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E Z - D 1 A L
LOS METODOS
DE EXPLORACION CLINICA
Y SU VALORACION
EL MEDICO EXPLORANDO
A SU ENF ERMO
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PROLOG O
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Este libro pretende ser un /ra{ada concj.a de la exploracin clnica; pero con caracteri.stico..s pecnlillrr.:.s. que 0011siderarr1os de radical dijercncia C01l otros que han sido "'SC'ritOS por varios autores. Su doble ttulo orie11tl acerca d;;
cul son sta.s. En prirner erniino. no se estudia aqu sol:i.niente la e~:ploracion clnica . defi 1indo n<todos y dando
normas estatica.s, co-n lo cual los libros de exploracin
clnica se 1Jarecen frecuentenienle a tina gua de ferrocarriles o a esos cornpendios de gi?nna.sirr siirra doPdr se cxplic.,
c1u11iclo hay que t espirar y s1,bir los bra::.os. Es intil 11crcnd.er transferir ste, co1n-0 ningn a;tc. 1or 101a serie d.r;,
detalles descripti-i;os: SP adauicrc sok:n1c.1tc rsttJ tcnicr: :
ttaVS del }ubi.tO Obtenido 7JQ1" tll/(I f1M3'fC afici. ('01'10 Ji<rsU
.en las otra.s Bellas ~4.rtes. Nuestra i11 tcnci11 es 111 di:1a ill 13!!: querenios hacer ilincani principalri1r;itc en lo que es el
objetivo del 1ndico iunto al enfcr1110 y, 11or taiito. c6n10 drbcactuar en el ca111ino hacia i.li co;n71rensin ele la e n.fcrn;cda.d
y la situacin que rrea. Por <eso le fizi!la1111:is , 1 n1dico t;.>. -
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l'P.OLOGO
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stos int0dos c111e r11 tic;111os fueron n.c; ' >neos de que dis11si"ra11 ln.c; ~ni'dir2s. :..-ade prct e11dera sustituir la c!cricia
r7agnstica de 1111a to1nog1affrt
. . del trax coi! una au.sculta i11 niinuc;osa: 71cro tanipooo 1111a toniografa es nada si 110
-~e izacc co11 1111 irozK5sito cwr.a ~1 definicl.o, que result 1 de Z.i
"'Xpioracin rinica. y no se sabe intcrprrtar y, aun intcrpr"tada. no se a,.ierta a dar a sus datos una jerarqua aentro
de !os otros s11ton1as. Es absurdo pensar que los problc1nas
1el honz bre en fcr1n-0 iucdaa r csolvf'rse preschu7iendo de lo
1s hu1nano de au.c di~pone el 111dico, de sus sentidos. de
l.a percepcin i1111T(':'diat7; el consenso popular para alabar el
'111teres del nz{dico por un enfernw ya suele decir : "puso en
l su.s _cinco S( 11tidos". Podenws ?nultiplicar la:> expwra.ci.o~
nes a io1 e11frr1no hasta forniar esos grandes protocolos qu3
se unen a Za historia en alguoos pases y sin embargo no saber nada del "cnfern10 en s" . Una radiogra.fa nos clice del esf1n.ago o del nllrnn; pero esto no es sino una parte de una.
~TJersona y no.da <le oui personalidad. Solan1ente en afeccione-s ext ernas-11;1a herida, una fractitretr-<J en enfermdades
;:gudas puede bnstar con un.a atencin de naturalista al enfcrrno : pero rn la 111ayor 1>arte de los procesos de la pa tloga humaila la atencin tiene que ser .. hv:n1ana". de h01n;,,.e: interesad,< y co111pa.siva.
