Apendicitis

Apendicitis

Corte longitudinal de un apndice inflamado.

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

K35 - K37

CIE-9

540-543

CIAP-2

D88

DiseasesDB

885

MedlinePlus

000256

eMedicine

med/3430 emerg/41 ped/127ped/2925

MeSH

C06.405.205.099

Aviso mdico

[editar datos en Wikidata]

La apendicitis es la inflamacin del apndice, el cual se ubica en el ciego (la porcin donde
comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un
procedimiento quirrgico llamado apendicectoma, que consiste en la extirpacin del apndice
inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas
incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico.
En casos sin tratamiento el ndice de mortalidad es elevado, principalmente debido a
complicaciones como la peritonitis y el shock sptico1 (en particular cuando el apndice

inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece

perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico.
Aunque aparece en dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta ms
adelante, en 1524 por Capri (y en 1543 por Vesalio), cuando se describe el apndice como tal.
El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de
una nia de siete aos. Se han descrito mltiples casos de apendicitis descubiertos mediante
autopsias posteriores. El primer abordaje quirrgico conocido fue el realizado por Amyand en
1736 cuando oper a un chico con unafstula enterocutnea a travs de una hernia inguinal y
encontr un apndice perforado en su interior al disecar el saco herniario. Actualmente se
denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apndice incarcerado.
No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal, por parte
de Lawson Tait en Londres, que extirp un apndice gangrenoso. Su fisiopatologa fue
descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz.2 La primera serie de casos quirrgicos fue
la publicada por Charles McBurney en 1889.3 Tras ello se denomin punto de McBurney al
lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio
medio de una imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo pas a
conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas
ms frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7 %
de la poblacin ser operado de una apendicectoma debida a una apendicitis aguda. 4
ndice
[ocultar]

1 Epidemiologa

2 Etiologa

3 Patogenia

4 Diagnstico
o

4.1 Signos diagnsticos

4.2 Signo de Rovsing

4.3 Signo del psoas

4.4 Signo del obturador

4.5 Estudios de laboratorio

4.6 Escala de Alvarado

4.7 Diagnstico diferencial

5 Tratamiento

6 Pronstico

7 Vase tambin

8 Referencias

9 Enlaces externos

Epidemiologa[editar]
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis
aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos. 5 En este grupo
de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor
abdominal intenso, sbito y de ciruga abdominal de urgencia en muchos pases. 6 Es tambin
una causa importante de cirugas peditricas, ya que es frecuente en preescolares y
escolares. Tambin existe un factor gentico.
La tasa de apendicectoma es aproximadamente del 12 % en hombres y del 25 % en mujeres.
En la poblacin en general las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada
10 000 pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes
desde el ao 1970.4
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo,
sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico. 5 A
pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se
diagnostica errneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminucin en la
tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.4
La data epidemiolgica ha demostrado que la diverticulitis y los plipos adenomatosis no se
vean en comunidades libres de apendicitis y que la aparicin del cncer de colon es
extremadamente rara en esas poblaciones.7 8 Caso contrario se ha visto en pacientes con
apendicitis, ocurriendo sta como antecedente al cncer de colon y de recto. 9
En 2008 se report por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia
umbilical en un recin nacido de 25 das de edad.10 Las apendicitis dentro de otras hernias no
son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia
de Garengeot).

Etiologa[editar]

Seccin transversal de un apndice con oxiuros (de color rosado). Ntense las espinas
salientes, patognomnicos delnemtodo.
Vase tambin: Abdomen agudo

La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basada en evidencias experimentales,

apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por una hiperplasia linfoidea, como uno
de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apndice por
unapendicolito.11 12 Las infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva
de Taenia) pueden tambin ocluir la luz del apndice la presencia de semillas es muy raro
, lo cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad
propia del rgano. Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor.13 El
aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por
presin externa resulta en trombosis y oclusin primero los capilares linfticos, luego los
venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona
a gangrena, necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a
una peritonitis y esta aumenta el riesgo de muerte del paciente. Esta ruta de progresin de la
enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico y muy rara vez se recupera
espontneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se
forma pus dentro y alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es
una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y,
eventualmente la muerte.6 Entre los agentes que pueden causar bloqueo del apndice se
encuentran cuerpos extraos, trauma fsico, gusanos intestinales ylinfadenitis. El bloqueo por
acumulacin de heces, llamado fecalito, ha causado inters reciente en investigadores como
agente etiolgico de la apendicitis. La incidencia de fecalitos es mayor en pases desarrollados
que en pases en desarrollo,14 frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.15 Los
apendicolitos y fecalitos aparecen en el apndice probablemente debido a una retencin fecal
en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin. 16

