La gestin integrada de

servicios de salud
Carlos Hernn Caycedo Escobar*

Aspectos generales

Desarrollo personal y seguridad social en salud

La creciente preocupacin de la sociedad, los gobiernos y las organizaciones
por las personas, derivada de la era posindustrial o "sociedad informacional'", ha
establecido cuatro formas de capital: el natural, referido a los recursos naturales; el
construido, generado por las personas; el humano, determinado por el grado de nutricin, salud y educacin; y el social, resultante del tejido social".
En este entorno, la calidad de vida' se ha vuelto el concepto clave del desarrollo
social y est referido a aspectos fsicos, sociales, intelectuales y emocionales de la
existencia que son relevantes para los individuos y que determinan su nivel de bienestar. Este concepto corresponde a una percepcin u opinin de los individuos o grupos
relacionados con la satisfaccin de las necesidades y la no negacin de oportunidades
para alcanzar un estado de felicidad y realizacin personal. Es multidimensional y

Profesor asistente de la Universidad Nacional de Colombia. Gerente Nacional de Unisalud.

1

Es la que vincula competitividad

con conocimiento

e informacin

aplicados a los procesos. Manuel Castel, La

era de la informacin, vol. 1,Alianza, Madrid, 1998, pg. 513.

2

Kliksberg y Tomassini, N.D.

Carlos Alvarez Nebreda, Glosario de trminos para la administracin y gestin de

105

servicios sanitarios, Diaz de

Santos, Madrid, 1998, pg. 36.

La gestin

integrada

de

servicios

de

salud

64

agrupa amplios y variados aspectos relacionados con el bienestar social, psicolgico,

mental, intelectual, y con la sensacin general de los individuos. Se utiliza en la evaluacin econmica como un resultado mensurable en el anlisis costo-utilidad.
En el concepto de calidad de vida suelen considerarse cinco dimensiones principales, calificadas como funciones: fsicas, psicolgicas, sociales, cognoscitivas y de sensacin de bienestar general. Por un lado, el tratamiento global de estas dimensiones
origina los ndices genricos o perfiles de la salud, tales como el Nottingham Health
Profile, el Siekness Impaet Profile, el Quality of Well-Being, o la general Well-Being
Adjustment Seale, mientras, por otro lado, el tratamiento parcial o diferenciado por
dimensiones se expresa en ndices especficos o funcionales como el Karnofsky Performance Index, la Arthritis Categorieal Seale, el Social Difficulty Questionnaire o el Sexual
Symptoms Distress Index.
En el ultimo ao la Gerencia Nacional de Unisalud ha trabajado conjuntamente
con la Rectora General, las Vicerrectoras de sede, la Junta Nacional, las Juntas de
Sede, las direcciones, los equipos asistenciales y los diferentes estamentos de la Universidad, en la construccin de un modelo de atencin que contribuya al mejoramiento
de la calidad de vida de la comunidad universitaria. Unisalud contribuye fundamentalmente al mejoramiento de los aspectos psicobiolgicos, mientras otras unidades administrativas, tales como la Oficina de Personal, Salud Ocupacional y Unibienestar se
especializan en aspectos diferentes de la calidad de vida de la comunidad universitaria, acciones que coordinadas garantizan un impacto real e integral.
Para ello, Unisalud, centrada en un enfoque de promocin de la salud, trabaja en
la definicin consensada y plural de los estilos de vida saludables. En este proceso no
se ha acogido ni privilegiado un enfoque nico ni unidimensional de estilo de vida
saludable, sino que se ha adoptado una visin compleja y multidimensional de distintos estilos de vida saludable que incorporan la voluntad general, pero que igualmente
reconocen las plurales definiciones de vida, en las cuales se articulan expectativas,
capacidades, oportunidades, necesidades y caractersticas de la situacin real'. As, en

Martha Castro, "Calidad de vida y promocin de la salud en Restrepo y Mlaga", en: Promocin de la Salud,
Panamericana, Bogot, 2001, pg. 17.

Estadisticas

e indicadores

de la Universidad

Nacional

de Colombia

65

la promocin de la salud se busca contribuir a incrementar el control de las personas

en el mantenimiento y mejoramiento del estado de bienestar pskobiolqko'.
respetando las distintas opciones de vida asumidas por los usuarios a partir de sus creencias, ocupaciones, cultura y proyecto de vida.
Tambin debe destacarse que los procesos de conceptualizacin parten del reconocimiento de las caractersticas de la Universidad Nacional como institucin de
educacin superior con una identidad construida a travs de 134 aos de existencia,
que expresa el reconocimiento de la misin conferida por la sociedad. De igual forma
ha asumido un concepto de interaccin permanente entre la vida y la muerte, desde
una perspectiva de ciclo vital que debe posibilitar la permanente e ntima relacin
entre la salud y la enfermedad mediante una concentracin en los programas de promocin y prevencin sin desconocer los procesos de atencin y rehabilitacin.

Grfico 1
Modelo de atencin de Unisalud

Muerte
Ciclo vital

Salud

Enfermedad

s Jake Epp, "Lograr la salud para todos",

en: Promocin de la salud, una antologa, O. P. S., Washington,

1996, pg. 29.

La gestn

integrada

de servicios

de salud

66

Ello convierte en transitorios el enfoque tradicional basado en la atencin y el

actual centrado en la prevencin de la enfermedad, ya que debern ser superados en
un perodo de cinco aos, tal y como se desprende claramente de la visin adoptada.
Sobre estas bases se ha diseado el rumbo estratgico de Unisalud, el cual busca
articular los procesos inherentes y permanentes con los proyectos necesarios para
contribuir a transformar algunas rutinas.

Bienestar y seguridad social en salud

A propsito de las reformas a los Sistemas de Seguridad Social, en los ltimos
aos se han revitalizado antiguos debates que enfrentan la responsabilidad individual
con el bienestar social". Tradicionalmente se ha descargado sobre el individuo y su
familia ampliada la provisin de los servicios sociales, desconociendo que la responsabilidad individual es una expresin de la responsabilidad colectiva'. puesto que la
socializacin demanda como contrapartida el compartir las responsabilidades del bienestar de los otros.
Es necesario distinguir dos tipos de responsabilidad: la retrospectiva, dirigida a
establecer la culpa individual, colectiva, moral o religiosa en el origen y desarrollo de la
necesidad de asistencia. Por qu perdi el empleo? Por qu tienen tantos hijos?
Por qu est desnutrido? Por qu requiere asistencia sanitaria? Por qu se infart?
Por qu le dio cncer o Sida? La otra responsabilidad, la prospectiva, est centrada en
establecer el deber ser hacia el futuro. Tal tipo de responsabilidad est asociado a una
asignacin de tareas" que distribuya funciones y determine actividades, frente a la
necesidad de materializar la solidaridad colectiva de la sociedad.

Robert Goodin, "El Bienestar Social como Responsabilidad

Social Colectiva",

Bienestar Social y la Responsabilidad Individual, Cambridge, Madrid, 2000, pg. 5.

7

Robert Goodin, lbid., pg. 162.

Robert Goodin, lbd., pg. 165.

Estadsti(as

e indicadores

de la Universidad

Na(ional

de Colombia

en: Schimidtz y Goodin, El

67

Si lo social hace referencia a cierto tipo de procesos desarrollados para el mantenimiento de la cohesin de una comunidad de individuos", stos no son generales
para todas las colectividades ni en todas las pocas. Tal concepto es distinto de lo
societal, que es construido en la cotidianidad por el trabajo cooperativo. Sin lo social
las comunidades se rigen por las regulaciones de la sociabilidad primaria, es decir, por
las reglas para la formacin de grupos que permiten la articulacin entre los individuos.