Porque el n1todo sea clsico, y ;O' ta11to conserve el nvis1no sentido i11trncional q:ie r11 el siglo zja:>ado. no se ruede
c-.ccr que si< flhJI' es 1ooy de l'J.s 111is111os l111ites que "11tonrcs. ').'i11g11 ;roqrrso dr los (,ur ]( Jlcdicina ha hecho hasta
,., n1on1rnt"> acturil drja rlc trnrr su. rc1;rrscntac-in en la cx!dOl'rin rl 11i1n: rrrd" nci:f1 r 11 fern1rclad rue COi1oc-::1no.~
".trece unos s1111<1111n!< r1 su n1r1or r.cirrr rccoriblrs en l(I cl"1("1 sr ril/n. C i'tllrfO .IOSOfl'OS ar;f(l>llns C.'>':?>lora11do 1!1? e11;r,;n1r1 . /., hH ""ltlOS cr1 111n1 ('ic11'a tc,lica : p~ro llcrados 1;or
;1 nc1;so111ic11to rr11c s1roe ele 1n1c.<J!ros ~011oci1nientos dr: l"
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rii.co o 1a. 110 se incorJjOJ'!'f 111iuc1:r: e/ vicio df' actitud r 'i n r-;.
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tica111ente incoiTegible: (l,c eZlo tengo buena c: pcr1r;,c~ u.
Tata <JP ,;a,1s.fe1i,', por ;lti1no . u ?.os 1ndiros jcrncs .
1111.cs consejos ;roducto de un e~ c;r-pericncir( (lz1(J&i o11r1da ~ 1
p"rsc::crante.
Tal es el nopsito de este z:l.Jro, que es r:o n10 u 1i esqe-n10
1"rso11al, crigi 11ado ( ; 111 por 1u111 in te 11sa con ii'l:encia co1
1 :s ei fern1os. el cual se tclata en i:o.z alta. en for n1a i11ge111ta y en ocasiones algo anrquica. Un l ibro puede se, co1no
1u1a obra de ru'e; RIELT~E ha diclto que "los ver sos ;10 son
sentiniientos, sino e;;.:periencia'' . A i:cces un poe1na. o l ibro
se etaden de nosotros para qued(lr!'os i 1'r111qu,f los . y es posible. qu<. se~ sta. 7a ra-;n principal ,01 la que yo cscribn Pste.
Pero ita -;1ocurado desnudarle de u na excesiva subjetividttd,.
y lw..ccrle para los de111s, con t?l deseo de que 7yueda interesa?
y ser til. pru.cipalntente a los jvenes, y les estirnu,le al esfuerzo de comprender nuestra tarea corno t ln aitntico arte
qtre por ser tal nos elci:u. y nn1ntie11<? ilusionad.os.
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si el enfermo adelgaza. no tiene fuerzas y se siente angustiado, cosas que no ocurren habitualmente en esa enferme
dad. Yo vi, como ejemplo, una seora muy r ica y terr ibie1nente angustiada por adelgazamiento progresivo que la haca te1ner un cncer: en una :amosa clnica ex:tra11jera. tras
numer osas exploraciones, aoordaron que tena apendicitis
crnica y era sensible al relo de gato, por Jo cual un coriza
que tena a Yeces : le quitaron el apndice y le entregaron
w1as inyecciones de pelo de gato. E l adelgazamiento se deba
a una t enia .
