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V Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso Arterial
Epidemiologia da Hipertenso
Hipertenso - 2006
Prevalncia de HA
DAC
250
200
200
150
150
100
100
50
50
0
1980
1985
1991
1997
2003
0
1980
44
44
33
1985
1991
1997
2003
22
26
32
36
33
Fatores de Risco
Idade
A PA aumenta linearmente com a idade;
2.000.000
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0
Gnero e Etnia
A prevalncia global em homens e mulheres no
sugere que o gnero seja um FR para hipertenso;
IC
AVC
DAC
HA
Outras
Fatores de Risco
Fatores de Risco
Fatores
socioeconmicos
f
fatores
associados.
d
Sal
O excesso contribui para a ocorrncia de HA;
A relao entre aumento da PA e avano da idade
maior em populaes com maior ingesto de sal.
Obesidade
lcool
Fatores de Risco
Sedentarismo
Indivduos adultos
50,8% sabiam ser hipertensos;
40,5% estavam em tratamento;
Outros fatores
Diagnstico e Classificao
1
Procedimento de Medida da PA
Procedimento de Medida da PA
10
Criana
11-15
12
Infantil
16-22
18
10
17
12
23
Adulto grande
16
32
35-45
Indicaes de MRPA
Estudos
E
t d
i di
indicam
que este
t
mtodo
t d
superior
i
Indicaes de MAPA
Consultrio
(PAC)
MAPA
MRPA
Normotenso
<140/90
135/85
Hipertenso
140/90
>135/85
Hipertenso do
avental branco
140/90
135/85 mdia
viglia
135/85
Hipertenso
mascarada
<140/90
>135/85 mdia
viglia
>135/85
Efeito do
avental branco
<85
130 139
85 89
140 159
160 179
180
diastlica
90 99
Classificao
Seguimento
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas no estilo de
vida
Reavaliar em 6 meses. Insistir em
mudanas no estilo de vida
Confirmar em 2 meses.
Considerar MAPA/MRPA
Confirmar em 1 ms.
Interveno medicamentosa
imediata ou reavaliar em 1
semana
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
130-139
85-89
Limtrofe
p
Estgio
g I
Hipertenso
140-159
90-99
Hipertenso Estgio II
160-179
100-109
180
110
< 90
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
< 120
< 80
120-139
80-89
Estgio I
140-159
90-99
Estgio II
160
100
tima
Pr-Hipertenso
Hipertenso
Objetivos da Investigao
Clnico-laboratorial
2
Dados Relevantes da Histria Clnica
Dirigida ao Paciente Hipertenso
Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso e
condio socioeconmica.
Histria atual: durao conhecida de HA e nveis de
presso de consultrio e domiciliar, adeso e reaes
adversas aos tratamentos prvios, sintomas de DAC, sinais
e sintomas sugestivos de IC, doena vascular enceflica,
insuficincia vascular de extremidades; doena renal, DM,
indcios de hipertenso secundria.
FR modificveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e
obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares
no saudveis.
Avaliao diettica: incluindo consumo de sal, bebidas
alcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras,
frutas e vegetais.
Frmula de Cockroft-Gault
Taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE)
(ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina
plasmtica (mg/dl) x 72 para homens; para
mulheres, multiplicar o resultado por 0,85
Interpretao:
-
Outros fatores
Tabagismo;
Dislipidemias;
Diabete melito;
Microalbuminria;
Nefropatia;
Idade acima de 60 anos;
Hiperuricemia;
PCR ultra-sensvel aumentada.
Retinopatia hipertensiva.
