7/3/2015

ActaMdicaCostarricenseVertigo:unavisinotorrinolaringolgicaparalamedicinageneral

ActaMdicaCostarricense
OnlineversionISSN00016012

Actamd.costarricvol.44n.1SanJosMar.2002

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Vertigo:unavisinotorrinolaringolgicaparalamedicinageneral

FedericoMurilloGonzlez,1 ZitaMaaVquezPineda2

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Resumen:Muchospadecimientossepresentancondiversossntomasqueson
descritoscomo"vrtigo"o"mareo".Desdeenfermedadesinocenteshasta
padecimientospotencialmentemortalespuedenpresentarlo,loquegeneracierta
atmsferadetemoraenfrentarseconlatareadellegaraundiagnsticoporpartedel
mdico.Estetrabajotrataderesumirlaexperienciaprcticadelotorrinolaringlogo,
dirigidaamejorarlacapacidadresolutiva.Sedescribenlascaractersticasylascausas
delvrtigoperifricoycentral,continuandoconalgunasrecomendacionesparasu
tratamiento,yterminaconlapropuestadeunalgoritmogeneraldecuatropasos.

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Descriptores:Vrtigo,neuronitisvestibular,vrtigoposturalparoxsticobenigno
Recibido:28desetiembre,2001
Acepatadoparapublicacin:22deenero,2002

Enellenguajecoloquialseusaconfrecuenciaeltrmino"mareo",elcualesdemasiadovagoeimprecisoparaserutilizadoenel
ejerciciosemiolgico.Poresoesnecesariodiferenciarlo,entreotros,entrelipotimia,nuseas,sensacindeinseguridad,ataxia,
dismetra,desorientacin,debilidaddemiembrosinferiores,sncopeyvrtigo.Aesteltimoseledefinecomo"alucinacinde
movimiento"1,2,3,4.Refirindosealapercepcindemovimientoinexistente,lospacientessuelenexpresarlecomo"quelascosas
danvueltas","queellasdanvueltas","sehundeelpiso","caigoporunhueco","semueveelpiso".Expresionescomo"mevoy
paraunlado","flotar"o"irseparaadelanteohaciaatrs"nodenotanvrtigo,perossuelenindicaruntrastornodelos
mecanismosdelequilibrio.

Fisiologadelequilibrio
Actividadescomolanzarunapelotamientrassecorre,enelqueintervienetodoelcuerpo,requieredeunagrancoordinacinde
losmovimientosinvolucrados,paralocualsenecesitadisponerconstantementedeinformacinsobrelaposicindelasdiferentes
partesdelorganismo,ademsdelavelocidad,aceleracinydireccindeestasysurelacinconelmedio.Estainformacines
obtenidafundamentalmentedetresfuentes:elvestbulo(odo),lavisinylapropiocepcin4,5,6 .Estassensacionesseintegran
demaneracomplejaeneltallocerebral,cerebeloycerebro,conelfindegenerarrespuestasadecuadasparamantenerlapostura
ylograrunmovimientofluidoypreciso1,4 .
Lapropiocepcinconsisteesencialmenteenlahabilidaddesentirenqueposicinrelativayespacialestnlasestructuras
somticasdelorganismo(brazos,dedos,pies,etc.).
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Losreceptoresdelvestbulosealojanenlaporcinposteriordellaberintoenelodointerno.Lasmpulasdeloscanales
semicircularessondetectoresdeaceleracinangular(sensiblesaloscambiosdedireccindelacabeza)ylasmculasdelsculo
ydelutrculosondetectoresdeaceleracinlineal(porejemplo,aceleracinhaciaarribaoabajo,adelanteyatrs)4,6.Es
importantenotarqueesterganoprcticamentenointervieneenelequilibriocuandoelcuerponoestenmovimiento.
Lavisinesuntelesentido,permiterecogerinformacindelosobjetosyelmediocircundante.Sufuncinseencuentra
ntimamenteintegradaalosdemselementosdelequilibrio,alosnerviosquecontrolanlosmsculosoculares(paresIII,IVyVI)
ydelcuello,permitiendoporejemplo,seguirobjetosconlavistaanconmovimientossimultneosdelacabeza.Estarelacinse
ponedemanifiestoconlapresenciadelnistagmopatolgicoenmuchospadecimientosvertiginosos.Lafigura1muestracon
esquemadeloselementosqueintervienenenelequilibrio4,5,6 .

