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Jri
Presidente: Doutor Joo Carlos Carvalho de S Seixas
Coordenador: Doutora Patrcia Margarida Piedade Figueiredo
Vogais: Dr. Leonel Ferreira Loureno
Doutor Lus Manuel Carvalho Freire
Outubro de 2008
Agradecimentos
Todo este trabalho no teria sido possvel sem a colaborao do Servio de Radioterapia do
Hospital de Santa Maria. Destaco o acompanhamento do meu orientador Dr. Leonel Loureno, de
toda a equipa de fsicos (Dr. Carlos Jesus, Dra. Rita Malveiro e Doutor Lus Prudncio) e da restante
equipa de profissionais do Servio. De referir ainda o importante papel da Dra. Sara Germano.
Agradeo ainda minha orientadora interna do Instituto Superior Tcnico, Doutora Patrcia
Figueiredo.
A realizao do estgio no Hospital de S.Joo foi possvel graas cooperao deste Servio de
radioterapia, em particular da Dra. Rita Figueira e Dra. Vera Batel.
O apoio da famlia foi incondicional, em especial dos pais, irmos (Andreia e Danilo) e av Otlia.
Tambm a colaborao dos amigos foi importante, em particular do Joel, Ins, Miguel, Susana e
Vernica.
ii
Resumo
Esta dissertao tem por objectivo iniciar o processo de implementao clnica da tcnica de
Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa
Maria. includo neste trabalho o desenvolvimento de um protocolo de implementao e a avaliao
dos sistemas de planeamento XiO e Monaco da CMS. Devido s caractersticas do Servio, optou-se
por implementar IMRT com a tcnica de Step&Shoot, fotes de 6MV, e para tratamentos de
carcinoma da prstata.
No sistema XiO, efectuaram-se planeamentos com o objectivo de avaliar o nmero e geometria
dos feixes, o efeito do arredondamento das unidades de monitor, e a manipulao da prescrio.
Como esperado, a comparao com mtodos convencionais revela uma reduo benfica da dose
mdia, enquanto a dose mxima aumenta.
Quanto ao Monaco, foi efectuada a verificao e aceitao da modelao da dose, atravs da
simulao de perfis de dose, factores de output e dose no eixo central. Dados os resultados
encontrarem-se dentro das tolerncias foi aceite o sistema, e efectuado um relatrio para o Servio.
O protocolo inclui uma lista de testes ao: desempenho mecnico e fsico do colimador,
comportamento do acelerador, e sistema de planeamento. Da realizao de alguns testes
observaram-se problemas no colimador multilminas do acelerador, que depois de reportados ao
fabricante aguardam soluo. Este protocolo apenas indicativo, e a forma definitiva passar por
aprovao do Servio e avaliao prtica.
Foi realizado um estgio no Hospital de S.Joo, com objectivo de familiarizar com a IMRT, onde
j se encontra implementada.
iii
Abstract
The objective of this dissertation was to develop a protocol for the clinical implementation of
Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) at Hospital Santa Maria (HSM). According to the
specific characteristics of this hospital, the Step&Shoot IMRT method was selected, using 6MV
photons for the treatment of prostate carcinomas. An internship at Hospital de So Joo was also
conducted, for familiarization with the IMRT technique already implemented in this hospital.
The work at HSM included an evaluation of the planning systems (XiO and Monaco). With the XiO
system, we assessed the number and geometry of the X-ray beams; the monitor unities rounding
effect; and the prescription manipulation. As expected, comparison with conventional conformational
radiotherapy methods revealed a beneficial reduction of average dose, while the maximum dose was
increased. With the Monaco system, a Monte Carlo method was used for the simulation of dose
profiles, output factors and central dose. Since the results were within the tolerance limits, the system
was accepted and a report was written for the Hospital describing these tests.
The implementation protocol developed consists in a series of tests of: mechanical and physical
performance of the collimator; behavior of the accelerator; and planning system. After executing
some tests, problems were observed in the collimator, which were reported to Siemens and are
waiting to be resolved. Because not all tests could be performed, this is an indicative protocol only.
The definitive form has yet to be approved by the Hospital and then subjected to a practical, clinical
evaluation.
Key Words: Intensity Modulated Radiotherapy, Protocol, Clinical Implementation, Inverse Planning,
Monte Carlo.
iv
ndice
1. Introduo
1.1. Motivao.
2. Radioterapia Conformacional...
2.2. Radiobiologia..
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2.3.4. Patologia..
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3.2.1. Fantomas.
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4. Sistema de Planeamento..
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22
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c) Prescrio..
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e) Avaliao de um Plano
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5. Protocolo..
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7. Concluses..
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8. Referncias Bibliogrficas
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9. Anexos.
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Lista de Figuras
Figura 1 Acelerador Linear ONCOR Impression PLUS da Siemens e mesa de
tratamento, existentes no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Pormenor do
Colimador OPTIFOCUS da Siemens, em particular do MLC.
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Histograma
para
campos
AP
com
IMRT
com
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terapia
convencional...
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Figura 8 Histograma da dose mxima e mdia nas estruturas (OAR e PTV2) para as
vrias geometrias avaliadas no mtodo convencional e de IMRT...............
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vii
Figura 18 PDD obtidos em aquisies em gua com SSD a 100cm, para campo 3x3cm a
40x40cm......
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Figura 20 Ilustrao das regies dos critrios de aceitao, para a comparao entre os
valores medidos e os simulados para o PDD e para o perfil do feixe......
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Figura 33 Anlise da pelcula obtida do teste Matchline segundo as direces CR e IP. ...
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Figura 37 Montagem experimental para dosimetria relativa, com matriz e 5cm de placas
de gua slida, no acelerador Siemens Primus, Hospital de S.Joo
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viii
Lista de Tabelas
Tabela 1 Nmero de segmentos e unidades de monitor na totalidade do tratamento com
IMRT para a geometria de 5 AP, 5PA e 7 campos..
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32
Tabela 4 Anlise DVH para campos convencionais e de IMRT, para os rgos de risco,
atravs da indicao da dose mnima, mdia e mxima.
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Tabela 5 Anlise do DVH para o volume alvo (PTV2) atravs das doses mximas,
mnimas e mdias..
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Tabela 13 Dose simulada pela CMS e Servio, para os pontos indicados da figura 22..
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Tabela 14 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os
campos pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de dose mxima
para 6MV, 1.4cm
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Tabela 15 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os
campos pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de 10cm...
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ix
Lista de Abreviaes
3D Tridimensional
ASTRO - American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
ACR - American College of Radiology
AAPM American Association of Physicists in Medicine
ADN cido Desoxirribonucleico
AP Anterior-Posterior
BED Dose efectiva biolgica (Biological Effective Dose)
BEV Ponto de vista do feixe (Beams Eye View)
CAX Eixo Central (Central Axis)
CFRT Radioterapia Conformacional (Conformal Radiation Therapy)
CQ Controlo de Qualidade
CQE Controlo de Qualidade Especifico
CR Cross-plane
CT Tomografia computorizada (Computed Tomography)
CTV Volume Alvo Clnico (Clinical Target Volume)
Deff Dose Efectiva
DMLC Colimador multilminas dinmico (Dynamic Multileaf Collimator)
DRR- Radiografia digital reconstruda (Digital Reconstructed Radiograph)
DTA Distancia entre coincidncia de dois pontos no sistema planeamento e tratamento
(Distance To Agreement)
DVH Histograma Dose-Volume (Dose-Volume Histogram)
EPID Dispositivo de Imagem Portal Electrnica (Electronic Portal Imaging Device)
ESTRO European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
EUD Dose Uniforme Equivalente (Equivalent Uniform Dose)
FSU Subunidades Funcionais (Functional Subunits)
FWHM Largura a meia altura (Full Width at Half Maximum)
GTV Volume Tumoral Detectvel (Gross Target Volume)
HSM Hospital de Santa Maria
ICRU - International Commission on Radiological Units and Measurements
IMAT Terapia de Arco de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Arc Therapy)
IMB Feixe de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Beam)
IMRT Radioterapia de Intensidade Modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy)
IP In-Plane
LINAC Acelerador linear (Linear Accelerator)
LQ Linear-Quadrtico
MLC Colimador Multilminas (Multileaf Colimator)
MSF Mltiplos Campos Estticos (Multiple Static Field)
xi
1. Introduo
A radioterapia externa surgiu no incio do sculo XX com a aplicao de radiao ionizante para
tratamentos oncolgicos. No entanto, na radioterapia clssica, a ausncia de um controlo quantitativo
da radiao aplicada, provocava mais efeitos colaterais que benficos, [Bentel, 1995]. Assim, com o
objectivo de quantificar a radiao recebida pelo corpo, definido o conceito de Dose, ou dose
absorvida. A dose uma grandeza macroscpica que descreve a distribuio espacial das ionizaes
provocadas pela radiao incidente. Deste modo, a dose que determina o efeito biolgico, j que
quantifica a energia depositada numa pequena massa fixa de matria, que rodeia o ponto de
prescrio do tratamento.
Apenas na dcada de 30, surge um dos principais instrumentos de medio da dose, a cmara de
ionizao, possibilitando a determinao da dose absorvida pelos tecidos. Em 1953, o International
Commission on Radiological Units and Measurements (ICRU) recomendou o rad como unidade para
a dose de radiao absorvida e, nos anos 70, esta foi substituda pelo Gray, que representa a energia
mdia
depositada
por
unidade
de
massa
num
volume
elementar,
( 1Gy
= 1 J kg
deram origem Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), que optimiza a relao entre a
irradiao do tumor e a segurana dos tecidos saudveis adjacentes.
1.1 Motivao
A Radioterapia de Intensidade Modulada consegue, atravs de estratgias de conformao da
radiao ao tecido alvo, reduzir a dose nos tecidos normais. Como tal, esta tcnica apresenta: novas
metodologias; nova interpretao dos objectivos da radioterapia que passam a ser a preservao das
estruturas saudveis e s depois a irradiao do tumor; novas exigncias no controlo de qualidade; e
reestruturao do Servio de Radioterapia (novos aceleradores, sistemas de planeamento, mtodos
de dosimetria bsica e formao adequada).
Esta dissertao tem por objectivo efectuar a primeira fase da implementao clnica da tcnica de
IMRT no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Pretende-se direccionar a
implementao clnica atravs da avaliao das condies necessrias e as existentes no Servio,
estabelecer e caracterizar os aspectos tcnicos e prticos de um protocolo de implementao de
IMRT, e avaliar os Sistemas de Planeamento existentes no Servio para IMRT.
Com base nas caractersticas da tcnica a implementar e todo o equipamento disponvel, este
trabalho prope, no capitulo 5, um protocolo para a implementao da IMRT no Servio, que inclui
testes mecnicos, fsicos e dosimtricos, e as respectivas tolerncias a que a tcnica tem que
obedecer para a prtica clnica. So ainda apresentados os resultados dos testes realizados no
processo de criao do protocolo.
De forma a completar a formao na tcnica, foi realizado um estgio no Servio de Radioterapia
do Hospital de S. Joo, onde j se encontra implementada a tcnica de IMRT. Este estgio teve por
objectivo, alm da aprendizagem e consolidao de conhecimentos acerca dos testes necessrios ao
processo de implementao, o acompanhamento do processo de Controlo de Qualidade Especfico
(CQE) na prtica clnica, de forma a compreender os prximos passos que o Servio de Santa Maria
dever seguir. No captulo 6 apresentado o mtodo de CQE seguido pelo Hospital de S. Joo, com
um caso clnico de um doente.
Finalmente, as concluses gerais acerca do trabalho so apresentadas no captulo 7.
2. Radioterapia Conformacional
A radioterapia conformacional tridimensional (3D CFRT) tem por objectivo melhorar a localizao
espacial do volume tumoral, permitindo por um lado a aplicao de doses maiores de radiao (at
80Gy, em fraces dirias de ~2Gy) e por outro lado reduzir os efeitos em tecidos adjacentes
saudveis, explorando o melhoramento biolgico da radioterapia. reconhecida a necessidade de
radioterapia conformacional quando o alvo tem formas irregulares, [Webb, 1997], o que se verifica
quando o ponto de vista do feixe (beams eye view, BEV) muda com a direco do feixe incidente. Da
radioterapia conformacional surge a Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT), que aumenta a
conformao da dose ao tumor, mas que tem como objectivo primordial a preservao dos tecidos
normais.
Uma terapia conformacional resulta de uma anlise da previso biolgica da probabilidade de
controlo do tumor (TCP) e da probabilidade de complicaes em tecidos normais (NTCP), (consultar
seco 2.2).
permite uma melhor conformidade estrutura heterognea do PTV. Estas heterogeneidades podem
ser controladas de forma a no prejudicar o planeamento, atravs dos constrangimentos aplicados
aos alvos e estruturas criticas.
Para que a IMRT tenha vantagens relativamente radioterapia convencional, para compensar o
custo monetrio e tempo, apenas casos clnicos apropriados para IMRT devem ser realizados. Estes
casos incluem planeamentos que exigem distribuies de dose muito conformadas, e onde a
proteco de estruturas criticas exige a criao de concavidades e assim uma distribuio de dose
convexa. tambm aconselhado IMRT para PTVs pequenos e irregulares, para situaes em que
convencionalmente so utilizadas cunhas, e para casos em que difcil encontrar ponderaes dos
campos que gerem uma optimizao de plano aceitvel.
A apoiar a utilidade da IMRT surge o facto dos clnicos exigirem distribuies de dose cncavas
em cerca de 30% dos casos clnicos, facto que no pode ser atingido sem IMRT [Webb, 2001].
Alm dos motivos apresentados a favor da IMRT, foi criado um conjunto de factores que possibilita
a utilizao de IMRT de forma eficaz: possibilidade de controlo dos feixes de radiao e do MLC
atravs do computador; softwares de planeamento inverso para determinar as distribuies de IMRT
em tempo e exactido realistas; desenvolvimento de tecnologias de imagem mdica tridimensional
(CT, RM, SPECT, PET), que permitem mais exactido na determinao da geometria do alvo e
estruturas normais; e ainda novas tcnicas de controlo de qualidade para IMRT, [Webb, 2001].
2.2. Radiobiologia
A compreenso dos fenmenos celulares associados ao efeito de uma terapia com radiao
ionizante a base de uma adequada radioterapia conformacional.
A utilidade de ndices biolgicos surge devido necessidade de controlar como os tecidos
respondem radiao, tendo por objectivo ter-se o mximo controlo local do tumor (TCP) e o mnimo
de complicaes nos tecidos normais (NTCP). Apresentam-se de seguida, os modelos matemticos
que expressam tanto o TCP como o NCTP em funo da dose e do volume irradiado.
Um dos modelos mais utilizados o Linear-Quadrtico, LQ, e considera que o ADN a molcula
alvo e que uma dupla quebra no ADN necessria e suficiente para inviabilizar a reproduo das
clulas, e assim levar morte. Do ponto de vista teraputico, este facto de que tira partido a
radioterapia, sendo o ADN o alvo crtico da radiao, o que permite o controlo tumoral. Por outro lado,
do ponto de vista dos tecidos saudveis, pretende-se assegurar a sobrevivncia do mximo nmero
de clulas clones, para uma adequada repopulao, [Bachem,1923]. deste balano custo-benefcio,
entre a irradiao do tumor e irradiao dos tecidos adjacentes que determinado o resultado do
tratamento.
No modelo LQ, definem-se dois tipos de eventos que podem levar morte da clula. O primeiro
tipo, caracteriza os eventos singulares que correspondem dupla quebra da cadeia de ADN por uma
partcula, sendo o nmero destes eventos quantificado pelo parmetro
quantificado pelo parmetro
O segundo mecanismo
singulares prximas no espao e tempo, que podem ser reparadas, [Shrieve, 2004; Yorke, 2003].
A fraco de clulas sobreviventes, SF, a uma dose D (Gy), dada em n fraces de dose d,
descrita pela contribuio destes dois mecanismos:
( [ (
SF (n, d ) = exp d d 2
)])
(1)
(2)
Onde N o numero de clones, e SF(D) a fraco mdia de sobrevivncia das clones dose D.
Esta distribuio compatvel com modelos de SF, como o LQ, pelo que SF(D) pode ser substitudo
pela equao (1).
Quanto Probabilidade de Complicao no tecido normal, NTCP, a sua modelao est
dependente das relaes dose-volume de cada rgo, devido aos vrios tipos de complicao por
rgo. A dose de tolerncia para tecidos especficos funo do volume irradiado, da dose total, da
dose por fraco utilizada e do nvel de risco aceitvel. A dependncia do volume em relao s
doses toleradas caracterizada por dois tipos de doses de tolerncia, TD50/5 e TD5/5 que
representam a dose para a qual h 50% ou 5% de probabilidade de em 5 anos surgirem
complicaes, respectivamente, para uma dose de aproximadamente 2Gy por fraco.
Para uma irradiao parcial do rgo, uma fraco de volume total (v) recebe toda a dose,
enquanto o restante rgo recebe zero de dose, pelo que importante conhecer os valores tabelados
tanto para TD50/5 como TD5/5, para diversas fraces de volume, normalmente 1V, 2/3V e 1/3V.
Para tratamentos de radioterapia conformacional convencional o Servio de Radioterapia do Hospital
Santa Maria tem adoptado as tolerncias TD5/5 do documento [Emami,1991].
O modelo mais aceite para a modelao do NTCP, o modelo de Lyman, que utiliza uma funo
sigmide de quatro parmetros (TD50, m, n, V) para todas as complicaes:
( D TD 50 ( v )) ( mTD 50 ( v ))
NTCP =
exp t 2 / 2
2
] dt
(3)
Onde m o declive da curva NTCP(D), V o volume de referncia do rgo (ou efectivo) que
segundo este modelo descrito pela equao 4. O volume efectivo depende do ndice caracterstico
do rgo (n) que depende da dose (Di) em cada fraco do volume (Vi), e da dose mxima permitida
Dmax. .