Huevos de Taenia saginata en un apndice, tinicinhistopatolgica.17

Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se identifica slo en 30 a 40 %
de los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la
mucosa, bien sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gnero Yersinia.5
Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control. 18
Varios estudios ofrecen evidencias de que una dieta baja en fibra tiene importancia en la
patognesis de la apendicitis.19 20 21 Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal
del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.22

Patogenia[editar]

La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano. Esa
obstruccin conlleva una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento
consecuente de la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se
comprimen las arterias y venas causandoisquemia e invasin bacteriana de la pared del
apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apndice con signos de
inflamacin leve se conocen como edematosa (catarral o mucosa; flegmonosa); supurativa o
"purulenta" pasando luego a gangrenosa perforndose, pudiendo evolucionar a un absceso
apendicular o un plastrn apendicular, o una etapa ms grave la peritonitis (pelviperitonitis o
peritonitis generalizada).

Diagnstico[editar]

El punto de McBurney(identificado con el nmero 1) es uno de los signos ms frecuentes en el

diagnstico de la apendicitis.13

El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica,

complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples
de abdomen, de pie y en decbito, ecografa abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis
suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la regin
epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y
constante al que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.13 Unas horas
despus desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la
unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y
la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

Signos diagnsticos[editar]
En el 75 % de los casos existe la trada de Cope, que consiste en la secuencia dolor
abdominal (ya descrito), vmitos alimentarios yfebrcula. Los signos clsicos se localizan en la
fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una
palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo
llamado signo del rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos
en que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior
derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por
estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al
apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la
ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin
retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de
McBurney13 (vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un
apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que
la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si
la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica,

ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros
mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa.
En los nios el diagnstico puede ser ms difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de
colaboracin para el examen fsico; en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente
como medio diagnstico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin
plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin delperitoneo sobre la
fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico; dicho evento es conocido
como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe
sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica. Tambin en los ancianos puede
ser difcil el diagnstico por el alto umbral al dolor por parte de stos, la poca atencin que se
les da y por otras patologas.

Signo de Rovsing[editar]
Artculo principal: Signo de Rovsing

La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la
fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados
en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el
cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. 4 La presin en
la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda,
y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el
mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el
hipocondrio derecho, signo de Cheig.

Signo del psoas[editar]

Artculo principal: Signo del psoas

A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas, de
modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor
causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el
paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente flexiona
el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento
le causa dolor al paciente, aunque este signo, tambin llamado signo de Cope, se presenta en
casos de absceso del psoas.

Signo del obturador[editar]

Artculo principal: Signo del obturador

Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo
obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se
demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo
mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es
positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Estudios de laboratorio[editar]
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 00018 000/mm)
con predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos
de glbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis
perforada.4 El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la
apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por
bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son
relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otraspatologas, como
la obstruccin intestinal o un clculo uretral. Ocasionalmente, sobre todo en nios,

el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha,

sugestivo de una apendicitis.5
Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la
apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15 %),
especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una
ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber
apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de
otras enfermedades con signos y sntomas muy similares, como por ejemplo la inflamacin de
los ganglios linfticos cercanos al apndice. En situaciones donde hay una tomografa axial
computarizada (TAC) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada
tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95 %).23 Lo que se busca en una
TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del
apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin puede haber evidencias de
inflamacin regional, la llamada "grasa desflecada". 4Las ecografas son especialmente tiles
para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres, puesto
que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

Escala de Alvarado[editar]
La probabilidad de un diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace
hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se sintetizan en una escala de
puntuacin denominada Escala de Alvarado.

Zonas ms frecuentes de dolor abdominal asociado a la apendicitis. 4 Adaptacin deAnatoma de Gray.

