LBM 4 ENTEROHEPATIK

1. Macam-macam

nyeri !

Jenis-jenis nyeri :
Nyeri (menurut The International Association for the Study of Pain / IASP)
merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan,
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan
kerusakan jaringan
Klasifikasi Nyeri
Nyeri

Nyeri Nosiseptif

Nyeri Somatik

Somatik Superfisial (Kulit)

Somatik Dalam

Nyeri Viseral
Nyeri Non-Nosiseptif

Nyeri Neuropatik
Nyeri Psikogenik

Nyeri Nosiseptif: nyeri timbul sebagai akibat perangsangan pada nosiseptor

(serabut A- dan serabut C) oleh rangsang mekanik, termal, kimiawi
Nyeri Somatik: nyeri timbul pada organ non-viseral, misal nyeri pasca bedah,
nyeri metastatic, nyeri tulang, dan nyeri artritik
Nyeri Somatic Superfisial: menimbulkan nyeri di kulit berupa rangsang
mekanis, suhu, kimiawi, listrik. Kulit punya banyak saraf sensorik sehingga
kerusakan kulit menimbulkan sensasi lesi nyeri yang akurat (yang terbatas
dermatom)
Nyeri Somatic Dalam: Nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum,
tulang, sendi, dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit reseptor sehingga
lokasi nyeri sering tidak jelas.
Nyeri Viseral: nyeri berasal dari organ dalam, biasanya akibat distensi organ
berongga, misal usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri visceral sering
kali diikuti referred pain dan sensasi otonom (mual, muntah)
Nyeri Neuropatik: nyeri yang timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf,
seringkali persisten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada, nyeri dirasa
seperti terbakar, tersengat listrik, alodinia, disestesi.
Nyeri Psikogenik: nyeri yang tidak memenuhi criteria nyeri somatic, dan nyeri
neuropatik, dan memenuhi criteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik.
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi
Nyeri Akut: nyeri yang mereda setelah penyembuhan

Nyeri Kronik: nyeri yang tetap berlanjut walaupun di beri pengobatan dan nyeri
tidak memiliki makna biologic. Nyeri kronik merupakan suatu sindrom kompleks
yang memerlukan pendekatan multidisiplin untuk penanganan
Sifat

Nyeri Akut

Nyeri Kronik

Awitan, Durasi

Awitan mendadak; durasi

singkat, <6 bulan

Awitan bertahap; menetap,

>6 bulan

Intensitas

Sedang-parah

Sedang-parah

Kausa

Spesifik, dapat di identifikasi

secara biologis

Kausa mungkin jelas,

mungkin tidak

Respon fisiologik

Hiperaktivitas autonom yang

dapat diperkirakan: tekanan
darah, nadi, napas meningkat;
dilatasi pupil; pucat; perspirasi;
mual dan/atau muntah

Aktivitas autonom normal

Respon emosi/perilaku Cemas, tidak mampu

konsentrasi, gelisah, distress,
tapi tetap optimis nyeri akan
hilang

Depresi, lelah, imobilitas

atau inaktivitas fisik;
menarik diri dari lingkungan
social; tidak ada harapan
akan kesembuhan;
memperkirakan nyeri akan
berlangsung lama

Respon terhadap
analgesik

Sering kurang dapat

meredakan nyeri

Meredakan nyeri secara efektif

Macam Nyeri yang lain

Nyeri Setempat: terjadi karena iritasi pada ujung saraf penghantar impuls nyeri.
Biasanya terus menerus atau hilang timbul (intermiten). Nyeri bertambah pada
sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri dapat bertambah
hebat atau diluar masa dapat ditimbulkan nyeri tekan
Referred Pain (nyeri pindah): nyeri yang dirasakan ditempat lain bukan di tempat
kerusakan jaringan penyebab nyeri. Misal pada infark miokard, nyeri dirasa di
bahu kiri; pada kolesistitis, nyeri dirasa di bahu kanan
Nyeri Radikular: serupa referred pain, tapi nyeri radikular berbatas tegas,
terbatas pada dermatomnya, sifat nyeri lebih keras dan terasa pada permukaan
tubuh. Nyeri timbul karena perangsangan pada radiks (baik tekanan, terjepit,
sentuhan, regangan, tarikan)
Nyeri akibat spasmus otot (pegal): terjadi ketika otot dalam keadaan tegang
(akibat kerja berat), keadaan tegang mental juga berperan terjadinya
ketegangan pada otot
Mekanisme Nyeri

Proses nyeri terjadi saat simuli nosiseptor oleh stimulus noxious (nyeri) sampai
terjadinya pengalaman subyektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan
kimia. Selama proses tersebut terdapat 4 proses

Transduksi: aktivasi reseptor, adanya stimulus nyeri yang mengakibatkan

stimulasi nosiseptor, disini stimulus noxious dirubah menjadi potensial aksi
Transmisi: potensial aksi ditransmisikan menuju neuron susunan saraf
pusat yang berhubungan dengan nyeri. Tahap dimulai dari konduksi impuls dari
neuron aferen primer ke kornu dorsalis medulla spinalis, kemudian akan
bersinaps pada neuron susunan saraf pusat, lalu naik keatas menuju batang
otak dan thalamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara thalamus
antara pusat yang labih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan
afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tapi rangsangan nosiseptif tidak selalu
menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa terjadi tanpa
stimulasi nosiseptif
Modulasi: sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut,
tempat modulasi sinyal yaitu kornu dorsalis medulla spinalis
Persepsi: pesan nyeri di relay menuju ke otak dan menghasilkan
pengalaman yang tidak menyenangkan
Price S. A., Wilson L. M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC
Sidharta Priguna. 2009. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian
Rakyat
Sudoyo Aru W., dkk, 2007, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV, Jakarta:
FKUI

2. Mengapa nyeri dirasa hilang timbul dan timbul

mendadak ?
Batu empedu

Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus)

Distensi kandung empedu

Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian

abdomen pada kartilago kosta IX dan X bagian kanan

Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk mengeluarkan

bradikinin dan serotonin

Nosiseptor bereaksi (serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri)

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis

Menghasilkan substansi P/neurotransmitter (di medula spinalis)

Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke

saraf traktus spinotalamus

Korteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio retikularis

(untuk lokalisasi nyeri)

Serat saraf eferen Hipotalamus

Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan nyeri tekan daerah
epigastrium terutama saat inspirasi dalam
Organ organ yang ada pada perut kanan atas adalah hepar, vesica
fellea, usus besar, usus kecil. Pada skenario didapatkan pula adanya
penjalaran nyeri ke bahu kanan, maka kita curiga adanya gangguan pada
vesica fellea atau kandung empedu yang menyebabkan nyeri tersebut.
Gangguan pada kandung empedu bisa disebabkan oleh karena sumbatan
pada kandung empedu dan juga adanya peradangan akibat sumbatan
tersebut ataupun akibat infeksi bakteri.
Kandung empedu normal mempunyai fungsi menyimpan dan memekatkan
cairan empedu. Cairan empeduberguna dalam penyerapan lemak dan
beberapa vitamin (vit. A,D, E, dan K).
Empedu merupakan campuran dari asam empedu, protein,
garamkalsium,pigmen dan unsure lemak yang disebut kolesterol.
Sebagian cairan empeduyang memasuki usus halus diteruskan dan
dikeluarkan melalui feses.
Jika

konsentrasi

kolesterol

melebihi

kapasitas

solubilitas

empedu

( supersaturasi ), kolesterol tidak lagi mamapu berada dalam keadaan

terdispersi sehingga menggumpal menjadi kolesterol monohidrat yang
padat, dan lama lama menjadi batu.
Oleh karena adanya batu kandung empedu, maka saat kandung empedu
berkontraksi akibat adanya makanan berlemak, maka terjadi peningkatan

tekanan pada dinding kandung empedu tersebut yang akan menekan

saraf saraf disekitrnya, hal ini berlangsung sekitar 30 90 menit
dan akan mengalami relaksasi.

