PEMERIKSAAN RADIOLOGI TRAKTUS URINARIUS

Pencitraan (imaging) trakrus urinarius merupakan pemeriksaan yang essential dalam proses
diagnosa dan terapi penyakit urologi. Dengan pemeriksaan ini didapatkan informasi

tentang

anatomi, fungsi dan fisiologi traktus urinarius.

Pencitraan traktus urinarius yang konvensional meliput foto polos abdomen, urography
intravena, sistografi, loopography dan urethrograpy retrograde. Pemeriksaan imaging yang
mutakhir meliputi ultrasonography, computed tomograpy, magnetic resonance imaging, nuclear
scintigraphy dan positron emission tomography.

PENCITRAAN UROLOGI KONVENSIONAL.

Walaupun armamentarium untuk pencitraan urologi mengalami kemajuan dan

perkembangan

yang sangat pesat, cara pemeriksaan yang konvensional, yang lama, tetap mempunyai

peranan

yang penting.

Foto

polos abdomen

Pemeriksaan ini juga merupakan foto pemandu, merupakan survey primer untuk penilaian awal
adanya proses patologi di traktus urinarius atau dalam abdomen.
Pemeriksaan ini juga merupakan foto awal dari suatu urography dengan kontras. Foto polos
abdomen sering pula disebut sebagai KUB, BNO, dan BOF
merupakan singkatan dari

yang masing-masing

Kidney Ureter and Bladder, Blaas Nier Overzicht, Buik Overzicht

Foto.
Pada foto polos abdomen terdapat beberapa densitas radiography yang berbeda
- Udara berwarna hitam
- Kalsifikasi berwarna putih
- Jaringan lunak berwarna abu-abu

Dengan memperhatikan densitas radiography tersebut, struktur intraabdomen dapat dibedakan.

Kalsifikasi atau bayangan radioopak dapat merupakan bayangan dari batu di sepanjang traktus
urinarius, kalsifikasi divaskular yang disebut phlebolith. Densitas yang meningkat dari
struktur tulang dapat disebabkan oleh proses osteoblastik pada metastase karsinoma prostat.
Batu asam urat yang bersifat radiolusen dan batu radiopak yang super impose dengan struktur
tulang sulit dilihat dengan foto polos abdomen.
Cara pembacaan foto ini secara sistematis mengikuti 4S, yaitu :

Side

- Batas sisi kiridan kanan harus mencakup seluruh abdomen.

- Batas atas harus mencakup outline kedua ginjal.

- Batas bawah ( caudal ) harus mencakup batas bawah tulang panggul (Kalau

perlu

dengan

2 foto ).

Sekeleton
: Seluruh struktur tulang harus diperihatikan secara sistematis
Soft
tissue : Diperhatikan kontur dari kedua ginjal, garis muskulus psoas dan kontur
dari buli-buli.
Stone :
Perhatikan adanya bayangan opak pada sistem traktus urinarius mulai dari
ginjal sampai buli
Kelebihan dan kekurangan foto polos abdomen:
- Peranan foto polos abdomen belakangan menjadi berkurang karena keberadaan
Ultrasonographi dan teknik imaging lain yang lebih kompleks.
- Foto polos abdomen memang bukan sarana yang ideal untuk diagnosa. Tetapi walaupun
begitu pemeriksaan ini merupakan sarana yang ekonomis untuk follow up batu saluran
Kemih opak, untuk mendeteksi benda asing yang opak dan untuk melihat posisi dari
stent dan drain.

Gambar 1. Foto Polos Abdomen Pada Kolelitiasis

PENCITRAAN UROLOGI DENGAN KONTRAS.

Bahan kontras:
Setelah sinar X diketemukan maka langkah berikutnya adalah berusaha mendapatkan visualisasi
dari traktus urinarius.
Pada tahun1905 Voelcher dan Von Lichtenberg dari

Jerman

membuat

menggunakan larutan koloid perak, dan tahun berikutnya mencoba

sistogram

melakukan

dengan

retrograde

pyelography dengan bahan kontras yang sama. Kekurangan dari bahan kontra larutan Silver ini
ialah sulit pembuatannya dan traumatis untuk ginjal.
Pada tahun 1923 Osborne dan kawan-kawan melaporkan pemeriksaan intravena urography
menggunakan larutan sodium jodide 10% sebanyak sekitar 20 gram garam yodium, visualisasi
dari kandung kemih cukup baik tetapi opasitas dari traktus urinarius bagian atas tidak cukup
jelas.

