ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DA SADE DO ESTADO

COORDENAO DA POLTICA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

DOCUMENTOS E EXAMES NECESSRIOS PARA

SOLICITAO ADMINISTRATIVA DE MEDICAMENTOS
DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
DOENAS QUE POSSUEM
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS (PCDT)
PUBLICADO PELO MINISTRIO DA SADE -

VERSO OUTUBRO.2013

DOCUMENTOS E EXAMES NECESSRIOS PARA

SOLICITAO ADMINISTRATIVA DE MEDICAMENTOS
DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

PARA TODAS AS SOLICITAES DEVEM SER ENVIADOS, ALM DOS

DOCUMENTOS / EXAMES DESCRITOS PARA CADA MEDICAMENTO, OS
SEGUINTES DOCUMENTOS:
- Cpia dos documentos: carteira de identidade, CPF, carto SUS e comprovante
de residncia do paciente.
- Cpia dos documentos: carteira de identidade, CPF, carto SUS e comprovante
de residncia do responsvel legal (para pacientes menores de 18 anos).
- Receita mdica original adequada ao tipo de medicamento (controle especial,
notificao de receita ou receiturio simples) atualizada com assinatura e carimbo
do mdico com CRM legvel, e a descrio do medicamento de acordo com a
Denominao Comum Brasileira, dose por unidade posolgica (concentrao),
apresentao (comprimido, drgea, cpsula, xarope, spray, etc...), posologia e
durao do tratamento.
- LME (Laudo de Solicitao, Avaliao e Autorizao de medicamento).
- Formulrio Cadastro de Usurios (somente para usurios que realizam a primeira
solicitao administrativa de medicamentos SES/RS)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (conforme PDCT).

ATENO:
dependendo da situao clnica do usurio, exames ou documentos
adicionais podero ser solicitados pelo avaliador tcnico, de
acordo com o Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica do
Ministrio da Sade da respectiva doena.

ABATACEPTE 250 MG INJETVEL (POR FRASCO AMPOLA)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico de

artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os exames/
documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens descritos em [A] ou
[B]).
[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
CIDO NICOTNICO 250 MG (POR COMPRIMIDO)
CIDO NICOTNICO 500 MG (POR COMPRIMIDO)
CIDO NICOTNICO 750 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Dislipidemia para a preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria
SAS/MS n 200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Triglicerdeos
Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando se paciente possui
intolerncia ou contraindicao ao tratamento com estatinas
Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos
seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de
diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de
Framingham; iii) evidncia clnica de doena aterosclertica; iv) diagnstico
definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critrios Diagnsticos de
Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

ACITRETINA 10 MG (POR CPSULA)

ACITRETINA 25 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Ictioses hereditrias (Portaria SAS/MS 13/2010)
CID
Documentos
exames

Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
Fosfatase alcalina
Bilirrubinas
Gama-GT
Creatinina srica
Ureia srica
Triglicerdeos
Colesterol total
HDL
LDL
Glicemia de jejum
Hemograma completo
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Avaliao da idade ssea (em pacientes com idade inferior a 12 anos)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas da doena, em conformidade
com a Portaria SAS/MS n 13/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (SERINGA PREENCHIDA)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos e
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico

de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os exames/
documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens descritos em [A] ou
[B]).
[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes

acometidas e durao dos sintomas)

Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)

CID

K50.0, K50.1, K50.8

Documentos
exames

Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de

exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)
CID
Documentos
exames

B18.1
e

TGO/AST
TGP/ALT
HBeAg
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV

Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CPSULA)
ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CPSULA)
Protocolo
Hipoparatireoidismo (Portaria SAS/MS 14/2010)
CID
Documentos
exames

E20.0, E20.1, E20.8, E89.2

e

(Clcio inico) OU (clcio total + albumina srica)

Paratormnio srico (PTH)
Magnsio srico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Osteodistrofia renal (Portaria SAS/MS 69/2010)

CID

N25.0

Documentos
exames

Paratormnio srico (PTH)

Fsforo srico
Clcio srico
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Descrio clnica informando se o paciente realiza terapia renal substitutiva
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA)

Protocolo
Fibrose cstica Insuficincia Pancretica / Manifestaes Pulmonares (Portaria SAS/MS
224/2010)
CID
Documentos
exames

E84.0, E84.8
e

Descrio clnica dos sinais e sintomas

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Alfaepoetina (Portaria SAS/ MS
226/2010)
CID
Documentos
exames

N18.0, N18.8
e

Hemograma com plaquetas

Ferritina srica
Saturao da transferrina
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Descrio clnica dos sinais e sintomas apresentados, informando se o paciente
apresenta-se em tratamento dialtico
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Protocolo
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Alfaepoetina (Portaria SAS/ MS
226/2010)
CID
Documentos
exames

N18.0, N18.8
e

Hemograma com plaquetas

Ferritina srica
Saturao da transferrina
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Descrio clnica dos sinais e sintomas apresentados, informando se o paciente
apresenta-se em tratamento dialtico
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)

CID

B17.1, B18.2

Documentos
exames

Hemograma completo
Descrio clnica informando o incio do tratamento da hepatite viral C e
detalhando dos sinais e/ou sintomas em relao anemia e/ou neutropenia,
informando se o paciente fez reduo da dose do(s) medicamento(s) utilizados
para o tratamento do HCV

ALFAINTERFERONA 2B 3.000 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

ALFAINTERFERONA 2B 5.000 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAINTERFERONA 2B 10.000 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Hemangioma Infantil (Portaria SAS/MS 845/2011)
CID
Documentos
exames

D18.0
e

TGO/AST
TGP/ALT

Tempo de protrombina
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)

CID

B18.0, B18.1

Documentos
exames

TGO/AST
TGP/ALT
HBsAg
HBV-DNA quantitativo (exceto para indivduos virgens de tratamento, com HbeAg
reagente, no cirrticos)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus delta (D)(CID
B18.0)
Anti-HDV total
Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV
Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
Protocolo

Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)

CID

B17.1

Documentos
exames

Protocolo

Teste de deteco de anticorpo (anti-HCV) ou teste de deteco combinada de

antgeno e anticorpo do HCV
Deteco quantitativa de cidos nuclicos do HCV (HCV-RNA)
Hbs-Ag
Gama-GT
Fosfatase alcalina
Hemograma com plaquetas
TGO/AST
TGP/ALT
Tempo de protrombina
Bilirrubinas
Albumina srica
Creatinina srica
cido rico
Glicemia de jejum
TSH
Anti-HIV (1 e 2).
anti-HAV total OU IgG
anti-HBc total OU IgG
Exame qualitativo de urina (EQU)
Exame parasitolgico de fezes (EPF)
Ultrassonografia abdominal
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio clnica da evoluo da infeco, com data do incio dos sintomas e/ou
data da provvel infeco

Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)

CID
Documentos
exames

B18.2
e

Deteco quantitativa de cidos nuclicos do HCV (HCV-RNA)

Genotipagem do HCV
Teste de deteco de anticorpo (anti-HCV) ou teste de deteco combinada de
antgeno e anticorpo do HCV
Gama-GT
Fosfatase alcalina
Hemograma com plaquetas
TGO/AST
TGP/ALT
Tempo de protrombina
Bilirrubinas
Albumina srica
Creatinina srica
cido rico
Glicemia de jejum
TSH
Anti-HIV (HIV 1 e 2).
Hbs-Ag
anti-HAV total OU IgG
anti-HBc total OU IgG
Exame qualitativo de urina (EQU)
Exame parasitolgico de fezes (EPF)
Ultrassonografia abdominal
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio clnica com tempo de evoluo da doena e sinais e/ou sintomas
relacionados

ALFAPEGINTERFERONA 2A 180 MCG (POR SERINGA PREENCHIDA)

Protocolo
Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)
CID
Documentos
exames

B18.0
e

TGO/AST
TGP/ALT
HBsAg
HBV-DNA quantitativo (exceto para indivduos virgens de tratamento, com HbeAg
reagente, no cirrticos)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus delta (D)
Anti-HDV total
Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV
Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
Protocolo

Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)

CID

B18.2

Documentos
exames

PARA PACIENTES EM TERAPIA DUPLA

(Alfapeginterferona + ribavirina)

HCV-RNA quantitativo
Genotipagem do HCV

Anti-HIV
Hbs-Ag
cido rico
Albumina
Bilirrubinas
TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Fosfatase alcalina
Gama GT ou GGT
Glicemia de jejum
Hemograma com plaquetas
Tempo de protrombina
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil) ou documento que comprove a
esterilizao
anti-HAV total OU IgG
anti-HBc total OU IgG
Exame qualitativo de urina (EQU)
Exame parasitolgico de fezes (EPF)
Ultrassonografia abdominal
Descrio clnica com tempo de evoluo da doena e sinais e/ou sintomas
relacionados

PARA PACIENTES EM TERAPIA TRIPLA

[Alfapeginterferona + ribavirina + (boceprevir ou telaprevir)]
(Portaria SVS/MS 221/2011 - Suplemento 2 Manejo do paciente infectado
cronicamente pelo gentipo 1 do HCV e fibrose avanada)

HCV-RNA quantitativo;
Genotipagem de HCV
Bipsia heptica ou elastografia ou justificativa no relatrio mdico para no
realizao da mesma;
Anti-HIV;
HbsAg;
cido rico;
Albumina;
Bilirrubinas;
TGO/AST;
TGP/ALT;
Creatinina srica;
Fosfatase alcalina;
Gama GT ou GGT;
Glicemia de jejum;
Hemograma com plaquetas;
Tempo de Protrombina;
TSH;
Beta-HCG para mulheres em idade frtil ou documento que comprove a
esterilizao;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo
paciente e pelo mdico assistente.