Vrtigovestibular
Estetrminoserefierealasmanifestacionesclnicasquesepresentancuandoocurreundisturbioenelsistemavestibular3que
estconformadoporellaberintoposterior(vestbulo),eloctavoparcranealylosncleosvestibularesdeltallocerebral.El"vrtigo
perifrico"sepuedeconsiderarcasicomosinnimo,perosobrentendiendoquenosesospechaunalesindeltallocerebral.Dado
queesnecesarialaperfectacoordinacinentrelosdosvestbulos,essuficienteunaalteracinunilateralparaquesepresenteel
vrtigo4,6 .Lasenfermedadesqueafectanestesistemasueleniniciardemaneraaguda.Estpicoquesemanifiestenconuna
sensacinintensadegirar7 ,queseexacerbaconlosmovimientosdelacabeza,quedisminuyeconsiderablementealevitarlos.
Puedeacompaarsedenuseasintensasyvmitos.Distinguirentresensacinderotacindelcuerpo(objetivo)odelmedio
circundante(subjetivo)generalmenteesirrelevante6 .Alhacerpruebasdeprovocacin,seobservarqueelvrtigoyelnistagmo,
siesobservable,sonprecedidosdeunperododevariossegundos(latencia).Adems,siserepitelapruebavariasvecesla
respuestaobtenidaserprogresivamentedemenorintensidadyduracin(fatiga).Muchasvecesvalorarelnistagmosinlaayuda
deequipoadecuadoesdifcil,peroestonoimpidellegaraundiagnsticoenlamayoradeloscasos.Alocurrirundaounilateral
noprogresivodeunlaberinto,elsistemanerviosocentralpuedecompensareldesajusteenunashorasasemanas,porloqueel
vrtigodisminuyehastadesaparecerovolversecasiimperceptible2 .Elcompromisobilateralesinusual,enestecasoelpronstico
esmenosoptimista8 .Sololesionesdelaccleaydelnervioauditivopuedencausarunahopoacusiaotinnitusunilateral,esto
porquelasvasauditivasseentrecruzanamltiplesnivelesenelsistemanerviosocentral.Lasenfermedadessonvariables,a
menudoconclnicasuperpuesta,yningnhallazgoaisladopuedeasegurarundiagnstico.Elcuadro1resumelasprincipales
caractersticasquehacensospecharuntrastornodelsistemavestibular3,5,7 .

Causasdelvrtigoperifrico
Variasenfermedadespuedenafectarlosrganosvestibulares,perolaneuronitisvestibularyelvrtigoposturalparoxsticobenigno
puedenserresponsablesdemsdel90%9,10 .Sonlasdoscausasdevrtigoperifricoconquelosmdicosgeneralesdeben
estarfamiliarizados.Elcuadro2resumelascausasmsfrecuentesdevrtigovestibular1117 .

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Neuronitisvestibular

Confrecuenciaseledenominaerrneamente"laberntis",sinembargo,nosedebeaunainflamacindellaberinto,msbiense
atribuyeaunainflamacinidiopticadelnerviovestibular(porcindeloctavoparcranealqueinervaelvestbulo).Sehan
postuladoteorasautoinmunesyviralesparaexplicarlo.Supresentacinesbastantehomognea,convrtigodecaractersticas
vestibularestpicas,deiniciosbito,aveceslapersonamanifiestaque"amaneci"enfermo,otrasvecesseinstaura
progresivamenteeneltranscursodeunashoras7 .Enocasioneshayhistoriadeprdromosvirales.Nuncahayhipoacusiao
acfenodeaparicinconcomitante4,6,7 ylaotoscopiaesnormal.Mejorahastalarecuperacineneltranscursodeunaatres
semanas.Elcuadroclnico,laausenciadesignoscentrales,unaaudiometrasimtricaonormalyunaspruebascalricas
vestibularesalteradasunilateralmente7,18 (queevidencienparesiaoparlisiscanalicularunilateral)estableceneldiagnsticode
certeza.Laspruebascalricasserealizaninstiiandoaguafraycalienteencadaodo.Porlaincomodidadquepuedenocasionary
alanecesidaddeexperienciaparainterpretarlas,estalasdeberealizarelespecialistaysoloencasosseleccionados.La
audiometrapuedeobviarseenausenciadehipoacusiasubjetivasielcuadrodesaparececomoloesperadoenlastresprimeras
semanas.