Veff
D
= Vi i
Dmax
1/ n
(4)
10
Devido seleco de IMRT com fotes, so mais apropriadas patologia associadas a tumores
profundos, o que corresponde s modalidades mais implementadas em IMRT, prstata e
cabea/pescoo.
Para inicio da actividade do Servio no tratamento com IMRT, os doentes com carcinoma da
prstata so mais indicados, j que envolvem menos risco que patologias da cabea e pescoo, que
exigem maior capacidade de planeamento e controlo de qualidade. A prostata para alm de ser um
rgo mais homogneo uma patologia menos complexa. Outros motivos que favorecem esta
escolha, devem-se ao Servio de Radioterapia do Hospital possui maior experincia nesta patologia e
contactos com outros Hospitais em que j se realiza IMRT de prostata, como o caso do Hospital de
S.Joo, onde se realizou um estgio, capitulo 6.
No entanto, a patologia da prstata apresenta dificuldades relacionadas com o seu movimento
dirio, que numa tcnica de preciso como a IMRT pode levar a complicaes. Como tal a utilizao
de elevados gradientes entre a prstata e o recto em tratamentos apenas dever ser realizado
quando feito um estudo dirio da localizao da prstata, para assegurar a correcta localizao das
reas de altas e baixas doses. As solues para este problema passam pela utilizao de imagemguiada, que permite a visualizao da posio da prstata em tempo real, e corrigir assim o
planeamento [Bortfeld, 2006]. No entanto esta tcnica implica custos de equipamento adicional, pelo
que vulgarmente so utilizados marcadores, sementes de ouro, que so implantados na prstata, e
que mediante o controlo dirio da posio destas efectuada a correco do planeamento.
2.3.5.Energia de tratamento
Um facto controverso na radioterapia a energia dos fotes. Em terapia conformacional 3D so
mais utilizados os fotes de altas energias (isto , energias superiores a 10MeV), devido s
vantagens dosimtricas, como uma maior profundidade de penetrao. Na prtica, fotes de altas
energias, como 18MV, so frequentemente usados em IMRT, devido experincia com estes feixes
em terapia conformacional convencional.
No entanto, em tratamentos de IMRT o efeito da intensidade modulada e o uso de relativamente
grande nmero de feixes tem demonstrando reduzir a dependncia do planeamento com a energia
dos feixes [Pirzkall, 2002]. Alm disto em IMRT os fotes de altas energias podem apresentar mais
desvantagens que vantagens.
Um feixe de baixas energias no permite a mesma profundidade de penetrao que um de altas
energias, o que poderia consistir num problema para alguns tratamentos de prstata, j que 20% dos
doentes apresentam distancias entre a superfcie da pele at ao volume alvo superior a 25cm,
impossibilitando a utilizao de IMRT de baixa energia. No entanto IMRT com 6MV vivel nestas
circunstncias, [Sun, 2006], j que no se observavam diferenas significativas entre os planos para
diferentes energias, tanto a nvel do alvo como das estruturas criticas, recto e bexiga.
Em IMRT, a modulao de dose no sistema de planeamento est dependente da penumbra
provocada pelas lminas do MLC e da energia utilizada. Fotes de altas energias provocam uma
degradao lateral do feixe, que como consequncia resulta no alargamento da penumbra. Esta
11
situao torna-se particularmente problemtica para feixes pequenos, j que quanto maior a energia
dos fotes, maior a perda de equilbrio electrnico lateral, e agrava-se em regies de elevados
gradientes, devido a uma reduo da dose prximo do extremo do feixe.
O fenmeno responsvel pelo alargamento do feixe explicado pelo facto dos electres colocados
em movimento por um feixe de fotes de 18MV, adquirem uma energia cintica na ordem dos 45MeV, pelo que deslocam-se cerca de 2-3cm e difundem-se consideravelmente, mesmo quando
colocado em movimento na mesma direco do foto. Esta difuso provoca uma degradao dos
limites laterais do feixe, limitando a modulao atingida. Por outro lado, tambm este o processo
responsvel pela maior profundidade para a dose mxima dos fotes de altas energias. [Welsh, 2007]
Assim, para menores energias dos fotes a modulao ser superior, sendo mais favorvel para a
IMRT, de forma a permitir a poupana dos rgos crticos. Devido IMRT realizar planeamento
inverso, e o sistema de planeamento dar prioridade preservao dos OAR, surgem gradientes
acentuados na interface prstata e recto/bexiga que so menos acentuados para feixes mais
energticos, devido larga penumbra.
Em radioterapia conformacional convencional, o tempo durante o qual o acelerador est a irradiar
relativamente breve, o que implica poucas unidades de monitor. Logo, independentemente da
energia dos fotes utilizada no so produzidas quantidades significantes de neutres. No entanto,
em IMRT h um aumento do nmero de unidade de monitor e assim aumenta a gerao de neutres
com a utilizao de fotes de altas energias, proporcional ao nmero de unidades de monitor
utilizadas [Howell, 2005].
A utilizao de fotes mais energticos tem como desvantagem a contaminao do tratamento
com neutres. Estes neutres surgem devido energia dos fotes exceder o limite para as reaces
fotonucleares (g, n), e da existncia de uma grande ressonncia (dependente do numero atmico)
onde a probabilidade de produo de neutres aumentada.
A produo de fotoneutres d-se quando a radiao de travagem associada aos raios X,
gerada por electres com energia superior a 8MeV. Nestas situaes, elementos da gantry,
colimador, filtro e outros materiais podem sofrer desintegraes fotonucleares produzindo neutres
no desejados que contribuem para a dose no doente. A quantificao dos neutres importantes
em segurana radiolgica j que qualquer dose absorvida leva a uma dose efectiva biolgica (BED)
muito maior que os fotes.
A introduo dos neutres indesejados no tratamento provoca um aumento relativo da toxicidade,
o que indicado pelo factor de qualidade (Q) que est entre 2 e 11, dependendo da energia dos
neutres, enquanto que para os fotes o factor de qualidade 1. Esta toxicidade dos neutres devese aos neutres terem o mximo de interaces elsticas com tomos de hidrognio e todos os
tecidos biolgicos serem compostos por gua. Estima-se que o aparecimento de neutres em IMRT
aumenta a incidncia de malignidades secundrias fatais comparativamente radioterapia
conformacional [Chibani, 2003; Kry, 2005]. Com a utilizao de fotes de menores energias, como os
de 6MV, que esto abaixo da energia necessria para que ocorram reaces fotonucleares, a
contaminao por neutres no representa problemas para a dose total do tratamento.
12
Alm da contaminao por neutres, outros factores tm de ser pesados e considerados quando
escolhida a energia para IMRT. Em IMRT o acelerador irradia durante mais tempo que na terapia
convencional, o que provoca cerca de duas a trs vezes mais unidades de monitor, o que leva ao
aumento da fuga de radiao atravs do colimador. O nmero total de unidades monitor em media
18% maior para um plano de 6MV que para um de 18MV [DeBoer, 2007]. No entanto, a quantidade
de fuga de radiao entre as laminas do MLC significantemente maior para fotes de altas energias
(40% em relao s baixas energias), o que anula a vantagem da reduo das unidades de monitor,
[Chibani, 2003].
De referir ainda so as questes de segurana radiolgica, relacionadas com o aumento de
radiao a que exposto o LINAC e hardware na sala, o que provoca a fotoactivao de alguns
28
26
Mn e
24
do risco dos profissionais/doentes que circulam na sala aps o tratamento, que para o caso de IMRT
de 18MV seis vezes superior aos tratamentos convencionais [Welsh, 2007].
Os benefcios do uso de 6MV em vez de 18MV passam pela eliminao da produo de neutres
secundrios, reduo da carga de blindagem da sala, reduo da penumbra dos feixes e reduo da
toxicidade do ar provocada pela produo de gases txicos, acima dos 10MeV.
13
14
O controlo do feixe no acelerador de onda estacionrio faz-se atravs de um trodo, onde a cada
pulso de RF produzido um pulso de injeco coincidente. Quando os parmetros do campo esto a
ser modificados, entre segmentos de um mesmo feixe, o acelerador mantm as condies de
irradiao, no que se refere a temperatura, frequncia e estabilizao da potncia, mas a radiao
anulada pelo atraso do pulso do injector que coloca os electres no guia de ondas. Assim,
produzida uma desfasagem entre o pulso de injeco e o pulso de radiofrequncia. Quando est
preparada a configurao do segmento seguinte, enviado um pulso de disparo ao injector, este
recupera a sincronizao, e o canho emite os electres que so acelerados no guia de ondas. Por
sua vez, estes electres embatem num alvo metlico e produzem os raios X. Por meio deste
mecanismo consegue-se uma rpida estabilizao do feixe de radiao e uma diminuio do tempo
total do tratamento.
Gantry
MLC
Mesa
Figura 1 Acelerador Linear ONCOR Impression PLUS da Siemens e mesa de tratamento, existentes no
Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria. Pormenor do Colimador OPTIFOCUS da Siemens, em
particular do MLC.
O acelerador possui ainda um filtro sada do feixe de raios X, que tem como funo reduzir a
intensidade do pico de dose no centro do campo, o que possibilita a obteno de uma distribuies
de dose mais uniforme a profundidades especficas (usualmente 10 cm).
3.1.1. Sistema de colimao
Os sistemas de colimao tm como funo modelar o feixe de radiao forma do volume a
irradiar, e as suas geometrias variam com o modelo do acelerador e tcnicas de IMRT que aplicam.
A configurao do colimador pode ser categorizada com base na existncia de colimador primrio
fixo, de colimadores secundrios mveis (jaws superiores e inferiores) e/ou de colimador multilminas
(figura 2).
O colimador secundrio o responsvel pelos extremos do campo e colocado to longe quanto
possvel do doente para evitar a sua contaminao com electres secundrios e colises em caso de
rotao. Consiste num ou dois conjuntos de pares de lminas (jaw X e Y), que podem ser movidas na
15
perpendicular do eixo central do feixe para alterar as dimenses e forma (quadrado e rectangular) do
campo.
Figura 2 a) Esquema genrico de um sistema de colimao de fotes com jaws superior e inferior e MLC. A
jaw Y1 foi omitida para clareza do esquema. Indicao dos eixos utilizados em radioterapia (Cross Plane e In
Plane) e das suas orientaes em relao gantry. [Boyer, 2001] b) Processo de interdigitao das lminas.
16
17
Cabea do acelerador
Colimador
Array linear
Brao de controlo automtico
do array/cmara
Fantoma de gua
Figura 3 Montagem do Fantoma de gua, com o array LA48 (ver seco 3.2.2.1), no Servio de
Radioterapia do HSM.
18
feita atravs da determinao da posio do eixo central (CAX) do feixe, que atravs de software
2
Cmara de ionizao
Capa de build-up de lato
Brao mecnico do fantoma de gua
Suporte da cmara ao brao
3
Figura 4 Cmara de ionizao de 0,125cm , com capa de build-up em lato. A Cmara encontra-se
montada no brao de movimento do fantoma de gua. Imagem da montagem efectuada no Servio de
Radioterapia do HSM.
com volume sensvel de 0,008cm , espaadas de 8mm. O array montado no fantoma de gua
(figura 3), o que permite a aquisies de medidas em gua, e um controlo do movimento
19
externamente pelo software Mephysto mc , onde tambm efectuado o registo dos resultados e
verificao das caractersticas dos perfis e PDD.
Outro sistema que optimiza o tempo do CQ so as matrizes de cmaras de ionizao, como o
caso da Matriz ImRT MatriXX, que permite a obteno de mapas bidimensionais, atravs das 1020
3
cmaras com volume de 0,08cm , possibilitando uma resoluo de 7,62mm que pode ser interpolada
at 1mm. adequada para a anlise de campos individuais de IMRT (segmentos) e campos
compostos, em substituio das pelculas radiosensveis. Devido ao build-up intrnseco, de 3.3mm de
gua equivalente, no necessita de ser colocada em gua, nem de build-up externo, segundo o
manual do fabricante. No entanto da experiencia clnica sugere-se maior build-up.
3.2.2.2. Pelculas Radiosensveis
As pelculas radiosensveis so um dos mtodos de medida de dose mais utilizados devido a
possurem boa resoluo espacial, o que vantajoso para a aquisio de distribuies
bidimensionais, serem relativamente pouco dispendiosas e fceis de utilizar.
Quando a pelcula exposta radiao, os cristais de brometo de prata que a constituem so
reduzidos a prata no processo de revelao, escurecendo a pelcula de acordo com a quantidade de
radiao absorvida. A variao do escurecimento da pelcula pode ento ser determinada por um
densitmetro.
Um densitmetro consiste numa fonte de luz, e um detector de luz que mede a luz transmitida
atravs da pelcula. A medida da dose obtida da subtraco entre a densidade da amostra exposta
e a no exposta. Devido sensibilidade a mudanas nas condies de revelao, e dependncia da
resposta dose com a energia, no podem ser utilizadas para determinao de doses absolutas.
O densitmetro utilizado no Servio um scanner de pelculas, Vidar (Vidar System Corporation,
Herndon), que com auxlio do software RIT (Radiological Imaging Technology, Colorado Springs)
permite a anlise das pelculas, atravs da calibrao do scanner que associa a densidade ptica
(OD) ao valor do pixel (PV). Esta calibrao dever corresponder s condies em que foram
efectuadas as medidas.
As pelculas mais utilizadas so do tipo Kodak X-OMAT (Kodak Health Imaging, London) no
entanto estas possuem um baixo ponto de saturao, 3Gy, o que as torna limitantes para verificaes
de planos completos em IMRT. Em alternativa, as Kodak EDR2 (Kodak Health Imaging, London)
apresentam uma melhor linearidade para as escalas de dose utilizadas em tratamentos completos de
IMRT, saturando apenas para 7Gy. Tm ainda como vantagem serem auto-revelveis, mas este
processo demora vrios minutos e no possui estabilidade temporal. Alm disto, a utilizao destas
pelculas iria exigir calibrao do Scanner adaptada s EDR2 e maiores custos dado o preo destas
pelculas ser superior s X-OMAT. No entanto, quando em IMRT apenas se pretende verificar feixes
individuais, as X-OMAT so suficientes [Ritt, 2002].
As pelculas radiosensveis possuem a desvantagem de serem dependentes da energia, devido s
interaces fotoelctricas na emulso para baixas energias serem mais frequentes que em materiais
equivalentes, o que provoca a variao do feixe com as dimenses do campo e a profundidade. Esta
20
situao particularmente importante para feixes de fotes de 6MV, onde surge uma sobre-resposta
fora das regies da penumbra. A soluo passa pela utilizao de filtros para a radiao difusa, o que
impede os fotes difundidos de baixas energias de atingir a pelcula, permitindo uma nica curva de
calibrao para todos os tamanhos de campos e profundidades. Outras desvantagens esto
relacionadas com a influncia do processamento do filme e do processo de anlise de dados no
resultado final.
Embora as pelculas sejam mais convenientes do que as cmaras de ionizao, usualmente
necessrio verificar o seu desempenho, comparando as medidas com as das cmaras de ionizao,
j que este o mtodo mais fivel de determinar a dose.
21
4. Sistema de Planeamento
Os sistemas de planeamento de tratamento computorizado (TPS) so utilizados em radioterapia
de feixes externos, com o objectivo de controlar os feixes e provocar as distribuies de dose mais
prximas do desejado [Podgorsak, 2003]. O maior desenvolvimento nos sistemas de planeamento foi
a integrao da tomografia computorizada (CT). A CT possibilitou a: observao tridimensional da
anatomia dos doentes e estruturas crticas; visualizao das distribuies de dose sobrepostas
directamente na anatomia axial/coronal/sagital do doente; e a incluso nos clculos de dose do
planeamento da densidade anatmica do doente, com base no nmero de CT.
O processo de planeamento envolve muitos passos, desde a aquisio dos dados que
caracterizam o comportamento do acelerador e que so inseridos no TPS, at obteno da
distribuio final de dose no doente. Todo o processo tem de ser seguido por Mdicos e Fsicos, para
que haja responsabilizao da integridade total do tratamento, em relao distribuio de dose e
clculos associados.
O planeamento inverso em IMRT baseado na utilizao de funes de custo e de algoritmos de
optimizao, que sero discutidos de seguida.
22
pontos de interesse ou a dose mnima/mxima no alvo e estruturas crticas. Por fim, o resultado
ilustrado num histograma dose-volume (DVH) para cada uma das estruturas prescritas.
A IMRT requer maiores exigncias na verificao experimental e computacional do tratamento
planeado antes da realizao do tratamento no doente (controlo de qualidade especifico), o que
resulta num aumento do tempo necessrio ao processo de planeamento. Assim, os algoritmos de
planeamento inverso tm de dar nfase ao aumento da velocidade de clculo e da contribuio
clnica, como o uso de funes de custo baseadas em constrangimentos dose-volume ou medidas
biolgicas (seco 4.3).
23
cdigos
mais
rpidos
melhoramentos
na
tecnologia
dos
processadores
reduziu
24
As funes de custo utilizadas em optimizao so normalmente definidas para que quanto mais
prximas estiverem de atingir o seu objectivo, menor seja o seu valor. Assim, a optimizao
corresponde minimizao da funo de custo.
Quanto ao mtodo de optimizao utilizado pelo XiO, [CMS, A], usado o algoritmo de
optimizao de Gradiente Conjugado, que corresponde a uma modificao do algoritmo de
optimizao de Gradiente Descendente [Nocedal, 1999]. Ambos os mtodos usam um gradiente
negativo da funo de custo, com respeito aos parmetros de input (doses prescritas e pesos
atribudos aos segmentos), para encontrar sistematicamente um mnimo da funo de custo. O
gradiente da funo de custo, de acordo com a definio matemtica, um vector normalizado
composto pelas derivadas parciais dos objectivos da funo de custo em relao ao peso dos
segmentos. O sistema de optimizao multiplica o gradiente por -1, para definir a direco de procura
do mnimo (local) da funo de custo a cada iterao, mtodo de Procura Linear, [Nocedal, 1999], o
que provoca um aumento da eficincia do algoritmo.