ALFAPEGINTERFERONA 2B 80 MCG (POR FRASCO-AMPOLA)

ALFAPEGINTERFERONA 2B 100 MCG (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAPEGINTERFERONA 2B 120 MCG (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)
CID
Documentos
exames

B18.0
e

TGO/AST
TGP/ALT

HBsAg
HBV-DNA quantitativo (exceto para indivduos virgens de tratamento, com HbeAg
reagente, no cirrticos)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus delta (D)
Anti-HDV total
Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV
Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
Protocolo

Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)

CID

B18.2

Documentos
exames

PARA PACIENTES EM TERAPIA DUPLA

(Alfapeginterferona+ribavirina)

HCV-RNA quantitativo
Genotipagem do HCV
Anti-HIV
HbsAg
cido rico
Albumina
Bilirrubinas
TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Fosfatase alcalina
Gama GT ou GGT
Glicemia de jejum
Hemograma com plaquetas
Tempo de protrombina
TSH
anti-HAV total OU IgG
anti-HBc total OU IgG
Exame qualitativo de urina (EQU)
Exame parasitolgico de fezes (EPF)
Ultrassonografia abdominal
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil) ou documento que comprove a
esterilizao
Descrio clnica com tempo de evoluo da doena e sinais e/ou sintomas
relacionados

PARA PACIENTES EM TERAPIA TRIPLA

[Alfapeginterferona+ribavirina+ (boceprevir ou telaprevir)]
(Portaria SVS/MS 221/2011 - Suplemento 2 Manejo do paciente infectado
cronicamente pelo gentipo 1 do HCV e fibrose avanada)

HCV-RNA quantitativo;
Genotipagem de HCV
Bipsia heptica ou elastografia ou justificativa no relatrio mdico para no
realizao da mesma;
Anti-HIV;

HbsAg;
cido rico;
Albumina;
Bilirrubinas;
TGO/AST;
TGP/ALT;
Creatinina srica;
Fosfatase alcalina;
Gama GT ou GGT;
Glicemia de jejum;
Hemograma com plaquetas;
Tempo de Protrombina;
TSH;
Beta-HCG para mulheres em idade frtil ou documento que comprove a
esterilizao;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo
paciente e pelo mdico assistente.

ALFAVELAGLICERASE 200 U INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

ALFAVELAGLICERASE 400 U INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Doena de Gaucher (Portaria SAS/MS 708/2011)
CID
Documentos
exames

E75.2
e

Descrio clnica detalhada das manifestaes clnicas associadas doena,

incluindo medida do tamanho do fgado e bao com fita mtrica, de acordo com a
Portaria SAS/MS 708/2011.
Medida da atividade da beta-glicocerebrosidase por ensaio fluoromtrico em
leuccitos ou fibroblastos; OU anlise do gene GBA
Hemograma com plaquetas
Ferritina
TGO/AST
TGP/ALT
Gama-GT
Tempo de protrombina
Radiografia de coluna vertebral em perfil, quadril em AP e de ossos longos
Densitometria ssea (a partir dos 19 anos de idade)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID
Documentos
exames

G20
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)

ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)
ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)
ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Dislipidemia para a preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria
SAS/MS n 200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT

TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos
seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de
diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de
Framingham; iii) evidncia clnica de doena aterosclertica; iv) diagnstico
definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critrios Diagnsticos de
Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Artrite Reumatide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID

M05.1, M05.2, M08.0

Documentos e
exames

HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico

de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os exames/
documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens descritos em [A] ou
[B]).
[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Dermatomiosite e Polimiosite (Portaria SAS/ MS 206/2010)

CID

M33.0, M33.1, M33.2

Documentos
exames

Dosagem de enzimas musculares sricas (creatinofosfoquinase (CPK) ou lactato

desidrogenase (LDH) ou transaminase glutmico oxalactica (TGO/AST) ou
transaminase glutmico pirvica (TGP/ALT))
Bipsia muscular OU eletromiografia
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio clnica de sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)

CID

K50.0, K50.1, K50.8

Documentos
exames

Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de

exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Esclerose Mltipla (Portaria SAS/MS 493/ 2010)

CID

G35

Documentos
exames

Cpia do laudo de ressonncia magntica de encfalo

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se paciente possui outras
doenas concomitantes. Descrever o Escore da Escala Expandida do Estado de
Incapacidade (EDSS) e informar a forma clnica (remitente-recorrente/
primariamente
progressiva/
primariamente
progressiva
com
surto/
secundariamente progressiva)
VDRL
Vitamina B12 srica
Anti-HIV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Esclerose Sistmica (Portaria SAS/MS 99/2013)

CID

M34.0, M34.1, M34.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Descrio dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) ou com a
descrio de evidncia (objetiva ou subjetiva) de fenmeno de Raynaud mais
padro scleroderma capilaroscopia periungueal
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Hepatite Auto-imune (Portaria SAS/MS 457/2012)

CID

K75.4

Documentos
exames

Descrio clnica informando detalhadamente os sinais e sintomas com descrio

do escore ERDHAI
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Heptico em Pediatria (Portaria SAS/ MS 713/2010)

CID

Z94.4

Documentos
exames

Nota de alta hospitalar ou documento com descrio mdica de transplante

heptico em conformidade com a Portaria SAS/MS n 713/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel.

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)

CID

Z94.0, T86.1

Documentos
exames

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor

atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Anti-HIV
HBbsAg
Anti-HCV
Teste de Mantoux
Laudo de raio X de trax
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Miastenia Gravis (Portaria SAS/MS 229/2010)

CID

G70.0

Documentos
exames

Cpia do exame de anticorpo anti-receptor de acetilcolina (anticorpo anti-msculo

estriado) OU laudo de eletroneuromiografia e/ou eletroneuromiografia de fibra
nica.
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Prpura Trombocitopnica Idioptica (Portaria SAS/MS 715/2010)

CID

D69.3

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente apresenta
outras doenas concomitantes e os tratamentos farmacolgicos utilizados
atualmente pelo paciente.
Anti-HIV
Anti-HCV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Retocolite Ulcerativa (Portaria SAS/ MS 861/2002)

CID

K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8

Documentos
exames

Hemograma completo
TGO/AST
TGP/ALT
Descrio clnica detalhada de sinais e sintomas e tratamentos prvios e regio
acometida pela doena
Termo de Consentimento Informado preenchido e assinado pelo mdico e pelo
paciente ou responsvel

Protocolo

Uvetes Posteriores No Infecciosas (Portaria SAS/MS 498/2010)

CID

H30.0, H30.1, H30.2, H30.8

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, informaes sobre acuidade

visual e tratamento prvios (farmacolgicos e no farmacolgicos) e relato de
doenas existentes

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA
PREENCHIDA)
BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo
Esclerose Mltipla (Portaria SAS/MS 493/ 2010)
CID
Documentos
exames

G35
e

Cpia do laudo de ressonncia magntica de encfalo

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se paciente possui outras
doenas concomitantes. Descrever o Escore da Escala Expandida do Estado de
Incapacidade (EDSS) e informar a forma clnica (remitente-recorrente/
primariamente
progressiva/
primariamente
progressiva
com
surto/
secundariamente progressiva)
VDRL
Vitamina B12 srica
Anti-HIV
TSH
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300 MCG) INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Protocolo
Esclerose Mltipla (Portaria SAS/MS 493/ 2010)
CID
Documentos
exames

G35
e

Cpia do laudo de ressonncia magntica de encfalo

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se paciente possui outras
doenas concomitantes. Descrever o Escore da Escala Expandida do Estado de
Incapacidade (EDSS) e informar a forma clnica (remitente-recorrente/
primariamente
progressiva/
primariamente
progressiva
com
surto/
secundariamente progressiva)
VDRL
Vitamina B12 srica
Anti-HIV
TSH
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRGEA OU COMPRIMIDO)

BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAO LENTA)
Protocolo
Dislipidemia para a preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria
SAS/MS n 200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Triglicerdeos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

BOCEPREVIR 200 MG (POR CPSULA)

Protocolo
Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011 - Suplemento 2 Manejo do
paciente infectado cronicamente pelo gentipo 1 do HCV e fibrose avanada).
CID

B18.2

HCV-RNA quantitativo;
Genotipagem de HCV
Bipsia heptica ou elastografia ou justificativa no relatrio mdico para no
realizao da mesma;
Anti-HIV;
HbsAg;
cido rico;
Albumina;
Bilirrubinas;
TGO/ AST;
TGP/ ALT;
Creatinina srica;
Fosfatase alcalina;
Gama GT ou GGT;
Glicemia de jejum;
Hemograma com plaquetas;
Tempo de Protrombina;
TSH;
Beta-HCG para mulheres em idade frtil ou documento que comprove a
esterilizao;
Relatrio mdico com descrio da situao clnica do paciente, incluindo a
informao de tratamento prvio com Inibidor de Protease;
Relatrio mdico informando critrios de individualizao de tratamento para
boceprevir e risco benefcio;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo
paciente e pelo mdico assistente.

BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAO RETARDADA)

Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID
Documentos
exames

G20
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Hiperprolactinemia (Portaria SAS/MS 208/2010)

CID

E22.1

Documentos
exames

Prolactina srica
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
TSH
TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Ureia srica
Macroprolactina
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e os tratamentos
farmacolgicos utilizados atualmente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

BUDESONIDA 200 MCG (POR CPSULA INALANTE)

BUDESONIDA 200 MCG P INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 100 DOSES)
BUDESONIDA 200 MCG P INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 200 DOSES)
BUDESONIDA 400 MCG (POR CPSULA INALANTE)
Protocolo
Asma (Portaria SAS/MS 709/2010)

CID
Documentos
exames

J45.0, J45.1, J45.8

e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas obtidos na anamnese e no

exame fsico. Informar se paciente realiza tratamento para asma e h quanto
tempo.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Portaria SAS/MS 609/2013)

CID

J44.0, J44.1, J44.8

Documentos
exames

Teste de Mantoux
Descrio clnica detalhada dos sintomas respiratrios crnicos e fatores de risco
para a doena apresentados pelo paciente.
Laudo de espirometria (com teste com broncodilatador)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Acromegalia (Portaria SAS/MS 199/2013)
CID
Documentos
exames

E22.0
e

Dosagem de GH aps sobrecarga de glicose, ou basal sem sobrecarga de glicose

para paciente diabtico
Dosagem de IGF-1 (Somatomedina-C)
Laudo de Ressonncia Computadorizada da sela trcica OU Laudo de Tomografia
Computadorizada (TC) da sela trcica
Descrio clnica realizada por profissional de servio especializado em
neuroendocrinologia descrevendo os sinais e sintomas e os tratamentos j
realizados para acromegalia (cirrgico, radioterpico ou farmacolgico)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Hiperprolactinemia (Portaria SAS/MS 208/2010)

CID

E22.1

Documentos
exames

Prolactina srica
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
TSH
TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Ureia srica
Macroprolactina
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e os tratamentos
farmacolgicos utilizados atualmente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)

CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)
CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL (POR FRASCO)
Protocolo
Doena de Paget Ostete Deformante (Portaria SAS/MS 456/2012)
CID
Documentos
exames

M88.0; M88.8
e

Laudo radiolgico das reas acometidas

Paratormnio srico (PTH)
Clcio srico

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas relacionados doena

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Osteoporose (Portaria SAS/MS 470/2002)

CID

M80.0; M80.1; M80.2; M80.3; M80.4; M80.5; M80.8;

M81.0; M81.1; M81.2; M81.3; M81.4; M81.5; M81.6; M81.8;
M82.0; M82.1; M82.8

Documentos
exames

Calciria de 24horas
Clcio srico
Laudo de densitometria ssea com valor do escore T realizada h no mximo 1
ano
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CPSULA)

Protocolo
Hipoparatireoidismo (Portaria SAS/MS 14/2010)
CID
Documentos
exames

E20.0, E20.1, E20.8, E89.2

e

(Clcio inico) OU (clcio total + albumina srica)

Paratormnio srico (PTH)
Magnsio srico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Osteodistrofia renal (Portaria SAS/MS 69/2010)

CID

N25.0

Documentos
exames

Paratormnio srico (PTH)

Fsforo srico
Clcio srico
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Descrio clnica informando se o paciente realiza terapia renal substitutiva
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Osteoporose (Portaria SAS/MS 470/2002)

CID

M80.5, M81.5

Documentos
exames

Calciria de 24horas
Clcio srico
Laudo de densitometria ssea com valor do escore T realizada h no mximo 1
ano

Protocolo

Raquitismo e Osteomalcia (Portaria SAS/MS 209/2010)

CID

E55.0, E55.9, E64.3, E83.3, M83.0, M83.1, M83.2, M83.3, M83.8

Documentos
exames

Fosfatase alcalina
Fsforo srico
Clcio srico
Paratormnio srico (PTH)
25-hidroxivitamina D
Fsforo urinrio
Calciria
Cpia de laudo de exame radiolgico das reas atingidas

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA)

Protocolo
Osteodistrofia renal (Portaria SAS/MS 69/2010)
CID
Documentos
exames

N25.0
e

Paratormnio srico (PTH)

Fsforo srico
Clcio srico
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Descrio clnica informando se o paciente realiza terapia renal substitutiva
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CERTOLIZUMABE PEGOL 200 MG/ML INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico de

artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os exames/
documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens descritos em [A] ou
[B]).
[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRGEA)

Protocolo

Anemia hemoltica auto-imune (Portaria SAS/MS 708/2010)

CID

D59.0, D59.1

Documentos
exames

Hemograma completo
Teste de Coombs direto
Reticulcitos OU desidrogenase lctica OU haptoglobina
Anti-IgG OU anti-IgA OU anti-C3 + pesquisa de crioaglutininas OU anti-IgG + teste
de Donath-Landsteiner
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha (Portaria SAS/MS 227/2010)

CID

D60.0

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas e reticulcitos

Bipsia de medula ssea
Descrio clnica realizada em servio especializado em hematologia informando:
sinais e sintomas; medicamentos atualmente utilizados; outras doenas
concomitantes a aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha; e tratamentos
prvios utilizados informando h quando tempo os mesmos foram suspensos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Esclerose Sistmica (Portaria SAS/MS 99/2013)

CID

M34.0, M34.1, M34.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Descrio dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) ou com a
descrio de evidncia (objetiva ou subjetiva) de fenmeno de Raynaud mais
padro escleroderma capilaroscopia periungueal
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Anti-HIV
HBbsAg
Anti-HCV
Teste de Mantoux
Laudo de raio X de trax
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Prpura Trombocitopnica Idioptica (Portaria SAS/MS 715/2010)

CID

D69.3

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente apresenta
outras doenas concomitantes e os tratamentos farmacolgicos utilizados
atualmente pelo paciente.
Anti-HIV
Anti-HCV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Sndrome Nefrtica Primria em Adultos (Portaria SAS/MS 716/2010)

CID

N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8

Documentos
exames

Proteinria de 24 horas OU Proteinria de amostra isolada

Bipsia renal
Albumina srica
Colesterol total OU Colesterol LDL OU Triglicerdeos
Hemograma com plaquetas
Creatinina srica
Glicemia de jejum
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina parcial
Anti-HIV
HbsAg
Anti-HCV
VDRL
Fator antinuclear (FAN)
Anti-DNAds
Complemento (C3 e C4)
Crioglobulinas
Anticorpo anticitoplasma de neutrfilo (ANCAc e ANCAp)
Laudo de ultrassonografia renal
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente possui outras
doenas concomitante e os tratamentos farmacolgicos utilizados atualmente pelo
paciente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Sndrome Nefrtica Primria em Crianas e Adolescentes (Portaria SAS/MS 459/2012)

CID

N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8

Documentos
exames

Proteinria de 24 horas OU Proteinria de amostra isolada

Albumina srica
Colesterol total OU Triglicerdeos
HbsAg
Anti-HCV
Anti-HIV
Fator anti-nuclear (FAN)
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente possui outras
doenas concomitante e os tratamentos farmacolgicos utilizados atualmente pelo
paciente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo responsvel

CICLOSPORINA 10 MG (POR CPSULA)

CICLOSPORINA 25 MG (POR CPSULA)
CICLOSPORINA 50 MG (POR CPSULA)
CICLOSPORINA 100 MG (POR CPSULA)
CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML)
Protocolo
Anemia Aplstica Adquirida (Portaria SAS/MS 490/2010)
CID
Documentos
exames

D61.1, D61.2, D61.3, D61.8

e

Hemograma com plaquetas e reticulcitos

Medulograma
Vitamina B12 srica

cido flico
Descrio clnica do(s) medicamento(s) utilizado(s) pelo paciente nos ltimos 30
dias, e se paciente possui outra(s) doena(s) concomitante(s) anemia aplstica
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Anemia hemoltica auto-imune (Portaria SAS/MS 708/2010)