Vrtigoposturalparoxsticobenigno
Estaentidadsuelepresentarsedespusdelos40aosdeedad,aunquesehadescritohastaennios.Secaracterizapor
accesosdevrtigovestibulardeunossegundosdeduracinpredominantementealacostarse,allevantarseoenposicindecbito
algirarlacabezahaciaelodoafectado,poresolapersonaexpresaqueespeor"enlasnoches".Tambinpuedepresentarseal
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mirarhaciaarribaoalagacharse.Lofundamentalesqueelpacienterefierequesepresentacuandosemuevehaciaunadireccin
especfica1,7,19 .Nosepresentatinnitusnihipoacusia.Eliniciopuedeserdramtico,muyintenso,odiscreto,pocomolesto.Por
logeneraltieneunaevolucindeacrecentamientoydisminucinqueabarcaunastressemanas,peroalgunasvecespuedeser
recidivanteocrnico20 .Laotoscopiaesnormal.Avecesexisteelantecedentedetraumacraneoenceflico,yesmsfrecuente
enloshipertensosydiabticos.Selehaasociadoconlapresenciadepequeosclculosenelcanalsemicircularposterior,que
podranserotoconiasdelasmculasdesprendidasportraumasoporfenmenosisqumicos,oserconsolidacionesdellquido
endolinfticodeahlostrminosdecpulolitiasisycanalolitiasis9,10,20 conquetambinsueledenominarse.Sudiagnstico
definitivosehacereuniendoelcuadroclnico,unaaudiometrasimtricaonormalyunapruebadeDixHallpikepositivaunilateral.
Estapruebaserealizasentandoalpacienteenunacamilla,selegiralacabeza45haciaunlado,yseleacuestarpidamente,
despusdeunperododelatenciadevariossegundoselpacientemanifiestasensacindevrtigoyselogravernistagmocuya
faserpidasedirigehaciaelsuelo20,21 .Estapruebasoloesdeutilidadcuandosesospechaestaentidad,ylosinhibidores
vestibulares(veradelante)puedenalterarlosresultados.

Trastornodelconductoauditivoexterno
Cuerposextraosycerumen,enespecialsiestnencontactoconlamembranatimpnicapuedenocasionarvrtigoparoxstico
dediscretaintensidad6 .

Cinetosis
Algunaspersonastieneunahiperreatividadconstitucionaldelsistemavestibular.Porloquealsometerseasituacionesde
estimulacinintensa,comoviajarenautomvilporunacarreteramontaosaoelmovimientodeunaembarcacin,puedensufrir
sntomasautonmicos,enespecialnuseasyvmitos,desorientacinespacialyavecesvrtigomanifiesto4,6 .Sisesometena
pruebascalricas,larespuestatiendeaserintensatambin.Selespuederecomendaringeriruninhibidorvestibular(ej.:
dimenhidrato,difenidol,uotroantihistamnico)comoprofilcticodurantelosviajes.

EnfermedaddeMeniere
Clsicamentesedescribecomocrisisrecurrentesdevrtigovestibularehipoacusiaunilateral,deunashorasdeduracin22,23 ,
precedidosdeunasensacindepresinytinnitusenelodoafectoquemejorancuandosepresentalacrisisintensadevrtigo.
Peroenrealidadestaentidadtieneunamaneramuyheterogneodepresentacin24,25 .Esto,unidoalapocaespecificidaddelos
hallazgosenlas.pruebasdiagnosticas,hacenqueavecessudiagnsticoseadifcil.Selehaasociadoconlapresenciade
hidropsendolinftico26 ,osea,altapresindentrodellaberintomembranoso.Puedeserprovocadoportraumatismoscranealesy
sfilis,peroenlamayoradeloscasosnoselograencontrarunacausa,tambinsehanpropuestoteorasvricas27 ode
fenmenosautoinmunes.Enelhipotiroidismosepuedenpresentarcuadrossimilaresquetiendenaresolverconlarestitucin
hormonal.Sedescribendiferentestratamientoquevandesdemedidasdietticasconlarestriccinenlaingestadesal7 ,pasando
porelusodediurticos,ciclosdecorticoesteroides,yvariosprocedimientosquirrgicos.Laeleccindeltratamientodependede
lasparticularidadesdelcaso.Esconvenientequeensudiagnsticoymanejointervengaunotorrinolaringlogo.