Evolucin histrica del bienestar y la seguridad social

La gestin de lo social es el resultado de un proceso que retoma iniciativas
anteriores al cristianismo; esta religin, producto de la tradicin juda, destaca la caridad como la mxima virtud, recordando que el prjimo siempre es el prximo. Por eso
desde el siglo VI hay una Matrcula o lista oficial de los pobres mantenida por las
iglesias, institucin que se convierte en el principal instrumento de gestin de la asistencia. Lo social ha sido una preocupacin antigua y ha tenido dos tipos bsicos de
tratamiento: la asistencia por proximidad y el aseguramiento. En stos se conjugan
dos enfoques: la tcnica aseguradora y la solidaridad como un valor".
La comunidad es el mbito tradicional donde los grupos humanos construyen
sus redes de asistencia basados en la cercana territorial, en la familiaridad y en la
vecindad de la actividad cotidiana. All se buscaba responder a las necesidades de los
individuos sin familia o que entraban en situacin de discapacidad. La handicapologa,
trmino propuesto por Castel, define las categoras de las poblaciones que pueden ser
objeto de intervencin social y son evaluadas para su tratamiento de acuerdo con la
capacidad de trabajar o no.
Las primeras iniciativas de asistencia engloban un conjunto amplio de prcticas
dirigidas a poner en funcionamiento las redes de proteccin cercanas, buscando que
stas se hicieran cargo de las necesidades elementales de las personas. Los vagabun-

Robert Castel, Las metamorfosis de la cuestin social, Paidos, Buenos Aires, 1997, pg. 29.

10

Pierre Rosanvallon, La nueva cuestin social, Manantial, Buenos Aires, 1995, pg. 52.

La gestin

integrada

de servicios

de salud

68

dos y desvinculados de territorios comunales, por ejemplo, slo constituyen una amenaza a la supervivencia de las comunidades a partir del siglo IX.
La organizacin de la asistencia territorial izada, sistematizada sobre la base del
domicilio, se desarrolla con la densificacin de las ciudades y genera un proceso de
transferencia de saberes y haceres al tejido urbano, desde las tradicionales rdenes
mendicantes hasta las nuevas profesiones en formacin. Simultneamente se multiplican los Hotel-DIU, los Charritas, etc. y a partir de 1180 se fundan las grandes organizaciones de asistencia. Las instituciones municipales se crean a partir de tales fechas y
se establecen mecanismos de recoleccin de fondos para asistir a los indiqentes".
Pero de igual manera proliferan cuerpos gremiales, asociaciones de ayuda mutua, burgueses y buenos ricos que contribuyen a la gestin de lo social.
El fenmeno de ampliacin del pauperismo cuestiona el estatuto residual que
se le ha dado a la asistencia y hace recordar las reflexiones sobre la sociedad como
organizacin aseguradora de los individuos, que Leibniz" haba preconizado en 1678,
definiendo al seguro como un instrumento de justicia y al cual consideraba como un
mecanismo vlido para disminuir la distancia entre el Estado social ideal, centrado en
la justicia redistributiva, y el Estado de derecho, centrado en la justicia conmutativa. La
justicia redistributiva correspondera a la expresin" a cada uno segn sus necesidades" y demandara una accin activa del Estado. La justicia conmutativa correspondera a la expresin "a cada uno segn lo que se le debe" y acta a partir de contratos
o de seguros.
En la poca de Leibniz la cohesin social se aceptaba a partir de tres modelos:
el contrato social construido en lo poltico; el mercado construido en lo econmico
(mano invisible); y el seguro construido en la solidaridad (manejo del riesgo). En este
contexto se pblica la Memoria sobre las compaas de seguros para la salud, de Piarron
de Chamousset (1770), texto que ampla sus ideas sobre el aseguramiento de la salud
esbozadas veinte aos antes; de igual manera, en 1778 Etienne Clavire redacta un
manifiesto de la sociedad aseguradora titulado Prospecto del establecimiento de los

seguros de vida.
11

Hacia 1290 las ciudades de Gand y Florencia sostenan a ms de un milln de indigentes. En 1475 los

12

mendigos constituan una categora profesional en Augsburgo. Ver Robert Castel, op. cit., pg. 52.
Pierre Rosanvallon, op. cit., pg. 18.

Estadsticos

e indicadores

de lo Universidad

Nocional

de Colombia

69

La expresin" poltica social" se empez a emplear en la Alemania del siglo XIX

para sugerir la necesidad de adelantar acciones sociales por fuera del marco jurdico
estatal; posteriormente evolucion para referirse a algunas cuestiones definidas como
bsicas" (en particular salud y educacin), en donde es necesario que los ciudadanos
sean tratados de igual forma, independientemente de su capacidad de contribucin
financiera; para este efecto el Estado ejerce como mecanismo de redistribucin de la
riqueza.
El primer seguro social fue promulgado por Otto von Bismarck en 1883 en
Alemania, y comprenda el seguro mdico, el seguro contra accidentes y el seguro de
pensiones. Posteriormente, se introdujo en Amrica Latina hacia 1920 -Chile, Uruguay, Cuba y Brasil-", siguiendo un proceso que cre varios subsistemas independientes para las fuerzas armadas, los empleados pblicos, los maestros y los servicios
pblicos estratgicos.
Los sistemas actuales de seguridad social se inspiran en el informe Beveridge,
elaborado en 1943 en Inglaterra. ste propone un sistema de cobertura universal para
responder al efecto general de la guerra que convierte a los individuos sanos en un
"capital precioso"15. Ellos inscriben al beneficiario en un orden de derecho
despersonalizando, desterritorializando las relaciones de asistencia. Despus de 1945
la condicin salarial, es decir, la relacin de trabajo, es el mecanismo de acceso a los
seguros colectivos. La mayora establecen coberturas a los trabajadores y recortan o
niegan los beneficios a sus familias. Sin embargo, es importante recordar que la composicin del salario se fundamenta en la reconstitucin de la fuerza de trabajo inmediata de un da a otro 16,en el mantenimiento de la capacidad de trabajo en perodos
de enfermedad o paro forzoso y en la reproduccin de la capacidad social de trabajo
mediante la manutencin de la descendencia.

13

Ricardo Montoro, "Fundamentos

tericos de la poltica social", en: Poltica Social, Aleman y Garcs, McGraw-

Hill, Madrid, 1998, pg. 35.

14

Carmelo Mesa- Lago, El Desarrollo de la Seguridad Social en Amrica Latina, Cepal, Santiago, 1985, pg. 5.

15

Pierre Rosanvallon, op. clt., pg. 51.

16

Claude Meillassoux, Mujeres, Gneros y Capital, Siglo XXI, Mxico, 1975, pg. 143.

Lo gestin

integrado

de servicios

de salud

70

Posteriormente, lo social va a desarrollarse como sector especfico, y a ser objeto de polticas pblicas con la generalizacin del modelo Fordista, el cual incide en el
Estado de Bienestar. Es decir, el paso de la asistencia, que pertenece al orden del territorio, hacia la tcnica aseguradora, que tiene que ver con la sectorialidad. A partir ah,
en este sistema la distribucin de los riesgos vara en funcin de la clase social, el sexo
y la edad, y el Estado slo es una de las tres formas de gestin de los riesgos sociales,
junto con la familia y el mercado". En este sentido, hablar de polticas sociales es
hablar de la gestin social de los riesgos colectivos.
Los riesgos individuales se convierten en sociales por tres razones": cuando el
destino de los individuos tiene consecuencias colectivas, cuando la sociedad los reconoce como merecedores de atencin y cuando el desarrollo de la sociedad genera
riesgos individuales.
La evolucin de la seguridad social marcha paralela con el desarrollo del concepto de ciudadana, entendido como un conjunto de derechos civiles, polticos y sodales". Los civiles incluyen los necesarios para el ejercicio de las libertades individuales;
los polticos estn relacionados con la participacin en los procesos colectivos; y los
sociales son los que garantizan unos niveles mnimos de bienestar y seguridad econmica para acceder al nivel promedio de calidad de vida.
Sin embargo, al entrar en crisis la sociedad salarial se afecta la integracin del
individuo a la sociedad porque desaparece la condicin de trabajador y por esto se
demanda actualmente reconstruir el tejido social y generar redes sociales que apoyen
e inserten" a las personas a partir de la solidaridad colectiva. Las redes sociales significativas son una estrategia de promocin de la salud que puede ayudar a superar la
crisis a la que se enfrenta la familia patriarcal tradicional; estas redes integran los
antiguos y nuevos tipos de familia a las acciones de decisin y puesta en funcionamiento de los comportamientos saludables consensuados. En general, hablar de redes
sociales" es mencionar un conjunto de estrategias y herramientas de trabajo asistencial

17

Gosta Esping-Andersen, Fundamentos sociales de las economas post industriales, Ariel, Barcelona, 2000, pg. 50.

