Professional Documents
Culture Documents
Patogenesis IKTERUS
Empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan Ikterus :
a. Pembentukan bilirubin berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju dekstruksi eritrosit merupakan
penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus
yang timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan
transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonjugsi melampaui kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan
peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun
demikian, pada penderita hemolitik berat kadar bilirubin serum jarang
melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna
kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga
tidak dapat dieksresikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun
demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen akibat
peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi
serta ekskresi yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi
dalam feses dan urine. Urine dan feses berwarna lebih gelap. 9
b. Gangguan ambilan bilirubin
Ambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat albumin oleh sel hati dilakukan
dengan memisahkan dan mengikat bilirubin terhadap protein penerima.
Pada beberapa kasus ikterus dapat disebabkan oleh defesiensi protein
penerima dan gangguan ambilan oleh hati. Namun sebagian kasus
ditemukan adanya defesiensi glukoronil transferase sehingga kedaan ini
dianggap sebagai defek konjugasi bilirubin. 9
c. Gangguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia dapat juga disebabkan oleh imaturitas enzim glukoronil
transferase. Tiga gangguan herediter yang menyebabkan defesiensi
progresif enzim glukoronil transferase adalah sindrom Gilbert dan sindrom
Crigler Najjar tipe I dan tipe II. 9
d. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi
Gangguaan ekskresi bilirubin baik yang disebabkan oleh faktor fungsional
maupun obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat
dieksresikan dalam urine dan menimbulkan bilirubinuria serta urine yang
gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen urine sering menurun sehinga
feses terlihat pucat. Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah
menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat hiperbilirubinemia
terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia
tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar orange, kuning muda atau
tua, sampai kuning kehijauan bila terjadi obstruksi total aliran empedu. 9
IKTERUS
Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ
lain yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan
ikterus sinonim denganjaundice. Ikterus akan tampak sbagai gejala klinis yang
nyata bila kadar bilirubin serum mengalami 2 hingga 2,5 mg/dl ( SI: 34-43
mikromol/L ) peningkatan kadar bilirubin serum dan gejala terus dapat terjadi
akibat gangguan pada ambilan hepatic, konjugasi bilirubin atau ekskresi blirubin
ke dalam system bilier. Terdapat beberapa tpe ikterus: 1. Hemolitik, 2.
Hepatoseluler, 3. Obstruktif, dan 4. Ikterus akibat hiperbiirubinemia herediter.
Ikterus hpatoseluler dan obstruktif meripakan dua tipe ikterus yang serng
menyerta penyakit hati.
1. Ikerus hemolitik
Terjadi akibat peningkatan dekstruksi sel darah merah yang menyebabkan
pengaliran bilirubin yang sangat cept ke dalam darah sehingga hati yang
sekalipun fungsinya masi normal tidak mampu lagi mengekskresikan bilirubin
secepat proses pementukannya. Tipe iktrus ini dijumpi pada pasien-pasien reaksi
tranfusi hemolitik dan kelainan hemolitik lainnya. Bilirubin dalam darah pasienpasien ini terutama jenis unkonjugasi atau bebas. Urobilinogen fekal dan urine
meningkat, seba,iknya biliribin urine tidak terdapat.
Penderita tipekterus emolitik tidak mengalam gejala atau komplikasi sebagai
akibat dari ikterus itu sendiri kecuali jika hiperbiliribinemia yang dideritanya
sangat ekstrim. Namun demikian, ikterus yang berlangsung lama sekalipun
ringan merupakan predisposisi terbentukna pigmen dalam kandungan empedu,
dan ikterus yang sangat berat ( yaitu pada pasien dengan kadar bilirubin bebas
di atas 20-25 mg/dl ) akan membawa resiko yang nyata untuk kemungkinan
terjadinya kerusakan batang otak.