Laberintitis
Lasentidadesenqueseevidenciainflamacindelodointernosonraras.Eltrminopocodefinidode"laberintitistxica"suele
referirsealoscuadrosqueporlodemssoncompatiblesconunaneuronitisvestibularperoquepresentanhhipoacusiaytinnitus
concomitantes1,18 ,aunquetambinpodrantratarsedeunprimerepisodiodeunaenfermedaddeMeniere(quealgunosclasifican
comountipodelaberintiscrnica),odefenmenosisqumcoslabernticos(arteriosclerosis,embolismo,compresinvascular
extrnseca).Lalaberintitisagudasupurada,porotrolado,esunaverdaderaemergencia,porelpeligrodesorderairreversible,o
comoentidadcentineladecomplicacionesintracraneales(abscesos,meningitis,trombosisdelsenolateral),ypuedepresentarse
enelcursodeotitismediasaguasycrnicas.Elvrtigoesenextremointenso,provocandopostracin,ysiemprepresenta
tinnitusehipoacusia.Enlaotoscopiaseobservancambiosinflamatoriosevidentesenelodomediouotorreapurulento.Esta
entidadameritaelinternamientoenuncentroquecuenteconotorrinolaringlogo,laadministracindealtasdosisde
corticoesteroides,antibiticosdeampliaespectroygeneralmentecirugadescompresiva7 delodomedioparaextraereltejido
infectadoylassecrecionespurulentas,ademsdesellarlafstulaentrelosodosmedioeinterno28 .

Barotrauma
CambiosbruscosenlapresinambientalquenologreequilibrarlatrompadelEustaquioconladelodomediopuedeoriginar
trastornosenelodointerno18,29 ,inclusivefstulasperilinfticas.Losviajesareos,explosiones,manotazossobreelpabelln
auricular,zambullidasrpidasyelbuceosonsituacionespropiciasparaqueestosuceda.

Fstulaperilinftica
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Enextremoinusual,consisteenunadiscontinuidaddelacpsulaseaqueenvuelveellaberinto,estableciendounacomunicacin
entreelespacioperilinfticoyelsistemadeceldillaspneumatizadasdelhuesotemporaloelespaciosubaracnoideo30,31 .Este
defectofuncionacomouna"terceraventana"mvil,loqueprovocadisturbiosenelfuncionamientovestibular.Confrecuenciahay
antecedentesdetraumacrneoenceflico,cirugaotolgicaobarotrauma,peropuedenserespontneas.Losaccesosdevrtigo
suelensermuybreves(segundos)32 ,yseprovocanconmaniobrasquemodificanlapresinenelodomediooenelespacio
subaracnoideocomolasvariantesdelValsalva:estornudar,toser,pujarolamaniobradePulitzer(espirarconlanarizylaboca
cerradas).Lapersonatambinpuedequejarsedevrtigocuandoescucharuidosintensos:fenmenodeTulio3,33 .Avecesel
ejercerpresinconeldedosobreeltragus,detalmaneraqueocluyaelconductoauditivoexterno,hacequelapresintransmitida
haciaelodomediopuedaprovocarvrtigo:pruebadelafstula1,7,18 .Ademssueleacompaarsedehipoacusianeurosensorial
progresiva,enestehechoradicalaimportanciadesudiagnsticotemprano,puessololacirugaoportunapuededetenerlaprdida
delafuncinauditivadelodoafectado.