3. Kenapa nyeri menjalar hingga ke bahu kanan ?

Saraf dari vesica fellea bersinaps di tempat yang sama dengan saraf
cervikal 3-5.
Nyeri alih
Nyeri alih adalah nyeri yang dirasakan pada jarak dari organ yang sakit.
Nyeri ini dihasilkan dari jalur-jalur neuron aferen sentral yang terbag iyang
berasal dari lokasi yang berbeda. Contohnya adalah pasien dengan
pneumonia mungkin merasakan nyeri abdomen karena distribusi neuron T9
terbagi oleh paru-paru dan abdomen. Contoh lainnya yaitu nyeri
epigastrium yang berhubungan dengan Infarkmiokard, nyeri di bahu yang
berhubungan dengan iritasi diafragma (contoh, rupture limpa), nyeri
infrascapular yang berhubungan dengan penyakit biliar dan nyeri testicular
yang berhubungan dengan obstruksi uretra.
Nyeri visceral

nyeri parietal

Kulitdaerahba
hu,
nervisupraclav
iculares

Gilroy, RK. 2009. Biliary Colic, in E-medicine. http://emedicine.com.

Diakses tanggal 12 November 2010.

Fisiologi penjalaran nyeri viscera?

Stimulus yang dapat mencetuskan nyeri visceral yaitu:

Iskemiaterbentuknyaprodukmetabolikakhir yang asamatauproduk

yang
dihasilkanolehjaringandegeneratif,
spertibradikinin,
enzimproteolitikataubahan lain yang merangsangujungserabutnyeri.
Stimulus kimiaseringkali bahan2 yang rusakdari gastrointestinal
masukkedalamrongga peritoneumrasanyanyeri yang sangathebat
Spasmeviskusberonggaterangsangnyaujungserabutnyerisecarame
kanis,
atausapsme
yang
mungkinmenyebabkanberkurangnyaalirandarahkeotot,
dibarengidengankebutuhanototuntuk
proses
metabolismesehinggamenimbulkannyerihebat. Egpadakram
Distensiberlebihanpadaviskusberongga
Teregangnyajaringanikat yang mengelilingi organ viscera
(Fisiologi Guyton Hall)
Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan
sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit
pada proksimal duodenum(foregut) merangsang serabut aferen celiac axis
menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau
apendiks(midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri
mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan
penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri
mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik.Saraf prenikus dan
serabut saraf aferen setinggiC3, C4, dan C5 sesuai dermatom
bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot
diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsanganpada
diafragma menyebabkannyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum
parietalis, dinding abdomen,dan jaringan lunak retroperitoneal menerima
persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.( . Diethelm et
al,1997)

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap

rangsangan. Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal
akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area
stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum
parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak "peritoneal
signs" yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain.
Inervasi dual-sensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral
dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu
dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul
pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke
kuadran kanan bawah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal.
Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tibatiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen
intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang
tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik,
dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama.
Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf
aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf
aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari
diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf
pusat dari C3 sampai C5.Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima
serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas,
dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis
memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon
sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis
memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon

rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan,

robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera
pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum
akan menghasilkan sensasi nyeri.Peradangan peritoneum akan
menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat
menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik.
Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered
pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan
baik,
biasanya
di
epigastrium,
regio
periumbilikalisatau
regiosuprapubik.Pasien dengannyeri viseralmungkin juga mengalami
gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietalatau nyeri
somatikyang terkait dengan gangguan intraabdominalakan menyebabkan
nyeri yanglebih intendan terlokalisir dengan baik. Referred pain
merupakan sensasi nyeri dirasakanjauh dari lokasi sumber stimulus yang
sebenarnya. Misalnya, iritasipada diafragmadapat menghasilkanrasa sakit
dibahu.
Penyakitsaluranempedu
ataukantong
empedudapat
menghasilkannyeri bahu.
Distensi dari small bowel dapatmenghasilkan rasa sakitke bagian
punggung
bawah.
Selama
minggu
ke-5perkembangan
janin,
ususberkembang diluar rongga peritoneal, menonjolmelaluidasarumbilical
cord, dan mengalami rotasi 180berlawanan dengan arah jarum
jam.Selama proses ini, usustetap berada di luarrongga peritonealsampai
kira-kiraminggu10,
rotasiembryologik
menempatkan
organoraganviserapada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang
proses
rotasi
semasa
embriologis
penting
secara
klinis
untukevaluasipasien
denganacute
abdominal
pain
karenavariasi
dalamposisi (misalnya, pelvic atauretrocecal appendix)
(Buschard K, Kjaeldgaard A,1993).

4. Hubungan BB berlebih dan konsumsi pil KB terhadap

keluhan pasien ?
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan
eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar
esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi
dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu
dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.

Buku ajar IPD jilid 1

Kontrasepsi oral mengandung kombinasi antara esterogen dan

progesterone sintetik. Fungsi estrogen adalah menekan FSH,
mencegah perkembangan folikel dominan, menstabilisasi bagian dasar
endometrium dan memperkuat kerja progesterone.

Progesterone menekan LH sehingga mencegah ovulasi. Progesterone

juga menyebabkan penebalan mukus leher rahim dan atrofi
endometrium.Dosis rendah kombinasi kontrasepsi oral mengandung
sekitar sepertiga sampai seperempat dosis esterogen dan sepersepuluh
dosis progesterone dari pil yang sebelumnya.Estrogen dan progesteron
merupakan hormon steroid, dimana hormon tersebut pembentuk
dasarnya adalah kolesterol.Estrogen menghambat konversi
enzematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah
saturasi kolesterol dari cairan empedu.Sedangkan progesteron
meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan BB dan bisa
menurunkan kerja kandung empedu dan saluran kemih.
Progesteron dan estrogen adalah dua hormon yang paling penting dalam
tubuh wanita. Kedua hormon ini adalah hormon steroid yang bertanggung
jawab untuk berbagai karakteristik dalam tubuh perempuan. Namun, ada
banyak perbedaan antara kedua hormon ini.Estrogen, progesteron adalah
hormon seks utama dalam tubuh wanita. Mereka memainkan peran
penting dalam proses kehamilan, siklus menstruasi, dll dalam tubuh
wanita. Ketika membandingkan estrogen dengan progesteron, telah
diamati bahwa ada banyak persamaan antara kedua hormon ini daripada
perbedaannya. Keseimbangan hormon ini harus dijaga. Estrogen, dan
progesteron, bekerja sama untuk mempertahankan siklus menstruasi yang
normal dan kehamilan.
Baik progesteron dan estrogen, juga memiliki peran dalam
pengendalian kelahiran. Pil KB yang mengandung kedua hormon ini
menjaga kadar hormon ini tetap tinggi dalam tubuh, Sehingga tubuh
Anda tertipu mengira Anda sedang hamil, Oleh karena itu, telur tidak
dilepaskan dan kehamilan dapat dihindari.
1. Fungsihormonhormonovarium Estrogen danProgesteron
Kedua jenis hormon kelamin ovarium adalah estrogen dan
progeteron. Sejauh ini yang paling penting dari esrogen adalah hormon
estradiol dan yang paling penting dari progestin adalah progesteron .
estrogen terutama meningkatkan poliferasin dan pertumbuhan sel-sel
khusus didalam tubuh, menebalkan endometrium dan mempersiapkannya
untuk kehamilan.
sebaliknya progestin berkaitan hampir seluruhnya
persiapan akhir dari uterus untuk menerima kehamilan dan persiapan dari
payudara serta mempersiapkan rahim untuk implantasi dan juga menjaga
elastisitasnya
a. Sintesis estrogen dan progestin.
Hormon estrogen dan progestin merupakan hormon yang disintesis
didalam ovarium terutama dari klesterol yang bersala dari dalam darah,
juga walaupun dalam jumlah kecil diperoleh dari asetil koenzim A, suatu
molekkul yang dapat berkombinasi dan membentuk inti steroid yang
tepat.
Selama sintesis terutama progesteron akan disintesis pertama kali
selama fase folikular siklus ovarium., sebelum kedua hormon ini keluar
dari ovarium sebagian progesteron
yang dibentuk semuanya diubah
menjadi estrogen oleh sel-sel garnulosa.

