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CASOS CLNICOS

Mujer de 67 aos con antecedentes

pluripatolgicos y medicamentosos con
anemia hiporregenerativa, desarrollo de
anemia hemoltica autoinmune y pancitopenia
A. Torres Gmez, J. Serrano Lpez, J. Snchez Garca y J.M. Garca Castellano
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Unidad de Eritropatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Caso clnico

e trata de una paciente de 67 aos que reingresa en febrero de 2004 por

sndrome anmico. Presentaba historia de anemia intensa
hiporregenerativa (6,8 g/dl de hemoglobina [Hb]; reticulocitos 0,1%)
durante un ingreso en Medicina Interna en julio de 2003, transfundindose
dos concentrados de hemates sin complicaciones. Realiza un nuevo
ingreso en diciembre de 2003 por anemia grave (3,9 g/dl Hb; reticulocitos
20%), siendo diagnosticada de anemia hemoltica autoinmune (AHAI). La
prueba de Coombs directa fue positiva por autoanticuerpos calientes y
alosensibilizacin anti-E, obteniendo buena respuesta con tratamiento
esteroideo. En un nuevo ingreso (enero de 2004) se encontraba en
situacin de retirada progresiva de esteroides, con cifras de Hb,
haptoglobina, bilirrubina y lacticodeshidrogenasa (LDH) normales.
Entre los antecedentes patolgicos de la paciente destaca: alergia a
penicilina, tuberculosis (TBC) pulmonar en su juventud, con secuelas de
bronquiectasias en lbulo superior izquierdo (LSI) y anulacin
funcional de rin izquierdo (rin pielonefrtico postuberculoso) con
litiasis renal pielocalicical. Angiomiolipoma en rin derecho.
Enfermedad diverticular de colon, esofagitis erosiva y duodenitis
petequial con Helicobacter pilori positivo con toma habitual de salicilatos,
mioma uterino calcificado y secuelas de poliomielitis infantil en
miembro inferior izquierdo.
Ingresa en el hospital en febrero de 2004 por presentar clnica anmica con
malestar general, decaimiento, febrcula y astenia importante, sin otra
sintomatologa acompaante. Presentaba regular estado general, con
exploracin fsica sin hallazgos reseables, salvo intensa palidez
mucocutnea, mantenindose eupneica en reposo. Destaca en la analtica
del ingreso: leucocitos: 1.400 109/l (32%NS; 34%L; 27%Mo; 4%Eo;
3%Ba), hemoglobina 5,3 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 92 fl,
reticulocitos 0,1%, plaquetas 120.000 x 109/l. Prueba de Coombs directa:
positiva (++++), bilirrubina 1,5 mg/dl (indirecta 1,2 mg/dl), LDH 738 UI/l.
Glucosa, iones, funcin renal y heptica normales.

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A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Cul sera el diagnstico clnico

inicial y actitud diagnsticoteraputica?
A su ingreso la paciente permaneca estable y con febrcula de
hasta 37,7 C, aumentando la dosis de tratamiento esteroideo a
1,5 mg/kg de peso. Nos encontramos ante una paciente con el
diagnstico clnico inicial de pancitopenia con anemia
normoctica hiporregenerativa y con discretos signos de
hemlisis y/o aborto intramedular, donde cabra pensar en el
diagnstico diferencial detallado en la tabla 1.
As, con la sospecha inicial de un proceso carencial (tipo
anemia megaloblstica) por agotamiento de folato, vitamina B12
y dficit asociado de hierro, los cuales pueden aparecer tras una
crisis hemoltica intensa en pacientes con AHAI, se solicitaron
entre las pruebas complementarias niveles de vitamina B12 y
folato eritrocitario que resultaron normales. Igualmente se
descart hemoglobinuria paroxstica nocturna, mediante
determinacin de CD55 y CD59 en poblacin leucocitaria de
sangre perifrica, con prueba de HAM y sucrosa tambin
negativas. Dicha pancitopenia pudiera estar asociada tambin a
una enfermedad sistmica autoinmune (tipo lupus eritematoso
sistmico [LES], artritis reumatoide, fascitis eosinoflica), sin
embargo no presentaba sintomatologa relacionada y los
anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN y factor
reumatoide (FR) eran negativos, con niveles de complemento