2. Ikterus hepatoseluler
Disebabkan oleh ketidakmampuan sel hati yang rusak untuk membersihkan
bilirubin yang jumlahnya msih normal dari dalam darah. Kerusakan sel hati dapat
terjadi karena infeksi, seperti pada hepatitis virus ( misalnya, hepatitis A,B,C,D,
atau E ) atau virus lain yang menyrerang hati ( misalnya virus yellow fiver, virus
Epstein Barr ), karena obat-obatan atau intoksikasi zat kimia ( misalnya karbon
tetraklorida, kloroform, fosfor, arfen, obat-obatan tertentu ) atau karena alcohol
Serosis hepatis merupakan bentuk penyakit hepatoseluler yang dapat
menimbulkan ikterus. Biasanya serosis menyertai konsumsi alcohol yang
berlebihan, walaupun demikian, keadaan ini juga dapat pula merupakan akibat
akhir dari nekrosis sel hati yang disebabkan oleh infeksi virus. Pada ikteru
obstruktif yang lama, kerusakan sel yang pada akhirnya akan terjadi sehingga
kedua tipe tersebut timbul secara bersama-sama.
Manifestasi klinik. Pasien ikterus hepatoseluler bisa menderita sakit yang ringan
atau berat dengan berkurangya selera makan, mual atau perasaan lemah, lesuh,
dan mungkin pula penurunan berat badan. Pada beberapa kasus ikterus
hepatoseluler, gejala ikteru mungkin tidak jelas. Konsentrasi bilirubin serum, dan
urobilinogeb urine dapat meninggi. Disamping itu, kadar AST ( SGOT ) dan ALT
( SGPT ) dapat meningkat yang menunjukkan nekrosis sel hati.
Pasien biasanya mengeluh sakit kepala, menggigil dan panas jika penyebabnya
infeksi. Bergantung pada penyebab dan luas kerusakan sel hati, ikterus
hepatoseluler bias bersifat refersibei total atau irrefersibel.
3. Ikterus obstruktif
Ikterus obstruktif tipe ekstrahepatik dapat terjadi akibat penyumbatan saluran
empedu oleh batu empedu, proses imflamasi, tumor atau oleh tekanan dari
sebuah organ yang membesar. Obstruksin tersebut dapat pula mengakibatkan
saluran empedu yang kecil di dalam hati ( obstuksi intrahepatik ) yang terjadi
akibat , misalnya, penekanan pada saluran tersebut oleh pembekakan hati
karena inflamasi. Obstruksi saluran empedu yang kecil dapat pula disebabkan
oleh eksudat akibat inflamasi didalam saluran itu sendiri.
Obstruksi intrahepatik yang disebabkan oleh stasis dan pengentalan empedu
didalam kanalikulus dapat terjadi setelah minum obat-obat tertentu yang
tergolong sebgai preparat oleh static. Obat-obat ini mencakup golongan
fenotiasin, obat anti tiroid, sulfolinurea, anti depresan trisiklik, nitrofurantoin,
androgen dan estrogen.
Manifestasi klinik. Apakah obstruksinya intrahepatik ataukah ekstrahepatik
dan apapun yang menjadi penyebabnya, bila empedu tidak dapt mengalir secara
normal kedalam usus tetapi mengalir balik kedalam hati, maka empedu ini akan
diserap kembali kedalam darah dan dibawa keseuruh tubuh dengan
menimbulkan perubahan warna kuning pada kulit, skelera serta membrane
mukosa. Empedu tersebut akan diekskresikan kedalam urin yang membuat urin
berwarna tengguli dan berbui. Karena terjadnya penurunan jumlah empedu
dalam saluran cerna, tinja akan tampak berwarna cerah dan pekat.kulit dapat
terasa sangat gatal sehingga pasien harus mandi berkali-kali. Dispeksia dan
inteloransi terhadap makanan yang berlemak dapat terjadi karena gangguan
pencernaan lemak tanpa adanya empedu dalam intestinum.
Gambara
n
Hemolitik
Hepatoselul
ar
Obstruktif
Warna Kulit
Kuning pucat
Orange-kuning
muda atau tua
Kuning
hijau
muda atau tua
Warna urine
Normal
(atau
gelap dengan
urobilin)
Gelap (bilirubin
terkonjugasi)
Gelap(bilirubin
terkonjugasi)
Warna feses
Norma
atau
gelap
(lebih
banyak
sterkobilin)
Pucat
(lebih
sedikit
sterkobillin)
Warna
dempul
(tidak
ada
sterkobilin)
Pruritus
Tidak ada
Tidak menetap
Biasanya
menetap
Bilirubin
serum indirect
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Bilirubin
Normal
Meningkat
Meningkat
serum direct
Bilirubin urine
Tidak ada
Meningkat
Meningkat
Urobilinogen
urine
Meningkat
Sedikit
meninkat
Menurun
penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak.
Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan syaraf spatis yang terjadi secara
kronik.
1. Sulaiman, Ali. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam : Aru W Sudoyo et
al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pnerbitan IPD FKUI,
2007. h. 420-423
2. Guyton, Arthur C dan John E hall. Fisiologi Gastrointestinal. Dalam :
Irawati Setiawan (Editor Bahasa Indonesia) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran
Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997. h. 1108-1109
Enzim ini berada pada serum dan jaringan terutama hati dan jantung.
Pelepasan enzim yang tinggi kedalam serum menunjukkan adanya
kerusakan terutama pada jaringan jantung dan hati.Pada penderita infark
jantung, SGOT akan meningkat setelah 12 jam dan mencapai puncak
setelah 24-36 jam kemudian, dan akan kembali normal pada hari ke tiga
sampai hari kelima.
Nilai normal :
Laki-laki sampai dengan 37 U/L
Wanita sampai dengan 31 U/L
SGPT ( Serum Glutamik Pyruvik Transaminase ) :
Merupakan enzim transaminase yang dalam keadaan normal berada
dalam jaringan tubuh terutama Hati. Sering disebut juga ALT ( Alanin
Aminotransferase ).
Peningkatan dalam serum darah mengindikasikan adanya trauma atau
kerusakan pada hati.
Nilai normal :
Laki-laki sampai dengan 42 U/L
Wanita sampai dengan 32 U/L
Sumber : Sudoyo,Aru.W, dkk, eds., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Dep.
Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta, 2006, vol. I, hlm. 422-425
Pemeriksaan penunjang
Darah:
1. Pemeriksaan profil hati
: tes yang menunjukkan adanya
keradangan hati yaitu amino acid transferase (AlAT dan
AsAT),adanya edema hepatosit ,sehingga timbul pembuntuan
saluran empedu(ALP, -GTdan bilirubin).
2. Pemeriksaan petanda serologis virus hepatitis:
Virus A : IgM anti HAV
Virus B : HBsAg, IgM-Anti HBc/Anti HBc
Virus C : IgM-anti HCV,
Virus D :IgM- anti HDV
3. Urine
Secara serologis:
Transmisi infeksi secara enteric
HAV
o IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6
bulan setelahnya
o Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV
mengindikasikan infeksi lampau
HEV
o Belum tersedia Px serologi komersial yang telah
disetujui FDA/badan POM
o IgM dan IgG anti HEV baru dapat dieteksi oleh Px untuk
riset
o IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah
puncak dari penyakit
o IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selam 20 bulan
Infeksi melalui darah
HBV
o Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi
keberadaan dari IgM antibody terhadap Ag core
hepatitis (IgM anti HBcdan HBs Ag)
Keduanya ada saat gejala muncul
HBsAg mendahului IgM anti HBc
HBsAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa
secara rutin
HBsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu
sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya
IgM anti HBc
o HBeAg dan HBV DNA
HBV DNA serum merupakan petanda yang pertama
muncul, akan tetapi tidak rutin diperiksa
HBeAg biasanya terdeteteksi setelah kemunculan
HBsAg
Kedua petanda tersebut menghilang setelah beberapa
minggu atau bulan pada infeksi yang sembuh sendiri.
