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RESUMO EXECUTIVO
NDICE
INTRODUO
A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica
Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica da
K/DOQI...........................................................................................8
ESTRUTURA BSICA.............................................................................1 0
REVISO DAS EVIDNCIAS .................................................................15
VISO GERAL ........................................................................................16
PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA (DRC) NOS ESTADOS
UNIDOS...................................................................................................18
CONCLUSES DAS DIRETRIZES.........................................................1 9
DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENAL
CRNICA................................................................................................19
Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica......20
Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento...........................................25
Diretriz N 3. Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal
Crnica.....................................................................................................30
AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS NA AVALIAO CLNICA DA
DOENA RENAL .....................................................................................33
Diretriz N 4. Estimativa da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)..33
Diretriz N 5. Medida da Proteinria ..............................................39
Diretriz N 6. Outros Marcadores da Doena Renal Crnica alm da
Proteinria..................................................................................43
ASSOCIAO ENTRE NVEL DE TFG COM COMPLICAES EM
ADULTOS..................................................................................................50
Diretriz N 7. Associao do Nvel da TFG com Hipertenso......53
Diretriz N 8. Associao do Nvel da TFG com Anemia.............56
Diretriz N 9. Associao do Nvel da TFG com Estado
Nutricional.......................................................................................59
Diretriz N 10. Doena ssea e Distrbios do Metabolismo do Clcio e do
Fsforo............................................................................................68
Diretriz N 11. Neuropatia .............................................................71
Diretriz N 12. Associao do Nvel da TFG com ndices de Capacidade
funcional e Bem-Estar....................................................................73
ESTRATIFICAO DO RISCO DE EVOLUO DA DOENA RENAL E
DESENVOLVIMENTO DE DOENA CARDIOVASCULAR......................78
Diretriz N 13. Fatores Associados Perda da Funo Renal na Doena
Renal Crnica............................................................................... 79
3
TABELAS
Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica
(DRC).............................................................................................................9
Tabela 2. Definio da Doena Renal Crnica...........................................12
Tabela 3. Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e Seus
Desfechos.......................................................................................................1 3
Tabela 4. Abordagem da Reviso de Evidncias........................................16
Tabela 5. Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.....................17
Tabela 6. Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)..19
Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica.............................................20
Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica..........................21
Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria......................................2 2
Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens................................23
Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de
Funo Renal nos EUA................................................................ 25
Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.26
Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica por
Diagnstico......................................................................................................27
Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir do
Histrico do Paciente....................................................................28
Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica.29
Tabela 16. Potenciais Fatores de Risco para Suscetibilidade e
Desencadeamento da Doena Renal Crnica.............................31
Tabela 17. Prevalncia de Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal
Crnica..........................................................................................3 1
Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado para Doena
Renal Crnica................................................................................33
Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Prever a TFG em Adultos e Crianas
com Base na Creatinina Srica......................................................36
Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2
pelas Equaes Abreviada do Estudo MDRD e de Cockcroft-Gault .37
Tabela 21. Situaes Clnicas nas Quais podem ser Necessrios Medidas de
Clearance (Depurao) para Estimar a TFG....................................................39
Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de
Albumina ou Protena Total na Urina............................................... 43
Tabela 23. Interpretao da Proteinria e das Anormalidades do Sedimento
Urinrio como Marcadores da Doena Renal Crnica.....................44
Tabela 24. Interpretao de Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem
como Marcadores da Doena Renal Crnica..................................46
Tabela 25. Apresentaes Clnicas da Doena Renal.......................................47
Tabela 26. Relao entre Tipo de Doena Renal e Apresentao Clnica........49
Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG <
60ml/min/1,73m2 ..............................................................................52
Tabela 28. Classificao da Presso Arterial para Adultos com Idade > 18 anos
(JNC-VI)............................................................................................53
Tabela 29. Domnios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por
Instrumentos
6
Especficos........................................................................................74
Tabela 30. Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar..............................78
Tabela 31. Anos at a Insuficincia Renal (TFG < 15ml/min/1,73m2 ) com Base no
Nvel da TFG e Taxa de Declnio da TFG........................................ 81
Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progresso da Doena Renal Crnica
em Adultos.......................................................................................8 3
Tabela 33. Recomendaes para o Controle da Glicemia em Diabticos*.......83
Tabela 34. Estratificao do Risco e Indicao para Tratamento AntiHipertensivo........................................................................................................84
Tabela 35. Presso Arterial, Objetivos, Terapias No-Farmacolgicas e
Farmacolgicas Recomendadas pela Fora-Tarefa da NKF para
Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica..........................86
Tabela 36. Diretrizes e Relatrios Referentes ao Atendimento de Complicaes
do Diabetes..................................................................................... 90
Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Fatores Relacionados com a Doena Renal
Crnica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doena
Cardiovascular..................................................................................91
Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e
Intervenes Associadas..................................................................96
INTRODUO
A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica
A Doena Renal Crnica um problema de sade pblica no mundo inteiro. Nos
Estados Unidos, a incidncia e a prevalncia da insuficincia renal avanada so
crescentes, com desfecho ruim e custos elevados (Figura 1). A prevalncia de
estgios precoces da doena renal crnica ainda mais alta.
Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA
ESTRUTURA BSICA
Modelo do Curso da Doena Renal Crnica
O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doena renal crnica
(Figura 2). Este modelo define estgios da doena renal crnica (elipses
sombreadas), bem como condies prvias (indivduos normais e indivduos com
risco aumentado de vir a apresentar doena renal crnica) e tipos de desfecho
(complicaes da doena renal crnica e seu tratamento e morte devido doena
renal crnica). As setas horizontais indicam fatores causadores de transies,
podendo ser considerados como fatores de risco para um desfecho
desfavorvel. Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prtica clnica aqui
descritas e prev-se que futuras diretrizes para intervenes destinadas a reduzir
os desfechos desfavorveis da doena renal crnica tambm possam ser
baseadas neste modelo.
Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e Estratgias
Teraputicas
Traduo:
10
Complicaes
Normal
Risco
Aumentado
da TFG
Leso
Insuficincia Morte
renal
por DRC
Triagem
Reduo do
para fatores risco para DRC,
de risco
Triagem para
para DRC
DRC
Diagnstico e
tratamento,
Tratar
condies
comrbidas,
Retardar
Progresso
Estimar
Substituio
progresso, por dilise e
Tratar
transplante
complicaes,
Preparar para
substituio
11
Exemplos
Idade avanada, histria
12
suscetibilidade
para leso renal
familiar
.............................................................................................................................................