Vrtigocentral
Tieneunapresentacinmuyheterogneo.Lasensacingiratoriaorotatoriapuedendeberseadisturbiosenlainteraccinentrelos
rganosvestibulares,eltallocerebralyelcerebelo,porloquenoesexclusivadelvrtigovestibular.Afortunadamentelaevolucin
ylapresenciadesignosneurolgicospermitenhacerladiferencia.Algunosautoresconsideranqueeldisturbiometablicoque
ocasionalahiperventilacineslacausamsfrecuentedevrtigocentral1,13 .Esimportanterecalcarquegeneralmentese
incluyenenesteapartadomuchoscuadrosquesolopresentansensacindedesequilibrioodesorientacinespacial,sin
"alucinacindemovimiento"comotal.

Vrtigovascular
Esfrecuentequesepresentenpacientequejndosedevrtigouotrosmalestaresdebreveduracin(paroxismos)quese
desencadenanallevantarseoagacharseexclusivamente.Puedeatribuirseaalteracionesenlavasorregulacincerebral.Aveces
puedeacompaarsedevisinborrosa,oscurecimientodelcampovisualolipotimia.Sepresentaentodaslasedadesypuede
deberseainfinidaddepadecimientos,perolamayoradelasvecesdespusdeuninterrogatoriodirigidosueleencontrarseuna
virosis,fatigaoansiedadsostenida("sobrecargadetrabajo"),sueoinsuficiente(insomnio,apneanocturna),fenmenos
degenerativosodesnutricin(ancianos).Perotambinpuedepresentarseeninfinidaddeenfermedadesdecompromisosistmico:
anemia,hipovolemia(inclusoconhipotensinortoestticamanifiesta),insuficienciarenal,insuficienciaheptica,efectos
medicamentosos(enespecialconanticonvulsivantesyantihipertensivos),trastornostiroideos,trastornoshidroelectrolticos,hipo
ehiperglucenayotrasalteracionesmetablicas".Aldesaparecerlacausasubyacenteolograrcontrolarelvrtigodesaparece.
Lamigraatambinpuedeocasionarcrisisdevrtigodecaractersticasvariables33,34,35 .Sesospechaencasosrecurrentes,
mssilascrisissuelendurarhoras.Otrosdatossugestivossonlacefaleapulstil(muchasvecesleve),fosfenos,antecedentes
familiaresdemigraa,crisisprovocadaporalimentoscomoelchocolateymejoraconantimigraosos.Eslacausamsfrecuente
devrtigorecurrenteenniosyadolescentes14 .
Laisquemiacerebraldebidaalesinvasculardirecta,enespecialdelterritoriocerebralposterior,causaconfrecuenciavrtigoo
sensacindedesequilibrioqueademspuedeacompaarsededisartria,ataxia,oscurecimientodelavisin,disfagiauotras
disfuncionesdeparescraneales,lipotimia,cefaleayhemiparesia36,37,38 .Loscuadrosdeisquemiacerebraltransitoriapueden
acompaarsedevrtigo33 avecestandramticoquelapersonanomanifiestasntomasneurolgicossinoseleinterroga
dirigidamentealquedarseopacadosporlaangustiaquegeneralasensacinvertiginosa.Tambindeberealizarseunexamen
neurolgicominucioso,pueslosdficitpuedenserdiscretos38,39 .
La"insuficienciavrtebrobasilar"serefierealcuadrodevrtigouotroshallazgosneurolgicos40,41 queaparecenenespecialal
movilizarlacolumnacervical,alprovocarseunadisminucintransitoriadelflujosanguneoenlasarteriasvertebralesdebidaala
prdidadelaflexibilidaddelasmismas(arterosclerosis)y/oalaestenosisdelasagujerosvertebralescervicales 40 ,aunqueen
rarasocasionestambinpuededeberseacompresinvascularportumoresdefosaposterior.Enlasradiografassimpleses
frecuenteencontrarcalcificacindelasarteriasvertebralesocambiososteoartrsicosimportantes.
Descensosbruscosytransitoriosdelgastocardiacopuedenprovocarvrtigo.Datoscomounaenfermedadcardiacaconocida,
palpitacionespreviasalepisodio(arritmia)13 odealteracionesneurolgicastransitoriashacensospecharestaetiologa.La
fibrilacinauricularylaestenosisarticaavecespasandesapercibidassinoselesbuscadirigidamente.Uninfartoagudodel
miocardio,enespecialendiabticosdondeeldolorpuedesermenor,puedeconfundirseoprovocaruncuadrovertiginoso
encubridor,entreotrasrazonesporqueambospuedenpresentarseconcriodiaforesis,malestarepigstrico(pornuseasovmitos
enelvrtigo)ysensacindemalestargeneral.