Selanjutnya akan muncul anti HBs dan anti HBe
menetap
Tidak diperluakn untuk diagnosis rutin
o IgG anti HBc
Menggantikan IgM antiHBc pada infeksi yang sembuh
Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang
berlanjut
Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV
o Antibodi terhadap HBsAg (anti HBs)
Antibodi terakhir yang muncul
Merupakan antibody penetral
Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan
kekebalan terhadap reinfeksi
Dimunculkan dengan vaksinasi HBV
HDV
o Pasien HBsAg positif dengan:
Anti HDV atau HDV sirkulasi (Px belum mendapat
persetujuan)
IgM anti HDV dapt muncul sementara
o Koinfeksi HBV/ HDV
HBsAg positif
IgM anti HBc positif
Anti HDV dan atau HDV RNA
o Superinfeksi HDV
HBsAg positif
IgG anti HBc positif
Anti HDV dan atau HDV RNA
HCV
o Diagnosis serologis
Deteksi anti HCV
Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selam fase
akut dari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada
beberapa minggu atau bulan kemudian
Anti HCV tidak muncul pada <5% pasien yang
terinfeksi (pada pasien HIV, Anti HCV tidak muncul
dalm persentase yang lebih besar)
Secara umum Anti HCV akan tetap terdeteksi pada
periode yang panjang, baik pada pasien yang
mengalami kesembuhan spontan maupun yang
berlanjut menjadi kronik
o HCV RNA
Merupakan petanda yang paling awal muncul pad
infeksi akut hepatitis C
Muncul setelah beberapa minggu infeksi
Pemeriksaan yang mahal. Untuk mendiagnosis tidak
rutin dilakukan, Kecuali pada keadaan dimana dicurigai
adanya infeksi pada pasien dengan anti HCV negative
Ditemukan pada infeksi kronik HCV.
Buku Ajar IPD Jlid 1 edisi 4
Anti HAV IgM (+)Anti HBc IgM (+) dg/tanpa HBsAg (+)
Hep B akut
Hep C akut
Rawat suportif
Rawat suportif
Hep A akut
Rawat suportif
ALT (-) HCV RNA 3-6 bln
Ulang HBsAg & anti HBs dalam 6 bln
HBV kronik
Virus Sinonim
Agen
Cara
Masa
Penularan inkubasi
Immun
Usia
HCV kronik
Risiko penularanKeadaan
Penyakit
Pemeriksaa
kronis kronislaboratorium
karier
Hepatit
Virus
Parenter
Rata-
Setiap
Aktivitas
Ya
Ya
-HBsAg :
is
serum
DNA
al
rata :
60-90
hr
usia
homoseksua
l, pengguna
obat melalui
suntikan i.v,
bayi yang
lahir dari ibu
terinfeksi
pada
awitan
dan
infeksi
akut;Karie
r HBV
-AntiHBs :
memberik
an
imunitas
terhadap
HBV
HCV
NANBH
Virus
RNA
Terutam
a
melalui
darah,
hub.
seksual
Ratarata :
50hr
Setiap
usia
Pengguna
obat suntik,
pasien
hemodialisis,
hub seks,
bayi dari ibu
yang
terinfeksi
Ya
Ya
Anti HCV
RNA HCV
mendetek
si
infektivita
s
HDV
Agen
delta
Virus
RNA
Terutam
a
melalui
darah
tetapi
sebagia
n
melalui
hubung
an seks
dan
parenter
al
Ratarata :
35 hr
Setiap
usia
Pengguna
obat i.v ,
penderita
hemofilia
Tidak
Ya
IgM antiHDV :
menetap
pada
infeksi
kronis
HEV
Agen
penyeb
ab
NANBH
Virus
RNA
Fekaloral,
melalui
air
Ratarata :
40 hr
Dewas
a muda
hingga
perten
gahan
Air minum
terkontamin
asi
Tidak
Tid
ak
Titer IgG
anti-HEV:
meningka
t setelah
resolusi
gejala
Penatalaksanaan non-bedah
-
mengeluhkan
gejala
gastrointestinal
ringan
Diet
yang
Farmakoterapi
Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodiol,
chenofalk)
telah
digunakan
untuk
melarutkan
batu
empedu
Penatalaksanaan bedah
Sampai saat ini pembedahan masih merupakan baku emas dalam
penanganan kolelitiasis. Pada dasarnya penatalaksanaan penderita
ikterus obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi
atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu di
kandung
empedu
dilakukan
kolesistektomi
yaitu
mengangkat
a. Penatalaksanaan
Pengobatan umum untuk hepatitis A adalah istirahat di tempat
tidur. Juga ada penting minum banyak cairan, terutama bila kita
mengalami diare atau muntah. Obat penawar rasa sakit yang
dijual bebas, misalnya ibuprofen dapat mengurangi gejala
hepatitis A, tetapi sebaiknya kita membicarakannya lebih
dahulu dengan dokter.