CID

D59.0, D59.1

Documentos
exames

Hemograma completo
Teste de Coombs direto
Reticulcitos OU desidrogenase lctica OU haptoglobina
Anti-IgG OU anti-IgA OU anti-C3 + pesquisa de crioaglutininas OU anti-IgG + teste
de Donath-Landsteiner
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha (Portaria SAS/MS 227/2010)

CID

D60.0

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas e reticulcitos

Bipsia de medula ssea
Descrio clnica realizada em servio especializado em hematologia informando:
sinais e sintomas; medicamentos atualmente utilizados; outras doenas
concomitantes a aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha; e tratamentos
prvios utilizados informando h quando tempo os mesmos foram suspensos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)

CID

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

Documentos e
exames

HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico

de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os exames/
documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens descritos em [A] ou
[B]).
[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)

Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease

Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Dermatomiosite e Polimiosite (Portaria SAS/ MS 206/2010)

CID

M33.0, M33.1, M33.2

Documentos
exames

Dosagem de enzimas musculares sricas (creatinofosfoquinase (CPK) ou lactato

desidrogenase (LDH) ou transaminase glutmico oxalactica (TGO/AST) ou
transaminase glutmico pirvica (TGP/ALT))
Bipsia muscular OU eletromiografia
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Creatinina srica
Ureia srica
Descrio clnica de sinais e sintomas e tratamentos prvios utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)

CID

K50.0, K50.1, K50.8

Documentos
exames

Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de

exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Heptico em Pediatria (Portaria SAS/ MS 713/2010)

CID

Z94.4

Documentos
exames

Nota de alta hospitalar ou documento com descrio mdica de transplante

heptico em conformidade com a Portaria SAS/MS n 713/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel.

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)

CID

Z94.0, T86.1

Documentos
exames

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor
atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Creatinina srica
Anti-HIV
HBbsAg

Anti-HCV
Teste de Mantoux
Laudo de raio X de trax
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Miastenia Gravis (Portaria SAS/MS 229/2010)

CID

G70.0

Documentos
exames

Cpia do exame de anticorpo anti-receptor de acetilcolina (anticorpo anti-msculo

estriado) OU laudo de eletroneuromiografia e/ou eletroneuromiografia de fibra
nica.
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Creatinina srica
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Retocolite Ulcerativa (Portaria SAS/MS 861/2002)

CID

K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8

Documentos
exames

Hemograma completo
Creatinina srica
cido rico
Potssio srico
Magnsio srico
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicerdeos
Descrio clnica detalhada de sinais e sintomas e tratamentos prvios e regio
acometida pela doena
Termo de Consentimento Informado preenchido e assinado pelo mdico e pelo
paciente ou responsvel

Protocolo

Sndrome Nefrtica Primria em Adultos (Portaria SAS/MS 716/2010)

CID

N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8

Documentos
exames

Proteinria de 24 horas OU Proteinria de amostra isolada

Bipsia renal
Albumina srica
Colesterol total OU Colesterol LDL OU Triglicerdeos
Hemograma com plaquetas
Creatinina srica
Glicemia de jejum
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina parcial
Anti-HIV
HbsAg
Anti-HCV
VDRL
Fator antinuclear (FAN)
Anti-DNAds
Complemento (C3 e C4)
Crioglobulinas

Anticorpo anticitoplasma de neutrfilo (ANCAc e ANCAp)

Laudo de ultrassonografia renal
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente possui outras
doenas concomitante e os tratamentos farmacolgicos utilizados atualmente pelo
paciente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Sndrome Nefrtica Primria em Crianas e Adolescentes (Portaria SAS/MS 459/2012)

CID

N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8

Documentos
exames

Proteinria de 24 horas OU Proteinria de amostra isolada

Albumina srica
Colesterol total OU Triglicerdeos
HbsAg
Anti-HCV
Anti-HIV
Fator anti-nuclear (FAN)
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente possui outras
doenas concomitante e os tratamentos farmacolgicos utilizados atualmente pelo
paciente
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo responsvel

Protocolo

Uvetes Posteriores No Infecciosas (Portaria SAS/MS 498/2010)

CID

H30.0, H30.1, H30.2, H30.8

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, informaes sobre acuidade

visual e tratamento prvios (farmacolgicos e no farmacolgicos) e relato de
doenas existentes
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Dislipidemia para a preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria
SAS/MS n 200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Triglicerdeos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Sndrome de Ovrios Policsticos e Hirsutismo/ Acne (Portaria SAS/MS 717/2010)
CID
Documentos
exames

E28.0, E28.2, L68.0

e

Descrio clnica detalhada: sinais e sintomas, medicamentos utilizados

atualmente, presena de doenas concomitantes, justificativa mdica para o uso
do medicamento solicitado, diagnstico de SOP (NIH) com irregularidade
menstrual e sinais clnicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia, acne) ou
hiperandrogenemia (nveis sricos aumentados de testosterona) OU diagnstico
de hirsutismo idioptico com ciclos regulares e ovulatrios, hirsutismo isolado e
ausncia de ovrios policsticos ultrassonografia plvica, de acordo com os
critrios de incluso preconizados pela Portaria SAS/MS 717/2010.
Prolactina srica

TSH

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Testosterona

17hidroxiprogesterona basal

Glicemia de jejum

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

Para mulheres obesas ou com histria familiar de diabetes melito:

Glicemia aps sobrecarga de 75g de glicose
Para pacientes com suspeita de tumor adrenal:
Sulfato de deidroepiandrostestosterona (DHEA-S)
Para pacientes com suspeita de sndrome metablica:
Colesterol total
HDL
Triglicerdeos
CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO)
CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)
CID
Documentos
exames

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

e

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das
crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

Laudo de exame oftalmolgico

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease

Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore

CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Laudo de exame oftalmolgico

Hemograma com plaquetas
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)

CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Esquizofrenia (Portaria SAS/MS 364/2013)
CID
Documentos
exames

F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8

e

Hemograma com plaquetas

Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Parecer de neurologista favorvel entrada do paciente no protocolo (apenas
para pacientes com convulses ou retardo mental)
Descrio clnica contendo sinais e sintomas apresentados, escore da escala
BPRS-A, idade, medidas antropomtricas (peso, altura, circunferncia abdominal
e do quadril), trs medidas de presso arterial em datas diferentes, medicamentos
j utilizados e tempo de uso, registro da histria familiar ou prvia de sndrome
neurolptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicdio em
conformidade com a portaria SAS/MS 364 de 2013.
Descrio se a seguinte condio atendida: presena de um familiar ou
responsvel legal ou de um funcionrio da instituio (no caso de pacientes
cronicamente asilados)
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

CODENA 30 MG (POR COMPRIMIDO)

CODENA 60 MG (POR COMPRIMIDO)
CODENA 3 MG/ML SOLUO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)
CODENA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML)
Protocolo
Dor Crnica (Portaria SAS/MS 1083/2012)
CID
Documentos e
exames

R52.1, R52.2

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, os tratamentos j realizados e

o seu tempo de utilizao e as doses empregadas, a escala de dor da Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) e a classificao de
dor segundo Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade especificando
o degrau do tratamento para pacientes com dor nociceptiva ou mista
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE

AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA)

COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE
AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA)
Protocolo
Fenilcetonria (Portaria SAS/MS 712/2010)
CID
Documentos
exames

E70.0
e

Dosagem de fenilalanina srica (se entre 8-10 mg/dL, apresentar trs dosagens
consecutivas, semanais, em dieta normal)
Descrio clnica sobre a utilizao ou no de dieta pelo paciente anteriormente
ao exame de dosagem fenilalanina

DANAZOL 50 MG (POR CPSULA)

DANAZOL 100 MG (POR CPSULA)
DANAZOL 200 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Angioedema (Portaria SAS/MS 109/2010)
CID
Documentos
exames

D84.1
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas; frequncia dos episdios de

angioedema ou previso de exposio do paciente a evento que possa
desencadear evento grave
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Endometriose (Portaria SAS/MS 144/2010)

CID

N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8

Documentos
exames

Cpia do laudo de laparoscopia/ laparotomia seguindo a classificao revisada da

Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) OU Cpia de laudo
anatomopatolgico de bipsia peritoneal
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando tratamentos prvios e
durao de cada interveno
TGO/AST
TGP/ALT
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Hemograma com plaquetas

Creatinina srica
TGO/AST
TGP/ALT
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Prpura Trombocitopnica Idioptica (Portaria SAS/MS 715/2010)

CID

D69.3

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente apresenta
outras doenas concomitantes e os tratamentos farmacolgicos utilizados
atualmente pelo paciente.

