REFERAT

VARIKOKEL

Disusun Oleh :
Putu Aryuda Bagus Hanggara
Dokter Pembimbing
dr. Beren Rukur Sembiring, Sp.B FINACS

Kepanitraan Klinik Senior

SMF Ilmu Penyakit Bedah
Rumah Sakit Umum Kabanjahe
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
2014
KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang selalu
melimpahkan rahmat, anugrah, dan karunianya sehingga saya bisa menyelesaikan
referat ini dengang baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya
mengucapkan terima kasih kepada dr. Beren Rukur Sembiring, Sp.B Finacs selaku
pembimbing di Kepanitraan Klinik Bagian Bedah.
Saya menyadari bahwa penulisan referat saya masih kurang sempurna.
Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para
pembaca agar kedepannya saya dapat memperbaiki dan menyempurnakan tulisan
saya.
Saya Berharap agar referat yang saya tulis ini berguna bagi semua orang
dan dapat digunakan sebaik-baiknya sebagai sumber informasi. Atas perhatiannya
saya ucapkan terimakasih

Kabanjahe, Maret 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................
KATA PENGANTAR............................................................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................

1.1 Latar Belakang..................................................................................................

1.2 Tujuan...............................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................

2.1 Struktur Anatomi Dan Histologi Fungsi Testis.........................................

2.2 Pembagian Demensia........................................................................................

2.2.1.

Definisi..............................................................................................

2.2.2.

Epidemiologi.....................................................................................

2.2.3.

Etiologi..............................................................................................

2.2.4.

Patogenesis........................................................................................

2.2.5.

Patofisiologi.......................................................................................

2.2.6.

Diagnosis...........................................................................................
10

2.2.7.

Penatalaksanaan.................................................................................
15

2.2.8.

Prognosis...........................................................................................
24

BAB III KESIMPULAN.......................................................................................

.............................................................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................
.............................................................................................................................26

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada
pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika
interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata
merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 2141% pria yang mandul menderita varikokel. (Purnomo, 2012)
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian
karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan
infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami
gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel
(bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel
mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan
gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume
testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi
tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum
mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel
adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.
Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80%
dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka
kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

1.2.

Tujuan
Mengetahui informasi tentang varikokel sesuai dengan
kompetensi dokter umum pada kepaniteraan klinik SMF Ilmu penyakit
bedah di RS Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang.

BAB II
PEMBAHASAN
1

2.1.

Struktur Anatomi Dan Histologi Fungsi Testis

Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang normal
jumlahnya ada dua dan masing-masing terletak didalam skrotum kanan
dan kiri. Bentuknya ovoid dan pada orang dewasa ukurannya adalah 4 x 3
x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml. Kedua buah testis terbungkus oleh
jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika
albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan
parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis
memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen untuk
mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. 1

Gambar 1. Anatomi skrotum.

Secara histopatologi, testis terdiri dari 250 lobuli dan tiap

lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat
sel-sel spermatogonia dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus
seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada proses
spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk
member makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut
juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormone
testosteron.1
2

Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis

disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah
mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari
epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Selsel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens,
vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan
mani.1
Gambar 2.Histologi testis

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri

spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis
cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang
merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh darah yang meninggalkan
testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis.1
2.2.

Varikokel

2.2.1. Definisi

Varikokel merupakan varikositas pleksus pampiniformis korda

spermatika, yang membentuk benjolan skrotum yang terasa seperti
kantong cacing .2

Gambar 3.Varikokel

2.2.2. Epidemiologi
Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa
remaja awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang
yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan
varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa yang akan punya
varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan
infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin
terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah
meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan
hubungannya dengan disfungsi spermatogenik.
Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki
secara umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya,
varikokel skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya produksi
sperma dan penurunan kualitas sperma. Varikokel mudah diidentifikasi
dan dikoreksi dengan prosedur pembedahan.
Pada referensi lain disebutkan varikokel ditemukan kira-kira pada
15% anak remaja laki-laki dan predominan pada sisi sebelah kiri. Hal ini
didokumentasikan pada tahun 1880-an yang menyebutkan bahwa
varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum pubertas,
dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis

ipsilateral yang tampak dan reversibel dalam beberapa peristiwa setelah

ligasi varikokel.3

2.2.3. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah
kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri
7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang
kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena
spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya
lebih sedikit dan inkompeten.1
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral
patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat
obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena
renails kanan, atau adanya situs inversus.1
Etiologi varikokel secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90
derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

a. Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri

testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah
arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular
membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular
terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai
oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal).
Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat
pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat
pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar
terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis
vena.4
b. Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri
menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan
terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju
vena cava inferior pada sudut oblique (kira kira 300). Sudut ini,
bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat
meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai
perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira kira
900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke arah
kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi
kiri 8 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan
peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi
vertikal.
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal
diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel),
dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus
varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan
tekanan pada sistem vena testikular kiri.4

c. Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem
drainase superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan
6

hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik,

saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri
memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting
dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur
yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi
karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.
d. Katup Yang Inkompeten
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis
berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan
kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan
terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri
dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah
dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang
dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan
katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini
bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada
vena spermatika sisi kanan maupun kiri.4
2.2.4. Patogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa
cara, antara lain:
1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri
ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis
kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
2.2.5. Patofisiologi
7