...
Fatores
Desencadeiam diretamente
Diabetes, presso arterial
desencadeantes
leso renal
elevada, doenas autoimunes,
infeces sistmicas, infeces
do trato urinrio, toxicidade de
drogas
.............................................................................................................................................
...
Fatores de
Causam piora da leso renal e
Nvel mais alto de proteinria,
progresso
declnio mais rpido da funo
nvel mais alto de presso,
renal, uma vez iniciada a leso
arterial, controle precrio da
renal
glicemia em diabetes,
tabagismo
.............................................................................................................................................
...
Fatores de
Aumentam a morbidade e a
Dose mais baixa de
dilise
Doena Avanada mortalidade na insuficincia
(Kt/V), acesso vascular
renal em fase final
temporrio, anemia, albumina
srica baixa, encaminhamento
tardio
.
Traduo:
Complicaes
Normal
Risco
Aumentado
Triagem
Reduo do
para fatores risco de DCV,
de risco
Triagem para
para DCV
DCV
ASDCV
LVH
Eventos
da ASDCV
CHF
Morte
por DCV
Retardar
Diagnstico
Diagnstico
progresso, e tratamento, e tratamento,
Preveno
Preveno de Substituio
de eventos
eventos
por aparelhos
clnicos
recorrentes
e transplante
14
Populao Alvo
A populao alvo destas diretrizes inclui indivduos com doena renal crnica ou
com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. A maioria dos
tpicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos). Muitos dos mesmos
princpios aplicam-se tambm s crianas. A classificao dos estgios e os
princpios dos exames diagnsticos, em particular, so similares. Uma
subcomisso do Grupo de Trabalho examinou questes relacionadas com
crianas e participou da elaborao das primeiras seis diretrizes do presente
documento. Existem, todavia, diferenas suficientes entre adultos e crianas
quanto associao da TFG com sinais e sintomas de uremia e estratificao
do risco para desfecho desfavorvel, para que estas questes sejam tratadas
somente em relao aos adultos. Futuramente, poder ser elaborado um conjunto
separado de diretrizes para crianas.
Pblico Alvo
O pblico alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivduos: aqueles que
tm doena renal crnica ou tm risco aumentado de vir a desenvolv-la (a
populao alvo) e suas famlias; profissionais da assistncia mdica que atendem
a populao alvo; fabricantes de instrumentos e laboratrios de diagnstico que
medem a funo renal; rgos e instituies que planejam, prestam a assistncia
mdica necessria populao alvo ou pagam por ela; e pesquisadores que
estudam a doena renal crnica.
Intervenes
As diretrizes contm somente breves referncias a intervenes clnicas,
suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prtica clnica,
relevantes para a avaliao e conduo da doena renal crnica. Futuras
diretrizes K/DOQI de prtica clnica sero baseadas na estrutura bsica aqui
elaborada.
REVISO DAS EVIDNCIAS
15
16
VISO GERAL
A Tabela 5 mostra a classificao dos estgios da doena renal crnica elaborada
pelo Grupo de Trabalho, incluindo a populao de alto risco para doena renal
crnica, bem como aes para prevenir o aparecimento da doena renal crnica e
melhorar a sua evoluo em cada um de seus estgios. Antes de enumerar as
diretrizes, cabe responder algumas perguntas freqentes sobre a classificao
geral.
Tabela 5.
TFG
Estgio
Descrio
(ml/min/1,73m2)
Ao*
Com risco aumentado
> 90
Investigao;
(com fatores de
Reduo de risco
risco para DRC)
de DRC
.............................................................................................................................................
..
1
Leso renal com TFG
> 90
Diagnstico e tratamento,
normal ou aumentada
Tratamento de condies
comrbidas,
retardo da
progresso,
reduo do
risco de DCV
.............................................................................................................................................
...
2
Leso renal (discreta) com
60 - 89
Estimativa da
ligeira da TFG
progresso
.....................................................................................................................................
.
3
moderada da TFG
30 - 59
Avaliao e tratamento
das complicaes
.............................................................................................................................................
...
4
grave da TFG
15 - 29
Preparao para terapia
de substituio
renal
.............................................................................................................................................
...
5
Insuficincia renal
< 15
Substituio (se houver
terminal
(ou dilise)
uremia)
.
A rea sombreada identifica pacientes que tm doena renal crnica; a rea no
sombreada indica indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal
crnica. A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma
TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a
presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo
17
(Why Kidney?
Nota da Traduo: Trata-se de uma discusso sobre termos usados para
referncia s doenas renais em ingls (Kidney ou renal ou nephrology). Em
portugus h preferncia por utilizar o termo renalde origem latina em detrimento
do termo nefrolgico de origem grega.No Brasil a maioria dos pacientes e
familiares ainda desconhecem o que nefrologia ou doenas nefrolgicas, sendo
melhor utilizar o termo doenas renais.
Por que Elaborar uma Nova Classificao?
Atualmente, no existe uma classificao uniforme dos estgios da doena renal
crnica. A reviso de livros-texto e de artigos de revistas especializadas mostra
claramente ambigidade e superposio dos significados dos termos correntes. O
Grupo de Trabalho concluiu que definies uniformes dos termos e dos estgios
iriam melhorar a comunicao entre pacientes e aqueles que os atendem,
favorecer a educao do pblico e promover a divulgao dos resultados de
pesquisa. Alm disso, considerou-se que definies uniformes iriam intensificar a
realizao de pesquisas clnicas.
Por que Basear um Novo Sistema de Classificao na Gravidade da
Doena?
Desfechos desfavorveis da doena renal baseiam-se no nvel da funo renal e
no risco de perda da funo no futuro. A doena renal crnica tende a se agravar
com o tempo.Consequentemente, o risco de evoluo desfavorvel aumenta com
o passar do tempo e com o agravamento do problema. Muitas disciplinas
mdicas, da doena incluindo especialidades correlatas como as que tratam da
hipertenso, das doenas cardiovasculares, diabetes e transplantes, adotaram
sistemas de classificao baseados na gravidade do quadro para orientar as
intervenes clnicas, a pesquisa e a educao de profissionais e do pblico. Um
modelo desse tipo essencial para qualquer abordagem de sade pblica da
doena.
Por que Classificar a Gravidade pelo Nvel da TGF?
