que raro), pode-se
utilizar alguns medicamentos, embora faltem estudos que
embasem cientificamente sua indicao. Entre eles encontram-se: nifedipina (5 mg, trs vezes ao dia, por 1 a 2
semanas, ou 30 mg uma vez ao dia, para a formulao de
liberao lenta), vitamina B6 (200 mg/dia, uma vez ao dia,
por 4 a 5 dias, e depois 50mg/dia por mais 1 a 2 semanas),
suplementao com clcio (2.000 mg/dia), suplementao
com magnsio (1.000 mg/dia) e iboprofeno21,22.

Tratamento

Me e beb devem ser tratados simultaneamente,

mesmo que a criana no apresente sinais de monilase. O
tratamento inicialmente tpico, com nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por 2 semanas. As mulheres
podem aplicar o creme aps cada mamada, e o mesmo no
precisa ser removido antes da prxima mamada. Um grande
nmero de espcies de cndida so resistentes nistatina.
Violeta de genciana 0,5 a 1% pode ser usada nos mamilos/
arolas e na boca da criana uma vez por dia por 3 a 4 dias.
Se o tratamento tpico no for eficaz, recomenda-se fluconazol oral sistmico por 14 a 18 dias 3,20.

Bloqueio de ductos lactferos

Alm do tratamento especfico contra o fungo, algumas

medidas gerais so teis durante o tratamento, como
enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas e
expor os mamilos luz por pelo menos alguns minutos por

Tipicamente, o bloqueio se manifesta pela presena de

ndulos mamrios sensveis e dolorosos numa me sem
outras doenas da mama. Pode haver dor, calor e eritema
na rea comprometida, no acompanhados de febre alta. s

O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite

produzido numa determinada rea da mama por alguma
razo no drenado adequadamente (no necessria uma
obstruo slida). Isso ocorre com freqncia quando a
mama no est sendo esvaziada adequadamente, como
quando a amamentao infreqente ou quando a criana
apresenta suco inefetiva. Pode ocorrer tambm quando
existe presso local em uma rea, como, por exemplo, um
suti muito apertado, ou como conseqncia do uso de
cremes nos mamilos.

Problemas na lactao Giugliani ERJ

vezes, essa condio est associada a um pequeno, quase

imperceptvel ponto branco na ponta do mamilo, que pode
ser muito doloroso durante as mamadas4.
Preveno

Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama ir atuar na preveno do bloqueio de ductos
lactferos. Assim, tcnica correta de amamentao e mamadas freqentes diminuem esta complicao, assim como
usar suti que no bloqueie a drenagem do leite e no usar
cremes desnecessrios nos mamilos.
Tratamento

Na presena de bloqueio de ducto, fazem-se necessrias

as seguintes medidas para desbloque-lo:

amamentar com freqncia;

utilizar distintas posies para amamentar, oferecendo

primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb
direcionado para a rea afetada, o que facilita a retirada
do leite da rea;

calor local e massagens suaves da regio atingida, na

direo do mamilo, antes e durante as mamadas;

ordenhar a mama caso a criana no esteja conseguindo

esvazi-la.

Caso haja o ponto esbranquiado na ponta do mamilo,

ele pode ser removido esfregando-o com uma toalha ou com
uma agulha esterilizada4.

Mastite
Mastite um processo inflamatrio de um ou mais
segmentos da mama (o mais comumente afetado o
quadrante superior esquerdo) que pode ou no progredir
para uma infeco bacteriana. Ela ocorre mais comumente
na segunda e terceira semanas aps o parto e raramente
aps a 12 semana4. Inicialmente, h um aumento da
presso intraductal por estase do leite (um ducto bloqueado
com freqncia o precursor da mastite), com conseqente
achatamento das clulas alveolares e formao de espaos
entre as clulas. Por esse espao passam alguns componentes do plasma para o leite (particularmente imunoprotenas
e sdio) e do leite para o tecido intersticial, em especial
citocinas, induzindo uma resposta inflamatria e, na maioria das vezes, envolvendo o tecido conjuntivo interlobular.
O leite acumulado, a resposta inflamatria e o dano tecidual
resultante favorecem a instalao da infeco, comumente
pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela
Escherichia coli e Streptococcus (-,- e no-hemoltico),
sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada
da bactria4.
Qualquer fator que favorea a estagnao do leite
materno predispe ao aparecimento de mastite, incluindo
mamadas com horrios regulares, reduo sbita no nmero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso
de chupetas ou mamadeiras, no esvaziamento completo
das mamas, freio de lngua curto, criana com suco dbil,
produo excessiva de leite, separao entre me e beb e
desmame abrupto4. A fadiga materna tida como um

