Diretrizes de Prtica Clnica

para Doena Renal Crnica:

Avaliao, Classificao e
Estratificao

RESUMO EXECUTIVO

ISENO DE RESPONSABILIDADE K/DOQI

Estas diretrizes esto baseadas nas melhores informaes disponveis poca
de sua publicao. Elas foram concebidas para informar e auxiliar na tomada de
decises. No tm o propsito de estabelecer um padro de atendimento e no
devem ser interpretadas como tal. Tambm no devem ser tomadas como
prescrio de uma linha de conduta exclusiva.
Variaes na prtica ocorrero inevitvel e adequadamente sempre que o clnico
levar em considerao as necessidades de cada paciente, os recursos disponveis
e as limitaes peculiares de uma instituio ou tipo de prtica. Todo profissional
da assistncia mdica que fizer uso destas diretrizes ser responsvel pela
avaliao da adequao em aplic-las no mbito de cada situao clnica em
particular.
As recomendaes referentes a pesquisa contidas neste documento so gerais e
no tm o propsito de implicar algum protocolo especfico.
Ao citar este documento, o seguinte formato dever ser usado: National Kidney
Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Executive Summary (Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica:
Resumo Executivo). New York, 2002; pp. xx xx (citar as pginas relevantes).
O texto completo destas Diretrizes, bem como todas as outras diretrizes K/DOQI,
podem ser acessados pela Internet no site: www.kdoqi.org
A NKF agradece o apoio da Amgen, Inc.,
Fundadora e Principal Patrocinadora da K/DOQI.

NDICE
INTRODUO
A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica
Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica da
K/DOQI...........................................................................................8
ESTRUTURA BSICA.............................................................................1 0
REVISO DAS EVIDNCIAS .................................................................15
VISO GERAL ........................................................................................16
PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA (DRC) NOS ESTADOS
UNIDOS...................................................................................................18
CONCLUSES DAS DIRETRIZES.........................................................1 9
DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENAL
CRNICA................................................................................................19
Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica......20
Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento...........................................25
Diretriz N 3. Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal
Crnica.....................................................................................................30
AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS NA AVALIAO CLNICA DA
DOENA RENAL .....................................................................................33
Diretriz N 4. Estimativa da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)..33
Diretriz N 5. Medida da Proteinria ..............................................39
Diretriz N 6. Outros Marcadores da Doena Renal Crnica alm da
Proteinria..................................................................................43
ASSOCIAO ENTRE NVEL DE TFG COM COMPLICAES EM
ADULTOS..................................................................................................50
Diretriz N 7. Associao do Nvel da TFG com Hipertenso......53
Diretriz N 8. Associao do Nvel da TFG com Anemia.............56
Diretriz N 9. Associao do Nvel da TFG com Estado
Nutricional.......................................................................................59
Diretriz N 10. Doena ssea e Distrbios do Metabolismo do Clcio e do
Fsforo............................................................................................68
Diretriz N 11. Neuropatia .............................................................71
Diretriz N 12. Associao do Nvel da TFG com ndices de Capacidade
funcional e Bem-Estar....................................................................73
ESTRATIFICAO DO RISCO DE EVOLUO DA DOENA RENAL E
DESENVOLVIMENTO DE DOENA CARDIOVASCULAR......................78
Diretriz N 13. Fatores Associados Perda da Funo Renal na Doena
Renal Crnica............................................................................... 79
3

Diretriz N 14. Associao da Doena Renal Crnica com Complicaes

do Diabetes..................................................................................... 87
Diretriz N 15. Associao da Doena Renal Crnica com Doena
Cardiovascular..............................................................................9 0
FIGURAS
Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA...8
Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e Estratgias
Teraputicas............................................................................... 11
Figura 3. Estgios da Evoluo da Doena Cardiovascular e Estratgias
Teraputicas............................................................................... 14
Figura 4. Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) vs. Idade...........................23
Figura 5. Nvel da TFG no Incio da Terapia de Substituio (USRDS)....24
Figura 6. Relao do Clearance (Depurao) de Creatinina e Creatinina
Srica com a TFG (Clearance de Inulina) em Pacientes com Doena
Glomerular .................................................................................34
Figura 7. Estimativas da TFG vs. TFG na Corte Controle do
Estudo MDRD.............................................................................35
Figura 8. Preciso das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos..........35
Figura 9. Avaliao da Proteinria em Pacientes sem Doena Renal
Conhecida..................................................................................................... 42
Figura 10. Prevalncia de Pacientes por Nmero de Anormalidades segundo o
Nvel da TFG (NHANES III).........................................................50
Figura 11. Proporo de Pacientes por Nmero de Anormalidades segundo o
Nvel da TFG (NHANES III).........................................................51
Figura 12. Prevalncia de Presso Arterial Elevada por Nvel de TFG no Estudo
MDRD..........................................................................................54
Figura 13. Prevalncia de Presso Arterial Elevada por Nvel de TFG, Ajustada
para a Idade de 60 Anos (NHANES III).......................................54
Figura 14. Prevalncia de Creatinina Srica Elevada por Categoria JNC-VI de
Presso Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes AntiHipertensivas (NHANES III).........................................................55
Figura 15. Nmero Estimado de Indivduos com Creatinina Srica Elevada por
Categoria JNC-VI de Presso Arterial e Auto-Relato de Tratamento
com Medicaes Anti-Hipertensivas (NHANES III).....................55
Figura 16. Pesquisa de Anemia em Pacientes com Doena Renal Crnica.57
Figura 17. Percentis de Hemoglobina Sangnea por TFG Ajustada para a Idade
de 60 Anos (NHANES III)............................................................58
Figura 18. Prevalncia Ajustada de Hemoglobina Baixa em Adultos por TFG
(NHANES III).................................................................................58
Figura 19. Percentis de Hemoglobina por TFG............................................. 59
Figura 20. Prevalncia de Hemoglobina Baixa por Categoria de TFG..........59
Figura 21. Associao entre Ingesto Alimentar e TFG................................63
Figura 22. Associao entre Albumina Srica e TFG....................................64
Figura 23. Associao entre Transferrina Srica e TFG................................64
Figura 24. Associao entre Colesterol Srico e TFG...................................65
Figura 25. Associao entre Composio Corporal e TFG............................66
4

Figura 26. Percentis de PTHi por TFG............................................................69

Figura 27. Prevalncia de PTHi Elevado por Categoria de TFG.....................69
Figura 28. Prevalncia de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG..70
Figura 29. Nveis Sricos de Fsforo vs. TFG (NHANES III)..........................70
Figura 30. Prevalncia de Clcio Baixo e Fosfato Elevado por Categoria de
TFG...................................................................................................................71
Figura 31. Percentis de Produto Clcio-Fsforo por TFG (NHANES III).........71
Figura 32. Funo Renal (TFG) e Probabilidade de Apresentar Sintomas que
Afetem a Qualidade de Vida e o Bem-Estar...................................75
Figura 33. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica de Andar por Categoria
de TFG (NHANES III)......................................................................76
Figura 34. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica de Levantar por Categoria
de TFG (NHANES III).......................................................................76
Figura 35. Inclinaes da TFG no Estudo Modificao da Dieta na Doena Renal
(MDRD).............................................................................................................81
Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabetes.....................................89
Figura 37. Microalbuminria e Morbidade Cardiovascular com Diabetes Tipo 2.89
Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte......................................................93
Figura 39. Proteinria e Risco Relativo de Doena Cardiovascular................93
Figura 40. Proteinria e Risco Relativo de Morte por DCV.............................94
Figura 41. Proteinria e Risco Relativo de Morte............................................95

TABELAS
Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica
(DRC).............................................................................................................9
Tabela 2. Definio da Doena Renal Crnica...........................................12
Tabela 3. Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e Seus
Desfechos.......................................................................................................1 3
Tabela 4. Abordagem da Reviso de Evidncias........................................16
Tabela 5. Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.....................17
Tabela 6. Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)..19
Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica.............................................20
Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica..........................21
Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria......................................2 2
Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens................................23
Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de
Funo Renal nos EUA................................................................ 25
Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.26
Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica por
Diagnstico......................................................................................................27
Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir do
Histrico do Paciente....................................................................28
Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica.29
Tabela 16. Potenciais Fatores de Risco para Suscetibilidade e
Desencadeamento da Doena Renal Crnica.............................31
Tabela 17. Prevalncia de Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal
Crnica..........................................................................................3 1
Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado para Doena
Renal Crnica................................................................................33
Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Prever a TFG em Adultos e Crianas
com Base na Creatinina Srica......................................................36
Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2
pelas Equaes Abreviada do Estudo MDRD e de Cockcroft-Gault .37
Tabela 21. Situaes Clnicas nas Quais podem ser Necessrios Medidas de
Clearance (Depurao) para Estimar a TFG....................................................39
Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de
Albumina ou Protena Total na Urina............................................... 43
Tabela 23. Interpretao da Proteinria e das Anormalidades do Sedimento
Urinrio como Marcadores da Doena Renal Crnica.....................44
Tabela 24. Interpretao de Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem
como Marcadores da Doena Renal Crnica..................................46
Tabela 25. Apresentaes Clnicas da Doena Renal.......................................47
Tabela 26. Relao entre Tipo de Doena Renal e Apresentao Clnica........49
Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG <
60ml/min/1,73m2 ..............................................................................52
Tabela 28. Classificao da Presso Arterial para Adultos com Idade > 18 anos
(JNC-VI)............................................................................................53
Tabela 29. Domnios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por
Instrumentos
6

Especficos........................................................................................74
Tabela 30. Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar..............................78
Tabela 31. Anos at a Insuficincia Renal (TFG < 15ml/min/1,73m2 ) com Base no
Nvel da TFG e Taxa de Declnio da TFG........................................ 81
Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progresso da Doena Renal Crnica
em Adultos.......................................................................................8 3
Tabela 33. Recomendaes para o Controle da Glicemia em Diabticos*.......83
Tabela 34. Estratificao do Risco e Indicao para Tratamento AntiHipertensivo........................................................................................................84
Tabela 35. Presso Arterial, Objetivos, Terapias No-Farmacolgicas e
Farmacolgicas Recomendadas pela Fora-Tarefa da NKF para
Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica..........................86
Tabela 36. Diretrizes e Relatrios Referentes ao Atendimento de Complicaes
do Diabetes..................................................................................... 90
Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Fatores Relacionados com a Doena Renal
Crnica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doena
Cardiovascular..................................................................................91
Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e
Intervenes Associadas..................................................................96

INTRODUO
A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica
A Doena Renal Crnica um problema de sade pblica no mundo inteiro. Nos
Estados Unidos, a incidncia e a prevalncia da insuficincia renal avanada so
crescentes, com desfecho ruim e custos elevados (Figura 1). A prevalncia de
estgios precoces da doena renal crnica ainda mais alta.
Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA

Traduo: [na vertical]:

Nmero de pacientes (em milhares)
- - - - Projeo
------- Nmero de pacientes
........ Intervalo de confiana de 95%
Prevalncia de pontos
Incidncia
Evidncias crescentes, obtidas em dcadas passadas, indicam ser possvel
prevenir ou retardar o desfecho desfavorvel da doena renal crnica, tal como a
insuficincia renal avanada, a doena cardiovascular e a morte prematura. Os
estgios iniciais da doena renal crnica podem ser detectados por meio de
exames laboratoriais. O tratamento dos estgios iniciais da doena renal crnica
eficaz em retardar a evoluo para a insuficincia renal. O incio do tratamento
dos fatores de risco da doena cardiovascular em estgios precoces da doena
renal crnica deve ser eficaz em reduzir os eventos da doena cardiovascular,
tanto antes como depois do incio da insuficincia renal.
Infelizmente, nos Estados Unidos, a doena renal crnica sub-diagnosticada e
sub-tratada, resultando na perda de oportunidades para preveni-la. Uma das
8

razes a falta de acordo quanto definio e classificao dos estgios da

evoluo da doena renal crnica. Uma classificao clinicamente aplicvel seria
baseada na avaliao laboratorial da gravidade da doena renal, na associao
entre o nvel da funo renal e complicaes e na estratificao dos riscos de
perda da funo renal e do desenvolvimento de doena cardiovascular.
Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica da
K/DOQI
No ano 2000, o Conselho Consultivo da National Kidney Foundation (NKF) Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [Plano de Qualidade dos Desfechos
das Doenas Renais da Fundao Nacional do Rim] aprovou a elaborao de
diretrizes para a prtica clnica, destinadas a definir a doena renal crnica e a
classificar os estgios de evoluo da doena renal crnica. O Grupo de Trabalho
encarregado de elaborar essas diretrizes foi constitudo por especialistas em
nefrologia, nefrologia peditrica, epidemiologia, medicina laboratorial, nutrio,
servio social, gerontologia e sade da famlia. Uma Equipe de Reviso das
Evidncias, composta de nefrologistas e metodologistas, foi a responsvel pela
reunio das evidncias. As metas adotadas pelo Grupo de Trabalho esto listadas
na Tabela 1.
Tabela 1.

Metas do Grupo de Trabalho de DRC

Definio da doena renal crnica e classificao

dos estgios da doena renal crnica,
independentemente da causa subjacente
Avaliao das dosagens laboratoriais para a
determinao clnica da doena renal
Associao entre o nvel de funo renal e
complicaes da doena renal crnica
Estratificao do risco de perda da funo renal
e de desenvolvimento de doena cardiovascular
A definio da doena renal crnica e a classificao dos estgios de gravidade
proporcionariam uma linguagem comum de comunicao entre prestadores de
assistncia, pacientes e suas famlias, pesquisadores e responsveis pelas
polticas de atendimento, bem como em uma estrutura bsica para a elaborao
de uma abordagem de sade pblica que atingisse o atendimento e melhorasse
os desfechos da doena renal crnica. Uma terminologia uniforme permitiria:
1. Estimativas mais confiveis da prevalncia dos estgios precoces da
doena e da populao de risco mais alto para doena renal crnica.
2. Recomendaes para exames laboratoriais destinadas a detectar os
estgios precoces e a evoluo para estgios mais tardios.
3. Associao entre estgios e manifestaes clnicas da doena.
9

4. Avaliao dos fatores associados com um alto risco de evoluo de um

estgio para o seguinte ou com outro desfecho desfavorvel.
5. Avaliao de tratamentos para retardar a evoluo ou prevenir outros
desfechos desfavorveis.
Com isso, diretrizes para a prtica clnica, medidas de execuo clnica e esforos
continuados de melhoria da qualidade poderiam ser direcionados para os estgios
da doena renal crnica.
O Grupo de Trabalho no tratou especificamente da avaliao e do tratamento da
doena renal crnica. Entretanto, estas diretrizes contm uma breve referncia ao
diagnstico e s intervenes clnicas, podendo servir de mapa que conduz a
outras diretrizes de prtica clnica e evidenciando os pontos em que se faz
necessria a elaborao de outras diretrizes. Futuramente, o K/DOQI incluir
diretrizes para a interveno.
As Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica contm um resumo de
informaes acumuladas, disponveis poca em que o Grupo de Trabalho
iniciou suas deliberaes, as 15 diretrizes e seus fundamentos, sugestes para
medidas de execuo clnica, uma abordagem clnica da doena renal crnica
utilizando estas diretrizes e apndices que descrevem os mtodos de reviso das
evidncias. Estas diretrizes baseiam-se na reviso sistemtica da literatura e no
consenso do Grupo de Trabalho. Elas foram revistas pelo Conselho Consultivo do
K/DOQI e por grande nmero de organizaes e sociedades profissionais,
especialistas selecionados e membros da sociedade com interesse no assunto,
tendo sido aprovadas pela Diretoria da NKF.

ESTRUTURA BSICA
Modelo do Curso da Doena Renal Crnica
O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doena renal crnica
(Figura 2). Este modelo define estgios da doena renal crnica (elipses
sombreadas), bem como condies prvias (indivduos normais e indivduos com
risco aumentado de vir a apresentar doena renal crnica) e tipos de desfecho
(complicaes da doena renal crnica e seu tratamento e morte devido doena
renal crnica). As setas horizontais indicam fatores causadores de transies,
podendo ser considerados como fatores de risco para um desfecho
desfavorvel. Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prtica clnica aqui
descritas e prev-se que futuras diretrizes para intervenes destinadas a reduzir
os desfechos desfavorveis da doena renal crnica tambm possam ser
baseadas neste modelo.
Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e Estratgias
Teraputicas
Traduo:

10

Complicaes
Normal

Risco
Aumentado

da TFG

Leso

Insuficincia Morte
renal

por DRC
Triagem
Reduo do
para fatores risco para DRC,
de risco
Triagem para
para DRC
DRC

Diagnstico e
tratamento,
Tratar
condies
comrbidas,
Retardar
Progresso

Estimar
Substituio
progresso, por dilise e
Tratar
transplante
complicaes,
Preparar para
substituio

Modelo de evidncias dos estgios do incio e da evoluo da doena renal crnica e

intervenes teraputicas. As elipses sombreadas representam estgios da doena renal
crnica; as elipses no sombreadas representam potenciais antecedentes ou
conseqncias da DRC. As setas largas entre as elipses representam fatores associados
com o desencadeamento e a progresso da doena, que podem ser afetados ou
detectados por intervenes: fatores de suscetibilidade (preto), fatores de
desencadeamento (cinza escuro); fatores de evoluo (cinza claro); e fatores terminais
(branco). As intervenes para cada estgio so indicadas abaixo do respectivo estgio.
Indivduos aparentemente normais devem passar por triagem para fatores de risco para
DRC. Indivduos sabidamente com risco aumentado para DRC devem passar por triagem
para DRC. Modificado e reproduzido com autorizao1.

Definio da Doena Renal Crnica

O Grupo de Trabalho definiu a doena renal crnica de modo a incluir condies
que afetam o rim e tm o potencial de causar seja a perda progressiva da funo
renal, sejam complicaes resultantes da diminuio da funo renal. Assim, a
doena renal crnica foi definida como sendo a presena de leso renal ou de
nvel reduzido de funo renal durante trs meses ou mais, independentemente
do diagnstico (Tabela 2).
Tabela 2.

Definio da Doena Renal Crnica

Critrios

11

1. Leso renal durante perodo > 3 meses, definida por

anormalidades estruturais ou funcionais do rim,
com ou sem diminuio da TFG, manifestada por:
Anormalidades patolgicas; ou
Marcadores de leso renal, incluindo anormalidades
na composio do sangue ou da urina, ou
anormalidades em exames por imagem
2. TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante perodo > 3 meses,
com ou sem leso renal
Abreviatura: TFG = taxa de filtrao glomerular
Todos os indivduos com TFG < 60ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses
so classificados como tendo doena renal crnica, sem levar em considerao a
presena ou ausncia de leso renal. O fundamento para incluir tais indivduos
que a reduo da funo renal a um nvel igual ou ainda mais baixo que esse
representa a perda de metade ou mais do nvel adulto da funo renal normal, o
que pode estar associado a uma srie de complicaes.
Todos os indivduos com leso renal so classificados como tendo doena renal
crnica, independentemente do nvel da TFG. rara a realizao de bipsia renal,
de modo que, na maioria dos casos, a leso renal determinada pela presena
ou ausncia de marcadores tais como proteinria ou anormalidades no sedimento
urinrio (hematria ou piria com cilindros), anormalidades sangneas
patognomnicas da doena renal, tais como sndromes tubulares (p. ex., acidose
renal tubular ou diabetes inspido neurognico) e achados anormais em estudos
nefrognico por imagem, tais como a hidronefrose. O fundamento para se incluir
indivduos com TFG > 60ml/min/1,73m2 que a TFG pode ser mantida em nveis
normais ou elevados a despeito de uma leso renal importante e que pacientes
com leso renal tm risco aumentado de apresentarem os dois principais
desfechos da doena renal crnica: perda da funo renal e desenvolvimento de
doena cardiovascular.
Fatores de Risco para Desfecho Desfavorvel da Doena Renal Crnica
Define-se como fator de risco um atributo que esteja associado a um risco
aumentado para determinado desfecho. Em princpio, existem quatro tipos de
fatores de risco para um desfecho desfavorvel da doena renal crnica, definidos
pelo Grupo de Trabalho como fatores de risco para DRC (Tabela 3). Esta diretriz
visa primariamente a identificao de fatores de suscetibilidade e
desencadeamento, a fim de definir quais os indivduos com risco alto de
desenvolver doena renal crnica, e de fatores de evoluo, a fim de definir quais
os indivduos com risco alto de agravamento da leso renal e subseqente perda
da funo renal. Diretrizes K/DOQI anteriores tratam dos fatores terminais.
Tabela 3.
Tipo
Fatores de

Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e Seus Desfechos

Definio
Suscetibilidade aumentada

Exemplos
Idade avanada, histria

12

suscetibilidade
para leso renal
familiar
.............................................................................................................................................
...
Fatores
Desencadeiam diretamente
Diabetes, presso arterial
desencadeantes
leso renal
elevada, doenas autoimunes,
infeces sistmicas, infeces
do trato urinrio, toxicidade de
drogas
.............................................................................................................................................
...
Fatores de
Causam piora da leso renal e
Nvel mais alto de proteinria,
progresso
declnio mais rpido da funo
nvel mais alto de presso,
renal, uma vez iniciada a leso
arterial, controle precrio da
renal
glicemia em diabetes,
tabagismo
.............................................................................................................................................
...
Fatores de
Aumentam a morbidade e a
Dose mais baixa de
dilise
Doena Avanada mortalidade na insuficincia
(Kt/V), acesso vascular
renal em fase final
temporrio, anemia, albumina
srica baixa, encaminhamento
tardio
.