Guyton,
Arthur
dan
Hall
E.
John.
1997Buku
AjarFisiologiKedokteran (textbook of medical Physiology)
Edisi 9. EGC.Jakarta
Estrogen
endogenmenghambatkonversiensimatikdrkolesterolmjdas.empedusup
ersaturasikolesteroltdkdapatditrasportolehmicellvesikel2kolesterol
tertinggalberagregasimembentukintikristalgangguandifusidaninkorpor
asikolesterolselmukosakandungempedumeningkatdangangguandisfungsi
VFkontraksi VF terganggustasis empedumusinterakumulasi (protein
yang
berperandlmnukleasikolesterol)lamanyacairanempedutertampungdalam
VFmusinsmakinkentalviskositastinggigangguanpengosongan VF
Sumber :ILMU PENYAKIT HATI
Berat

badan

berlebih

sering

dikaitkan

dengan

peningkatan

kadar

kolesterol dalam tubuh terutama kandung empedu yang berhubungan

dengan sintesis kolesterol.

Ini karenakan dengan tingginya BB

maka

kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi
garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung
empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan.
Sumber : Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.hal: 570-579

5. Bagaimana penatalaksanaan awal setelah pasien

sampai di IGD hingga dapat mengurangi nyeri?
6. Indikasi pemeriksaan murphys sign dan interpretasinya ?
Murphys sign atau Tanda Murphy merupakan alat pemeriksaan yang sangat
bermanfaat untuk menunjang diagnosa kolesistitis.Konfirmasi diagnosis
tergantung penemuan pada pemeriksaan fisik, laboratorium, dan hasil
pencitraan sehingga sonografi Murphys Sign juga bermanfaat.

Metode
Pasien di periksa dalam posisi supine (berbaring).Ketika pemeriksa
menekan/palpasi regio subcostal kanan (hipokondriaka dextra) pasien, kemudian
pasien diminta untuk menarik nafas panjang yang dapat menyebabkan kandung
empedu turun menuju tangan pemeriksa.Ketika manuver ini menimbulkan
respon sangat nyeri kepada pasien, kemudian tampak pasien menahan

penarikan nafas (inspirasi terhenti), maka hal ini disebut murphys sign
positif.
Hal ini terjadi karena adanya sentuhan antara kandung empedu yang mengalami
inflamasi dengan peritoneum abdomen selama inspirasi dalam yang dapat
menimbulkan reflek menahan nafas karena rasa nyeri.Bernafas dalam
menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan berat beberapa kali lipat walaupun
tanpa tekanan/palpasi pada pasien dengan inflamasi akut kandung empedu.

Husadha, Yast. 1996. Buku ajar ilmu penyakit dalam: fisiologi dan pemeriksaan
biokimiawi hati. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

7. Bagaimana interpretasi hasil lab, sklera non ikterik dengan

keluhan ?
8. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario ?
KOLELITIASIS

1 DEFINISI

Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang

membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung
empedu atau di dalam saluran empedu atau pada kedua-duanya.Sinonimnya
dari batu empedu adalah kolelitiasis, gallstones, dan biliary calculus.1

Gambar 1. Gambaran batu dalam kandung empedu dan saluran empedu

2 PATOGENESIS PEMBENTUKAN BATU EMPEDU

a Batu Kolesterol
Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kristal kolesterol, dan
sisanya adalah kalsiumkarbonat, kalsiumpalmitat, dan kalsium bilirubinat.
Bentuknya
lebih
bervariasi
dibandingkan
dengan
bentuk
batu
pigmen.Terbentuknya hampir selalu di dalam kandung empedu, dapat berupa
batu soliter atau multiple.Permukaannya mungkin licin atau multifaset, bulat,
berduri, dan ada yang seperti buah marbel.
Proses pembentukan batu kolesterol melalui tiga fase, yaitu:
1 Fase Supersaturasi (penjenuhan empedu oleh kolesterol)
Derajat penjenuhan empedu oleh kolesterol dapat dihitung melalui
kapasitas daya larut.Kolesterol, fosfolipid (lecithin) dan garam empedu
adalah komponen yang tak larut dalam air.Ketiga zat ini dalam
perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam
kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh
kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap
lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1

: 30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi

rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan
mengendap atau terjadi penjenuhan empedu oleh kolesterol. 1,7
Penjenuhan ini dapat disebabkan oleh bertambahnya sekresi
kolesterol atau penurunan relatif garam empedu atau fosfolipid.
Peningkatan ekskresi kolesterol empedu antara lain terjadi misalnya pada
keadaan obesitas, diet tinggi kalori dan kolesterol, pemakaian obat
antikolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi, dan pemakaian
obat tablet KB (estrogen) yang mengakibatkan sekresi kolesterol
meningkat dan kadar kenodeoksikolat rendah, padahal kenodeoksikolat
memiliki efek melarutkan batu kolesterol. Sekresi asam empedu akan
menurun pada penderita dengan gangguan absorbsi di ileum terminale
akibat peradangan atau reseksi (gangguan sirkulasi enterohepatik),
gangguan daya pengosongan primer kandung empedu, dan peradangan
dinding kandung empedu yang menyebabkan absorbsi air, garam
empedu, dan fosfolipid jauh lebih banyak. 1,7
2 Fase Pembentukan Inti Batu (pembentukan nidus dan kristalisasi)
Penjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat membentuk
batu, kecuali bila ada nidus dan ada proses lain yang menimbulkan
kristalisasi. Nidus dapat berasal dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir,
protein lain, bakteria, atau benda asing lain. Setelah kristalisasi meliputi
suatu nidus, akan terjadi pembentukan inti batu.
3 Fase Pertumbuhan Batu
Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan kristal kolesterol di
atas matriks inorganik dan kecepatannya ditentukan oleh kecepatan relatif
pelarutan dan pengendapan. Struktur matriks agaknya berupa endapan
mineral yang mengandung garam kalsium.7

b Batu

Bilirubin / Batu Pigmen

Batu pigmen adalah

batu
empedu
yang

kadar

kolesterolnya kurang dari 25%.

Penampilan
batu
bilirubin
yang
sebenarnya
berisi kalsium bilirubinat dan disebut
juga batu lumpur atau batu pigmen, tidak banyak bervariasi.Batu ini sering
ditemukan dalam bentuk tidak teratur, kecil-kecil, dapat berjumlah banyak,
warnanya bervariasi antara cokelat, kemerahan, sampi hitam, dan berbentuk
seperti lumpur atau tanah yang rapuh.Batu ini sering bersatu membentuk
batu yang lebih besar.Batu pigmen yang sangat besar dapat ditemukan
dalam saluran empedu. Batu pigmen hitam terbentuk di dalam kandung
empedu terutama terbentuk pada gangguan keseimbangan metabolik seperti
anemia hemolitik, dan sirosis hati tanpa didahului infeksi. 1
Pembentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase, yaitu:
1

Saturasi bilirubin
Pada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan
eritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit
Sicklecell.Pada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena konversi
konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut. Konversi terjadi
karena adanya enzim b glukuronidase yang dihasilkan oleh E. Coli. Pada
keadaan normal cairan empedu mengandung glokaro 1,4 lakton yang
menghambat kerja glukuronidase.5

Pembentukan inti batu

Pembentukan inti batu selain oleh garam-garam kalsium dan sel bisa
juga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing.Tatsuo Maki
melaporkan bahwa 55 % batu pigmen dengan inti telur atau bagian badan
dari cacing ascaris lumbricoides.Sedangkan Tung dari Vietnam
mendapatkan 70 % inti batu adalah dari cacing tambang. 5