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S151

facilitador para a instalao da mastite 23. As mulheres que

j tiveram mastite na lactao atual ou em outras lactaes
so mais susceptveis a desenvolver outras mastites, em
funo do rompimento da integridade da juno entre as
clulas alveolares 23.
Na mastite, a parte afetada da mama encontra-se
dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente. Quando h
infeco, h manifestaes sistmicas importantes, como
mal-estar, febre alta (acima de 38 C) e calafrios. H um
aumento dos nveis de sdio e cloreto no leite e uma
diminuio dos nveis de lactose, o que deixa o leite mais
salgado, podendo ser rejeitado pela criana. Geralmente, a
mastite unilateral, mas tambm pode ser bilateral.
Nem sempre possvel distinguir a mastite infecciosa da
no-infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Sempre que
possvel, recomenda-se a contagem de clulas e de colnias
no leite para um diagnstico mais preciso4. Uma amostra
com mais de 106 leuccitos e mais que 103 bactrias por ml
de leite caracteriza infeco; mais que 106 leuccitos e
menos que 103 bactrias por ml, inflamao no-infecciosa;
e menos que 106 leuccitos e menos que 103 bactrias por
ml, apenas uma estase de leite24. Sempre que possvel,
tambm, recomenda-se cultura do leite para determinar o
microrganismo infectante, quando presente. Se a cultura
no for vivel como rotina, ela deve ser feita nas seguintes
circunstncias: no-resposta ao tratamento com antibiticos, mastite recorrente, mastite adquirida em ambiente
hospitalar e nos casos graves 4. A amostra do leite para
cultura deve ser colhida com o mesmo rigor com que so
colhidas outras amostras, como urina, por exemplo. Aps
lavagem da mama com gua corrente e lavagem rigorosa
das mos com gua e sabo, deve-se ordenhar o leite tendo
cuidado para que o mamilo no toque no vidro de coleta, que
deve estar esterilizado. Os primeiros 3 a 5 ml de leite devem
ser descartados 3.
Preveno

As medidas de preveno so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do bloqueio de ductos lactferos e das

fissuras, bem como manejo precoce dessas intercorrncias.
Tratamento

O componente mais importante do tratamento da mastite o esvaziamento adequado da mama por meio da
manuteno da amamentao e retirada manual do leite
aps as mamadas, se necessrio. Apesar da presena de
bactrias no leite materno quando h mastite, a manuteno da amamentao est indicada por no oferecer riscos
ao recm-nascido a termo sadio4,25.
Antibioticoterapia est indicada na presena de um dos
seguintes critrios: (1) contagem de clulas e de colnias e
cultura no leite indicativas de infeco; (2) sintomas graves
desde o incio do quadro; (3) fissura mamilar visvel; e (4)
no-regresso dos sintomas aps 12 a 24 horas da remoo
efetiva do leite acumulado4. Como o S. aureus a bactria
mais freqentemente encontrada nas infeces, o antibitico de escolha recai sobre os frmacos antiestafiloccicos

S152 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004

(dicloxacilina, amoxacilina, cefalosporinas, clindamicina ou
eritromicina), devendo ser institudo o mais precocemente
possvel e mantido por 10 a 14 dias. Alm da antibioticoterapia e do esvaziamento completo da mama comprometida,
fazem parte do tratamento: repouso da me (de preferncia
no leito), analgsicos ou antiinflamatrios no-esterides
(como ibuprofeno) e lquidos abundantes. Compressas quentes antes das mamadas podem promover a drenagem do
leite, e compressas frias aps as mamadas ou nos intervalos
podem aliviar os sintomas. Outras medidas teis para
minimizar o desconforto so iniciar a amamentao na
mama no-afetada e usar um suti bem firme3,26. Sendo a
mastite uma situao muito dolorosa, com comprometimento do estado geral, suporte emocional deve sempre
fazer parte do tratamento4. No havendo melhora em 48
horas, deve-se investigar a presena de abscesso mamrio.

Abscesso mamrio
O abscesso mamrio, em geral, causado por mastite
no tratada ou com tratamento tardio ou ineficaz. Ocorre
em 5 a 10% das mulheres com mastite. O no-esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite, que costuma
ocorrer quando a amamentao naquela mama interrompida, favorece o aparecimento de abscesso.
O abscesso pode ser identificado palpao pela sensao de flutuao, porm nem sempre possvel confirmar
ou excluir a presena de abscesso apenas pelo exame
clnico. A ultra-sonografia pode confirmar a condio, alm
de indicar o melhor local para inciso ou aspirao.
Preveno