Categorias
PA
Fator de risco
Sem FR
Sem risco
adicional
1 a 2 FR
Risco
baixo
3+ FR ou leso de Risco
rgo-alvo ou DM mdio
DCV
Risco
alto
Risco
mdio
Risco
baixo
Risco
mdio
Risco
alto
Risco
alto
Risco
muito
alto
Risco
muito
alto
Meta (mnimo)
Hipertensos estgios I e II
com RCV baixo e mdio
<140/90 mm Hg
Hipertensos e limtrofes
com RCV alto
<130/85 mm Hg
Hipertensos e limtrofes
com RCV muito alto
<130/80 mm Hg
Hipertensos nefropatas
com proteinria >1,0g/l
<125/75 mm Hg
Tratamento no
medicamentoso isolado
Tratamento no medicamentoso
isolado por at 6 meses. Se no
atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso
Tratamento no medicamentoso
+ medicamentoso
Tratamento no medicamentoso
+ medicamentoso
Tratamento no medicamentoso
Risco adicional muito alto
+ medicamentoso
Fator de risco
Sem FR
Sem risco
adicional
1 a 2 FR
Risco
baixo
3+ FR ou leso de Risco
rgo-alvo ou DM mdio
DCV
Risco
alto
Risco
mdio
Risco
baixo
Risco
mdio
Risco
alto
Risco
alto
Risco
muito alto
Risco
muito alto
Tratamento No-medicamentoso
Controle de peso;
Tratamento No-medicamentoso
Padro alimentar;
Reduo do consumo de sal;
Moderao no consumo de bebidas alcolicas;
Exerccio fsico;
Abandono do tabagismo;
Tratamento No-Medicamentoso
Modificaes do estilo de vida no controle da PA
Modificaes
Controle do
peso
Padro
alimentar
Reduo do
consumo de sal
Recomendao
Manter o peso corporal na
faixa normal (IMC entre
18,5 e 24,9 kg/m2)
Moderao no
Reduzir consumo a 30g/dia
consumo de lcool (homens), 15g/dia (mulheres)
Exerccio fsico
Tratamento No-Medicamentoso
Caractersticas das bebidas alcolicas mais
comuns
Bebida
Cerveja
8 a 14 mm Hg
Vinho
2 a 8 mm Hg
2 a 4 mm Hg
~6%
(3-8)
6g/100 ml x
0,8* = 4,8 g
625 ml
~2 latas = 700 ml ou
1 garrafa= 650 ml
~12%
(5-13)
12g/100 ml x
0,8* = 9,6 g
312,5 ml
~2
2 taas de 150 ml
ou 1 taa de 300 ml
40g/100 ml x
0,8* = 32 g
93,7 ml
~2 doses de 50 ml
ou 3 doses de 30 ml
4 a 9 mm Hg
Tratamento No-Medicamentoso
Recomendaes de atividades fsicas
Recomendao populacional
- Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividades
fsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelo
menos 5 dias da semana.
Recomendao individual
- Fazer exerccios aerbicos: caminhada, corrida, ciclismo,
dana, natao;
- Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana;
- Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer,
fazer 60 minutos).
Hipertenso Secundria
-
Hipertenso Renovascular;
Feocromocitoma;
Hiperaldosteronismo;
Coarctao de Aorta;
renal Parenquimatosa;
q
;
Doena
Sndrome de Cushing;
Apnia Obstrutiva do Sono;
Hipertireoidismo;
Hiperparatireoidismo;
Acromegalia.
hipertireoidismo,
acromegalia,
sndrome
de
Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo Primrio
- Aumento de aldosterona (Ex: Hiperplasia de supra
renal, adenoma Sd Conn, carcinoma);
- Prevalncia de 3-22%
- Mais comum em HAS estgio 2 ou 3;
- Prevalncia de hipopotassemia no
hi
hiperaldosteronismo
ld t
i
d
de 9
9-37%
37% dos
d casos.
Rastreamento:
- Pacientes hipertensos com hipocalemia;
- Hipertensos resistentes;
- Paciente hipertenso com Tumor Adrenal.
Abordagem:
- Rastreamento;
- Confirmao;
- Diagnstico diferencial (Hiperplasia x Adenoma);
- Tratamento.
Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo Primrio
Tratamento
A/R < 30
Descartado
Hiperaldosteronismo
Hipe
aldoste onismo
TC ou Ressonncia de
Adrenais (Adenoma X
Hiperplasia)
Feocromocitoma
- Tumores Neuroendcrinos da medula adrenal ou de
paragnglios que secretam catecolaminas
- Prevalncia de 0,1 0,6%
- Espordico ou se associado a Sd genticas
- NEM tipo 2A e 2B;
- Doena de von Hippel- Lindau).
- Pode ser
- unilateral/bilateral;
- benigno/maligno;
- HAS paroxstica ( 30%) ou sustentada ( 50%).
- O Paroxismo geralmente
cefalia, sudorese e palpitaes
acompanhado
de:
Metanefrina plasmtica*
99
89
Catecolamina plasmtica
85
80
Catecolamina urinria
83
88
Metanefrina urinria
76
94
63
94
Quadro Clnico
Feocromocitoma
Exames Complementares
Tomografia computadorizada (S= 90%);
Ressonncia Magntica (S=90%);
Cintilografia Meta-iodo-benzilguanidina (S=85%,
E=99%).
Feocromocitoma
HAS Renovascular
Tratamento
Tratamento Clnico
Tratamento Cirrgico
Tratamento Quimioterpico
10
Prevalncia: 4%
Causas
Aterosclerose (90%);
Fibrodisplasia
(
(Principal
p causa em
jovens).
O tratamento visa
cura/melhora da HAS e
preservao da funo
renal
So indicaes de correo
da estenose renal:
HAS resistente;
perda progressiva de
funo renal;
ICC;
edema agudo de
pulmo de repetio.
HAS Renovascular
Etiologia
Mild
atherosclerosis
A
Normal
cortex
Left
Kidney
Right
Kidney
Right
renal
artery
50 ml/min
Aorta
50 ml/min
Progressive aortic
Cortical thinning
atherosclerosis and severa and loss of renal
unilateral renal-artery
mass
stenosis
Left
renal
artery
65 ml/min
35 ml/min
Aorta
Total g
glomerular filtration rate
100 ml/mint
C Atherosclerotic plaque
Cortical thinning
in perirenal aorta and severe and loss of renal
bilateral renal-artery stenosis
mass
Fibrodisplasia
Aterosclerose
15ml/min
15ml/min
Aorta
Total glomerular filtration rate
30 ml/min
HAS Renovascular
Tratamento Intervencionista
Recomendaes
Alta (25%)
PS - ATC
Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais
O medicamento anti-hipertensivo deve:
- Ser eficaz por via oral;
- Ser bem tolerado;
11
Tratamento Medicamentoso
Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais
Princpios gerais
O medicamento anti-hipertensivo:
Classes de Anti-Hipertensivos
Diurticos
Inibidores adrenrgicos:
Medicamentos
Diurticos
12
Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
500
0,2
4
0,2
,
1
0,1
1.500
0,6
12
0,6
2
0,25
2-3
2-3
2-3
1
1
1-2
1
1
4
1
16
20
8
20
1
2-3
1
1-2
Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
Tiazdicos
Clortalidona
12,5
Hidroclorotiazida
12,5
Indapamida
2,5
I d
Indapamida
id SR
15
1,5
Ala
Bumetamida
0,5
Furosemida
20
Piretanida
6
Poupadores de potssio
Amilorida (em associao)
2,5
Espironolactona
50
Triantereno (em associao) 50
25
25
5
5
1
1
1
1
**
**
12
1-2
1-2
1
5
200
100
1
1-2
1
Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
25
2,5
50
40
40/80
10
100
10
200
120
240/160
40
1-2
1-2
1-2
1
2-3/1-2
2
12,5
50
1-2
Medicamentos
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil
Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
50
2,5
200
80
2-3
2-3
120
480
1-2
180
480
1 2
1-2
2,5
5
2,5
2
20
20
5
10
10
10
10
20
20
8
60
40
40
40
30
20
1
1-2
2
1
1
2
1-2
2-3
1
1
Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
8
150
25
20
40
80
16
300
100
40
80
160
1
1
1
1
1
1
Anti-Hipertensivos: Interaes
Medicamentosas
Anti-Hipertensivo
Frmacos
Efeitos
Bloqueadores dos
canais de clcio
Digoxina
exceo de amlodipina e
felodipina
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
Teofilina, prazosina
Moxonidina
Antagonistas do receptor Moxonidina
AT1 da angiotensina II
5
25
2,5
15
5
10
5
10
4
2,5
2
20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4
1
2-3
1
1-2
1-2
1
1
1
1
1
1
Anti-Hipertensivos: Interaes
Medicamentosas
Posologia
Nmero de
Mnima Mxima tomadas/dia
Anti-Hipertensivo
Frmacos
Efeitos
Inibidores da eca
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Ciclosporina
Hiperpotassemia
Aumento dos nveis de
ciclosporina
Antagonizam o efeito hipotensor
Anti-inflamatrios
esterides e no-esterides
Ltio
Diminuio de depurao do ltio
Anticidos
Reduzem a biodisponibilidade do
captopril
de drogas
g
Interao
por exemplo, AINH, drogas ilcitas,
simpatomimticos;
Excesso de lcool;
Hipertenso Secundria.