Seperti pembentukan batu kolesterol, terjadinya batu bilirubin

berhubungan dengan bertambahnya usia. Infeksi, statis, dekonjugasi bilirubin
dan ekskresi kalsium merupakan faktor kausal.Pada bakteribilia terdapat
bakteri gram negatif, terutama E.Coli. Pada batu kolesterol pun, E.Coli yang
tersering ditemukan dalam biakan empedu.1
Beberapa faktor yang disangka berperan adalah faktor geografis,
hemolisis, dan sirosis hepatik.Sebaliknya jenis kelamin, obesitas, gangguan
penyerapan di dalam ileum tidak mempertinggi resiko batu bilirubin.Pada
kolingitis oriental atau kolangitis piogenik rekurens ditemukan batu pigmen
intrahepatik primer yang menimbulkan kolangitis rekurens. Keadaan lain yang
berhubungan dengan batu pigmen dan kolangitis bakteria gram negatif di
Asia Timur ialah investasi parasit Clonochis sinensis, Fasciola hepatica, dan
Ascaris lumbricoides.1
Sebagai pegangan umum, pada penderita batu bilirubin, tidak
ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol baik di dalam
kandung empedu maupun di hati. Pada penderita batu bilirubin, konsentarsi
bilirubin yang tidak terkonjugasi meningkat, baik di dalam kandung empedu
maupun di dalam hati.1

Gambar 6. Pembentukan Batu Pigmen6

Patofisiologi
Batu pigmen
Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini :
bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak
Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu.
Bilirubin terkonjugasi karna adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak
terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil
tranferase tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari
bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut
dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan
bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang

terjadi.
Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu

Akibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase

Presipitasi / pengendapan

Berbentuk batu empedu

Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi
Batu kolesterol
Kolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan berpengaruh
dalam pembentukan empedu.Kolesterol bersifat tidak larut dalam air, kelarutan
kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitin (fosfolipid).
Proses degenerasi dan adanya penyakit hati

Penurunan fungsi hati

Penyakit gastrointestinal Gangguan metabolisme

Mal absorpsi garam empedu Penurunan sintesis (pembentukan) asam empedu

Peningkatan sintesis kolesterol

Berperan sebagai penunjang

iritan pada kandung empedu Supersaturasi (kejenuhan) getah empedu oleh
kolesterol

Peradangan dalam Peningkatan sekresi kolesterol

kandung empedu

Kemudian kolesterol keluar dari getah empedu

Penyakit kandung
empedu (kolesistitis)
Pengendapan kolesterol

Batu empedu
Brunner & Suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta : EGC
Hall,J.Emungkinand A.C.Guyton.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Jakarta :
EGC

Etiologi batu empedu dan saluran empedu masih belum diketahui

dengan sempurna, akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting
tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. 6
a

Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting

dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu
kolesterol, mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.
Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu
(dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu
empedu.
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan
supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan
unsur-unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme
spingter Oddi, atau keduanya dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal
(hormon
kolesistokinin
dan
sekretin)
dapat
dikaitkan
dengan
keterlambatan pengosongan kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam
pembentukan batu. Mukus meningkatakn viskositas empedu dan unsur sel
atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan.
Infeksi lebih timbul akibat dari terbentuknya batu dibanding panyebab
terbentuknya batu.

3 EPIDEMIOLOGI

Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di

Amerika Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia
pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang. Jumlah wanita berusia 20-50
tahun yang menderita batu empedu sekitar 3 kali lebih banyak dari pada lakilaki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara
pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat seiring bertambahnya
usia. Orang gemuk ternyata mempunyai resiko tiga kali lipat untuk menderita
batu empedu. Insiden pada laki-laki dan wanita pada batu pigmen tidak
terlalu banyak berbeda.7,10
Avni Sali membuktikan bahwa diet tidak berpengaruh terhadap
pembentukan batu, tetapi secara tidak langsung mempengaruhi jenis batu
yang terbentuk.Hal ini disokong oleh peneliti dari Jepang yang menemukan
bukti bahwa orang dengan diet berat biasanya menderita batu jenis
kolesterol, sedangkan yang dietnya tetap biasanya menderita batu jenis
pigmen. Faktor keluarga juga berperan dimana bila keluarga menderita batu
empedu kemungkinan untuk menderita penyakit tersebut dua kali lipat dari
orang normal.7

4 FAKTOR RISIKO

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko.Namun,

semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk
terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut terdiri atas: 12
a

Jenis Kelamin

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis

dibandingkan dengan pria.Ini dikarenakan oleh hormon esterogen
berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung
empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga
meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan
terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung
empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.
b

Usia
Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. Orang dengan usia> 60 tahun lebih cenderung untuk
terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang yang usia yang lebih
muda.

Berat badan (BMI)

Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih
tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka
kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga menguras
garam empedu serta mengurangi kontraksi atau pengosongan kandung
empedu.

Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti
setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur
kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung
empedu.

Riwayat keluarga
Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih
besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.

Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko
terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih
sedikit berkontraksi.

Penyakit usus halus

Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah
crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.

Nutrisi intravena jangka lama

Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak
terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan atau nutrisi
yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu
menjadi meningkat dalam kandung empedu.

5 DIAGNOSIS
a Anamnesis

Setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah

asimtomatik.Keluhan yang mungkin timbul berupa dispepsia yang kadang
disertai intolerans terhadap makanan berlemak.
Pada yang simtomatik, kolik bilier merupakan keluhan utama pada
sebagian besar pasien.Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat
obstruksi transient duktus sistikus oleh batu.Dengan istilah kolik bilier tersirat
pengertian bahwa mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan inflamasi
akut.Kolik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama
antara 30 60 menit, menetap, dan kadang baru menghilang beberapa jam
kemudian.
Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada seperti kasus
timbul tiba-tiba.Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke puncak bahu,
scapula, punggung bagian tengah, jarang ke abdomen kiri dan dapat
menyerupai angina pektoris, disertai mual dan muntah. Kolik bilier harus
dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum pada
banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis. 1,5
Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium
dan perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila
terjadi kolangitis. Pada kolangitis sepsis yang berat dapat terjadi kegawatan
disertai syok dan gangguan kesadaran.1
Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan
menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa
kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini
membuat kulit dan menbran mukosa berwarna kuning (ikterus). Keadaan ini
sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit.
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna
sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan
tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut Clay-colored
Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin
A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala
defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi
vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. 10
b Pemeriksaan fisik
1 Batu kandung empedu
Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan
komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum,
hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis.
Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan dengan punktum
maksimun di daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif
apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang
dan sewaktu kandung empedu tersentuh oleh ujung jari tangan pemeriksa
sehingga pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda
rangsangan peritoneum setempat karena kandung empedu yang
meradang.1
2 Batu saluran empedu.
Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda pada
fase tenang.Kadang teraba hati agak membesar dan skelera ikterik. Patut
diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala
ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat,
baru akan timbul ikterus klinis.
Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai
obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya

kolangitis tersebut. Kolangitis yang ringan sampai sedang biasanya

kolangitis bakterial nonpiogenik yang ditandai dengan trias Charcot, yaitu
demam menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi
kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul
lima gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah
syok dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.
Kalau ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus
dicurigai kemungkinan hepatolitiasis.1
Pemeriksaan Laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan
kelainan pada pemeriksaan laboratorium.Apabila terjadi peradangan akut,
dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan
kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh
batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di
dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga
kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi
serangan akut.1

d Pemeriksaan Pendukung Lainnya

Untuk pasien dengan penyakit kolelitiasis bisa dilakukan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan radiologi :
1

Foto polos abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas
karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat
radioopak.Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu
berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan
akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan
atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura
hepatika.1
Batu empedu opaque akan dapat dengan mudah diperlihatkan. Tampak
dalam jenis yang bervariasi.Sebagai struktur berlapis yang besar yang
biasanya tunggal dan dalam jumlah sedikit.Disamping itu kalkuli yang
kecil dan multiple dan sangat banyak.Satu batu opaque dalam duktus
sistikus atau duktus biliaris komunis dapat didiagnosa pada posisinya yang
relatif terhadap kandung empedu normal.