O nvel da taxa de filtrao glomerular (TFG) amplamente aceito como sendo a
melhor medida global da funo renal, seja o indivduo sadio ou doente. Os
profissionais da assistncia mdica e as famlias esto familiarizados com o
conceito de que o rim como um filtro. A TFG a melhor medida da capacidade
do rim de filtrar o sangue. Alm disso, expressando-se o nvel da funo renal por
meio de uma escala contnua, torna-se possvel elaborar programas de educao
do pblico que incentivem os indivduos a conhecer seu nmero.
18
TFG
Prevalncia*
Descrio
(ml/min/1,73m2)
N (x1000)
%
Leso renal com TFG
> 90
5.900
3,3
normal ou
.............................................................................................................................................
...
2
Leso renal com
60 - 89
5.300
3,0
leve da TFG
.....................................................................................................................................
Estgio
1
.
3
moderada da TFG
30 - 59
7.600
4,3
.............................................................................................................................................
...
4
grave da TFG
15 - 29
400
0,2
.............................................................................................................................................
...
5
Insuficincia renal
< 15
300
0,1
terminal
(ou dilise)
19
.
* Dados dos Estgios 1 - 4 provenientes do NHANES III (1988 1994). Populao de 177
milhes de adultos com idade > 20 anos. Os dados do Estgio 5, provenientes do
USRDS (1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise e
presumem outros 70.000 pacientes sem dilise. TFG estimada a partir da creatinina
srica, usando a equao do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raa e creatinina
srica. Para os Estgios 1 e 2, foi definida como leso renal a presena, em amostra
isolada de urina, de uma razo albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g em
mulheres, obtida em duas dosagens.
20
Com HAS**
1
Sem HAS**
1
60 89
.
21
30 59
15 29
.
.
< 15 (ou dilise)
5
.
A rea sombreada representa doena renal crnica; os nmeros designam os estgios da
doena renal crnica.
* A leso renal definida como a presena de anormalidades patolgicas ou de
marcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em
exames de diagnstico por imagem.
** A presso arterial elevada definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para a
altura e o sexo, em crianas.
a
Normal
Albuminria ou
Microalbuminria
Proteinria
Clnica
Protena Excreo de 24hs.
Total
(varia conforme o
mtodo)
<300mg/dia
NA
>300mg/dia
.
Fita reagente
para urina isolada
Razo protena/
creatinina em
urina isolada
(varia conforme o
mtodo)
<30mg/dl
NA
>30mg/dl
<200mg/g
NA
>200mg/g
.
Albumina Excreo de 24hs.
<30mg/dia
30 300mg/dia
>300mg/dia
.
Fita reagente
especfica para
albumina em
urina isolada
<3mg/dl
>3mg/dl
NA
22
.
Razo Protena/
Creatinina em
<17mg/g (homens)
Urina isolada
(varia conforme
o sexoa)
(homens)
<25mg/g (mulheres) 25-355mg/g (mulheres) >355mg/g
(mulheres)
17-250mg/g
(homens)
>250mg/g
.
Os valores de corte especficos para cada sexo so de um nico estudo. O uso do
mesmo valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalncia mais
altos nas mulheres do que nos homens. As atuais recomendaes da Associao
Americana de Diabetes definem como valores de corte para a razo albumina/creatinina,
em urina isolada, 30mg/g para microalbuminria e 300mg/g para albuminria,
independentemente do sexo.
O nvel da TFG aceito como sendo a melhor medida da funo renal global,
tanto em indivduos sadios como em doentes. O nvel normal da TFG varia de
acordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal. A Tabela 10 apresenta a TFG
normal em crianas e adultos jovens. A Figura 4 mostra a TFG vs. idade em
adultos. Foi selecionado o nvel de TFG < 60ml/min/1,73m2 como definio de
doena renal, independentemente da presena ou ausncia de leso renal, pois
este nvel representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal,
que pode estar associada a complicaes.
TFG mdia + DP
(ml/min/1,73m2)
40,6 + 14,8
.
65,8 + 24,8
.
95,7 + 21,7
.
133,0 + 27,0
.
140,0 + 30,0
.
126,0 + 22,0
.
23
A insuficincia renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nvel de TFG <
15ml/min/1,73m2, acompanhado, na maioria dos casos, de sinais e sintomas de
uremia, ou (2) a necessidade de se iniciar terapia de substituio renal (dilise ou
transplante) para o tratamento de complicaes decorrentes da TFG diminuda,
que, de outra forma, aumentariam o risco de mortalidade ou morbidade. Em
alguns pacientes com TFG > 15ml/min/1,73m2, pode ser necessria a realizao
de dilise ou de transplante, sendo eles tambm classificados como tendo
insuficincia renal terminal. A Figura 5 mostra o nvel da TFG ao iniciar-se a
dilise nos EUA. Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a dilise com
TFG < 15ml/min/1,73m2.
Nos Estados Unidos o termo Insuficincia Renal Crnica Terminal (end-stage
renal disease) tambm um termo administrativo, baseado no pagamento pelo
programa Medicare para ESRD. Assim o termo insuficincia renal crnica
terminal nos EUA inclui pacientes tratados com dilise e transplante,
independente da TFG, mas no inclui pacientes no tratados com dilise ou
transplante mesmo com TFG <15ml/min/1.73m2
Figura 5. Nvel da TFG no Incio da Terapia de Substituio (USRDS)
24
[Ordenada]: % de Pacientes
[Abscissa] : TFG (ml/min/1,73m2)
A Tabela 11 apresenta a prevalncia dos estgios da doena renal crnica e os
nveis correspondentes de funo renal na populao adulta dos EUA, baseada
nas definies elaboradas para esta diretriz e em dados da NHANES III.
Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de
Funo Renal nos EUA
Estgios da DRC
1
2
3
4
5
N (x1000)*
10.500a
5.900
7.100 a
5.300
7.600
400
300
%
5,9 a
3,3
4,0 a
3,0
4,3
0,2
0,2
.
.
.
60-89
55.300
31,2
.
30-59
15-29
<15 (ou dilise)
7.600
400
300
4.3
0,2
0,2
.
.
.
srica, usando a equao do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raa e
creatinina srica.
Para os Estgios 1 e 2, a leso renal foi determinada com base nos valores da razo
albumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g
(mulheres) em uma ocasio (estimativa de prevalncia maior) ou em duas dosagens
(estimativa de prevalncia menor). A albuminria foi persistente em 54% dos indivduos
com TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivduos com TFG de 6089ml/min/1,73m2 (n = 44).
a
Descrio
Leso renal com TFG
normal ou
TFG
(ml/min/1,73m2)
> 90
Ao*
.