13
Efeito
pressor/freqncia
Hormnios
Eritropoietina humana Varivel e freqente
Anticoncepcionais orais Varivel, prevalncia
de HA at 5%
Terapia de reposio
Varivel
estrognica
Hormnio de
Varivel, uso cosmtico
crescimento (adultos)
Antidepressivos
Inibidores da
monoaminoxidase
Tricclicos
Drogas ilcitas e
lcool
Anfetaminas,
cocana e
derivados do
lcool
Ao sugerida
Avaliar hematcrito e dose semanal
Avaliar a substituio do mtodo
com especialista
Avaliar riscos e custo/benefcio
Suspenso
Intenso, infreqente
Varivel e freqente
Efeito pressor/freqncia
Imunossupressores
Ciclosporina, Tacrolimus
Glicocorticide
Antiinflamatrios
no-esterides
Inibidores da
COX-1 e COX2
Intenso e freqente
Eventual, muito
relevante com uso
contnuo
Anorexgenos/sacietgenos
Anfepramona e outros
Intenso e freqente
Sibutramina
Moderado, mas pouco
relevante
Varivel, mas transitrio
Vasoconstritores,
incluindo derivados do ergot
Ao sugerida
14
Emergncias Hipertensivas
Emergncias Hipertensivas
Nvel da PA*
Hematoma Cerebral
Nvel da PA*
Tratamento Prolongado
Aparecem PA extremamente
altas: PAD > 140 mm Hg
Tratamento Prolongado
O paciente com AVC candidato a ser tratado com t-PA, mas tem
hipertenso:
Em geral, uma PA to alta uma contra-indicao para
a terapia fibrinoltica. No entanto, se um dos esquemas
abaixo conseguir diminuir e manter a PA 185/110 mm
Hg, esta contra-indicao retirada:
- Pasta de nitroglicerina: 2,5 a 5 cm
ou
- Labetalol: infuso IV de 10 a 20 mg; pode ser
repetido 1 (uma) vez em 10 minutos (faixa: 10 a 40
mg)
ou
- Enalapril: infuso IV de 0,625 a 1,25mg
Nvel da PA*
Tratamento Prolongado
Aparecem PA
extremamente altas: PAD
> 140 mm Hg
15
Emergncias Hipertensivas
Emergncias Hipertensivas
Emergncias Hipertensivas
de Ps Carga
g (Nitroprussiato);
(
p
);
Reduo
Reduo de Presso de Pulso (-bloqueador).
Emergncias Hipertensivas
16
Emergncias Hipertensivas
Emergncias Hipertensivas
MOV + ECG;
Drogas EV
Decbito Elevado;
Emergncias Hipertensivas
Drogas EV especficas para cada situao
Emergncias Hipertensivas
Dica
Papiledema = Nitro
Urgncias Hipertensivas
Medicao sintomtica to eficaz quanto
anti-hipertensiva
- Evitar o tratamento cosmtico da PA;
- Tratamento sintomtico to eficaz quanto.