Desfechos da Doena Renal Crnica

O Grupo de Trabalho levou em considerao dois importantes desfechos da
doena renal crnica: perda da funo renal e desenvolvimento de doena
cardiovascular.
Perda da funo renal. Na maioria dos pacientes com doena renal crnica, o
nvel da funo renal tende a diminuir progressivamente ao longo do tempo. O
desfecho mais grave da doena renal crnica a insuficincia renal; entretanto,
h muito mais indivduos com funo renal diminuda do que com insuficincia
renal avanada. A funo renal diminuda est associada com complicaes em
virtualmente todos os sistemas de rgos. Em geral, o risco de complicaes
depende do nvel da funo renal e do risco de perda subseqente da funo
renal. Intervenes teraputicas em estgios precoces da doena renal crnica
podem retardar a evoluo para a insuficincia renal e prevenir ou abrandar as
complicaes decorrentes da funo renal diminuda.
Doena Cardiovascular. A doena cardiovascular foi considerada em separado
porque: (1) nos pacientes com doena renal crnica, eventos de doena
cardiovascular so mais comuns do que a insuficincia renal; (2) nos pacientes
com doena renal crnica, a doena cardiovascular pode ser tratada e
potencialmente prevenida; e (3) a doena renal crnica parece ser fator de risco
para doena cardiovascular. O Relatrio de 1998 da Fora Tarefa da NKF sobre
Doena Cardiovascular em Doena Renal Crnica recomendou que pacientes
com doena renal crnica fossem considerados como estando no grupo de risco
13

mais alto para eventos subseqentes de doena cardiovascular (DCV). O risco

adicional para doena cardiovascular deve-se, em parte, a uma prevalncia mais
alta das condies reconhecidas como fatores de risco para doena
cardiovascular na populao geral (fatores de risco tradicionais para DCV) e a
fatores hemodinmicos e metablicos caractersticos da doena renal crnica
(fatores de risco para DCV relacionados com DRC). A Fora Tarefa tambm
elaborou um modelo para o curso da doena cardiovascular (Figura 3) e elaborou
critrios de extrapolao das evidncias de eficcia das terapias de reduo dos
fatores de risco, desde a populao geral at pacientes com doena renal crnica.
A Fora Tarefa concluiu que a maioria das intervenes que se mostram eficazes
na populao geral tambm devem ser aplicadas em pacientes com doena renal
crnica.
Figura 3. Estgios da Evoluo da Doena Cardiovascular e Estratgias
Teraputicas

Traduo:

Complicaes
Normal

Risco
Aumentado

Triagem
Reduo do
para fatores risco de DCV,
de risco
Triagem para
para DCV
DCV

ASDCV
LVH

Eventos
da ASDCV

CHF

Morte
por DCV

Retardar
Diagnstico
Diagnstico
progresso, e tratamento, e tratamento,
Preveno
Preveno de Substituio
de eventos
eventos
por aparelhos
clnicos
recorrentes
e transplante

So dignas de nota as semelhanas entre os modelos para doena renal crnica

e para doena cardiovascular e tambm as semelhanas entre os fatores de risco
para desfecho desfavorvel de ambas as doenas. Estratgias mais eficazes de
reduo dos fatores de risco abrem esperanas de reduo da evoluo
desfavorvel de ambas as doenas.

14

Populao Alvo
A populao alvo destas diretrizes inclui indivduos com doena renal crnica ou
com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. A maioria dos
tpicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos). Muitos dos mesmos
princpios aplicam-se tambm s crianas. A classificao dos estgios e os
princpios dos exames diagnsticos, em particular, so similares. Uma
subcomisso do Grupo de Trabalho examinou questes relacionadas com
crianas e participou da elaborao das primeiras seis diretrizes do presente
documento. Existem, todavia, diferenas suficientes entre adultos e crianas
quanto associao da TFG com sinais e sintomas de uremia e estratificao
do risco para desfecho desfavorvel, para que estas questes sejam tratadas
somente em relao aos adultos. Futuramente, poder ser elaborado um conjunto
separado de diretrizes para crianas.
Pblico Alvo
O pblico alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivduos: aqueles que
tm doena renal crnica ou tm risco aumentado de vir a desenvolv-la (a
populao alvo) e suas famlias; profissionais da assistncia mdica que atendem
a populao alvo; fabricantes de instrumentos e laboratrios de diagnstico que
medem a funo renal; rgos e instituies que planejam, prestam a assistncia
mdica necessria populao alvo ou pagam por ela; e pesquisadores que
estudam a doena renal crnica.
Intervenes
As diretrizes contm somente breves referncias a intervenes clnicas,
suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prtica clnica,
relevantes para a avaliao e conduo da doena renal crnica. Futuras
diretrizes K/DOQI de prtica clnica sero baseadas na estrutura bsica aqui
elaborada.
REVISO DAS EVIDNCIAS

15

As diretrizes elaboradas pelo Grupo de Trabalho baseiam-se em uma reviso

sistemtica da literatura, utilizando uma abordagem baseada no procedimento
delineado pela Agency for Healthcare Research and Quality [Agncia de
Pesquisa e Qualidade em Sade] (antiga Agency for Health Care Policy and
Research) [Agncia de Polticas e Pesquisa em Sade], com modificaes
adequadas aos seus objetivos. A NKF nomeou uma Equipe de Reviso das
Evidncias, para colaborar com o Grupo de Trabalho na realizao de uma
reviso sistemtica da literatura, na qual se pudessem basear as diretrizes. A
Tabela 4 resume a abordagem da reviso das evidncias. Foi elaborado um
formato nico para resumir a fora das evidncias, usando-se quatro dimenses:
tamanho do estudo, aplicabilidade, resultados e qualidade metodolgica. Alm
disso, cada concluso foi classificada de acordo com o nvel de evidncias no
qual se baseou: a anlise dos dados individuais dos pacientes de um nico estudo
grande e generalizvel, de alta qualidade metodolgica; a compilao de artigos
originais, reviso de artigos de reviso e de artigos originais selecionados, ou
pareceres. A explicao detalhada destes mtodos apresentada nos apndices
destas diretrizes.
Tabela 4.

Abordagem da Reviso das Evidncias

Desenvolver e refinar os tpicos;

Determinar a abordagem dos tpicos:
Conceitos estabelecidos resumo de revises publicadas
e artigos originais selecionados;
Conceitos novos reviso sistemtica de artigos originais e
anlise de dados primrios, se estiverem disponveis.
Obteno de evidncias (reviso da literatura);
Anlise de dados primrios do Terceiro Levantamento Nacional de
Exames de Sade e Nutrio (Third National Health and Nutrition
Examination Survey) (NHANES III) e de outras fontes;
Avaliao das evidncias (tipos e qualidade);
Sntese das evidncias (tabelas);
Transposio das evidncias em diretrizes para a prtica clnica;
Identificao de diretrizes adequadas transposio em medidas
de aplicao clnica;
Reviso e introduo de emendas em pblico;
Aprovao pela Diretoria da NKF.

16

VISO GERAL
A Tabela 5 mostra a classificao dos estgios da doena renal crnica elaborada
pelo Grupo de Trabalho, incluindo a populao de alto risco para doena renal
crnica, bem como aes para prevenir o aparecimento da doena renal crnica e
melhorar a sua evoluo em cada um de seus estgios. Antes de enumerar as
diretrizes, cabe responder algumas perguntas freqentes sobre a classificao
geral.
Tabela 5.

Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica

TFG
Estgio
Descrio
(ml/min/1,73m2)
Ao*
Com risco aumentado
> 90
Investigao;
(com fatores de
Reduo de risco
risco para DRC)
de DRC
.............................................................................................................................................
..
1
Leso renal com TFG
> 90
Diagnstico e tratamento,
normal ou aumentada
Tratamento de condies
comrbidas,
retardo da
progresso,
reduo do
risco de DCV
.............................................................................................................................................
...
2
Leso renal (discreta) com
60 - 89
Estimativa da
ligeira da TFG
progresso
.....................................................................................................................................

.
3

moderada da TFG

30 - 59

Avaliao e tratamento
das complicaes
.............................................................................................................................................
...
4
grave da TFG
15 - 29
Preparao para terapia
de substituio
renal
.............................................................................................................................................
...
5
Insuficincia renal
< 15
Substituio (se houver
terminal
(ou dilise)
uremia)
.
A rea sombreada identifica pacientes que tm doena renal crnica; a rea no
sombreada indica indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal
crnica. A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma
TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a
presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo

17

anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por

imagem.
* Inclui aes de estgios anteriores.
Abreviaturas: TFG = taxa de filtrao glomerular; DRC = doena renal crnica;
DCV = doena cardiovascular

(Why Kidney?
Nota da Traduo: Trata-se de uma discusso sobre termos usados para
referncia s doenas renais em ingls (Kidney ou renal ou nephrology). Em
portugus h preferncia por utilizar o termo renalde origem latina em detrimento
do termo nefrolgico de origem grega.No Brasil a maioria dos pacientes e
familiares ainda desconhecem o que nefrologia ou doenas nefrolgicas, sendo
melhor utilizar o termo doenas renais.
Por que Elaborar uma Nova Classificao?
Atualmente, no existe uma classificao uniforme dos estgios da doena renal
crnica. A reviso de livros-texto e de artigos de revistas especializadas mostra
claramente ambigidade e superposio dos significados dos termos correntes. O
Grupo de Trabalho concluiu que definies uniformes dos termos e dos estgios
iriam melhorar a comunicao entre pacientes e aqueles que os atendem,
favorecer a educao do pblico e promover a divulgao dos resultados de
pesquisa. Alm disso, considerou-se que definies uniformes iriam intensificar a
realizao de pesquisas clnicas.
Por que Basear um Novo Sistema de Classificao na Gravidade da
Doena?
Desfechos desfavorveis da doena renal baseiam-se no nvel da funo renal e
no risco de perda da funo no futuro. A doena renal crnica tende a se agravar
com o tempo.Consequentemente, o risco de evoluo desfavorvel aumenta com
o passar do tempo e com o agravamento do problema. Muitas disciplinas
mdicas, da doena incluindo especialidades correlatas como as que tratam da
hipertenso, das doenas cardiovasculares, diabetes e transplantes, adotaram
sistemas de classificao baseados na gravidade do quadro para orientar as
intervenes clnicas, a pesquisa e a educao de profissionais e do pblico. Um
modelo desse tipo essencial para qualquer abordagem de sade pblica da
doena.
Por que Classificar a Gravidade pelo Nvel da TGF?
O nvel da taxa de filtrao glomerular (TFG) amplamente aceito como sendo a
melhor medida global da funo renal, seja o indivduo sadio ou doente. Os
profissionais da assistncia mdica e as famlias esto familiarizados com o
conceito de que o rim como um filtro. A TFG a melhor medida da capacidade
do rim de filtrar o sangue. Alm disso, expressando-se o nvel da funo renal por
meio de uma escala contnua, torna-se possvel elaborar programas de educao
do pblico que incentivem os indivduos a conhecer seu nmero.

18

O termo TFG no intuitivamente bvio para todo mundo. Pelo contrrio, um

termo aprendido, que permite a expresso final das complexas funes do rim em
uma nica expresso numrica. Por outro lado, nmeros so conceitos intuitivos e
de fcil compreenso para todos. Assim, uma sorte que, uma vez aprendido o
termo TFG, a expresso Conhea seu nmero! se torne intuitiva e de fcil
compreenso.
Por que Incluir um Plano de Ao?
Melhorar os desfechos, meta mxima da NKF, requer ao. Nenhuma diretriz de
prtica clnica, qualquer que seja o rigor de sua elaborao, alcanar a melhora
do desfecho pretendida sem um plano de implementao. Esta foi a tarefa do
Conselho Consultivo do N/KDOQI. O processo foi iniciado paralelamente ao de
elaborao das diretrizes.
PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA NOS ESTADOS UNIDOS
Usando a definio e os estgios da doena renal crnica, o Grupo de Trabalho
conseguiu obter estimativas grosseiras da prevalncia de cada estgio em
adultos, a partir da Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Sade e Nutrio
(Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) (Tabela 6).
Os mtodos para estimar a prevalncia esto detalhados nas diretrizes. Com
base nesses dados, h mais de 20 milhes de adultos com doena renal crnica
nos EUA. O nmero de indivduos com risco aumentado de desenvolverem
doena renal crnica maior ainda. A prevalncia da doena renal crnica em
crianas baixa demais para permitir estimativas precisas de prevalncia para
cada estgio, com base nos dados da NHANES III.
Tabela 6.

Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)

TFG
Prevalncia*
Descrio
(ml/min/1,73m2)
N (x1000)
%
Leso renal com TFG
> 90
5.900
3,3
normal ou
.............................................................................................................................................
...
2
Leso renal com
60 - 89
5.300
3,0
leve da TFG
.....................................................................................................................................
Estgio
1

.
3
moderada da TFG
30 - 59
7.600
4,3
.............................................................................................................................................
...
4
grave da TFG
15 - 29
400
0,2
.............................................................................................................................................
...
5
Insuficincia renal
< 15
300
0,1
terminal
(ou dilise)

19

.
* Dados dos Estgios 1 - 4 provenientes do NHANES III (1988 1994). Populao de 177
milhes de adultos com idade > 20 anos. Os dados do Estgio 5, provenientes do
USRDS (1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise e
presumem outros 70.000 pacientes sem dilise. TFG estimada a partir da creatinina
srica, usando a equao do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raa e creatinina
srica. Para os Estgios 1 e 2, foi definida como leso renal a presena, em amostra
isolada de urina, de uma razo albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g em
mulheres, obtida em duas dosagens.

CONCLUSES DAS DIRETRIZES

As concluses destas diretrizes esto agrupadas em quatro partes,
correspondentes aos quatro objetivos do Grupo de Trabalho sobre DRC. As
concluses das diretrizes esto reproduzidas neste Resumo Executivo. Os
nmeros de pginas referem-se s pginas do American Journal of Kidney
Diseases, volume 39, Supplement 1, de fevereiro de 2002. Recomenda-se ao
leitor que procure os fundamentos, as tabelas de evidncias e a bibliografia nas
pginas especficas.

DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENAL

CRNICA
A doena renal crnica um importante problema de sade pblica. Para
melhorar a evoluo das pessoas com doena renal crnica, necessria uma
abordagem mundial coordenada de preveno das evolues desfavorveis, que
defina a doena e sua evoluo, estime a prevalncia da doena, identifique os
estgios precoces da doena e os fatores de risco prvios, bem como a deteco
e o tratamento das populaes com risco aumentado para evoluo desfavorvel.
O objetivo desta seo criar uma definio operacional e uma classificao dos
estgios da doena renal crnica e oferecer estimativas da prevalncia da doena
por estgios, elaborar uma ampla viso geral de um plano de ao clnica para a
avaliao e conduo de cada estgio da doena renal crnica e definir os
indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. O
Grupo de Trabalho analisou trabalhos sobre a prevalncia da doena. Para
elaborar estimativas de prevalncia da doena em adultos, foram usados dados
da NHANES III.
Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica
A evoluo desfavorvel da doena renal crnica pode freqentemente ser
prevenidas ou retardada por meio da deteco e do tratamento precoces. Os
estgios precoces da doena renal crnica podem ser detectados por meio
de dosagens laboratoriais de rotina.

20

A presena da doena renal crnica deve ser estabelecida com base na

presena de leso renal e no nvel de funo renal (taxa de filtrao
glomerular [TFG]), independentemente do diagnstico.
Nos pacientes com doena renal crnica, o estgio da doena deve ser
determinado com base no nvel de funo renal, independentemente do
diagnstico, segundo a classificao de DRC do K/DOQI.
Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica
TFG
Descrio
(ml/min/1,73m2)
Leso renal com
> 90
TFG normal ou
.................................................................................................
2
Leso renal com
60 - 89
leve da TFG
...........................................................................................
3
moderada da TFG
30 - 59
..................................................................................................
4
grave da TFG
15 - 29
..................................................................................................
5
Insuficincia renal
< 15 ou dilise
terminal
A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de
uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal
definida como a presena ou de anormalidades patolgicas ou de
marcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou
de urina ou em exames de diagnstico por imagem.
Estgio
1

A Tabela 8 ilustra a classificao dos indivduos com base na presena ou

ausncia de marcadores de doena renal e no nvel de TFG, segundo a definio
e diviso em estgios propostas nesta diretriz. Alm disso, em vista da complexa
relao entre presso arterial elevada e doena renal crnica, ela inclui colunas
referentes presena ou ausncia de presso arterial elevada.
Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica
TFG
(ml/min/1,73m2)
> 90

Com Leso Renal*

Sem Leso Renal*

Com HAS**
1

Sem HAS**
1

Com HAS** Sem HAS**

Presso
Normal
arterial
elevada
.
a
Presso
da TFG
arterial
elevada
com da TFG
.

60 89
.

21

30 59

15 29

.
.
< 15 (ou dilise)

5
.
A rea sombreada representa doena renal crnica; os nmeros designam os estgios da
doena renal crnica.
* A leso renal definida como a presena de anormalidades patolgicas ou de
marcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em
exames de diagnstico por imagem.
** A presso arterial elevada definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para a
altura e o sexo, em crianas.
a

Pode estar normal em lactantes e idosos.

A leso renal definida como a presena de anormalidades estruturais ou

funcionais do rim, inicialmente sem diminuio da TFG, podendo levar
diminuio da TFG com o passar do tempo. Os marcadores da leso renal
incluem anormalidades na composio sangnea ou urinria ou anormalidades
em exames por imagem. Estas diretrizes salientam a proteinria como marcador
de leso renal, por ter sido estudada mais a fundo, inclusiva na NHANES III. A
Tabela 9 traz as definies mais comuns de proteinria e albuminria.
Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria
Mtodo de
Coleta de Urina

Normal

Albuminria ou
Microalbuminria
Proteinria

Clnica
Protena Excreo de 24hs.
Total
(varia conforme o
mtodo)

<300mg/dia

NA

>300mg/dia
.

Fita reagente
para urina isolada
Razo protena/
creatinina em
urina isolada
(varia conforme o
mtodo)

<30mg/dl

NA

>30mg/dl

<200mg/g

NA

>200mg/g

.
Albumina Excreo de 24hs.

<30mg/dia

30 300mg/dia

>300mg/dia
.

Fita reagente
especfica para
albumina em
urina isolada

<3mg/dl

>3mg/dl

NA

22

.
Razo Protena/
Creatinina em

<17mg/g (homens)

Urina isolada
(varia conforme
o sexoa)

(homens)
<25mg/g (mulheres) 25-355mg/g (mulheres) >355mg/g
(mulheres)

17-250mg/g

(homens)

>250mg/g

.
Os valores de corte especficos para cada sexo so de um nico estudo. O uso do
mesmo valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalncia mais
altos nas mulheres do que nos homens. As atuais recomendaes da Associao
Americana de Diabetes definem como valores de corte para a razo albumina/creatinina,
em urina isolada, 30mg/g para microalbuminria e 300mg/g para albuminria,
independentemente do sexo.

O nvel da TFG aceito como sendo a melhor medida da funo renal global,
tanto em indivduos sadios como em doentes. O nvel normal da TFG varia de
acordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal. A Tabela 10 apresenta a TFG
normal em crianas e adultos jovens. A Figura 4 mostra a TFG vs. idade em
adultos. Foi selecionado o nvel de TFG < 60ml/min/1,73m2 como definio de
doena renal, independentemente da presena ou ausncia de leso renal, pois
este nvel representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal,
que pode estar associada a complicaes.

Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens

Idade (sexo)
1 semana
(homens e mulheres)
2-8 semanas
(homens e mulheres)
>8 semanas
(homens e mulheres)
2-12 anos
(homens e mulheres)
13-21 anos (homens)

TFG mdia + DP
(ml/min/1,73m2)
40,6 + 14,8
.
65,8 + 24,8
.
95,7 + 21,7
.
133,0 + 27,0
.
140,0 + 30,0
.

13-21 anos (mulheres)

126,0 + 22,0
.

*Dados baseados em trs estudos 2-4.

Abreviatura: DP = desvio padro

Figura 4. TFG vs. Idade

23

[Ordenada]: TFG estimada (ml/min/1,73m2)

[Abscissa] : Idade (anos)
[Interior do grfico]:

Inulina (Davies e Shock, 1950)

TFG Estimada pelo NHANES III (mediana, percentis 5 e 95)

A insuficincia renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nvel de TFG <
15ml/min/1,73m2, acompanhado, na maioria dos casos, de sinais e sintomas de
uremia, ou (2) a necessidade de se iniciar terapia de substituio renal (dilise ou
transplante) para o tratamento de complicaes decorrentes da TFG diminuda,
que, de outra forma, aumentariam o risco de mortalidade ou morbidade. Em
alguns pacientes com TFG > 15ml/min/1,73m2, pode ser necessria a realizao
de dilise ou de transplante, sendo eles tambm classificados como tendo
insuficincia renal terminal. A Figura 5 mostra o nvel da TFG ao iniciar-se a
dilise nos EUA. Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a dilise com
TFG < 15ml/min/1,73m2.
Nos Estados Unidos o termo Insuficincia Renal Crnica Terminal (end-stage
renal disease) tambm um termo administrativo, baseado no pagamento pelo
programa Medicare para ESRD. Assim o termo insuficincia renal crnica
terminal nos EUA inclui pacientes tratados com dilise e transplante,
independente da TFG, mas no inclui pacientes no tratados com dilise ou
transplante mesmo com TFG <15ml/min/1.73m2
Figura 5. Nvel da TFG no Incio da Terapia de Substituio (USRDS)
24

[Ordenada]: % de Pacientes
[Abscissa] : TFG (ml/min/1,73m2)
A Tabela 11 apresenta a prevalncia dos estgios da doena renal crnica e os
nveis correspondentes de funo renal na populao adulta dos EUA, baseada
nas definies elaboradas para esta diretriz e em dados da NHANES III.
Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de
Funo Renal nos EUA
Estgios da DRC
1
2
3
4
5

N (x1000)*
10.500a
5.900
7.100 a
5.300
7.600
400
300

%
5,9 a
3,3
4,0 a
3,0
4,3
0,2
0,2

Nveis de Funo Renal

TFG
(ml/min/1,73m2) N (x1000)*
(%)
>90
114.000
64,3

.
.
.