Vrtigoasociadoalesionesocupantesdeespacio
Lasneoplasias,porsunaturalezaexpansivo,puedenprovocarmareosdeaparicindiscreta,perodeevolucinprogresiva,porlo
quelospacientessuelenquejarsedemolestiasquehantenidoporsemanasomeses.Casisiempreseencuentranotrossignos
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neurolgicosalrealizarunexamenneurolgicominucioso.Esraroqueelmareoproduzcaporssoloundiagnsticodetumor
enceflico3.Siemprequeseexamineunaenfermedadvertiginosa,esindispensablerealizarunfondodeojoparadescartar
papeledema.Avecesuntumorpuedeocluiragudamenteunvasointraeraneanoosufrirnecrosisconelconsecuenteedema,lo
quepuedeprovocarvrtigodecaractersticasisqumicas(rpidaaparicin).Porestaheterogenicidad,seconsideraprudente
realizarestudiosdeimgenesdelcontenidointracraneanoenlosvrtigospersistentesyrecurrentes.Elcuadro3resumealgunas
causasdevrtigocentral.Elcuadro4enumerahallazgosquehacensospecharvrtigodeorigencentral3,7,12,14,42,43 .

Tratamientosintomticodelvrtigoperifricoagudo
LospacientessuelensentirsemejoralacostarlosenposicindesemiFowler.Debeasegurarsequeestnhidratados,pueslo
contrarioaumentaelmalestar.Mientrasnotolerenlavaoralsedebenmanejarenelserviciodeemergenciasuhospitalizados.
Generalmentesenecesitasolounashorasparaestabilizarlosytranquilizarlosparaquecontinensutratamientoenelhogar.
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Cuandolasensacinvertiginosaesmuyintensaoseacompaadenuseasyvmitosfrecuentes,estiladministrarporlava
apropiadaunmedicamentoqueinhibalafuncinvestibular,comolosantihistamnicosobenzodiacepinas,siendoeldimenhidrato,
eldifenidolyeldiazepanlosdeusomsfrecuente.Estosmedicamentosdebendescontinuarseapenassuperadalaetapaaguada
yaqueesbienconocidoqueretrasanlosmecanismosdecompensacincentral,porloquepuedenprolongareltiempode
recuperacin44 .Nohayjustificacincientficaparaencontrarpacientesaquienesselesrecetuninhibidorvestibularpara"evitar
recadas".
Aunquelamayoradeloscuadrosdevrtigoperifricoremitenespontneamente,elestadonormalycompletodelequilibriose
restablecepaulatinamenteeneltranscursodevariassemanas,durantelascualesnoesconvenientequelapersonaseexpongaa
situacionesenqueunepisodio,ansiendoleve,podratraergravesconsecuencias.Ejemplosdeestasactividadessonconducir
unvehculoomanejarequipopesado.Elvrtigoesunsntomaqueavecesesdifcildeobjetivas,porloqueelmdicopuede
dudarsobreladuracinadecuadadelaincapacidadparatrabajar.Porloeneral,lapersonaqueacudeconunahistoriacoherente
devrtigoperifrico,raravezesunsimuladorycasisiempreencajafcilmentedentrodeloscuadrosmsfrecuentes(neuronitis
vestibularyvrtigoposturalparoxsticobenigno).Lamayoradeestoscasosnecesitanalmenosdedossemanaspara
recuperarselosuficientecomoparareincorporarsealtrabajoconseguridad,peronoesinusualeslosquenecesitanhastaunmes.
Cuandonoseajustenaestosparmetrosesconvenientequeseavaloradoporunespecialista.Elcuadro5reneunaseriede
indicacionesenlasquedebeconsiderarselanecesidadderealizarunestudiodeimgenes(tomografacomputarizadao
resonanciamagnticanuclear)enunacrisisdevrtigoagudo33 .