Kemajuan yang cukup berarti terjadi pada sekitar tahun 1950-an dimana berhasil dibuat larutan
kontras berjodium derivat dari 2,4-6 triiodinated dengan gugusan karboksil pada rantai 1, dengan
menghilangkan gugus karboksil dan menambahkan gugus hidroksil diperoleh suatu kontras
dengan osmolaritas rendah sehingga kurang nephrotoksik. Reaksi karena kontras media

dapat

berupa alergi, gangguan vaskular dan nephrotoksik. Angka kejadian reaksi kontras
mencapai 12% dan 3% bila menggunakan non

ionik kontras media. Sebagian reaksi kontras

bersifat ringan saja dan dapatberupa nausea, vomiting, urtikaria dan edema daerah muka.
Reaksi ini biasanya teratasi dengan pemberian antihistamin. Bila terjadi bronkospasme
diberikan adrenergic agonist atau epineprine. Reaksi yang berat dapat

menimbulkan shock

dan perlu hospitalisasi.

Bahan kontras dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal akut dan disebut sebagai Contrast
Induced Nepropathy ( CIN). Resiko CIN meningkat bila terdapat preexisting renal insufficiency
lebih lagi bila terdapat faktor dehidrasi sewaktu dilakukan pemeriksaan. Penggunaan non ionic
kontras juga mengurangi CIN. Bila fungsi ginjal normal kejadian CIN kurang dari 1%.

1. Intravenous Pyelography
Intravenous Pyelography ( IVP ) adalah visualisasi traktus urinarius dengan menyuntikkan
kontras

intravena. Indikasi IVP sangat banyak misalnya, untuk mengetahui

keadaan parenkim ginjal, sistem pyelokaliks, ureter dan

digunakan untuk follow up

kandung seni. Pemeriksaan ini

hematuria dan urolithiasis. Belakangan peranan IVP

menurun sejalan makin seringnya dilakukan pemeriksaan CT Scan.

Persiapan penderita :
Bila perlu dilakukan test kehamilan, persiapan usus walaupun tidak

mutlak

perlu

dilakukan

untuk memperjelas visualisasi pelviokaliks sistem. Makanan cair mulai dilakukan sejak
24 jam sebelum pemeriksaan kemudian diberikan laxan atau enema. Persiapan usus mutlak
dilakukan pada pasien dengan obstipasi kronis atau gangguan neurologis usus. Dehidrasi
memperbaiki visualisasi kontras tetapi meningkatkan resiko CIN. Penghentian intake cairan 68 jam sebelum pemeriksaan cukup untuk visualisasi yang optimal.

Tehnik.
Setelah pemeriksaan termasuk test alergi terhadap jodium, sebelum kontras disuntikkan dibuat
foto polos abdomen dalam posisi telentang (supine). Setelah hasil foto dinilai memenuhi syarat
dilanjutkan dengan penyuntikan kontras sebanyak 50-100ml melalui jarun 18G secara bolus atau
drip. Segera setelah itu dibuat foto, ini untuk

melihat nephrogram, kalau perlu dilakukan

tomography 5 menit setelah injeksi kontras dibuat foto untuk melihat opasitas dari pelviokalik
sistem. Kompresi abdomen dapat memperjelas visualisasi system kaliks. Selanjutnya dibuat foto
15 menit dan 30 menit. Foto 30 menit dibuat dengan film besar untuk menilai seluruh ureter dan
kandung kemih berdasarkan sistography. Bila perlu dibuat sistography

dalam

posisi

oblik.

Setelahitu dibuat lagi foto miksi. Foto-foto yang lain tergantung masing-masing kasus. Bila
terdapat indikasi bersaing antara pencitraan traktus urinarius dan traktus digestivus maka IVP
dikerjakan lebih dulu.

2. Retrograd pyelograpy (RPG)

RPG adalah visualisasi imagine dari ureter dan pelviokaliks sistem secara retrogade, melalui
sistoskopi dimasukkan ureter kateter kedalam muara ureter,kalau

perlu

sampai

pelviokaliks

system dan diikuti penyuntikan kontras. Indikasi Retrogad pyelography adalah bila dengan
pemeriksaan lain yang kurang invasive misalnya IVP informasi tentang ureter belum cukup.
Selain itu RPG seringkali dilakukan sebagai bagian awal dari ureteroskopi dan perkutaneus
nephrolitotripsi.