60-89

55.300

31,2

.
30-59
15-29
<15 (ou dilise)

7.600
400
300

4.3
0,2
0,2

.
.
.

* Dados para os Estgios 1-4 provenientes do NHANES III (1988-1994). Populao de

177 milhes com idade >20 anos. Dados para o Estgio 5, provenientes do USRDS
(1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise e presume
outros 70.000 pacientes sem dilise. Porcentagens totais >100% porque o NHANES III
pode no ter includo pacientes em dilise. A TFG foi estimada a partir da creatinina
25

srica, usando a equao do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raa e
creatinina srica.
Para os Estgios 1 e 2, a leso renal foi determinada com base nos valores da razo
albumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g
(mulheres) em uma ocasio (estimativa de prevalncia maior) ou em duas dosagens
(estimativa de prevalncia menor). A albuminria foi persistente em 54% dos indivduos
com TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivduos com TFG de 6089ml/min/1,73m2 (n = 44).
a

A prevalncia da doena renal crnica em crianas no foi estimada usando-se

esta definio e classificao. A compilao de vrios estudos mostra que 1-10%
das crianas podem ter proteinria por ocasio da pesquisa inicial com fita
reagente (dipstick) urinria, porm menos de 1% tm proteinria persistente,
como demonstrado por resultados positivos de exames repetidos.
Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento
A avaliao e o tratamento de pacientes com doena renal crnica requer a
compreenso de conceitos separados porm correlacionados de
diagnstico, condies comrbidas, gravidade da doena, complicaes da
doena e riscos de perda da funo renal e de doena cardiovascular.

Pacientes com doena renal crnica devem ser avaliados a fim de se

determinar:
Diagnstico (tipo de doena renal);
Condies comrbidas;
Gravidade, determinada pelo nvel de funo renal;
Complicaes, relacionadas com o nvel de funo renal;
Risco de perda da funo renal;
Risco de doena cardiovascular.
O tratamento da doena renal crnica deve incluir:
Terapia especfica, baseada no diagnstico;
Avaliao e cuidados das condies comrbidas;
Retardo da perda da funo renal;
Preveno e tratamento da doena cardiovascular;
Preveno e tratamento das complicaes decorrentes da funo
renal diminuda;
Preparo para falncia renal e terapia de substituio renal;
Substituio da funo renal por dilise e transplante, na presena de
sinais e sintomas de uremia.
Um plano de ao clnica deve ser elaborado para cada paciente, com
base no estgio da doena, como definido pela classificao K/DOQI para
DRC (ver Tabela 12).
A medicao deve ser revista a cada consulta, para:
Ajuste da dosagem, com base no nvel de funo renal;
Deteco de efeitos potencialmente prejudiciais funo renal ou de
complicaes da doena renal crnica;
26

Deteco de interaes entre drogas; e

Monitorizao de drogas teraputicas, se possvel.
Comportamentos de cuidados pelo prprio paciente devem ser
incorporados no plano de tratamento em todos os estgios da doena
renal crnica.
Pacientes com doena renal crnica devem ser encaminhados a um
especialista para consulta e conduta conjunta, caso no possa ser
preparado o plano de ao clnica, no possa ser realizada a avaliao
prescrita do(a) paciente ou no seja possvel fazer o tratamento
recomendado. Em geral, pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 devem
ser encaminhados para um nefrologista.
Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica
Estgio
1

Descrio
Leso renal com TFG
normal ou

TFG
(ml/min/1,73m2)
> 90

Ao*
.
Diagnstico e tratamento,
Tratamento de condies
comrbidas,

retardo da
progresso,
reduo do
2

60 - 89

Leso renal com

ligeira da TFG
moderada da TFG

grave da TFG

15 - 29

Insuficincia renal
terminal

30 - 59

< 15
(ou dilise)

risco de DCV
.
Estimativa da
progresso
.
Avaliao e tratamento
das complicaes
.
Preparao para terapia
de substituio renal .
Substituio (se houver
uremia)
.

A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma TFG <
60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a
presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo
anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por
imagem.
* Inclui aes de estgios anteriores.
Abreviaturas: DCV = doena cardiovascular

A maioria das recomendaes contidas nestas diretrizes no especfica para um

tipo (diagnstico) de doena renal. Entretanto, existem terapias especficas para a
reverso de anormalidades estruturais e funcionais de alguns tipos de doena
renal crnica. Para cada paciente, deve ser feita uma pesquisa minuciosa de
causas reversveis da doena renal crnica.
27

A classificao do tipo de doena renal baseia-se na patologia e na etiologia. A

Tabela 13 apresenta uma classificao simplificada. A doena renal diabtica
um tipo de doena glomerular, colocada em destaque aqui por ser a maior causa
isolada de insuficincia renal nos EUA. Uma srie de doenas, incluindo outras
doenas glomerulares, vasculares, tbulo-intersticiais e csticas, freqentemente
so colocadas no mesmo grupo rotulado como doenas renais no-diabticas,
para fins de estudos epidemiolgicos e clnicos. Destas, a nefrosclerose
hipertensiva e a doena glomerular so a segunda e terceira causas mais
freqentes de insuficincia renal nos EUA. A doena renal no transplante
provavelmente a quarta maior causa de insuficincia renal. Tanto fatores
imunolgicos como no-imunolgicos parecem ter um papel importante na
evoluo da doena renal no transplante.
Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica por
Diagnstico
Doena

Tipos Principais (Exemplos)

Doena renal
diabtica

Diabetes Tipo 1 e tipo 2

Doenas renais
no-diabticas

Doenas glomerulares
(doenas autoimunes, infeces
sistmicas, drogas, neoplasia)
Doenas vasculares
(doena dos grandes vasos, hipertenso, microangiopatia)
Doenas tbulo-intersticiais
(infeco do trato urinrio, clculos,
obstruo, toxicidade de drogas)
Doenas csticas
(doena renal policstica)

Doenas do
transplante

Rejeio crnica
Toxicidade de drogas (ciclosporina ou
tacrolimus)
Doenas recorrentes (doenas glomerulares)
Glomerulopatia do transplante

A doena renal crnica em geral silenciosa. Por isso, a avaliao clnica baseiase em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnstico por
28

imagem. Assim mesmo, uma anamnese cuidadosa freqentemente ir revelar

indcios para um diagnstico correto (Tabela 14). A avaliao laboratorial de
pacientes com doena renal crnica apresentada na Tabela 15.
Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir do
Histrico do Paciente
Indcio

Possvel Diagnstico

Reviso dos Sistemas

Sintomas ao urinar

Geralmente sugerem distrbios do trato urinrio,

tais como infeco, obstruo ou clculos

Infeces recentes

Podem sugerir glomerulonefrite ps-infecciosa ou

nefropatia associada com HIV

Erupo cutnea ou artrite

Sugere doena autoimune, tal como lupus

eritematoso sistmico ou crioglobulinemia

Fatores de risco para doena

transmitida por via parenteral

Podem sugerir HIV, infeco por hepatite B ou C e

doenas renais associadas

Doenas Crnicas
Insuficincia cardaca, cirrose
ou perdas gastrintestinais de

Geralmente sugerem perfuso renal reduzida

(fatores pr-renais)

lquidos
Diabetes a
nefropatia

Como causa de doena renal crnica: A

diabtica, uma vez iniciada, geralmente segue um
curso clnico tpico, primeiro com albuminria,
seguida
de proteinria clnica, hipertenso e declnio da TFG.

Hipertenso a
nefrosclerose

Como

causa

de

doena

renal

crnica:

hipertensiva geralmente caracterizada por medidas

gravemente elevadas da presso arterial durante
perodos prolongados de tempo, com leso
associada
de rgos-alvo, alm da doena renal. Um
agravamento recente da hipertenso, associado a
achados de aterosclerose difusa, sugere doena dos
grandes vasos devido aterosclerose. O
aparecimento recente de hipertenso grave em
mulheres jovens sugere doena dos grandes vasos
devido a displasia fibromuscular
Histrico Clnico Pregresso
Achados de exames

Podem revelar um histrico de hipertenso ou de

29

de rotina anteriores

proteinria na infncia, durante a gravidez ou por

ocasio de exames feitos para a escola, o servio
militar ou companhia de seguros.

Avaliaes urolgicas

Detalhes podem revelar anormalidades radiolgicas

anteriores

associadas doena renal.

Histrico Familiar de Doenas

Renais
Em todas as geraes;
suscetibilidade igual em

Sugere doena autossmica dominante, como a

doena renal policstica.

homens e mulheres
Em todas as geraes;
suscetibilidade predominante

Sugere doena recessiva ligada ao sexo, como a

sndrome de Alport.

nos homens
Freqncia menor do que
em todas as geraes

Sugere doena autossmica recessiva, como a

doena cstica da medula renal ou a doena
renal policstica autossmica recessiva.

Extremamente comum em pacientes idosos e, muitas vezes, inespecfica.

Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica

Todos os Pacientes
Creatinina srica para estimar a TFG
Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em
amostra da primeira urina da manh ou isolada,
colhida aleatoriamente e sem tempo determinado
Exame do sedimento urinrio ou fita reagente para
hemcias e leuccitos
Exame dos rins por imagem, geralmente por ultra-som
Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)

O nvel da TFG um guia para o restante do plano de ao para doena renal

crnica. As intervenes para o tratamento das condies comrbidas, para o
retardamento da evoluo da doena renal e para a reduo do risco de doena
cardiovascular devem comear assim que for feito o diagnstico de doena renal
30

crnica. A estimativa da taxa de declnio da TFG pode ser feita a partir do

momento em que a TFG comea a declinar. Em geral, pacientes com TFG <
60ml/min/1,73m2 tm risco mais alto de apresentarem complicaes e devem ser
examinados quanto presena delas. A opinio do Grupo de Trabalho foi de que
pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 deveriam ser encaminhados para um
nefrologista para consulta e conduta conjunta e para o preparo para a terapia de
substituio renal. Pacientes com TFG mais alta tambm podem ter de ser
encaminhados para especialistas para a realizao de aspectos selecionados do
plano de ao clnica. Em todos os nveis de TFG, deve ser feita uma reviso da
medicao a cada consulta e devem ser incorporados ao plano de ao
comportamentos de cuidados pelo prprio paciente.
Diretriz N 3. Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica
Alguns indivduos sem leso renal e com TFG normal ou elevada tm risco
aumentado de desenvolverem doena renal crnica.

Todos os indivduos devem ser avaliados, como parte de encontros

rotineiros de sade, para se determinar, com base em fatores
clnicos e sociodemogrficos, se eles tm risco aumentado de
desenvolverem doena renal crnica.
Indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal
crnica devem ser submetidos a exames para se averiguar a
presena de marcadores de leso renal e estimar o nvel da TFG.
Indivduos identificados como tendo doena renal crnica devem
ser avaliados e tratados como especificado na Diretriz N 2.
Indivduos com risco aumentado, nos quais porm no foi
encontrada doena renal crnica, devem ser orientados, se for
apropriado, a seguirem um programa de reduo dos fatores de
risco e a se submeterem a avaliaes peridicas repetidas.

A Tabela 16 contm uma lista parcial de fatores clnicos e sociodemogrficos que

j foram implicados como fatores de suscetibilidade ou de desencadeamento da
doena renal crnica. A prevalncia de indivduos com risco aumentado para
doena renal crnica no foi estudada sistematicamente, porm pode-se ter uma
idia da magnitude do problema analisando-se os dados de publicaes recentes
(Tabela 17).
Tabela 16. Fatores de Risco Potenciais para Suscetibilidade e
Desencadeamento da Doena Renal Crnica
Fatores
Fatores Clnicos
Diabetes
Hipertenso

Sociodemogrficos
Idade avanada
Condio de minoria tnica nos EUA:

31

Doenas autoimunes

afro-americanos, ndios americanos,

Infeces sistmicas

hispnicos, asiticos ou nativos

das
ilhas do Pacfico
Infeces do trato urinrio

Exposio a certas condies qumicas

Clculos urinrios

e ambientais

Obstruo do trato urinrio inferior

Baixa

renda/

educao

deficiente
Neoplasia
Histrico familiar de doenas renais
crnicas
Recuperao de insuficincia renal
aguda
Reduo da massa renal
Exposio a certas drogas
Peso baixo ao nascimento

Tabela 17. Prevalncia de Indivduos com Risco Aumentado para Doena

Renal Crnica
Prevalncia
Fator de Risco
Diabetes mellitus

Hipertenso

% Estimada

.
N Estimado

Diagnosticados: 5,1% dos adultos

com idade > 20 anos

10,2 milhes

No diagnosticados: 2,7% dos adultos

com idade > 20 anos

5,4 milhes

24,0% dos adultos com idade > 18 anos

43,1 milhes

Lupus eritematoso sistmico

~0,05% certos ou com suspeita

~239.000
.

Transplante renal funcionante

~0,03%

88.311 em 31/12/98

.
Afro-americanos

12,3%

34,7 milhes

32

Hispnicos ou Latinos
(de qualquer raa)

12,5%

35,3 milhes

.
ndios americanos e nativos do
Alasca

0,9%

2,5 milhes
.

Idade de 60-70 anos

7,3%

20,3 milhes
.

Idade >70 anos

9,2%

25,5 milhes

.
Insuficincia renal aguda

~0,14%

~363.000 permanncias em
hospitais no federais em 1997
.

Uso dirio de DAINE

~5,2% com artrite reumatide ou

osteoartrite (uso dirio presumido)
~30% uso anual

~13 milhes com

uso dirio presumido
~75 milhes com
uso anual

.
Abreviatura: DAINE = droga antiinflamatria no-esteride

A Academia Americana de Pediatria recomenda que se faam exames de rotina

para pesquisa de proteinria nas crianas. Para crianas e adultos com
hipertenso ou diabetes, recomendam-se exames de urina e dosagem de
creatinina srica para estimativa da TFG. Todavia, a Fora Tarefa de Servios de
Sade Preventiva dos EUA (USPHS) atualmente no recomenda que se realizem
exames de urina ou dosagem de creatinina srica em adultos sem outros
problemas de sade. Estas recomendaes basearam-se na baixa prevalncia e
falta de terapia eficaz para doena renal crnica em adultos. Diante dos dados
apresentados nesta diretriz, referentes prevalncia mais alta da doena renal
crnica do que previamente reconhecido, o Grupo de Trabalho de opinio que a
questo da realizao rotineira de mais exames em adultos deve ser
reconsiderada.
O Grupo de Trabalho era de opinio que uma adequada avaliao clnica dos
adultos com risco aumentado para doena renal crnica deveria incluir os itens
apresentados na Tabela 18. A maioria desses itens rotineiramente realizada em
indivduos com risco aumentado para doena renal crnica. Alm disso, a maioria
desses itens de baixo custo. Estas diretrizes devem permitir uma clara avaliao
do risco e classificao dos indivduos.
Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado para
Doena Renal Crnica

33

Todos os Pacientes
Medida da presso arterial
Creatinina srica para estimativa da TFG
Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira
urina da manh ou isolada aleatria, sem tempo determinado
Exame do sedimento urinrio ou de fita reagente para hemcias e leuccitos
Pacientes Selecionados, Dependendo dos Fatores de Risco
Exame de imagem por ultra-som (por exemplo, em pacientes com sintomas
de obstruo do trato urinrio, infeco ou clculo ou histrico familiar de
doena policstica dos rins)
Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)
Concentrao ou diluio urinria (densidade ou osmolalidade)
Acidez urinria (pH)

AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO

CLNICO DA DOENA RENAL
A definio da doena renal crnica e a identificao de seus estgios depende
da determinao da TFG, da proteinria e de outros marcadores da doena renal.
Esta seo tem por objetivos avaliar a preciso das equaes preditivas para a
estimativa do nvel da TFG a partir da creatinina srica, a preciso das razes de
concentrao protena/creatinina em amostras isoladas de urina sem tempo
determinado (spot) para determinar a taxa de excreo proteica, e a utilidade de
marcadores de leso renal alm da proteinria. O Grupo de Trabalho avaliou
estudos segundo os mtodos aceitos de avaliao de exames diagnsticos. A fim
de oferecer uma reviso mais abrangente, o Grupo de Trabalho procurou integrar
a reviso sistemtica de questes especficas com diretrizes e recomendaes j
existentes.
Diretriz N 4. Estimativa da TFG
A estimativa da TFG o melhor ndice para avaliar o nvel da funo renal.
O nvel da TFG deve ser estimado por meio de equaes preditivas que
levam em conta a concentrao de creatinina srica e algumas ou todas
das seguintes variveis: idade, sexo, raa e dimenso corporal. As
seguintes equaes fornecem estimativas teis da TFG:
Em adultos, as equaes do Estudo MDRD e de Cockroft-Gault;
Em crianas, as equaes de Schwartz e de Counahan-Barratt.
A concentrao de creatinina srica isoladamente no deve ser usada
para avaliar o nvel de funo renal.

34

Os laboratrios de anlises clnicas devem fornecer uma estimativa da

TFG, obtida por meio de uma equao preditiva, alm de informar a
dosagem de creatinina srica.
Os fabricantes de auto-analisadores e os laboratrios de anlises clnicas
devem calibrar as dosagens para creatinina srica utilizando um padro
internacional.
A medio da depurao (clearance) da creatinina atravs de coleta de
urina em tempo determinado (por exemplo, 24 horas) no melhora a
estimativa da TFG em relao quela fornecida pelas equaes
preditivas.
Uma amostra de urina de 24 horas fornece informaes teis para:
Estimativa da TFG em indivduos com ingesto alimentar especial
(dieta vegetariana, suplementos com creatina) ou massa muscular fora
do padro usual (amputao, m nutrio, perda muscular);
Determinao da dieta e do estado nutricional;
Necessidade de iniciar dilise.
A TFG no de fcil medio na prtica clnica. A medida da TFG mais
amplamente usada baseia-se na concentrao da creatinina srica. Como mostra
a Figura 6, a creatinina srica por si s no fornece uma estimativa acurada do
nvel da TFG. A depurao de creatinina em urina de 24 horas mais precisa,
mas inconveniente.
Figura 6. Relao da Depurao de Creatinina e Creatinina Srica com a
TFG (Depurao de Inulina) em Pacientes com Doena Glomerular

Traduo:

[Ordenada]: Ccreatinina, ml/min/1,73m2

[Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2

[Ordenada]: Creatinina srica, mg/dl

[Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2

35

As Figuras 7 e 8 mostram que as estimativas da TFG baseadas em equaes

como a equao de Cockcroft e Gault ou a equao do Estudo MDRD fornecem
uma estimativa mais precisa da TFG do que a creatinina srica isolada. A Tabela
19 apresenta as equaes recomendadas para a estimativa da TFG em adultos e
em crianas.
Figura 7. Estimativas da TFG vs. Medidas da TFG na Coorte Basal do Estudo
MDRD

Traduo

[Ordenada 1]: Recproca da Concentrao de Creatinina Srica (100dl/mg)

[Abscissa 1] : TFG (ml/min/1,73m2)
[Ordenada 2]: Depurao de Creatinina Estimada Atravs da Equao de
Cockcroft-Gault (ml/min/1,73m2)
[Abscissa 2] :

TFG (ml/min/1,73m2)

[Ordenada 3]:

TFG Prevista Utilizando a Equao 7 (ml/min/1,73m2)

[Abscissa 3] :

TFG (ml/min/1,73m2)

Figura 8. Acurcia das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos

[Ordenada]: Acurcia, %

36

[Abscissa] :
Recproca
da CrS
Equao 7
do Estudo
MDRD

Equao
CockcroftGault

Depurao
Recproca Equao
de Creatinina CrS [C]
Cockcroftde 24 Horas
Gault [C]

Depurao
de Creatinina
de 24 Horas [C]

Equao
MDRD
Abreviada

[No interior do grfico]: % Dentro de 50%

o % Dentro de 30%
Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Predizer a TFG em Adultos e
Crianas com Base na Creatinina Srica
Equao
Autor, Ano (N de indivduos)
Equao de Cockcroft-Gault
Cockcroft, 1976 (N = 236)
Equao do Estudo MDRD,
somente variveis sricas
negro)
Levey, 1999 (N = 1070,
558 no grupo de validao)
Equao do Estudo MDRD
Abreviada
Levey, 2000 (N = 1070,
558 no grupo de validao)
Frmula de Schwartz
Schwartz, 1976
(N = 186)
Equao de Counahan-Barratt
Counahan, 1976
(N = 108)

Equao
CCr (ml/min) = (140 Idade)x Peso x 0,85 (se for mulher)
72 x CrS
TFG (ml/min/1,73m2) = 170 x (CrS )-0,999x (Idade)-0,176
x (NUS)-0,176 x (Alb)-1,318 x (0,762 se for mulher) x (1,180 se for

TFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203

x (0,742 se for mulher) x (1,210 se for afro-americano)

CCr (ml/min) = 0,55 x Altura

CrS

TFG (ml/min/1,73m2) = 0,43 x Altura

CrS
37

Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular; CCr = depurao de

creatinina; CrS = creatinina srica em mg/dl; Idade, em anos; Peso, em kg; NUS =
nitrognio urico srico em mg/dl; Alb = albumina srica em g/dl..