Bila kita merasa kita mungkin terpajan pada HAV misalnya
bila seseorang dalam rumah tangga kita baru didiagnosis
hepatitis A sebaiknya kita memeriksakan diri ke dokter untuk
membicarakan manfaat suntikan immune globulin (juga disebut
sebagai gamma globulin). Immune globulin mengandung
Etiologi
Karena
virus
hepatitis A (HVA).
HVA
menyebar
melalui :
Ingesti
makanan dan
minuman
Kontak pribadi
yg erat dengan
orang
terinfeksi
Kontaminasi
fekal-oral
Transmisi mll
transfusi
jarang
Tidak terbukti
adanya
penularan
maternalneonatal
Manifestasi klinis
Masa inkubasi 15-50 hari
Terapi
As acute hepatitis A
is
a
self-limiting
AKUT ASIMTOMATIK
disease and in most
resolves
Umumnya
tanpa cases
spontaneously
keluhan
without
residual
Bila ada keluhan brp :
damage or sequelea
o badan lemah
and
no
specific
o Flu like sindrome
therapy is available,
o Tak enak di perut
o Tak
terdapat
ikterus
o Transaminase
sedikit
STADIUM PRODROMAL
o Berlangsung 3 4 hari
sampai 2- 3 mgg
o GIT : mual , muntah,
anorexia, sakit perut
kanan atas
o Keluhan sendi & otot:
lemah, lesu, atralgia,
mialgia, panas subfibril
& sakit kepala
o Sal pernafasan : pilek,
batuk & tenggorok gatal.
o Warna kencing spt teh &
tinja pucat
Disebabkan oleh
virus hepatitis B
(HVB).
Cara
transmisi virus ;
Melalui darah :
penerima
produk darah,
pasien
hemodialisa,
pekerja
kesehatan,
pekerja
yg
terpapar darah
Transmisi
seksual
Penetrasi
jaringan
(perkutan)
atau
permukosa
:
tertusuk
jarum,
penggunaan
ulang
peralatan
yg
telah
terkontaminasi
, penggunaan
bersama pisau
cukur,
penggunaan
sikat
gigi
bersama
Transmisi
maternalneonatal,
maternalinfant
Tidak
ada
bukti
penyebaran
Penggunaan
obat2
immunomodu
lator,
misalnya
:
fekal-oral
plasmaparesi
s,
hepatitis
immune RNA,
levamisole,
Bacillus
Calmette
Guerrin,
immunosupre
sif.
Dari golongan
ini
yang
digunakan
dan
berkhasiat
baik
:
immune RNA
immuno
supresif
o
Hepatiti
sC
Disebabkan oleh
virus hepatitis c
(HCV).
Cara
transmisi
melalui :
Transfusi darah
Hubungan
sexual
Maternalneonatal
Biological
Response
Modifiers
misalnya
Thymosin
alfa.
Infeksi
asimptomatik.
umumnya Penggunaan
interferon alfa dan
ribavirin.
Keluhan utamanya adalah
lemah badan, mual, nafsu Interferon
alfa
makan menurun, rasa tidak konvensional,
enak pada perut
kanan diberikan setiap 2
atas.
hari atau 3 kqali
seminggu dg dosis 3
Kelainan fisik dapat berupa juta unit subkutan
hepatomegali, splenomegali setiap
kali
(jarang), icterus.
pemberian
Akan berkembang menjadi
karsinoma hepatoseluler
Pemberian ribavirin
dengan dosis pasien
dg berat badan :
< 50 kg
800
mg
setiap hari
50-70kg
Hepatiti
sD
Disebabkan
karena
virus
hepatitis D (HVD).
Cara
penularannya ;
Melalui darah
Hubungan
sexual
Penyebaran
maternalneonatal
Infeksi HDV hanya
terjadi
pada
individu
dengan
resiko infeksi HBV,
antara lain:
Homoseksual
Resipien donor
darah
Pasangan
sexual
Hepatiti
sE
Karena
virus Terjadi hepatitis fulminant
hepatitis E (HVE).
pada wanita hamil.
Ditularkan secara
enterik
melalui
air.
Dilaporkan
adanya transmisi
maternal-neonatal
1000
mg
setiap hari
>
70kg1200m
g setiap hari