Diagnstico e tratamento,
Tratamento de condies
comrbidas,
retardo da
progresso,
reduo do
2
60 - 89
grave da TFG
15 - 29
Insuficincia renal
terminal
30 - 59
< 15
(ou dilise)
risco de DCV
.
Estimativa da
progresso
.
Avaliao e tratamento
das complicaes
.
Preparao para terapia
de substituio renal .
Substituio (se houver
uremia)
.
A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma TFG <
60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a
presena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo
anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico por
imagem.
* Inclui aes de estgios anteriores.
Abreviaturas: DCV = doena cardiovascular
Doena renal
diabtica
Doenas renais
no-diabticas
Doenas glomerulares
(doenas autoimunes, infeces
sistmicas, drogas, neoplasia)
Doenas vasculares
(doena dos grandes vasos, hipertenso, microangiopatia)
Doenas tbulo-intersticiais
(infeco do trato urinrio, clculos,
obstruo, toxicidade de drogas)
Doenas csticas
(doena renal policstica)
Doenas do
transplante
Rejeio crnica
Toxicidade de drogas (ciclosporina ou
tacrolimus)
Doenas recorrentes (doenas glomerulares)
Glomerulopatia do transplante
A doena renal crnica em geral silenciosa. Por isso, a avaliao clnica baseiase em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnstico por
28
Possvel Diagnstico
Infeces recentes
Doenas Crnicas
Insuficincia cardaca, cirrose
ou perdas gastrintestinais de
lquidos
Diabetes a
nefropatia
Hipertenso a
nefrosclerose
Como
causa
de
doena
renal
crnica:
29
de rotina anteriores
Avaliaes urolgicas
anteriores
homens e mulheres
Em todas as geraes;
suscetibilidade predominante
nos homens
Freqncia menor do que
em todas as geraes
Todos os Pacientes
Creatinina srica para estimar a TFG
Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em
amostra da primeira urina da manh ou isolada,
colhida aleatoriamente e sem tempo determinado
Exame do sedimento urinrio ou fita reagente para
hemcias e leuccitos
Exame dos rins por imagem, geralmente por ultra-som
Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)
Sociodemogrficos
Idade avanada
Condio de minoria tnica nos EUA:
31
Doenas autoimunes
Infeces sistmicas
das
ilhas do Pacfico
Infeces do trato urinrio
Clculos urinrios
e ambientais
Baixa
renda/
educao
deficiente
Neoplasia
Histrico familiar de doenas renais
crnicas
Recuperao de insuficincia renal
aguda
Reduo da massa renal
Exposio a certas drogas
Peso baixo ao nascimento
Hipertenso
% Estimada
.
N Estimado
10,2 milhes
5,4 milhes
43,1 milhes
~239.000
.
~0,03%
88.311 em 31/12/98
.
Afro-americanos
12,3%
34,7 milhes
32
Hispnicos ou Latinos
(de qualquer raa)
12,5%
35,3 milhes
.
ndios americanos e nativos do
Alasca
0,9%
2,5 milhes
.
7,3%
20,3 milhes
.
9,2%
25,5 milhes
.
Insuficincia renal aguda
~0,14%
~363.000 permanncias em
hospitais no federais em 1997
.
.
Abreviatura: DAINE = droga antiinflamatria no-esteride
33
Todos os Pacientes
Medida da presso arterial
Creatinina srica para estimativa da TFG
Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira
urina da manh ou isolada aleatria, sem tempo determinado
Exame do sedimento urinrio ou de fita reagente para hemcias e leuccitos
Pacientes Selecionados, Dependendo dos Fatores de Risco
Exame de imagem por ultra-som (por exemplo, em pacientes com sintomas
de obstruo do trato urinrio, infeco ou clculo ou histrico familiar de
doena policstica dos rins)
Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)
Concentrao ou diluio urinria (densidade ou osmolalidade)
Acidez urinria (pH)
34
Traduo:
35
Traduo
TFG (ml/min/1,73m2)
[Ordenada 3]:
[Abscissa 3] :
TFG (ml/min/1,73m2)
36
[Abscissa] :
Recproca
da CrS
Equao 7
do Estudo
MDRD
Equao
CockcroftGault
Depurao
Recproca Equao
de Creatinina CrS [C]
Cockcroftde 24 Horas
Gault [C]
Depurao
de Creatinina
de 24 Horas [C]
Equao
MDRD
Abreviada
Equao
CCr (ml/min) = (140 Idade)x Peso x 0,85 (se for mulher)
72 x CrS
TFG (ml/min/1,73m2) = 170 x (CrS )-0,999x (Idade)-0,176
x (NUS)-0,176 x (Alb)-1,318 x (0,762 se for mulher) x (1,180 se for
38
Afro-americanos
Equao de CockcroftGault
Idade (Anos)
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
30
1,47
1,13
1,73
1,34
1,83
1,56
40
1,39
1,08
1,65
1,27
1,67
1,42
50
1,34
1,03
1,58
1,22
1,50
1,28
60
1,30
1,00
1,53
1,18
1,33
1,13
70
1,26
80
1,23
0,97
0,95
1,49
1,46
1,15
1,12
1,17
1,00
0,99
0,85
Os clculos desta tabela pressupem um peso de 72kg e uma rea de superfcie corporal
(ASC) de 1,73m2. Para a creatinina srica, as unidades so mg/dl (multiplicando por 88,4
mol/l = 1mg/dl).
Equao abreviada do Estudo MDRD: TFG = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se for
mulher) x (1,210 se for negro)
Equao de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = (140 Idade) x Peso x (0,85 se for mulher)
72 x CrS
Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular em ml/min/1,73m2; CrS
= creatinina srica em mg/dl; idade, em anos; peso, em kg; CCr = depurao de
creatinina.
39
41
Com risco
Negativo/trao
Tira reagente
especfica para albumina
Negativo
Positivo
Razo albumina/creatinina
< 30 mg/g
> 30 mg/g
Tratamento
Consulta
Falsos Negativos
.
Hidratao
Desidratao aumenta a
concentrao de protena
na urina
Hematria
urina
Hematria aumenta a
quantidade de protena na
urinaa
Exerccio fsico
Infeco
Protenas urinrias
diferentes da albumina
.
Estas protenas geralmente
no reagem to intensamente
como a albumina aos mtodos
de rotina para dosagem de
protena
com
tiras
reagentes .