Tratamientodelaneuronitisvestibular
Despusdeltratamientosintomticoinicial,estilexplicarlealpacientesobreelcursousualdelaenfermedad.Despusdepasar
porlaexperienciadeunacrisisdevrtigoperifricoagudolaspersonastienenungrantemordequerepita6 .Lostranquiliza
explicarlesqueporlogeneralestonosucedeyquenoeslamanifestacininicialdeunaenfermedadmsgrave.Adems,suele
acortarelcuadrolaadministracindeunciclocortodecorticoesteroiresorales,porlogeneralprednisonaaunadosisdealrededor
de0,5mg/kg/dade5a10das4,6,9 .Algunoshanpropuestoelusodeantivirales,peroestoesanobjetodecontroversia.Los
ejerciciosdeprovocacin(haymuchasvariantes),despusdetranquilizaralpaciente,puedenacelerarlacompensacincentraly
hacerquelacrisisseamenosprolongada7,9,45,46

Tratamientodelvrtigoposturalparoxsticobenigno
Porserunaentidadquegeneralmenteremiteespontneamentealgunosopinanqueinicialmentesoloesnecesariotranquilizary
explicaralpacienteelcursonormaldeestaenfermedad.Otrosaboganporlosejerciciosde"reposicionamientocanalicuar"como
instrumentoparaacelerarlarecuperacinlascualessedescribencomodealtaefectividad9,10,19,20,47 .Estosconsistenen
realizarunaseriedemaniobrasenelpacienteconelsupuestofindeextraerelclculodelcanalsemicircularposteriorafectadoy
guiarlohaciaelacueductovestibulardondesereliminado.Elcuadro6muestraunresumendelascaractersticasclnicasde
estasdosentidades.

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Vrtigoperifricocrnicopersistente
Afortunadamentelamayoradelospadecimientosvertiginosossonautolimitados.Sinembargo,aveceslascrisispuedenser
interminablementerecurrentesopersistenteseinclusopuedenincapacitarparatrabajarydisminuirlacalidaddevidadeforma
importante.Paralospocoscasosenqueestosucedeysiesposibleubicarlaenfermedadenunsoloodo,sepuedeofreceral
enfermoalternativasinvasivas.
Ladescompresinquirrgicadelsacoendolinftico17,22,44,48 seutilizaparalaenfermedaddeMeniereyesquizelprocedimiento
invasivomsutilizadoenelpasparalidiarconestepadecimiento.Tambinsehadescritolaseccindelnerviovestibular49 yla
saculotoma50 atravsdelaventanaoval.Lainstilacindeaminoglucsidos51,52,53 enelodomedio,denominada
"laberintectomaqumica",esutilizadoenalgunoscentrosenelextranjerosinembargo,nosehadocumentadosuusoenCosta
Rica.
Paraelvrtigoposturalparoxsticobenignosedescribelaseccinquirrgicadelnerviodelcanalsemicircularposterior54 ola
obliteracindeeste.Enloscasosenquelaaudicinseencuentramuydeterioradaoausenteenelodoafectado,comoen
algunoscasosdeenfermedaddeMeniereyenfstulasperilinfticasseutilizalalaberintectomacondestruccindelodointerno
17,22,55
.

Vrtigopsicgeno
Apartadosiempredifcilycomprometedor.Elfactorpsicolgicopuedeexplicartodoelcuadro,opuedesersolouncomponente
distorsionadorasociadoacausasorgnicas.Elcuadro7resumealgunosdatosquepuedensugerirsuparticipacin56,57 Enlos
cuadrossbitoseintensosquizelmecanismomsfrecuenteseanlosfenmenosmetablicosasociadosalahiperventilacin13 .
LapruebadeRombergysusvariantesmerecenunapalabras.Seconsiderapositivasialcolocaralexaminadoenposicinsupina
yconlospiesjuntos(ounodelantedelotro),seobservaquelainestabilidadaumentaapreciablementealpedrselequecierrelos
ojos.Estosugiereunaalteracindelapropiocepcin(lesindecordonesposterioresdelamdulaespinal,quesedescribepor
ejemploenlatabesdorsalsifiltica),aunquealgunosautoresopinanqueenalteracionescerebelosaspuedepositivarse
discretamente.Enalgunospacientesalrealizarseestapruebaresultainicialmentepositiva,peroalrepetirlapidindolequehaga
clculosmatemticossimultneamente(comocontarparaatrsdedosendosdesdecien),se"leolvidaquedebecaerse",porlo
queelresultadoseinvierte.Desdequelosautoresrepitendeestemodolaprueba,nohanvueltoaverpruebasdeRomberg
positivas,perosehaconvertidoenotravaliosamanerade"medir"elfactorpsicgeno.Tambinesdeutilidadobservarlamanera
enquesemantienedepielapersonaquesequejadeinestabilidadimportante,laspersonasconafeccionesorgnicastiendena
tenerlospiesseparados(basedesustentacinamplia),mientrasquelasdeorigenpsicgenotiendeatenerlospiesmsjuntos.