C3/C4 normales; el proteinograma en suero mostraba

hipergammaglobulinemia policlonal, sin embargo la
cuantificacin de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM eran
normales. La radiografa de trax normal descart timoma o
hiperplasia tmica. Tambin poda tratarse de una pancitopenia
por secuestro perifrico por hiperesplenismo (tanto de causa
hematolgica, como no hematolgica), sin embargo la ecografa
abdominal mostr hgado, vas biliares y rea pancretica de
caractersticas normales, con bazo homogneo de 12 cm de
dimetro sin dilatacin portal.
Por otra parte, y teniendo en cuenta la febrcula presente
desde antes de su ingreso y la posterior progresin a picos
febriles diarios, se pens en una posible etiologa infecciosa,
extrayndose inicialmente serologa tanto vrica como bacteriana
que resultaron negativas a parvovirus B-19 (causante frecuente
de eritroblastopenia pura de serie roja o asociada a otras
citopenias, tras crisis hemoltica de AHAI), virus de la hepatitis B
(VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), virus humano herpes-6
(HHV-6), virus de Epstein-Barr (VEB), Salmonella, Brucella y
toxoplasma. Sin embargo se obtuvo positividad IgM para
Chlamydia sp. y se aisl en hemocultivos Staphilococcus hominis.
Otra causa frecuente de citopenias por diversos mecanismos
es la causada por exposicin a agentes qumicos (tipo benceno,
hidrocarburos e insecticidas) y medicamentosa incluyendo
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los cuales quedaron
suspendidos durante el ingreso, a excepcin del tratamiento
esteroideo, objetivndose ausencia de respuesta en la serie roja
al tiempo que se acentuaba la pancitopenia.

TABLA 1

Diagnstico diferencial de pancitopenia

Anemias megaloblsticas
Hepatopata crnica / hiperesplenismo
Agentes qumicos (benceno, hidrocarburos e insecticidas)
Frmacos
Dosis dependiente: citostticos
Dosis independiente: cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes,
antipaldicos, antitiroideos, antidepresivos, alopurinol, ticlopidina, etc.
Enfermedades sistmicas autoinmunes (AR, LES, fascitis eosinoflica,
timoma)
Infecciones
Tuberculosis diseminada
Kala-azar
VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, HHV-6
Aplasia Medular
Sndromes mielodisplsicos
Infiltracin medular neoplsica
Carcinomatosis diseminada
Neoplasias hematolgicas

Llegados a este punto, cul sera

el procedimiento diagnstico?
Ante la ausencia de factor etiolgico que justificara la causa de las
citopenias se realiz un aspirado de mdula sea, para descartar
una insuficiencia medular causada por infiltracin de la mdula
sea bien por neoplasias de origen extrahematolgico
(carcinomatosis diseminada), o hematolgico, bien por infecciones
(tipo TBC o leishmaniasis) y enfermedades de depsito. Tambin
nos descartara la presencia de sndromes mielodisplsicos y la
propia aplasia medular idioptica o secundaria. As en este caso el
mielograma aport el diagnstico mostrando una celularidad
medular conservada del 80%, con frecuentes megacariocitos
tromboformadores, presentando las tres series caractersticas
normales y observndose abundantes clulas reticulares maduras
con fenmenos de polihemofagocitosis (fig. 1), compatible con
sndrome
hemofagoctico
reactivo
(SHR).

Leucemias agudas
Tricoleucemia
Linfomas y sndromes linfoproliferativos
Mieloma
Mielofibrosis
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Enfermedades de depsito

Diagnstico diferencial,
planteamiento teraputico y
evolucin del sndrome
hemofagoctico reactivo

Sndrome Hemofagoctico
Anorexia
AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis
C; VEB: virus de Epstein-Barr; HHV-6: virus humano herpes-6.

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El SHR supone un proceso caracterizado por una proliferacin de

histiocitos morfolgicamente de aspecto normal que presentan una
intensa actividad fagoctica de clulas hematopoyticas1. Puede
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MUJER DE 67 AOS CON ANTECEDENTES PLURIPATOLGICOS Y MEDICAMENTOSOS CON ANEMIA

HIPORREGENERATIVA, DESARROLLO DE ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE Y PANCITOPENIA

Fig. 1. Sndrome hemofagoctico.

aparecer durante el curso de varios procesos sistmicos (tabla 2),

como lupus eritematoso sistmico entre otros, los cuales haban
quedado descartados con anterioridad en esta paciente2,3.
Igualmente se describen asociados a neoplasias hematolgicas
(leucemias agudas, sndromes mielodisplsicos, etc), as como a
carcinomas de origen extrahematolgico, los cuales tambin fueron
descartados respectivamente con el aspirado de mdula sea y la
posterior realizacin de tomografa axial computarizada (TAC)
toracoabdominal y plvico donde se objetivaron las alteraciones
parenquimatosas pulmonares en vrtice izquierdo ya conocidas y
compatibles con lesiones cicatriciales de TBC antigua; escasas
adenopatas 1 cm en axilas y regin paratraqueal derecha,
esplenomegalia discreta y homognea y los hallazgos tambin
conocidos en riones y tero. Sin embargo, y aunque existen casos
de SHR idioptico en los que no se encuentra ninguna enfermedad