Agentes farmacolgicos* Urina extremamente alcalina
(pH>8) podem reagir com as
tiras reagentes, dando origem
a cor falsamente indicando a presena de
protena
.
44
45
Hemcias
Cilindros eritrocitrios*
Leuccitos
Cilindros leucocitrios
Clulas tubulares
Cilindros celulares
Cilindros granulosos
Gordura**
Razo protena-total/creatinina
Doena Renal Associada
+
hereditria
Nefrite hereditria ou doena de
<200mg/g
no renais
+
>1.000
mg/g
ou
doenas que afetam artrias de mdio
calibre
Modificado com autorizao15.
* A deteco de cilindros eritrocitrios requer preparao cuidadosa e exame rigoroso e
repetido em amostras de urina fresca. Em pacientes com glomerulonefrite proliferativa,
46
Ultra-sonografia
Aspecto geral
clculos
Pode
mostrar
nefrocalcinose
ou
Rins grandes
Disparidades de tamanho e
47
cicatrizes
medular.
Tomografia computadorizada (TC)b
Renogramas radioisotpicosc
.
15-89
NA
NA
NA
Complicaes
48
devido da TFG
Insuficincia
Uremia
renal:
<15 ou em
NA
NA
NA
tratamento por
dilise
Sndrome
nefrtica
(nefrite):
NA
.
Geralmente Hemcias e
>1500mg/d cilindros
ou >1000mg/g eritrocitrios
NA
Edema, HAS
de creatinina
Sndrome
nefrtica
(nefrose):
NA
>3500mg/d
ou >3000mg/g
de creatinina
Cilindros
NA
gordurosos,
corpos
gordurosos
ovais, com ou
sem hemcias
e cilindros
Edema, albumina
srica baixa,
lipdios sricos
elevados
eritrocitrios
Sndromes
Anormalidades
tubulares:
Geralmente
normal
Geralmente
<1500mg/d
ou <1000mg/g
Geralmente
Geral-
normal
mente
normal
dos lquidos e
eletrlitos,
de creatinina
incapacidade de
concentrar a
urina
Doena renal
Geralmente
com sintomas
devido a
de trato urinrio:
NA
Geralmente
NA
Geral-
<1500mg/d
mente
ou <1000mg/g
de creatinina
anormal
infeces do
trato urinrio,
clculos ou
obstruo .
Anormalidades
>90
ao exame de urina
assintomticas
(proteinria,
hematria, piria
ou outras):
<3500mg/d
ou <3000mg/g
de creatinina
Hemcias
NA
com ou sem
cilindros
eritrocitrios,
leuccitos
com ou sem
cilindros
leucocitrios,
clulas ou cilindros
tubulares
Sem sintomas
49
Anormalidades
Sem
radiolgicas
assintomticas:
>90
Geralmente
Geralmente
normal
normal
Hidronefrose,
clices
sintomas
dilatados,
dutos coletores
dilatados (na UE),
cistos, assimetria
de tamanho ou
funo renal
.
Hipertenso
HA
causada por
NA
doena renal:
50
Apresentao Clnica
Doenas glomerulares
Glomerulonefrite
proliferativa
Doenas
no-inflamatrias
Doenas vasculares
Grandes vasos
Vasos mdios
Pequenos vasos
Doenas tbulo-intersticiais
Nefrite tbulo-intersticial
Doenas no-inflamatrias
no
Doenas csticas
Sintomas
de
trato
urinrio,
anormalidades
assintomticas no exame de urina, anormalidades
radiolgicas assintomticas
51
52
Hipertenso
2 Complicaes
3 Complicaes
Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG < 60
ml/min/1,73 m2
Problema Clnico
Anemia
Hemoglobina
Desnutrio
Doena ssea
Neuropatia
Capacidade
funcional e BemEstar Reduzidosa
Peso
Albumina srica
Histria diettica
Avaliao subjetiva global
(ASG)
PTH srico
Clcio srico
Fsforo srico
Parestesias
Anormalidades do estado
mental
Distrbios de sono
Pernas inquietas
Instrumentos padronizados e
auto-aplicveis, como:
Planilhas Dartmouth COOP
DUKE/EDUSOI
SF-36
KDQOL
Abreviaes:
DEXA,
absormetria
de
raios-X
de
dupla
energia
(densitometria
ssea);
EEG,
eletroencefalograma
54
tima
Normal
Alta Normal
Alta
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3
Presso
Sangnea
Sistlica
(mm Hg)
< 120
< 130
130 139
140
140 159
160-179
180
Presso Sangnea
Diastlica
(mm Hg)
e < 80
e < 85
ou 85-89
ou 90
ou 90-99
ou 100-109
ou 110
pacientes com doena renal crnica, provavelmente porque nem todos os indivduos
com TFG nessa faixa do NHANES III tinham doena renal crnica.
Figura 12. Prevalncia de Presso Arterial Elevada em Relao ao Nvel de
Ordenada: % de hipertensos
Abcissa: TFG mdia (ml/min/1,73m2)
Figura 13. Prevalncia de Presso Arterial Elevada em relao ao Nvel de TFG,
Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)
56
No-tratado
Tratado
Figura 15. Nmero Estimado de Indivduos com Creatinina Srica Elevada em
Relao a
Categoria de Presso Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de
Tratamento com Medicaes Anti-Hipertensivas (NHANES III)
57
TFG
< 60
Sim
Verificar
Hb
No
Nada a
fazer
Sim
Investigar
No
Normal
?
Sim
Tratar com
eritropoetina
se indicado
No
Deficinci
a de Fe?
Encaminhar para
um estudo
hematolgico
Sim
Tratar com Ferro
59
Anemia no
corrigida
Anemia corrigida,
acompanhamento
peridico
60
61
62
63
64
65
que a maior ingesto de energia seria razovel somente para pacientes com peso
corporal anormalmente baixo ou que apresentam outros sinais de desnutrio.
Pacientes com ingesto protica menor do que a RDA (0,75 g/kg/d) deveriam
ter consultas freqentes para monitorar o estado nutricional mais atentamente.
Alguns estudos indicam que o aconselhamento nutricional intensivo pode auxiliar a
manter a ingesto de energia e preservar os marcadores nutricionais
adequadamente medida que a TFG diminui.
O incio e a gravidade da DEP est relacionada ao nvel de TFG; abaixo de
uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, h uma prevalncia maior de
dano do estado nutricional, refletido por menores valores de albumina srica,
transferrina srica, bicarbonato srico, colesterol srico e parmetros
antropomtricos (Figuras 22, 23, 24 e 25).