Gambar 8. Gambaran Foto Polos Abdomen11

2

Ultra Sonografi (USG)

Penggunaan USG dalam mendeteksi batu di saluran empedu
sensitivitasnya sampai 98 % dan spesifitas 97,7 %. Keuntungan lain dari
pemeriksaan cara ini adalah mudah dikerjakan, aman karena tidak infasif
dan tidak perlu persiapan khusus. Selain itu, USG dapat dilakukan pada
penderita yang sakit berat, alergi kontras, wanita hamil dan tidak
tergantung pada keadaan faal hati.Ditinjau dari berbagai segi
keuntungannya, pemeriksaan USG dianjurkan dipakai sebagai langkah
pemeriksaan awal. Dengan pemeriksaan ini bisa ditentukan lokasi dari
batu tersebut, besar batu, jumlah batu, ukuran kandung empedu, ada
tidaknya radang akut yang ditandai dengan menebalnya dinding kandung
empedu karena fibrosis atau udem, ukuran CBD (Common Bile Duct) dan
jika ada batu intraduktal. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal
kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. 1,14

Gambar 9. Gambaran USG12

3

Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG
meragukan.Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu
empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan
pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan
isinya.Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik
karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu
radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi
oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun
serum diatas 2mg/dl, obstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada
keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati.
Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi
kandung empedu.1,10
Batu kandung empedu non opaque misalnya batu kolesterol yang
besar tidak dapat terdiagnosa dengan sinar x biasa maka akan
membutuhkan zat kontras di dalam pemeriksaan dengan cara di minum di
sore hari sebelum pemeriksaan. Pasien tetap melakukan diet bebas lemak
sampai dilakukan pemeriksaan sinar x kira-kira 16 jam kemudian setelah
minum kontras. Pada tingkat ini kandung empedu biasanya terisi dengan
baik dengan zat kontras. Pada pemeriksaan ini akan menimbulkan
bayangan filling defect yang radiolusen.

Gambar 10. Gambaran Foto kolesistografi8

4

ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)

Foto rontgen dengan kolongipankreatikografi endoskopi retrograd di
papila Vater (ERCP) atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan (PTC)
berguna untuk pemeriksaan batu di duktus koledokus.Indikasinya ialah

batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat
dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi oral, misalnya karena
batu kecil.Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara
langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini
meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus
hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan
ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan
kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan
keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi
percabangan bilier.1,10

t to remove during ERCP because the valve spirals. Stones in the common bile duct are quite removable by ERCP, but s

Magnetic Resonance Colangiopancreatography (MRCP)

Teknik pencitraan ini dengan gema magnet tanpa menggunakan zat
kontras, instrument dan radiasi ion. Pada pemeriksaan ini saluran empedu
akan terlihat jelas sebagai struktur yang terang karena mempunyai
intensitas sinyal tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat
sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas
sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosa batu saluran
empedu.
Studi terkini MRCP menujukan nilai sensitifitas antara 91% sampai
100%, nilai spesifitas antara 92% sampai 100% dan nilai prediktif positif
antara 93% sampai dengan 100% pada keadaan dengan dugaan batu
saluran empedu. Nilai diagnosis MRCP yang tinggi mengakibatkan teknik
ini sering dikerjakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu
khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil mengandung batu.
MRCP memiliki beberapa kelebihan dibandingkan ERCP.Salah satu
manfaat yang besar adalah pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang
berhubungan dengan instrumentasi, zat kontras dan radiasi.
Sebaliknya MRCP juga mempunyai limitasi mayor yaitu bukan
merupakan modalitas terapi dan juga aplikasinya bergantung pada
operator, sedangkan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana diagnostik dan
terapi yang sama.13

6 KOMPLIKASI

a Kolesistitis Akut
Hampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus
oleh batu yang terjebak dalam kantong Hartmann. Komplikasi ini terdapat
pada lima persen penderita kolesistitis. Kolesistitis akut tanpa batu empedu
disebut kolesistitis akalkulosa, dapat ditemukan pasca bedah.

Pada kolesistitis akut, faktor trauma mukosa kandung empedu oleh

batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang mengubah lesitin di
dalam empedu menjadi lisolesitin, yaitu senyawa toksik yang memperberat
proses peradangan. Pada awal penyakit, peran bakteria agaknya kecil saja
meskipun kemudian dapat terjadi supurasi (nanah/pernanahan).Komplikasi
kolesistitis akut adalah empiema, gangrene, dan perforasi.
Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi dapat
hilang sendiri atau tidak, derajat infeksi sekunder, usia penderita, dan
penyakit lain yang memperberat keadaan, seperti diabetes mellitus.
Perubahan patologik di dalam kandung empedu mengikuti pola yang
khas. Proses awal berupa udem subserosa, lalu perdarahan mukosa dn
bercak-bercak nekrosis dan akhirnya fibrosis. Gangren dan perforasi dapat
terjadi pada hari ketiga setelah serangan penyakit., tetapi kebanyakan pada
minggu kedua. Pada penderita yang mengalami resolusi spontan, tanda
radang akut baru menghilang setelah empat minggu, tetapi sampai berbulanbulan kemudian sisa peradangan dan nanah masih tetap ada. Hampir 90%
kandung empedu yang diangkat dengan kolesistektomi menunjukan jaringan
parut lama, yang berarti pada masa lalu pernah menderita kolesistitis, tetapi
umumnya penderita menyangkal tidak pernah merasa ada keluhan. 1
b Kolesistitis Kronik
Kolesistitis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling
umum ditemukan.Penyebabnya hampir selalu batu empedu.Penentu penting
untuk membuat diagnosa adalah kolik bilier, dispepsia, dan ditemukannya
batu empedu pada pemeriksaan ultrasonografi atau kolesistografi
oral.Keluhan dispepsia dicetuskan oleh makanan berat seperti gorengan,
yang mengandung banyak lemak, tetapi dapat juga timbul setelah makan
bermacam jenis kol. Kolik bilier yang khas dapat juga dicetuskan oleh
makanan berlemak dank has kolik bilier dirasakan di perut kanan atas. 1
c

Kolangitis Akut
Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien dengan batu saluran empedu
karena adanya obstruksi dan invasi bakteri empedu. Gambaran klinis
kolangitis akut yang klasik adalah trias charcot yang meliputi nyeri abdomen
kuadran kanan atas, ikterus dan demam yang didapatkan pad 50% kasus.
Kolangitis akut supuratif adalah trias charcot yang disertai hipotensi, oliguria,
dan gangguan kesadaran.
Spektrum dari kolangitis akut mulai dari yang ringan, yang akan
membaik sendiri, sampai denan keadaan yang membahayakan jiwa di mana
dibutuhkan drainase darurat. Penatalaksanaan kolangitis akut ditujukan
untuk: a) Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan
elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit, b) Terapi antibiotic parenteral, dan
c) Drainase empedu yang tersumbat. Beberapa studi acak tersamar
memperlihatkan keunggulan drainase endoskopik dengan ngka kematian
yang jauh lebih rendah dan bersihan saluran empedu yang lebih baik
dibandingkan operasi terbuka. Studi dengan control memperkuat kesimpulan