18

Esping-Andersen Gosta, ibd., pg. 55.

19

Teresa Montagut, Poltica social, Ariel, Barcelona, 2000, pg. 39.

20

Robert Castel, op. cit., pg. 39.

21

Cardona y Pavn, Trabajando juntos, PTREV, Bogot, 1997, pg. 15.

Estadsticos

e indicadores

de lo Universidad

Nocional

de Colombia

71

y social dirigidas a los individuos y a las comunidades. Tales redes son mecanismos
flexibles y abiertos de organizacin, basados en la actitud de colaboracin, que buscan
articular personas, organizaciones e instituciones para adelantar acciones con individuos y comunidades".
Una red23 es un conjunto de nodos" interconectados, lo cual significa que los
individuos se unen en grupo para desarrollar lazos afectivos que se expresan a travs
de la solidaridad y la asistencia cercana. Es necesario resaltar que los conceptos de red
y nodo plantearon una autonoma de los elementos constitutivos; por esto al hablar
de lo social se respeta la individualidad y no se pretende homogeneizar a las persorras".
La red social personal integra todas las relaciones que un individuo percibe
como siqnificativas", es decir, diferenciadas, y que se constituyen en elementos de la
experiencia personal de identidad, bienestar, competencia y autoridad. Las redes sociales deben construir conexiones lgicas para poder expresarse operacionalmente,
destacndose como estrategias idneas para generar participacin y apropiacin por
parte de los individuos y la comunidad.
Esta trama social puede ser representada en forma de mapa". el cual se enmarca
en cuatro cuadrantes: familia, amistades, relaciones laborales o educativas y relaciones comunitarias. Cada cuadrante, a su vez, puede tener tres reas bsicas: las relaciones ntimas; las relaciones con menor grado de compromiso, y las relaciones con
conocidos y ocasionales lejanos.
Sin embargo, recientemente el desarrollo de la sociedad ha generado un efecto
de confusin de lmites, de paso del interior al exterior, que recrea tiempos anteriores
en los cuales los particulares provean servicios sociales tales como la educacin y la

22
2l

Cardona y Pavn, op. cit., pg. 19.

"Las redes son una tela o estructura de cuerdas o alambres que se cruzan a intervalos regulares y se
entretejen o aseguran en las uniones (Diccionario Webster)".

Citado en: Michelli y Strow, Desarrollo eficaz

de redes, Panorama, Mxico, 1998, pg. 5

24

Un nodo es un punto de interseccin de una curva que se cruza a si misma.

25

Cardona y Pavn, op. cit., pg. 15.

26

Carlos Sluzki, La red social: Frontera de la prctica sistmica, Gedisa, Barcelona, 1996, pg. 42.

27

Carlos Sluzki, lbid., pg. 44.

Lo gestin

integrado

de servicios

de salud

72

salud. En este efecto Moebius", en el cual se confunden, por ejemplo, los mbitos de
lo pblico y lo privado, las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) pueden colaborar y competir en la prestacin de servicios pblicos a partir de estrategias de
desagregacin de las complejas acciones adelantadas por el Estado, en situaciones
donde se pueda especificar y exigir un bajo costo de transaccin".
Sin embargo, es necesario recordar que las ONG son formaciones sociales creadas por la concrecin de intereses comunes que, a veces, en el marco de ideologas o
de las denominadas identidades de proyecto, buscan cambios especficos en la sociedad, con lo cual estos productos del sano inters privado, que si bien no persiguen el
lucro econmico tampoco expresan en su origen la voluntad general y, por lo tanto,
constituyen una expansin de la esfera privada que invade y disminuye la esfera colectiva.
Por su origen y por su organizacin ellas incurren en costos de transaccin ms
bajos que los de las gubernamentales; sin embargo, no se puede asegurar la ausencia
de comportamientos del tipo rent-seekers, en el cual se desvan rentas colectivas a
grupos especficos, ni dar garanta de no caer en actuaciones de fiduciarios falsos, es
decir, alejados del inters general. Por esto cualquier estrategia de implementacin de
un Estado mnimo debe ir acompaada de formas efectivas de expresar y convocar la
voluntad general, para eliminar la posibilidad de manipulacin de la accin estatal en
beneficio de grupos de inters que posean una posicin dominante.

El sistema generol de seguridad social en salud en colombia

Las crecientes necesidades de atencin en salud de la poblacin, relacionadas
con los cambios demogrficos, epidemiolgicos y con el incremento de la esperanza
de vida de las personas, han presionado en los ltimos aos la reorientacin de las
polticas pblicas en salud y con ello un cambio de enfoques en los sistemas de salud.
En los prximos veinticinco aos los pases de Amrica Latina duplicarn su

28

Pierre Levy, Qu es lo virtual?, Paidos, Argentina, pg.24.

29

Banco Mundial, El Estado. Informe Sobre el Desarrollo Mundial, BID/BM, Washington, 1997, pg. 100.

Estadsticos

e indicadores

de lo Universidad

Nocional

de Colombia

73

poblacin mayor de 60 aos y debern incluir al 25% de la poblacin tradicionalmente marginada de los servicios formales de atencin en salud, entendiendo que el grupo
de esta regin supera el promedio mundial como porcentaje del Producto Interno
Bruto, el cual est en 52%, mientras en Amrica Latina es de 6,2% y el de Colombia
supera el 7,2%.
En medio de tales problemas, el cuestiona miento al gasto estatal ha generado
polmicas en varios aspectos, relacionados todos con la financiacin de la salud; ellos
son 30: el porcentaje de recursos de la sociedad a emplear en salud, los criterios de
asignacin de recursos y la eficiencia mxima esperada de la inversin hecha. Para
abordar los aspectos mencionados hay dos grandes enfoques: los centrados en la
oferta y los centrados en la demanda; en stos el aspecto bsico es la definicin del
tipo de bien que es la salud, si es un bien colectivo o pblico, o si es un bien meritorio
o privado.
Desde la ptica de la oferta, la salud es un bien distinto a los otros, es pblico,
o sea que debe ser dado sin restricciones, y su provisin enfrenta problemas estructurales derivados de las fallas del mercado asociadas a los seguros de salud, entre los
que estn: la baja sensibilidad de los precios, la propensin de los individuos con alto
riesgo a comprar seguros y la tendencia a asegurar personas sanas. Desde la ptica de
la demanda se afirma que la salud es un bien igual a otros, es un bien meritorio, es
decir que debe ser garantizado a todos por el hecho de haber nacido y los usuarios
pueden controlarlo, por lo cual su regulacin debe dejarse a las fuerzas del mercado.
Bajo tales supuestos, la Teora de la competencia regulada, de Alain Enthoven (1978)31,
plantea una estrategia de compra de servicios para maximizar el valor que pagan los
consumidores regulando necesariamente la equidad y la eficiencia
En Colombia, bajo la administracin Barco se adelant un Estudio Sectorial de
la Salud, el cual se entreg en 1989 y sirvi de referente para la Ley 10 de enero de
1990. En tal estudio se dice que" el sector salud colombiano se ha quedado a la zaga

30

Mauricio Restrepo, "La Reforma de la Seguridad Social en Salud en Colombia y la Teora de la Competencia Regulada", en: Titelman y Uthoff, Ensayos sobre el financiamiento

de la seguridad Social en Salud, V. 11,

F.c.E. CEPAL, Santiago, 2000, pgs. 9, 667.

