Proceso de atencin de enfermera

I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

Debe contener los siguientes puntos:
1. Antecedentes personales ( 1punto )
Nombre y apellidos (solo sus inciales)
Pseudnimo
Fecha de Nacimiento
Edad
En caso de antecedentes de prematurez Edad Corregida:
Lugar de Nacimiento
Antecedentes del embarazo cuales? (SHE, Diabetes gestacional, sntomas de parto
prematuro
etc.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Antecedentes perinatales:
o Edad gestacional
o Peso y talla de nacimiento
o APGAR
o Otros () (hospitalizacin, problemas de salud importantes etc.).
Estado civil de los padres
Nivel educacional de la madre o cuidador principal (ltimo ao cursado)
Sistema de salud previsional
Ocupacin o tipo trabajo del proveedor y/o sostenedor
Modalidad de contratacin del proveedor y/o sostenedor
Religin
Idioma o Dialecto madre o cuidador principal
Con quien vive
Quien lo cuida
Persona que puede asumir el auto cuidado (anotar parentesco)
Ubicacin actual: Servicio - sala - nmero de cama
II REQUISITOS DE AUTOCUIDADO (1 punto)
Estado de Salud (Entrevista a la madre y/o usuario en relacin a Requisitos de autocuidado
en desviacin de la salud)
Motivo de ingreso o consulta:
Antecedentes de salud: historia de la enfermedad actual, cuando y como consult, que
medidas diagnsticas y teraputicas se han tomado, existe automedicacin.
Diagnstico Mdico, indicaciones del da de la
valoracin--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Exmenes solicitados (anlisis y segn corresponda incluya en tems de desviacin de la

salud)

Lnea de vida:
o Antecedentes mrbidos (mdicos y quirrgicos) ms relevantes----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Hospitalizaciones previas (cundo, dnde y porqu?)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Antecedentes mrbidos familiares relevantes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Alergias (especificar)------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos (indicando medicamento, dosis, va, frecuencia y tiempo de
uso)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Vacunaciones recibidas (PNI u otras complementarias cuando )-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Historia gineco-obsttrica del nio/a:
Mujer: edad de la menarqua, nmero de das del ciclo, tipo y cantidad de
flujo, dismenorrea, hipermenorrea/metrorragia, edad de inicio de actividad
sexual, uso de algn mtodo anticonceptivo, historia de embarazos. Ha
recibido algn tipo de educacin sexual (cuando y donde) hasta que edad se
aplicar?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Varn: Edad de inicio de actividad sexual, uso de algn mtodo
anticonceptivo. Ha recibido algn tipo de educacin sexual (cuando y donde)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------- Percepcin del cuidador del estado de salud del

nio.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Modificaciones en actividades de la vida diaria, familiar y social ocurrida como producto de
la
enfermedad.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Medidas que le han permitido adaptarse a la
enfermedad.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III EXAMEN FISICO (2 puntos)
Considerando las tcnicas de valoracin y exploracin fsica usted debe registrar el examen
fsico
completo del usuario.
- Examen fsico general y segmentario (actual): realizar descripcin cfalo caudal y/o por
sistemas corporales, consignando los hallazgos encontrados y posibles malformaciones.
- Signos vitales completos:
- FC---------- FR----------- P/A------------ Pulso---------- T axilar---------- Sat de O2------------ Medidas antropomtricas:
- Peso----------- Talla------------ Circunferencia craneana------------ Circ abdom--------------IV REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL Y DESVIACION DE LA SALUD:
(Incluir los hallazgos encontrados alterados en la valoracin ms los factores ambientales
y sociales correspondientes al requisito) (1 punto)
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
o Frecuencia respiratoria,
o caracterstica de la respiracin,
o coloracin de piel y mucosa,
o permeabilidad de la va area,
o uso de monitor de apnea u otros dispositivos de apoyo,
o estado de conciencia.
o Ayuda para la oxigenacin: especificar el mtodo de administracin de oxgeno, FiO 2,
tiempo de uso del sistema, limitaciones y descripciones de los dispositivos que entregan o
favorecen el aporte suficiente de aire.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos asociados al mantenimiento de un aporte suficiente de
aire----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