bahwa angka kematian dengan ERCP hanya sepertiga dibandingkan dengan

operasi terbuka pada pasien dengan kolangitis yang berat. Oleh karenanya,
ERCP merupakan terapi pilihan pertama untuk dekompresi bilier mendesak
pada kolangitis akut yang tidak respon terhadap terapi konservatif. 13
d Pankreatitis bilier akut atau pankreatitis batu empedu
Pankreatitis bilier akut atau pancreatitis batu empedu baru akan terjadi
bila ada obtruksi transien atau persisten di papilla Vater oleh sebuah batu.
Btu empedu yang terjepit dapat menyebabkan sepsis bilier atau menambah
beratnya pankreatitis.
Sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan pancreatitis bilier akut
yang ringan menyalurkan batunya secaraspontan dari saluran empedu ke
dalam duodenum pada lebih dari 80% dan sebagian besar pasien akan
sembuh hanya dengan terapi suportif kolangiografi. Sesudah sembuh pada
pasien ini didaptkan insidensi yang rendah kejadian batu saluran empedu
sehingga tidak dibenarkan untuk dilakukan ERCP rutin.
Sebaliknya, sejumlah studi menunjukan bahwa pasien dengan
pancreatitis bilier akut yang berat akan mempnyai resiko yang tinggi untuk
mempunyai batu saluran empedu yang tertinggal bila kolngiografi dilakkan
pada tahap dini sesudah serangan. Beberapa studi terbuka tanpa control
memperlihatkan sfingteretomi endoskopik pada keadan ini tampaknya aman
dan disertai penurunan angka kesaikitan dan kematian. 13

Gambar 13. Gambaran Komplikasi pada Batu Empedu dan Saluran Empedu 1

7 PENATALAKSANAAN

a Tindakan Operatif
1 Kolesistektomi
Terapi terbanyak pada penderita batu kandung empedu adalah
dengan operasi.Kolesistektomi dengan atau tanpa eksplorasi duktus
komunis tetap merupakan tindakan pengobatan untuk penderita dengan
batu empedu simptomatik.
Pembedahan
untuk
batu
empedu
tanpa
gejala
masih
diperdebatkan, banyak ahli menganjurkan terapi konservatif. Sebagian ahli
lainnya berpendapat lain mengingat silent stone pada akhirnya akan
menimbulkan gejala-gejala bahkan komplikasi, maka mereka sepakat
bahwa pembedahan adalah pengobatan yang paling tepat yaitu
kolesistektomi efektif dan berlaku pada setiap kasus batu kandung
empedu kalau keadaan umum penderita baik. 14
Indikasi kolesistektomi adalah sebagai berikut :
Adanya keluhan bilier yang mengganggu atau semakin sering atau
berat.
- Adanya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung
empedu.
- Adanya penyakit lain yang mempermudah timbulnya komplikasi
misalnya Diabetes Mellitus, kandung empedu yang tidak tampak
pada foto kontras dan sebagainya. 14
Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien
denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang
dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2%
pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang
dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik
biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. 12
-

Kolesistektomi laparaskopi
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa
adanya kolesistitis akut.Karena semakin bertambahnya pengalaman,
banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan
kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus.Secara
teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional
adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang
dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan
perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan
dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti
cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama
kolesistektomi laparaskopi.12

Komplikasi kolesistektomi
Saat ini hampir semua melakukan operasi laparoskopi atau
menggunakan key-hole surgery. Dengan menggunakan insisi kecil, batu
empedu dan kantong empedu dibuang. Kantong empedu adalah tempat
penyimpanan empedu, dan organ ini dapat dibuang tanpa berpengaruh
terhadap kesehatan. Setelah pengangkatan kantong empedu, empedu
dapat mengalir langsung dari hati ke usus. 16
Proses pemulihan biasanya berlangsung selama 1 sampai 3 hari di
rumah sakit dan pasien dapat beraktivitas normal kembali setelah 1
minggu. Apabila ada peradangan yang parah, luka atau infeksi kandung
empedu, key-hole surgery mungkin tidak dapat dilakukan sehingga perlu
dilakukan operasi terbuka. Prosedur ini dilakukan dengan membuat insisi
5-6 inchi pada sisi kanan abdomen dan kantong empedu dapat dibuang.
Proses pemulihannya lebih panjang dibandingkan metode key-hole karena

rasa sakit akibat insisi. Operasi terbuka dilakukan pada 5-8% operasi
kolesistektomi.16
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah cedera duktus
empedu, empedu bocor, pembentukan abses, infeksi pada luka dan
pendarahan.16
2

Kolesistostomi
Beberapa ahli bedah menganjurkan kolesistostomi dan dekompresi
cabang-cabang saluran empedu sebagai tindakan awal pilihan pada
penderita kolesistitis dengan resiko tinggi yang mungkin tidak dapat
diatasi kolesistektomi dini.
Indikasi dari kolesistostomi adalah
Kolesistitis akut berat dengan kandung empedu membesar yang
terancam ruptur
- Keadaan umum sangat buruk misalnya karena sepsis
- Penderita yang berumur lanjut, karena ada penyakit lain yang berat
yang menyertai, kesulitan teknik operasi
- Tersangka adanya pankreatitis
Kerugian dari kolesistostomi mungkin terselipnya batu sehingga
sukar dikeluarkan dan kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak
diikuti dengan kolesistektomi.
-

Gambar 15. Gambaran Kolesistostomi

15

b Tindakan Non-Operatif
1 Terapi Disolusi
Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat
(CDCA) yang mampu melarutkan batu kolesterol invitro, secara invivo
telah dimulai sejak 1973 di klinik Mayo, Amerika Serikat juga dapat
berhasil, hanya tidak dijelaskan terjadinya kekambuhan. 5
Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan
sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan CDCA
oral dalam dosis 10 15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24
bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul
rekurensi kolelitiasis.

Indikasi pemberian CDCA yaitu :

Wanita hamil
Penyakit hati yang kronis
Kolik empedu berat atau berulang-ulang
Kandung empedu yang tidak berfungsi. 5
Efek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama menimbulkan
kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan transaminase serum, nausea
dan diare. Asam Ursodioxycholat (UDCA) merupakan alternatif lain yang
dapat diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati
namun harganya lebih mahal. Pada saat ini pemakaiannya adalah
kombinasi antara CDCA dan UDCA, masing-masing dengan dosis 7,5
mg/kg berat badan/hari. Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena
kejenuhan cairan empedu akan kolesterol mencapai puncaknya pada
malam hari. 5
-

Mekanisme kerja dari CDCA adalah menghambat kerja dari enzim

HMG Ko-a reduktase sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol
ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya
mahal juga memerlukan waktu yang lama serta tidak selalu berhasil. 5
2

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)

ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar
terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga
menjadi partikel yang lebih kecil.Pemecahan batu menjadi partikel kecil
bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat
serta pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung
empedu juga menjadi lebih mudah.Setelah terapi ESWL kemudian
dilanjutkan dengan terapi disolusi untuk membantu melarutkan batu

kolesterol. Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi
beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan keamanannya. 5
a

Kriteria Munich :
- Terdapat riwayat akibat batu tersebut (simptomatik).
- Penderita tidak sedang hamil.
- Batu radiolusen
- Tidak ada obstruksi dari saluran empedu
- Tidak terdapat jaringan paru pada jalur transmisi gelombang kejut
ke arah batu.
b Kriteria Dublin :
- Riwayat keluhan batu empedu
- Batu radiolusen
- Batu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk batu
tunggal atau bila multiple diameter total kurang dari 3 cm dengan
jumlah maksimal 3.
- Fungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik. 5
Terapi ESWL sangatlah menguntungkan bila dipandang dari sudut
penderita karena dapat dilakukan secara rawat jalan, sehingga tidak
mengganggu aktifitas penderita.Demikian juga halnya dengan pembiusan
dan tindakan pembedahan yang umumnya ditakutkan penderita dapat
dihindarkan.Namun tidak semua penderita dapat dilakukan terapi ini
karena hanya dilakukan pada kasus selektif.Di samping itu penderita harus
menjalankan diet ketat, waktu pengobatan lama dan memerlukan biaya
yang tidak sedikit, serta dapat timbul rekurensi setelah pengobatan
dihentikan. Faal hati yang baik juga merupakan salah satu syarat bentuk
terapi gabungan ini , karena gangguan faal hati akan diperberat dengan
pemberian asam empedu dalam jangka panjang.
ESWL dapat dikatakan sangat aman serta selektif dan tidak infasif
namun dalam kenyataannya masih terdapat beberapa komplikasi yang
dapat terjadi misalnya rasa sakit di hipokondrium kanan, kolik bilier,
pankreatitis, ikterus, pendarahan subkapsuler hati, penebalan dinding dan
atropi kandung empedu.7