Durante a optimizao, o sistema encontra a melhor combinao de intensidade de segmentos,
que possibilita a maior proximidade da dose tumoral em relao ao objectivo, enquanto limita a dose
nos OAR. Os segmentos so subdivises dos feixes que representam a relao ideal entre a seco
eficaz de fluncia e a dose nos voxel do doente.
Conclui-se que os feixes de intensidade modulada so determinados por funes de custo que
impem funes de penalizao para controlar a dose nos OAR e aumentar a dose at prescrio
no PTV. O processo de difuso includo aps a optimizao, atravs do algoritmo de clculo de
Sobreposio.
4.3.1.2.Validao do Acelerador no Sistema de Planeamento
O acelerador Oncor j se encontra implementado e em funcionamento para planeamentos
convencionais. Quanto utilizao para IMRT, o sistema XiO j possui a modelao dos dados do
acelerador para 6MV, para as condies de tratamento em IMRT. A validao do sistema foi
realizada de acordo com os protocolos para a implementao de novos sistemas de planeamento, em
particular para IMRT [Born, 1999; Fraass, 1998; Dyk, 2001]. Apesar do sistema j se encontrar
modelado para IMRT, necessrio realizar testes ao seu funcionamento em condies prprias de
IMRT, e verificar se cumpre as tolerncias exigidas tcnica (consultar seco 5.2 no protocolo).
4.3.1.3.Processo de planeamento & Estudos comparativos
A etapa de planeamento inclui uma srie de passos, nos quais esto envolvidos mdicos, tcnicos
de dosimetria e fsicos. O planeamento passa inicialmente pela definio do volume alvo e OARs
pelos mdicos, que tm por suporte imagens de CT. Devido ao reduzido tamanho dos campos em
IMRT e aos planos serem mais conformais que os planos convencionais, criar contornos que
representam o volume da estrutura crtico e condicionante de um bom planeamento. Todas as
estruturas que sejam objectivo de prescrio de dose ou restrio, tm de estar correctamente
25
contornadas para evitar dfice de dose no alvo ou excesso de dose nos OAR [Gregorie, 2004].
Consoante a patologia e questes crticas associadas (movimento dos rgos durante tratamento,
existncia de OAR,..) so definidas margens a aplicar ao volume tumoral detectvel (GTV), ao
volume alvo clnico (CTV) e ao volume alvo de planeamento (PTV) [Gregorie, 2004; ICRU, 1994;
ICRU, 1998]. Os mdicos definem ainda as doses prescritas para o PTV e as restries para os
OARs. Em IMRT a prescrio poder diferir da de radioterapia convencional, pelo que devero ser
realizados estudos e reunies de discusso no Servio para estabelecer um protocolo mdico para
IMRT.
No sistema XiO, o algoritmo de clculo de dose adequado para estudos e clculos intercalares em
IMRT o FastSuperposition, que possibilita maior velocidade de clculo. No entanto, para situaes
clnicas, em especial para o clculo final, o planeamento dever se realizado com o Superposition, j
que permite melhores resultados na ordem de 2% comparativamente ao FastSuperposition, [CMS, A].
No processo de gerao do plano est includa a colocao de feixes, prescrio de doses e
constrangimentos, optimizao e clculo dosimtrico. Por este motivo foram realizados estudos de
forma a avaliar algumas das questes associadas IMRT. Os estudos incidiram no caso clnico de
um doente com patologia de carcinoma da prstata, e para a energia de 6MV.
Todos os estudos foram efectuados com o algoritmo de optimizao FastSuperposition., grelha de
3
superior (0.4 cm ) para reduzir o tempo de clculo, no entanto para o clculo final a grelha dever ser
3
reduzida para 0,2cm de forma a reduzir a existncia de pontos quentes [CMS,A; CMS, B].
Quanto aos nveis de intensidade discreta, factor que condiciona o nmero de segmentos criados
por feixe e a distribuio de dose, a opo de realizar os planeamentos com 8 nveis, resultou de uma
ponderao entre o nmero de segmentos criado, tempo de clculo, aparecimento de pontos quentes
ou frios e a variao da distribuio de dose no PTV e OAR.
Para os planeamentos realizados, a prescrio para o volume alvo foi de 46Gy para a 1fase,
dados em 23 fraces, e de 26Gy para a 2fase dados em 13 fraces. Quanto aos detalhes da
prescrio so referidos na alnea c). Referimo-nos a PTV1 para classificar o volume tumoral a
planear na 1fase, que tipicamente corresponde prostata e vesculas seminais, e PTV2 como o
volume a planear na 2fase, ou 1reduo, que corresponde prostata.
O ponto de prescrio foi definido como o isocentro, que corresponde ao ponto em redor do qual
roda a gantry do acelerador. Nos planeamentos efectuados o isocentro foi colocado de forma a cobrir
todo o alvo o mais simetricamente possvel, sendo colocado no centro do PTV.
a) Nmero e Geometria dos Feixes
Uma das questes que surge logo no incio de um planeamento de IMRT Qual o nmero ideal
de feixes de intensidade modulada?. Este nmero deveria ser infinito, para que fossem includos
todos os detalhes do PTV. No entanto, a conformao principal atingida pela orientao dos
26
primeiros feixes, enquanto que os seguintes apenas adicionam uma ligeira melhoria distribuio.
Assim, a questo passa a ser, Quantos feixes so necessrios para assegurar que a distribuio de
dose seja prxima do desejado, com a tolerncia de 2%? [ESTRO, 2008].
O nmero de feixes depende da complexidade do volume alvo e tambm da funo de custo
utilizada. Quando se aplicam funes de custo biolgicas o nmero de campos reduzido,
comparativamente com as funes de custo de dose, que exigem entre 5 a 9 feixes, que o caso das
utilizadas pelo XiO. Estes feixes so depois subdivididos em segmentos, cujo nmero destes est
relacionado com o nmero de nveis de fluncia escolhidos.
Um pequeno nmero de feixes adequadamente posicionados resulta numa melhor distribuio de
dose que um grande nmero de feixes em posies sub-ptimas. Assim, alm do nmero de feixes, a
geometria um factor importante. aconselhvel que os feixes estejam igualmente espaados e no
devem ter ngulos complementares, para evitar sobre/sub-dosagens Esta geometria contraria a
utilizada em radioterapia convencional, onde os feixes no caso da prstata so colocados numa
configurao complementar, que na 1fase so: 0,90,180 e 270, conhecida por box technique.
No sistema XiO realizou-se o estudo para o carcinoma da prstata para 5 e 7 campos, para um
caso clnico. Tentaram-se manter as condies de tratamento inalteradas, no entanto observou-se
que o nmero de feixes influenciava a distribuio de dose, pelo que se teve de incluir outros
constrangimentos ou alterar os existentes para se obter uma distribuio dentro das tolerncias,
[Bentel, 1995], (consultar alnea c).
Usualmente para o caso de 5 feixes, a separao entre os ngulos da gantry de 72. No entanto,
muitas outras disposies funcionam, e vantajoso optimizar os ngulos dos feixes de forma a
passarem o mnimo pelas estruturas crticas. Utilizaram-se neste estudo os seguintes ngulos da
gantry: 0, 72, 144, 216 e 288. No decorrer do trabalho, esta configurao ser referida como de 5
campos anterior-posterior (AP).
Mostra-se no anexo A e B, o planeamento para a geometria de 5 campos AP. No anexo A, na
imagem da esquerda, est a representao dos campos para a 1fase do tratamento, e na imagem
da direita, a distribuio de dose obtida para essa configurao de campos. Observa-se o PTV a
vermelho, a bexiga a amarelo e o recto a castanho. possvel analisar na distribuio de dose as
diversas isodoses, que representam as linhas que delimitam iguais doses na distribuio. O
planeamento est dentro das tolerncias, j que a isodose de 95% (a verde) rodeia todo o PTV, e a
dose mxima global representa 108% da prescrita, cuja tolerncia para radioterapia conformacional
convencional 107% mas para IMRT tolera-se at 110%. No anexo B, observa-se a distribuio de
dose para a totalidade do tratamento (1 e 2fase), num corte axial, coronal e sagital. Para esta
distribuio o mximo global de aproximadamente 107%, o que se encontra dentro das tolerncias
de radioterapia conformacional convencional. Apresenta-se ainda o mapa de fluncia do feixe de 0,
(figura inferior direita do anexo B), resultado da irradiao por segmentos. O mapa de fluncia
apresenta diferentes intensidades, onde as regies mais escuras correspondem usualmente a
regies em que apenas o PTV (estrutura a linhas vermelhas) irradiado, e as zonas mais claras
correspondem a regies onde a irradiao tambm afecta rgos de risco, como o recto (a castanho)
e a bexiga (a amarelo).
27
Para o planeamento de 5 campos AP, o nmero de segmentos obtidos variou entre 7 e 12, para a
1fase e entre 6 e 8 para a 2fase, num total de 84 segmentos, tabela 1.
Devido anatomia do doente em estudo, que apresenta uma bexiga alongada, uma geometria
possivelmente favorvel ser substituir o feixe que passa sobre a bexiga (0) por dois laterais a esta,
o que reduziria a contribuio da dose na bexiga. Analisou-se ento a distribuio de feixes nos
seguintes ngulos: 36,108,180, 252, 324. No decorrer do trabalho esta geometria ser referida
como de 5 campos posterior-anterior (PA). Representa-se no anexo C e D, o planeamento para 5
campos PA. No anexo C na imagem da esquerda, est a geometria de feixes, e na imagem da direita
a distribuio de dose no plano axial correspondente 1fase. O anexo D mostra a distribuio de
dose num dos planos axial da CT, para a totalidade do tratamento (1 e 2fase). O mximo de dose
global do planeamento para ambas as fases mantm-se dentro dos limites, 108% e 105%, para a 1 e
2 fase, respectivamente. Quanto isodose de 95% ambas as fases cumprem esta delimitao,
isodose a verde do anexo C e D. Relativamente ao nmero de segmentos neste planeamento, variou
entre 7 e 13 para a 1fase, e entre 4 e 6 para a 2 fase, num total de 74 segmentos, tabela 1.
Comparativamente com a geometria de 5 AP, houve uma reduo do nmero de segmentos
necessrio para uma distribuio satisfatria, o que demonstra que com a geometria de 5 PA o TPS
cumpre com mais eficincia a prescrio.
Quanto dose nas estruturas crticas, PTV1 e PTV2, a anlise do nmero de feixes e geometria
Volume (%)
Dose (cGy)
Observa-se do histograma para a geometria de 5 PA uma reduo da dose tanto para o recto
como para a bexiga. No entanto, regista-se um aumento de dose nos fmures a partir dos 700cGy,
apesar de uma ligeira melhoria do fmur direito acima dos 3000cGy. Quantitativamente a opo pela
geometria 5 PA regista uma reduo da dose mnima na bexiga de 6% e para o recto de 33%, e um
aumento da dose mnima dos fmures de 2,5% no direito e 15% no esquerdo. Quanto dose
mxima, tambm h uma reduo tanto na bexiga como no recto de aproximadamente 0.4%,
enquanto que para o fmur direito h reduo de 3% e para o esquerdo existe um aumento de 3%.
Esta diferena de dose entre os fmures deve-se ao peso que o TPS atribuiu aos campos de forma a
28
Volume (%)
Dose (cGy)
Figura 6 Histograma Dose-Volume para 7 campos na geometria A (linha tracejada) onde visvel a
diferena de dose entre os dois fmures (roxo claro e escuro). A correco da assimetria com a geometria 7
campos B apresentada no histograma a linha slida. (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosafmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho escuro- PTV2)
Da anlise do histograma, figura 6, constata-se que para o caso do doente em estudo a geometria
aconselhada seria a de 7 campos B, devido reduo de dose no fmur esquerdo (a roxo claro na
figura 6), sem que para isso se verifiquem alteraes significativas nos outros rgos. Esta geometria
apresentada no anexo F (figura superior esquerda), e d origem distribuio de dose para a
1fase, no plano sagital e axial, ilustrada nas figuras inferiores deste anexo. ainda visvel no anexo
F, o mapa de fluncia para o feixe de 103, onde se observa o BEV do feixe segundo esse ngulo, e
o modo como as diversas intensidades se organizam consoante a existncia de PTV e/ou OAR.
No anexo G, apresenta-se a distribuio de dose no plano final para a geometria de 7 campos B
(figura direita), e o mapa de fluncia para o feixe 0 da 1fase (figura da esquerda). Quanto aos
29
mximos de dose globais, permanecem dentro dos limites, sendo para 1 fase de 108% e para a 2
de 106%. Apresenta-se por fim no anexo H diversos BEV, e os respectivos mapas de fluncia para os
campos de 0,52,103,154,205,255 da 1fase. De referir que o campo para 307 no se encontra
representado por questes de visualizao. Atravs dos BEV, possvel avaliar quais as estruturas
que o respectivo feixe afecta na irradiao. No caso particular do feixe com gantry a 255, observa-se
pelo BEV a contribuio de dose para ambos os fmures, resultado da alterao de 265 para 255,
configurao na qual o fmur esquerdo era mais irradiado.
Para a obteno da distribuio de dose de 7campos B, o sistema de planeamento definiu na
1fase entre 7 a 14 segmentos por feixe, enquanto para a 2fase o nmero de segmentos variou entre
2 e 5. Na totalidade foram criados 98 segmentos resultado do maior nmero de feixes e da utilizao
de 8 nveis de intensidade, tabela 1. Por questes de simplificao, passar a designar-se a
geometria de 7 campos B, por apenas de 7 campos.
Geometria
# Segmentos
Total UM
UM mnimo
UM mximo
<UM/segmento>
5 AP
84
1303
452
15.5
5 PA
74
1335
430
18
98
2275
670
23.2
Tabela 1 Nmero de segmentos e unidades de monitor na totalidade do tratamento com IMRT para a
geometria de 5 AP, 5PA e 7 campos.
De referir que, para todas as geometrias na obteno dos mapas de fluncia devem ser
eliminados os segmentos com dimenses para as quais no possa ser assegurada a constncia e
uniformidade das unidades de monitor (ver protocolo seco 5.1.3). Dado ainda no se ter avaliado o
comportamento do acelerador para poucas unidades de monitor, eliminaram-se neste estudo os
2
segmentos com menos que 2cm e menos que 4UM, [Rincn, 2006].
b) Arredondamento das Unidades de Monitor
Uma questo crtica aliada ao planeamento em IMRT deve-se ao TPS realizar o arredondamento
das unidades de monitor com duas casas decimais, enquanto o acelerador arredonda unidade. Em
radioterapia conformacional convencional este efeito tambm existe, mas devido ao menor nmero
de feixes no to significativo como em IMRT. ento importante verificar qual a influncia destas
aproximaes na diferena de dose entre a administrada e a planeada, j que idealmente as vrias
aproximaes, ora por defeito, ora por excesso se compensariam, [Nocedal, 1999].
Para o planeamento de 5 campos AP, quantificou-se que em cada fraco do tratamento da
1fase havia um aumento de aproximadamente 1UM/fraco em relao planeada, enquanto que
para a 2fase h uma reduo de 1,5UM/fraco. No caso dos 5 campos PA, a diferena entre o
tratamento planeado e o realizado corresponde a -0,5UM/fraco e +2UM/fraco, para a 1 e 2fase,
respectivamente. Relativamente ao planeamento com 7 campos, ocorre uma reduo de
aproximadamente 5UM/fraco em relao ao planeado, enquanto para a 2 fase a reduo de
3UM/fraco. Destes trs casos conclui-se que este efeito ser tanto maior quanto maior o nmero de
30
segmentos. A deciso da aceitao do plano nestas condies rege-se pela avaliao dos clnicos de
cada caso em particular.
Quanto s unidades de monitor ainda importante notar que estas no so uniformemente
distribudas entre os vrios segmentos do feixe. Pelo que o nmero de segmentos que um feixe tem
no indica o nmero de unidades de monitor total, e a dimenso do segmento no proporcional ao
nmero de UM. Existem ento casos em que cada segmento tem aproximadamente o mesmo peso,
mas outros em que apenas um segmento contem 50% das unidades de monitor totais de um feixe.
Quanto ao nmero total de unidade de monitor, para os planos realizados, obteve-se
aproximadamente 1300UM para a geometria de 5 campos AP, um aumento de 2,4% para 5 campos
PA, e cerca de 2300 na distribuio de 7 campos (tabela 1). O aumento do nmero de UM para 7
campos no significa maior dose para o doente, mas sim maior irradiao do acelerador, resultado do
maior nmero de segmentos.
c) Prescrio
A prescrio em IMRT corresponde a um grupo de instrues inter-relacionadas que definem os
limites, prioridades, e objectivos para o algoritmo de optimizao. Este processo inicia-se com a
indicao da dose mxima e mnima ao PTV, de acordo com as indicaes do mdico. Como ainda
no se encontram definidas quais as doses a aplicar em IMRT, utilizaram-se os objectivos da
radioterapia conformacional convencional para a prstata: 46Gy dados em 23 fraces (1fase) e
26Gy em 13fraces (2fase).
Realiza-se ento o clculo de dose para esta prescrio, e ajusta-se os parmetros de controlo
necessrios para que a isodose de 95% rodeie todo o tumor, e para que no se observem pontos
quentes acima de 110%. No XiO, o controlo pode ser feito utilizando o parmetro designado peso ou
a potncia. Enquanto o peso define a importncia relativa de um objectivo, e importante para
aumentar a cobertura mnima do PTV ou ajudar os OAR a cumprir determinado objectivo dosevolume, a potncia utilizada para aumentar a penalizao aos voxel com dose que violem os
objectivos, e deve ser utilizado quando o aumento do peso no produz resultados significativos.