Anti-HIV
Anti-HCV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO)

DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO)
DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Sobrecarga de Ferro (Portaria SAS/MS 853/2011)
CID
Documentos
exames

T45.4
e

Ferritina srica OU Laudo de bipsia heptica OU Laudo de ressonncia

magntica por T2 com sobrecarga cardaca ou heptica de ferro
Creatinina urinria
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
anti-HCV
HBsAg
Proteinria (24 horas ou amostra isolada)
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Sobrecarga de Ferro (Portaria SAS/MS 853/2011)
CID
Documentos
exames

T45.4
e

Ferritina srica OU Laudo de bipsia heptica OU Laudo de ressonncia

magntica por T2 com sobrecarga cardaca ou heptica de ferro
Hemograma completo
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

DESFERROXAMINA 500 MG INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Protocolo
Osteodistrofia renal (Portaria SAS/MS 69/2010)
CID
Documentos
exames

N25.0
e

Alumnio srico
Laudo de avaliao oftalmolgica
Laudo de avaliao otorrinolaringolgica
Descrio clnica informando se o paciente realiza terapia renal substitutiva
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Sobrecarga de Ferro (Portaria SAS/MS 853/2011)

CID

T45.4

Documentos
exames

Ferritina srica OU Laudo de bipsia heptica OU Laudo de ressonncia

magntica por T2 com sobrecarga cardaca ou heptica de ferro
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Laudo de avaliao da acuidade visual
Laudo de avaliao da acuidade auditiva
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

DESMOPRESSSINA 0,1 MG/ML APLICAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML)

Protocolo

Diabetes Inspido (Portaria SAS/MS 710/2010)

CID

E23.2

Documentos
exames

Osmolaridade urinria antes da administrao da desmopressina

Osmolaridade urinria depois da administrao da desmopressina
Volume urinrio em 24 horas
Descrio detalhada (quadro e evoluo clnica, dados antropomtricos do
paciente, medicamentos j utilizados com o tempo de uso, dose mxima atingida
e os efeitos apresentados, justificativa mdica para o uso do medicamento
solicitado) em conformidade com a Portaria SAS/MS n 710/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Doena de Alzheimer (Portaria SAS/MS 491/2010)
CID
Documentos
exames

G30.0, G30.1, G30.8

e

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

Escala Clnica de Avaliao de Demncia (CDR)
Laudo de Tomografia Computadorizada OU de Ressonncia Magntica do
encfalo
Hemograma com plaquetas
Sdio srico
Potssio srico
Glicemia de jejum
Ureia srica
Creatinina srica
TSH
VDRL
Vitamina B12 srica
Descrio clnica detalhada (quadro e evoluo clnica de acordo com critrios do
National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the
Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA),
medicamentos j utilizados com o tempo de uso, dose mxima atingida e os
efeitos apresentados, justificativa mdica para o uso do medicamento solicitado)
em conformidade com a Portaria SAS/MS 491/2010.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID
Documentos
exames

G20
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ENTECAVIR 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)
CID
Documentos
exames

B18.1
e

TGO/AST
TGP/ALT
HBsAg
HBV-DNA quantitativo (exceto para indivduos virgens de tratamento, com HbeAg
reagente, no cirrticos)

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV

Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
ETANERCEPTE 25 MG (POR FRASCO-AMPOLA)
ETANERCEPTE 50 MG (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA)
Protocolo
Dislipidemia para a preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria
SAS/MS n 200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Triglicerdeos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML)
Protocolo
Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)
CID
Documentos
exames

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

e

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das
crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)

EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO)
EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)
CID
Documentos
exames

Z94.0, T86.1
e

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor
atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA)

FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA)
Protocolo
Dislipidemia para a preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria
SAS/MS n 200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Triglicerdeos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)

Protocolo
Asma (Portaria SAS/MS 709/2010)
CID
Documentos
exames

J45.0, J45.1, J45.8

e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas obtidos na anamnese e no

exame fsico. Informar se paciente realiza tratamento para asma e h quanto
tempo.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Portaria SAS/MS 609/2013)

CID

J44.0, J44.1, J44.8

Documentos
exames

Potssio srico
Descrio clnica detalhada dos sintomas respiratrios crnicos e fatores de risco
para a doena apresentados pelo paciente.
Laudo de espirometria (com teste com broncodilatador)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FENOTEROL 200 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 300 DOSES)

Protocolo
Asma (Portaria SAS/MS 709/2010)
CID
Documentos
exames

J45.0, J45.1, J45.8

e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas obtidos na anamnese e no

exame fsico. Informar se paciente realiza tratamento para asma e h quanto
tempo.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FILGRASTIM 300 MCG INJETVEL (POR FRASCO)

Protocolo
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais Uso de Fatores
Estimulantes de Crescimento de Colnias de Neutrfilos (Portaria SAS/MS 212/2010)
CID
Documentos
exames

D46.0, D46.1, D46.7, D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D70, Z94.8
e

Hemograma completo
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)

CID

B17.1, B18.2

Documentos
exames

Hemograma completo
Descrio clnica informando o incio do tratamento da hepatite viral C e
detalhando dos sinais e/ou sintomas em relao a anemia e/ou neutropenia,
informando se o paciente fez reduo da dose do(s) medicamento(s) utilizados
para o tratamento do HCV

FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Hiperplasia Adrenal Congnita (Portaria SAS/MS 16/2010)
CID
Documentos
exames

E25.0
e

17hidroxiprogesterona em amostra de sangue perifrico (basal OU aps

estmulo com 250 mcg de ACTH)
Sdio e potssio sricos OU aldosterona srica e renina plasmtica
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Insuficincia Adrenal Primria Doena de Addison (Portaria SAS/MS 15/2010)

CID

E27.1, E27.4

Documentos
exames

(Cortisol srico + ACTH) OU cortisol srico aps teste de estmulo com 250mcg
de ACTH OU (renina plasmtica + aldosterona srica)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA)

FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA)
Protocolo
Dislipidemia para preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria SAS/MS
200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos

seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de
diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de
Framingham; iii) evidncia clnica de doena aterosclertica; iv) diagnstico
definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critrios Diagnsticos de
Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FORMOTEROL 12 MCG (POR CPSULA INALANTE)

FORMOTEROL 12 MCG P INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
Protocolo
Asma (Portaria SAS/MS 709/2010)
CID
Documentos
exames

J45.0, J45.1, J45.8

e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas obtidos na anamnese e no

exame fsico. Informar se paciente realiza tratamento para asma e h quanto
tempo.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Portaria SAS/MS 609/2013)

CID

J44.0, J44.1, J44.8

Documentos
exames

Potssio srico
Descrio clnica detalhada dos sintomas respiratrios crnicos e fatores de risco
para a doena apresentados pelo paciente.
Laudo de espirometria (com teste com broncodilatador)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CPSULA INALANTE)

FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG P INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CPSULA INALANTE)
FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG P INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
Protocolo
Asma (Portaria SAS/MS 709/2010)
CID
Documentos
exames

J45.0, J45.1, J45.8

e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas obtidos na anamnese e no

exame fsico. Informar se paciente realiza tratamento para asma e h quanto
tempo.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Portaria SAS/MS 609/2013)

CID

J44.0, J44.1, J44.8

Documentos
exames

Potssio srico
Teste de Mantoux
Descrio clnica detalhada dos sintomas respiratrios crnicos e fatores de risco
para a doena apresentados pelo paciente.
Laudo de espirometria (com teste com broncodilatador)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

GABAPENTINA 300 MG (POR CPSULA)

GABAPENTINA 400 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Dor Crnica (Portaria SAS/MS 1083/2012)
CID

R52.1, R52.2

Documentos e
exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, os tratamentos j realizados e

o seu tempo de utilizao e as doses empregadas, a escala de dor da Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) e a classificao de
dor segundo Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade especificando
o degrau do tratamento para pacientes com dor nociceptiva ou mista
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)

CID

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

Documentos
exames

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das
crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

GALANTAMINA 8 MG (POR CPSULA DE LIBERAO PROLONGADA)

GALANTAMINA 16 MG (POR CPSULA DE LIBERAO PROLONGADA)
GALANTAMINA 24 MG (POR CPSULA DE LIBERAO PROLONGADA)
Protocolo
Doena de Alzheimer (Portaria SAS/MS 491/2010)
CID
Documentos
exames

G30.0, G30.1, G30.8

e

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

Escala Clnica de Avaliao de Demncia (CDR)
Laudo de Tomografia Computadorizada OU de Ressonncia Magntica do
encfalo
Hemograma com plaquetas
Sdio srico
Potssio srico
Glicemia de jejum
Ureia srica
Creatinina srica
TSH
TGO/ AST
TGP / ALT
VDRL
Vitamina B12 srica
Descrio clnica detalhada (quadro e evoluo clnica de acordo com critrios do
National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the
Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA),
medicamentos j utilizados com o tempo de uso, dose mxima atingida e os
efeitos apresentados, justificativa mdica para o uso do medicamento solicitado)
em conformidade com a Portaria SAS/MS 491/2010.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO)

GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Dislipidemia para preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria SAS/MS
200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Triglicerdeos
Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando os tratamentos prvios

realizados (farmaclogico e diettico com o tempo de tratamento)

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

GLATIRAMER 20 MG INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)

Protocolo
Esclerose Mltipla (Portaria SAS/MS 493/ 2010)
CID
Documentos
exames

G35
e

Cpia do laudo de ressonncia magntica de encfalo

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se paciente possui outras
doenas concomitantes. Descrever o Escore da Escala Expandida do Estado de
Incapacidade (EDSS) e informar a forma clnica (remitente-recorrente/
primariamente
progressiva/
primariamente
progressiva
com
surto/
secundariamente progressiva)
VDRL
Vitamina B12 srica
Anti-HIV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

GOLIMUMABE 50 MG (POR SERINGA PREENCHIDA)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

GOSSERRELINA 3,6 MG INJETVEL (POR FRASCO AMPOLA)

GOSSERRELINA 10,8 MG INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo
Endometriose (Portaria SAS/MS 144/2010)
CID
Documentos
exames

N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8

e

Cpia do laudo de laparoscopia/ laparotomia seguindo a classificao revisada da

Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) OU Cpia de laudo
anatomopatolgico de bipsia peritoneal
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando tratamentos prvios e
durao de cada interveno
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Leiomioma de tero (Portaria SAS/MS 495/2010)

CID

D25.0, D25.1, D25.2

Documentos
exames

Laudo de exame de imagem com diagnstico de leiomioma de tero

(laparoscopia,
ultrassonografia,
histerosalpingografia,
histerescopia,
histerossonografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados e o(s) motivo(s)
para a no realizao do procedimento cirrgico curativo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Puberdade Precoce Central (Portaria SAS/MS 111/2010)

CID

E22.8

Documentos
exames

Exame de determinao do hormnio luteinizante (LH) (teste de estmulo em

nvel puberal)
Avaliao da idade ssea segundo o mtodo de Greulich- Peyle OU radiografia
de mos e punhos
Ultrassonografia plvica com tamanho uterino (para meninas)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo responsvel

HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

Laudo de exame oftalmolgico

- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
Protocolo

Dermatomiosite e Polimiosite (Portaria SAS/ MS 206/2010)

CID

M33.0, M33.1

Documentos
exames

Dosagem de enzimas musculares sricas (creatinofosfoquinase (CPK) ou lactato

desidrogenase (LDH) ou transaminase glutmico oxalactica (TGO/AST) ou
transaminase glutmico pirvica (TGP/ALT))
Bipsia muscular OU eletromiografia
Descrio clnica de sinais e sintomas e tratamentos prvios utilizados
Laudo de exame oftalmolgico
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Laudo de exame oftalmolgico

Hemograma com plaquetas
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

HIDROXIUREIA 500 MG (POR CPSULA)

Protocolo
Doena Falciforme (Portaria SAS/MS 55/2010)
CID
Documentos
exame

D56.1, D56.8, D57.0, D57.1, D57.2

e

Hemograma com plaquetas e reticulcitos

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Anti-HIV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

IMIGLUCERASE 200 U INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

IMIGLUCERASE 400 U INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Doena de Gaucher (Portaria SAS/MS 708/2011)
CID
Documentos
exames

E75.2
e

Descrio clnica detalhada das manifestaes clnicas associadas doena,

incluindo medida do tamanho do fgado e bao com fita mtrica, de acordo com a
Portaria SAS/MS 708/2011.
Medida da atividade da beta-glicocerebrosidase por ensaio fluoromtrico em
leuccitos ou fibroblastos; OU anlise do gene GBA
Hemograma com plaquetas
Ferritina
TGO/AST
TGP/ALT

Gama-GT
Tempo de protrombina
Radiografia de coluna vertebral em perfil, quadril em AP e de ossos longos
Densitometria ssea (a partir dos 19 anos de idade)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETVEL (POR FRASCO)

IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 500 UI INJETVEL (POR FRASCO)
IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 600 UI INJETVEL (POR FRASCO)
Protocolo
Profilaxia de Reinfeco pelo Vrus da Hepatite B ps-transplante heptico (Portaria SAS/
MS 469/2002)
CID
Documentos
exames

B16.0, B16.2
e

Anti-HBc IgM
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

Protocolo

Profilaxia de Reinfeco pelo Vrus da Hepatite B ps-transplante heptico (Portaria SAS/

MS 469/2002)

CID

B18.0, B18.1

Documentos
exames

HBsAg
HBeAg
HBV-DNA (somente se HbeAg negativo)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETVEL (POR FRASCO)

IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETVEL (POR FRASCO)
IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETVEL (POR FRASCO)
IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETVEL (POR FRASCO)
IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETVEL (POR FRASCO)
IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETVEL (POR FRASCO)
Protocolo
Anemia hemoltica auto-imune (Portaria SAS/MS 708/2010)
CID
Documentos
exames

D59.0, D59.1
e

Hemograma completo
Teste de Coombs direto
Reticulcitos OU desidrogenase lctica OU haptoglobina
Anti-IgG OU anti-IgA OU anti-C3 + pesquisa de crioaglutininas OU anti-IgG + teste
de Donath-Landsteiner
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Aplasia Pura Adquirida Crnica da Srie Vermelha (Portaria SAS/MS 227/2010)

CID

D60.0

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas e reticulcitos

Bipsia de medula ssea
Cpia de exame de anticorpo anti-B19 IgM no soro ou deteco do DNA viral no
soro por tcnica de biologia molecular
Descrio clnica realizada em servio especializado em hematologia informando:
sinais e sintomas; medicamentos atualmente utilizados; outras doenas
concomitantes a aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha; e tratamentos
prvios utilizados informando h quando tempo os mesmos foram suspensos

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Dermatomiosite e Polimiosite (Portaria SAS/ MS 206/2010)

CID

M33.0, M33.1, M33.2

Documentos
exames

Dosagem de enzimas musculares sricas (creatinofosfoquinase (CPK) ou lactato

desidrogenase (LDH) ou transaminase glutmico oxalactica (TGO/AST) ou
transaminase glutmico pirvica (TGP/ALT))
Bipsia muscular OU eletromiografia
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Dosagem de IgA
Determinao de prolina srica e no fluido crebro-espinhal
Descrio clnica de sinais e sintomas e tratamentos prvios utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Imunodeficincia primria com predominncia de defeitos de anticorpos (Portaria SAS/MS

495/2007)

CID

D80.0, D80.1, D80.3, D80.5, D80.6, D80.7, D80.8, D83.0, D83.2, D83.8

Documentos
exames

Cpia do exame de dosagem de Imunoglobulina A IgA

Cpia do exame de dosagem de Imunoglobulina M IgM
Cpia do exame de dosagem de Imunoglobulina G IgG
Hemograma completo
TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Albumina srica
Ureia srica
Tempo de protrombina
Avaliao da sntese ativa de anticorpos: dosagem das isohemaglutininas anti-A e
anti-B OU dosagem dos anticorpos ps-vacinais (anti-ttano, anti-difteria), antirubola, anti-hepatite B, anti-sarampo; OU dosagem de anticorpos antipolissacrides do pneumococo (pr e ps-vacinais)
Descrio clnica detalhada dos sinais, sintomas e descrio de ocorrncia de
infeces de repetio tpicas de Imunodeficincia Primria com predominncia
de defeitos de anticorpos.
Termo de Consentimento Informado para uso de Imunoglobulina Humana
preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)

CID

Z94.0, T86.1

Documentos
exames

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor
atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Miastenia Gravis (Portaria SAS/MS 229/2010)

CID

G70.0

Documentos
exames

Cpia do exame de anticorpo anti-receptor de acetilcolina (anticorpo anti-msculo

estriado) OU laudo de eletroneuromiografia e/ou eletroneuromiografia de fibra
nica.
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Prpura Trombocitopnica Idioptica (Portaria SAS/MS 715/2010)

CID

D69.3

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente apresenta
outras doenas concomitantes e os tratamentos farmacolgicos utilizados
atualmente pelo paciente.
Anti-HIV
Anti-HCV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Sndrome de Guillain-Barr (Portaria SAS/MS 497/2009)

CID

G61.0

Documentos
exames

Descrio clnica da progresso dos sinais e sintomas e estgio atual da Escala

de Incapacidade, relato de doenas existentes e uso de medicamentos, realizado
por mdico especialista em Neurologia
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade para uso de Imunoglobulina
Humana preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou responsvel

INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 10 ML)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HbsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;

Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)

CID

K50.0, K50.1, K50.8

Documentos
exames

TGO/AST
TGP/ALT
Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de
exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ISOTRETINONA 10 MG (POR CPSULA)

ISOTRETINONA 20 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Acne Grave (Portaria SAS/MS 143/2010)
CID
Documentos
exames

L70.0, L70.1, L70.8

e

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
TGO/AST
TGP/ALT
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)

LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUO ORAL (FRASCO 240 ML)
Protocolo
Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)
CID
Documentos
exames

B18.0, B18.1
e

TGO/AST
TGP/ALT
HBsAg
HBV-DNA quantitativo (exceto para indivduos virgens de tratamento, com HbeAg
reagente, no cirrticos)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus delta (D)
Anti-HDV total
Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV
Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
Protocolo

Profilaxia de Reinfeco pelo Vrus da Hepatite B ps-transplante heptico (Portaria SAS/

MS 469/2002)

CID

B16.0, B16.2

Documentos

Anti-HB-c IgM

exames

Anti-HIV
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

Protocolo

Profilaxia de Reinfeco pelo Vrus da Hepatite B ps-transplante heptico (Portaria SAS/

MS 469/2002)

CID

B18.0, B18.1

Documentos
exames

HBsAg
HBeAg
Anti-HIV
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)

LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)
CID
Documentos
exames

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

e

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das
crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

LANREOTIDA 60 MG INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

LANREOTIDA 90 MG INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
LANREOTIDA 120 MG INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo
Acromegalia (Portaria SAS/MS 199/2013)
CID
Documentos
exames

E22.0
e

Dosagem de GH aps sobrecarga de glicose, ou basal sem sobrecarga de glicose

para paciente diabtico
Dosagem de IGF-1 (Somatomedina-C)
Laudo de Ressonncia Computadorizada da sela trcica OU Laudo de Tomografia
Computadorizada (TC) da sela trcica
Descrio clnica realizada por profissional de servio especializado em
neuroendocrinologia descrevendo os sinais e sintomas e os tratamentos j
realizados para acromegalia (cirrgico, radioterpico ou farmacolgico)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

Anti-HCV
Beta-HCG srico (mulheres em idade frtil)
TGO/AST
TGP/ALT
Depurao da creatinina endgena
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens

descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo
Endometriose (Portaria SAS/MS 144/2010)
CID
Documentos
exames

N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8

e

Cpia do laudo de laparoscopia/ laparotomia seguindo a classificao revisada da

Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) OU Cpia de laudo
anatomopatolgico de bipsia peritoneal
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando tratamentos prvios e
durao de cada interveno
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Leiomioma de tero (Portaria SAS/MS 495/2010)

CID

D25.0, D25.1, D25.2

Documentos
exames

Laudo de exame de imagem com diagnstico de leiomioma de tero

(laparoscopia,
ultrassonografia,
histerosalpingografia,
histerescopia,
histerossonografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados e o(s) motivo(s)
para a no realizao do procedimento cirrgico curativo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Puberdade Precoce Central (Portaria SAS/MS 111/2010)

CID

E22.8

Documentos
exames

Exame de determinao do hormnio luteinizante (LH) (teste de estmulo em

nvel puberal)
Avaliao da idade ssea segundo o mtodo de Greulich- Peyle OU radiografia
de mos e punhos
Ultrassonografia plvica com tamanho uterino (para meninas)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo responsvel
LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)
LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Dislipidemia para preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria SAS/MS
200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos
seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de
diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de
Framingham; iii) evidncia clnica de doena aterosclertica; iv) diagnstico
definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critrios Diagnsticos de
Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)

MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
MESALAZINA 800 MG (POR COMPRIMIDO)
MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITRIO)
MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITRIO)
MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITRIO)
MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) POR DOSE
MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE
Protocolo
Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)
CID
Documentos
exames

K50.0, K50.1, K50.8

e

Hemograma completo
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Creatinina srica
Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de
exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Retocolite Ulcerativa (Portaria SAS/MS 861/2002)

CID

K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8

Documentos
exames

Ureia srica
Creatinina srica
Exame qualitativo de urina (EQU)
Descrio clnica detalhada de sinais e sintomas e tratamentos prvios e regio
acometida pela doena
Termo de Consentimento Informado preenchido e assinado pelo mdico e pelo
paciente ou responsvel

METADONA 5MG (POR COMPRIMIDO)

METADONA 10MG (POR COMPRIMIDO)
METADONA 10MG/ML INJETVEL (POR AMPOLA DE 1 ML)
Protocolo
Dor Crnica (Portaria SAS/MS 1083/2012)
CID

R52.1, R52.2

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, os tratamentos j realizados e

o seu tempo de utilizao e as doses empregadas, a escala de dor da Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) e a classificao de
dor segundo Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade especificando
o degrau do tratamento para pacientes com dor nociceptiva ou mista
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

METILPREDNISOLONA 500 MG INJETVEL (POR AMPOLA)

Protocolo
Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)
CID
Documentos
exames

K50.0, K50.1, K50.8

e

Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de

exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)

METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

HBsAg
Anti-HCV
Beta-HCG srico (mulheres em idade frtil)
TGO/AST
TGP/ALT
Depurao da creatinina endgena
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
Protocolo

Dermatomiosite e Polimiosite (Portaria SAS/ MS 206/2010)

CID

M33.0, M33.1, M33.2

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

X
Bipsia muscular OU eletromiografia
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
TGO/AST
TGP/ALT
Ureia srica
Creatinina srica
Descrio clnica de sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Esclerose Sistmica (Portaria SAS/MS 99/2013)

CID

M34.0, M34.1, M34.8

Documentos
exames

TGO/AST
TGP/ALT
hemograma completo com plaquetas
creatinina srica
ureia srica
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) ou com a
descrio de evidncia (objetiva ou subjetiva) de fenmeno de Raynaud mais
padro scleroderma capilaroscopia periungueal
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Hemograma com plaquetas

Creatinina srica
Ureia srica
Fosfatase alcalina
TGO/AST
TGP/ALT
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

HBsAg
Anti-HCV
Beta-HCG srico (mulheres em idade frtil)
TGO/AST
TGP/ALT
Depurao da creatinina endgena
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens

descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
Protocolo

Dermatomiosite e Polimiosite (Portaria SAS/ MS 206/2010)

CID

M33.0, M33.1, M33.2

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

Dosagem de enzimas musculares sricas (creatinofosfoquinase (CPK) ou lactato
desidrogenase (LDH) ou transaminase glutmico oxalactica (TGO/AST) ou
transaminase glutmico pirvica (TGP/ALT))
Bipsia muscular OU eletromiografia
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
TGO/AST
TGP/ALT
Ureia srica
Creatinina srica
Descrio clnica de sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)

CID

K50.0, K50.1, K50.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de
exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Esclerose Sistmica (Portaria SAS/MS 99/2013)

CID

M34.0, M34.1, M34.8

Documentos
exames

TGO/AST
TGP/ALT
hemograma completo com plaquetas

creatinina srica
Ureia srica
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) ou com a
descrio de evidncia (objetiva ou subjetiva) de fenmeno de Raynaud mais
padro scleroderma capilaroscopia periungueal
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Lpus Eritematoso Sistmico (Portaria SAS/MS 100/2013)

CID

L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Documentos
exames

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Hemograma com plaquetas

Creatinina srica
Ureia srica
TGO/AST
TGP/ALT
Fosfatase alcalina
Descrio clnica dos sinais e sintomas conforme classificao pelo Colgio
Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestao da doena e
tratamentos prvios
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML)

Protocolo
Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)
CID
Documentos
exames

K50.0, K50.1, K50.8

e

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de
exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Imunossupresso no Transplante Heptico em Pediatria (Portaria SAS/ MS 713/2010)
CID
Documentos
exames

Z94.4
e

Nota de alta hospitalar ou documento com descrio mdica de transplante

heptico em conformidade com a Portaria SAS/MS n 713/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel.

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)

CID

Z94.0, T86.1

Documentos
exames

Creatinina srica (pelo menos duas dosagens com intervalo de 2 dias)

Relatrio mdico detalhado circunstanciado (quadro e evoluo clnica,
medicamentos j utilizados com o tempo de uso, dose mxima atingida e os
efeitos apresentados, justificativa mdica para o uso do medicamento solicitado)
em conformidade com a Portaria SAS/MS 666/2012.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

MICOFENOLATO DE SDIO 180 MG (POR COMPRIMIDO)

MICOFENOLATO DE SDIO 360 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Imunossupresso no Transplante Heptico em Pediatria (Portaria SAS/ MS 713/2010)
CID
Documentos
exames

Z94.4
e

Nota de alta hospitalar ou documento com descrio mdica de transplante

heptico em conformidade com a Portaria SAS/MS n 713/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel.