TABLA 2

Causas de sndrome hemofagoctico reactivo

Infecciones
Vricas: VEB, CMV, VHS, VVZ, HHV-6, parvovirus, adenovirus, VIH, rubola
Bacterianas: micobacterias, Brucella, neumococo, estafilococos, Haemophilus,
Serratia, Mycoplasma, Legionella, Salmonella typhi, bacilos entricos gramnegativos
Hongos: Candida, Histoplasma, Criptococo
Parsitos: Leishmania, Babesia, Toxoplasma
Otros: Rickettsia, Coxiella, Chlamydia
Neoplasias

subyacente, en un porcentaje
importante de casos se presenta
durante el curso de una infeccin de
etiologa tanto vrica como bacteriana
o fngica, por lo que en nuestro caso y
teniendo en cuenta la serologa positiva
IgM para Chlamydia y el desarrollo de
cuadro febril con hemocultivos
positivos se consider SHR a proceso
infeccioso,
asocindose
a
la
antibioterapia emprica empleada el
tratamiento con tetraciclina por va
oral y aciclovir, as como factor
estimulante de colonias granulocticas,
producindose una evolucin favorable en los recuentos
hemoperifricos y mejora franca del estado general de la paciente.
El SHR se observa ms frecuentemente en adultos, y desde el
punto de vista clnico se manifiesta por fiebre, citopenias,
hepatoesplenomegalia y adenopatas, y menos frecuentemente
alteraciones funcionales hepticos y de la coagulacin. Las
citopenias son de grado variable y frecuentemente de inicio
agudo. A menudo se halla aumento de la bilirrubina indirecta y
LDH sricas, que traducen una hemlisis intramedular, como en
nuestra paciente. Desde el punto de vista citohistolgico, el
proceso se caracteriza por la proliferacin de histiocitos de
aspecto benigno, los cuales fagocitan hemates, eritroblastos,
leucocitos, plaquetas y restos nucleares (fig. 1). La mdula sea es
el principal lugar de afectacin del SHR, pudiendo ser normo,
hipo o hipercelular, aunque los histiocitos reactivos con
hemofagocitosis tambin se encuentran en otros rganos como
los ganglios linfticos, hgado y bazo.
En cuanto al tratamiento del SHR, no existe un tratamiento
especfico, sino que deber ir dirigido a tratar la enfermedad de
base, por tanto procede administrar antibiticos en los casos
asociados a infecciones bacterianas y soporte transfusional ante
citopenias intensas. En los pacientes en los que tras el adecuado
tratamiento se logra curar o remitir la enfermedad de base, el
SHR desaparece o mejora al cabo de unos das o semanas de su
presentacin. Algunos casos idiopticos precisan tratamiento
inmunosupresor4.

Hematolgicas
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos (habitualmente T, ocasionalmente B, angiocntricos
y anaplsicos)
Leucemias agudas
Tricoleucemia y leucemia linfoide crnica
Sndromes mielodisplsicos
Mieloma mltiple
No hematolgicas
Carcinoma (estmago, mama, ovario, pulmn, vejiga urinaria, nasofaringe)
Tumor de clulas germinales
Frmacos (fenitona)
Enfermedad de Kawasaki
Sndrome de Chediak-Higashi
Lupus eritematoso sistmico (sndrome hemofagoctico lpico agudo)
Tratamiento inmunosupresor
Posvacunacin
Sarcoidosis
VEB: virus de Epstein-Barr; CMV: citomegalovirus; VHS: virus herpes simple; VVZ: virus
varicela-zoster; HHV-6: virus humano herpes-6; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Larroche C, Mouthon L. Pathogenesis of hemophagocytic

syndrome (HPS). Autoimmun Rev 2004;3:69-75.

2. Chen TL, Wong WW, Chiou TJ. Hemophagocytic syndrome: an

unusual manifestation of acute human immunodeficiency virus infection.

Int J Hematol 2003;78:450-2.

3. Dhote R, Simon J, Papo T, Detournay B, Sailler L, Andre MH, et al.

Reactive hemophagocytic syndrome in adult systemic disease: report of

twenty-six cases and literature review. Arthritis Rheum 2003;49:633-9.

4. Kaito K, Otsubo H, Takei Y, Usui N, Kobayashi M. Immunosuppressive

therapy with antithymocyte globulin and cyclosporine for prolonged

marrow failure after hemophagocytic syndrome. Ann Haematol 2003;82:
699-701.

Medicine 2004; 9(20): 1299-1301

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