Dietik
Prinsip perawatan dietetik pada penderita batu kandung empedu
adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit,
juga untuk memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus.Di
samping itu untuk memberi makanan secukupnya untuk memelihara berat
badan dan keseimbangan cairan tubuh.5
Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu
kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. Bahan
makanan yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan makanan juga
harus dihindarkan.13

Kadang-kadang penderita batu kandung empedu sering menderita

konstipasi, maka diet dengan menggunakan buah-buahan dan sayuran yang
tidak mengeluarkan gas akan sangat membantu.
Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu :
-

Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.
Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori
dikurangi.
Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.
Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.

Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. 2004. Saluran empedu dan Hati. Dalam: Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 561-79.

KOLESISTITIS
Kolesistitis Akut
Merupakan radang dinding kandung empedu akut yang disertai nyeri perut
kanan atas, nyeri tekan, dan demam.
Terbagi atas kolesistitis akut kalkulus dan kolesistitis akut akalkulus.
Etiologi dan Patogenesis
Faktor yang berperan adalah adanya stasis cairan empedu, infeksi
kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Adanya stasis akibat batu
yang menyumbat duktus sistikus, mungkin akibat kepekatan cairan empedu,
kolesterol, lisolesitin, prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding
kandung empedu.
Morfologi
Pada kolesistitis akut, kandung empedu biasanya membesar (2-3 x lipat), tegang,
merah terang atau memperlihatkan bercak keunguan-hijau hitam (akibat
perdarahan subserosa), lumen biasanya berisi darah, fibrin (keruh), atau pus. Jika
mengandung pus disebut empiema kandung empedu. Pada kasus yang berat
kandung empedu berubah menjadi organ nekrotik hijau-hitam (kolesistitis
gangrenosa)
Kolesistitis Akut Kalkulus
1.

Akibat peradangan akut dinding kandung empedu yang mengandung

batu, selain itu adanya obstruksi leher kandung empedu atau duktus sistikus.

2.

Merupakan penyulit utama tersering pada batu empedu dan penyebab

tersering dilakukannya kolesistektomi darurat

3.

Gejala mungkin timbul mendadak dan merupakan kejadian darurat bedah

akut. Bisa juga, gejala mungkin ringan dan mereda tanpa intervensi medis

4.

Awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan peradangan dinding kandung

empedu yang berkaitan dengan obstruksi saluran
empedu. Fosfolipase mukosa menghidolisis lesitin empedu menjadi lisolesitin
yang bersifat toksik bagi mukosa. (baca penjelasan patofisiologi kolelitiasis
mengenai lesitin). Lapisan mukosa glikoprotein yang secara normal bersifat
protektif rusak , sehingga epitel mukosa terpajan langsung ke efek detergen
garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan didalam dinding kandung
empedu yang teregang ikut berperan dalam peradangan mukosa dan mural.
Peregangan dan peningkatan tekanan intralumen juga mengganggu aliran
darah ke mukosa. Proses ini terjadi tanpa infeksi bakteri; baru setelah proses
berlangsung cukup lama terjadi kontaminasi oleh bakteri

Kolesistitis Akut Akalkulus

1.

Sebagian kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut

akalkulus), yang timbul pada: a) pasien rawat inap lama dan mendapat
nutrisi secara parenteral; b) pada sumbatan karena keganasan kandung
empedu, batu di saluran empedu; c) akibat komplikasi penyakit seperti
demam tifoid dan diabetes mellitus; d) trauma berat dan luka bakar luas; e)
sepsis, dehidrasi, stasis empedu dan gangguan pembuluh darah, dan
kontaminasi bakteri juga ikut berperan
Gejala Klinik
1.

Kolik perut di kanan atas epigastrium dan nyeri

tekan disertai kenaikan suhu tubuh

2.

Kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat
berlangsungsampai 60 menit tanpa reda

3.

Berat ringannya keluhan tergantung tingkat inflamasi sampai dengan

gangren atau perforasi kandung empedu

4.

Ikterus (20% kasus), umumnya derajat ringan (bilirubin <4 mg/dL).

Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, pikirkan adanya batu di saluran empedu
ekstra hepatik.

5.

Pada pemeriksaan fisik, teraba masa kandung empedu, nyeri

tekan dan tanda peritonitis lokal (Murphys sign)

6.

Pemeriksaan laboratorium, adanya leukositosis,

kemungkinan peningkatan transaminase dan fosfatase alkali.

7.

Bila nyeri makin berat, suhu tinggi dan menggigil, disertai leukositosis
berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu
Diagnosis
1.

Foto polos abdomen tidak memperlihatkan kolesistitis akut, pada 15%

pasien, dapat terlihat batu radioopak (tidak tembus pandang) yang banyak
mengandung kalsium

2.

Kolesistografi oral tidak bermanfaat pada gambaran kandung empedu bila

ada obstruksi

3.

USG sebaiknya dikerjakan rutin dan sangat bermanfaat untuk

memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu
dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG
mencapai 90-95%

4.

CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu memperlihatkan

abses perikolesistik yang masih kecil (hal ini tidak terlihat pada USG)

5.

Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA atau 99n

Tc6, mempunyai nilai lebih rendah dari USG dan tidak mudah dilakukan
Diagnosis Banding
Pada nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba perlu dipikirkan adanya penjalaran
nyeri saraf spinal, kelainan organ dibawah diafragma (appendiks retrosekal,
sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut dan infark miokard)
Pengobatan

1.

Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet

ringan, obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. Antibiotic
untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti
golongan ampisilin, sefalosporin danmetronidazol mampu mematikan kuman
yang umum pada kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klesiella)

2.

Kolesistektomi, masih diperdebatkan. Ahli bedah pro operasi dini

menyatakan gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat
dihindarkan; dan menekan biaya perawatan RS. Ahli bedah kontra operasi
dini menyatakan akan terjadi penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan
teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus
mengaburkan anatomi

3.

Saat ini banyak di gunakan kolesistektomi laparoskopik. Walau invasif

tapi bisa mengurangi rasa nyeri pasca operasi, menurunkan angka kematian,
secara kosmetik lebih baik, menurunkan biaya perawatan RS dan
mempercepat aktivitas pasien.
Prognosis
1.
2.
3.

Penyembuhan spontan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu

masih tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi
Tidak jarang terjadi kolesistitis rekuren
Kadang kolesistitis akut berkembang cepat menjadi gangren, empiema,
dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati dan peritonitis umum. Ini
bisa dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan

4.

Tindakan bedah akut pada pasien >75 tahun mempunyai prognosis buruk,
bisa terjadi komplikasi pasca bedah
(Penjelasan berikutnya mengenai Kolesistitis Kronik, pada kasus Nyeri Perut
Kanan Atas yang Menjalar ke Bahu Kanan, buka di halaman Modul
Enterohepatik Kolesistitis Kronik)

Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta :
EGC
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC

9. Apa pemeriksaan penunjang dan gold stadart pada

skenario ?
1.

Pemeriksaan laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan

kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan

akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan
ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus

koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin

disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali
serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat
sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut
2. Pemeriksaan radiologis
i.