3. Antegrade pyelography (APG)

APG adalah pencitraan PKS dan ureter dengan jalan memasukkan kontras melaluikateter
nephrostomy

4. Sistourethrography
Sistourethrography adalah pencitraan dengan kontras untuk evaluasi traktus urinarius bagian
bawah. Sistourethrography terdiri dari 3 macam pemeriksaan:
a. Sistographystatic.
b. Sistography voiding
c. Urethrography retrogade

a. Sistographystatic
Indikasi

Untuk mengetahui apakah terdapat :

- Rupture buli-buli
- Fistel dari buli
- Lesi didalam buli-buli (space occupying lesion )
- Evaluasi anastomose vesikourethra
Tehnik

Dimulai dengan membuat foto polos abdomen, kemudian melaui kateter dimasukkan sebanyak
200-400 ml kontras dan dibuat foto posisi AP dan oblique. Sebaiknya pengisian kontras
dimonitor dengan fluoroskopi. Setelah itu dibuat foto post drainage.
b. Sistography voiding
Sering pula disebut sebagai voiding cystourethrography ( VCUG ) atau mictie cystourethrograpy
(MCUG)

Indikasi

Untuk melakukan evaluasi vesiko urethra secaran anatomi dan fungsional. Ini biasanya
dilakukan pada anak-anak dengan ISK berulang untuk mencari causaprimernya seperti:

VUR,

value (klep) urethra dan ureterocele.

Tehnik :
Dibuat foto polos abdomen
Kontras dimasukkan melalui kateter atau feeding tube ch 8
Jumlah kontras: { usia (tahun ) + 2 } x 30ml.
Setelah itu dibuat foto pada saat pasien miksi, foto oblique penting untuk deteksi refluks grade 1

c. Urethrography Retrogade
Indikasi

: untuk evaluasi urethra, misalnya untuk evaluasi urethra striktur atau rupture

urethra
Tehnik

: Foley catheter ch 8 dimasukkan dan balon dikembangkan di fossa navicularis

kemudian sebanyak 50ml kontras dimasukkan pelan-pelan. Foto dibuat dalam posisi obligue
dengan penis diregangkan secukupnya sehingga sudut penoskrotal hilang, dapat pula dikerjakan
dengan bantuan klem Broadney.

5. Loopography
Loopography adalah pencitraan dengan kontras pada pasien dengan urinary conduit. Kontras
melalui

kateter dimasukkan kedalam loop/stoma urine

Indikasi untuk melakukan evaluasi terhadap conduit urine khususnya bila ada masalah.

6. ULTRASONOGRAPHY (USG)
USG yaitu pencitraan dengan menggunakan gelombang high frequency USG traktus urogenital
sangat sering digunakan dalam proses diagnosa dan terapi penyakit urologi. Beberapa kelebihan
dari pemeriksaan ini adalah tidak invasive, tidak menimbulkan nyeri, tanpa radiasi, memberikan
gambaran anatomik yang cukup akurat, alat mudah didapat

dan biaya pemeriksaaan relatif

murah.
Kekurangan dari pemeriksaan USG adalah operator dan alat dependent, tidak memberi
informasi fungsi ginjal, tidak bisa untuk deteksi non delated
window. Tranducer

yang

biasa digunakan

ureter,

memerlukan

acoustic

adalah berbentuk convex dengan frekuensi

antara 3,5-5 MHz. Untuk pencitraan organ yang superfisial misalnya testis/intrascrotal
diperlukan frekuensi yang lebih tinggi. Tranduser menghasilkan gelombang suara ultra
ditransmisikan ke dalam tubuh, oleh tubuh tergantung jaringannya, gelombang

dan

mengalami

refleksi, refraksi maupun absorbsi.