31

Titelman y Uthoff, op. cit., pg. 647.

La gestin

integrada

de servicios

de salud

14

del desarrollo contemporneo de los sistemas de salud y que an contina aferrado a

un enfoque esencialmente reparativo, centrado en los hospitales y en la atencin mdica"32.
Posteriormente, en la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 se debatieron
distintas posiciones en torno al enfoque a adoptar en la seguridad social en salud; por
un lado, lo relativo a la ampliacin de la cobertura y la articulacin entre la seguridad
social y la asistencia social; por otro lado, las tendencias que perseguan la libre eleccin a ultranza, la cual debera generar una estratificacin de usuarios segn la capacidad adquisitiva.
Finalmente, despus de tales debates, la Constitucin de 1991 fundamentalmente
incorpor tres aspectos a su articulado: la universalidad, la solidaridad y la eficiencia;
aspecto este ltimo que permite la competencia y la libre eleccin del usuario; con lo
cual estableca un concepto amplio de seguridad social con dos ejes centrales: ampliar
la cobertura y llegar a un cubrimiento universal, y garantizaba la competencia.

ley 100 de 199333

La Ley 100 de 1993 reglamenta la Constitucin Nacional y establece un Sistema lnteqral" en el cual se separan las funciones de aseguramiento y prestacin de
servicios creando para la primera funcin las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y
para la segunda las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS); tambin se
crean los regmenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales, y se
mantiene para la seguridad social el carcter constitucional de servicio pblico.
La financiacin del sistema se estructura en la Unidad de Pago por Capitacin
(UPC) o cuota anual que permite, a partir de las cotizaciones de los empresarios (8%)

32

Ministerio de Salud, La Salud en Colombia, DNP, Bogot, 1996, pg. 12.

33

Luis G Morales, "El Fenmeno del Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia",
Uthoff,

34

op cit., pg.

en: Titelman y

772.

Ivn Jaramillo, El futuro de la salud en Colombia, Fundacin Corona, Bogot, 1999, pg. 157.

Esfndistirus

e indicadores

de la Universidad

Na(ional

de Colombia

75

Grfico 2
Sistema de seguridad social en salud. Ley 100 de 1993

Ingresos corrientes
de la Nacin a los

Transicin
de subsidios
1977-2001

y de los trabajadores (4%), distribuir un valor igual para todos los afiliados al sistema;
si quedan excedentes stos deben ser girados al Fondo de Solidaridad y Garanta
(Fosyga) de la Cuenta de Compensacin, de la cual se destinan recursos para subsidiar
la operacin de las EPS que sean deficitarias en el recaudo de los montos a los que
tienen derech9 por la masa salarial sobre la que se descuentan los aportes de los
recaudos del 112%,y se destina un 1% de solidaridad para el rgimen subsidiado.

La gestin

integrada

de servicios

de salud

76

Con las cotizaciones, y derivado de la Upc, se tiene el derecho a acceder a una

canasta bsica de servicios denominada en la Ley 100 el Plan Obligatorio de Salud
(POS), el cual define actividades, intervenciones, procedimientos y guas de atencin
de alto costo y efectividad, orientados a la solucin de las enfermedades prevalentes
en la comunidad. En el caso del rgimen subsidiado, la financiacin corre a cargo del
Estado a travs de distintas fuentes de recursos, tal y como se consigna en Grfico 2.
Unisalud, como rgimen excepcional, no compensa al Fosyga pero s gira el 1%
de solidaridad de las cotizaciones del rgimen subsidiado; de igual manera, con los
recursos adicionales financia un Plan Complementario para sus afiliados.
Con la expedicin de la Ley 100 se constituye el Sistema Integral de Seguridad
Social en Colombia. Este nuevo modelo exige la administracin de los servicios de
salud y de riesgos profesionales en forma separada, distinguiendo las instituciones
que deben asegurar el cumplimiento de los lineamientos dispuestos por la ley. Debido
a lo anterior, el Consejo Superior Universitario determin que los riesgos profesionales
sean administrados por una Administradora de Riesgos Profesionales (ARP), que en la
actualidad es el Seguro Social, mientras la Caja de Previsin asume el manejo de las
pensiones, lo cual significa para la prestacin de los servicios de salud el inicio de un
proceso de transicin, debido a la posibilidad de adaptarse al sistema acogindose al
Decreto 404 de 1996.
Grfico 3
Regmenes del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia
~
Rgime~~~
j contributivo
1

"""

~~l

--~--

Trabajadores de la
economa formal,
pensionados,
grupo familiar

Estadsticas

e indicadores

de la Universidad

Rgimen
subsidiado

=-

Vinculados
(Rgimen Transitorio)

Pfsris qlJno

han podido ingresar

a.ninguno de los dos
regmenes

Nacional

de Colombia

77

Dentro de los logros ms importantes para destacar del Sistema Integral de

Seguridad Social en Salud en Colombia, creado por la Ley 100 de 1993/ se encuentran
los siguientes:
Incremento de la cobertura. Del 20/6% de la poblacin cubierta en 1992 se
pas al 49 % a diciembre de 1999.
Mejoramiento de la calidad en la atencin. Las administradoras pblicas han
tenido que hacer enormes esfuerzos por modernizarse y ser competitivas.
Las EPSelevaron el estndar de servicio, sobre todo en la atencin de primer
nivel y hay un mayor control sobre los prestadores de servicio.
Libre seleccin por parte de los usuarios de las EPS y de las IPS. Con una
dinmica de innovacin y modernizacin sin precedentes en el sistema.
Modelos nuevos de contratacin entre EPSe IPS, que han permitido mayor
control del costo y racionalizacin en el uso de los recursos.
Incorporacin de 8.527.061 personas pobres, de los niveles socioeconmicos
ms bajos, a un sistema de salud en cual tienen derechos y pueden exigir su
cumplimiento.
Pero, adems de los logros, tambin ha habido dificultades, algunas de las cuales se enuncian a continuacin:
El Seguro Social y las Cajas de Previsin enfrentan problemas de acceso,
calidad, eficiencia y productividad.
An existe cerca de un 50% de la poblacin sin cobertura.
Crisis hospitalaria: especialmente los hospitales pblicos y algunos privados
estn en crisis, debido a mltiples factores, sobre todo porque los recursos
financieros no estn fluyendo adecuadamente.
Flexibilizacin y desempleo en el sector salud: sobreoferta de profesionales
(principalmente mdicos y odontlogos), proliferacin de facultades de medicina y odontologa, concentracin de los profesionales en las grandes ciudades debido al conflicto armado y contratos inestables.
El sistema de seguridad social fue diseado para un pas con un crecimiento
anual sostenido del PIB de un 5% y con un nivel de desempleo del 14%

la gestin

integrada

de servicios

de salud

78

mximo. Es un sistema financiado

pleados y con impuestos.

con aportes sobre la nmina de los em-

La situacin

del pas en los ltimos aos ha sido

recesiva, por lo cual el modelo de financiacin

y escasamente

ha permitido

mantener

del sistema no se ha cumplido

las coberturas

el PIB decreci 4% y la tasa de desempleo

de afiliacin.