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_E l diagnstico ofrece dos 2nect12,s. como ya an1pliamos
en un capt ulo ulterior. El <=p=r=im~e=r~ es el ms interesante:~
contrar lo que explique el padecimiento del enfermo : el ..fill:
gundo. conocer el estado orgnico funcional aunque no ha:ii:a
l!!an1festaciones directas de tal o cual sistema... El primero
y 1ns importante, no se limita a conocer si existe tal o cual
enfermedad, sino que se orienta a explicar por qu aquel sujeto no se encuentra !:ien. No es lo mismo enfermedad !nosos) que afeccin (pathos). Es posible que un sujeto tenga
lesiones en un rgano y no padezca de ellas: por ejemplo, en
las autopsias encontramos muchas mujeres. la mayor parte
de las que son gordas y han tenido embarazos, con clculos
en la vescula biliar y que, sin en1bargo, nunca tuvieron sntc nias. Si hubiran1os hecho una colecistoi:rrafa los clculos se habran re\'elado, rcro a menos de pretender hacer
un cxan1e11 run "chequeo", segn el neologismo pintoresco
americano 1. eso no hubiera tenido objeto. como tan1poco lo
hubiera tenido si aquella enferma tiene dolores en las rodillas .y en una colecisto2"rafa rutinaria descubrimos clcule~ bi:ia:c" ;. contentos cor ellos no averiguamos por qu
las rodilla ~ .lt<c-len. Habiru:ii:ner:te :!i mdico lo aue le int1::resa es 1restar utencin al n1oti;n porgue es consultado:
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Di,~ersas $ 11 !~s r ~0:1es
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;,uperficia l el "x.a..rnen d irecto adquieTe 1a. n1u v or _ in1p Q1'ta,i.
Cia : ex r. loracin cie la Zuna que duele, !lllltlS elef'tivos 1 J.
presin, 1na11 iobras q ue le despiertan . etc. Cua11do es un dv:
ior prof undo. a bdon1ina: o Io1cico, :as di\er~as explO!'[.Ci _
nes tienen un \'alor s ecundari o al lado del interroira_tn_r o. en
ei cual l os caracteres del mismo, ir r adiac11-. acen tua es :
sus causas, etc .. nos ofrecen las 111ejores posibilidades diag
!1st:icas; las restantes exploracio nes :ue den serYirnos pa:".
obtener evidencia definith'a. pero el diagnstico tiene q_ue
se1 ,.,-a encauza o, por io E<::J s . e1. lz :1n<:Hu1es!s.
I 1 or otra parte, en la propia anamncsis poden1os :;t juz.
gar un dato importante: la relacin existente en cada r:::::
e!1tre la verdadera jnten:-;idad del dolor y su exresi0n e~
tern:i.. ~ara ,ez un enfermo deia de :nost::l! un? ,.,,.. cci-1,
9eruliai frente al dolor, que nos sirve con1c n1edida de s1,;
actitud. Ei misrr:o doior e:i un f'ie m<>ntie:1 .. a u:1 enfe::.~ u
~n 'la ca111a. con w1 aosito,
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hen1os puesto :ersonalmente pasin ninguna.. sir,a para ha- \\
cer el diagnstico y, sobre todo, conocer y hacer r:ibrar n 1
enfermo ?
2)
SINCERIDAD l\IENTAL.
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C1no ]_}oder pretender que una historia hecha por una enfern1era o por un joven estudiante, en la que nosotl'OS no
hen1os puesto fersonalmente pasin ninguna. sirva pal'a ha
cer el diagnstico y, sobre todo, conocer y hacel' ':ibar a l
enfermo?
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la exploracin radiolgica. de la cito:ogia. etc. Deforma n con
ello sus juicios y si pueden esgrimir argument os en una d:scusin. no se libra n del error, ni rueden conencerse a s
inismos. Es cierto gue las dificultades de la realidad pued~n
f orzarnos a intuir la verdad en muchos casos, sin poder obje- /
ti\arla. pero la intui cin no sirve sino cuando se encarrila '
en los hechos fi r1nes y seguros, y ninguno de stos se opo~. '\
s ino que contribuyen, al juicio intuitivo.
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LOS SXTO~IAS.