a. Disfungsi Bilateral
penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel
unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan
pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang
memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era
tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma
dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih
tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel.
Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran
darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen
dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai
tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil
normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti
mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA
rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu
optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada
spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi
dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim
enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan
jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi
sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua
peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur
intratestis dan varikokel.
b. Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas
terdekat satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa
derivat derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal.
Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat
menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak
mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin
E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena
spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,
dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan
dengan
adanya
metabolit,
refluks
tidak
mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.
c. Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan

gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan
gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori
hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat
menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan
tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki
atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping
penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan
tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.
d. Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang
merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang
tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi
untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10
kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan
pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai
kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah
dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada
konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis
pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal
spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

2.2.6. Diagnosis
a. Manifestasi Klinis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai
anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh
adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang
biasa dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa
berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul
pada saat setelah berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan
9

10

jika pasien berada dalam posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut
menghilang.
Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak
yang ditemukan melalui pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah,
ujian SIM, atau pemeriksaan medis preseason kompetisi olahraga.
Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi mengenai
kanker testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan
pemeriksaan medis karena teraba massa yang tidak nyeri pada
skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya
didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating hidrokel,
hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum
adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri pada
remaja.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien
dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah
pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika
varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan

manuver valsava (mengedan) ataupun tanpa manuver. Varikokel yang

dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun pada
beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.
Gambar 4. Pemeriksaan fisik varikokel

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi,

untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord
ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi
supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan
10

11

menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga

memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila
disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan
terhadap varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel
secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan
adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai
stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi
adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel
yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan
membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam
menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat
orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan
lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan
kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen.
Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola
stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma
muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Grade

Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I

Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II

Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III

Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

UKlasifikasi varikokel

11

12

Gambar 5. Orkidometer
Gambar 6. Varikokel grade III

c. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan
varikokel:

Angiografi/venografi
USG
MRI
CT Scan
Nuclear Imaging

12

13

Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan
untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari
penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah
retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan
invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam
terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini
digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi
dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah
dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Gambar 7. Left Testikular Venogram

Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.

13

14

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada
kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever
diameter meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,

anterior, posterior, atau inferior dari testis)

USG

Doppler

dengan

pencitraan

berwarna

dapat

membantu

mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika

terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis
(grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang

kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya
terletak di sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk

menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan
akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran
seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat
digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi
gambaran seperti ektasis tubular.

14

15

2.2.7. Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu
tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat
bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau
gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu
terapi.1

Gambar 8. Algoritma Penanganan Varikokel

Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

15

16

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan
dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak
selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien
dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan
membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen
fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas
tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan
atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin
memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel
pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan
volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada
pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi
dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika
didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan
untuk dilakukan varikokelektomi.
Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal,
dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat
ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic
occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena
spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada
arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika
interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi
embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya
ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari
pemberian kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan
kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen
sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka
rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
Teknik Operasi

16

17

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan

berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang
clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel
termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan
microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan
mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan
lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2
vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum
bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.
Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik
karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat
menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka
kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus
periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring
berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal
atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena
spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang
tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri
testikular disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan,
tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
Prosedur tindakan:

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm
tergantung besar tubuh pasien.
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis
dan M. Transversus abdominis diinsisi.
Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Gambar 9 Teknik Retroperitoneal (Palomo)

17

18

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika,
dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh
struktur spermatik dan mudah dikenali.
Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan
vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan
dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan
arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan
seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.
Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan
diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus
abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan
yang dapat diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

18

19

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk

mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian

menggunakan benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit
subkutikuler.

diligasi

dengan

Gambar 10. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal
dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal
dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan
menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan
ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes
bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan
visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.
19

20

Gambar 11. Teknik Laparoskopik

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix

setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

20

21

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik
terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke
arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan
bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan
vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan
vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari pembuluh darah.
Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan
mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga
menurunkan komplikasi hidrokel

21

22

22

23

Gambar 12.M icrosurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik Embolisasi

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan

lokal anestesi.

Angiokateter kecil

dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena

femoralis kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri

(karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras
venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis

inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

23

24

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua

cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit,

untuk mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien

diobservasi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka
keberhasilan proses ini mencapai 95%.

Gambar 13. Teknik Embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

24

25

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi
perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

2.2.8. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

25

26

BAB III
KESIMPULAN
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah
satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang
mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab
varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah
kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri
7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang
kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena
spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya
lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral
patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat
obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena
renails kanan, atau adanya situs inversus.
Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel
yang simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi
diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo
melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara

26

27

Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing

ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ).
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah
vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume
testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan
menjadi hamil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. 2012. Varikokel. In : Dasardasar Urologi. Edisi 3. EGC,

Jakarta.
2. Dorland, W.A. Newman. 2012. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC,
Jakarta .
3. Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenns Urologic
Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Hal 397-401.
4. Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Varicocele:Abnormalities of the testes and
scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh
Urology. 9th edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal. 37933798.

27