Foto polos Abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya
sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung
empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat
dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar
atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di
kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura
hepatika

ii.

Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi
untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding
kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh
peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal

kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG
punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih
jelas daripada dengan palpasi biasa.
iii.

Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena
relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen
sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal
pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl,
okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras
tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada
penilaian fungsi kandung empedu

10.
Apa etiologi, faktor resiko, patogenesis dan
manifestasi klinis dari DD ? ( di soal DD dan Diagnosis )
11.
Bagaimana penatalaksanaan pada skenario ? ( di soal
DD dan Diagnosis )
12.
Mekanisme pembentukan batu empedu ?
FISIOLOGI
Sekresi Empedu
Empedu
dibentuk
oleh
sel-sel
hati
ditampung
di
dalam
kanalikuli.Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di
dalam septum interlobaris.Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai
duktus hepatikus kanan dan kiri.Kemudian keduanya membentuk duktus
biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat
cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai
tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum. 3
Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :
a

Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi

lemak karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam
empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar
menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang
disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor
dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui
membran mukosa intestinal.
Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk
buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir
dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk
oleh sel- sel hati.4

Penyimpanan dan Pemekatan Empedu

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per
hari.Empedu yang disekresikan secara terus-menerus oleh sel-sel hati
disimpan dalam kandung empedu sampai diperlukan di duodenum. Volume
maksimal kandung empedu hanya 30-60 ml. Meskipun demikian, sekresi
empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450 ml) dapat disimpan dalam
kandung empedu karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit kecil
lainnya secara terus menerus diabsorbsi oleh mukosa kandung empedu,
memekatkan zat-zat empedu lainnya, termasuk garam empedu, kolesterol,
lesitin, dan bilirubin. Kebanyakan absorpsi ini disebabkan oleh transpor aktif
natrium melalui epitel kandung empedu, dan keadaan ini diikuti oleh absorpsi
sekunder ion klorida, air, dan kebanyakan zat-zat terlarut lainnya. Empedu
secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat dengan cara ini, sampai
maksimal 20 kali lipat.1,4

Pengosongan Kandung Empedu

Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu
oleh
hati,
kontraksi
kandung
empedu,
dan
tahanan
sfingter
koledokus.Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan
parsial kandung empedu.Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan
berlemak ke dalam duodenum.Lemak menyebabkan pengeluaran hormon
kolesistokinin dari mukosa duodenum, kemudian masuk kedalam darah dan
menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot
polos yang terletak pada ujung distal duktus koledokus dan sfingter Oddi
mengalami relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang
kental ke dalam duodenum.1,4
Proses koordinasi aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu :
2

Hormonal :
Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan
merangsang mukosa sehingga hormon kolesistokinin akan terlepas.
Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung
empedu.

Neurogen :
Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase cephalik dari sekresi
cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan
menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.
Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum
dan mengenai sfingter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung
empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.
Secara normal pengosongan kandung empedu secara menyeluruh
berlangsung selama sekitar 1 jam.Pengosongan empedu yang lambat akibat
gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam
perkembangan inti batu. 4,5

Gambar 2. Gambaran fisiologi empedu4

Komposisi Cairan Empedu

Tabel 1. Komposisi Empedu
Komponen
Air

Empedu

Empedu

Hati

Kandung Empedu

97, gr/dl
5

92 gr/dl

1,1 gr/dl

6 gr/dl

0,0 gr/dl
4

0,3 gr/dl

0,1 gr/dl

0,3 0,9 gr/dl

Asam Lemak

0,1 gr/dl
2

0,3 1,2 gr/dl

Lecithin

0,0 gr/dl
4

0,3 gr/dl

Garam Empedu
Bilirubin
Kolesterol

Na+

145 mEq/L

130 mEq/L

K+

5 mEq/L

12 mEq/L

Ca+

5 mEq/L

23 mEq/L

100 mEq/L

25 mEq/L

28 mEq/L

10 mEq/L

ClHCO3-

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar

(90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam
anorganik.1
Fungsi garam empedu adalah :

Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat

dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah
menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.
Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin
yang larut dalam lemak.4
Prekursor dari garam empedu adalah kolesterol.Garam empedu yang
masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi
deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90%) garam empedu dalam
lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya
akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam

empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada
gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi
maka absorbsi garam empedu akan terganggu.4
Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan
globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi
bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas.Zat ini di dalam
plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain
(konjugasi) yaitu 80 % oleh glukuronide. Bila terjadi pemecahan sel darah
merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk
sangat banyak.4

Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. 2004. Saluran empedu dan Hati. Dalam: Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 561-79

Kolesistiti
s

90% batu kandung

empedu
Infeksi bakteri

kolesistitis akut

o kolik
perut
kanan atas /
epigastrium
o nyeri tekan
o demam
o rasa
sakit
yang menjalar
sampai
pundak
atau
scapula kanan
yang
berlangsung
kurang lebih 1
jam
tanpa

kolesistitis akut
o intirahat total
o pemberian
nutrisi
parenteral
o diet ringan
o obat
penghilang
rasa
sakit(nyeri)p
etidin
dan
antispasmodik
o pemberian
antibiotik
untuk

reda

kolesistitis kronik
o rasa penuh di
epigastrium
o naussea

Kolelithia
sis

Etiologi batu empedu

masih belum diketahui
secara pasti.
adapun
faktor
predisposisi terpenting,
yaitu :
o gangguan
metabolisme
yang
menyebabkan
terjadinya
perubahan

Gejala
kolelitiasis
dapat terjadi akut
atau
kronis
dan
terjadinya gangguan
pada
epigastrium
jika makan makanan
berlemak, seperti:
o rasa
penuh
diperut
o distensi
abdomen
o nyeri
samar

mencegah
komplikasi
peritonitis,
kolangitis dan
septisemia
(golongan
ampisilin,
sefalosporin
dan
metronidazole
)
kolesistektomi

kolesistitis kronik
pada
sebagian
besar
pasien
kolesistitis kronis
dengan
atau
tanpa
batu
kandung empedu
yang
simptomatik,
dianjurkan untuk
kolesistektomi.
Keputusan untuk
kolesistektomi
agak sulit untuk
pasien
dengan
keluhan minima
atau
disertai
penyakit
lain
yang
mempertinggi
risiko operasi.

Pemberian
asam
ursodeoksikolat dan
kenodioksikolat
digunakan
untuk
melarutkan
batu
empedu
terutama
berukuran kecil dan
tersusun
dari
kolesterol.
Zat
pelarut
batu
empedu
hanya

o
o

komposisi
empedu,
statis empedu,
infeksi kandung
empedu.

pada kuadran digunakan

untuk
kanan
atas. batu kolesterol pada
pasien yang karena
sesuatu hal sebab
tak bisa dibedah.
Batu-batu
ini
terbentuk
karena
terdapat
kelebihan
kolesterol yang tak
dapat dilarutkan lagi
oleh
garam-garam
empedu dan lesitin.
Untuk
melarutkan
batu
empedu
tersedia
Kenodeoksikolat dan
ursodeoksikolat.
Mekanisme kerjanya
berdasarkan
penghambatan
sekresi
kolesterol,
sehigga
kejenuhannya dalam
empedu berkurang
dan
batu
dapat
melarut lagi.
Therapi
perlu
dijalankan
lama,
yaitu : 3 bulan
sampai 2 tahun dan
baru
dihentikan
minimal
3
bulan
setelah
batu-batu
larut. Recidif dapat
terjadi pada 30%
dari pasien dalam
waktu 1 tahun ,
dalam
hal
ini
pengobatan
perlu
dilanjutkan.
Pembedahan
Cholesistektomy
Merupakan tindakan
pembedahan
yang
dilakukan
atas
indikasi cholesistitis

atau
pada
cholelitisis, baik akut
/kronis yang tidak
sembuh
dengan
tindakan
konservatif
.