- Painel da esquerda:
Ordenada: Albumina,g/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1065, P = 0,004
Mulheres, N = 696, P < 0,001
- Painel da direita:
Ordenada: Probabilidade de albumina< 3,8g/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1065, P < 0,001
Mulheres, N = 696, P < 0,001
<
66
- Painel da direita:
Ordenada: Probabilidade do colesterol total < 160 mg/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1063, P = 0,006
Mulheres, N = 694, P = 0,24
68
Central:
Ordenada: ndice de Massa Corporal, kg/m2
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 1069, P = 0,002
Mulheres N = 701, P = 0,67
Inferior:
Ordenada: Soma das pregas cutneas, mm
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
69
70
71
72
Ordenada: Prevalncia
Abcissa: TFG (ml/min)
PTHi > 20 pmol/l
PTHi > 10 pmol/l
Figura 28. Prevalncia de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG
73
74
76
Sintomas &
Percepo de
sade
Capacidade
Fsica
Capacidade
Mental
Emprego
Capacidade
Social
Depressivo
No
Sim
Sim
Sim
77
Sim
No
Sim
No
No
No
No
Sim
No
No
Sim
No
No
No
No
EuroQol
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Escala de Desempenho de
Karnofsky (KPS)
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Escala Multidimensional de
Percepo de Suporte Social
(MSP)
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
No
No
No
No
Sim
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Ansiedade
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
No
No
78
Figura 32. Funo Renal (TFG) e Riscos de Apresentar Sintomas que Afetem a
Qualidade de Vida e Bem-Estar
Valores da Abcissa:
- Cansa facilmente, fraqueza
- Falta de nimo, energia
- Cimbras musculares
- Hematomas, sangra facilmente
- Gosto ruim na boca
- Soluos
TFG 10-20
TFG 20-30
TFG 30-40
TFG 40-50
TFG 50-
60
(N = 1.284)
Figura 33. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica para Andar por Faixas
de TFG (NHANES III)
79
Figura 34. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica para Elevar por Faixas
de TFG (NHANES III)
Os dados apresentados nos estudos revistos para essa diretriz sugerem que a
reduo da funo renal afeta a capacidade funcional e bem-estar dos pacientes em
diversas dimenses. Deficincias na capacidade funcional so relatadas pelos
pacientes mesmo em estgios iniciais da doena renal crnica e persistem mesmo
aps o transplante. As implicaes desses achados so:
80
Os clnicos deveriam reavaliar regularmente a capacidade funcional e bemestar para determinar o estado atual do paciente e a efetividade das
intervenes para melhorar a capacidade funcional e bem-estar. A
reavaliao necessria quando o paciente relata aumento de freqncia
ou gravidade dos sintomas, quando ocorre uma nova complicao da
doena renal, quando recebe um acesso vascular, quando inicia dilise,
muda a modalidade ou participa de interveno clnica ou de reabilitao (p.
ex., aconselhamento, apoio de seus pares, educao, fisioterapia ou
exerccio independente, ou reabilitao vocacional).
Essas recomendaes baseiam-se em opinies expressas pelos autores da
maioria dos estudos revisados para essa diretriz assim como de reconhecidos
especialistas em avaliaes da evoluo da capacidade funcional e bem-estar que
participaram do Seminrio do IOM.
Os pesquisadores podem usar uma gama variada de instrumentos para medir a
capacidade funcional e bem-estar ao longo do curso da doena renal crnica.
Entretanto, os clnicos querem saber quais instrumentos utilizar, quando utiliz-los, e
quem deveria aplic-los, pontu-los e analisar os dados. Em geral, prtico para os
clnicos usar apenas alguns instrumentos para adquirir experincia. Com base na
literatura revista para essa diretriz, parece que qualquer clnico que trate de
pacientes com TFG reduzida pode administrar as Fichas Dartmouth COOP, Perfis de
Sade DUKE, Qualidade de Vida na Doena Renal, ou o SF-36, que tm sido
aplicados em pacientes em dilise e transplantados (Tabela 30). No ambiente clnico
a facilidade de uso essencial. Esses exames so recomendados porque cada um
tem um manual de instrues e os pacientes podem complet los
independentemente ou com assistncia limitada. Para avaliar limitaes especficas
na capacidade funcional e bem-estar, os clnicos podem suplementar esses
instrumentos gerais com instrumentos mais especficos, incluindo testes baseados
em desempenho ou capacidade fsica.
Especificaes
81
Fichas de Avaliao
para Sade
Funcional
Dartmouth COOP
(Genrico para
jovens, adultos,
idosos; um para
dilise)
Perfil de Sade
Duke
(DUKE)
(Genrico)
Qualidade de Vida
na Doena Renal
(KDQOLTM)
(Especfico para
Rim)
Estudo Mdico de
Evoluo 36
Forma Abreviada
(SF-36a)
(Genrico)
FNX Corporation
1 Dorset Lane
Lebanon, NH 03766
(800) 369-6669
A/C: Dr. John Wasson
Web: http://home.fnxnet.com
83
84
7,5
9,4
13
19
38
75
80
6,5
8,1
11
16
33
65
70
5,5
6,8
9,2
14
28
55
60
4,5
5,6
7,5
11
23
45
85
50
3,5
4,4
5,8
8,8
18
35
40
2,5
3,1
4,2
6,3
13
25
30
1,5
1,9
2,5
3,8
7,5
15
20
0,6
0,6
0,6
1,3
3,5
5,0
Embora seja difcil prever a razo de declnio na TFG, recomenda-se uma das
duas abordagens gerais, ou uma combinao dessas:
Abordagem 1: Calcule o declnio da TFG a partir de medidas passadas e
atuais de creatinina srica; o declnio da TFG no passado fornece uma estimativa
aproximada do declnio da TFG esperado no futuro. A princpio, o declnio da TFG
poderia ser calculado simplesmente a partir da inclinao da linha de regresso
relacionando a TFG estimada com o tempo. Entretanto, existem vrias limitaes
para a estimativa da inclinao e a extrapolao da razo de declnio para predizer o
tempo para o desenvolvimento da insuficincia renal. Essas limitaes esto
relacionadas principalmente com o fato da razo de declnio ser realmente constante
e com a preciso da estimativa da taxa de declnio. Primeiro, a maioria dos estudos
que demonstraram uma taxa constante de declnio na funo renal foram
retrospectivos, incluindo somente pacientes que j haviam progredido para
insuficincia renal. Desconhece-se o nmero de pacientes com TFG reduzida nos
quais o declnio subseqente da funo renal constante. Segundo, mesmo entre
os pacientes nos quais a razo parece constante, esta pode mudar ao longo do
tempo. Terceiro, mesmo se a taxa de declnio for constante, a preciso da estimativa
da inclinao depende de uma srie de variveis, incluindo a verdadeira razo de
declnio, o nmero de medidas da funo renal, erros de medida, variabilidade
biolgica e a durao do seguimento. Pelo menos trs medidas prvias de funo
renal so necessrias (quanto mais melhor) para a estimativa precisa da
inclinao, especialmente se a taxa de declnio for lenta.