Udara akan merefleksi seluruh gelombang, artinya tidak bisa menghantarkan gelombang. Tulang
mengabsorpsi seluruh gelombang. Gelombang echo ditangkap lagi oleh

receiver

didalam

tranducer dan dikirimkan ke alat USG untuk diolah jadi gambar.

a. USG Ginjal :
USG memberikan data yang amat baik atas keadaan parenkim ginjal, dapat membedakan massa
yang solid atau kistik dan juga untuk evaluasi dan menentukan derajat hidroneprosis. Selain itu
USG berguna untuk evaluasi allograft dan batu ginjal. Batu ginjal ditandai dengan area
hyperechoic dengan acoustic shadow, fat perirenal, kortek dan medulla ginjal dapat dibedakan
dengan jelas pada gambar USG.
Pemeriksaan dengan Doppler (color) dapat dipakai untuk menilai vaskularisasi dan aliran darah
ginjal.
b. USG Adrenal :
Dengan USG dapat dideteksi beberapa kelainan dari kelenjar adrenal seperti adanya tumor, kista
dan perdarahan. Kelenjar adrenal kanan lebih mudah diperiksa daripada yang kiri. Pemeriksaan
dengan CT Scan dan MRI memberikan hasil yang lebih bagus daripada USG.

c. USG Buli-buli :
Pemeriksaan USG buli-buli biasanya dikerjakan bersama dengan USG Ginjal dan disebut USG
Urologi. Indikasi dari pemeriksaan ini adanya lesi intravesika, misalnya tumor buli-buli, batu
buli-buli, ureterocele, pembesaran prostat, khususnya yang intravesika, batu diuereter ostia atau
bladder
lain.

neck, bekuan darah intravesika, pengukuran sisa urin, kapasitas buli dan lainTranduser atau

probe untuk pemeriksaan buli-buli ada beberapa macam yaitu :

tranabdominal, tranurethral, transvagina, dan transrectal. Pemeriksaan USG Buli-buli

sebaiknya dikerjakan pada saat kandung kemih berisi optimal, tidak kososng

dan

tidak

terlalu penuh.

d. USG Prostat

USG Prostat paling baik dikerjakan dengan menggunakan probe

transrectal.

Dengan

pemeriksaan ini volume dapat diukur dengan mengkalkulasikan panjang, lebar dan tinggi. Alat
USG generasi terakhir dapat menghitung volume prostat secara langsung. Bila terdapat area
hipoechoic sangat dicurigai adanya Ca Prostat. Ektensi dari Ca Prostat juga dapat diketahui
dengan pemeriksaan USG ini.

e. USG Scrotum :
Pemeriksaan

ini

merupakan

procedure

of

choise dalam diagnosa

lokasinya

superfisial

patologi
intrascrota.

Organ intrascrotal

karena itu

probe yang

digunakan
adalh

yang

high

frequency

7,5-10 MHz ).

Pemeriksaan

flow

aliran )

darah intrascrotal

dan

tidak

adanya flow

pada

Color Doppler
ultrasound

dapat menilai

misalnya

refluks

kongesti

pada

mengalami

dan

varicocele
torsio

testis yang

dengan

f.

USG

Urethra

USG

pada

urethra pria

luasnya

dapat untuk menilai

panjangnya

stiktur dan

jaringan

fibros.
7.

COMPUTED TOMOGRAPHY

Belakangan

ini

peranan

CT

SCAN (CT
Scan

Scan)

dalam pemeriksaan traktus urogenital

makin
luas,

makin penting

dan

makin sering digunakan.

Pemeriksaan ini

ginjal dan

urolithiasis.

sangat

berguna
untuk pencitraan

pemeriksaan

adrenal

IVP

hasil

CT

Scan

memberikan

evaluasi

Dibandingkan

visualisasi

yand

lebih

baikparenkim ginjal

CT

Scan

juga

mengalami

dari

alat

yang

konvensioanl

adalah Multislices

CT

Scan. Pemeriksaan

dengan kontras.

Kontras

dan
organ sekitarnya.

Teknologi

alat

kontinyu,

dimulai

perkembangan dan
perbaikan

yang

kemudian
helical/spiral CT
CT
dikerjakan

Scan

dan

terakhir

dapat

tanpa kontrasataupun

diberikan
untuk memberikan

dapat

peroral
opasitas

pada

organ cerna sehingga

mudah dibedakan

evaluasi

Kontras

dengan
traktus urinarius
intravena

tetapi mempersulit
seperti

pada

pemeriksaan IVP.

a.

CT

Scan

Ginjal :

urolithiasis.