Aps verificada a isodose no PTV comea-se a inserir prescries para os OARs, inserindo
constrangimentos dose-volume, ou mximos e mnimos quando justificvel. Quando os objectivos
no esto a ser cumpridos, a manipulao do peso e/ou potncia permite ajustar a distribuio.
Quando esta manipulao no suficiente, sinal que a prescrio tem objectivos irrealistas, ou que
so necessrios mais objectivos para atingir a distribuio desejada.
Mostra-se na tabela 2 e 3, a ttulo de ilustrao, a prescrio para a geometria de 7 feixes que deu
origem s distribuies de dose dos anexos F a H.
Como referido anteriormente o nmero de feixes e a geometria utilizada condiciona a prescrio
de dose. Comparando a prescrio para 7 campos com o caso de 5 campos AP, observou-se que a
prescrio para 7 campos teve a necessidade de adicionar mais objectivos, para controlar a
totalidade dos feixes. Exemplificando para a 1fase, para 7 campos surge um objectivo mximo no
recto e um constrangimento de 30% do volume receber at 4000cGy, que no foram impostos para 5
31
Objectivo
Dose (cGy)
Volume (%)
Peso
Potncia
PTV1
Mximo
4800
100
Mnimo
4500
100
700
2.2
Mximo
4600
100
2.2
Dose-Volume
4500
200
Dose-Volume
4000
30
100
Dose-Volume
2200
55
100
Dose-Volume
4600
20
200
Dose-Volume
2300
55
100
Dose-Volume
920
80
100
Fmur
Mximo
2300
100
Esquerdo
Dose-Volume
1400
80
100
Fmur
Mximo
2300
100
Direito
Dose-Volume
1400
80
100
Recto
Bexiga
Objectivo
Dose (cGy)
Volume (%)
Peso
Potncia
PTV2
Mximo
2700
100
Mnimo
2600
100
100
2.2
Dose-Volume
2500
200
Dose-Volume
2000
35
100
Dose-Volume
1300
55
100
Dose-Volume
2600
25
200
Dose-Volume
1300
50
100
Dose-Volume
520
80
100
Fmur
Mximo
1300
100
Esquerdo
Dose-Volume
700
80
100
Fmur
Mximo
1300
100
Direito
Dose-Volume
700
80
100
Recto
Bexiga
32
O carcinoma da prstata tem uma forma privilegiada para IMRT, exigindo a necessidade de uma
distribuio de dose convexa de forma a evitar os OAR, em particular o recto e bexiga. No entanto,
realizou-se o estudo de qual o efeito de um planeamento convencional no doente em anlise.
Para o caso da prstata, o mtodo convencional descreve-se pela aplicao de quatro campos
(0,90,180, 270) na 1fase, o que cria uma caixade conformao ao tumor. Uma comparao
deste plano com um de IMRT, no seria conclusiva, j que em planeamento inverso no benfica a
colocao de campos em ngulos opostos. Logo, para possibilitar uma comparao realizaram-se
planos convencionais com a mesma geometria que em IMRT, o que permitiu comparar os mtodos
de planeamento utilizados. Foi realizada a comparao entre planeamentos de IMRT e
convencionais, para 5 e 7 campos.
Ilustra-se no anexo I, em corte axial, a distribuio de dose para 5 campos AP em radioterapia
conformacional convencional, que comparativamente com o planeamento em IMRT (anexo B),
apresenta uma maior uniformidade da distribuio de dose, em oposio conformao e
preservao dos OARs, caractersticas do IMRT. O histograma comparativo apresentado na figura
Volume (%)
7.
Dose (cGy)
Figura 7 Histograma para 5 campos AP com IMRT (linha preenchida) e com terapia convencional (linha
tracejada). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho
escuro- PTV2).
Do DVH da figura 7 observa-se que todos os OAR apresentam menores doses no planeamento
com IMRT. Quanto ao PTV, para ambas as fases do planeamento, h um aumento em IMRT do
volume irradiado com maior dose. A anlise quantitativa do DVH est apresentada na tabela 4 e 5,
para as estruturas crticas e volumes alvo. Uma visualizao do efeito das geometrias e mtodo de
IMRT Convencional
33
Foi realizada a mesma anlise para a geometria de 5 campos PA, representada no histograma da
figura 9 e na tabela 4 e 5. Para esta configurao de campo o tratamento com IMRT mostra mais
vantagens para os OAR, pela reduo de dose em todos eles. No entanto, no PTV1 h uma ligeira
reduo na dose, no significativa comparativamente com as melhorias nos OAR. A distribuio de
dose segundo o mtodo convencional apresentada no anexo J, em oposio distribuio
heterognea em IMRT, do anexo D.
Dose no PTV2 (cGy)
Mxima Mdia Mnima
5AP
7305
6740
4584
5PA
7351
6793
4542
7
7419
6801
4632
5AP
7699
6883
4005
5PA
7594
6813
3782
7
7628
6893
4640
Tabela 5 Anlise do DVH para o volume alvo (PTV2) atravs das doses mximas, mnimas e mdias.
IMRT Convencional
Geometria
110%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Recto
Bexiga
Fm ur Direito
Fm ur Es querdo
PTV2
5 AP convencional
Bexiga
5 AP IMRT
Fmur Direito
5 PA convencional
Fmur Esquerdo
5 PA IMRT
PTV2
7 convencional
7 IMRT
Figura 8 Histograma da dose mxima (figura superior) e mdia (figura inferior) nas estruturas (OAR e PTV2)
Volume (%)
Dose (cGy)
Figura 9 Histograma para 5 campos com configurao PA, no planeamento convencional (linha tracejada) e
em IMRT (linha preenchida). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho
PTV1; vermelho escuro- PTV2)
34
Por fim, realizou-se o mesmo processo de comparao para 7 campos, onde obteve-se o
Volume (%)
Dose (cGy)
Em resumo dos 3 casos apresentados, observa-se em IMRT uma reduo do volume irradiado
dos OAR e um aumento do volume de PTV a receber maior dose de radiao, figura 8. Quanto
bexiga h uma reduo da dose mdia em aproximadamente 11% e da dose mnima de 63%.
Enquanto que no recto a reduo da dose mdia de 16% e de 75% para a dose mnima. No entanto
para ambos os rgos registou-se um aumento da dose mxima de 3,5 e 4% para o recto e bexiga,
respectivamente, figura 8. Apesar deste aumento indesejvel, a dose mxima continua a manter-se
dentro das tolerncias do recto e da bexiga (tabela 6), e a reduo da dose mdia um benefcio.
Para o caso dos fmures verifica-se sempre um aumento de benefcio com o uso de IMRT, com uma
reduo da dose superior a 15% em todos os casos. De referir que a dose excessiva no fmur
esquerdo da geometria de 7 campos convencional resultado da angulao dos feixes no estar
optimizada para o mtodo convencional. Quanto ao efeito da IMRT no PTV (tabela 4) observa-se uma
melhoria significativa do volume a ser irradiado, sendo a dose mxima e mdia aumentada entre 1 e
5%. Conclui-se assim que o IMRT est a cumprir os objectivos que lhe eram propostos, aumentar a
preservao das estruturas normais e aumentar a irradiao dos tecidos alvo.
e) Avaliao de um Plano
Em IMRT a base da avaliao consiste na comparao do DVH tanto para alvos como OAR. No
entanto, no suficiente, porque no contem informao espacial e ignora os pontos quentes/frios.
Devem esto ser analisadas as isodoses em cada corte da imagem, e determinar o ponto quente
global do planeamento.
Para o caso de tratamentos da prstata, algumas das consideraes a serem tomadas esto nas
referncias [Boehmera, 2006; Price]. De acordo com estas consideraes, os planos foram avaliados
e alterados, at atingir a prescrio final. As consideraes seguidas foram: a isodose de 50% dever
ficar sobreposta ao recto, em todos os cortes; a isodose de 90% no pode exceder 50% do dimetro
35
do contorno do recto em todos os cortes; no plano sagital deve existir elevado gradiente de dose na
interface prstata-recto. Quanto ao PTV, dever ser verificado que 100% do seu volume est
envolvido por 95% da dose e que no existem pontos acima dos 110%.
Na avaliao do DVH, os valores dose-volume dos diversos rgos de risco devem estar dentro
das tolerncias indicadas na tabela 6, [Emami,1991], que so as utilizadas em radioterapia
convencional.
rgo
Dose (Gy)
74
72
25
60
50
Bexiga
70
50
Fmur Direito
50
10
Fmur Esquerdo
50
10
Recto
IMRT (% Volume)
rgo/ configurao
5 AP
5 PA
5 AP
5 PA
Recto (74Gy)
0,98
1,24
5,36
4,93
4,49
4,42
34,39
33,01
39,74
26,99
22,07
26,07
10,23
9,47
8,62
6,23
7,14
6,8
De forma a avaliar as diferenas entre as trs geometrias de IMRT, o DVH da figura 11 faz a
Volume (%)
Dose (cGy)
Figura 11 Histograma dose-volume, para planeamento em IMRT com 5 campos AP (tracejado), 5 campos
de geometria PA (linha preenchida) e 7 campo (linha a pontos). (verde- recto; amarelo- bexiga; roxo- fmur
direito; rosa- fmur esquerdo; vermelho PTV1; vermelho escuro- PTV2)
36
Da anlise do histograma (figura 11) e dos valores indicados na tabela 7, verifica-se que para o
caso do doente em estudo, para se preservar ao mximo os rgos de risco, a opo seria a
geometria de 5 campos PA, mas se se optar por maior dose no PTV aconselhvel a geometria de 7
campos. Observa-se tambm que neste doente a utilizao de mais campos no revelou melhoras
significativas, pelo que a utilizao de 5 campos permite resultados dentro das tolerncias e mais
eficientes em tempo de tratamento. Na regio das altas doses existe uma diferena pequena entre os
5 campos segundo AP ou PA, mas nas baixas doses a utilizao de 5 campos PA permite uma
reduo da dose. No entanto, a deciso final cabe ao mdico.
Para alm das questes associadas distribuio de dose, importante avaliar antes da
aprovao do plano, o nmero total de UM planeadas e as administradas, o nmero mnimo de UM e
dimenso de campo permitida, a sequncia das lminas do MLC ou mapas de fluncia a fim de
detectar pontos quentes ou frios, e verificar a colocao do isocentro do tratamento em relao ao
isocentro planeado atravs das DRR do sistema de planeamento, cortes ortogonais nas simulaes e
imagens portais da unidade de tratamento.
Este estudo no pode ser generalizado j que cada patologia tumoral tem constrangimentos
especficos, pelo que o estudo de uma patologia no pode ser alargada a outros tipos. E mesmo
dentro da mesma patologia, diferentes doentes podem exigir diferentes configuraes com vista
obteno de melhores resultados.
necessrio agora reunir uma equipa de profissionais (mdicos, tcnicos dosimetria e fsicos) de
forma a estabelecer um protocolo que inclua as convenes para o contorno de alvos e tecidos
normais, as margens a aplicar e que gradiente de dose apropriado, a definio dos limites dosevolume que define a caracterstica mnima de um plano aceitvel, para alvos e tecidos normais,
definir uma metodologia de planeamento, indicar o mtodo de avaliao do plano e critrios de
aceitabilidade.
Aps todo o planeamento estar realizado, seguem-se as etapas de controlo de qualidade
especifico, que compreende a verificao do plano, e testes dosimtricos para avaliar o
comportamento do acelerador durante o tratamento, correspondendo simulao do tratamento em
fantomas, tanto computacionalmente como experimentalmente (seco 5.3 do protocolo e capitulo 6).
4.3.2. Sistema de Planeamento de Tratamento Monaco
Uma das etapas de verificao do clculo efectuado pelo sistema de planeamento principal, XiO,
inclui a validao do clculo atravs da comparao com um sistema de clculo independente. Com
este propsito, o Servio adquiriu o TPS Monaco, da CMS, que possibilita o clculo de distribuies
de dose com algoritmos de Pencil Beam, em primeira aproximao, e de Monte Carlo, no clculo
final. O TPS Monaco encontra-se ainda em desenvolvimento, pelo que a sua utilizao no Servio
restringe-se monitorizao do mdulo de IMRT do XiO.
O trabalho desenvolvido neste sistema de planeamento incluiu a compreenso do seu
funcionamento, a aquisio de dados necessria para a modelao de dose no TPS, e a verificao e
aceitao da modelao efectuada.
37
38
sempre aplicada aos alvos, enquanto as funes do tipo constrangimento so aplicadas aos tecidos
normais.
No sistema de planeamento Monaco as funes de custo biolgicas disponveis so a Poisson
Cell Kill, a Serial Compllication e a Parallel Compllication.
O modelo Poisson Cell Kill, apenas indicado para volumes alvo, porque consiste numa funo de
custo do tipo objectivo, e descreve a morte ou sobrevivncia de clulas do tumor atravs do modelo
linear quadrtico, LQ, [Shrieve, 2004; Yorke, 2003]. O iso-constrangimento corresponde dose
prescrita, que aproximadamente a EUD. Enquanto o iso-efeito equivale dose efectiva, Deff, isto ,
a dose calculada para o volume V quando se considera a sensibilidade do tecido, [CMS, E].
Os modelos Serial Compllication e Parallel Compllication so funes de custo do tipo
constrangimento que tambm podem ser utilizadas como objectivo secundrio, e aplicam-se apenas
a OAR, atravs da descrio do factor de complicao em funo da dose. A distino entre os dois
modelos deve-se s duas categorias funcionais que diferenciam as estruturas criticas, srie e
paralela. O modelo Serial Complication usa o conceito de dose efectiva, Deff, para definir o efeito da
dose no volume, enquanto o modelo Parallel Complication utiliza o conceito de volume equivalente ou
efectivo, veff. Ambos os modelos actuam atravs do parmetro k, designado por expoente da lei da
potncia, que quantifica o declive da resposta dose em funo do volume irradiado, designado por
efeito volume, (capitulo 2.2). No modelo Serial Compllication, o iso-constrangimento corresponde
dose prescrita, EUD, que neste caso a dose mxima, e utilizado pelo TPS para comparao com
a Deff (iso-efeito). Enquanto que no modelo Parallel Compllication o iso-constrangimento corresponde
ao dano mdio no rgo, e reflecte o volume crtico do OAR permitido com dose acima do limite, por
outro lado o iso-efeito equivale ao volume que apresenta danos provocados por uma distribuio de
dose heterognea, veff [CMS, E].
Relativamente s funes de custo baseadas em dose, estas tm por objectivo descrever a
prescrio e prevenir que o TPS d uma dose excessiva na tentativa de cumprir prescrio. O TPS
Monaco possui as funes de custo Quadratic Overdose/Underdose, de Overdose/UnderdoseVolume Constrain e de Dose Mxima.
As funes Quadractic so do tipo constrangimento. Enquanto a Quadratic Overdose tem por
objectivo limitar as doses altas no volume de interesse, a Quadratic Underdose actua apenas em
alvos na limitao das doses baixas. Assim, o iso-constrangimento para as funes Quadratic
representa o desvio de dose tolervel, em relao dose limite, e corresponde raiz quadrada mdia
(RMS) da dose em excesso/dfice dos voxel que ultrapassam a dose limite.
Quanto s funes de custo Overdose/Underdose Volume Constraint baseiam-se nos
constrangimentos do DVH, onde o controlo da dose apenas efectuado pontualmente. Dividem-se
em: Overdose para os OAR, e Underdose para alvos. A primeira impede que dada fraco de volume
esteja acima de uma dose limite, enquanto a segunda probe que a dose seja inferior dose limite.
A funo de custo de Dose Mxima do tipo constrangimento e aplicvel a alvos e OAR. uma
funo escada que limita as doses no volume de interesse a uma dose limite, dose mxima. A dose
mxima, no pode ser excedida em nenhum local dentro do volume, sendo aplicadas penalidade
aps a transgresso.
39
Aps a seleco das funes de custo adequadas ao problema, o prximo passo consiste na
escolha do algoritmo de optimizao.
Em contraste s tcnicas convencionais que tm poucos feixes, geometrias e distribuies de
dose simples, a IMRT exige algoritmos que sejam capazes de optimizar condies complexas,
geometrias multi-segmentadas, distribuies com grandes gradientes e planeamento inverso. Com
esse objectivo o Monaco disponibiliza o algoritmo de Monte Carlo e o de Pencil Beam. O trabalho foi
desenvolvido principalmente com recurso ao mtodo de Monte Carlo, porque este ainda est em fase
de testes, pelo que exige maior exigncia na verificao da modelao da dose.
O algoritmo de Monte Carlo implementado pela CMS apresenta preciso de 1%, tempo de clculo
acessvel, bons resultados para problemas de heterogeneidades, e permite modular e incorporar as
caractersticas da cabea do acelerador, dos modificadores do feixe (MLC, jaws) e do doente na
interseco com o feixe.
O algoritmo de Monte Carlo consiste na simulao dum grande nmero de histrias de partculas
at que estas sejam absorvidas ou saiam do volume de clculo. Esta simulao permite o clculo da
quantidade de energia absorvida por cada voxel, resultado das partculas que passaram por este. A
incerteza estatstica da distribuio de dose determinada pelo nmero de histrias de fotes e
electres, e corresponde aproximadamente ao inverso da raiz quadrada do nmero de partculas.