Abordagem 2: Determine fatores de avaliao associados ao declnio rpido
ou lento da TFG. A razo de declnio da TFG est relacionada ao tipo de doena
renal; nefropatia diabtica, doenas glomerulares, doena renal policstica e doena
renal em pacientes de transplantados esto associados com declnio de TFG mais
rpida do que a doena renal hipertensiva e a tubulointersticial. A razo de declnio
da TFG tambm est relacionada a algumas caractersticas do paciente,
independente do tipo de doena renal. Caractersticas no modificveis associadas
razo de declnio rpido da TFG incluem a raa africana, nvel basal mais baixo de
funo renal, gnero masculino e idade mais avanada. Caractersticas modificveis
do paciente associadas razo de declnio mais rpido da TFG incluem nvel mais
86
Controle rigoroso da
glicemia
Inibidores ECA ou
bloqueadores do receptor
de angiotensina
Controle rigoroso da
presso arterial
Restrio Protica
a
Nefropatia Diabtica
Nefropatia No Diabtica
Sim a
NA
Sim
No testado
Sim
< 125/75 mm Hg
Sim
< 130/85 mm Hg (maior efeito
em pacientes com
proteinria)
Inconclusivo
No testado
Inconclusivo
Doena Renal ps
Transplante
No testado
No testado
Previne ou retarda o incio da doena renal diabtica. Inconclusivo em relao ao progresso da doena
estabelecida.
b
No Aplicvel
Objetivo
Ao Adicional Sugerida
87
< 100
80-120
< 110
100-140
< 110
90-130
< 120
<6
110-150
<7
Os valores apresentados nessa tabela so, por necessidade, generalizados para toda a populao de diabticos.
Pacientes com comorbidades, muito jovens ou idosos, e outros com condies ou circunstncias incomuns
podem buscar diferentes objetivos de tratamento. Esses valores so para adultas no grvidas. Ao adicional
sugerida depende das circunstncias individuais dos pacientes. Tais aes podem incluir maior educao de
auto-gerenciamento do diabete, co-gerenciamento com uma equipe, referncia de um endocrinologista, mudana
da terapia farmacolgica, incio ou aumento da auto-monitorizao da glicemia, ou contatos mais freqentes com
o paciente. HgbA1c referncia para a faixa no diabtica de 4,0-6,0% (mdia 5,0, DP 0,5%). Adaptado dos
Critrios
de
Prtica
Clnica
ADA
de
200119.
(Na
Internet,
veja
www.diabetes.org/clinicalrecommendations/Supplement101/S3.htm)
a
Medida de glicose no sangue capilar
b
Valores calibrados para glicose plasmtica
Grupo de Risco A:
Sem fatores de risco;
DOA ou DCC
Grupo de Risco B:
Um ou mais fatores de
risco (exceto diabete);
sem DOA ou DCC
Grupo de Risco C:
DOA ou DCC;
e/ou diabete
88
Alta normal
(130-139/85-89)
Modificao do estilo
de vida
Modificao do estilo de
vida
Estgio 1:
(140-159/90-99)
Estgio 2-3:
(> 160/ > 100)
89
Meta de PA
Terapia No-Farmacolgica
Terapia Farmacolgica
-bloqueadores, diurticos
(mm Hg)
Populao Geral
< 140/90
Exerccio
DRC Estgios 1-4 com
proteinria (> 1 g/d) ou
doena renal diabtica:
< 125/75
< 135/85
DRC Estgio 5:
< 140/90
efeito benfico da terapia com inibidor da ECA pareceu ser independente do seu
efeito de reduo da presso arterial. Assim, pacientes com diabete e hipertenso
ou doena renal crnica beneficiam-se com os inibidores da ECA. Se a presso
arterial permanece elevada aps a introduo de um inibidor da ECA, outros agentes
anti-hipertensivos deveriam ser prescritos para alcanar a presso arterial alvo.
O JNC-VI recomenda inibidores da ECA como as drogas escolhidas para
tratamento de hipertenso entre alguns tipos de pacientes sem doena renal
diabtica. Essas recomendaes esto de acordo com uma meta-anlise mais
recentemente publicada sobre os nveis de pacientes e um trabalho recente do
Estudo Afro-Americano de Doena Renal e Hipertenso (AASK) que documenta o
efeito benfico do inibidor da ECA, ramipril, comparado ao bloqueador de canal de
clcio, amlodipina, no declnio da TFG em afro-americanos com nefroesclerose e
TFG reduzida.
O Estudo HOPE tambm demonstrou um efeito benfico do inibidor da ECA
ramipril na mortalidade total e na doena cardiovascular em pacientes nodiabticos sem doena renal crnica, mas com histria de doena cardiovascular e
um fator de risco para doena cardiovascular (incluindo hipertenso). O efeito
benfico do inibidor da ECA parece ser independente do seu efeito de reduzir a
presso arterial. Portanto, pacientes no-diabticos com doena renal crnica
(especialmente se tm proteinria) ou doena cardiovascular beneficiam-se com
inibidores da ECA. Se a presso arterial permanecer elevada aps o incio do
tratamento com inibidor da ECA, outros agentes anti-hipertensivos deveriam ser
prescritos para alcanar a presso arterial alvo.
O Grupo de Trabalho considera que as evidncias so insuficientes para
recomendar ou no a prescrio rotineira da restrio protica diettica, terapia de
reduo de lipdios e correo parcial de anemia com eritropoietina humana
recombinante e/ou ferro, para retardar a progresso da doena renal crnica.