Pencitraan
fase
kontras (
dan

ginjal dengan

CT

Scan

terdiri dari

unenhanced

fase

kortio medular,

fase

dapat diketahui

adanya

phase ),

fase

keadaan

parenkim,

kalsifikasi

kortikomedular,

pra

kontras

vaskular
30

dan

kontur dari

masuk ke

menjadi

memasuki
akan

fase

ini

medulaseratus detik

nephrographik

pyelumdisebut sebagai

dimana

nephrogram

menilai

suatu massa didalam

ginjal.

fase

pyelographik. Pada

yang

berwarna

foto

CT

Scan

tampak
lemak perirenal

gelap. Kapsul

ginjal

bisa

homogen

pada

tiap

fase.

Vena

di

posteroinferior(
dari

parenkim.

renalis kiri

a.

Parenkim

berjalan

Mesenterica

di

superior.

di

posterolateral

kava

di

posterior

dari

Struktur

yang

berada disekitar

Renalis.

setelah kontras

kontrastelah

dengan

dari

fase

sangat baik

dibedakan

caudal )

ginjal. Fase

sangat

ginjal dikelilingi
tidak

nephrogenic

detik

setelah injeksi kotras dapat dilihat kortak dan

Bila

yaitu

fase

urolithiasis,

jelas. Pada

fase,

pra

pyelographik. Pada

dimasukkan

beberapa

duodenum,

inferior

colon

dan

ginjal yang normal adalah

anterior

Vena

renalis kiri

aorta

dan

renalis kanan

lebih

kecil

berada

berada

dan

ginjal kanan adalah hepar,

berada

ascenden,

kandung

empedu,

dan

caput pancreas.

Ginjal kiri

berada

dekat kauda
pancreas,

lien

dan

colon descenden.

b.

CT

Scan

Adrenal

Lesi

di

kelenjar

:
adrenal

seringkali

terdeteksi

patologi

yang

secara

insidental

sehingga
sering disebut insidentaloma. Keadaan
adalah keganasan
adenoma

baik

primer maupun

Bila

densitas

Unit

HU

fase

pra

kontrasdicurigai

dari

20

HU

suatu metastase.

metastase

dan

fungsional

massa adrenalkurang dari

adenoma.

Bila

memberi

gambar

Hounsfield

densitas

Pencitraan

dengan MRI

lebh

CT

Scan.

c.

CT

Scan

Kandung

Seni

Hasil

Scanning

kandung

seni

sangat tergantung

pada

volume

pengembangan

kandung

seni.

Kandung

seni

yang

kosong

banyak

memberi

seminalis

informasi

karena kolaps.

CT

Scan

Prostat dan

CT

Scan

jarang digunakan

Vesikula

untuk pencitraan

kelenjar

MRI

memberikan

gambaran

lebih

d.

CT

Scan

IVP

CT

Scan

dengan

yang

prostat dan

baik.

:
kontras

merupakan

alternatif

dari

baik

tidak

seminalis.

TRUS dan

Setelah fase

lebih

mungkin

dari

vesikula

adrenal

seperti

pheokromositoma.

pada

dapat mengenai

IVP.

pyelogram

CT

dari

Scan

IVP

ini

dapat memberikan

yang

kuat

untuk menggunakan CT

Angiography :

gambaran

yang

jelas

ureter.

Indikasi

Scan

IVP

adalah untuk

mengevaluasi
hematuri.
e.

CT

Scan

CT

Scan

Angiography merupakan

pencitraan

vaskulatur

cara

non

invasive

ginjal, tanpa harus mengakses

untuk melakukan

langsung

arteri renalis.

arterial.

Dengan

Kontras
disuntikkan

dengan cepat dan

dibuat Scan

pada

fase

tulang dan

soft

tissue dapat dieliminisasi

helical/spiral
atau

MS

Scan

bayangan

sehingga

hanya

tampakvaskuler

ginjal.

Indikasi

Angiography adalah persiapan

CT

donor nephrektomi, pemeriksaan

anomali
vaskulaar

penyebab

8.