En 1999

a 31 de marzo del 2000 fue del

20,22%.
Retomando

la discusin

sobre si la salud es un bien pblico o no, el profesor

Jorge Ivn Gonzlez aporta una interesante

perspectiva

relacionada

Si la salud se considera un bien pblico, entonces es fundamental

Estado en la regulacin, provisin y financiacin

con la Ley 100:

la participacin del

de los servicios. Pero si la salud es

vista como un bien privado, se buscar desarrollar los mecanismos de mercado ms

apropiados para dinamizar la oferta y la demanda. Se tratar, como lo hace la Ley 100
de 1993, de que el sistema de precios funcione de alguna manera. La Ley 100 busca
que las personas expresen sus preferencias. Y por ello se ofrece un abanico de elecciones. En teora, se puede escoger entre varias empresas prestadoras de servicios (EPS) y,
al interior de stas, entre varios mdicos. A su vez, la EPS puede escoger el hospital o
la institucin prestadora de servicios (IPS) que considere ms apropiada. La Ley 100
no propende por el mercado puro. Primero, porque en lugar de un sistema descentralizado sin ninguna restriccin, se opta por un sistema institucional pluralista, con una
clara regulacin central. Segundo, porque el rgimen contributivo

est acompaado

de un compromiso solidario, expresado en el rgimen subsidiado. Esta preocupacin

por la solidaridad ha sido elogiada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
2000. Entre 191 pases estudiados por la entidad, Colombia ocupa el primer lugar en
la "equidad financiera" del sistema de salud. Independiente de si se aceptan las conclusiones de la OMS, el aspecto que me interesa destacar es que, con respecto a la
forma como funcionaba el sistema de salud antes de la expedicin de la Ley 100, no
hay duda de que la norma avanza hacia el mercado, pero tambin es claro que la ley
mantiene un postulado de solidaridad. La pregunta relevante es si la organizacin del
sistema de salud propuesta por la Ley 100 es mejor que la que exista antes. Respondo
de dos maneras: Primero, el sistema antes de la Ley 100 oculataba tras la centralizacin y la intervencin del Estado el compromiso con la equidad. Segundo, la Ley 100

Estadsticas

e indicadores

de la Universidad

Nacional

de Colombia

79

esconde tras la competencia estructurada y la solidaridad el compromiso con la equidad. Ninguno de los dos modelos de organizacin de la salud y de la seguridad social
est fundado en un postulado de equidad, y de all se desprenden dos consecuencias
negativas: 1. La cobertura universal, si se consiguiera, sera dbil; 2. El sistema de
seguridad social no es sostenible financieramente. Al mencionar la equidad me refiero
a una visin amplia de equidad".

Unisalud

Evolucin histrico
La Universidad Nacional de Colombia fue fundada el 22 de septiembre de 1867
mediante la Ley 66, con 134 aos de historia al servicio del pas, perodo en el que se
ha consolidado como paradigma dentro del sistema de educacin superior. La U.N. fue
concebida por su primer rector, Manuel Anczar, como una escuela de mtodo, "as en
el orden lgico de las enseanzas, como en el modo de dar cada una de ellas; (. .. ) y
si fuese preferida para la formacin de hombres cientficos, lo deber nicamente a la
calificada bondad de sus mtodos y de su qohierno"".
Actualmente la Universidad Nacional de Colombia es un ente universitario autnomo del orden nacional, vinculado al Ministerio de Educacin Nacional, con rgimen especial, cuyo objeto es la educacin superior y la investigacin, a travs del cual
el Estado, conforme a la Constitucin Poltica, promueve el desarrollo de la Educacin
Superior hasta sus ms altos niveles, fomenta el acceso a ella y desarrolla la investigacin, la ciencia y las artes para alcanzar la excelencia".
La Universidad Nacional de Colombia tiene como mbito el territorio nacional.
Podr crear y organizar sedes y dependencias, y adelantar planes, programas y proyec-

35

Jorge Ivn Gonzlez, "La salud, el aseguramiento

y la equidad", documento Universidad Nacional de

Colombia, sin fecha, 6 pgs.

36

Manuel Anczar, "Qu es la Universidad Nacional", en: Argumentos. Universidad y Sociedad, 14/15/16/17,
Bogot, 1986, pg. 234.

37

Decreto 1210 del 28 de junio de 1993.

la gestin

integrada

de servicios

de salud

80

tos, por s sola o en cooperacin con otras entidades pblicas o privadas y especialmente con las universidades e institutos de investigacin del Estado. El domicilio legal
y la sede principal de la Universidad es la ciudad de Bogot.
La Ley 68 de 1935, inspirada en el movimiento de reforma universitaria de
Crdoba (1919), constituye un antecedente importante a travs de la cual no slo se
le concede autonoma acadmica y administrativa sino que a su vez se crean los programas de Extensin Cultural y Bienestar Estudiantil encargados de elevar la calidad
de vida de la comunidad universitaria.
Si bien desde los orgenes de los sistemas de Seguridad Social en Colombia y a
raz de la Ley 6 de 1945 se estableci una diferenciacin entre las organizaciones del
sector privado y del pblico, y en vista de que la norma determin que el Instituto
Colombiano de los Seguros Sociales slo cobijara a los trabajadores del primero, esta
situacin dio origen a la Caja Nacional de Previsin para cubrir las necesidades de
atencin en salud a los trabajadores de las entidades pblicas, creando con ello un
sistema de seguridad social y uno de previsin social.
La Caja de Previsin Social de la Universidad Nacional de Colombia fue creada
en el ao de 1946 por medio del Acuerdo 239 del Consejo Superior Universitario, con
el nimo de regular y hacer ms eficiente los servicios de salud, pensiones y cesantas
de todas las personas que laboraban en ella. Se constituy como una entidad autnoma con patrimonio independiente, regida por los estatutos y reglamentos acordados
por su Junta Directiva y por las disposiciones generales del Consejo Superior Universitario, con el fin de dar cumplimiento a las obligaciones que por concepto de indemnizaciones o prestaciones sociales se reconocieran a favor de los profesores, empleados
y trabajadores de la misma.
En 1974 el Acuerdo 17 del Consejo Superior Universitario convierte a la Caja de
Previsin Social en una dependencia de la Universidad Nacional; la nica modificacin
sobre el funcionamiento de la misma fue la de suprimir el reconocimiento y pago de
cesantas, que pasaron a ser administradas por el Fondo Nacional del Ahorro.

Autonoma universitario y seguridad social en salud

El principio de autonoma universitaria est consagrado para todas las universidades, pblicas y privadas, en el Artculo 69 de la Constitucin Poltica. Conforme al

Estadstcas

e indicadores

de la Universidad

Nacional

de Colombia

81

mismo, "Ias universidades podrn darse sus directivas y regirse por sus propios estatutos, de acuerdo con la ley". Adems, el mismo precepto constitucional contempla que
la ley debe establecer" un rgimen especial para las universidades del Estado".
Esa autonoma, en el caso especifico de las universidades pblicas o estatales
es an mayor, pues ellas pertenecen a la categora de entes autnomos e independientes, no pertenecientes a las ramas del poder pblico, de que trata el Artculo 113
de la Carta. La Corte Constitucional lo ha expresado en numerosas decisiones, en
especial, en la ya muy conocida y difundida Sentencia C-220.97. Igualmente, el Consejo de Estado tambin ha reconocido esa misma naturaleza jurdica de las universidades estatales en la Sentencia de febrero 11 de 1999 de la Seccin Tercera, Expediente
ACU-579.
La Corte Constitucional dijo en la sentencia citada, a propsito de la autonoma
reconocida constitucionalmente a las universidades pblicas, lo siguiente: "No puede
limitarse, sin desvirtuarse, a lo meramente acadmico, pues es un hecho que la autonoma acadmica para poder ser ejercida requiere de autonoma administrativa,
financiera y presupuestal, dado que el ejercicio de cada una de ellas es condicin
indispensable para la realizacin de las otras".
La razn central para organizar un sistema propio de seguridad social en salud
es la inmediacin y el acumulado tcnico-acadmico en las reas de las ciencias de
salud, aspectos que sin duda garantizan el acceso, la calidad y la oportunidad, y justifican la prestacin de servicios a los integrantes de la comunidad universitaria. Los
fundamentos jurdicos de esa organizacin tienen que ver con la razn de ser, las
caractersticas y la naturaleza jurdica de las universidades. stas no han prestado ni
prestan atencin indiscriminada, limitacin que explica de manera muy clara que no se
trata de alterar o menoscabar o interferir el sistema organizado por la Ley 100 de
1993, sino exclusivamente de reclamar para la Universidad un sistema propio complementario del general.
De otra parte, para el ejercicio de la autonoma las universidades estatales no
slo se apoyan en la Constitucin Poltica (Artculos 69 y 113) sino en las disposiciones
especficas que regulan el Sistema de Educacin Superior y dentro de ste a las universidades estatales (Ley 30 de 1992) y en el caso de la Universidad Nacional de Colombia en su propio estatuto legal (Decreto Extraordinario 1210 de 1993). Estas normas
legales, en cuanto se ocupan en concreto de las universidades, son de aplicacin pre-