A equao de Cockcroft-Gault provavelmente a frmula mais usada para

estimar a TFG em adultos. A equao de Cockcroft-Gault foi desenvolvida para
estimar a depurao da creatinina e, por isso, superestima a TFG. Esta equao
foi desenvolvida em uma amostra de homens e um fator de correo foi proposto
para as mulheres. A acurcia desta equao em predizer a depurao de
creatinina na urina de 24 horas foi avaliada em muitas publicaes. Ela requer a
medida do peso corpreo, o que pode ser um inconveniente, e d o resultado da
TFG na unidade ml/min em vez de ml/min/1,73m2, o que til para a dosagem de
drogas, mas dificulta a comparao com valores normais ou com nveis de TFG
que correspondam aos estgios da doena renal crnica, como definidos pelo
Grupo de Trabalho. Alguns estudos padronizaram os resultados por rea de
superfcie corprea. Outros estudos sugeriram que se usasse a massa corprea
magra em vez do peso total, especialmente para indivduos obesos.
A equao do Estudo MDRD fornece uma estimativa clinicamente til da TFG (at
aproximadamente 90ml/min/1,73m2). A equao do Estudo MDRD tem as
vantagens de ter sido derivada com base em:
TFG medida diretamente pelo depurao urinria do 125I-lotamalato;
Uma amostra grande com mais de 500 indivduos portadores de diversas
doenas renais;
Incluso de participantes euro-americanos e afro-americanos;
Validao em outro grupo grande de indivduos (n>500), como parte de sua
elaborao.
Esta equao fornece estimativas da TFG padronizadas por rea de superfcie
corprea, tornando desnecessria a medio da altura ou do peso. A verso
abreviada fcil de implementar, uma vez que requer apenas a creatinina srica,
idade, sexo e raa. Em um estudo, ela foi mais acurada do que a medida da
depurao de creatinina de 24 horas. possvel que a equao do Estudo MDRD
seja superior s equaes anteriores, mas, por enquanto, os dados ainda so
bastante limitados. Embora esta equao seja mais difcil de memorizar e de
calcular mo do que a equao de Cockcroft-Gault, ela est disponvel na
Internet (www.kdoqi.org), podendo ser facilmente programada ou importada para
calculadoras e sistemas laboratoriais.
A Tabela 20 mostra os valores de creatinina srica que podem ser utilizados para
identificar indivduos com TFG estimada de 60ml/min/1,73m2 ou menos, para
adultos de diferentes idades, sexos e etnias. Todos os valores esto bem abaixo
de 2,0mg/dl, o que corresponde a uma TFG estimada na faixa de 2551ml/min/1,73m2, dependendo da idade, sexo e grupo tnico. Em outras palavras,
mesmo com elevaes pequenas da concentrao da creatinina srica, o nvel de
funo renal pode estar substancialmente reduzido.

38

Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2

pelas Equaes do Estudo MDRD Abreviado e de Cockcroft-Gault
Equao do Estudo MDRD
Euro-americanos

Afro-americanos

Equao de CockcroftGault

Idade (Anos)

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres
30

1,47

1,13

1,73

1,34

1,83

1,56

40

1,39

1,08

1,65

1,27

1,67

1,42

50

1,34

1,03

1,58

1,22

1,50

1,28

60

1,30

1,00

1,53

1,18

1,33

1,13

70

1,26

80

1,23

0,97
0,95

1,49
1,46

1,15
1,12

1,17
1,00

0,99

0,85

Os clculos desta tabela pressupem um peso de 72kg e uma rea de superfcie corporal
(ASC) de 1,73m2. Para a creatinina srica, as unidades so mg/dl (multiplicando por 88,4
mol/l = 1mg/dl).
Equao abreviada do Estudo MDRD: TFG = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se for
mulher) x (1,210 se for negro)
Equao de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = (140 Idade) x Peso x (0,85 se for mulher)
72 x CrS
Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular em ml/min/1,73m2; CrS
= creatinina srica em mg/dl; idade, em anos; peso, em kg; CCr = depurao de
creatinina.

Vrias frmulas foram desenvolvidas para estimar a TFG em crianas. Duas

delas, a frmula de Schwartz e a frmula de Counahan-Barratt, utilizam a
proporcionalidade entre TFG e altura/creatinina srica (Tabela 19). As constantes
utilizadas nas equaes so diferentes, provavelmente em funo dos diferentes
ensaios na determinao da creatinina. Para uma criana de 5 anos com estatura
dentro da mdia para a idade (percentil 50), a creatinina srica correspondente a
uma TFG de 60ml/min/1,73m2 de 1,0mg/dl pela frmula de Schwartz e de
0,8mg/dl para a frmula de Counahan-Barratt. Este exemplo demonstra que
ambas as frmulas podem ser usadas para estimar a funo renal e que mesmo
nveis de creatinina srica <1,0ml/dl podem estar associados com funo renal

39

seriamente prejudicada, tanto em crianas pequenas como em adultos com

massa muscular reduzida ou desnutridos.
Devido falta de padronizao na calibragem dos aparelhos autoanalisadores
nos ensaios de creatinina srica, todas essas equaes podem ser imprecisas em
indivduos com creatinina na faixa normal ou baixa. Esta impreciso pode ser
melhorada se o laboratrio de anlises clnicas utilizar, para o ensaio de
creatinina, a mesma calibragem do laboratrio usado na elaborao da equao
preditiva.
Alm disso, existem outras limitaes para a estimativa da TFG por meio de
equaes preditivas que usam a concentrao da creatinina srica. A Tabela 21
apresenta uma lista de situaes clnicas em que medir a depurao pode ser
necessrio para estimar a TFG.
Tabela 21. Situaes Clnicas em Que Medir a Depurao Pode ser
Necessrio para Estimar a TFG

Idades e dimenses corporais extremas

Desnutrio ou obesidade graves
Doena do msculo esqueltico
Paraplegia ou tetraplegia
Dieta vegetariana
Funo renal com mudanas bruscas
Antes ajustar doses de drogas com grande toxicidade que so
excretadas pelos rins

Diretriz N 5. Determinao da Proteinria

Indivduos normais geralmente excretam quantidades muito pequenas de
protena na urina. A excreo persistente de quantidades aumentadas de
protena usualmente um marcador de leso renal. A excreo de tipos
especficos de protenas, como albumina ou globulinas de baixo peso
molecular, depende do tipo de doena renal existente. A excreo
aumentada de albumina um marcador sensvel da doena renal crnica
causada por diabetes, doena glomerular e hipertenso. A excreo
aumentada de globulinas de baixo peso molecular um marcador sensvel
de alguns tipos de doena tbulo-intersticial. Nesta diretriz, o termo
proteinria refere-se excreo urinria aumentada de albumina, outras
protenas especficas ou protena total; albuminria refere-se
especificamente excreo urinria aumentada de albumina.
Microalbuminria refere-se excreo de albumina acima da faixa normal,
40

mas abaixo do nvel de deteco atravs de exames de protena total. As

diretrizes para a deteco e a monitorizao da proteinria em adultos e em
crianas so diferentes por causa de diferenas na prevalncia e no tipo de
doena renal crnica.
Diretrizes para Adultos e Crianas:
Na maioria das circunstncias, amostras isoladas de urina devem ser
utilizadas para detectar e monitorar a proteinria, tanto em crianas como
em adultos.
Geralmente, para essas avaliaes no necessrio coleta de
urina em tempo determinado (durante a noite ou em 24 horas),
tanto em crianas como em adultos.
So preferveis amostras da primeira urina da manh, mas
amostras aleatrias so aceitveis se amostras da primeira urina
no estiverem disponveis.
Na maioria dos casos, para a deteco da proteinria, aceitvel a
triagem com fitas reagentes:
Fitas reagentes padro para urina so aceitveis para
detectar o aumento da protena urinria total.
Fitas reagentes especficas para albumina so aceitveis
para detectar albumina.
Pacientes com teste de fita positivo (1+ ou maior) devem ser
submetidos confirmao da proteinria, por meio de
dosagem quantitativa (razo protena/creatinina ou
albumina/creatinina) no prazo de 3 meses.
Pacientes com dois ou mais exames quantitativos positivos, feitos
com um intervalo de 1 a 2 semanas, devem ser diagnosticados
como tendo proteinria persistente e devem ser submetidos s
avaliaes e condutas para doena renal crnica, como
estabelecido na Diretriz N 2.
Em pacientes com doena renal crnica, a proteinria deve ser
monitorada por meio de dosagens quantitativas.
Diretrizes Especficas para Adultos:
Na triagem de adultos com risco aumentado para doena renal
crnica, a albumina deve ser dosada em uma amostra isolada de
urina, usando-se:
Tira reagente especfica para albumina;
Razo albumina/creatinina.
Na monitorao da proteinria em adultos com doena renal
crnica, a razo protena/creatinina em amostras isoladas de urina
deve ser dosada usando-se:
Razo albumina/creatinina.
A razo protena total/creatinina aceitvel se a razo
albumina/creatinina for alta (>500 a 1.000mg/g).

41

Diretrizes Especficas para Crianas sem Diabetes:

Na triagem para deteco de doena renal crnica em crianas, a
protena urinria total deve ser dosada em uma amostra isolada
usando-se:
Tira reagente padro para urina;
Razo protena total/creatinina.
Deve-se excluir proteinria ortosttica por meio de dosagens
repetidas da primeira urina da manh, se o achado inicial de
proteinria tiver sido obtido em uma amostra aleatria.
Na monitorizao da proteinria em crianas com doena renal
crnica, a razo protena total/creatinina deve ser dosada em
amostras isoladas de urina.
Diretrizes Especficas para Crianas com Diabetes:
A triagem e a monitorizao de crianas ps-pberes com diabetes
h 5 ou mais anos devem seguir as diretrizes para adultos.
A triagem e a monitorizao das demais crianas com diabetes
devem seguir as diretrizes para crianas sem diabetes.
A NKF publicou em 1999 um artigo de tomada de posio sobre a avaliao e a
conduta em adultos com albuminria. A iniciativa, conhecida como Proteinria,
Albuminria, Determinao de Riscos, Deteco e Eliminao (sigla em ingls:
PARADE), enfatiza os achados referentes proteinria como fator de risco para
doena cardiovascular, proteinria como mediador e marcador da doena renal
evolutiva e proteinria macia persistente como fator inicial que leva sndrome
nefrtica. No ano 2000, foi publicado um relatrio de acompanhamento sobre a
avaliao e a conduta nos casos de proteinria e sndrome nefrtica em crianas.
O Grupo de Trabalho usou as recomendaes do PARADE na elaborao de
suas recomendaes para exames laboratoriais e avaliao da proteinria e da
albuminria.
Os algoritmos recomendados pelo PARADE fazem uma distino entre indivduos
com risco alto para doena renal crnica vs. indivduos saudveis assintomticos.
Esses algoritmos foram modificados pelo Grupo de Trabalho, com a colaborao
de membros do Grupo de Trabalho do PARADE (Figura 9). O algoritmo para
adultos e crianas com risco aumentado (lado direito) comea com o exame de
uma amostra isolada aleatria de urina por meio de tira reagente especfica para
albumina. Como alternativa, o teste poderia comear com a dosagem da razo
albumina/creatinina em uma amostra isolada de urina. O algoritmo para indivduos
saudveis assintomticos (lado esquerdo) no exige exame especfico de
albumina. Este algoritmo til em crianas sem diabetes. Ambos os algoritmos
necessitam de repetio dos exames com testes quantitativos para se determinar
se a proteinria persistente. Somente indivduos com proteinria persistente so
diagnosticados como tendo doena renal crnica.
Figura 9. Avaliao da Proteinria em Pacientes sem Doena Renal
Conhecida
42

Avaliao para proteinria

Sem risco

Com risco

Tira reagente padro

> 1+

Negativo/trao

Razo protena total/creatinina

> 200 mg/g

Tira reagente
especfica para albumina
Negativo

Positivo

Razo albumina/creatinina

< 200 mg/g

< 30 mg/g

> 30 mg/g

Verificar novamente nas

avaliaes peridicas de sade
Avaliao diagnstica
43

Tratamento

Consulta

A Tabela 22 mostra causas comuns de resultados falsos na dosagem de rotina da

albumina ou da protena total na urina.
Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras
de Albumina ou Protena Total na Urina
Falsos Positivos

Falsos Negativos

.
Hidratao

Desidratao aumenta a
concentrao de protena

Hidratao excessiva diminui

a concentrao de protena na

na urina
Hematria

urina

Hematria aumenta a
quantidade de protena na
urinaa

Exerccio fsico

Exerccio fsico aumenta

a excreo de protena na
urina, especialmente de
albumina

Infeco

Infeco urinria pode

causar a produo de protenas
pelo microorganismo e reaes
celulares a ele

Protenas urinrias
diferentes da albumina

.
Estas protenas geralmente
no reagem to intensamente
como a albumina aos mtodos
de rotina para dosagem de
protena

com

tiras

reagentes .
Agentes farmacolgicos* Urina extremamente alcalina
(pH>8) podem reagir com as
tiras reagentes, dando origem
a cor falsamente indicando a presena de
protena
.

* Ou outras circunstncias causando sensvel aumento da alcalinidade urinria

A hematria associada com a presena de protenas mensurveis pelos mtodos mais
sensveis (p. ex., aqueles que medem baixos nveis de albumina). Fitas com mltiplos
a

44

reagentes freqentemente daro leitura de hemoglobina, indicando a hematria como

causa do aumento da albuminria/ proteinria.

Diretriz N 6. Marcadores de Doena Renal Crnica Diferentes da Proteinria

Alm da proteinria outros marcadores de leso renal incluem alteraes no
sedimento urinrio e nos exames de imagem. Certas associaes de
marcadores definem a apresentao clnica de alguns tipos de doena renal
crnica. So necessrios novos marcadores para detectar leses renais que
ocorrem antes da reduo da TFG em outros tipos de doenas renais
crnicas.
Exames do sedimento urinrio ou fita reagente para hemcias e leuccitos
devem ser realizados em pacientes com doena renal crnica e em
indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica.
Estudos de imagem dos rins devem ser realizados em pacientes com
doena renal crnica e em indivduos selecionados com risco aumentado de
desenvolverem doena renal crnica.
Embora alguns marcadores urinrios novos (tais como protenas tubulares
ou de baixo peso molecular e clulas mononucleares especficas) se
mostrem promissores quanto sua utilidade futura, eles no devem ser
usados para tomar decises clnicas no presente.
A excreo urinria anormal de albumina e de protena total um indicador
altamente sensvel de doena glomerular. Entretanto, os resultados dos exames
de sedimento urinrio e estudos de imagem dos rins, tambm podem sugerir
outros tipos de doena renal crnica, incluindo doenas de origem vascular,
tbulo-intersticial e cstica dos rins.
O exame do sedimento urinrio, especialmente em conjunto com a determinao
da proteinria, til na deteco da doena renal crnica e na identificao do
tipo de doena renal. O exame do sedimento urinrio recomendado em
pacientes com doena renal crnica e deve ser considerado nos indivduos com
risco aumentado de desenvolver doena renal crnica. A Tabela 23 apresenta um
breve guia para a interpretao da proteinria e das anormalidades do sedimento
urinrio.
Tabela 23. Interpretao da Proteinria e das Anormalidades do Sedimento
Urinrio como Marcadores da Doena Renal Crnica
Anormalidade Predominante no Exame de Urina
[Ttulos das colunas, na vertical]:

45

Hemcias
Cilindros eritrocitrios*
Leuccitos
Cilindros leucocitrios
Clulas tubulares
Cilindros celulares
Cilindros granulosos
Gordura**
Razo protena-total/creatinina
Doena Renal Associada
+

Glomerulonefrite proliferativa ou nefrite

+

hereditria
Nefrite hereditria ou doena de

pequenos vasos (microangiopatia)

+

Doena cstica dos rins, neoplasias do

rim ou leses do trato urinrio
no renais

200-1.000 Nefrite tbulo-intersticial

mg/g

<200mg/g

Leses do trato urinrio

no renais
+

Podem estar presentes em todos os tipos

de doena renal, mas so mais
abundantes na necrose tubular aguda (a
causa mais comum de insuficincia renal
aguda)

>1.000
mg/g

Doena renal diabtica e

glomerulopatias no-inflamatrias

200-1.000 Glomerulopatia no-inflamatria, doena

mg/g
tbulo-intersticial no-inflamatria

ou
doenas que afetam artrias de mdio
calibre
Modificado com autorizao15.
* A deteco de cilindros eritrocitrios requer preparao cuidadosa e exame rigoroso e
repetido em amostras de urina fresca. Em pacientes com glomerulonefrite proliferativa,
46

mesmo em condies ideais, os cilindros eritrocitrios nem sempre podero ser

detectados.
** Corpos gordurosos ovais, cilindros gordurosos, gordura livre

Os valores de corte no so exatos.

Smbolos: + = anormalidade presente; = anormalidade ausente;

+ = a anormalidade pode estar presente ou ausente.

As fitas reagentes para urina tm sensibilidade para a deteco de hemcias

(hemoglobina), neutrfilos e eosinfilos (esterase leucocitria) e bactrias
(nitritos). Assim sendo, geralmente no necessrio o exame do sedimento
urinrio para detectar esses elementos figurados. Entretanto, as fitas reagentes
no conseguem detectar clulas do epitlio tubular, gordura ou cilindros na urina.
Alm disso, as fitas reagentes tambm no detectam cristais, fungos ou parasitas.
Para a deteco dessas anormalidades necessrio o exame do sedimento
urinrio. A escolha do exame do sedimento urinrio ou da fita reagente depende
do tipo de doena renal que esta sendo considerada.
Resultados anormais obtidos em estudos por imagem sugerem uma doena
urolgica ou uma doena renal intrnseca. Estudos por imagem so
recomendados em pacientes com doena renal crnica e em pacientes com risco
aumentado de desenvolverem doena renal crnica devido a clculos do trato
urinrio, infeces, obstruo, refluxo vesculo-ureteral ou doena renal policstica.
A Tabela 24 fornece uma breve viso geral das possveis interpretaes das
anormalidades encontradas em estudos de imagem. O exame por ultra-som
particularmente til e no est associado a risco de exposio a radiao ou
contraste.
Tabela 24. Interpretao das Anormalidades Observadas em Estudos por
Imagem como Marcadores de Leso Renal
Modalidade do Exame /
Caracterstica

Doena Renal Associada

Ultra-sonografia
Aspecto geral
clculos

Pode

mostrar

nefrocalcinose

ou

pequenos, hidronefrose, cistos ou massas.

Ecogenicidade aumentada

Pode indicar doena cstica ou doena renal

medicamentosa.

Rins pequenos hiperecognicos

Geralmente indicam doena renal crnica.

Rins grandes

Geralmente indicam tumores, doenas

infiltrativas ou doenas causadoras da
sndrome nefrtica.

Disparidades de tamanho e

Sugerem doenas vasculares, urolgicas ou

47

cicatrizes

tbulo-intersticiais, causadas por clculos ou

infeco.

Avaliao por Doppler

Pode ser til na investigao de trombose

venosa, mas nem tanto em casos de estenose
arterial.

Urografia excretora (UE)

Pode revelar assimetria de tamanho ou

funo renal, presena de clculos
obstrutivos, tumores, cicatrizes ou ductos
coletores dilatados no rim esponjoso

medular.
Tomografia computadorizada (TC)b

Pode mostrar obstruo, tumores (p.ex.,

angiomiolipoma), cistos ou clculos
ureterais. A TC helicoidal com contraste
pode mostrar locais de estenose anatmica da
artria renal.

Ressonncia magntica (RM)

Pode mostrar leses slidas, trombose

venosa renal, cistos, etc. A angiografia por
RM usando-se gadolnio pode ser til em
pacientes com funo renal diminuda.

Renogramas radioisotpicosc

Podem revelar assimetria de tamanho ou

funo dos rins, evidncias funcionais de
estenose arterial renal, pielonefrite aguda
ou cicatrizes.

Esta modalidade foi amplamente suplantada pela tomografia computadorizada, embora

continue sendo til para a descrio de pequenos detalhes do sistema coletor.
b
Com ou sem contraste.
c
Renograma com captopril, mercaptoacetiltriglicina (MAG3), cido dimercapto-succnico
(DMSA)
a

Algumas constelaes de anormalidades observadas em exames de sangue e de

urina ou em estudos por imagem compreendem apresentaes clnicas
especficas da doena renal. A Tabela 25 define estas apresentaes de acordo
com a TFG, os marcadores de doena renal e outras caractersticas clnicas. A
Tabela 26 descreve as apresentaes mais freqentes de cada tipo de doena
renal crnica.
Tabela 25. Apresentaes Clnicas da Doena Renal
TFG
Sedimento Estudos
Outras
Apresentaes (ml/min/1,73m2) Proteinria Urinrio de Imagem Caractersticas
Clnicas
TFG diminuda:

.
15-89

NA

NA

NA

Complicaes

48

devido da TFG
Insuficincia
Uremia
renal:

<15 ou em

NA

NA

NA

tratamento por
dilise

Sndrome
nefrtica
(nefrite):

NA

.
Geralmente Hemcias e
>1500mg/d cilindros
ou >1000mg/g eritrocitrios

NA

Edema, HAS

de creatinina
Sndrome
nefrtica
(nefrose):

NA

>3500mg/d
ou >3000mg/g
de creatinina

Cilindros
NA
gordurosos,
corpos
gordurosos
ovais, com ou
sem hemcias
e cilindros

Edema, albumina
srica baixa,
lipdios sricos
elevados

eritrocitrios
Sndromes
Anormalidades
tubulares:

Geralmente
normal

Geralmente
<1500mg/d
ou <1000mg/g

Geralmente

Geral-

normal

mente
normal

dos lquidos e

eletrlitos,
de creatinina

incapacidade de
concentrar a

urina
Doena renal
Geralmente
com sintomas
devido a
de trato urinrio:

NA

Geralmente

NA

Geral-

<1500mg/d

mente

ou <1000mg/g
de creatinina

anormal

infeces do
trato urinrio,
clculos ou
obstruo .