O clculo de dose no Monaco consiste em vrios passos. Primeiro, realizado o clculo do
percurso livre (s) de cada uma das partculas (equao 5) que depende do coeficiente de atenuao
do meio, , e da gerao de um nmero aleatrio no intervalo [0,1], R1.
s=
ln[1 R1]
(5)
Figura 12 Regies de definio do tipo de interaco sofrido pela partcula em anlise, por gerao de um
nmero aleatrio no intervalo [0,1]. [CMS, E]
P1 =
n fotoelectrico
P2 = P1 +
ntotal
ncompton
ntotal
(6)
(7)
(8)
Onde ntotal o nmero de partculas em anlise, que compreende o nmero de partculas que
sofre interaco fotoelctrica (nfotoelectrico), de compton (ncompton), e produo de pares (nprod_pares).
40
Por fim, define-se a energia (E, E0) e a direco das partculas secundrias ( , ), atravs das
seces eficazes diferenciais,
partculas difundidas por unidade de ngulo slido, quando o alvo irradiado por um fluxo de uma
partcula por unidade de superfcie [CMS, E].
O mtodo de Monte Carlo, apesar de produzir resultados de grande exactido, implica muito
tempo de clculo. Em geral a eficincia da simulao pode ser aumentada pela reduo da varincia
ou reduzindo o tempo de CPU por partcula simulada.
4.3.2.2.Implementao do Monaco no Servio
Para a implementao do novo sistema de planeamento, necessrio a insero dos dados do
acelerador no TPS, que compreendem: a caracterizao da modelao da dose feita pelo LINAC, as
caractersticas fsicas do acelerador e o mtodo de tratamento.
Os requisitos para a aquisio de dados exigida pela CMS para o sistema Monaco, esto descritos
em [CMS, C]. Aps realizada a modelao de dose pela CMS, e recebido o TPS pelo Servio,
necessrio efectuar a reviso e verificao da modelao, de acordo com [Chetty,2007; Born, 1999;
[Mijnheer, 2004]].
S aps este processo o TPS est em condies de ser utilizado como sistema de clculo
independente de dose, para comparao com o XiO. O processo de utilizao do Monaco para
validao de clculos de IMRT j est fora do mbito deste trabalho, pois apenas possvel aps a
implementao completa da tcnica de IMRT.
a) Testes para aceitao do acelerador Oncor no Sistema Monaco
A modelao da dose pelo Monaco exige um conjunto de medies que caracterizem o
desempenho do acelerador nas condies de tratamento, de forma a aproximar o planeamento do
tratamento realizado no acelerador. Todo o processo de modelao efectuado pela CMS, mas cabe
aos Fsicos do Servio a aquisio dos dados necessrios, de acordo com as indicaes e
procedimento definido pela CMS no documento [CMS, C].
A modelao do comportamento do feixe de fotes para um sistema de planeamento exige tanto
medies em gua (que em aproximao, comparvel aos tecidos) como no ar. Os testes
realizados incidiram na aquisio de perfis na direco CR e IP, para os campos quadrados de
1x1cm a 40x40cm e campos rectangulares de 5x30cm, 10x30cm, e complementares. Para estas
dimenses de campo foram ainda adquiridos os perfis de dose em profundidade (PDD), no eixo
central.
3
Para ambos os meios, utilizou-se como cmara de referncia a de 0,125cm . Quanto cmara de
medida, as aquisies no ar foram efectuadas com a cmara de ionizao de volume 0,125cm
(cmara 31002 da PTW), na posio vertical (paralelo ao eixo do feixe), e com uma capa de build-up
de lato, que para fotes de 6MV tem 2,4mm de espessura (figura 4 e 13). Esta capa tem por funo
eliminar a regio de build-up do feixe, caracterizada por elevado gradiente at profundidade para a
41
qual a dose mxima (a 1.4cm para fotes de 6MV). Para as medidas em gua utilizou-se a cmara
de ionizao PinPoint, para campos com dimenso at 5x5 cm, dado provocar menor influncia na
medio do campo. Perfis superiores a estas dimenses no exigem uma medio to precisa, pelo
que foi utilizado um array linear de 47 cmaras, LA48 da PTW (figura 3) que permite medies mais
rpidas e cujo incremento utilizado nas medies dependeu da dimenso do campo e regio do perfil,
tendo-se optado por um incremento superior na regio de alta dose e baixo gradiente (2mm), e um
passo menor para a regio da penumbra (1mm).
Figura 13 Montagem do fantoma de gua, com cmara de ionizao de medida (com capa de build-up) e
cmara de referncia, para aquisio de perfis no ar. Montagem efectuado no Servio de Radioterapia do HSM.
A aquisio de perfis CR e IP no ar foi realizada para as distncias fonte de 85, 100 e 115cm.
Ilustra-se na figura 14 alguns dos perfis adquiridos distncia de 100cm. Quanto aos PDDs cujas
medies foram efectuadas da distancia de 85 a 115cm do fonte, apresenta-se na figura 15 algumas
das medidas efectuadas no ar, de onde se observa que devido utilizao da capa de build-up, a
dose decrescente com a profundidade, no surgindo a regio de dose mxima a 1,4cm de
profundidade, caracterstica do PDD de fotes, que se observa nos PDD adquiridos em gua da
figura 18.
Figura 14 Perfis CR distncia de 100cm da fonte, para medies no ar e dimenso de campo 2x2 cm,
5x5cm e 10x10 cm.
42
Figura 16 Perfis CR e IP do campo de 2x2cm. Perfis adquiridos em gua com a PinPoint e SSD a 100cm e
s profundidades de 1.4, 5, 10, 20 e 30cm.
Nos perfis do campo de 10x10 cm (figura 17) observvel o efeito do filtro existente no
acelerador, que reduz a dose mxima no CAX, de forma a permitir uma regio de baixo gradiente.
Este efeito tambm observvel no campo 10x10cm da figura 14. Este filtro est construdo de forma
43
a ser eficaz at profundidade de 10cm, a partir desta profundidade o filtro passa a provocar uma
heterogeneidade na regio do CAX. Quanto dimenso do campo, esta varia com a profundidade
(em centmetros), e definida pela dimenso do campo superfcie multiplicada pelo factor
(1 + Pr ofundidade ) 100 .
Figura 17 Perfil IP do campo de 10x10cm, adquiridos em gua com a cmara de 0,125cm , SSD a 100cm e
profundidade de 1.4, 5, 10, 20 e 30cm.
Quanto aos PDD na gua (figura 18) a aquisio foi realizada com a PinPoint para os campos at
3
3x3 cm e com a 0,125 cm para campos superiores, com incremento 1mm para campos pequenos e
regies de maior gradiente, e 2mm para as restantes condies. A aquisio iniciou-se superfcie
da gua (SSD a 100cm) at ao limite do fantoma (~38cm). Visualiza-se nestes PDDs a regio de
build-up, motivo que provoca uma dose mxima profundidade de 1,4cm para fotes de 6MV.
Quanto maior a dimenso de campo, menor o declive da dose em funo da profundidade, j que os
fotes chegam a uma maior profundidade.
Figura 18 PDD obtidos em aquisies em gua com SSD a 100cm, para campo 3x3cm a 40x40cm.
44
Quanto medies dos factores de output e de dose absoluta, foram efectuadas no isocentro com
3
SSD a 100cm, onde no ar foram realizadas com a cmara de 0,125cm com capa de build-up e na
3
gua a 10cm de profundidade, com a PinPoint at 5x5cm, e com a 0,125cm nos restantes campos.
De referir que as medidas de dose absoluta foram corrigidas com a presso e temperatura no
momento da aquisio, e verificada a calibrao da cmara (corrente/dose) atravs da fonte de
estrncio,
90
resultados esto apresentados na tabela 12, indicados como Medida, na sequncia da comparao
com os valores simulados pelo Monaco.
A aquisio de dados apresentada serviu de fonte para todo o processo de implementao e
verificao, pelo que o tratamento destes efectuado na seco seguinte e na seco 5.4.
b) Reviso e Aceitao da modelao
Aps realizada a modelao e insero dos dados do acelerador Oncor para 6MV no sistema
Monaco pela CMS, necessria uma verificao da fiabilidade, exactido e constncia do TPS. As
verificaes incluem parmetros no dosimtricos, como o correcto funcionamento dos perifricos e
das vrias funcionalidades do software, e parmetros dosimtricos. Quanto s verificaes
dosimtricas devero ser realizadas verificaes da modelao do TPS e medidas de dose absoluta
para validao do clculo efectuado pelo TPS. [Born, 1999]
A modelao do TPS aceite atravs da comparao dos PDD e dos perfis CR e IP produzidos
pelo sistema com os adquiridos experimentalmente. O nvel de aceitao para a exactido do clculo
de dose para um TPS dever rondar 2%, em regies onde a dose absorvida bastante homognea,
como no eixo central do feixe. Outros critrios de aceitao so definidos para diferentes regies do
feixe (figura 19). De acordo com Vanselaar [Mijnheer, 2004] para um feixe de fotes incidente as
quatro regies que se definem so as da figura 20.
Figura 19 Definio das regies do feixe, baseadas na magnitude do gradiente de dose, para as quais
existem diferentes critrios de aceitao para a exactido do clculo de dose [Mijnheer, 2004].
Para que a comparao seja possvel, os perfis CR e IP do feixe devem ser normalizados ao eixo
central e os PDD dose mxima. A comparao efectuada recorrendo ao conceito de tolerncia e
de limite de confiana [Fraass, 1998] e [Mijnheer, 2004]. A tolerncia () o desvio mximo aceitvel
entre o valor calculado (Dcal) e o medido (Dm), e pode ser expressa em percentagem de desvio
45
Dcal Dm
100
Dm
(9)
Figura 20 Ilustrao das regies dos critrios de aceitao, para a comparao entre os valores medidos e os
simulados para o PDD (a) e para o perfil do feixe (b) [Mijnheer, 2004].
O critrio de aceitao para a exactido do clculo de dose para cada regio referido como 1-4.
A primeira regio, d1, corresponde a uma regio de baixo gradiente de dose, ao longo do eixo central
e a profundidade maior que a profundidade de dose mxima, consideraram-se os pontos abaixo dos
98% da dose mxima. A regio d2 caracteriza-se por regies de elevado gradiente de dose, como o
caso da regio de build-up, caracterstica da entrada do feixe no fantoma, considerada at 98% da
dose mxima (PDD) e tambm na regio da penumbra (perfis), que se caracteriza pela distancia
entre 20% e 80% da dose. Quanto regio d3, identifica-se com uma regio de baixo gradiente de
dose, fora do eixo central, mas de alta dose, onde se considerou estar entre 98% e 102% da dose no
isocentro. Por fim, os pontos que se encontram fora do feixe geomtrico, onde a dose menor que
7% da dose no eixo central mesma profundidade, esto na regio d4, com baixo gradiente de dose.
Nas regies de baixo gradiente de dose conveniente usar o desvio de dose (equao 9),
enquanto para as regies de elevado gradiente de dose aconselhvel utilizar a distncia entre
coincidncia (DTA), para expressar o desvio espacial entre o clculo e a medida. Isto consistente
com as recomendaes para a anlise gama nas distribuies de dose, capitulo 5.2.
No estritamente correcto referir o como tolerncia, j que quando temos muitos pontos a
avaliar, alguns destes pontos podem exceder a tolerncia, mas a totalidade destes ser satisfatria.
Para estes casos nos quais muitos pontos so comparados define-se o limite de confiana [Mijnheer,
2004]. O limite de confiana () o ndice global de uma distribuio estatstica do desvio de dose
para um grande nmero de pontos. Este conceito til para avaliar se o desvio de dose entre a
distribuio de dose medida e calculada aceitvel. calculado como o valor absoluto do desvio
mdio mais o desvio padro multiplicado por 1,5. No entanto este conceito s pode ser aplicado para
mais que 20 pontos, o que para o caso de campos pequenos raramente satisfeito nas vrias
regies. Como tal, optou-se para utilizar como critrio, para as diversas regies, o desvio mximo
46
(max), que quando satisfeito garante que 100% dos pontos esto dentro das tolerncias. Quando no
cumprido este critrio uma avaliao de quais os pontos que no respeitam as tolerncias,
quantidade e localizao, permite concluir acerca da aceitao da modelao.
Os valores d de tolerncia so propostos por Venselaar et al. [Mijnheer, 2004] mas a CMS adaptou
de acordo com as potencialidades do Monaco (tabela 8).
Regio
Caracterstica
Tolerncia
d1
3%
d2
10% ou 3 mm DTA
d3
3%
d4
3%
OF
Factores de output
2%
CAX
Eixo central
2%
Estrutura (cm)
1.5x1.5
2.2x2.5
5x4.5
10.5x10.5
20.5x20.5
rea (cm )
3.72
9.6
28
101.2
395.53
Tabela 9 Dimenso das estruturas definidas no Monaco a 10cm de profundidade do fantoma com SSD a
100cm. E rea do campo obtida aps a simulao.
Aps efectuada a simulao para todos os campos com o mtodo de Monte Carlo com varincia
de 0.5, foi realizada a comparao com os perfis e PDD adquiridos experimentalmente, e efectuada a
comparao com base no desvio mximo (tabela 10). Da anlise da tabela 10, observa-se que alguns
desvios no se encontram dentro da tolerncia, a negrito, pelo que deve ser feita uma anlise destes
para decidir acerca da aceitao da modelao nestes casos. Para a profundidade de 10cm, apenas
47
Figura 21 Modelao no Monaco do campo 10x10cm. A e D) Cortes do fantoma com visualizao das
isodoses de 30% a 110% (de acordo com a legenda de cores na figura). B) DVH para as vrias estruturas
(legenda no canto superior esquerdo da imagem) provocado pela aplicao do campo 10x10cm. C) Observao
do campo 10x10 conformado pelas jaws e lminas (rea a vermelho escuro).
48
DESVIOS MXIMOS
PDD
d1(%) d2(%)
Aps
At
mx.
mx.
Desvios
Tolerncia
Campo
2x2 X
2x2 Y
3x3 X
3x3 Y
5x5 X
5x5 Y
10x10 X
10x10 Y
20x20 X
10
0.89
1.81
3.18
3.13
1.55
2.06
2.53
1.33
2.42
5.58
1.08
1.94
0.38
1.57
1.98
1.31
1.89
1.36
2.25
2.71
1.80
2.33
1.16
0.93
0.90
2.03
1.96
1.43
2.49
2.86
2.68
2.04
2.02
1.62
1.83
3.54
2.68
0.74
2.63
1.09
0.84
1.23
1.92
1.25
2.07
2.66
3.75
2.37
2.59
1.16
1.40
1.32
2.69
1.96
3.32
2.81
2.29
2
2.09
2.39
4.31
2.94
2.99
1.42
4.42
3.85
20x20 Y
1.57
1.52
2.63
2.42
Tabela 10 Desvios mximos para perfis CR e IP e PDD, nas profundidades de 10cm e 1,4cm. A negrito
encontram-se os desvios fora das tolerncias.
Para as vrias dimenses de campo, foram ainda adquiridos os factores de output, profundidade
de 10cm no isocentro, e normalizados para a dimenso de 10x10 cm. A comparao dos valores
medidos experimentalmente, dos simulados pela CMS e dos simulados no Servio est na tabela 11.
OUTPUT FACTORES (SSD 100cm. profundidade 10cm. 100UM)
Campo
2x2
3x3
5x5
10x10
rea (cm2)
Monaco
3.72
9.6
28
101.2
Lado (cm)
Monaco
1.93
3.10
5.29
10.06
Medida
cGy/UM
0.775
0.824
0.886
1.000
CMS
0.780
0.830
0.897
1.000
Monaco
Simulao
0.766
0.842
0.895
1.000
20x20
395.53
19.89
1.106
1.098
1.107
-0.72%
0.12%
Tabela 11 Factores de output factores medidos experimentalmente e os simulados tanto pela CMS como
pelo Servio. Desvios fora das tolerncias indicados a negrito.
Os valores indicados como Medida foram adquiridos segundo a calibrao do acelerador, pelo que
para SSD igual a 90cm e profundidade de 1.4cm, 1cGy corresponde a 1UM. Assim, para SSD a
100cm e profundidade de 1.4cm a calibrao 0,841 cGy/UM. Deste modo para as condies de
medida (SSD a 100cm e profundidade 10cm) na tabela 11 devido normalizao tem-se 1cGy/UM, o
que corresponde a 0,536 cGy/UM (64,34% da dose mxima). Este valor absoluto aproximado ao
obtido no eixo central do campo 10x10 cm da tabela 12.
Da anlise da tabela 11, observa-se a influncia da dimenso do campo para os factores de
output, o que cria discrepncias com os valores experimentais. De destacar que quando a diferena
na dimenso do campo reduzida comparativamente com a sua dimenso experimental, este efeito
de discrepncia no to notrio, como por exemplo o caso do 20x20cm. O nico valor fora das
tolerncias o do 3x3 cm, cujo desvio provocado por uma maior dose/UM na simulao
comparativamente medida, e que corresponde ao campo simulado ser superior ao medido,
provocando a sobredosagem. Conclui-se desta anlise a aceitao dos factores de output.
49
Quanto verificao das medidas de dose absoluta foram realizados medies da dose
profundidades de 10 cm no isocentro, para os vrios campos e comparados com os medidos
experimentalmente (tabela 12). Da anlise dos resultados conclui-se que nenhum dos desvios
superior tolerncia de 2%, pelo que aprovada a dosimetria absoluta.
EIXO CENTRAL
2x2
3x3
5x5(Y)
5x5(X)
10x10
412.2
440.1
474
474
534
412.2
440.1
474
474
533.4
416.5
443.5
476.9
476.9
538.5
417.9
443.9
477.2
477.2
538.6
Mdia das
Medidas (cGy)
41.470
44.250
47.553
47.553
53.613
20x20
590.7
590.1
59.040
Campo
Medidas (mGy)
40.700
44.700
47.500
47.100
53.100
Desvio (tol.2%)
(Med.-Mon.)
1.86%
-1.02%
0.11%
0.95%
0.96%
58.800
0.41%
Monaco
Tabela 12 Dose absoluta medida a 10cm de profundidade no isocentro com SSD a 100cm.