la gestin

integrada

de servicios

de salud

82

ferente a las restantes disposiciones legales, mxime si estas ltimas restringen la

autonoma ya reconocida por las disposiciones de carcter tpicamente universitario
(Ley 30 de 1992 y D. E. 1210 de 1993).
Antes de la Ley 647 del 2001 las universidades estatales han tenido que plantear la inaplicacin del Artculo 236 de la Ley 100, porque dispuso que las cajas,
fondos y entidades del sector pblico deban optar por una de tres alternativas: transformarse en empresas promotoras de salud, adaptarse al nuevo sistema o liquidarse.
Las universidades han debido estimar que esa disposicin no puede comprender los servicios organizados de tiempo atrs por ellas, pues si as fuera no se les
estara permitiendo ejercer la autonoma ya explicada, en una materia tan estrechamente ligada a su buen funcionamiento como es el bienestar en salud de sus servidores. En este sentido, las universidades han considerado que entender la norma como
comprensiva de la situacin de prestacin de servicios de salud es tan errneo como lo
que en materia de rgimen presupuestal haba considerado injurdica la Corte Constitucional en la Sentencia C-220-97, o la que elimina como interpretacin posible la
sentencia C-560/00, pues ambas cercenaban el principio de autonoma.
Para la Corte Constitucional, a partir de una interpretacin sistemtica de la
Constitucin Poltica, en especial de sus Artculos 1, 2, 56, 150-23, 365, 367, 368,
369, Y 370, es evidente que, de manera general, la atribucin constitucional para
regular todo lo concerniente a los servicios pblicos es exclusiva del legislador a quien
compete -de conformidad con su reiterada jurisprudencia- establecer aquellos criterios
normativos bsicos relativos a: "la naturaleza, extensin y cobertura del servicio, su
carcter de esencial o no, los sujetos encargados de su prestacin, las condiciones
para asegurar la regularidad, permanencia, constancia, calidad y eficiencia en su prestacin, las relaciones con los usuarios, en lo que atae a sus deberes, derechos, al
rgimen de su proteccin y sus formas de participacin en la gestin y fiscalizacin de
las empresas que presten el servicio, el rgimen tarifario, y la manera como el Estado
ejerce control, la inspeccin y la vigilancia para asegurar su prestacin eficiente"38.
De hecho, la propia Corte Constitucional ha venido avalando algunas de las
exclusiones que estn previstas en el Artculo 279 de la Ley 100, como en efecto

38

Antonio Barrera Carbonell, Sentencia C-263/96, Corte Constitucional,

Estodstcos

e indicadores

de lo Universidad

Sentencia C-1435/2000,

Nocional de Colombia

pg. 14.

83

ocurri frente al caso de los miembros de las fuerzas militares y de la polica nacional,
de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y de los
empleados pblicos y pensionados de la Empresa Colombiana de Petrleos (Ecopetrol).
Al respecto sostuvo este tribunal que, sin violar la Constitucin Poltica, es posible que
mediante ley se proceda a disear regmenes especiales para distintos grupos de trabajadores, siempre y cuando los mismos estn orientados hacia la proteccin de sus
derechos fundamentales y sociales y no tengan por finalidad generar un trato
discriminatorio o menos favorable en relacin con los derechos, prestaciones y beneficios reconocidos al personal cobijado por el sistema general contenido en la Ley 10039.
En 1997 el Consejo Superior Universitario, por medio del Acuerdo 69, organiza
la Unidad de Servicios de Salud de la Universidad Nacional de Colombia, Unisalud,
articulndola a travs de una Gerencia Nacional responsable de la direccin administrativa y del manejo de su personal, la gestin financiera, presupuestal y contable; al
igual que la organizacin de los sistemas de informacin y estadsticas. En la actualidad forma parte del Sistema Universitario de Seguridad Social en Salud, como una
Organizacin Articuladora de Servicios de Salud, sistema que fue formalizado por el
Congreso de la Repblica mediante la Ley 647 expedida en febrero de 2001, "Por la
cual se modifica el Inciso 3 del Artculo 57 de la Ley 30 de 1992".
Unisalud se reconoce en esencia como un sistema comunicacional, cimentado
sobre la construccin de significados comunes entre sus empleados y con sus usuarios,
el cual necesita lograr acoplamientos lingsticos que amplen la creatividad individual. Las personas son la base de esta organizacin y constituyen los componentes
que la concretan, los lmites organizacionales estn expresados por los tipos de conversaciones que se establecen entre los miembros de la organizacin y los no miembros;
al igual que por los usuarios y los no usuarios. La comunicacin es una coordinacin de
conductas que independientemente no podran generar acciones colectivas recurrentes, no transfiere contenidos sino que coordina comportamientos. Las organizaciones
existen en la medida que logran coordinar comportamientos, ya que tradicionalmente
el nfasis se daba en la difusin de informacin y se empleaba la estructura organizacional y los niveles jerrquicos para poner en operacion la distribucin.

39

Corte Constitucional,

Sentencia 1435/2000,

pg. 16.

Lo gestin

integrado

de servicios

de salud

84

En sus 55 aos, la Unidad de Servicios de Salud ha construido una identidad

que la diferencia de las otras organizaciones del Sistema y la cual se deriva del acumulado histrico desarrollado al interior de la comunidad universitaria.

Unisalud: organizacin articuladora de servicios de salud

Unisalud es una Organizacin Articuladora de Servicios de Salud (OASS). Tal
condicin plantea un conjunto de procesos, procedimientos y acciones que vinculan la
financiacin con la prestacin. Las organizaciones que captan los recursos de hogares
y patronos los acumulan en fondos, manejan el riesgo y asumen la representacin
profesional e informada de los usuarios para la adquisicin de servicios de atencin.
Como OASS, Unisalud se encuentra dentro del Sistema Universitario de Seguridad Social en una estructura global donde los servicios de atencin en salud producen
dos tipos de bienes: los pblicos y los meritorios: pblicos" porque su costo marginal
es nulo y se consumen colectivamente (vacunacin, fluorizacin, acueducto, alcantarillado, campaas contra la malaria, campaas contra la basura, etc.) independientemente de su produccin; y meritorios" porque los merece cualquier persona por el
hecho de haber nacido y se proveen en las organizaciones de mantenimiento, rehabilitacin y mejoramiento de la salud. Los sistemas de Seguridad Social en Salud desarrollan cuatro funciones bsicas": modulacin, financiacin, articulacin y prestacin
de servicios, como se observa en el Grfico 443:

40

Joseph Stiglitz, La economa del sector pblico, Antoni Bosch, Barcelona, 1986, pg. 78.

41

Arcos y otros, Pobreza y desigualdad, Cinep, Cid, Colciencias, Bogot, 1999, pg. 32.

42

Frenk, Londoo, Knaul y Lozano, "Los sistemas de salud latinoamericanos

en transicin",

en: Atencin a la

salud en Amrica Latina y el Caribe en el siglo XXI, Institute for Alternatives, Fundacin Mexicana para la Salud,
Mxico, 1998, pg. 131.
43

Londoo y Frenk, "Pluralismo estructurado",

en: Observatorio de la Salud, Fundacin Mexicana para la Salud,

Mxico, 1997, pg. 313.