Anormalidades
>90
ao exame de urina
assintomticas
(proteinria,
hematria, piria
ou outras):

<3500mg/d
ou <3000mg/g
de creatinina

Hemcias
NA
com ou sem
cilindros
eritrocitrios,
leuccitos
com ou sem
cilindros
leucocitrios,
clulas ou cilindros
tubulares

Sem sintomas

49

Anormalidades
Sem
radiolgicas
assintomticas:

>90

Geralmente

Geralmente

normal

normal

Hidronefrose,
clices
sintomas
dilatados,
dutos coletores
dilatados (na UE),
cistos, assimetria
de tamanho ou
funo renal

.
Hipertenso
HA
causada por

NA

doena renal:

Modificado com autorizao15.

Abreviaturas e smbolos: UE = urografia excretora; HAS = hipertenso arterial sistmica;
NA = no se aplica; + pode estar presente ou ausente

50

Tabela 26. Relao entre Tipos de Doena Renal e Apresentao Clnica

Doena Renal

Apresentao Clnica

Doena renal diabtica

(tipo 1 e tipo 2)

Anormalidades assintomticas no exame de urina

(proteinria), sndrome nefrtica

Doenas glomerulares
Glomerulonefrite

Sndrome nefrtica, anormalidades assintomticas no

proliferativa

exame de urina (hematria e proteinria)

Doenas
no-inflamatrias

Sndrome nefrtica, anormalidades assintomticas no

exame de urina (proteinria)

Doenas vasculares
Grandes vasos

HA devido a doena renal, anormalidades

radiolgicas assintomticas

Vasos mdios

HA devido a doena renal, anormalidades

assintomticas no exame de urina (proteinria)

Pequenos vasos

Doenas tbulo-intersticiais
Nefrite tbulo-intersticial

HA devido a doena renal, anormalidades

assintomticas no exame de urina (hematria)

Doena renal com sintomas de trato urinrio,

sndromes tubulares,anormalidades assintomticas
no exame de urina (piria, clulas tubulares),
anormalidades radiolgicas assintomticas, efeito
da concentrao urinria

Doenas no-inflamatrias
no

Sndromes tubulares, anormalidades assintomticas

exame de urina (proteinria, piria, clulas tubulares
ou cilindros granulares), anormalidades radiolgicas
assintomticas

Doenas csticas

Sintomas
de
trato
urinrio,
anormalidades
assintomticas no exame de urina, anormalidades
radiolgicas assintomticas

Doena no transplante renal

Rejeio crnica HAS devido a doena renal, anormalidades assintomticas no
exame de urina (piria, proteinria)
Toxicidade de drogas

HAS devido a doena renal

51

Glomerulopatia do transplante Anormalidades assintomticas no exame de urina

(proteinria)
Doena recorrente
Sndrome nefrtica, anormalidades assintomticas no
exame de urina (proteinria, hematria)

ASSOCIAO DOS NVEIS DE TFG COM

COMPLICAES EM ADULTOS
Muitas das complicaes da doena renal crnica podem ser prevenidas ou
adiadas pela deteco e tratamento precoces. O objetivo dessa seo rever a
associao dos nveis de TFG com complicaes da doena renal crnica e
determinar o estgio da doena renal crnica quando as complicaes aparecem. O
Grupo de Trabalho reviu estudos transversais que relacionavam manifestaes de
complicaes e os nveis de funo renal. Os dados de NHANES III tambm foram
analisados.
Devido s diferentes manifestaes das complicaes da doena renal crnica
em crianas, especialmente durante o crescimento e desenvolvimento, o Grupo de
Trabalho limitou o escopo da reviso de evidncias aos adultos. Um Grupo de
Trabalho separado ser necessrio para tratar sobre esse tema em crianas. O
Grupo de Trabalho no procurou rever as evidncias quanto avaliao e controle
de complicaes da doena renal crnica. Este um assunto de diretrizes de prtica
clnica passadas e futuras da Fundao Nacional do Rim e outros grupos,
referenciados no texto.
Achados representativos so apresentados nas Figuras 10 e 11, por estgio da
doena renal crnica, mostrando uma maior prevalncia de cada complicao com
TFG mais baixa, e um nmero mdio maior de complicaes por pessoa e
prevalncia mais elevada de complicaes mltiplas com TFG mais baixa. Alm da
hipertenso, as complicaes no so comuns at que a TFG esteja abaixo de 60
ml/min/1,73 m2. A Tabela 27 sugere uma avaliao adicional a ser realizada em
pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73 m2, baseada na opinio do Grupo de Trabalho.
Figura 10. Prevalncia de pacientes pelo Nmero de Anormalidades por Nvel
de TFG (NHANES III)
Ordenada: Proporo da Populao (%)
Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)
* 140/90 ou medicao anti-hipertensiva
tendncia-p < 0.001 para cada anormalidade

52

Hipertenso

Hemoglobina < 12,0 g/dl

Incapaz de andar 400 m

Albumina srica < 3,5 g/dl

Clcio srico < 8.5 mg/dl

Fsforo srico > 4,5 mg/dl

Prevalncia estimada de complicaes selecionadas por categoria de TFG estimada, em

participantes do NHANESIII com idade 20 anos, de 1988 a 1994. Estas estimativas

no foram ajustadas para idade, cuja mdia 33 anos maior para faixa de TFG de
15 a 29 ml/min/1,73m2 do que aquela para uma TFG 90 ml/min/1,73m2.
Figura 11. Proporo de Pacientes pelo Nmero de Anormalidades pelo Nvel
de TFG (NHANES III)

Ttulo: Nmero Mdio de Complicaes*

53

Ordenada: Proporo da Populao (%)

Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)
* tendncia-p < 0.001 para cada anormalidade
1 Complicao
Complicaes

2 Complicaes

3 Complicaes

Estimativa da distribuio do nmero de complicaes apresentadas na figura por categoria de TFG

estimada entre participantes do NHANESIII com idade 20 anos, de 1988 a 1994. Essas estimativas
no esto ajustadas para idade, cuja mdia 33 anos maior para a faixa de TFG de 15 a 29
ml/min/1,73m2 do que aquela para uma TFG 90 ml/min/1,73m2.

Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG < 60
ml/min/1,73 m2
Problema Clnico

Parmetros a serem avaliados

Anemia

Hemoglobina

Desnutrio

Doena ssea

Neuropatia

Capacidade
funcional e BemEstar Reduzidosa

Peso
Albumina srica

Histria diettica
Avaliao subjetiva global
(ASG)
PTH srico
Clcio srico
Fsforo srico

Parestesias
Anormalidades do estado
mental

Distrbios de sono

Pernas inquietas

Instrumentos padronizados e
auto-aplicveis, como:
Planilhas Dartmouth COOP
DUKE/EDUSOI

SF-36

KDQOL

Possveis Parmetros Adicionais a serem avaliados

(Veja outros critrios)
Se estiver anmico:
ndices de hemcias
Contagem de reticulcitos
Avaliao de ferro (ferro srico, capacidade de
ligao total, porcentagem de saturao da
transferrina e ferritina)
Exame de sangue oculto nas fezes
Avaliao clnica para condies de comorbidade
Se estiver desnutrido
Coleta de urina de 24 h para avaliao de excreo
de nitrognio ureco
Registro alimentar para ingesto de protena e
energia, avaliao clnica para condies de
comorbidade
Se anormal:
Considerar os nveis de vitamina D
Considerar radiografias sseas
Considerar DEXA
Se sintomtico:
Exame neurolgico, incluindo estado mental
Eletrlitos sricos
Avaliao clnica para condies de comorbidade
Considerar a avaliao da velocidade de conduo
nervosa
Considerar avaliao do EEG/sono
Se anormal:
Avaliao clnica para condies de comorbidade
Educao para auto-controle
Reabilitao fsica
Tratamento para sade mental
Suporte social
Reabilitao vocacional

Sintomas, capacidade fsica, depresso, atividades de trabalho e usuais, aspectos sociais

Abreviaes:

DEXA,

absormetria

de

raios-X

de

dupla

energia

(densitometria

ssea);

EEG,

eletroencefalograma

54

Diretriz 7. Associao dos nveis de TFG com hipertenso.

Presso arterial elevada tanto uma causa quanto uma complicao da
doena renal crnica. Como complicao, a hipertenso pode se desenvolver
no incio do curso da doena renal crnica e est associada com
conseqncias adversas, particularmente com a perda mais rpida da funo
renal e desenvolvimento de doena cardiovascular.
A presso arterial deveria ser rigorosamente monitorada em todos os
pacientes com doena renal crnica.

O tratamento da hipertenso na doena renal crnica deveria incluir

especificao dos nveis-alvo de presso arterial, terapia nofarmacolgica e agentes anti-hipertensivos especficos para a
preveno do progresso da doena renal (Diretriz 13) e
desenvolvimento da doena cardiovascular (Diretriz 15).

Os consensos nos Estados Unidos e em outros pases definem a hipertenso

em adultos como sendo presso arterial sistlica maior do que 140 mmHg e/ou
presso arterial diastlica maior do que 90 mmHg. O Sexto Relatrio do Comit
Conjunto Nacional para Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Presso
Arterial Alta (JNC-VI) classifica os nveis de presso arterial em categorias, como
mostrado na Tabela 28.
Tabela 28. Classificao da Presso Arterial para Adultos com Idade 18 anos
(JNC-VI)
Categoria

tima
Normal
Alta Normal
Alta
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3

Presso
Sangnea
Sistlica
(mm Hg)
< 120
< 130
130 139
140
140 159
160-179
180

Presso Sangnea
Diastlica
(mm Hg)
e < 80
e < 85
ou 85-89
ou 90
ou 90-99
ou 100-109
ou 110

Reimpresso com permisso

A prevalncia de presso arterial alta est relacionada ao nvel de TFG.

Pacientes com doena renal crnica tm uma elevada prevalncia de presso
arterial alta, mesmo quando a TFG est levemente reduzida (Figura 12). A
prevalncia de hipertenso entre os indivduos que participaram da NHANES III,
especialmente com TFG > 60 ml/min/1,73m2, menor do que em estudos com
55

pacientes com doena renal crnica, provavelmente porque nem todos os indivduos
com TFG nessa faixa do NHANES III tinham doena renal crnica.
Figura 12. Prevalncia de Presso Arterial Elevada em Relao ao Nvel de

TFG no Estudo MDRD

Ordenada: % de hipertensos
Abcissa: TFG mdia (ml/min/1,73m2)
Figura 13. Prevalncia de Presso Arterial Elevada em relao ao Nvel de TFG,
Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)

Ordenada: Proporo da populao (%)

Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)

56

A hipertenso no controlada adequadamente em pacientes com doena

renal crnica (Figura 14 e Figura 15). Entre os indivduos com funo renal reduzida
e elevada presso arterial, 75% receberam tratamento. Entretanto, somente 11%
dos indivduos com presso arterial elevada e creatinina srica elevada tinham
presso arterial < 130/85 mmHg e 27% tinham presso arterial < 140/90. Os
indivduos tratados tinham presso arterial mdia de 147/77 mmHg, com 48%
recebendo apenas uma medicao anti-hipertensiva. Portanto, parece que esforos
adicionais sero necessrios para reduzir a presso arterial sistlica. A associao
de drogas pode ser necessria para a maioria dos pacientes.
Figura 14. Prevalncia de Creatinina Srica Elevada em Relao a Categoria de
Presso Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes AntiHipertensivas (NHANES III)
Ordenada: Prevalncia, %
Ttulo da abcissa: Categoria de PA
Valores da abcissa: tima, Normal, Alta Normal, Estgio 1, Estgio 2, Estgio 3,
Todas

No-tratado
Tratado
Figura 15. Nmero Estimado de Indivduos com Creatinina Srica Elevada em
Relao a
Categoria de Presso Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de
Tratamento com Medicaes Anti-Hipertensivas (NHANES III)

57

Ordenada: Casos em milhares

Ttulo da abcissa: Categoria de PA
Categorias da abcissa: tima, Normal, Alta Normal, Estgio 1, Estgio 2, Estgio
3, Todas
No-tratado
Tratado
Diretriz 8. Associao do Nvel de TFG com Anemia
Geralmente a anemia se desenvolve durante o curso da doena renal
crnica e pode estar associada a conseqncias adversas.
Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser avaliados quanto
a anemia. A avaliao deveria incluir medida dos nveis de
hemoglobina.
A anemia na doena renal crnica deveria ser avaliada e tratada (veja
As Diretrizes de Prtica Clnica para Anemia de Doena Renal Crnica
K/DOQI, Diretrizes 1-4), como visto na Figura 16.
A deficincia de eritropoietina a causa primria da anemia na doena renal
crnica. Outras causas incluem deficincia funcional ou absoluta de ferro, perda de
sangue (tanto de oculto como evidente), presena de inibidores urmicos, meia-vida
de clulas sangneas reduzida, deficincias de folato ou vitamina B12, ou alguma
combinao desses fatores com a deficincia de eritropoietina. Alm disso,
pacientes com doena renal crnica podem apresentar problemas hematolgicos
subjacentes que contribuem para a anemia.
A diretriz anterior de prtica clnica K/DOQI dedicada avaliao e manejo da
anemia na doena renal crnica17a; no entanto, essa diretriz enfoca basicamente
pacientes tratados por dilise. A presente focaliza a anemia nos estgios iniciais da
doena renal crnica. importante saber que as diretrizes anteriores baseavam-se
em nveis de creatinina > 2 mg/dl como critrio para avaliar a presena de anemia. O
grupo de Trabalho recomenda que as Diretrizes de Anemia K/DOQI sejam
58

atualizados para incorporar TFG estimada < 60 ml/min/1,73m2 para a determinao

de anemia, ao invs dos nveis sricos de creatinina previamente mencionados.
A medida da hemoglobina, ao invs do hematcrito, o mtodo preferido para
avaliar anemia. O Grupo de Trabalho no definiu anemia especificamente, e no se
desviou das recomendaes da diretriz K/DOQI previamente publicada em relao
ao nvel de hemoglobina que deveria desencadear a avaliao e tratamento.
O incio e gravidade da anemia esto relacionados ao nvel de TFG; abaixo de
uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 existe uma alta prevalncia de
anemia. Essas relaes so evidentes na anlise de dados da NHANES III (Figura
17 e Figura 18) assim como em um grande estudo de pacientes com TFG reduzida
(Figura 19 e Figura 20).
Figura 16.Algartimo de Anemia para Pacientes com Doena Renal Crnica No

TFG
< 60

Sim
Verificar
Hb

No

12,5 (H, M psmenopaudadas)

11.0 (M/prpbere)?

Nada a
fazer

Sim
Investigar

Hemograma completo, ndices,

reticulcitos, Ferro: TIBC, FE, Saturao Transferrina;
ferritina;sangramentogastrointestinal

No
Normal
?

Sim
Tratar com
eritropoetina
se indicado

No
Deficinci
a de Fe?

Encaminhar para
um estudo
hematolgico

Sim
Tratar com Ferro

59

Anemia no
corrigida

Anemia corrigida,
acompanhamento
peridico

Figura 17. Percentil de Hemoglobina Sangnea em Relao a TFG ajustada

para 60 anos (NHANES III)
Ordenada: Hemoglobina (g/dl)

Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73m2)

__ __ __ 5 Percentil
------------ Mediana
-- -- -- -- 95 Percentil
+ Dados individuais
Figura 18. Prevalncia Ajustada de Adultos com Baixos Nveis de Hemoglobina
em Relao a TFG (NHANES III)
Ordenada: Proporo da Populao (%)
Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73m2)

________ Hemoglobina < 11 g/dl

Intervalo de confiana 95%

---------- Hemoglobina < 13 g/dl

Intervalo de confiana 95%

Figura 19. Percentis de Hemoglobina em Relao a TFG

60

Ordenada: Hemoglobina (g/dl)

Abcissa: TFG (ml. min)
__ __ __ 5 Percentil de hemoglobina (g/dl)------------ Hemoglobina mediana (g/dl)
-- -- -- -- 95 Percentil de hemoglobina (g/dl)
95% intervalo de confiana
Figura 20. Prevalncia de Hemoglobina Baixa em Relao a Faixa de Categoria
de TFG
Ordenada: Prevalncia No-Ajustada
Abcissa: TFG (ml/min)

Hgb < 11 g/dl

Hgb < 13 g/dl
Diretriz 9. Associao do Nvel de TFG com o Estado Nutricional
A desnutrio energtico-protica desenvolve-se durante o curso da
doena renal crnica e est associada a conseqncias adversas. A baixa
ingesto de protena e energia uma causa importante de desnutrio na
doena renal crnica.

61

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser submetidos a

avaliao da ingesto de protena e energia do estado nutricional (veja
Diretrizes de Prtica Clnica para Nutrio na Insuficincia Renal
crnica K/DOQI, Diretrizes 23 e 26).

Diretriz 23. Painis de Medidas Nutricionais para Pacientes No-Dialisados:

Para indivduos com IRC (TFG < 20 ml/min) o estado nutricional deveria ser
avaliado por medidas seriadas de marcadores incluindo, pelo menos um valor de
cada um dos seguintes grupos:
(1) Albumina srica;
(2) Peso atual livre de edema, adequao do peso corporal (NHANES II) ou
avaliao subjetiva global (ASG); e
(3) Equivalente protico do aparecimento do nitrgenio normalizado(nPNA)
Avaliao diettica e registros alimentares. (Evidncia e Opinio)
Diretriz 26. Aconselhamento Nutricional Intensivo para Insuficincia Renal
Crnica: O estado nutricional de indivduos com IRC deveria ser monitorado a
intervalos regulares.

Pacientes com ingesto diettica diminuda ou desnutrio deveriam

submeter-se a modificao diettica, aconselhamento e educao, ou
terapia nutricional especializada (veja Diretrizes de Prtica Clnica para
Nutrio na Insuficincia Renal crnica K/DOQI, Diretrizes 24 e 25).

Diretriz 24. Ingesto de Protena para pacientes No-Dialisados: Para

indivduos com insuficincia renal crnica (TFG < 25ml/min) que no esto sob
dilise crnica, dever-se-ia considerar a prescrio de dieta restrita pobre em
protena, fornecendo 0,60 g de protena/kg/dia.
Para indivduos que no aceitam tal dieta ou que so incapazes de manter
ingesto diettica de energia adequada a tal dieta, uma ingesto de at 0,75 g de
protena/kg/dia deve ser prescrita (Evidncia e Opinio).
Diretriz 25. Ingesto Diettica de Energia (IDE) para Pacientes No-Dialisados:
A recomendao de energia para indivduos com insuficincia renal crnica (TFG <
25 ml/min) que no esto sob dilise crnica de 35 kcal/kg/dia para aqueles com
menos de 60 anos e entre 30-35 kcal/kg/dia para indivduos com 60 anos ou mais
(Evidncia e Opinio).

62

Desnutrio energtico-protica (DEP) caracterizada pela insidiosa perda de

gordura corporal e de estoques somticos de protena, reduo de concentrao de
protena srica e diminuio da capacidade fsica. Enquanto possivelmente existem
mltiplos fatores que contribuem para o desenvolvimento da DEP na doena renal
crnica, a ingesto reduzida de protena e energia (abaixo da ingesto usual)
certamente contribui de maneira importante para esse processo catablico. Outros
fatores possveis incluem desajustes hormonais e metablicos, assim como aumento
da concentrao de citocinas pr-inflamatrias e protenas de fase aguda.
Uma diretriz K/DOQI anterior foi dedicada avaliao e manejo do estado
nutricional na doena renal crnica17; entretanto, essa diretriz focalizava
primariamente pacientes em tratamento dialtico. O estgio da doena renal crnica
no qual a ingesto reduzida de nutrientes associada desnutrio energticoprotica tornam-se prevalentes no foi adequadamente documentado, devido em
parte ao fato de que nenhum parmetro isolado fornece uma caracterizao
abrangente do estado nutricional. A monitorao tima do estado nutricional requer
uma avaliao coletiva de mltiplos parmetros (ou seja, avaliao da protena
visceral, massa muscular ou protena somtica, composio corporal). Como
resultado, dados para avaliao adequada do estado nutricional em pacientes com
doena renal crnica no tm sido adequadamente coletados e freqentemente o
incio e a progresso da desnutrio obscurecido pela perda progressiva da
funo renal. Essa diretriz fornece evidncia da associao do nvel de TFG com a
ingesto diettica o estado nutricional e tenta conectar as recomendaes com as
diretrizes K/DOQI anteriores.
A partir de Janeiro de 2002, o Medicare passou a cobrir a terapia nutricional
para pacientes com doena renal crnica.
A terapia nutricional envolve a avaliao do estado nutricional de pacientes
com uma condio, doena ou injria que os coloque em risco. Esta inclui a reviso
e anlise da histria mdica e diettica, parmetros laboratoriais e medidas
antropomtricas.
Com base nessa avaliao, escolhem-se as modalidades
nutricionais mais adequadas para manejar a condio ou tratar a doena ou injria e
incluem o seguinte:
Modificao da dieta, aconselhamento e orientao que levem elaborao
individual que alcance os objetivos nutricionais e resultados desejados.
Terapias nutricionais especializadas incluindo suplementao alimentar para
aqueles pacientes incapazes de obter nutrientes adequados somente atravs de
ingesto alimentar; nutrio enteral fornecida por meio de sonda enteral para
aqueles incapazes de ingerir e digerir os alimentos; e nutrio parenteral por meio de
infuso intravenosa para aqueles incapazes de absorver nutrientes.18