Pacientes com doena renal crnica apresentam risco aumentado de declnio
agudo da TFG. Os fatores de risco para declnio agudo de TFG incluem depleo de
volume, contraste radiogrfico intravenoso, agentes anti-microbianos selecionados
(por exemplo, aminoglicosdeos e anfotericina B), agentes anti-inflamatrios noesterides (AAINE), incluindo inibidores ciclooxigenase tipo 2 (COX 2), inibidores da
enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina,
ciclosporina e tacrolimus, e obstruo do trato urinrio.
Diretriz 14. Associao da Doena Renal Crnica com Complicaes
Diabticas
O risco de doena cardiovascular, retinopatia e outras complicaes
diabticas maior em pacientes com doena renal diabtica do que em
pacientes diabticos sem doena renal crnica.
91
Painel da Direita:
Ordenada: Razo da Taxa de Mortalidade Ajustada
Abcissa: Nvel de Proteinria
Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo
Figura 37. Microalbuminuria e Morbidade Cardiovascular com Diabete Tipo 2
Valores da ordenada:
- Niskanen et al., 1993
- Nell et al., 1993
93
particularmente importantes uma vez que esses agentes podem prevenir ou retardar
algumas conseqncias adversas tanto da doena renal quanto da cardiovascular.
Tabela 36. Critrios e Diretrizes sobre os Cuidados das Complicaes
Diabticas
Doena Cardiovascular
Relatrio Nacional do Programa do Grupo de Trabalho em Educao para Presso Arterial Alta sobre Hipertenso
na Diabete22
Sexto Relatrio do Comit Nacional Conjunto sobre Preveno, Deteco, Avaliao e Tratamento da Presso
Arterial Alta (JNC-IV)20
Sumrio Executivo do 3 Relatrio do Grupo de especialistas do Programa Nacional de Educao em Colesterol
(PNEC) sobre Deteco, Avaliao e Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos (Grupo de Tratamento de
Adultos III)23
Gerenciamento da Dislipidemia em Adultos com Diabete24
Terapia com Aspirina na Diabete25
Desenvolvimento do Consenso da Conferncia para Diagnstico da Doena Cardaca Coronariana em Pessoas com
Diabete26
Diabete na Doena Cardiovascular. Um relatrio para Profissionais da Sade da Associao Americana do
Corao27
Retinopatia
Retinopatia Diabtica28,29
Cuidado do Paciente com Diabetes mellitus30
Neuropatia
Relatrio e Recomendaes da Conferncia de San Antonio sobre Neuropatia Diabtica31
Processo de Desenvolvimento de um Consenso da Conferncia sobre Medidas Padronizadas em Neuropatia
Diabtica32
Geral
Padres de Cuidado Mdico para pacientes com Diabetes mellitus19
94
95
Idade avanada
Gnero masculino
Raa Branca
Hipertenso
Colesterol LDL elevado
Colesterol HDL diminudo
Diabetes mellitus
Fumo
Inatividade fsica
Menopausa
Estresse psicossocial
Histria familiar de DCV
96
Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Miettinen, 1996
- Ljungman, 1996
- Agewall, 1997
- Fita + ou > 300 mg/dia
- Wagener (homens), 1993
- Wagener (mulheres), 1993
- Miettinen, 1996
- Ljungman, 1996
- Agewall, 1997
97
- Agewall, 1997
- Jager, 1999
- Fita + ou > 300 mg/dia
- Kannel (homens), 1984
- Kannel (mulheres), 1984
- Wagener (homens), 1993
- Wagener (mulheres), 1993
- Grimm (a), 1997
- Grimm (b), 1997
- Agewall, 1997
- Culleton, 2000
Abcissa: Risco para o evento
Figura 41. Proteinria e Risco Relativo de Morte
98
Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Damsgaard, 1990
- Agewall, 1997
- Jager, 1999
- Fita + ou > 300 mg/dia
- Kannel (homens), 1984
- Kannel (mulheres), 1984
- Wagener (homens), 1993
- Wagener (mulheres), 1993
- Grimm (a), 1997
- Grimm (b), 1997
- Agewall, 1997
- Culleton, 2000
Abcissa: Risco para o evento
A identificao da doena renal crnica como fator de risco para doena
cardiovascular no prova causalidade. A relao temporal da doena renal crnica e
a doena cardiovascular foi identificada em muitos desses estudos, mas faltam
outros critrios para causalidade, incluindo consistncia e plausibilidade biolgica.
Alm disso, embora a relao dose-resposta entre a magnitude da proteinria e o
risco de doena cardiovascular possa existir, tal relao com a TFG reduzida no se
mostra conclusiva. Uma hiptese alternativa que a doena renal crnica seja um
marcador da carga de fatores de risco tradicionais para DCV. A contribuio
relativa dos fatores de risco associados doena renal nessa populao
permanece incerta.
O Grupo de Trabalho da opinio que a reduo do fator de risco
provavelmente efetiva na reduo da morbidade e mortalidade devidas doena
cardiovascular em pacientes com doena renal crnica. Poucos pacientes com
doena renal crnica tm sido includos em ensaios clnicos com medidas
cardiovasculares rgidas. Na ausncia desse alto grau de evidncia, necessria a
extrapolao de evidncias a partir dos resultados de ensaios clnicos na populao
geral para pacientes com doena renal crnica. Vrias linhas de raciocnio suportam
esse processo. Primeiro, os fatores de risco tradicionais para DCV podem ser
modificados em pacientes com doena renal crnica (Tabela 38). Segundo, efeitos
adversos da reduo de fatores de risco no parecem ser substancialmente maiores
em pacientes com doena renal crnica do que na populao geral. Terceiro, a
expectativa de vida da maioria dos pacientes com doena renal crnica geralmente
excede a durao do tratamento necessrio para os efeitos benficos. Na populao
geral, o efeito benfico da reduo do fator de risco na morbidade e mortalidade
comea a aparecer em 1 a 3 anos ou menos em grupos com alto risco. Por exemplo,
99
as curvas de sobrevida para pacientes com alto risco distribudos ao acaso para
terapia de reduo de lipdios freqentemente divergem dos pacientes tratados com
placebo nos 6 meses a partir do incio do tratamento. A sobrevida da maioria dos
pacientes com doena renal crnica excede 1 a 3 anos.
Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e
Intervenes Associadas
Fatores de Risco Tradicionais
Interveno
Triagem
Hipertenso
Terapia anti-hipertensiva
Menopausa
Inatividade Fsica
Exerccio
Estresse Psicossocial
Fumo (cigarros)
Fatores trombognicos
Agentes anti-plaquetrios
Triglicrides
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