Estadisticas

e indicadores

de la Universidad

Nacional de Colombia

85

Grfico 4

Sistema de Seguridad Social en Salud

Instituciones
~~~~~~~~ ~~~
~------

~
Modulacin
Salud: bien meritorio

Financiamiento

Articulacin

Prestacin

Funciones de las organizaciones articuladoras de servicios de salud

La funcin central de Unisalud es la articulacin que vincula la financiacin con
la prestacin; plantea dos interfaces: 1. La articulacin entre los financiadores y los
prestadores de servicios; 2. La articulacin entre las poblaciones y los prestadores,
como se ilustra en el Grfico 5.
En general las experiencias de articulacin entre financiamiento, usuarios y
prestadores de servicios en los distintos pases han generado tres modelos bsicos:
1. El de reembolso, donde los pacientes pagan un seguro de enfermedad y
cuando se enferman costean sus gastos clnicos, que despus se les reembolsan; existen tasas de descuento. Tal modelo prevalece en Chile con los
Isapres o Instituciones de Salud Previsional.
2. El modelo de contrato, en el que el paciente paga una prima a una entidad y
sta negocia su canasta bsica y le fija un valor a su pago; es el modelo
prevaleciente en Colombia con las EPS, las cuales reciben una Unidad de
Pago por Capitacin (UPC) y proveen los servicios establecidos en el Plan
Obligatorio de Salud (POS).
La gestin

integrada

de servicios

de salud

86

Grfico 5
Modelo de prctica en el Managed (are

10 Centros mdicos
100 Equipos de cuidado

1,000,000 miembros
4 Segmentos de usuarios identificados:
ancianos, familia jven, trabajador,
deportista entusiasta

Proveedores
adicionales de salud

10 laboratorios
de servicios
seleccionados

10 hospitales miembros
80 intern istas

3. El modelo integrado, en el cual una entidad cobra una prima a sus asegurados y provee los servicios; es el modelo prevaleciente en Estados Unidos de
Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en ingls).
Esta funcin de articulacin entre financistas, usuarios y prestadores es un desarrollo antiguo en los sistemas de salud y desde hace unos aos forma parte del
conjunto de funciones de la atencin gerenciada o Managed CareoA continuacin se
consignan algunas de las modalidades que sta ha tomado y las expresiones legales
que pueden acompaarla; en los Cuadros 1 y 2 se observan las formas de contratacin
de los servicios mdicos y hospitalarios.
Estudisticus

e indicadores

de lo Universidad

Nadonal

de Colombia

87

La evolucin de esta funcin ha generado varios tipos de organizaciones: Organizacin de Mantenimiento de Salud (HMO), que recibe primas de pago desde un
grupo financista; otra entidad o un individuo con el compromiso de que la HMO financiar y se responsabilizar por todos los cuidados de la salud requeridos durante un
perodo especfico. La organizacin desarrolla una red de contratacin entre mdicos,
hospitales y otras entidades proveedoras de suministros y medicamentos necesarios
para la cobertura en salud de sus afiliados.
Este modelo tiene otras configuraciones, cuyos nombres se citan por sus siglas
en ingls:
IPA: Asociacin de prctica independiente, compuesta por un grupo de mdicos que adelantan acciones de atencin primaria en salud.
Staff: Mdicos empleados que proveen todos sus servicios a la HMO.
Grupo: Contrato con uno o ms grupos de mdicos para proveer todos los
servicios requeridos por los afiliados a la HMO.
Hbrido: Contratacin de mdicos en diferentes especialidades, de acuerdo
con la cobertura que ofrece el plan en salud.
Contratos con hospitales: Contrata con una serie de hospitales que provean
los servicios necesarios en salud de sus afiliados.
Organizacin Proveedora Preferencial (PPO). Son contratos en nombre de un
grupo de empleados u otros planes de proveedores de servicios mdicos u hospitalarios con tasas reducidas por el volumen de afiliados o pagos anticipados; puede ser
por contratacin directa o por intermediacin.
Tercer Grupo Administrador (TPA) y Organizacin de Servicios Administrativos
(ASO). En ste el pago de una prima por parte de un grupo garantiza los servicios de
salud, pero los afiliados asumen el riesgo.
Planes de Servicios Individuales o Especializados. Son planes que proveen servicios solamente en las especialidades de salud mental, oftalmologa y odontologa. De
acuerdo con las necesidades del usuario, ste elige los planes con los productos que
requiere y que el mercado le ofrece.
De igual manera, las firmas de pago han evolucionado de modo importante,
generando la diversidad que se consigna a continuacin en Cuadro 1 sobre servicios
mdicos y en Cuadro 2 sobre servicios hospitalarios.
Lo gestin

integrado

de servicios

de salud

88

Cuadro 1

Formas de contratacin de servicios mdicos

formada
contratacin

Definicin

Campo privilegiado
de uso

Control

Impacto sobre volumen

de servidos de oferta

de costos por

administradora

Pago por servicio

prestado sin
concertacin
de
precio

Pago por servicio prestado segn unos preos negociados entre

mdicos y administradora.

Consultas especializadasyhospitalizaciones.
Servicios de diagnsticos tcucos.

Buen control por el vnculo entre

la administradora
y el prestador.
Sinembargo,estevnculodepende del poder de mercado de las
partes (p. ej. Asociaciones de rndicos,etc.).

Pago por servicio

Pago por servicio prestado. Precios fijados

unilateralmente
por
quien tiene poder de
mercado (pueden ser
los EPS o las IPS).

Consultas especializadas v hcspttellzadones.

Servicios de diagnsticos tcnkos.

la aseguradora no tiene ningn

poder de negociacin
frente al
prestador ('Etargaining
Power'),
Existen
incentivos
para
la

Estimula la demanda por el estrecho

vinculo entre el ingreso del prestador y
el volumen
de servicios prestados
(suponer induced demand).lncentiva
tratamientos intensivos e innecesarios
Esla que ms incentiva el usoyelcostoque ello acarrea sobre el paciente.

Pago por
capacitacin
de precio

Pago de una suma fija

por ceda persona o
familia inscrita en una
lista.

Servicios de primer nivel

de atencin.

Presentan el mejor control por

vnculo entre la administradora
el prestador. El riesgo lo asume
mdico. por lo tanto, fomenta
prevencin.

el
y
el
la

la dificultad reside en el estableclmlento de la UPC, pero a largo plazo es de

fcil manejo.

Pago por salario

Pagodeunsalarioalos
prestadores de salud.

Sistemas de salud de inlegracin

vertical.
Se
utilizan para 'porteros',
espectaltzaclones basfcas y centros y puestos
de salud. No se aplica a
hospitales.

Buen controlen la medida en que

los mdicos se mantengan copados.

No existe ningn estimulo para inflar

el volumen de servicios, pero pueden
existir incentivos a prestar servicios
colaterales. Dependiendo de cmo se
fijan los salarios puede llegar a tener
implicaciones negativas sobre calidad.

Pago por el valor total

de un tratamiento estimado con base en to
das las consultas que
puede
requerir.
El
ejemplo ms representativo
son los ORG
(Grupos homogneos
de diagnstico).

Tratamientos
estancarizados {p.e]. embarazo,
apendicitis, etc.). Iambin se encuentran las
unidades intermedias.

Buen control por el vnculo entre

la administradora
yel prestador.
Sin embargo, se pueden presentar desfiguraciones
en los diagnsticos, de tal forma que la
administradora
debe pagar ms
por enfermedades ms complejas.

Desestimuta un uso excesivo de recursos por caso, pero estimula diaqnsticos desfigurados para beneficiarse de
ingresos ms altos. Adems se haob-

Estimula la demanda por el estrecho

vnculo entre el ingresa del prestador y
el volumen de servicios prestados
(supptier nouced demand).lncentiva
tratamientos intensivos e innecesarios.
El costo del sobre uso recae en el pa-

dente.
prestado stn
concertacin

Pago por caso

Pago por
presupuesto
histrico

sobretecturacron.

servaoo un desplazemlento hacta aque1105servicios remunerados

el servicio prestado.

con base en