Valores medidos experimentalmente e simulados no Monaco.
Foi realizada ainda a simulao da distribuio de dose na regio do isocentro, para avaliar qual a
variao da dose em pontos prximos do isocentro, mesma profundidade. Os pontos utilizados
esto na figura 22, com distribuio segundo informao da CMS, e cujos valores de dose simulados
pela CMS e pelo Servio esto na tabela 13. O clculo no Monaco foi efectuado apenas com um
segmento, com o algoritmo de Monte Carlo e varincia de 0,5%, com isocentro nas coordenadas
(0.37, 0.25,1.9)cm e normalizao ao isocentro para 100UM. Para os dados fornecidos de simulao
efectuada pela CMS (tabela 13) o desvio mdia de dose mximo 0.5%, sendo o desvio mdio de
0.27%. Quanto simulao efectuada no Servio, obteve-se um desvio mximo de 0,11%, com
desvio mdio de 0.06% em relao dose mdia. Observa-se ento que todos os desvios mdia
encontram-se abaixo da varincia de Monte Carlo (0.5), pelo que aprovada a distribuio de dose
em pontos prximo do isocentro.
0,8
I9
I7
I8
I4
I5
0,6
Y(cm)
0,4
I6
0,2
(Isocentro)
0,0
-0,2
-0,4
0,1
I1
I3
0,2
0,3
I2
0,4
0,5
0,6
X (cm)
Verificou-se ainda como se comportava o sistema de clculo, para clculos sucessivos com as
mesmas condies, e foi verificado que no havia alterao nos resultados, tanto nos valores de dose
absoluta, como nos perfis e PDDs.
50
Ponto
I1
I2
I3
I4
I5
I6
I7
I8
I9
CMS
Mdia
(cGy)
Servio
Desvio
Mdia
Desvio
Dose (cGy)
X(cm) Y(cm) Z(cm) Dose (cGy)
mdia
(cGy)
mdia
0.38
-0.25
1.9
99.7
0.40%
100.2
0.09%
0.58
-0.25
1.9
99.6
0.50%
100.2
0.09%
0.18
-0.25
1.9
100.1
0.00%
100.2
0.09%
0.38
0.25
1.9
100.4
0.30%
100.0
0.11%
100.1
100.1
0.58
0.25
1.9
99.8
0.30%
100.1
0.01%
0.18
0.25
1.9
100.1
0.00%
100.1
0.01%
0.38
0.75
1.9
100.3
0.20%
100.0
0.11%
0.58
0.75
1.9
100.3
0.20%
100.1
0.01%
0.18
0.75
1.9
100.6
0.50%
100.1
0.01%
Tabela 13 Dose simulada pela CMS e Servio, para os pontos indicados da figura 22.
Foi redigido um relatrio acerca da Aceitao do Monaco, para arquivo no Hospital de Santa
Maria, que contm os detalhes de todo o processo de simulao, dados experimentais e resultados
da simulao.
Quando se encontrar implementado a tcnica IMRT, dever ser feita uma verificao clnica do
Monaco, na qual devero ser comparadas as distribuies de dose com os tratamentos, atravs das
isodoses e dos mapas de fluncias [Chetty, 2007].
51
5- Protocolo
O processo de implementao da IMRT inclui a avaliao de todos os sistemas envolvidos na
aplicao clnica da tcnica: sistema de planeamento (seco 5.1) e sistema de tratamento (seco
5.2). Estes sistemas so sujeitos a um conjunto de testes que permitem tanto efectuar a aceitao da
tcnica, como a sua utilizao na rotina clnica atravs de um controlo de qualidade peridico.
Devido IMRT ser uma tcnica recente, poucas directivas existem para a implementao da
tcnica. No entanto, alguns documentos fornecem informaes, como o do subcomit da AAPM
(American Association of Physicists in Medicine) especializado em IMRT [Ezzell, 2003], da ESTRO
(European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) [ESTRO, 2008] e de hospitais onde j se
utiliza a tcnica [Mijnheer; Rothley, 2005; Bayouth, 2003; Escha, 2002; Garibadi, 2004; LoSasso;
Bayouth, 2003; Palta, 2007]. Foi com base nesses documentos, outros referidos pontualmente ao
longo do protocolo, e com os conhecimentos adquiridos no estgio no Servio de Radioterapia do
Hospital de Santa Maria, e no Hospital de S.Joo, que se desenvolveu a seguinte proposta de
protocolo, que se encontra adaptada s caractersticas do Servio e da tcnica a implementar.
O mtodo de anlise dos testes depende dos seus objectivos e metodologias, sendo comum a
avaliao por inspeco visual, com utilizao de papel milimtrico ou padres que possibilitam a
comparao com o campo planeado. No entanto, uma anlise mais exacta s possvel com
2
softwares de anlise, como o Mephysto mc para medies de perfis, o RIT para anlise de pelculas
e o OmniPro para medies realizadas com a matriz de cmaras de ionizao.
Todos os testes indicados no protocolo (quando aplicvel) j se encontram criados no XiO e/ou na
Lantis (software de gesto de informao entre sistemas), de forma a serem transferidos para o
acelerador e permitirem a automao do processo. Alguns dos testes j foram realizados, de forma a
testar a sua fiabilidade e o comportamento do acelerador face aos requisitos de IMRT, e sero
apresentados na seco 5.4.
5.1. Sistema de tratamento
Uma das questes mais importantes em IMRT a modulao da intensidade de dose, processo
intrinsecamente relacionado com o funcionamento do MLC, destacando-se a avaliao do
posicionamento e caractersticas fsicas das lminas. Outros factores a considerar no sistema de
tratamento incluem o comportamento do acelerador (homogeneidade e simetria dos feixes) para
campos pequenos e poucas unidades de monitor.
5.1.1.Testes ao desempenho mecnico do MLC
Alm das directivas da AAPM [Ezzell, 2003] e ESTRO [ESTRO, 2008], os fornecedores de
equipamento com tecnologia adaptada para IMRT fornecem tambm a lista de testes sugeridos para
a sua manuteno dentro dos limites seguros [Siemens, B; CMS, D]. Por outro lado, apesar do MLC
52
Figura 23 Padro para comparao visual da posio dos campos, e dimenso, indicando o planeado
(2mm), campo na tolerncia (3mm) e no limite de aco da tolerncia (4mm).
53
Figura 24 Campos complementares que so definidos pelas jaws Y e MLC, de forma a testar a
complementaridade de campos. (Imagem Lantis)
54
Metodologia Irradiar um campo quadrado de 5x5cm, com SSD igual a 100cm. Repetir para
10x10cm e 15x15cm. Gantry e colimador a 0.
Tolerncias Limite de exactido de 1mm e de aco de 2mm.
Material Iso-align, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de revelao, sistema de
digitalizao (Vidar) e software RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observao Anualmente dever ser feita uma verificao para vrios ngulos da gantry e do
colimador (0,90180 e 270), cuja metodologia e material deve ser adaptado para os ngulos de 90
e 270 da gantry. Consideram-se os extremos do campo radiativo a 50% da intensidade da dose
mxima.
Teste 5 Exactido do campo luminoso criado pelo MLC.
Objectivo Dada a coincidncia entre o campo luminoso e radiativo (avaliada no teste 4), o
controlo do campo radiativo diariamente realizado apenas como a verificao do campo luminoso.
Classificao Essencial.
Metodologia Definio de campos com formas geomtricas padro (elipse, losango, tringulo,
quadrado), com SSD a 100cm (figura 25).
Tolerncias Limite de exactido de 1mm, com limite de aco de 2mm.
Material Padro em papel milimtrico colocado sobre a mesa.
Periodicidade Dirio, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes No aplicvel.
Figura 25 Exemplo de um dos campos padro (losango) utilizados para analisar a exactido do campo
luminoso. (Imagem Lantis)
55
Observaes No aplicvel.
Figura 26 Esquema da pelcula obtida do teste 6 da irradiao de dois campos (cinzento claro), que se
sobrepem numa regio de largura 2cm (cinzento escuro).
Figura 27 Exemplo de posio de lminas para a verificao da posio em relao jaw Y. Em a) par de
lminas fechado o n 5, e em b) o n 37. As imagens correspondem a pares de lminas com posies
complementares em relao jaw Y1 e Y2, respectivamente. (Imagem Lantis)
56
0
315
45
90
Figura 28 Esquema da posio dos campos irradiados, na verificao do centro radiao do MLC e na
rotao da gantry.
57
A transmisso nos extremos das folhas representa grande significado em IMRT, j que para
pequenos campos, com grande nmero de unidade de monitor, a transmisso pode representar
grande contribuio para a dose do segmento, sendo ento necessrio monitoriza-la.
Lminas Opostas
Lminas Adjacentes
Quanto penumbra, efeito provocado pela disperso do feixe nos extremos devido ao sistema de
colimao, a sua quantificao deve-se IMRT exigir regies de dose com elevado gradiente e
grande preciso na colocao do feixe. Como os campos de IMRT tm mltiplos feixes (segmentos),
a exactido dosimtrica do plano est dependente da fidelidade da representao da penumbra, pelo
que os perfis do feixe devem ser medido com especial cuidado (utilizao de detectores de elevada
resoluo - PinPoint), de forma a simularem correctamente a regio da penumbra.
A penumbra pode ser descrita por vrias definies, no entanto a adoptada pela Siemens e neste
trabalho, define-a como a distncia entre os pontos a 20% e 80% da dose absorvida.
Teste 10 Transmisso sob as lminas do MLC.
Objectivo Avaliar a transmisso mdia sob as vrias lminas.
Classificao Essencial.
Metodologia Manter todas as lminas do MLC fechadas, mas com as jaws Y abertas, e colocar
sob a posio central de cada uma das lminas a cmara de ionizao. Repetir o processo para cada
uma das 82 lminas, com SSD a 100cm e irradiaes de 1000 UM.
Tolerncias Inferior a 3% da dose irradiada.
3
58
posies +5, 0, -5 e -10cm. SSD a 100cm e profundidade do mximo (1.4cm), e utilizao de 10cm
de backscattering.
Tolerncias A transmisso entre lminas adjacentes ter que ser menor que 3%. A transmisso
entre lminas opostas pode ser at duas vezes superior transmisso sob a lmina, isto , 6%.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao, sistema de digitalizao Vidar e software RIT.
Periodicidade Mensal, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Este processo repetido para diferentes ngulos do colimador e gantry
(0,90,180,270). Consultar anotaes, captulo 5.4.
Teste 12 Determinao da penumbra para vrias dimenses de campo.
Objectivo Caracterizao com elevada exactido da penumbra, para diferentes dimenses de
campo, em particular para campos pequenos.
Classificao Essencial.
Metodologia Realizar perfis de campos quadrados e rectangulares, na direco de movimento
das lminas e perpendicular (CR e IP). Analisar perfis em software apropriado.
Tolerncias A definir no Servio para comparao com os valores de referncia estabelecidos
na aceitao do acelerador.
Material Fantoma de gua, cmara de elevada preciso (PinPoint) ou array linear (para campos
2
59
Classificao Complementar.
Metodologia Definir campo de 1x40cm, centrado a 10cm da direita do eixo Y. Irradiar com
50UM e SSD igual a 100cm. Deslocar o campo 2cm, e realizar nova aquisio numa nova pelcula ou
ficheiro (na utilizao de matriz). Repetir o processo at 10cm esquerda do eixo central.
Tolerncia A definir pelo Servio, para comparao com os valores de referncia estabelecidos
na aceitao do acelerador.
Material Fantoma de placas de gua slida, pelculas radiosensveis X-OMAT, mquina de
revelao Vidar e software RIT. Opo: matriz e software OmniPro.
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Realizar a anlise para cada um dos pares de lminas nas vrias posies,
efectuando um perfil de dose ao longo da direco de movimento.
5.1.3. Avaliao das caractersticas de campos pequenos
Em IMRT a estabilidade do feixe produzido pelo acelerador, caracterizada pela dose,
homogeneidade, simetria e linearidade, deve manter-se dentro das tolerncias para campos
pequenos.
Teste 15 Caractersticas de campos pequenos.
Objectivo Avaliar se os campos pequenos cumprem os requisitos necessrios a IMRT:
exactido da dimenso de campo, homogeneidade/uniformidade e simetria da dose.
Classificao Essencial.
Metodologia Aquisio de perfis CR e IP, para os campos de 1x1 a 5x5 cm, a diversas
profundidades, em particular profundidade de dose mxima (1.4cm) e de referncia (10cm).
Tolerncias A dimenso do campo no pode variar 1mm da planeada. Para campos pequenos,
a simetria tem o limite de tolerncia de 2% e o limite de aco de 3%; a homogeneidade tem limite de
tolerncia de 5% e limite de aco de 6%.
Material Fantoma de gua, cmara de elevada preciso (PinPoint), electrmetro (Tandem),
2
60
se segmentos superiores ou iguais a 2x2cm , no entanto este limite deve ser avaliado para o
acelerador Oncor do Servio.
Faz parte da rotina do controlo de qualidade, a monitorizao do funcionamento do acelerador
com poucas UM, atravs da avaliao da linearidade da dose com as UM, e verificao da
uniformidade e simetria dos campos para as irradiaes curtas [Rincn, 2006; Ezzell, 2003; CMS, D].
Estes efeitos tm impacto tanto em perfis como em PDDs, e devem ser avaliados de forma a
estabelecer limites no nmero mnimo de UM, para as quais assegurada a exactido do tratamento.
Outra questo associada s UM deve-se ao sistema de planeamento efectuar os clculos das UM
arredondadas a duas casas decimais, enquanto o sistema de tratamento s efectua o tratamento com
UM inteiras. Nos tratamentos de radioterapia convencional, os valores das UM so habitualmente
maiores que 50UM, e a discrepncia entre a dosimetria planeada e a administrada pode chegar a 1%
por campo de tratamento. No entanto, em IMRT, os segmentos podem ter na ordem de 10 vezes
menos UM, o que pode introduzir discrepncias de dose entre o valor calculo e administrada at 10%
por segmento [Rincn, 2006].
Teste 16 Avaliao da linearidade e constncia da dose/UM.
Objectivo Analisar a linearidade da dose em relao s UM, para a escala utilizada em IMRT.
Estabelecer o valor mnimo de UM para o qual se verifica a linearidade.
Classificao Essencial.
Metodologia Isocentro definido para SSD a 100cm e a 10cm de profundidade. Irradiao de um
campo de 10x10cm, com 1UM at 100UM, com a taxa de irradiao de 300UM/min, e medio da
dose no isocentro. As medies devero ser efectuadas com passos a definir pelo Servio, no
entanto sugere-se passos de 1UM de [1,10] UM e passo de 5UM de] 10,100] UM. Repetir as medidas
5 vezes.
Tolerncia A definir pelo Servio, em comparao com os valores de referncia estabelecidos.
3
Material Fantoma de placas de gua slida, cmara de 0,125cm , electrmetro (Unidos, PTW
Freiburg).
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes Avaliar qual o valor mnimo de UM para o qual a relao entre dose e UM linear,
sem flutuaes significativas. Utilizar esse valor como limite dose por segmento, e eliminar
quaisquer segmentos com menor contribuio.
Teste 17 Homogeneidade e simetria para poucas UM.
Objectivo Verificar qual o limite das UM para o qual a simetria e homogeneidade do feixe se
encontra dentro das tolerncias.
Classificao Essencial.
Metodologia Isocentro definido para SSD a 100cm e profundidade de 10cm. Irradiao de um
campo de 10x10cm, com 1UM at 100UM, com a taxa de irradiao de 300UM/min. Adquirir os perfis
CR e IP de cada campo. As medies devero ser efectuadas com passos a definir pelo Servio, no
entanto, sugere-se passos de 1UM de [1,10] UM e passo de 5UM de] 10,100] UM.
61
Tolerncias Para campos pequenos, a simetria tem como limite de tolerncia 2% e limite de
aco de 3%. Quanto homogeneidade tem o limite de tolerncia de 5% e limite de aco de 6%.
Material Fantoma de gua, array linear (LA48), electrmetro (Tandem), dosmetro (MultiDos) e
2
Mephysto mc .
Periodicidade Anual, medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observao Utilizao da norma IEC 60976 para o clculo da simetria e uniformidade, consultar
as anotaes no captulo 5.4. A capacidade do array para medir a homogeneidade e simetria com
poucas UM ter de ser avaliada.
Teste 18 Efeito do arredondamento das Unidades de Monitor.
Objectivo Avaliar qual a contribuio do arredondamento das UM para a diferena entre o
tratamento planeado e administrado.
Classificao Essencial.
Metodologia Em situaes clnicas, determinar no planeamento efectuado para o doente a
diferena percentual em dose, entre a planificao e a realidade de tratamento, para os diversos
segmentos e para totalidade do tratamento.
Tolerncias A definir pelo mdico consoante as situaes clnicas.
Periodicidade Etapa do controlo de qualidade do planeamento para cada doente, seco 5.3.
Observaes Testes efectuado no capitulo 4.3.1.3 na alnea b).
5.2. Sistema de Planeamento
Aps a verificao que todo o sistema de tratamento cumpre as tolerncias em IMRT, h que
verificar se o planeamento obtido com o TPS corresponde ao que o doente efectivamente recebe.
Testes ao sistema de planeamento devem seguir uma sequncia baseada na complexidade.
Primeiro avaliar o comportamento do planeamento em situaes simples que possam ser avaliadas
facilmente, como o caso de padres de intensidade com variaes sistemticas de nveis de
intensidade, e por fim determinar o nvel de exactido esperado em situaes clnicas.
Para que a comparao entre a distribuio de dose calculada e administrada seja possvel,
utilizam-se fantomas. Para tal, adquirida uma imagem de CT do fantoma, transferida para o sistema
de planeamento, e recalculada a distribuio de dose que se pretende avaliar, nas condies do
fantoma.