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Asoreguladoresy"oxigenadores"cerebrales
Sonampliamenteutilizadosennuestropasapesardequesuutilidadescontrovertidaynoexisteliteraturadeconsensoquelos
indiqueenelvrtigoperifrico.

Palabrasfinales:Integracin
Enladilucidacindelacausadeunaenfermedadvertiginosalasoladuracindelacrisispuedeorientardemaneraimportante
comoseresumeenelcuadro8.Elcuadro9muestraunalgoritmodecuatropreguntasquepuedeayudaraordenarlaevaluacin
delospacientes.Peroloms,importantesiguesiendounadecuadointerrogatorio.
Eldiagnstico,yporende,laconductacorrectaanteunpadecimientovertiginosodependedelconocimientoylasagacidaddel
clnico."Elquenosabeloquebusca,noentiendeloqueencuentra".

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Agradecimiento:
Dr.EdgarChiossoneLares,actualPresidentedelaSociedadPanamericanadeOtorrinolaringologayCirugadeCabezayCuelloy
presidentedelaFundacinVenezolanadeOtologa.Dr.JoaqunBerrocalBinde,actual.PresidentedelaAsociacinCostarricense
deOtorrinolaringologayCirugadeCabezayCuello,jefedelServiciodeOtorrinolaringologadelHospitalSanJuandeDios.Dr.
MartnNassarJacobo,jefedelServiciodeOtorrinolaringologadelHospitalNacionaldeNios.Dr.JulinChaverriPolini,jefede
ServiciodeOtorrinolaringologadelHospitalMxico.Dr.MauricioBuitriagoPoveda.HospitalClnicaBblica.Dr.JuanJosMadriz.
Fonoaudiologo.HospitalNacionaldeNios.
Quienesrevisaron,aportaronsusopinionesehicieroncorreccionesvaliosasenestetrabajo.Sinembargo,seaclaraquelas
inexactitudesoerroresquepudieranencontrarsesonenenteraresponsabilidaddelosautores.

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Abstract
Manyillnessesshowthemselveswithvarioussymptomsdescribedas"vertigo"or"dizziness".Fromverymildailmentsto
potentiallymortaldiscasescanpresentwiththissymptomsthisgeneralessomefeartofacethetasksofreachingadiagnosis.
Thispapertrieslosummarizethepracticarexperienceofanotolaryngologist,aimedtoimprovedthegeneralphysician'sabilitylo
solvethediagnosticchallenge.Centralandperipheralvertigo'scausesandcharacteristicaredescribes,followedbybasic
treatmentrecommendations.Finally,ageneralfourstepsalgorithmisproposed.

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1.ServiciodeOtorrinolaringologa,HospitalNacionaldeNios,CCSS
ServiciodeOtorrinolaringologa,ClnicaMarcialFallas,CCSS
ProfesordelaEscueladeAudiologaydelaEscueladeTerapiadelenguajedelaUniversidadSantaPaula
2.ClnicadeGuarar,CCSS
Correspondencia:FedericoMurilloGonzlez.Apdo.640Heredia.Emailfedemuri@yahoo.comFax2595411

Todoelcontenidodeestarevista,exceptodndeestidentificado,estbajounaLicenciaCreativeCommons

ColegiodeMdicosyCirujanosdeCostaRica

Apdo.5481000,SabanaSur,SanJos,CostaRica,SanJos,SanJos,CR,5041000,22102278,22102279
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