DIficultad

Impacto

sobre
tecnol~ra

de Implementacin

de administracin
Esde fcil lmplementacn pero
requiere

un trabajo

administra-

Estimula la adquisicin
de tecnologa de punta.

tlvo permanente e importante.

Existe la posibilidad de concertadn que depende del poderde

mercado de los agentes.

Esde fcil implementacin,

pero
requiere un trabajo administrae importante.

Estimula la adquisicin
de tecnologa de punta.

Incentiva a minimizar el costo

por servicio prestado, lo cual
puede tener impactos sobre la
calidad del servicio.

Estimula la adquisicin
de tecnologa con buena
relacin como beneficio

De fcil

No incentiva la adqulstcin de tecnoloqta de

punta.

tvo oermanente

tacln.

manejo

e implemen-

La dificultad reside en el estableclmlento del pago por caso.

Alargoplazorequiereunesfuerzo administrativo
permanente.
Se necesita un ajuste pe-manente de 10sORG.

No fomenta la adquiside tecnologa

de
punta.

cin

Pagodeunasumaglobal anual con base en

etcomportarmenro hstrico del gasto. Se

aplica antetodoa
hospitales.

Presupuesto

prcspecvc

Pago de una suma global estimada con base

en el gasto esperado
de la entidad. Se aplica ante todo a hospitales.

Fuente: Tono y otros (1993). Banco Mundial

(1993),

Heauh

Policy Studies (1992).

Tomado de: las Formas de Contratacn entre Prestadoras y Administradoras

de Salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad social. Estudio elaborado por Fedesarrollo para el programa de mejoramiento
de la gestin hospitalaria -GEHOS- y para la Fundacin Social. Fundacin Social, Fundacin Corona, Fundacin Antonio Restrepo Barco y Fundacin Educacin Superior, Primera Edicin, Bogot 1995, pgs. 18 a 21.

Estadsticas

e indicadores

de la Universidad

Nacional

de Colombia

89

Cuadro 2

Formas de contratacin de servicios hospitalarios

Forma de

contratacin
Pago por servicio
prestado sin
concertacin de
precio

Definicin

Campo privilegiado

p
Pago por servicio pres-

tado segn unos predos negociados entre

mdicos y administradora.

Control de costos por

administradora

Impacto sobre volumen

de servicios de oferta

Dificultad de implementacin

,.. f-.-YU'llinistracin

Impacto sobre
tecnologl~

Consultas especializadas y hospitalizaciones.

Servicios de diagnsticos tcnicos.

Buen control por el vnculo entre

la administradora y el prestador.
Sin embargo, este vinculo depende del poder de mercado de las
partes (p. ej. Asociaciones de mdicos, etc).

Estimula la demanda por el estrecho

vnculo entre el ingreso del prestador y
el volumen de servicios prestados
(supptier induced demand). Incentiva
tratamientos intensivos e innecesarios.
El costo del sobre uso recae sobre el
paciente.

Esde fcil implementacin, pero

requiere un trabajo administrativo permanente e importante.
Existe la posibilidad de cancertacin que depende del poder de mercado de los agentes.

Estimula la adquisicin
de tecnologa de punta.

Consultas especializadas y hospitalizaciones.

Servicios de diagnsticos tcnicos

La aseguradora no tiene ningn

poder de negociacin frente al
prestador ('Etargaining Power').
Existen incentivos para la sobrefacturacin.

Estimula la demanda por el estrecho

vnculo entre el ingreso del prestador y
el volumen de servicios prestados
(supptier induced demand). Incentiva
tratamientos intensivos e innecesarios.
Es la que ms incentiva el usoy el cesto que ello acarrea sobre el paciente.

Esde fcil implementacin, pero

requiere un trabajo administrativo permanente e importante.

Estimula la adquisicin
de tecnologa de punta.

Pago por servicio

prestado sin
concertacin

Pago por servicio prestado. Precios fijados

unilateralmente
por
quien tiene poder de
mercado (pueden ser
los EPI o las IPI).

Pago por
capacitacin
de precio

Pago de una suma fija

por cada persona o
familia inscrita en una
lista de un mdico o
centro de salud. No se
utiliza para servicios
hospitalarios.

Pago por salario

Pagodeunsalarioalos
prestadores de salud.

Sistemas de salud de integracin vertical. Se

utilizan para 'porteros',
especializaciones bsicas y centros y puestos
de salud. No se aplica a
hospitales.

Buen control en la medida en que

los mdicos se mantengan copados.

No existe ningn estimulo para inflar

el volumen de servicios, pero pueden
existir incentivos a prestar servicios
colaterales. Dependiendo de cmo se
fijan los salarios puede llegar a tener
implicaciones negativas sobre calidad.

De fcil manejo e lmplementacin.

No incentiva la adquisicin de tecnologa de

punta.

Pago por caso

Pago por el valor total

de un tratamiento estimado con base en tedas las consultas que
El
puede requerir.
ejemplo ms representativo son los ORG
(Grupos homogneos
de diagnstico).

Tratamientos es-anderizados (p.ej. embarazo,

apendicitis, etc). Iambin se encuentran las
unidades intermedias.

Buen control por el vnculo entre

la administradora y el prestador.
Sin embargo, se pueden presentar desfiguraciones en los diagnsticos, de tal forma que la
administradora debe pagar ms
por enfermedades ms complejas.

Desestimula un uso excesivo de recursos por caso, pero estimula diagnsticos desfigurados para beneficiarse de
ingresos ms altos. Adems se ha observado un desplazamiento hacia aquelIos servicios remunerados con base en
el servicio prestado

La dificultad reside en el establecimiento del pago por caso.

A largo plazo requiere un estuerzo administrativo permanente.
Se necesita un ajuste permanentede los ORG.

No fomenta la adquisicin de tecnologa de

punta.

Pago por
presupuesto
histrico

Pago de una sumaglobal anual con base en

el comportamiento hstrico del gasto. Se
aplica ante todo a hospitales

Generalmenteenhospitalesasistencialespblicos de salud
de
integracin vertical.

Poco control de costos. Premia la

ineficiencia.

No existe ningn estmulo para inflar

el volumen de servicios. Se puede afectar la calidad del servicio.

De fcil manejo e implementacin.

No incentiva la adquisicin de tecnologa de

punta.

Presupuesto
prospectivo

Pago de una suma qlobal estimada con base

en el gasto esperado
de la entidad. Se aplica ante todo a hospitales.

Generalmenteenhospitales de sistemas de salud de integracin

vertical.

En teora, buen control, pero en

ausencia de buenos indicadores
de necesidades y desempeo tendr el mismo impacto que el presupuesto histrico.

El pago est en funcin del volumen

previsto, llevando a una concientizacin
sobre el costo por paciente.

Implementacin muy dificil. Depende directamente de la asistencia de un gran nmero de

indicadores.

Estimula la adquisicin
de tecnologa con buena
relacin costo-beneficio

Presentan el mejor control por el

vinculo entre la administradora y
el prestador. El riesgo lo asume el
mdico; por lo tanto, fomenta la
prevencin

Incentiva a minimizar el costo

por servicio prestado, lo cual
puede tener impactos sobre la
calidad del servicio.

Fuente: Tono y otros (1993). Banco Mundial (1993), Health Policy Studies {1992}.
Tomado de: Las Formas de Contratacin entre Prestadoras y Administradoras de Salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la seguridad social. Estudio elaborado por Fedesarrol!o para el programa de mejoramiento
de la gestin hospitalaria -GEHOS- y para la Fundacin Social. Fundacin Social, Fundacin Corona, Fundacin Antonio Restrepo Barco y Fundacin Educacin Superior, primera Edicin, Bogot 1995, pginas 18 a 21.

La gestin

integrada

de servicios

de salud

90

Grfico 6
Funciones y procesos inherentes y permanentes de Unisalud
Procesos

Articulaciones

entre financiadores

y prestadores de servicios
Diseo de incentivos
Canasta bsica de servicios
,

Garanta de la calidad

UNISALUD

Articulacin entre poblaciones

y prestadores de servicios

Estadsticas

e indicadores

Administracin

de riesgos

Administracin

de acceso

Representacin

de usuarios

de la Universidad

Nacional

de Colombia