Uma anlise ao planeamento pode realizar-se para doses absolutas e para doses relativas. A
anlise relativa efectuada com a irradiao de pelculas ou matrizes de detectores, de forma a
comparar a distribuio de dose. A avaliao da coincidncia entre as curvas de isodose do
planeamento e do tratamento descrita em termos do ndice gama,
2004], que mede a discrepncia dosimtrica entre o clculo e o tratamento, em relao aos valores
de referncia. Os valores de referncia correspondem tolerncia da diferena de dose, D e
tolerncia da distncia entre pontos que correspondem mesma dose, d , que em IMRT so de 3%
e 3mm, respectivamente. O critrio de desvio espacial designado distncia entre coincidncia
62
(rm ) = min
Dm (rm ) Dc (rc )
D 2
rm rc
d 2
rc
(10)
Onde rm o ponto de medida e rc o ponto de calculo do TPS. neste pontos que efectuada a
anlise da dose medida, Dm, e da dose calculada, Dc, respectivamente.
A concordncia satisfeita, dentro das tolerncias impostas, quando o ndice gama menor que
1. Regies com valores superiores so normalmente localizadas prximos de extremos do campo,
onde o clculo menos fivel.
Este processo de avaliao do ndice gama para a distribuio de dose em cada feixe deve ser
realizado tanto para testes com padres de intensidade como em situaes clnicas, e faz parte do
processo de controlo de qualidade especfico (seco 5.3), para cada doente.
O ltimo passo de uma verificao em IMRT consiste em determinar a dose absoluta em pontos
da distribuio. Com este objectivo, adquirida uma imagem de CT do fantoma com a cmara de
ionizao no local. Efectua-se no XiO o contorno do volume sensvel da cmara, classifica-se como
volume alvo, define-se o isocentro como o ponto de referncia da cmara, e recalcula-se a
distribuio de dose no fantoma. Assim, aps a irradiao possvel efectuar a comparao entre o
valor medido e o valor calculado, em termos de dose mdia no volume da cmara ou no centro da
cmara. importante avaliar a regio em que se coloca a cmara de ionizao j que esta dever
estar numa regio de baixo gradiente para evitar imprecises, motivo que obriga a que a cmara
utilizada deva ter pequeno volume para que todo o volume sensvel possa estar num zona de baixo
gradiente. Para tal, faz-se um DVH da cmara para os vrios campos, e verifica-se qual o gradiente
de dose a que a cmara est sujeita. Em caso de elevado gradiente, move-se a cmara de acordo
com o feixe que indicava mau posicionamento. Outra soluo avaliar a variao do gradiente com a
posio da cmara em profundidade.
De rever que a dose administrada poder diferir da planeada por outros motivos que no os
relacionados com o TPS, como o caso de imprecises na contabilizao dos efeitos de transmisso
do colimador, limitaes fsicas ao movimento e penumbra.
Apresentam-se de seguida os testes sugeridos para a avaliao do sistema de planeamento.
Teste 19 ndice gama em padres de intensidade dosimetria relativa.
Objectivo Avaliar a coincidncia da distribuio de dose entre o sistema de planeamento e de
tratamento, em padres de intensidade.
Classificao Essencial.
Metodologia Criar mapas de fluncia com formas geomtricas simples: poo, pirmide, cunha
X, cunha Y e aleatrio (figura 30). Padres de dimenso 10x10, com variaes de intensidade em
passos de 2cm, com excepo do aleatrio. Irradiao das pelculas com o campo definido
profundidade de dose mxima, 1.4cm. Determinar ndice gama.
Tolerncias ndice gama menor que 1 para 95% dos pontos, considerando as tolerncias para a
dose de 3% e para a DTA de 3mm.
63
Material Fantoma de placas de gua slida, matriz de cmaras e software de anlise OmniPro.
Opo: pelculas radiosensvies ou EPID.
Periodicidade Trimestral, ou com maior frequncia quando surgem valores na rotina clnica fora
da tolerncia. Medies de referncia e aps intervenes da Siemens.
Observaes No aplicvel.
volumes que permitem uma medida exacta da dose. A mais adequada parece ser a de 0,125cm .
5.3. Controlo de qualidade Especfico
Uma etapa muito importante da IMRT, consiste no Controlo de Qualidade Especifico (CQE), que
efectuado ao planeamento do doente antes deste iniciar o tratamento [Fraass, 1998; Figueira;
Ramsey]. De acordo com as recomendaes da ACR/ASTRO para IMRT [ACR, 2001] a exactido
dever ser documentada em cada etapa do tratamento, ao realizar medies no fantoma que
verifiquem o planeamento e condies de tratamento. A anlise dosimtrica aconselhada com
cmaras de ionizao pois o mtodo mais fivel de medir doses absolutas. A verificao
efectuada atravs da transferncia dos mapas de fluncia do doente e da geometria dos feixes para a
geometria do fantoma, o que possibilita a anlise da distribuio de dose e dos DVHs. Aps a
aquisio da distribuio em pelculas ou matrizes de detectores, a anlise do ndice gama possvel
com software adequado, onde realizado o registo das imagens (RIT ou OmniPro).
64
65
Teste 1
O teste Picket Fence um dos mais referidos na bibliografia de controlo de qualidade de IMRT, e
apresenta diferentes metodologias consoante o autor.
Comeou por definir-se este teste de acordo com as indicaes fornecidas pela Siemens
[Siemens, B], cujas especificaes indicavam a utilizao de campos rectangulares 1x40cm, e
espaamento tambm de 1cm. Da realizao deste teste com colimador e gantry a 0, 50UM, SSD a
100cm e com build-up de 1,5cm, obteve-se a pelcula da figura 31.
Da anlise da figura 31, no sistema RIT, foi possvel determinar a largura de cada campo (faixas
claras), que por definio corresponde largura a meia altura do perfil de dose. Obteve-se que em
mdia o campo radiativo tinha uma dimenso de 0,81cm em CR, pelo que o desvio em relao
dimenso planeada de aproximadamente 2mm, valor no limite de aco. Observou-se tambm uma
penumbra em mdia de 5.5 mm, e uma variao de dose na direco IP (linha verde da figura 31) de
10% na regio de alta dose.
Figura 31 Digitalizao da pelcula obtida da irradiao de campos de 1x40cm (riscas claras) com
espaamento de 1cm (riscas escuras). As linhas a verde e vermelho permitem a obteno de perfis em IP
(verde) e CR (vermelho) atravs do software RIT.
66
No entanto, da anlise das directivas das AAPM [Ezzell, 2003] e ESTRO [ESTRO, 2008], verificouse que para IMRT aconselhvel a utilizao de campos rectangulares de 0.1x40cm, com
espaamento de 2cm, de forma a permitir avaliar a exactido que exigida a IMRT (inferior a 1mm).
Mas devido s especificaes do MLC [Siemens, A] que indicam uma exactido de 1mm, e do
resultado da prtica clnica do Hospital de S.Joo em termos de tempo exigido por este teste e
resultados obtidos, optou-se por uma configurao de campos de 0.2x40cm com espaamento de
4cm.
A Anlise deste teste em primeira aproximao pode ser realizada atravs de um padro com
marcao da largura do campo rectangular (2mm), do campo dentro dos limites (3mm), e no limite de
aco (4mm) (figura 24), onde observvel alguma lmina que saia da margem de aco,
conseguindo-se detectar erros de 0,5mm. Aps esta anlise pode ser verificado com maior preciso
no sistema RIT, o posicionamento das lminas que nos paream mais crticos, utilizando os
instrumentos de medida disponveis, e a a exactido do teste chega a 0,2mm. De referir que para
uma anlise exaustiva, o procedimento no RIT de medio da largura de campo teria de ser feito para
cada par de lminas, isto 41 vezes.
Quanto ao material aconselhado para este teste, existe a unanimidade que tanta a utilizao de
pelculas radiosensveis como de EPID produz bons resultados.
Teste 2 e 3
Nos testes 2 e 3 possvel uma anlise ao efeito tongue-and-groove, importante para avaliar
sobreposies de regies em campos complementares, o que cria zonas de subdose/sobredose nos
extremos das lminas. de considerar que este efeito varia entre pares de lminas adjacentes, pelo
que a anlise dever ser feita a todos os pares no mnimo na verificao anual.
Quanto ao teste da Matchline (teste 2) uma anlise visual em primeira aproximao suficiente
para diferenciar regies de sobredose/subdose quando h mau posicionamento das lminas (figura
32). No entanto, a anlise no RIT permite quantificar a heterogeneidade de dose provocada pelo
desalinhamento das lminas, atravs da aquisio de perfis perpendiculares s regies com maior
densidade (perfil CR), para as lminas onde se observa problemas. As regies escuras da figura 32,
riscas de complementaridade, indicam a zona de interseco das penumbras dos campos
complementares (+10, +5,0, -5, -10) cm e as zonas claras representam os campos, que apenas foram
submetidos a uma irradiao de 50UM.
A anlise da pelcula na direco CR, linha a vermelho da figura 32, foi realizada para a lmina 21,
e deu origem ao perfil apresentado na figura 34a. Esta anlise indica o comportamento de cada par
de lminas, com a alterao da posio de fecho destas, e qual a dimenso (FWHM) da risca de
complementaridade. Para a lmina analisada quantificou-se que a dose registada entre as 5 riscas de
complementaridade variava aproximadamente 2% com a posio, sendo o valor menor para a risca 3,
aproximadamente de 1,7%. Quanto diferena de dose entre a regio de alta e baixa dose, registouse um desvio de aproximadamente 42%, superior tolerncia de 20%.
67
Figura 32 Digitalizao da pelcula obtida do teste Matchline, para gantry e colimador a 0 e 50UM por
campo de 5x40 (regies claras). As regies escuras indicam zonas onde houve sobreposio das penumbras
dos campos, causando uma subdosagem (efeito tongue-and-groove).
Figura 33 Anlise da pelcula obtida do teste Matchline (figura 32) segundo as direces CR (vermelho) e IP
(verde). a) Perfil CR da lmina 21, onde os picos estreitos indicam subdosagem (zonas escuras) cuja largura
destes indica o mau alinhamento do par de lminas escolhido, em funo da posio de interseco dos
campos. b) Perfil IP, variao da dose ao longo da risca de complementaridade a 0cm. As oscilaes so
resultado da transmisso entre lminas adjacentes e sob as lminas.
Efectuou-se semelhante anlise para outros dois pares de lminas (7 e 28) para analisar a
variabilidade dos parmetros com a mudana de lmina. Obteve-se novamente uma variao de 2%
da dose entre as riscas de complementaridade em funo da posio. Quanto razo entre a zona
de interseco e o campo irradiado, corresponde em mdia a 47% para a lmina 7 e a 48% para a
lmina 28.
68
Relativamente dimenso de cada risca, esta anlise apresenta maior impreciso j que o
software RIT no possui ferramentas precisas de medida. No entanto, estima-se uma espessura das
riscas entre 0.5 e 2.5 mm, existindo por isso algumas lminas fora da tolerncia de 2mm.
Idealmente as riscas de complementaridade seriam uniformes, no entanto variaes na densidade
ptica quantificam mau alinhamento do MLC. Com vista a quantificar este efeito, realizou-se um perfil
destas riscas segundo a direco IP. Para a risca de complementaridade a 0cm, linha a verde da
figura 32, a anlise na figura 33b aponta para uma variao de dose ao longo da risca complementar
de 28,8%. Da anlise para as restantes quatro riscas complementares concluiu-se que o desvio
mdio foi de 29%, o que representa um mau alinhamento das lminas.
Por fim, analisou-se como varia a dose nas regies entre as riscas de complementaridade (zonas
claras da figura 32). Da observao nota-se que esta regio tem por um lado a contribuio da
irradiao j que permaneceu aberta durante uma irradiao, mas por outro lado tem a contribuio
da transmisso das lminas quando o campo est fechado (4vezes), devido ao aparecimento de
linhas na direco CR. A anlise desta regio permite a constatao da variao da dose entre
mnimos e mximos, resultado da transmisso sob a lmina e entre lminas adjacentes. Esta anlise
foi efectuada com perfis IP onde se quantificou oscilaes na ordem de 5-6%, dependendo da regio
escolhida.
Testes 4, 5, 8 e 9
Teste 11
Da realizao deste teste, resultou a pelcula apresentada na figura 34. A anlise na direco
perpendicular ao movimento das lminas, IP, (linha a verde na figura 34) permite a avaliao da
variao da transmisso entre lminas adjacentes, com a aquisio de vrios perfis nesta direco.
Cada um dos perfis d-nos pela medio do pico de dose a transmisso entre lminas adjacentes e o
vale de cada perfil a soma da penumbra mais a transmisso entre lminas adjacentes. Na figura 35
est o perfil para a posio indicada na figura 34 a verde.
Tanto da figura 34 (a verde), como no perfil 35a na direco IP observa-se um pico demarcado
dos restantes, resultado do efeito de tongue-and-groove da lmina central, caracterstico do design
dos colimadores Siemens, que causado por uma sobreposio de lminas e por um efeito de
sombra lateral destas. Quantitativamente este efeito representa um aumento de 20% em relao
transmisso mdia provocada pelas restantes lminas adjacentes. Quanto ao valor da transmisso
entre lminas adjacentes obteve-se o valor mdio de 0,17%. Enquanto que a transmisso sob as
laminas foi de 0,15%. Repetiu-se a anlise para outras posies das lminas, deslocando a linha
verde para esquerda e direita, obtendo-se uma transmisso entre lminas adjacentes mdia de 0,2%
e uma transmisso sob lminas de 0,5%.
69
Figura 34 Digitalizao da pelcula resultante do teste da transmisso (teste 11). Indica-se a verde a posio
analisada na figura 35a, e a vermelho a 35b. O ponto (a) critico e deve ser analisado com ateno.
Quando realizada uma anlise com perfis CR, linha a vermelho da figura 34, resulta no perfil da
figura 35b. Foi seleccionada esta regio, devido sobredose visvel na figura 34, ponto (a). Do perfil
determina-se a transmisso entre lminas opostas e a sua variao com a posio de fecho do banco
de lminas. O ponto de sobredoagem (a), apresenta uma dose 62% superior transmisso mdia
provocada pelo extremo da mesma lmina, nas noutras posies de fecho das lminas.
Teste 12
Quanto avaliao da penumbra, foram realizados perfis na direco IP e CR, para campos
pequenos, j que o aspecto principal em IMRT. Os perfis foram adquiridos no decorrer dos testes
para o sistema Monaco, comentado no captulo 4.3.2.2.
70
Considerou-se a penumbra como a distancia entre 20% e 80% da dose. Devido variao da
penumbra com a profundidade de medida, apresenta-se na tabela 14 e 15, os valores obtidos
para a penumbra lateral esquerda e direita, em aquisies a 1.4cm e 10cm de profundidade. A
anlise destas tabelas leva concluso que os perfis no apresentam penumbras simtricas,
podendo a diferena entre elas tomar um mximo de 0,73mm. Constata-se tambm que com o
aumento da profundidade aumenta a penumbra do campo, aumento relacionado com o tambm
aumento da dimenso de campo a esta profundidade. A penumbra na direco IP para a maioria
dos casos toma valores superiores penumbra em CR, resultado da existncia de lminas na
direco CR.
Profundidade
1,4cm
Campo (cm)\ Penumbra
1x1
2x2
3x3
4x4
5x5
10x10
Direco CR
Esquerda (mm)
3.38
3.99
3.84
5.23
4.60
4.76
Direita (mm)
3.43
4.09
3.84
5.08
4.38
4.64
Direco IP
Esquerda (mm)
4.90
5.12
6.29
6.31
5.55
Direita (mm)
4.78
4.95
5.97
5.96
5.29
Tabela 14 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os campos
pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de dose mxima para 6MV, 1.4cm.
Profundidade
10cm
Campo (cm)\ Penumbra
1x1
2x2
3x3
4x4
5x5
10x10
Direco CR
Esquerda (mm)
3.72
4.57
4.55
6.10
5.61
6.29
Direita (mm)
3.73
4.65
4.65
6.03
5.34
6.10
Direco IP
Esquerda (mm)
5.56
6.56
7.47
8.04
6.24
Direita (mm)
5.39
6.35
7.14
7.69
6.00
Tabela 15 Penumbra dos perfis na direco CR e IP, do lado direito e esquerdo, para os campos
pequenos e para o campo de referncia (10x10cm), profundidade de 10cm.
Devem ser estabelecidos pelo Servio valores de referncia para as penumbra, que podero
ser os da aceitao do acelerador, ou outros que se considerem ser apropriados s intervenes
que o MLC sofreu desde ento. Os valores adquiridos no controlo de rotina sero ento
comparados com os de referncia, de acordo com a tolerncia a definir.
No se apresentam resultados para o perfil IP do campo 1x1cm, porque no foram adquiridos
no decorrer da aquisio de dados para o Monaco, e no foi possvel adquiri-lo posteriormente.
Teste 15
71
CR (cm)
IP (cm)
IP (cm)
10cm (medio)
Superfcie (SSD100)
10cm (medio)
Superfcie (SSD100)
1x1
1.152
1.047
2x2
2.117
2.013
2.198
2.008
3x3
3.334
3.087
3.595
2.997
4x4
4.392
3.965
4.331
3.995
5x5
5.479
5.100
5.610
4.981
10x10
10.973
9.975
10.9417
9.947
Campo (cm)
Simetria =
ab
100%
a+b
(11)
Onde a o integral sobre metade do lado esquerdo do perfil e b o integral sobre metade do lado
direito do perfil, calculado do eixo central at 50% da dimenso do campo.