Todo esforo deve ser feito para prevenir o abscesso

mamrio, j que essa condio pode comprometer futuras
lactaes em aproximadamente 10% dos casos. Abscessos
muito grandes podem necessitar de resseces extensas,
podendo resultar em deformidades da mama, bem como
comprometimento funcional. Qualquer medida que previna
o aparecimento de mastite (assim como a instituio precoce do tratamento da mastite, se ela no puder ser prevenida) conseqentemente vai prevenir o abscesso mamrio.
Tratamento

Problemas na lactao Giugliani ERJ

Galactocele
Galactocele o nome dado formao cstica nos
ductos mamrios contendo fluido leitoso. O lquido, que
no incio fluido, adquire posteriormente um aspecto
viscoso, que pode ser exteriorizado atravs do mamilo.
Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactfero. Ela pode ser palpada como uma
massa lisa e redonda, mas o diagnstico feito por
aspirao ou ultra-sonografia. O tratamento feito com
aspirao. No entanto, com freqncia, a formao cstica deve ser extrada cirurgicamente, porque o cisto enche
novamente aps a aspirao 4 .

Baixa produo de leite

Com o nascimento da criana e a expulso da placenta, h uma queda drstica nos nveis sangneos maternos de progesterona, com a conseqente liberao de
prolactina pela pituitria anterior, que estimula a lactognese fase II e inicia a secreo do leite. H tambm a
liberao de ocitocina pela pituitria posterior, a qual age
na contrao das clulas mioepiteliais que envolvem os
alvolos, provocando a sada do leite. Inicialmente, a
sntese do leite controlada basicamente pela ao
hormonal, e a descida do leite, que costuma ocorrer at
o terceiro ou quarto dia ps-parto, ocorre mesmo que
acriana no esteja sugando. A partir de ento, inicia-se
a fase III da lactognese, conhecida como galactopoiese.
Essa fase, que vai perdurar at o final da lactao, de
controle autcrino e depende basicamente do esvaziamento da mama. Portanto, a qualidade e a quantidade
de suco da criana que passam a governar a sntese do
leite materno. Com a suco e a transferncia do leite
para a criana, o hipotlamo inibe a liberao de dopamina, que um fator inibidor da prolactina; essa queda nos
nveis de dopamina estimula a liberao de prolactina,
que promover a secreo lctea. A integridade do eixo
hipotlamo-hipfise, regulando os nveis de prolactina e
ocitocina, essencial tanto para o incio como para a
manuteno da sntese lctea. A liberao da ocitocina
pode ocorrer tambm em resposta a estmulos condicionados, tais como viso, cheiro e choro da criana, e a
fatores de ordem emocional, como motivao, autoconfiana e tranqilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto,
o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiana
podem inibir o reflexo de ejeo do leite, prejudicando a
lactao27 .

O tratamento do abscesso consiste em esvaziamento do

mesmo por meio de drenagem cirrgica ou aspirao.
Aspiraes repetidas teriam a vantagem de ser menos
dolorosas e mutilantes do que a inciso e drenagem,
podendo ser feitas com anestesia local. Apesar da presena
de bactrias no leite materno quando h abcesso, a manuteno da amamentao est indicada por no oferecer
riscos ao recm-nascido a termo sadio4,25. A manuteno
da lactao importante, inclusive para o tratamento da
condio, e h vrios estudos que demonstram que a
amamentao segura para o beb mesmo na presena de
Staphilococcus aureus4.

A secreo de leite aumenta de menos de 100 ml/dia no

incio para aproximadamente 600 ml no quarto dia, em
mdia28. O volume de leite produzido na lactao j estabelecida varia de acordo com a demanda da criana. Em
mdia, de 850 ml por dia na amamentao exclusiva. A
taxa de sntese de leite aps cada mamada varia, sendo
maior quando a mama esvaziada com freqncia 29. Em
geral, a capacidade de produo de leite da me maior que
o apetite de seu filho.

Havendo necessidade de interromper a lactao na

mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a
amamentao deve ser mantida na mama sadia.

A capacidade de armazenamento da mama varia entre

as mulheres e pode variar entre as duas mamas de uma
mesma mulher. Ela tende a aumentar com o tamanho da

Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S153

Problemas na lactao Giugliani ERJ

mama, mas no tem relao com a produo de leite em 24

horas. No entanto, pode ser importante na determinao na
freqncia das mamadas. Assim, crianas de mes com
menor capacidade de armazenamento satisfazem a sua
demanda mamando com mais freqncia30.
A grande maioria das mulheres tem condies biolgicas de produzir leite suficiente para atender a demanda
de seu filho. No entanto, leite fraco ou pouco leite
o argumento mais freqentemente citado para a introduo de complementos, que pode culminar com o desmame. A queixa de pouco leite muitas vezes uma
percepo errnea da me, alimentada pela insegurana
quanto sua capacidade de nutrir plenamente o beb,
desconhecimento do comportamento normal de um beb
(que costuma mamar com freqncia) e opinies negativas de pessoas prximas. A percepo errnea da me
muitas vezes leva complementao da criana, que vai
afetar negativamente a produo de leite, uma vez que a
criana passa a sugar menos na me.
Quando h insuficincia de leite, o beb no fica saciado
aps as mamadas, chora muito, quer mamar com freqncia, faz mamadas muito longas e no ganha peso adequadamente (< 20 g por dia). O nmero de mices por dia
(menos que seis a oito) e evacuaes infreqentes, com
fezes em pequena quantidade, secas e duras, so indicativos indiretos de pouco volume de leite ingerido. Os seguintes sinais so indicativos de que uma criana no est
recebendo leite suficiente nas primeiras semanas de vida:
perda de peso maior que 10% do peso de nascimento, no-

recuperao do peso de nascimento em at 2 semanas de

vida, ausncia de urina por 24 horas, ausncia de fezes
amarelas no final da primeira semana e sinais clnicos de
desidratao31.
O esquema da Figura 1 ilustra o ciclo negativo que ocorre
entre baixa ingesto e baixa produo de leite. Qualquer
fator materno ou da criana que limite o esvaziamento das
mamas pode causar uma diminuio na sntese do leite, por
inibio mecnica e qumica. A remoo contnua de peptdeos supressores da lactao (Feedback Inhibitor of
Lactation FIL) do leite garante a reposio total do leite
removido32. A m pega a principal causa de remoo
ineficiente do leite. Mamadas infreqentes e/ou curtas,
amamentao com horrios predeterminados, ausncia de
mamadas noturnas, ingurgitamento mamrio, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo
tambm podem levar a um esvaziamento inadequado das
mamas. Outras situaes menos freqentes associadas
com suco ineficiente do beb (lbio/palato leporino,
freio da lngua curto, micrognatia, macroglossia, atresia
de cloana, uso de medicamentos na me ou na criana
que deixe a criana sonolenta, asfixia neonatal, prematuridade, sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno
neuromuscular, doenas do sistema nervoso central,
padro de suco anormal), problemas anatmicos da
mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito
planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo,
diabetes no tratado, sndrome de Sheehan, tumor pituitrio, doena mental), reteno de restos placentrios,

Ganho insuficiente
de peso da criana

Complementao
Interferncia na
amamentao

Baixa ingesto
de leite materno

Disfuno motor-oral

Doena da me
ou da criana

Transferncia
ineficiente de leite

Baixa produo
de leite

Inibio do reflexo
de ejeo do leite

Criana irriquieta
ou letrgica

Tenso, ansiedade
maternas

Figura 1 - Inter-relaes entre as diversas variveis que levam baixa produo de leite,
ganho insuficiente de peso da criana e complementao

S154 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004

Problemas na lactao Giugliani ERJ

fadiga materna, distrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuio da sntese lctea, restrio diettica importante, reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez so possveis determinantes da
baixa produo de leite. Portanto, fundamental uma
histria detalhada e uma observao cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas33 .

9.

Tratamento

13.

Se a produo do leite parecer insuficiente para a

criana, pelo baixo ganho ponderal na ausncia de doenas,
deve-se averiguar, em primeiro lugar, se, durante a amamentao, a criana est sendo posicionada corretamente
e se a mesma apresenta uma boa pega. Para aumentar a
produo de leite, as seguintes medidas so teis:

melhorar a pega do beb, se necessrio;

aumentar a freqncia das mamadas;

oferecer as duas mamas em cada mamada;
dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas;
trocar de seio vrias vezes numa mamada se a criana
estiver sonolenta ou se no sugar vigorosamente;
evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores
(intermedirios) de mamilos;
consumir dieta balanceada;
ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que
lquidos em excesso no aumentam a produo de leite,
podendo at diminu-la34,35);
repousar.

Em alguns casos selecionados, quando as medidas

citadas no funcionam, pode ser til o uso de medicamentos. Os mais utilizados so domperidona e metoclopramida, antagonistas da dopamina, que aumentam os nveis
de prolactina (ver o artigo Uso de medicamentos durante
a lactao, neste suplemento). A domperidona, largamente utilizada no Canad e no Mxico, tem a vantagem
de no atravessar a barreira hemato-enceflica, o que a
torna mais segura do que a metoclopramida, com menos
paraefeitos, podendo ser utilizada por tempo indeterminado. No entanto, essas drogas aparentemente no estimulam a secreo lctea quando os nveis de prolactina
j esto suficientemente altos ou quando h insuficincia
de tecido glandular36 .

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