Magnetic

MRI

adalah pencitraan

Resonance

gelombang

magnet.

radiasi, tidak

perlu

kontrassehingga

UPJ

Stenosis

dan

hipertensi

Imaging

MRI

renal.

tomographik berdasarkan

perubahan/perbedaan

Pemeriksaa

alat

dengan

aman untuk penderita

ini

tidak

perlu

insufisiensi

fungsi ginjal. Untuk

Gambar

yang

pencitraan
jaringan
lebih
Scan.

lunak (
baik

soft

dibanding

tissue ).
CT

dihasilkan

jauh

Beberapa

kelebihan

MRI

dibanding

CT

Scan

yang

baik

untuk jaringan

lebih

adalah :

1. Memberikan

gambar

2. Tidak

ada

radiasi.

3. Tidak

terhalang

oleh

Kekurangan

dari

MRI

adalah :

1. Tidak

bisa

untuk evaluasi

urolithiasis.

2. Tidak

bisa

dilaksanakan bila

pasien dengan pacemaker,

lunak.

fungsi ginjal.

atau

adanya metal

lain
dari

tubuhnya.

3. Biaya

pemeriksaan mahal.

4.
9.

SCINTIGRAPHY

Pencitraan

dengan

fisiologi

dan

NUKLIR

radionuklir

dapat dipakai

untuk mengetahui

ginjal. Penggunaan

Sinar X

anatomi

pemeriksaan ini
minimal

DENGAN

dari

jauh

fungsi,

pada

lebih

bila

dibandingkan dengan pencitraan

lain

yang

menggunakan sinar

Radionuklir

yang

disuntikkan

akan

dideteksi

dihitung

oleh

X.

gamma kamera
sehingga

dan

pada

diolah oleh

penderita

dan

complex

digital workstation

yang

digunakan

untuk pemeriksaan ini

bisa

diinterpretasikan.
Ada

beberapa
:

1. I
131

bahan radionuklir

yaitu

131
orthoiodohippurate.

Ini

efektif untuk mengetahui

bahan yang

pertama

kali

renal plasma flow, ekskresi

dipakai
dan

dan

obstruksi.

Half

lifenya
8

hari

karena itu

2. Techmetium

digantikan

oleh

99

m
dengan half

life

jam

dan

memberikan

gambar

yang

lebih

bagus. Techmentium 99
m
ini

dikombinasikan

a. Diethylene Triamine

dengan senyawa

protein,

Pentacitic

DPTA )

Acid

yaitu

baik

untuk

mengevaluasi
fungsi ginjal dan

obstruksi.

b. Mercaptoacetyltriglycine (

MAG 3

99

m
TcMAG3

untuk mengetahui

bahan ini

baik

Renal plasma flow

Renal Function

Diuretic

c.

Dimercatosuccinic

scintigraphy
Acid

DMSA )

bahan ini

dengan parenkim
ginjal karena itu,

baik

untuk pemeriksaan scan

kortek ginjal, misalnya

terikat

mengetahui

scarring

pada

10

Diuretic

Scintigraphy :

Untuk mengetahui
dilakukan

pyolephritis

kronis.

hidroneprosis karena suatu obstruksi

beberapa

atau

bukan dapat

pemeriksaan yaitu

IVP,

Whitaker

foto

scintigraphy. Dalam hal

cara

test,

Retrogade
pyelography dengan wash out
ini
scintigraphy

dan

diuretic

Diuretic
paling tidak

invasive.

SetelahDPTA ata

MAG 3

disuntikkan

bahan

secara bolus
dan

tracer telah

diuretic

dan

mencapai

collecting

system

disuntikkan

kurva

diamati.
7.

Positron

Emmision

tomography

PET

scanning

prinsipnya

oleh

sel-sel tumor. PET

seni

pernah dilaporkan.

scanning

pengambilan fluorodeoxyglocose

scanning

untuk staging pada

tumot kandung

keganasan

lymphadenopathy

lebih

Penggunaan

scanning

Keberhasilan untuk identifikasi

PET

FDG

besar

daripada
staging pada

lesi

primer kandung

seni.

PET

untuk

evaluasi
nodul pada

pembuluh

lympe retroperitoneal

dan

kelainan

gambaran

radiography
paska chemoterapi
diketahui

pada

manfaatnya

pasien tumor testis pernah dilaporkan,

tetapi belum

penggunaan

PET

scanning

maupun

ini

penggunaannya

secara rutin

CT

untuk mendeteksi
adanya nodul secara mikrokopi.Saat
staging Ca

pada

prostat tidak

dianjurkan.