Homogeneidade =
Dmax Dmin
100%
Dmax + Dmin
(12)
Direco CR (%)
Campo (cm)/profundidade
1.4cm
10cm
1.4cm
10cm
1x1
0.04
0.22
2x2
0.72
0.60
0.38
0.53
3x3
0.02
0.05
0.29
0.49
4x4
0.37
0.26
0.47
0.26
5x5
0.08
0.07
0.01
0.01
10x10
0.31
0.24
0.05
0.04
Direco IP (%)
72
Direco CR (%)
Direco IP (%)
Campo(cm)/profundidade
1.4cm
10cm
1.4cm
10cm
1x1
17.39
17.27
2x2
12.43
12.55
13.95
14.06
3x3
5.84
6.72
9.34
10.18
4x4
5.92
5.49
7.13
7.16
5x5
2.30
3.39
4.79
4.73
10x10
1.19
1.69
1.11
1.03
Tabela 18 Homogeneidades para os perfis de campos pequenos e de referncia (10x10). Valores a negrito
fora da tolerncia.
Conclui-se da anlise da tabela 17 e 18, que todos os campos cumprem a tolerncia de 3% para a
simetria. Relativamente homogeneidade apenas os campos maiores (5x5 e 10x10cm) esto dentro
das tolerncias, o que resultado do acelerador ainda no cumprir as exigncias de IMRT em
campos pequenos, resultado que caber Siemens solucionar.
Concluso
73
Objectivo
Dose (cGy)
Volume (%)
Peso
Potncia
PTV2
Mximo
7600
100
2.0
Mnimo
7400
100
100
2.0
Dose volume
5359
46
100
2.0
Dose volume
2408
74
100
2.0
Dose volume
5786
36
100
2.0
Dose volume
3728
57
100
2.0
Mximo
7030
100
2.0
Bexiga
Recto
Bulbo
Aps a anlise do plano no XiO atravs dos DVH e pontos quentes locais, aprovou-se o clculo,
com o PTV a e ser rodeado pela isodose de 95% e no possuir dose acima dos 110%, anexo K.
74
Quanto ao DVH todos os rgos encontram-se dentro das tolerncias, equivalentes s utilizadas em
radioterapia convencional [8, 36].
6.1.1.Dosimetria Absoluta
3
Foram realizadas medidas das doses para cada um dos campos e para a acumulao de todo o
tratamento (tabela 20), para comparao com a dose calculada pelo XiO tanto para o centro da
cmara, como para todo o volume. O processo de clculo foi realizado na CT do fantoma com a
cmara e est ilustrado no anexo L para a totalidade dos campos.
Campo ()
52
95
155
205
265
308
Total
N segmentos
12
13
15
14
14
86
UM
60
104
99
76
67
110
112
628
28.73
28.3
34.37
26.64
27.03
34.74
30.32
213.14
29.5
28.4
34.5
30.10
27.10
34.60
30.60
214.70
29
28
34
30
27
34
30
214
-2.6
-0.34
-0.37
-1.54
-0.25
0.4
-0.9
-0.73
-0.92
1.09
1.09
-1.21
0.12
2.17
1.08
-0.4
Os valores indicados na tabela 20 como Dose Medida encontram-se corrigidos entre os ngulos
120 e 240, de forma a contabilizar a atenuao na cama, que para 18MV de 4.4%, de acordo com
um estudo realizado no Servio de S.Joo. Da anlise dos valores obtidos para os desvios o
planeamento aprovado do ponto de vista absoluto, j que os desvios so inferiores a 3%. Observase tambm que o valor do desvio em relao dose no centro diferente do desvio em relao
dose mdia da cmara, o que se deve ao grande volume da Farmer, o que dificulta medies em
regies de baixo gradiente.
75
Figura 37 Montagem experimental para dosimetria relativa, com matriz e 5cm de placas de gua slida, no
acelerador Siemens Primus, Hospital de S.Joo.
Da figura 38a observa-se que no mapa de fluncia medido surge uma zona de disperso
aproximadamente simtrica e circular. Alm disso, tambm se verifica uma faixa ao longo da
horizontal do mapa com dose superior restante zona exterior do campo, resultado da transmisso
entre as lminas do MLC. Esta zona de sobredose no surge na vertical, devido conformao ser
efectuada pela jaw slida Y. Quanto ao mapa de intensidades calculado (figura 38b) observa-se que
a zona de disperso menor e menos circular. Surge neste mapa o efeito da regio de clculo
utilizada pelo XiO, que ao limitar o clculo exclui a transmisso das lminas e disperso fora desta
regio. A contabilizao do efeito da transmisso e disperso do feixe pelo XiO apenas na regio de
76
clculo provoca o aparecimento da regio rectangular, visvel na figura 38b. Estes efeitos so ainda
mais notrios, quando se avalia o ndice gama, figura 39.
Uma anlise qualitativa do ndice gama (figura 39), permite concluir que a regio onde o clculo
da transmisso das lminas contabilizado apresenta menor diferena com os valores medidos
(regies escuras rectangulares), e uma diferena superior no exterior desta regio. Quanto ao campo,
em concreto, apesar de se visualizar regies que apresentam maiores discrepncias entre o calculo e
a medio (regies a amarelo e laranja), uma anlise quantitativa do ndice gama atravs de um
histograma, figura 40, permite concluir que todos os pontos encontram-se dentro da tolerncia, isto ,
ndice gama menor que 1. Desta forma aprova-se o tratamento para este campo.
Figura 39 Mapa dos ndices gama para o campo de 0, com codificao de cores de acordo com os nveis
apresentados na legenda na figura. a) Visualizao bidimensional do mapa de distribuio dos ndices gama. b)
Visualizao tridimensional.
Quanto aos restantes campos, cuja anlise no ilustrada neste relatrio, os resultados obtidos
demonstraram que todos os mapas de intensidades possuem no mnimo 98% dos pontos com ndice
gama inferior a 1, o que se encontra dentro da tolerncia (95%, de acordo com o teste 21 do captulo
5).
77
O software OmniPro permite ainda realizar uma anlise em termos de perfis IP e CR, que
possibilita a comparao entre a medio e o clculo, e assim avaliar quais as regies mais
problemticas, e os desvios entre perfis. No entanto, esta anlise s se justifica para situaes em
que se tem ndices gama superiores tolerncia e importante avaliar a sua localizao.
Conclui-se da anlise de dados para este doente, que todas as especificaes so cumpridas,
pelo que se pode avanar para o incio de tratamento.
78
7. Concluses
O presente trabalho teve por objectivo iniciar a implementao da Radioterapia de Intensidade
Modulada no Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria, com a definio de um protocolo
de implementao e com a avaliao dos sistemas de planeamento. Ambos os objectivos foram
cumpridos, o que possibilita o incio da prxima fase da implementao, que consistir na realizao
e anlise de todos os testes apresentados no protocolo, estabelecimento do protocolo definitivo,
definio de um protocolo mdico e incio da aplicao a doentes.
O processo de definio do protocolo incluiu o estabelecimento das caractersticas da tcnica de
IMRT a implementar. De acordo com as especificaes do Servio, optou-se por IMRT com fotes de
6MV para tratamentos da prstata, com a tcnica de Step&Shoot. Foi ento efectuado um inventrio
do material dosimtrico que se adequava a um controlo de qualidade de IMRT, e avaliadas as suas
potencialidade e limitaes de forma a possibilitar um processo eficiente. Destacam-se como
equipamento caracterstico de IMRT as cmaras de ionizao, em particular as cmaras de reduzidos
volumes (PinPoint). No entanto, o aumento de tempo que a IMRT exige para medies, sugere a
utilizao de arrays lineares e matrizes com cmaras de ionizao, sendo a opo tomada de acordo
as exigncias do controlo de qualidade (periodicidade, motivo do controlo de qualidade).
Quanto aos sistemas de planeamento, os estudos incidiram no XiO e no Monaco, em diferentes
fases do seu processo de implementao a IMRT. No sistema XiO foram realizados estudos com o
caso especfico de um doente, onde foram analisadas algumas questes criticas num planeamento
inverso: nmero e geometria de feixes, prescrio, avaliao de um planeamento, arredondamento
das UM e comparao com a radioterapia convencional. Os estudos cobriram geometrias de 5
campos, anterior-posterior (AP) e posterior-anterior (PA), e de 7 campos. A comparao entre
planeamentos incidiu na anlise de DVH, das doses mximas nos OARs e PTVs, e no nmero de
segmentos e UM. Para o caso do doente em estudo, verifica-se que para preservar ao mximo os
rgos de risco, a opo seria a geometria de 5 campos PA, mas se o objectivo for uma maior dose
no tumor aconselhvel a geometria de 7 campos. Observa-se tambm que a utilizao de mais
campos no produz melhoras significativas, pelo que 5 campos permitem resultados dentro das
tolerncias e mais eficientes em tempo de tratamento. No entanto, a deciso final cabe ao mdico.
As diferena entre o arredondamento das UM no sistema de planeamento e no de tratamento
foram entre 0.5 2 UM/fraco, sendo o efeito maior quanto maior o nmero de segmentos. O
Servio dever definir qual a tolerncia para a qual este efeito passa a ser problemtico.
A comparao entre o planeamento com IMRT e convencional possibilita aplicar a tcnica apenas
aos casos em que o tratamento por IMRT traga vantagens significativas. Da anlise das diferentes
geometrias, constatou-se que a dose mxima na bexiga e no recto aumentam com IMRT, mas a dose
mdia reduz significativamente em todos os OAR. Apesar do aumento indesejvel do mximo, esta
dose continua dentro das tolerncias para o recto e bexiga, e a reduo da dose mdia um
benefcio. Pela anlise do DVH observa-se em IMRT uma reduo do volume irradiado dos OAR e
um aumento do volume de PTV a receber maior dose de radiao. Quanto comparao das doses
mximas, dever ser estabelecido um critrio do volume que corresponde dose mxima (por
79
exemplo 1%) porque desconhece-se qual a preciso do XiO no clculo do mximo, o que pode
introduzir imprecises consoante o rgo.
Para uma comparao quantitativa e exacta dos DVH, devero ser definidos ndices de
conformao para IMRT que possibilitem uma anlise metdica e rpida de forma a seleccionar o
planeamento adequado ao doente em estudo. Estes ndices ainda esto em desenvolvimento para
IMRT, e vrios estudos tm sido feitos neste sentido [Miften, 2004;Kim, 2007]. Cabe ao Servio
estabelecer os seus prprios ndices.
Conclui-se, para o caso deste doente, que a IMRT est a cumprir os objectivos que lhe eram
propostos, isto , aumentar a preservao das estruturas normais e aumentar a irradiao dos
tecidos alvo. necessrio agora reunir uma equipa de profissionais (mdicos, tcnicos dosimetria e
fsicos) de forma a estabelecer um protocolo mdico e de aprovao, que inclua: as convenes para
o contorno de alvos e tecidos normais; as margens a aplicar e o gradiente de dose apropriado; a
definio dos limites dose-volume para um plano aceitvel, para alvos e tecidos normais; uma
metodologia de planeamento; o mtodo de avaliao dos planos; e critrios de aceitabilidade.
importante reter que cada patologia tumoral tem constrangimentos especficos, pelo que o
estudo de uma patologia no pode ser generalizada a outros tipos. E mesmo dentro da mesma
patologia, diferentes doentes podem exigir diferentes configuraes com vista obteno de
melhores resultados.
Para a implementao do sistema Monaco no Servio foi efectuada com sucesso a aquisio de
dados. Quanto verificao da modelao, concluiu-se que os resultados obtidos encontram-se, na
sua maioria, dentro das tolerncias impostas. Os resultados fora destas tolerncias foram facilmente
justificveis por imprecises no mtodo de verificao, ou no apresentarem relevncia clnica. Foi
redigido um relatrio acerca da Aceitao do Monaco, para arquivo no Servio, que contm os
detalhes do processo de simulao, dados experimentais e resultados da simulao. Quando a IMRT
se encontrar implementada, dever ser feita uma verificao clnica do Monaco, que inclua a anlise
das distribuies de dose do tratamento atravs das isodoses e mapas de fluncias.
O protocolo apresentado para a implementao da IMRT, j se encontra preparado para a
realizao de todos os testes, com a insero dos testes no XiO e Lantis. Todos os testes devem ser
avaliados experimentalmente para definio da sua forma definitiva. Alguns dos testes j foram
realizados, para testar a sua fiabilidade e o comportamento do acelerador face aos requisitos de
IMRT. No se realizaram os restantes testes, nem uma anlise mais exaustiva destes, devido aos
resultados obtidos terem ilustrado problemas no MLC do acelerador: imprecises no posicionamento
das lminas do MLC superiores a 2mm; aparecimento de regies de subdose com diferenas
superiores a 20%; e inconstncia da calibrao do MLC na sequncia de medies dirias. Estes
problemas ainda aguardam soluo por parte da Siemens, para a continuao dos testes. Aps os
quais dever ser estabelecida uma metodologia rpida para a execuo peridica dos testes, sem
reduzir a exactido da medio, e definir um processo de anlise eficiente.
O estgio no Hospital de S.Joo permitiu o acompanhamento de casos clnicos, e o
estabelecimento das prioridades no Controlo de Qualidade especfico. Possibilitou tambm alguma
prtica clnica relativamente rotina da IMRT.
80
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83
84
b)
Anexo A
Planeamento de IMRT com 5 campos AP. a) Geometria de feixes. b) Distribuio de dose para a 1fase, com as isodoses de 50% a 100% de acordo
com o cdigo de cores apresentado na legenda da figura.
Em ambas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.
a)
9. Anexos
85
d)
b)
Planeamento de IMRT com 5 campos AP. Visualizao da distribuio de dose do planeamento total (2 fases) em 3 cortes: a) axial, b) sagital, c)
coronal As isodoses visualizadas so as de 50% a 100% com o cdigo de cores da figura. d) Mapa de fluncia do campo a 0 da 1fase, obtido
com 8 nveis de intensidade, para a conformao ao PTV1, a linhas vermelhas.
Em todas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho
escuro.
c)
a)
Anexo B
86
b)
Planeamento de IMRT com 5 campos PA. a) Geometria dos feixes. b) Distribuio de dose para a 1fase, com as isodoses de 50% a 107% de
acordo com o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Em ambas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho
escuro.
a)
Anexo C
87
Distribuio de dose no plano axial no corte -19cm, para o planeamento de IMRT com 5 campos PA para a totalidade do tratamento (1 e 2fase).
Esto visveis na figura as isodoses de 50% a 100% e seguem o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.
Anexo D
88
Distribuio de dose no plano axial no corte -16cm, para o planeamento de IMRT com 7 campos para a 1fase do tratamento.
Esto visveis na figura as isodoses de 50% a 107% e seguem o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.
Anexo E
89
d)
c)
Planeamento de IMRT com 7 campos, para a 1fase. a) Geometria de campos. b) Mapa de fluncia do campo a 103 da 1fase, obtido com 8
nveis de intensidade, para a conformao ao PTV1, a linhas vermelhas. c) Distribuio de dose para a 1fase no corte coronal. D) Distribuio de
dose para a 1fase no corte sagital. As isodoses visualizadas so as de 50% a 100%, com o cdigo de cores da figura.
Em todas as imagens a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho
escuro.
b)
a)
Anexo F
90
b)
91
Planeamento de IMRT com 7 campos. a) Mapa de fluncia para o feixe de 0 da 1fase. b) Distribuio de dose no plano axial, no corte -17.5cm, para
o plano tratamento total com IMRT de 7 campos. Esto na figura as isodoses de 50% a 100% visveis e que seguem o cdigo de cores apresentado
na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1 com o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.
a)
Anexo G
Mapas de fluncia obtidos na 1fase do planeamento com IMRT de 7 campos para os feixes de 0, 52, 103,154,205, 255.
A bexiga est representada a amarelo, o recto a castanho, a linhas vermelhas o PTV1, o fmur direito a roxo e o esquerdo a vermelho escuro.
Anexo H
92
Distribuio de dose no plano axial para um planeamento conformacional convencional com geometria de 5 campos AP. Esto na figura as isodoses de
50% a 100% e seguem o cdigo de cores apresentado na legenda na figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1, a roxo escuro o PTV2, com o fmur esquerdo a vermelho escuro e
o direito a roxo.
Anexo I
93
Distribuio de dose no plano axial para um planeamento conformacional convencional com geometria de 5 campos PA. So visveis na figura as
isodoses de 80% a 100% e que seguem o cdigo de cores apresentado na legenda da figura.
Quanto aos rgos, a amarelo est a bexiga e o recto a castanho, a vermelho o PTV1, a roxo escuro o PTV2, com o fmur esquerdo a vermelho
escuro e o direito a roxo.
Anexo J
94
d)
b)
Planeamento de IMRT com 7 campos. Visualizao da distribuio de dose no corte axial (a), sagital (c) e coronal (b). d) Reconstruo tridimensional.
Para todas as figuras o cdigo de rgos adoptado foi: recto- castanho claro; bexiga- azul cinza; PTV2 vermelho; bulbo- verde; fmur direito- roxo;
fmur esquerdo laranja claro. Quanto s isodoses esto apresentadas as isodoses absolutas de acordo com a legenda na figura.
(Hospital de S.Joo)
c)
a)
Anexo K
95
d)
c)
Controlo de qualidade especifico. Visualizao da distribuio de dose do doente do anexo K quando transferido para o plano do fantoma com a
cmara de ionizao. Corte axial (a), corte coronal (c) e corte sagital (d). b) Visualizao tridimensional no fantoma dos 7 campos aplicados ao
centro da cmara.
b)
a)
Anexo L
96
e)
Visualizao da CT do fantoma de placas de gua slida com matriz de cmaras. a) Corte axial. b) Corte sagital. C) Mapa de fluncias do campo de
0, recalculado para o fantoma. d) Corte coronal com visualizao da forma conformada pelo MLC para o campo de 0. e) Visualizao
tridimensional da posio do feixe e isocentro
d)
b)
a)
Anexo M
97