63

Atualmente, so pacientes candidatos a receber reembolso por terapia de

nutricional aqueles que tiverem TFG < 50 ml/min/1,73m2, ou que receberam
transplante renal nos 6 meses anteriores. Esses critrios correspondem aos
pacientes nos estgios 3-4 e estgio 5 da Doena Renal Crnica que ainda no
necessitam de dilise. A maioria dos pacientes com estgio 5 da DRC que so
tratados pela dilise so aceitos para terapia de nutrio mdica por quem lhes
ministra a dilise. Portanto, especialmente importante que essas diretrizes
abordem adequadamente os estgios iniciais da doena renal crnica.
O nvel de ingesto protica e de energia est relacionado ao nvel de TFG;
abaixo da TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, h uma alta prevalncia de
ingesto de protena e energia diminudas (Figura 21).
Figura 21. Associao da Ingesto Diettica com a TFG
Painel superior esquerdo:
Ordenada: Ingesto protica pelo UNA, g/kg/dia
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 667, P < 0,001
Mulheres N = 394, P < 0,001
Painel superior direito:
Ordenada: Ingesto protica pelos registros alimentares, g/kg/dia
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 513, P = 0,052
Mulheres N = 301, P = 0,42
Painel inferior central:
Ordenada: Ingesto de energia pelos registros alimentares, kcal/kg/dia
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 513, P = 0,084
Mulheres N = 299, P = 0,26

64

A Diretriz Nutricional 24 K/DOQI recomenda considerar uma ingesto protica

de 0,60 g/kg/dia para indivduos com TFG < 25 ml/min (correspondendo
aproximadamente aos estgios 4-5 da DRC), mas no determina recomendaes
para pacientes com TFG maior. A recomendao de protena para adultos saudveis
(RDA) de 0,75 g/kg/dia. O estudo MDRD no foi conclusivo em relao aos
benefcios da restrio protica na progresso da doena renal (veja a Diretriz 13 da
DRC), mas no houve evidncia do efeito benfico com ingesto protica maior do
que a RDA. A opinio do Grupo de Trabalho foi de que a ingesto protica de 0,75
g/kg/dia seria razovel para pacientes em estgios 1-3 da DRC (na ausncia de
evidncias de desnutrio), mas os dados no so conclusivos, e recomenda-se
uma deciso individualizada. Pacientes com ingesto protica menor do que
aproximadamente 0,75 g/kg/dia deveriam ter seu estado nutricional monitorado mais
cuidadosamente.
A Diretriz Nutricional 25 do K/DOQI recomenda a ingesto de energia de
acordo com a idade entre 30 e 35 kcal/kg/d para indivduos com TFG < 25 ml/min
(correspondendo aproximadamente aos estgios 4-5 da DRC), mas no determina
recomendaes para pacientes com TFG maior. A RDA para ingesto de energia em
adultos sadios depende do gasto energtico.
A ingesto mdia de energia em adultos nos Estados Unidos menor do que
aquela recomendada nas diretrizes de Nutrio K/DOQI . A razo para a maior
ingesto de energia em pacientes com TFG < 25 ml/min baseia-se em estudos que
demonstram a maior eficincia de utilizao de nitrognio com maior ingesto de
energia. Para pacientes em estgios 1-3 da DRC , o Grupo de Trabalho de opinio

65

que a maior ingesto de energia seria razovel somente para pacientes com peso
corporal anormalmente baixo ou que apresentam outros sinais de desnutrio.
Pacientes com ingesto protica menor do que a RDA (0,75 g/kg/d) deveriam
ter consultas freqentes para monitorar o estado nutricional mais atentamente.
Alguns estudos indicam que o aconselhamento nutricional intensivo pode auxiliar a
manter a ingesto de energia e preservar os marcadores nutricionais
adequadamente medida que a TFG diminui.
O incio e a gravidade da DEP est relacionada ao nvel de TFG; abaixo de
uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, h uma prevalncia maior de
dano do estado nutricional, refletido por menores valores de albumina srica,
transferrina srica, bicarbonato srico, colesterol srico e parmetros
antropomtricos (Figuras 22, 23, 24 e 25).

Figura 22. Associao da Albumina Srica com a TFG

- Painel da esquerda:
Ordenada: Albumina,g/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1065, P = 0,004
Mulheres, N = 696, P < 0,001

- Painel da direita:
Ordenada: Probabilidade de albumina< 3,8g/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1065, P < 0,001
Mulheres, N = 696, P < 0,001

Figura 23. Associao da Transferrina srica com a TFG

- Painel da esquerda:
- Painel da direita:
Ordenada: Tranferrina, mg/dl
Ordenada:Probabilidade
de
albumina
250mg/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1065, P = 0,004
Homens, N = 1065, P < 0,001
Mulheres, N = 696, P < 0,001
Mulheres, N = 696, P < 0,001

<

66

Figura 24. Associao do Colesterol srico com a TFG

- Painel da esquerda:
Ordenada: Colesterol total, mg/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1063, P = 0,052
Mulheres, N = 694, P = 0,63

- Painel da direita:
Ordenada: Probabilidade do colesterol total < 160 mg/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1063, P = 0,006
Mulheres, N = 694, P = 0,24

Figura 25. Associao da Composio corporal com a TFG

Painis da Esquerda
Superior:
Ordenada: % do Peso Ideal
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 1077, P < 0,001
67

Mulheres N = 702, P = 0,62

68

Central:
Ordenada: ndice de Massa Corporal, kg/m2
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 1069, P = 0,002
Mulheres N = 701, P = 0,67
Inferior:
Ordenada: Soma das pregas cutneas, mm
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

69

Homens N = 648, P < 0,001

Mulheres N = 410, P = 0,11
Painis da direita
Superior:
Ordenada: % de Gordura corporal
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 649, P < 0,001
Mulheres N = 414, P = 0,057
Central:
Ordenada: rea muscular do brao, cm2
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 695, P < 0,001
Mulheres N = 435, P = 0,26
Inferior:
Ordenada: Creatinina urinria, mg/kg/dia
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 1017, P < 0,001
Mulheres N = 664, P < 0,001
A Diretriz Nutricional 23 da K/DOQI afirma que o estado nutricional energtico
protico deveria ser avaliado por medidas seriadas em indivduos com TFG < 20
ml/min17. Uma reviso atualizada da literatura d apoio recomendao de que
avaliaes do estado nutricional deveriam ser iniciadas quando a TFG cai abaixo de
aproximadamente 60 ml/min/1,73m2. Estudos populacionais mostram que a
albumina comea a declinar quando a TFG alcana esse nvel. Outros marcadores
do estado nutricional nesse nvel de funo renal no foram amplamente estudados.
A Diretriz de Nutrio 23 K/DOQI recomenda uma srie de medidas nutricionais
para avaliao do estado nutricional em pacientes no-dialisados, incluindo albumina
srica, peso corporal, avaliao subjetiva global e avaliao da ingesto protica
atravs da nANP ou entrevistas dietticas. Outros marcadores de estado nutricional
(i.e., protenas totais no soro, pr-albumina srica, transferrina srica, bicarbonato
total srico, colesterol total srico, e lpides sricos) parecem estar relacionados com
o nvel da TFG.
O clculo do peso corporal padro (PCP) utiliza uma frmula que usa a largura
do cotovelo para determinar o tamanho da estrutura do paciente. Para vrios
clnicos, essa medida no vivel, e mais conveniente medir o ndice de massa
corporal. Recomenda-se que o IMC de pacientes em programa de dilise de

70

manuteno seja mantido acima do percentil 50 para indivduos sadios, o que

significa um IMC no abaixo de aproximadamente 23.6 a 24.0 kg/m2 para homens e
mulheres. Essa recomendao tambm parece apropriada para pacientes com
doena renal crnica e TFG < 60 ml/min/1,73m2 (Estgios 3-5) veja Diretriz de
Nutrio K/DOQI Apndice VII.
A Diretriz de Nutrio 26 K/DOQI recomenda a monitorao do estado
nutricional em intervalos de 1 a 3 meses em pacientes com TGF < 20 ml/min. A
opinio do Grupo de Trabalho em DRC que essa recomendao apropriada para
pacientes com TFG abaixo de 30 ml/min/1,73m2 (Estgios 4-5 da DRC) e
monitoraes menos freqentes (p. ex., a cada 6 a 12 meses) sejam aceitveis para
pacientes com TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2 (Estgio 3 da DRC) se no houver
indcios de desnutrio.
A alta prevalncia de desnutrio na doena renal crnica, a associao entre
desnutrio e conseqncias clnicas e novas evidncias de que a ingesto de
nutrientes comea a declinar com TFG < 60 ml/min/1,73m2 apoiam a recomendao
de que o estado nutricional deveria ser avaliado e monitorado precocemente no
curso da doena renal crnica.
Diretriz 10. Doena ssea e Distrbios do Metabolismo do Clcio e Fsforo
Doena ssea e distrbios do metabolismo do clcio e fsforo
desenvolvem-se durante o curso da doena renal crnica e esto associados a
eventos adversos.
Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser avaliados quanto
a doena ssea e distrbios de metabolismo do clcio e fsforo.
Pacientes com doena ssea e distrbios do metabolismo do clcio e
fsforo deveriam ser avaliados e tratados (veja a prxima Diretrizes da
Prtica Clnica K/DOQI em Metabolismo e Doena ssea e Doena
Renal Crnica).
A doena renal crnica est associada a uma srie de desordens esquelticas
e distrbios do metabolismo do clcio e fsforo. As principais doenas sseas
podem ser classificadas em doenas associadas a altos nveis do Paratrmonio
(PTH) (ostete fibrosa cstica) e aquelas com PTH baixo ou normal (doena ssea
adinmica). A leso caracterstica da doena renal crnica a ostete fibrosa,
devido ao hiperparatireoidismo secundrio. Entretanto, com o advento de
tratamentos intensivos para o hiperparatireoidismo secundrio, a prevalncia de
distrbios associadas com nveis baixos ou normais de PTH aumentou.
Uma prxima diretriz de prtica clnica K/DOQI ir discutir a avaliao e
controle do metabolismo sseo na doena renal crnica. O objetivo dessa diretriz

71

evidenciar a associao entre a TFG e os distrbios do metabolismo do clcio e

fsforo e a doena ssea.
O incio e gravidade da doena ssea e as anormalidades do metabolismo
mineral sseo esto relacionados aos nveis de TFG; em TFG abaixo de
aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 ocorre uma maior prevalncia de anormalidades
do metabolismo sseo. Os nveis de PTH esto elevados em pacientes com TFG
diminuda e, possivelmente, este o marcador mais precoce do metabolismo
mineral sseo anormal ( Figura 26 e Figura 27).
Os nveis sricos de clcio esto freqentemente, mas no consistentemente,
anormais com a diminuio da TFG diminuda (Figura 28). Os nveis sricos de
fsforo esto elevados em pacientes com TFG reduzida (Figura 29, Figura 30 e
Figura 31).
Figura 26. Percentis de PTHi pela TFG

Ordenada: PTHi (pmol/l)

Abcissa: TFG (ml/min)
__ __ __ 5 Percentil de PTHi (pmol/l)
-- -- -- -- 95 Percentil de PTHi (pmol/l)

------------ PTHi mediano (pmol/l)

95% intervalo de confiana

Figura 27. Prevalncia de PTHi elevado por faixas de TFG

72

Ordenada: Prevalncia
Abcissa: TFG (ml/min)
PTHi > 20 pmol/l
PTHi > 10 pmol/l
Figura 28. Prevalncia de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG

Ordenada: Porcentagem de pacientes

Abcissa: TFG (ml/min/1,73 m2)
Figura 29. Nveis Sricos de Fsforo vs. TFG (NHANES III)

73

Ordenada: Fsforo srico (mg/dl)

Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73 m2)
__ __ __ 5 Percentil
------------ Mediana
-- -- -- -- 95 Percentil
+ Dados individuais
Figura 30. Prevalncia de Clcio Baixo e Fsforo Alto por faixas de TFG
Ordenada: Porcentagem de Pacientes

Abcissa: TFG (ml/min)

Ca < 0,5
PO > 4,5
Figura 31. Percentis do Produto Clcio Fsforo pela TFG (NHANES III)

74

Ordenada: Produto Clcio Fsforo (mg2/dl2)

Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73 m2)
__ __ __ 5 Percentil
------------ Mediana
-- -- -- -- 95 Percentil
+ Dados individuais
Diretriz 11. Neuropatia
A neuropatia desenvolve-se durante o curso da doena renal crnica e
pode tornar-se sintomtica.
Pacientes com doena renal crnica deveriam ser avaliados
periodicamente quanto ao envolvimento neurolgico central e
perifrico buscando-se sinais e sintomas durante visitas ou exames de
rotina.
Testes laboratoriais especializados para neuropatia em pacientes com
doena renal crnica esto indicados somente na presena de
sintomas.
A neuropatia uma complicao comum em pacientes com insuficincia renal.
A neuropatia pode se manifestar como encefalopatia, polineuropatia perifrica,
disfuno autonmica, distrbios de sono e, menos comum, mononeuropatia
perifrica. A ocorrncia de neuropatia est relacionada ao nvel de funo renal, mas
no ao tipo de doena renal. As excees incluem uma srie de doenas em adultos
e crianas que afetam tanto os rins quanto o sistema nervoso simultaneamente.
A fisiopatologia da neuropatia urmica no est bem compreendida. Os nveis
de uria, creatinina, PTH, molculas mdias, e outros fatores tm sido
correlacionados com a reduo da velocidade de conduo nervosa (VCN) e com as
manifestaes perifricas da neuropatia. Em estgios avanados h evidncia de
dano histopatolgico com degenerao axonial e desmielinizao secundria dos
nervos perifricos.
A encefalopatia urmica precoce pode se manifestar com fadiga, lapsos de
memria ou de concentrao. Com o avanar do delrio da uremia, podem ocorrer
75

alucinaes visuais, desorientao, convulses e coma. Geralmente, a

polineuropatia urmica uma polineuropatia simtrica, mista (sensorial e motora),
com nervos distais mais severamente afetados. Os pacientes podem queixar-se de
prurido, queimao, irritabilidade muscular, cimbras ou fraqueza. Anormalidades da
funo autonmica incluem distrbio do ritmo cardaco e variabilidade da presso
arterial em resposta ao ciclo respiratrio, mudana postural e manobra de Valsalva.
Os achados objetivos de neuropatia podem ser detectados antes que os
sintomas apaream. Sinais ao exame incluem atrofia muscular, perda de reflexo nos
tendes profundos, curto perodo de ateno, deteriorao do pensamento abstrato,
reflexos anormais ou ausentes (em particular espasmo do tornozelo), e deteriorao
das sensaes (vibratria, toque com leve presso e dor). Sinais mais tardios
incluem meningismos, mioclonias, e asterexis. O eletroencefalograma (EEG) pode
apresentar lentido generalizada e complexos onda e espcula bilaterais, mesmo na
ausncia de evidente atividade convulsiva. As medidas eletroencefalogrficas de
sono tambm mostram-se alteradas em pacientes em dilise. A Tomografia
Computadorizada e a Ressonncia Magntica no so teis, embora possa ocorrer
atrofia cerebral. O teste mais sensvel para deteco de neuropatia perifrica
assintomtica a lentido sensorial da VCN; embora a VCN motora esteja lenta,
existe uma ampla variao intra-individual diria e esses achados ocorrem com a
reduo mais severa da funo renal.
O incio e gravidade da neuropatia est associada ao nvel de TFG, incluindo
reduo da velocidade de conduo nervosa, prejuzo de memria e cognio,
prejuzo da funo autonmica, sintomas de neuropatia e distrbios de sono.
Entretanto, no h evidncias suficientes para se definir um limiar para o nvel de
TFG que esteja associado a um aumento de prevalncia ou gravidade da
neuropatia.
Diretriz 12. Associao do Nvel de TFG com ndices de Capacidade Funcional
e Bem-Estar
Danos aos domnios de capacidade funcional e bem-estar desenvolvemse durante o curso da doena renal crnica e esto associados a efeitos
adversos. Os prejuzos de capacidade funcional e bem-estar podem estar
relacionados a fatores scio-demogrficos, s condies que causam a
doena renal crnica, s complicaes da doena renal, ou possivelmente
reduo da TGF per se.

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam submeter-se a

avaliaes peridicas sobre capacidade funcional e bem-estar:

76

Para estabelecer uma linha de base e monitorar alteraes na capacidade

funcional e bem-estar ao longo do tempo;
Para acessar o efeito de intervenes sobre a capacidade funcional e
bem-estar.
Quando no h cura para uma doena crnica, o objetivo principal deve ser o
de maximizar a qualidade de vida. Os especialistas em sade recomendam que a
definio de qualidade de vida inclua variveis que os profissionais da sade
possam identificar, quantificar e modificar: (1) estado de sade (sinais e sintomas,
exames laboratoriais, morte); (2) Capacidade funcional (fsica, mental, social e papel
funcional), e (3) bem-estar (energia/fadiga, dor, percepes da sade e satisfao).
O auto-relato prefervel ao relato dos profissionais uma vez que os resultados
dependem da experincia vivida e expectativas de cada paciente.
Para a proposta dessa diretriz, conceitos que incorporem componentes
pertinentes da qualidade de vida sero referidos como capacidade funcional e bemestar. Estudos recentes mostram que a capacidade funcional e bem-estar de
indivduos com doena renal crnica esto relacionados a fatores como:
encaminhamento tardio e cuidados pr-dilise inadequados; sintomas; efeitos da
doena na capacidade fsica, psicolgica e social; e satisfao com a sade e
cuidados. Complicaes da doena renal crnica, tais como anemia, desnutrio,
doena ssea, neuropatia e condies de comorbidade, como diabete e doena
cardiovascular, podem afetar negativamente a capacidade funcional e bem-estar.
Para melhorar o funcionamento e bem-estar, os pacientes devem ser encaminhados
ao servio mais cedo e as complicaes e comorbidades devem ser controladas
apropriadamente.
Essa diretriz descreve a associao entre o nvel de funo renal e os domnios
de capacidade funcional e bem-estar de pacientes com doena renal crnica.
Dificuldades em medir esse conceito pouco compreendido tem levado os
pesquisadores dos artigos revisados a estudar diversas variveis utilizando
diferentes mtodos e instrumentos (Tabela 29). O uso de diferentes instrumentos
tem impedido a comparao dos achados, a interpretao dos resultados e o
estabelecimento de concluses.
Tabela 29. Domnios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por
Instrumentos Especficos
Instrumento

Inventrio de Depresso Beck

(BDI)

Sintomas &
Percepo de
sade

Capacidade
Fsica

Capacidade
Mental

Emprego

Capacidade
Social

Depressivo

No

Sim

Sim

Sim

77

Centro para Estudos

Epidemiolgicos Depresso
(CES-D)

Sim

No

Sim

No

No

ndice Cognitivo de Depresso

(CDI)

No

No

Sim

No

No

Coeficiente de Gravidade ESRD

Sim

No

No

No

No

EuroQol

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

ndice de Sade (HI)

Sim

Sim

Sim

No

No

Questionrio de Efeitos da Doena

(IEQ)

Sim

No

Sim

No

Sim

Escala de Desempenho de
Karnofsky (KPS)

Sim

Sim

No

Sim

Sim

MOS Forma Curta 36 (SF-36)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Escala Multidimensional de
Percepo de Suporte Social
(MSP)

No

No

No

No

Sim

Questionrio para Adultos

NHANES (NHANES)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Escala de Qualidade do Bem-Estar

(QWB)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Instrumento Experimental da Rand

Seguro Sade (RHIE)

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Escala de Satisfao com a Vida

(SLS)

No

No

Sim

No

No

Escala de Senso de Coerncia

No

No

Sim

No

No

Perfil de Impacto da Doena (SIP)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Escala de Ajuste Social AutoRelatado (SAS-SR)

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Ansiedade

No

Sim

No

No

Sim

No

Sim

No

No

Inventrio de Ansiedade Estado

Trao (STAI)
Lista de Sintomas 90R (SCL-90R)

Apesar dessas limitaes, o Grupo de Trabalho concluiu que esses ndices de

capacidade funcional e bem-estar relacionam-se ao nvel de TFG; abaixo de uma
TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, existe uma alta prevalncia de danos a
uma srie de ndices de capacidade funcional e bem-estar, incluindo sintomas,
capacidade fsica, depresso, emprego e atividades usuais e capacidade social
(Figura 32, Figura 33 e Figura 34).

Os conferencistas do Seminrio Avaliando as Conseqncias da Sade e

Qualidade Vida em Dilise no Instituto de Medicina (IM), em 1997
recomendaram aos responsveis por pacientes com IRC:
Avaliar a capacidade funcional e bem-estar na doena renal utilizando
instrumentos de estudo padronizados que sejam validados, confiveis,
sensveis mudanas, facilmente interpretveis e fceis de usar, tais como
as Fichas Dartmouth COOP, Perfil de Sade Duke/Gravidade da Doena de

78

Duke (DUKE/DUSOI), Estudo de Eventos Mdicos, de formulrio abreviado

de 36 itens (SF-36), ou Qualidade de Vida na Doena Renal (KDQOL).
Avaliar a capacidade funcional e bem-estar do paciente no incio da doena
renal crnica, para estabelecer a linha de base, para manter ou melhorar o
estado de sade e para controlar a evoluo da doena relacionando as
conseqncias clnicas e de sade com as conseqncias do estado
funcional.

Figura 32. Funo Renal (TFG) e Riscos de Apresentar Sintomas que Afetem a
Qualidade de Vida e Bem-Estar

Valores da Abcissa:
- Cansa facilmente, fraqueza
- Falta de nimo, energia
- Cimbras musculares
- Hematomas, sangra facilmente
- Gosto ruim na boca
- Soluos
TFG 10-20

TFG 20-30

TFG 30-40

TFG 40-50

TFG 50-

60
(N = 1.284)
Figura 33. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica para Andar por Faixas
de TFG (NHANES III)

79

Ordenada: Proporo da Populao (%)

Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73 m2)
_________ Incapaz
Intervalo de confiana 95%

--------------- Muito difcil/Incapaz

Intervalo de confiana 95%

Figura 34. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica para Elevar por Faixas
de TFG (NHANES III)

Ordenada: Proporo da Populao (%)

Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73 m2)
_________ Incapaz
Intervalo de confiana 95%

--------------- Muito difcil/Incapaz

Intervalo de confiana 95%

Os dados apresentados nos estudos revistos para essa diretriz sugerem que a
reduo da funo renal afeta a capacidade funcional e bem-estar dos pacientes em
diversas dimenses. Deficincias na capacidade funcional so relatadas pelos
pacientes mesmo em estgios iniciais da doena renal crnica e persistem mesmo
aps o transplante. As implicaes desses achados so:

80

Os clnicos deveriam avaliar a capacidade funcional e bem-estar o mais

cedo possvel aps o encaminhamento para obter dados basais e permitir
interveno precoce para melhorar a capacidade funcional e bem-estar.