Sntomas

Dolor migrante fosa ilaca derecha

1 punto

Anorexia

1 punto

Nusea y vmitos

1 punto

Signos

Dolor en la fosa ilaca derecha

2 puntos

Dolor de rebote a la palpacin

1 punto

Fiebre

1 punto

Laboratorio

Leucocitosis

2 puntos

Neutrfilos inmaduros

1 punto

Puntaje total

10 puntos

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el

puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la
probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma.
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de
Lecene. El paciente puede presentar nuseas, vmitos y taquicardia, en especial si se
acompaa de fiebre (entre 37,5 y 38 C) y anorexia.6 El tacto rectal puede servir para orientar
el diagnstico: si la pared derecha (donde est el apndice) est inflamada, es probable que el
paciente tenga apendicitis.

Diagnstico diferencial[editar]
La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los criterios
clnicos. Cuando se yerra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son,
en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad
orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo
amarillo y gastroenteritis aguda.5
En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin

intestinal, prpura de Schnlein-Henoch, neumona lobar o linfangioma intraabdominal.24

Se ha descrito que algunas infecciones gastrointestinales (por ej. por Campylobacter

jejuni) pueden afectar al apndice cecal, simulando una apendicitis aguda. 25

En los nios pequeos (menores de 4-5 aos) el diagnstico de apendicitis aguda aade
dificultades extras derivadas de las manifestaciones clnicas menos tpicas que hace que el
diagnstico puede demorarse y, por ello, las complicaciones ms frecuentes. 26
En adultos:

Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin

testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del msculo recto mayor del
abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis, torsin o
ruptura de un quiste ovrico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesentrica, aneurisma

de aorta con fuga.

Tratamiento[editar]

Apndice inflamado siendo retirado mediante ciruga abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y
quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin
de antibiticos adecuados, como ampicilina -sulbactam; clindamicina o metronidazol ms
aminoglicsido (amikacina o gentamicina); la cefuroximams metronidazoly analgsicos. La
ciruga se conoce con el nombre deapendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa
ilaca derecha o laparotoma, segn la gravedad del paciente, y extirpar el apndice afectado,
as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. No se ha
demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o
despus de la apendicectoma. En casos de perforacin debe realizarse lavado de cavidad
con solucin salina y antibiticos durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede
requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado ms tarde, y posterior cierre de la cavidad.
En caso de mun difcil, que sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de
Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin. En

marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrado por va vaginal guiado
por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.27
Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice, lo cual podra
desarrollar en peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es
muy grave.6 A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por
lo que es importante llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal
agudo (sbito) que dure ms de seis horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms
temprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica
adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms corto.
De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la laparoscopia con incisiones
abiertas, parece demostrarse que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial en la
prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales
era mayor.28 La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de
pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.
Se debate el hecho de que la apendectoma de emergencia (en menos de seis horas de
hospitalizacin) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparacin con
la apendectoma de urgencia, que tiende a esperar ms de seis horas. En un estudio, no se
encontraron diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos
estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparicin de otras complicaciones,
como los abscesos hepticos.29 Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con
antibioticoterapia y retardando la apendectoma en casos de pacientes que llegan al hospital
de noche, para el da siguiente, no aumenta el riesgo de perforacin u otras complicaciones.
Por la dificultad en el tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso de una misin
espacial, en las agencias espaciales se ha planteado la posibilidad de realizar apendectomas
previas a los astronautas, pero se ha llegado a la conclusin de no hacerlas. No obstante, los
estudios para el diagnstico y tratamiento de apendicitis en el espacio ayudan al desarrollo
cientfico de procedimientos mdicos para otras situaciones difciles.30

Pronstico[editar]
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del
tratamiento quirrgico; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el
tratamiento.6 La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras
circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la
recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das, y en nios de alrededor
de los 10 aos puede tardar hasta tres semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente; por ello la conducta
frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La
apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones
se resuelve espontneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una
apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis
atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de
diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin
quirrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se
acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento.
Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido
remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta. 31
Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas y otros que no
tengan acceso fcil a un cirujano, se realizan la apendicectoma profilctica. En caso de que

se haga un abordaje para una apendicectoma y se encuentre otra patologa, y el apndice

est sano, se har una apendicectoma incidental (reseccin o invaginacin).