Es sta una de las exigencias ms il11po!rantes do: nuestros diagnsticos. Poden1os e11contrar una e:1fer1ncd~d e:;istente. pero si sta no e:xplica a un anlisis sinc:el'o !e:s sinton1;:is que hicieron al enfc!n10 buscar nue::tro con~i.:.io. 0;:
que se tr::.ta de un diag-1s:1co va1cla! y <:!::o pr;nci11nl ~e
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con esa ligereza con que a Yeces se hace y sir,e so!an1ente
~ara e~~aspera1l1: ms pensando que no le en:ei:demos. qun
no 1~os intcresamo!J por su proble!na o que somos tontos. La
,eraputica orientada a lo org::ico cebe completarse con
:u1a confianza en el futu ro que debe!l1os transmitir a nuestro paciente ; apro\echa:1do su mejora del::e1nos valorar el
p:ogreso en su c:.uacin. ayudar !e a hacer planes futuros,
etctera. :\luchas veces curan1os clnicamente enfermos que
tienen un proceso incurable, sin1p!e1nente porque ca1nbiau1os
su actitud y corregin1os sus n10Jestias. Si el arte del diagnstico tiene por s una insuperable belleza que nos n1ueve
a ded car a l toda nuestra pasin, el arte de aplicar nuestro
juicio al remedio del n1alestar ajeno, a veces espinoso, tiene
W1a belleza que no le va en zaga. Uno y otro se con1plementan y solamente cuando la.te la aplicacin inn1ediata de nuestro juicio en el acto de su elaboracin cuida1nos sufic:entemente de su certeza e integridad.
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Deducciun de todo lo anterior es saber cul debe ser nuestra actitud mental y emotha frente al enfermo. Es necesario
que tra ternos de comprenderle y situarnos en l : tenemos
que ser sinci!ros sobre JO que cons:deran:os a\eriguado. y
p:rn1eab!es a la recti!':cacin. Xos apoy~remos en datos muy
seguros y bu!'careinos ia cor:gruencia y corroboracin por
~os distinto~ snto~as. y tratarenos de poner en prin1er pla10 Jo que r ~!!nen te debe estar a:! en re:acin con el pade
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t1~mpo \1 ictorio- o y que sin embargo. el e11fe1 mo est co21
tento co11 la scnsac.1n de que le hen1os atendido y be1nos
comprendido su enferrnedad. La relaci!1 del n1clico ~- su en
f~rmo, que debe ac:ibar Siendo Cvrdial )' Si.rnptica. tiene l11U chas ,-eces que remontar prirnero ese cabo de \'erdadera lu
c:ha. en la que no puede cejar nuestro propsito de enierarnos del padecimiento y de la personalidad con ql1e nos en
frentamos. Desgraciadan1e11te, a pesar de nltestro esfuerzo.
alguna Yez es tal la tenacidad del enfern10, que acaba1nos po<
dejarle hablar resignadamente. Hay cier-tos tipos sociales.
con10 son el rico don1inante ,. malhuinorado. la seora clel
que domina en un pueblo e las mujeres dedicadas a la lite
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ratura. qt1e no pueden aceptar que todo c-uanto dicen no sea
interesante y esenciai.
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PR&:rUICIOS MDICOS.
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di.ndcie t:!1 c11an1<!. ric::O \"
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se111br ando una inquietud inn1ot.i,ada. Un hon1b!c c~ui: ciesea ser perdonado de faltas fa1niliares o :::ocial.:s a tr:. '"~" de
una enfcr1nedad que :e convierte de agresor en ~iet!'.1.<:. :::=:?
los a u tnticos histricos todo ern:o puede se1 "l~tc, nsc1e11te
.\ el enfermo creer qu dice ia Yeread: pero 111uchz.s , ~ 'S =
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cuai:do creen1os haber c:opo1 tado oasta1lte y cu?~1i)!ido a :.3.
vs de la dificulrad lln puesta nuestro co1nctido : "Docto1'. :.ro
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que es un enferino rulgar. ! le s-:!~r.1os tiles ni d.:-jar dtser nuestro enemigo. diciendo que no sabe1nos o no nos 1111porta nada; si le ali1nentan1os su anidad doliente. !e rJ.;,,ia:11():' "ilnposible ;:iara "OS ,. para n1'
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1n. doctor": "no. por nada". profiri el clnico. "para que la
tuviera usted quieta''. Ot1as ,-eces porque corrigen todo lo
que l dice. motiYando discusiones que nos distraen y acaban incluso por un regao entre marido :y 1nujer o entre n1ad.re e hijo, al final del cual el protagonista dice: hablas t
o hablo yo?": "bueno. 1ne callar": 'yo tarabin me callo.
habla t". etc.