Os clnicos deveriam reavaliar regularmente a capacidade funcional e bemestar para determinar o estado atual do paciente e a efetividade das
intervenes para melhorar a capacidade funcional e bem-estar. A
reavaliao necessria quando o paciente relata aumento de freqncia
ou gravidade dos sintomas, quando ocorre uma nova complicao da
doena renal, quando recebe um acesso vascular, quando inicia dilise,
muda a modalidade ou participa de interveno clnica ou de reabilitao (p.
ex., aconselhamento, apoio de seus pares, educao, fisioterapia ou
exerccio independente, ou reabilitao vocacional).
Essas recomendaes baseiam-se em opinies expressas pelos autores da
maioria dos estudos revisados para essa diretriz assim como de reconhecidos
especialistas em avaliaes da evoluo da capacidade funcional e bem-estar que
participaram do Seminrio do IOM.
Os pesquisadores podem usar uma gama variada de instrumentos para medir a
capacidade funcional e bem-estar ao longo do curso da doena renal crnica.
Entretanto, os clnicos querem saber quais instrumentos utilizar, quando utiliz-los, e
quem deveria aplic-los, pontu-los e analisar os dados. Em geral, prtico para os
clnicos usar apenas alguns instrumentos para adquirir experincia. Com base na
literatura revista para essa diretriz, parece que qualquer clnico que trate de
pacientes com TFG reduzida pode administrar as Fichas Dartmouth COOP, Perfis de
Sade DUKE, Qualidade de Vida na Doena Renal, ou o SF-36, que tm sido
aplicados em pacientes em dilise e transplantados (Tabela 30). No ambiente clnico
a facilidade de uso essencial. Esses exames so recomendados porque cada um
tem um manual de instrues e os pacientes podem complet los
independentemente ou com assistncia limitada. Para avaliar limitaes especficas
na capacidade funcional e bem-estar, os clnicos podem suplementar esses
instrumentos gerais com instrumentos mais especficos, incluindo testes baseados
em desempenho ou capacidade fsica.

Tabela 30. Medidas de Capacidade funcional e Bem-Estar

Instrumento
(Aplicaes)

Especificaes

Informaes para Compra

81

Fichas de Avaliao
para Sade
Funcional
Dartmouth COOP
(Genrico para
jovens, adultos,
idosos; um para
dilise)
Perfil de Sade
Duke
(DUKE)
(Genrico)

Qualidade de Vida
na Doena Renal
(KDQOLTM)
(Especfico para
Rim)

Estudo Mdico de
Evoluo 36
Forma Abreviada
(SF-36a)
(Genrico)

Tempo: < 10 min (jovem & adulto), 20 min (idosos &

dilise)
Domnios: fsico, emocional, atividades dirias, atividades
sociais, apoio social, dor, qualidade de vida e sade geral,
financeiro, doenas, sintomas/ problemas, fardo da
dilise.
Custo: depende da escolha de pontuao
Pontuao/Anlise: vrias opes
Idiomas: desconhecido
Verso para deficientes visuais: impresso grande, figuras
Tempo: 5 min.
Domnios (genrico): sade fsica, sade mental, sade
social, sade geral, percepo da sade, auto-estima,
ansiedade,
depresso,
ansiedade-depresso,
dor,
incapacidade
Custo: gratuito para uso no comercial. Manual U$ 30,00
Verso automatizada: Centro Mdico da Universidade
Duke
Idiomas: 19
Pontuao/Anlise: Centro Mdico da Universidade Duke
Verso para deficientes visuais: No
Tempo: 30 min. (forma longa) 16 min. (forma abreviada)
Domnios (genrico): capacidade fsica, limitaes
funcionais fsicas, dor corporal, sade geral, vitalidade,
funcionamento social, limitaes funcionais emocionais,
sade mental (ESRD/dilise): sintomas/problemas, efeitos
da doena renal na vida diria, fardo da doena renal,
funo cognitiva, trabalho, funo sexual, qualidade da
interao social, sono.
Custo: unidade gratuita, pode-se fazer quantidade
ilimitada de cpias
Verso automatizada: HDO atravs (770) 889-5558
Pontuao/Anlise: HDO atravs (770) 889-5558
Idiomas: vrios
Verso para deficientes visuais: impresso ampliada
Tempo: 12-15 min.
Domnios (genrico): funcionamento fsico, limitaes de
funo fsicas, dor corporal, sade geral, vitalidade,
funcionamento social, limitaes de funo emocionais,
sade mental
Custo: gratuito, cpia com permisso
Pontuao/Anlise: Quality Metric, Inc. (401) 334-8800
Idiomas: vrios
Verso para deficientes visuais: desconhecido

FNX Corporation
1 Dorset Lane
Lebanon, NH 03766
(800) 369-6669
A/C: Dr. John Wasson
Web: http://home.fnxnet.com

Dr. George R. Parkerson Jr.

Department of Community &
Family Medicine
Duke University Medical Center
Box 3886
Durham NC 27710
(919) 681-6560
e-mail:
george.parkerson@duke.edu
Web: www.qlmed.org/duke
RAND Corp.
1333 H St., NW
Washington, DC 20004-4792
A/C: Caren Kamberg
e-mail: caren_kamberg@rand.org
Web:
www.qlmed.org/KDQOL/index.ht
ml

Quality Metric Inc.

640 George Washington Hwy Ste
201
Lincoln, RI 02865
(888) 947-9800
e-mail: info@qmetric.com
Web:www.qlmed.org/SF36/index.html
ou http://sf-36.com

Verses abreviadas incluem o SF-12 e SF-8.

ESTRATIFICAO DO RISCO PARA PROGRESSO DA DOENA RENAL E
DESENVOLVIMENTO DA DOENA CARDIOVASCULAR

As maiores conseqncias da doena renal crnica so a perda da funo

renal, levando a complicaes com a insuficincia renal e o desenvolvimento da
doena cardiovascular. Os objetivos dessa seco so definir os fatores de risco
para progresso da doena renal crnica e determinar se a doena renal crnica
um fator de risco para a doena cardiovascular. Devido bem conhecida associao
da doena cardiovascular e diabete, o Grupo de Trabalho considera os pacientes
com doena renal crnica devida ao diabete separadamente dos pacientes com
82

doena renal crnica devida a outras causas. O Grupo de Trabalho procurou

primariamente estudos longitudinais que relacionassem os fatores de risco perda
da funo renal (Diretriz 13) e que relacionassem a proteinria e a TFG reduzida
com a doena cardiovascular (Diretrizes 14 e 15). Estava alm do escopo do Grupo
de Trabalho empreender uma reviso sistemtica dos estudos sobre tratamento.
Entretanto, diretrizes e recomendaes existentes foram revisadas, assim como
estudos foram selecionados para fornecer evidncias adicionais da eficcia do
tratamento.
Diretriz 13. Fatores Associados Perda da Funo Renal na Doena Renal
Crnica
O nvel de funo renal tende a declinar progressivamente ao longo do
tempo na maioria dos pacientes com doenas renais crnicas.
A razo de declnio da TFG deveria ser avaliada em pacientes com
doena renal crnica para:
Estimar o intervalo at a instalao da insuficincia renal;
Avaliar o efeito das intervenes para reduzir o declnio da TFG.
Entre os pacientes com doena renal crnica, a razo de declnio da
TFG deveria ser estimada pela:
Computao do declnio da TFG atravs de medidas prvias e atuais da
creatinina srica;
Determinao dos fatores de risco para declnio mais rpido versus mais
lento da TFG, incluindo o tipo (diagnstico) de doena renal e os fatores nomodificveis e modificveis.
Intervenes para diminuir a progresso da doena renal deveriam ser
consideradas em todos os pacientes com doena renal crnica.
Intervenes comprovadamente eficientes incluem:
(1) Controle rigoroso da glicose no diabete;
(2) Controle rigoroso da presso arterial;
(3) Inibio da enzima conversora da angiotensina ou bloqueio do
receptor de angiotensina-2.
Intervenes estudadas, porm sem resultados conclusivos, incluem:
(1) Restrio diettica de protena;
(2) Terapia de reduo lipdica;
(3) Correo parcial da anemia.
Devem ser feitas tentativas para prevenir e corrigir o declnio agudo da
TFG. Causas freqentes do declnio agudo da TFG incluem:
Depleo de volume;
Contraste radiogrfico intravenoso;

83

Agentes antimicrobianos selecionados (por exemplo, aminoglicosdeos e

anfotericina B);
Agentes anti-inflamatrios no-esterides; incluindo inibidores da
ciclooxigenase tipo 2;
Inibio da enzima conversora de angiotensina e bloqueio do receptor de
angiotensina-2;
Ciclosporina e tacrolimus;
Obstruo do trato urinrio.
Medidas da creatinina srica para estimativa da TFG devem ser obtidas
pelo menos uma vez ao ano em pacientes com doena renal crnica e
mais freqentemente em pacientes com:
TFG < 60 ml/min/1,73m2;
Passado de declnio rpido da TFG (> 4 ml/min/1,73m2 por ano);
Fatores de risco para progresso rpida;
Tratamento atual para reduzir a progresso;
Exposio a fatores de risco para declnio agudo da TFG.
O declnio progressivo da funo renal durante o curso da doena renal crnica
tem sido atribudo a uma srie de mecanismos, incluindo a falncia em resolver o
dano inicial e a instalao da auto-perpetuao da leso, levando s caractersticas
patolgicas tpicas da doena renal terminal e da insuficincia renal. Embora os
fatores responsveis pela progresso da doena renal no sejam conhecidos em
cada caso, uma srie de fatores tm sido associados com a progresso mais rpida
e algumas terapias provaram retardar a progresso da doena. A inteno dessa
diretriz examinar a literatura para determinar os fatores associados com a perda
mais rpida da funo renal na doena renal crnica.
A razo de declnio da TFG relativamente constante ao longo do tempo em
cada paciente; entretanto, a razo de declnio da TFG altamente varivel entre
pacientes, indo desde uma progresso lenta ao longo de dcadas at uma
progresso rpida ao longo de meses. Os dados do Estudo MDRD durante um
seguimento mdio de 2 anos mostram que a taxa mdia de declnio na TFG foi de
aproximadamente 4 ml/min/ano (Figura 35). Aproximadamente 85% dos pacientes
apresentaram TFG em declnio durante o seguimento. O restante apresentou
melhora ou estabilizao da TFG.
Figura 35. Curvas de TFG com Modificao da Dieta no Estudo da Doena
Renal

84

Ordenada: Velocidade de declnio (slope) da TFG, ml/min/ano

Abcissa: TFG Basal, ml/min/1,73 m2
A princpio, se a razo de declnio constante ao longo do tempo, o intervalo
at o incio da insuficincia renal poderia ser estimado a partir do nvel atual da TFG
e a razo de declnio na TFG. Uma estimativa do tempo at a insuficincia renal
pode ser til para facilitar o planejamento de terapia de substituio renal, ou pode
at mesmo sugerir que os cuidados a respeito da insuficincia renal no se
justificam, caso a expectativa de vida seja curta. A Tabela 31 mostra o nmero de
anos at que a TFG decline para 15 ml/min/1,73m2, calculados a partir do nvel atual
de TFG e da razo estimada de declnio da TFG. Para pacientes com TFG < 60
ml/min/1,73m2, o intervalo at a insuficincia renal de aproximadamente 10 anos
ou menos, se a taxa de declnio for 4 ml/min/1,73m2 por ano. Essa razo de
declnio pode ser considerada rpida.
Tabela 31. Anos at a Insuficincia Renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m2) Baseado no
Nvel de TFG e Taxa de Declnio da TFG
Nvel de TFG
(ml/min/1,73 m2)
90

Taxa de Declnio da TFG (ml/min/1,73 m2 por ano)

10
8
6
4

7,5

9,4

13

19

38

75

80

6,5

8,1

11

16

33

65

70

5,5

6,8

9,2

14

28

55

60

4,5

5,6

7,5

11

23

45

85

50

3,5

4,4

5,8

8,8

18

35

40

2,5

3,1

4,2

6,3

13

25

30

1,5

1,9

2,5

3,8

7,5

15

20

0,6

0,6

0,6

1,3

3,5

5,0

Declnio de TFG mdia dependente de idade aps 20-30 anos

Embora seja difcil prever a razo de declnio na TFG, recomenda-se uma das
duas abordagens gerais, ou uma combinao dessas:
Abordagem 1: Calcule o declnio da TFG a partir de medidas passadas e
atuais de creatinina srica; o declnio da TFG no passado fornece uma estimativa
aproximada do declnio da TFG esperado no futuro. A princpio, o declnio da TFG
poderia ser calculado simplesmente a partir da inclinao da linha de regresso
relacionando a TFG estimada com o tempo. Entretanto, existem vrias limitaes
para a estimativa da inclinao e a extrapolao da razo de declnio para predizer o
tempo para o desenvolvimento da insuficincia renal. Essas limitaes esto
relacionadas principalmente com o fato da razo de declnio ser realmente constante
e com a preciso da estimativa da taxa de declnio. Primeiro, a maioria dos estudos
que demonstraram uma taxa constante de declnio na funo renal foram
retrospectivos, incluindo somente pacientes que j haviam progredido para
insuficincia renal. Desconhece-se o nmero de pacientes com TFG reduzida nos
quais o declnio subseqente da funo renal constante. Segundo, mesmo entre
os pacientes nos quais a razo parece constante, esta pode mudar ao longo do
tempo. Terceiro, mesmo se a taxa de declnio for constante, a preciso da estimativa
da inclinao depende de uma srie de variveis, incluindo a verdadeira razo de
declnio, o nmero de medidas da funo renal, erros de medida, variabilidade
biolgica e a durao do seguimento. Pelo menos trs medidas prvias de funo
renal so necessrias (quanto mais melhor) para a estimativa precisa da
inclinao, especialmente se a taxa de declnio for lenta.
Abordagem 2: Determine fatores de avaliao associados ao declnio rpido
ou lento da TFG. A razo de declnio da TFG est relacionada ao tipo de doena
renal; nefropatia diabtica, doenas glomerulares, doena renal policstica e doena
renal em pacientes de transplantados esto associados com declnio de TFG mais
rpida do que a doena renal hipertensiva e a tubulointersticial. A razo de declnio
da TFG tambm est relacionada a algumas caractersticas do paciente,
independente do tipo de doena renal. Caractersticas no modificveis associadas
razo de declnio rpido da TFG incluem a raa africana, nvel basal mais baixo de
funo renal, gnero masculino e idade mais avanada. Caractersticas modificveis
do paciente associadas razo de declnio mais rpido da TFG incluem nvel mais

86

alto de proteinria, concentrao mais baixa de albumina srica, nvel de presso

arterial mais alto, no-controle glicmico e tabagismo. As associaes da
dislipidemia e anemia com o declnio da TFG mais rpida no so conclusivas.
Em algumas circunstncias, as intervenes podem reduzir a razo de declnio
da TFG na doena renal crnica. Extrapola o objetivo deste Grupo de Trabalho
realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre intervenes para reduzir a razo
de declnio da TFG. Portanto, o Grupo de Trabalho revisou diretrizes publicadas e
posturas de organizaes nacionais respeitveis tratando de intervenes
amplamente aceitas. Alm disso, meta-anlises de ensaios randomizados ou dados
de grandes ensaios randomizados selecionados foram revisados para compor essa
diretriz. Ensaios clnicos em grande escala com receptores de transplante renal no
foram encontrados. Os achados gerais do Grupo de Trabalho esto apresentados na
Tabela 32.
Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progresso da Doena Renal Crnica
em Adultos

Controle rigoroso da
glicemia
Inibidores ECA ou
bloqueadores do receptor
de angiotensina
Controle rigoroso da
presso arterial
Restrio Protica
a

Nefropatia Diabtica

Nefropatia No Diabtica

Sim a

NA

Sim

Sim (maior efeito em

pacientes com proteinria)

No testado

Sim
< 125/75 mm Hg

Sim
< 130/85 mm Hg (maior efeito
em pacientes com
proteinria)
Inconclusivo

No testado

Inconclusivo

Doena Renal ps
Transplante
No testado

No testado

Previne ou retarda o incio da doena renal diabtica. Inconclusivo em relao ao progresso da doena

estabelecida.
b

No Aplicvel

A Associao Americana de Diabete (ADA) apresentou uma postura com

diretrizes para o cuidado de pacientes com diabetes mellitus (DM), com ateno
especfica para a complicao da doena renal, baseado nos resultados do Ensaio
de Controle e Complicaes da Diabete (DCCT) e uma reviso extensa de outras
pesquisas publicadas. As Recomendaes de Prtica Clnica (2001) mais
recentemente atualizadas recomendam os seguintes objetivos do tratamento para
pacientes com diabete (Tabela 33).
Tabela 33. Recomendaes de Controle de Glicemia para Pessoas com
Diabete*
Normal

Objetivo

Ao Adicional Sugerida

87

Valores de Sangue Total

Glicose pr-prandial mdia (mg/dl)a

< 100

80-120

< 80/ > 140

Glicose mdia ao deitar (mg/dl)

Valores Plasmticos

< 110

100-140

< 100/ > 160

Glicose pr-prandial mdia (mg/dl)b

< 110

90-130

< 90/ > 150

< 120
<6

110-150
<7

< 110/ > 180

>8

Glicose mdia ao deitar (mg/dl)

HgbA1c

Os valores apresentados nessa tabela so, por necessidade, generalizados para toda a populao de diabticos.
Pacientes com comorbidades, muito jovens ou idosos, e outros com condies ou circunstncias incomuns
podem buscar diferentes objetivos de tratamento. Esses valores so para adultas no grvidas. Ao adicional
sugerida depende das circunstncias individuais dos pacientes. Tais aes podem incluir maior educao de
auto-gerenciamento do diabete, co-gerenciamento com uma equipe, referncia de um endocrinologista, mudana
da terapia farmacolgica, incio ou aumento da auto-monitorizao da glicemia, ou contatos mais freqentes com
o paciente. HgbA1c referncia para a faixa no diabtica de 4,0-6,0% (mdia 5,0, DP 0,5%). Adaptado dos
Critrios
de
Prtica
Clnica
ADA
de
200119.
(Na
Internet,
veja
www.diabetes.org/clinicalrecommendations/Supplement101/S3.htm)
a
Medida de glicose no sangue capilar
b
Valores calibrados para glicose plasmtica

O Sexto Relatrio do Comit Nacional Conjunto para Preveno, Deteco,

Avaliao e Tratamento de Hipertenso Arterial (JNC-VI), a atualizao mais recente
das Recomendaes de Prtica Clnica da ADA, a Fora Tarefa NKF em Doena
Cardiovascular na Doena Renal Crnica (1988), e o relatrio dos Comits
Executivos de Grupos de Trabalho em Hipertenso e Diabete NKF foram revistos
para desenvolver recomendaes para o nvel de presso arterial alvo para
pacientes com doena renal crnica. A funo dos agentes anti-hipertensivos
especficos, incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e
bloqueadores do receptor de angiotensina-2 foram revistos separadamente.
O JNC-VI recomenda a estratificao de risco para decidir quais pacientes com
presso arterial alta deveriam ser tratados e com que intensidade (Tabela 34). O
objetivo recomendado para terapia anti-hipertensiva para pacientes com risco
pequeno ou moderado para complicaes manter a presso sistlica e diastlica
abaixo de 140 e 90 mm Hg, respectivamente. Essas definies e objetivos no
diferem com a idade (entre adultos), gnero ou raa. A presso arterial alvo mais
baixa em pacientes mais jovens e relacionada idade, altura e peso. Pacientes com
risco maior para complicaes ou que j apresentem evidncias de doena
cardiovascular devem ser considerados para tratamento mais precoce e agressivo.
Tabela 34. Estratificao de risco e Indicao para Tratamento AntiHipertensivo
Estgio de Presso
Arterial
(Presso Arterial, mm Hg)

Grupo de Risco A:
Sem fatores de risco;
DOA ou DCC

Grupo de Risco B:
Um ou mais fatores de
risco (exceto diabete);
sem DOA ou DCC

Grupo de Risco C:
DOA ou DCC;
e/ou diabete

88

Alta normal
(130-139/85-89)

Modificao do estilo
de vida

Modificao do estilo de
vida

Estgio 1:
(140-159/90-99)

Terapia com drogas

aps 12 meses de
alterao do estilo de
vida
Terapia com drogas e
alterao do estilo de
vida simultaneamente

Terapia com drogas aps

6 meses de alterao do
estilo de vida

Terapia com drogas e

modificao do estilo de vida
simultaneamente para ICC,
diabete ou DRC; modificao do
estilo de vida para outros DOA ou
DCC
Terapia com drogas e alterao
do estilo de vida
simultaneamente

Terapia com drogas e

alterao do estilo de
vida simultaneamente

Terapia com drogas e alterao

do estilo de vida
simultaneamente

Estgio 2-3:
(> 160/ > 100)

Reproduzido com permisso20.