o Hbitos: tipo de ingesta de lquidos (cantidad, calidad), lquidos que le gustan/desagradan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Aporte de lquidos diario---------------------------------------------------------------------------------------o Capacidad gstrica segn edad.------------------------------------------------------------------------------o Frecuencia cardiaca-------------- presin arterial-----------------temperatura axilar-----------------.
o Administracin de lquidos parenterales y enterales: administracin intravenosa (incluya va
y ubicacin) tipo de flebloclisis indicada goteo y cc/hr, sangre o derivados-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Signos de hidratacin, deshidratacin o sobre
hidratacin----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Necesidades basales de agua segn
edad------------------------------------------------------------------o Dbito urinario-----------------------------------------------------------------------------------------------------o Clculo Balance hdrico segn
necesidad------------------------------------------------------------------- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
o Hbitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietticas (culturales, religiosas,
mdicas)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Suplementos alimenticios vitamnicos y minerales-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Incremento de peso----------------------------------------------------------------------------------------------o Tipo de rgimen actual-----------------------------------------------------------------------------------------o Va de alimentacin y tolerancia.----------------------------------------------------------------------------o Diagnstico nutricional: - IMC (clasificacin ) .P/T P/E--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce la madre o cuidador principal y/o el nio/a los requerimientos de alimentos
(cantidad, calidad).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Indemnidad y funcionamiento de la boca (dientes, mucosas, encas, lengua)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Indemnidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Indemnidad y funcionamiento abdominal ruidos hidroareos dolor, distensin, masas
palpables, cicatrices, herida operatoria----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos asociados al mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Recibe alimentacin complementaria (tipo)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Lactancia materna------------------------------------------------------------------------------------------------ Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos.
o Hbitos de salud:
- Miccin:
diuresis
frecuencia,
caractersticas de la orina,
- Disuria------ enuresis----------control de esfnter---------presencia de dispositivos-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Deposiciones frecuencia
caractersticas
control de esfnter----------presencia de dispositivos--------------encopresis-------------------o Clculo de prdidas insensibles.-----------------------------------------------------------------------o Vmitos cantidad y calidad, presencia de sondas y drenajes.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de medicamentos asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
o Deambulacin ( caractersticas, edad de inicio de la marcha) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Tipo de reposo indicado.
o Presencia de dispositivos,
o tono muscular,
o limitacin al movimiento (dolor, rigidez, claudicacin)
o Patrn de sueo/descanso: momento y duracin del sueo; con quien y donde duerme
,uso de (sedantes, almohadas, uso de tuto , chupete) o elementos externos (lectura,
msica, luz)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Patrn de vigilia: como se mantiene despierto,
o cuantas horas diarias juega,
o a qu hora se acuesta.
o Conoce la madre, cuidador principal los requerimientos de horas de sueo y vigilia propios
de su edad y estado de salud.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Presencia de terrores nocturnos, despierta en la noche.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social.
o Comunicacin: evaluacin del lenguaje segn edad----------------------------------------------------.
o Interacciones sociales (jardn infantil, colegio, grupos sociales)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Audicin: uso de dispositivos, sordera.--------------------------------------------------------------------o Visin: uso de lentes, alteracin de la visin sin tratamiento, ceguera. Malformaciones.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

o Uso de chupete, juguetes o tuto.---------------------------------------------------------------------------o Evaluacin del estilo de apego--------------------------------------------------------------------------------o Antecedentes de depresin de la madre.------------------------------------------------------------------ Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar
humano.
o Caractersticas de seguridad del entorno hospitalario-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Riesgo de accidentes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Limitaciones funcionales de la movilidad-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Anlisis de factores de riesgos de infecciones intrahospitalarias del husped y de la
atencin clnica--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Se motiva el nio/a o cuidador por saber o aprender acerca de las medidas preventivas y
de control de su salud ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce el nio/a o cuidador formas, medios o mtodos para interactuar con otras personas
sin riesgo (cuidado de la sexualidad, prevencin de riesgo). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce el nio/a o cuidador los medios seguros para evitar accidentes y lesiones, para la
realizacin de sus actividades de la vida diaria o funcionamiento y bienestar. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Posee el nio/a o cuidador la capacidad para prevenir los peligros inherentes a su etapa de
vida, edad, y estado de salud o puede acceder a medidas para lograrlo.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Uso de dispositivos ortopdicos, para el desplazamiento o compensacin de una
discapacidad fsica.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Factores de riesgo fsicos y psicolgicos( maltrato/violencia intra familiar)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Cumplimiento de las indicaciones mdicas y enfermera.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales
de acuerdo con su potencial, las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser
normal (normalidad).
o Estilo de relaciones interpersonales-----------------------------------------------------------------------o Reconoce el nio/a o cuidador su potencial y limitaciones para funcionar normalmente y
desarrollarse como persona.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Se motiva por promover su crecimiento personal y desarrollo y por participar en grupos de
autoayuda u otros.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Conoce las formas, lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en
grupos sociales y religiosos.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

o Cuenta con oportunidades para participar en grupos sociales y mantener un deseo de estar
normal.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Practicas de salud (estilos de vida saludable)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Etapa del ciclo vital y del desarrollo en que se encuentra.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hitos del desarrollo
psicomotor.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demandas especificas segn edad y tareas del
desarrollo.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Instrumentos de evaluacin realizados: EEDP,
TEPSI---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------V ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL DEL NIO (2 Puntos)
De acuerdo a la valoracin realizada, analice los antecedentes de la enfermedad actual del
nio,
considere los siguientes aspectos:
Una vez finalizada todas las etapas de valoracin de enfermera del nio:
Complete PROCESO ENFERMERO (identificando los 3 diagnsticos de enfermera
priorizados)
Identifique la principal desviacin de la salud del nio-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- principales causas----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Manifestacin clnicas------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Procedimientos diagnsticos y Cuidados de enfermera---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Magnitud del problema-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Clasificacin segn patologa GES-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tratamiento Mdico recibido----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pronstico-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------