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Pero, con10 ya dije: antes, no todos los defectos que pueda tener un interrogatorio derivan del enfern10; priucipal1nente el culpable de ello es el n1dico, pues todas las dificultades pueden ser vencidas por nuestra paciencia y decisin
ce formarnos una idea clara. Son principales por parte cl~l
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~ran nart( d~ los casos : la actitud de infe1'.oridad .?a ,, . ,~ ..:-;1cue!~t . . .o ')} c11fe1n10 !e iue1za 2 se1. o.mab!-e o a :::.:;-'' ~
!i..a?c:::e \ iac:l1~1e11te ci1ce S:.l cua11(tO :e 011e .:! ~ed~co _.._e:..<; :.: :1~"'ti
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r :egt:nt::. "ll ~rn1a tai que :;e .. (:- .equr::rir e~a respuf-:5t<l. 2 ~
;; :1os lu !:t ros los n1edicos a los que todo '. e s i:a1eca s i:l!i..:;J
:-:o!:a11 r iegunta r : "se le cae el pelo '?, ie duelen :~s piet! i ~s :. tie ne dolor de cabeza "1 .. : a una n1ujer adul ea que se !e
:1accn ._.::;as preguntas es natura l que te nga que ~0:1testa:
casi sien1pre qu e s i. Cuando el mdico sabe poco, ne cesit.:
que su e nfe "1110 ..encaje" en alguna de las cosas que pregun...a: de io contra rio piensa c omo aquei n1dico de pueblo '}1' \'
J.eca: "esta gente es tan bruta que cuando est enfern1 '.l
:i~ncn enfern1edade~ que no vienen en los libro~ .. .
Es int:\ itable. ;, rne parece necesario. que a n1edidn .:_u
el n1dico \':l haciendo sus preguntas Ya~a tambin fi-oguon'lo l osibilidade:-: tliag-nsticas: pero ~sto es una cosa ;: ot:-.1
diferente s qu..: deje de seguir per1neable a la realiclad : '; 1
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.\nte un enfermo que nos refiere dolotS abder;ninales agudcr.: desde cundo?, con qu frecuencia?, con qu inten
sida.d?, son sien1pre igualmente fuertes o los hay inte nsos
y otros como en esbozo?. aparecen de pronto o tienen sntomas prodrmicos que los anuncian?, cmo son stes?.
requirieron alguna inyeccin calmante?. cmo ceden a
ellas?, causas precipitantes'? Locaiizacin del dolor; n1ientras dura tiene intensidad constante o se seiala por agudizaciones con intervalos?, cmo se irradia? Lo principal
que tenemos que distinguir es si se trata de paroxis1nos. rue
genricamente llamamos clicos, o ms bien son dolores ms
intensos de un _::roceso doloroso ms continuo. En seguida
interesa sa ber, por la localizacin, irr adiacin y fenmenor;
asociados, de qu tip-o de clico se trata y son a tener ~n
cuenta principalmente : clico intestinal, heptico, renal. pancretico, gstrico, menstrual, apendicular . En todos estos tipos de clico puede haber vmitos; fueron muy persistentes?, de b ilis amarilla o verde?. de carcter fecaloideo ?.
con r estos alimenticios?, de sabor cido? Se acompafi.aban de diarrea?, carcter de la n1isr.aa, r eiteracin (nmero
de deposiciones), tenesmo. borborigmos ; formacin de bultos (rigidez de asas). meteorismo difu so, ''ientre duro; estreimiento : supresin de gases. Estas preguntas nos per111itcn diferenciar dos grandes grupos de dolores intestinales : con diarrea, C"omo corresnondcn a una enteritis o colitis
aguda, y por obstculo mecnico (obstruccin, estenosis).