17
USP-RP 2010
Mulher, 62 anos de idade, tabagista h 20 anos, apresentou
presso arterial de 162 x 90 mmHg em duas consultas seguidas.
Exames laboratoriais mostraram colesterol total = 210 mg/dL,
LDL = 162 mg/dL, HDL = 32mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL,
Urina rotina sem alteraes, eletrocardiograma com sinais de
hipertrofia de ventrculo esquerdo. A alternativa correta :
b) provvel que a paciente tenha hipertenso do avental branco. Devese solicitar monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) e
iniciar somente medidas no medicamentosas
b) o tratamento medicamentoso com monoterapia est indicado e uma
opo seria o uso de atenolol 25mg/dia
c) o perfil da paciente mais adequado ao uso de associao de
medicamentos hipotensores. A associao de hidroclorotiazida com
inibidor da enzima conversora seria uma boa opo
d) deve-se preferir o uso de inibidores de enzima conversora associado
ao antagonista de receptor AT1 como forma mais eficaz de regredir a
hipertrofia de ventrculo esquerdo
IAMSPE 2000
Um paciente atendido no servio de ortopedia devido a uma
entorse no tornozelo. O mdico constatou a PA=160x110
mmHg. Todo o resto do exame fsico era normal. A melhor
conduta neste paciente :
a) nifedipina sublingual;
b) furosemida e benzodiazepnicos endovenosos;
c)) nitroprussiato
it
i t d
de sdio
di iintravenoso
t
(IV)
(IV);
d) captopril sublingual;
e) tratamento escalonado da hipertenso arterial em
ambulatrio.
18
UNICAMP 2005
Homem, 58 anos, retorna UBS para avaliao dos resultados
de exames de rotina. H um ano, glicemia de jejum= 180
mg/dl. Exame fsico: IMC= 34 kg/m2, PA= 135 x 85 mmHg,
FC= 90 bpm, fgado palpvel a 2 cm da RCD, borda fina,
consistncia normal. Exames laboratoriais: glicemia de jejum=
160 mg/dl (VR, 70-110 mg/dl), colesterol total= 277 mg/dl (VR
< 200 mg/dl), colesterol HDL= 47 mg/dl (VR > 40 mg/dl),
triglicrides=
22 mg/dl (VR
< 49 mg/dl), creatinina= 1,2 mg/dl (VR < 1,3 mg/dl). Qual a
conduta?
FMJ 2010
Homem, 60 anos, diabete melito tipo 2, hipertenso de longa durao,
fumante com baixa adeso ao tratamento anti-hipertensivo. atendido na
emergncia com PA = 250 x 150 mmHg, cefaleia intensa, viso borrada,
vmitos e crise convulsiva. Fundo de olho evidencia edema de papila. Em
relao ao diagnstico e conduta, correto afirmar que se trata de:
a) crise hipertensiva, devendo o paciente ser tratado com metoprolol,
hidralazina e diurtico, trazendo os nveis de tenso arterial para a faixa de
normalidade.
b) emergncia hipertensiva; imediatamente usar hidralazina endovenosa,
objetivando trazer os nveis de tenso arterial para baixo de 120 x 80
mmHg.
c) crise hipertensiva; de imediato usar metoprolol endovenoso e manter
tenso arterial em nveis abaixo de 130 x 80 mmHg.
d) emergncia hipertensiva; de imediato usar nitropussiato de sdio,
iniciando simultaneamente esquema anti-hipertensivo via oral para
desmame precoce do nitroprussiato, evitar hipotenso, mantendo nveis de
tenso arterial em torno de 140 x 90 mmHg.
e) emergncia hipertensiva; de imediato usar nitropussiato de sdio e, se
possvel, mant-lo por vrios dias, s iniciando esquema anti-hipertensivo
oral, tardiamente, aps normalizao da tenso arterial com o nitroprussiato
de sdio.