Abreviaes: DOA, dano no rgo alvo; DCC, doena cardiovascular clnica; ICC, insuficincia cardaca congestiva; DRC,
doena renal crnica

Na populao geral, os agentes anti-hipertensivos recomendados so os

diurticos e bloqueadores -adrenrgicos, porque sua eficcia na reduo da
mortalidade e morbidade cardiovascular tem sido comprovada em ensaios clnicos.
Estudos recentes mostram eficcia igual dos inibidores da enzima conversora de
angiotensina (inibidores ECA) e bloqueadores de canal de clcio na populao geral.
Alm disso, pode-se dar preferncia a presso arterial alvo e medicaes
alternativas naqueles grupos de pacientes com comorbidades. Esses subgrupos
incluem, entre outros, pacientes com doena renal crnica, diabete e doena
cardiovascular.
A base de conhecimento para doena renal crnica substancialmente
pequena. Baseada principalmente na extrapolao das recomendaes para a
populao geral e estudos de observao limitados e ensaios clnicos em pacientes
com doena renal crnica, a Fora Tarefa NKF sobre Doena Cardiovascular
recomendou nveis de presso arterial alvo e estratgias para tratamento de
pacientes com doena renal crnica (Tabela 35). As recomendaes da Fora
Tarefa pretendiam servir de guia para os clnicos at que recomendaes mais
definitivas estivessem disponveis. Na opinio do Grupo de Trabalho, as
recomendaes da Fora Tarefa so adequadas para uso temporrio. Um Grupo de
Trabalho K/DOQI foi estabelecido para desenvolver diretrizes para o controle da
presso arterial na doena renal crnica que no requer dilise. Os objetivos do
grupo de Trabalho so determinar a recomendao de presso arterial alvo, terapia
no-farmacolgica, e classes de drogas anti-hipertensivas para as diferentes causas
da doena renal.

89

Tabela 35. Presso Arterial, Objetivos, Terapias No-Farmacolgica e

Farmacolgica Recomendadas pela Fora Tarefa NKF para Doena
Cardiovascular na Doena Renal Crnica
Populao

Meta de PA

Terapia No-Farmacolgica

Terapia Farmacolgica

Reduo de sal na dieta,

-bloqueadores, diurticos

(mm Hg)
Populao Geral

< 140/90

Exerccio
DRC Estgios 1-4 com
proteinria (> 1 g/d) ou
doena renal diabtica:

< 125/75

Reduo de sal na dieta

Inibidores da ECA ou bloqueadores do

receptor angiotensina II (diurticos), ou BCCs
em receptores de transplante renal

DRC Estgios 1-4 sem

proteinria (< 1g/d):

< 135/85

Reduo de sal na dieta

Inibidores da ECA ou bloqueadores do

receptor angiotensina II (diurticos), ou BCCs
em receptores de transplante renal

DRC Estgio 5:

< 140/90

Reduo de sal na dieta

Qualquer uma, exceto diurticos em pacientes

em dilise

Modificado com permisso.21

Abreviaes: ECA, enzima conversora de angiotensina; BCC, bloqueador de canal de clcio ;DRC, doena renal crnica

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas do receptor

de angiotensina parecem ter uma funo protetora especial em pacientes com
nefropatia diabtica e no-diabtica. Para essa diretriz, o Sexto Relatrio do Comit
Nacional Conjunto para Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento de Presso
Arterial Alta (JNC-VI), a atualizao mais recente das Recomendaes de Prtica
Clnica da ADA (2001), e os resultados de meta-anlise e ensaios clnicos
randomizados selecionados foram revistos. Alm disso, foram revistos resultados
preliminares de ensaios clnicos com antagonistas de receptor da angiotensina.
Alm de reduzir a presso arterial sistmica, os inibidores da ECA e
antagonistas do receptor de angiotensina tambm reduzem a presso arterial nos
capilares do glomrulo e a filtrao de protenas, o que pode contribuir para seu
efeito benfico para retardar a progresso. Eles tambm podem apresentar efeito
benfico na reduo de proliferao celular e fibrose mediadas pela angiotensina II.
A ADA recomenda o uso de inibidores de ECA para pacientes diabticos com
qualquer evidncia de doena renal (microalbuminuria ou grau maior de proteinria),
independente da presena de hipertenso, na ausncia de contra-indicaes ou
complicaes.
Dois ensaios clnicos comparando o impacto dos bloqueadores de receptor de
angiotensina com o tratamento anti-hipertensivo convencional na progresso da
doena renal foram recentemente completados: Irbesartan na Nefropatia Diabtica
(IDNT) e Reduo de Desfechos no Diabetes Mellitus Insulina Independente com o
Antagonista de Angiotensina II Losartan (RENAAL). Ambos os estudos mostraram
um efeito benfico dos antagonistas de receptor da angiotensina. A comparao
com os inibidores da ECA no est ainda disponvel.
Tem-se observado que os inibidores da ECA apresentam efeitos benficos na
mortalidade total e doena cardiovascular em pacientes diabticos sem doena renal
crnica. Embora a maioria dos pacientes nesses estudos fossem hipertensos, o
90

efeito benfico da terapia com inibidor da ECA pareceu ser independente do seu
efeito de reduo da presso arterial. Assim, pacientes com diabete e hipertenso
ou doena renal crnica beneficiam-se com os inibidores da ECA. Se a presso
arterial permanece elevada aps a introduo de um inibidor da ECA, outros agentes
anti-hipertensivos deveriam ser prescritos para alcanar a presso arterial alvo.
O JNC-VI recomenda inibidores da ECA como as drogas escolhidas para
tratamento de hipertenso entre alguns tipos de pacientes sem doena renal
diabtica. Essas recomendaes esto de acordo com uma meta-anlise mais
recentemente publicada sobre os nveis de pacientes e um trabalho recente do
Estudo Afro-Americano de Doena Renal e Hipertenso (AASK) que documenta o
efeito benfico do inibidor da ECA, ramipril, comparado ao bloqueador de canal de
clcio, amlodipina, no declnio da TFG em afro-americanos com nefroesclerose e
TFG reduzida.
O Estudo HOPE tambm demonstrou um efeito benfico do inibidor da ECA
ramipril na mortalidade total e na doena cardiovascular em pacientes nodiabticos sem doena renal crnica, mas com histria de doena cardiovascular e
um fator de risco para doena cardiovascular (incluindo hipertenso). O efeito
benfico do inibidor da ECA parece ser independente do seu efeito de reduzir a
presso arterial. Portanto, pacientes no-diabticos com doena renal crnica
(especialmente se tm proteinria) ou doena cardiovascular beneficiam-se com
inibidores da ECA. Se a presso arterial permanecer elevada aps o incio do
tratamento com inibidor da ECA, outros agentes anti-hipertensivos deveriam ser
prescritos para alcanar a presso arterial alvo.
O Grupo de Trabalho considera que as evidncias so insuficientes para
recomendar ou no a prescrio rotineira da restrio protica diettica, terapia de
reduo de lipdios e correo parcial de anemia com eritropoietina humana
recombinante e/ou ferro, para retardar a progresso da doena renal crnica.
Pacientes com doena renal crnica apresentam risco aumentado de declnio
agudo da TFG. Os fatores de risco para declnio agudo de TFG incluem depleo de
volume, contraste radiogrfico intravenoso, agentes anti-microbianos selecionados
(por exemplo, aminoglicosdeos e anfotericina B), agentes anti-inflamatrios noesterides (AAINE), incluindo inibidores ciclooxigenase tipo 2 (COX 2), inibidores da
enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina,
ciclosporina e tacrolimus, e obstruo do trato urinrio.
Diretriz 14. Associao da Doena Renal Crnica com Complicaes
Diabticas
O risco de doena cardiovascular, retinopatia e outras complicaes
diabticas maior em pacientes com doena renal diabtica do que em
pacientes diabticos sem doena renal crnica.

91

Preveno, deteco, avaliao e tratamento de complicaes diabticas

em pacientes com doena renal crnica deveriam seguir diretrizes e
posicionamentos estabelecidos.

Diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina ou

bloqueadores do receptor de angiotensina e controle estrito da presso
arterial so particularmente importantes, visto que esses agentes podem
prevenir ou retardar alguns efeitos adversos tanto da doena renal quanto
cardiovascular.

Aplicao de diretrizes publicadas para pacientes diabticos com doenas

renais crnicas devem levar em considerao seu estado de alto-risco
para complicaes diabticas.

O incio da diabete caracterizado por distrbios metablicos e hemodinmicos

que aumentam a permeabilidade vascular, elevam a presso arterial sistmica e
alteram a regulao da presso intracapilar. No rim, essas mudanas podem levar
ao transporte aumentado de protenas atravs da membrana glomerular e ao
aparecimento de protena na urina. A presena de protena na urina, no somente
anuncia o incio da doena renal diabtica, mas pode contribuir para o dano
glomerular e tubulointersticial que levam em ltima instncia glomerulosclerose
diabtica. A forte relao entre proteinria e a constelao de outras complicaes
diabticas comprovam a viso de que a excreo elevada de protenas urinrias
reflete o distrbio vascular generalizado que afeta vrios rgos, incluindo os olhos,
corao e sistema nervoso.
A diretriz descreve a associao de complicaes cardiovascular
(macrovascular), retiniana (microvascular) entre outras (principalmente neuroptica)
complicaes diabticas com nveis de albumina/protena na urina. Ressalta a forte
relao entre a doena renal diabtica progressiva e o desenvolvimento de outras
complicaes diabticas e enfatiza a importncia de monitorar e tratar pacientes com
doena renal crnica diabtica quanto a essas outras complicaes.
A associao entre doena cardiovascular e proteinria ou albuminria no
diabete est presente no diabete tipo 1 e tipo 2 e em diversos grupos raciais/tnicos
(Figura 36 e Figura 37). A retinopatia e a neuropatia tambm esto associadas com
o nvel de proteinria e albuminuria.
Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabete
Painel da Esquerda:
Ordenada: Razo da Taxa de Mortalidade Ajustada
Abcissa: Nvel de Proteinria
Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo
92

Painel da Direita:
Ordenada: Razo da Taxa de Mortalidade Ajustada
Abcissa: Nvel de Proteinria
Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo
Figura 37. Microalbuminuria e Morbidade Cardiovascular com Diabete Tipo 2
Valores da ordenada:
- Niskanen et al., 1993
- Nell et al., 1993

- Sishouwer et al., 1990

- Stiegler et al., 1993
- Patrick et al., 1990
- Subtotal
- Macleod et al., 1995
- Total
Abcissa: Odds ratio
Um grande nmero de diretrizes publicadas e posicionamentos esto
disponveis para guiar o mdico na preveno, deteco, avaliao e tratamento de
complicaes diabticas (Tabela 36).
As diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina ou
bloqueadores do receptor de angiotensina e controle rigoroso da presso arterial so

93

particularmente importantes uma vez que esses agentes podem prevenir ou retardar
algumas conseqncias adversas tanto da doena renal quanto da cardiovascular.
Tabela 36. Critrios e Diretrizes sobre os Cuidados das Complicaes
Diabticas
Doena Cardiovascular
Relatrio Nacional do Programa do Grupo de Trabalho em Educao para Presso Arterial Alta sobre Hipertenso
na Diabete22
Sexto Relatrio do Comit Nacional Conjunto sobre Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Presso
Arterial Alta (JNC-IV)20
Sumrio Executivo do 3 Relatrio do Grupo de especialistas do Programa Nacional de Educao em Colesterol
(PNEC) sobre Deteco, Avaliao e Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos (Grupo de Tratamento de
Adultos III)23
Gerenciamento da Dislipidemia em Adultos com Diabete24
Terapia com Aspirina na Diabete25
Desenvolvimento do Consenso da Conferncia para Diagnstico da Doena Cardaca Coronariana em Pessoas com
Diabete26
Diabete na Doena Cardiovascular. Um relatrio para Profissionais da Sade da Associao Americana do
Corao27
Retinopatia
Retinopatia Diabtica28,29
Cuidado do Paciente com Diabetes mellitus30
Neuropatia
Relatrio e Recomendaes da Conferncia de San Antonio sobre Neuropatia Diabtica31
Processo de Desenvolvimento de um Consenso da Conferncia sobre Medidas Padronizadas em Neuropatia
Diabtica32
Geral
Padres de Cuidado Mdico para pacientes com Diabetes mellitus19

Diretriz 15. Associao da Doena Renal Crnica com a Doena Cardiovascular

Pacientes com doena renal crnica, independente do diagnstico,
apresentam risco aumentado para doena cardiovascular (DCV), incluindo
doena coronariana, doena cerebrovascular, doena vascular perifrica e
insuficincia cardaca. Tanto os fatores de risco de DCV tradicionais quanto
os relacionados doena renal crnica (no-tradicionais) podem contribuir
para esse risco aumentado.

Todos os pacientes com doenas renais crnicas deveriam ser

considerados no grupo de maior risco para doena cardiovascular,
independente dos nveis dos fatores de risco tradicionais para DCV.
Todos os pacientes com doena renal crnica deveriam ser avaliados
quanto a fatores de risco para DCV, incluindo:
Medida dos fatores de risco tradicionais para DCV em todos os pacientes;

94

 Decises individuais em relao s medidas selecionadas dos fatores de risco

para DCV relacionadas DRC em alguns pacientes.
Recomendaes de reduo dos fatores de risco para DCV deveriam levar
em considerao o estado de maior risco dos pacientes com doena
renal crnica.
A Fora Tarefa NKF em Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica
ressalta a alta mortalidade devido doena cardiovascular em pacientes com
insuficincia renal. O propsito dessa diretriz enfocar o risco de DCV associado
doena renal crnica (excluindo pacientes tratados por dilise). A Diretriz 14
discorreu sobre o risco de doena cardiovascular em pacientes com doena renal
crnica. Portanto, essa diretriz focaliza o risco da doena cardiovascular em
pacientes com doena renal no-diabtica, e especificamente retratou a questo
sobre se a doena renal crnica um fator de risco para o desenvolvimento da
doena cardiovascular.
Para o propsito dessa diretriz, a doena cardiovascular refere-se doena
coronariana, doena cerebrovascular, doena vascular perifrica, e insuficincia
cardaca congestiva. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) nem sempre foi
includa, mesmo estando associada com a doena renal crnica e sendo um fator de
risco para eventos cardiovasculares clnicos. Os fatores de risco tradicionais so
aquelas variveis definidas na populao geral atravs de estudos prospectivos de
coorte, tais como o Estudo Framingham do Corao (Tabela 37). Os fatores de risco
relacionados Doena Renal Crnica (DRC) incluem anormalidades
hemodinmicas e metablicas associadas com a doena renal crnica e
complicaes da funo renal diminuda. Alguns autores subdividiram os fatores de
risco relacionados DRC em fatores alterados pelo estado urmico (por exemplo,
hipertenso, dislipidemia, homocistena) e fatores que so caractersticos do estado
urmico
(por
exemplo,
anemia,
desnutrio,
estresse
oxidativo
e
hiperparatireoidismo). Recomendaes de tratamento esto alm do escopo dessa
diretriz. O leitor deve consultar o Relatrio da Fora Tarefa NKF para um resumo
das recomendaes de tratamento para os fatores de risco tradicionais para DCV na
doena renal crnica, e prxima diretriz K/DOQI sobre fatores de risco para DCV
associados DRC.
Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Relativos Doena Renal Crnica
Potencialmente Relacionados ao Aumento de Risco para Doena
Cardiovascular
Fatores de Risco Tradicionais da DCV

Fatores de Risco Relativos DRC (no

tradicionais) da DCV

95

Idade avanada
Gnero masculino
Raa Branca
Hipertenso
Colesterol LDL elevado
Colesterol HDL diminudo
Diabetes mellitus
Fumo
Inatividade fsica
Menopausa
Estresse psicossocial
Histria familiar de DCV

Tipo (diagnstico) de DRC

TFG diminuda
Proteinria
Atividade do sistema renina-angiotensina
Sobrecarga do volume de lquido extra-celular
Metabolismo de clcio e fsforo anormal
Dislipidemia
Anemia
Desnutrio
Inflamao
Infeco
Fatores trombognicos
Estresse oxidativo
Homocistena elevada
Toxinas urmicas

Modificada e reimpressa com permisso1

Pacientes no-diabticos com doena renal crnica apresentam uma

prevalncia maior de doena cardiovascular comparados populao geral. A
doena cardiovascular a principal causa de morte em pacientes no diabticos
com doena renal crnica. A maioria dos pacientes com doena renal crnica no
desenvolve insuficincia renal. Na realidade, a mortalidade pela doena
cardiovascular mais provvel do que o desenvolvimento de insuficincia renal em
pacientes no-diabticos com doena renal crnica.
Pacientes no-diabticos com doena renal crnica tm uma prevalncia
aumentada dos fatores de risco tradicionais para DCV comparados com a
populao geral. Em vrios estudos, a prevalncia desses fatores de risco est
associada ao nvel da TFG e magnitude da proteinria. Alm disso, pacientes no
diabticos com doena renal crnica apresentam uma alta prevalncia de fatores de
risco para DCV relacionados doena renal crnica. Numerosos fatores
hemodinmicos e metablicos associados doena renal crnica tm sido
implicados como potenciais fatores de risco para DCV (Tabela 37). A prevalncia de
muitos desses fatores aumenta medida em que a TFG declina. A doena renal
crnica um fator de risco para a doena cardiovascular subseqente em indivduos
sem diabete. A TFG reduzida e a proteinria so fatores de risco para doena
cardiovascular em indivduos sem diabete (Figura 38, Figura 39, Figura 40 e Figura
41).
Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte
Valores da ordenada:
- Mortalidade por DCV
- Wannamethee, 1997
- Culleton (homens), 1999
- Culleton (mulheres), 1999
- Mann, 2001
- Ruilope, 2001

96

- Todas as causas de mortalidade

- Wannamethee, 1997
- Fried, 1998
- Culleton (homens), 1999
- Culleton (mulheres), 1999
- Hemmelgarn, 2001
- Ruilope, 2001
Abcissa: Risco para o evento
Figura 39. Proteinria e Risco Relativo para Doena Cardiovascular

Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Miettinen, 1996
- Ljungman, 1996
- Agewall, 1997
- Fita + ou > 300 mg/dia
- Wagener (homens), 1993
- Wagener (mulheres), 1993
- Miettinen, 1996
- Ljungman, 1996
- Agewall, 1997
97

Abcissa: Risco para o evento

Figura 40. Proteinria e Risco Relativo para Morte pela DCV
Valores da ordenada:
- Microalbuminuria

- Agewall, 1997
- Jager, 1999
- Fita + ou > 300 mg/dia
- Kannel (homens), 1984
- Kannel (mulheres), 1984
- Wagener (homens), 1993
- Wagener (mulheres), 1993
- Grimm (a), 1997
- Grimm (b), 1997
- Agewall, 1997
- Culleton, 2000
Abcissa: Risco para o evento
Figura 41. Proteinria e Risco Relativo de Morte

98

Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Damsgaard, 1990
- Agewall, 1997
- Jager, 1999
- Fita + ou > 300 mg/dia
- Kannel (homens), 1984
- Kannel (mulheres), 1984
- Wagener (homens), 1993
- Wagener (mulheres), 1993
- Grimm (a), 1997
- Grimm (b), 1997
- Agewall, 1997
- Culleton, 2000
Abcissa: Risco para o evento
A identificao da doena renal crnica como fator de risco para doena
cardiovascular no prova causalidade. A relao temporal da doena renal crnica e
a doena cardiovascular foi identificada em muitos desses estudos, mas faltam
outros critrios para causalidade, incluindo consistncia e plausibilidade biolgica.
Alm disso, embora a relao dose-resposta entre a magnitude da proteinria e o
risco de doena cardiovascular possa existir, tal relao com a TFG reduzida no se
mostra conclusiva. Uma hiptese alternativa que a doena renal crnica seja um
marcador da carga de fatores de risco tradicionais para DCV. A contribuio
relativa dos fatores de risco associados doena renal nessa populao
permanece incerta.
O Grupo de Trabalho da opinio que a reduo do fator de risco
provavelmente efetiva na reduo da morbidade e mortalidade devidas doena
cardiovascular em pacientes com doena renal crnica. Poucos pacientes com
doena renal crnica tm sido includos em ensaios clnicos com medidas
cardiovasculares rgidas. Na ausncia desse alto grau de evidncia, necessria a
extrapolao de evidncias a partir dos resultados de ensaios clnicos na populao
geral para pacientes com doena renal crnica. Vrias linhas de raciocnio suportam
esse processo. Primeiro, os fatores de risco tradicionais para DCV podem ser
modificados em pacientes com doena renal crnica (Tabela 38). Segundo, efeitos
adversos da reduo de fatores de risco no parecem ser substancialmente maiores
em pacientes com doena renal crnica do que na populao geral. Terceiro, a
expectativa de vida da maioria dos pacientes com doena renal crnica geralmente
excede a durao do tratamento necessrio para os efeitos benficos. Na populao
geral, o efeito benfico da reduo do fator de risco na morbidade e mortalidade
comea a aparecer em 1 a 3 anos ou menos em grupos com alto risco. Por exemplo,
99

as curvas de sobrevida para pacientes com alto risco distribudos ao acaso para
terapia de reduo de lipdios freqentemente divergem dos pacientes tratados com
placebo nos 6 meses a partir do incio do tratamento. A sobrevida da maioria dos
pacientes com doena renal crnica excede 1 a 3 anos.
Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e
Intervenes Associadas
Fatores de Risco Tradicionais

Interveno

Histria familiar de DCV

Triagem

Hiperglicemia (em pacientes com diabete)

Dieta, Insulina e agentes orais

Hipertenso

Terapia anti-hipertensiva

Menopausa

Possvel reposio hormonal

Inatividade Fsica

Exerccio

Estresse Psicossocial

Possvel reduo do estresse

Atividade do sistema renina-angiotensina

Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou

bloqueadores do receptor de angiotensina

Fumo (cigarros)

Aconselhamento e reposio de nicotina

Fatores trombognicos

Agentes anti-plaquetrios

Colesterol total ou LDL

Dietas e drogas anti-lipdicas

Triglicrides

Dietas e drogas anti-lipdicas

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