Irradiacin a! hipocondrio. do:o: "5capular o de cintura. icte ricia. o~ina:: cargadas. prurno: ino!estias para crinar, 01inas turbias. ardor a la n1iccin. .:te.: hubo fiebre? : aniisis
1< sang1e o de orina tpigrrientos. sedin1entoJ . etc.
Cuando nos 1efier ataoue!"
d.: 11rdida !ir C1J1is,.ic11c:r: t('
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lo que ocurre en nn da to111ado con10 ejen1plo sigu'endo des de que se levanta hasta que est dorn1ido. Infl uencias de alimentos determinados. Dolores abdominales; t iro de irradiacin, intensidad y frecuencia; si por su situacin parece;1
intestinales, si se aco111paan de diarreas habituales o en
crisis, si crin esteimiento. ru:dos de Yie.1tre. rr:eteoris1no.
tenestno : carcter de las heces, consistencia, homogeneidad,
inoco. sangre. Si localizados en !a fosa i!aca derecha. antecedentes de ar,:endicitis aguda, crisis fuertes de Yarios das
de duracin, con febre : si cursan con estreiln ien to o diarrea ; si hay fel:rcula; relacin rosil::le con el ciclo n:.enst rua l. Si en el hipocondrio derecho, cri sis ms fuertes. :fie
bre en las mismas, ictericia, irradiaci11 posterior. a Ja esc1)ula, dolor de nuca.
En el arara to respiratorio : Respiracin nasal o bucal ;
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ciones asociadas. Fenmenos cerebrales o sensoriales (principalmente anlbliopa, escotomas), crisis ecl1npsicas. Lengua seca. polidipsia, fto1 urinoso o amoniacal. Oliguria o
poliuria. color de las orinas (orinas plidas e incoloras : orina sucia o turbia; hematuria roja o negra) . F iebre en fo r1na
de crisis con escalofro. Febrcula. Asociacin de e:pididimitis u orquitis o \'aricocele. Polaquiuria, dolorosa o no. Antecedentes de partos repetidos ;y accidentes de! mismo.
Por par te del sisten1a ner ;;ioso: Dolores y sus caracterst icas de aparicin . E n la cara, si son continuos o accesionales, si ofrecen exacerbaciones momentneas n1uy disestsicas; irradiacin por ca ra, f rente, dent adura ; en la lengua y
e ncas y paladar. Si se acompaan de vmitos, ofrecen aura
visual o vertiginosa; si son en forma de crisis, frecuencia
de las mismas, circunstancias externas de influencia. Si son
ms bien persistentes o gravativos, se acentan y por qu
causa (fatiga, exceso de luz, n1enstruacin, etc.) . Si son ms
bien en la nuca, los a umenta el fro o ciertas actitudes. Si
son continuos, con vmitos y mareo; ambliopa. Neuralgia-:>
en las extremidades : intensidad y carcter, modificaciones
por la postura y por el movimiento; localizacin estricta o
situacin variable; con o sin parestesias. Siguiendo evidentes trayectos nerviosos o no. Parestesias; localizacin exac
ta. acentuaciones o presentacin en crisis o bien pers:stentes. generalizadas o limitadas a una extremidad: distribu.
cin de un evidente l1nite hacia abajo. Tino en el manejo a~
las extren1idades. fuerza, tono: viYacidad y soltura de inoYimientos. Parlisis: comienzo brusco o lente, progresiYi.
::lad. orden en su a Yance: acon1paadas o no de dolore~ 0 pa .
restesias o anestesias. Insensibilidad: lmites: total o relativa: sensibilidad al contacto. al 1 inchazo. al calor o .ii fl'o.
En,'aramiento : rigidez n1mica; escritura, inicrografa. Te1nblor .\Iteraciones cn Ja rnarcha. resistencia al esfuerzo n1u'3
~u1a1 . .l\larcha ~n la oscu1idad. Crisis con,-u!si,a~ . ..:-, lteracir,.
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