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)

CID

Z94.0, T86.1

Documentos
exames

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor
atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

MIGLUSTATE 100 MG (POR CPSULA)

Protocolo
Doena de Gaucher (Portaria SAS/MS 708/2011)
CID
Documentos
exames

E75.2
e

Descrio clnica detalhada das manifestaes clnicas associadas doena,

incluindo medida do tamanho do fgado e bao com fita mtrica e justificativa para
a impossibilidade de tratamento com terapia de reposio enzimtica
Medida da atividade da beta-glicocerebrosidase por ensaio fluoromtrico em
leuccitos ou fibroblastos; OU anlise do gene GBA
Hemograma com plaquetas
Ferritina
TGO/AST
TGP/ALT
Gama-GT
Tempo de protrombina
Radiografia de coluna vertebral em perfil, quadril em AP e de ossos longos
Densitometria ssea (a partir dos 19 anos de idade)
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETVEL (POR FRASCO)

Protocolo
Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais Uso de Fatores
Estimulantes de Crescimento de Colnias de Neutrfilos (Portaria SAS/MS 212/2010)
CID
Documentos
exames

D46.0, D46.1, D46.7, D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D70, Z94.8
e

Hemograma completo
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)

MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)
MORFINA 10 MG/ML SOLUO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML)
MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML)
MORFINA DE LIBERAO CONTROLADA 30 MG (POR CPSULA)
MORFINA DE LIBERAO CONTROLADA 60 MG (POR CPSULA)
MORFINA DE LIBERAO CONTROLADA 100 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Dor Crnica (Portaria SAS/MS 1083/2012)
CID

R52.1, R52.2

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, os tratamentos j realizados e

o seu tempo de utilizao e as doses empregadas, a escala de dor da Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) e a classificao de
dor segundo Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade especificando
o degrau do tratamento para pacientes com dor nociceptiva ou mista
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

NAPROXENO 250 MG (POR COMPRIMIDO)

NAPROXENO 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

e

TGO/AST
TGP/ALT
Depurao da creatinina endgena
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
NATALIZUMABE 300 MG (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Esclerose Mltipla (Portaria SAS/MS 493/ 2010)
CID
Documentos
exames

G35
e

Hemograma completo
Laudo de raio X de trax
Cpia do laudo de ressonncia magntica de encfalo
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se paciente possui outras
doenas concomitantes. Descrever o Escore da Escala Expandida do Estado de
Incapacidade (EDSS) e informar a forma clnica (remitente-recorrente/
primariamente
progressiva/
primariamente
progressiva
com
surto/
secundariamente progressiva)
VDRL
Vitamina B12 srica

Anti-HIV
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

OCTREOTIDA LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

OCTREOTIDA LAR 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
OCTREOTIDA LAR 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA)
OCTREOTIDA 0,5 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA)
Protocolo
Acromegalia (Portaria SAS/MS 199/2013)
CID
Documentos
exames

E22.0

Dosagem de GH aps sobrecarga de glicose, ou basal sem sobrecarga de glicose

para paciente diabtico
Dosagem de IGF-1 (Somatomedina-C)
Laudo de Ressonncia Computadorizada da sela trcica OU Laudo de Tomografia
Computadorizada (TC) da sela trcica
Descrio clnica realizada por profissional de servio especializado em
neuroendocrinologia descrevendo os sinais e sintomas e os tratamentos j
realizados para acromegalia (cirrgico, radioterpico ou farmacolgico)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Esquizofrenia (Portaria SAS/MS 364/2013)
CID
Documentos
exames

F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8

e

Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Parecer de neurologista favorvel entrada do paciente no protocolo (apenas
para pacientes com convulses ou retardo mental)
Descrio clnica contendo sinais e sintomas apresentados, escore da escala
BPRS-A, idade, medidas antropomtricas (peso, altura, circunferncia abdominal
e do quadril), trs medidas de presso arterial em datas diferentes, medicamentos
j utilizados e tempo de uso, registro da histria familiar ou prvia de sndrome
neurolptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicdio em
conformidade com a portaria SAS/MS 364 de 2013.
Descrio se a seguinte condio atendida: presena de um familiar ou
responsvel legal ou de um funcionrio da instituio (no caso de pacientes
cronicamente asilados)
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Osteoporose (Portaria SAS/MS 470/2002)
CID

Documentos
exames

M80.0; M80.1; M80.2; M80.3; M80.4; M80.5; M80.8;

M81.0; M81.1; M81.2; M81.3; M81.4; M81.5; M81.6; M81.8;
M82.0; M82.1; M82.8;
e

Calciria de 24horas
Clcio srico
Clearance da creatinina
Laudo de densitometria ssea com valor do escore T realizada h no mximo 1
ano
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou

responsvel
Protocolo

Doena de Paget Ostete Deformante (Portaria SAS/MS 456/2012)

CID

M88.0; M88.8

Documentos
exames

Laudo radiolgico das reas acometidas

Paratormnio srico (PTH)
Clcio srico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas relacionados doena
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PAMIDRONATO 90 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Protocolo
Doena de Paget Ostete Deformante (Portaria SAS/MS 456/2012)
CID
Documentos
exames

M88.0; M88.8
e

Laudo radiolgico das reas acometidas

Paratormnio srico (PTH)
Clcio srico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas relacionados doena
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PANCREATINA 10.000 UI (POR CAPSULA)

PANCREATINA 25000 UI (POR CAPSULA)
PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA)
PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CAPSULA)
PANCRELIPASE 18.000 UI (POR CAPSULA)
PANCRELIPASE 20.000 UI (POR CAPSULA)
Protocolo
Fibrose cstica Insuficincia Pancretica / Manifestaes Pulmonares (Portaria SAS/MS
224/2010)
CID
Documentos
exames

E84.1, E84.8
e

Descrio clnica dos sinais e sintomas

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Insuficincia Pancretica Excrina (Portaria SAS/MS 57/2010)

CID

K86.0, K86.1, K90.3

Documentos
exames

Pesquisa qualitativa da gordura fecal (colorao de Sudan III) OU dosagem da

excreo fecal de gorduras em 72 horas
Exame radiolgico simples de abdmen OU Ultra-sonografia abdominal OU
Tomografia computadorizada de abdmen OU Colangiopancreatografia
Endoscpica Retrgrada (CPER) OU Colangiopancreatografia por Ressonncia
Nuclear Magntica OU laudo cirrgico descrevendo resseco pancretica
subtotal ou total
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA)

Protocolo
Doena de Wilson (Portaria SAS/MS 848/2011)
CID
Documentos
exames

E83.0
e

Descrio clnica detalhada se paciente possui sintomas psiquitricos e mutaes

cromossmicas tpicas da doena de Wilson
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Esclerose Sistmica (Portaria SAS/MS 99/2013)

CID

M34.0, M34.1, M34.8

Documentos
exames

Hemograma completo com plaquetas

Exame qualitativo de urina (EQU)
Descrio dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) ou com a
descrio de evidncia (objetiva ou subjetiva) de fenmeno de Raynaud mais
padro scleroderma capilaroscopia periungueal
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Miastenia Gravis (Portaria SAS/MS 229/2010)
CID
Documentos
exames

G70.0
e

Cpia do exame de anticorpo anti-receptor de acetilcolina (anticorpo anti-msculo

estriado) OU laudo de eletroneuromiografia e/ou eletroneuromiografia de fibra
nica.
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO)

PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO)
PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID
Documentos
exames

G20
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)

PRAVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)
PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Dislipidemia para preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria SAS/MS
200/2013)
CID
Documentos
exames

E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8

e

TGO/AST
TGP/ALT
TSH
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos
seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de
diabetes melito; ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de
Framingham; iii) evidncia clnica de doena aterosclertica; iv) diagnstico
definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critrios Diagnsticos de
Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)
CID
Documentos

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

e

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das

crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)

QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO)
QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Esquizofrenia (Portaria SAS/MS 364/2013)
CID
Documentos
exames

F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8

e

Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Parecer de neurologista favorvel entrada do paciente no protocolo (apenas
para pacientes com convulses ou retardo mental)
Descrio clnica contendo sinais e sintomas apresentados, escore da escala
BPRS-A, idade, medidas antropomtricas (peso, altura, circunferncia abdominal
e do quadril), trs medidas de presso arterial em datas diferentes, medicamentos
j utilizados e tempo de uso, registro da histria familiar ou prvia de sndrome
neurolptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicdio em
conformidade com a portaria SAS/MS 364 de 2013.
Descrio se a seguinte condio atendida: presena de um familiar ou
responsvel legal ou de um funcionrio da instituio (no caso de pacientes
cronicamente asilados)
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Osteoporose (Portaria SAS/MS 470/2002)
CID

Documentos
exames

M80.0; M80.1; M80.2; M80.3; M80.4; M80.5; M80.8;

M81.0; M81.1; M81.2; M81.3; M81.4; M81.5; M81.6; M81.8;
M82.0; M82.1; M82.8;
e

Calciria de 24horas
Clcio srico
Laudo de densitometria ssea com valor do escore T realizada h no mximo 1
ano
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

RIBAVIRINA 250 MG (POR CPSULA)

Protocolo
Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011)
CID
Documentos
exames

B18.2
e
PARA PACIENTES EM TERAPIA DUPLA
(Alfapeginterferona+ribavirina)

HCV-RNA quantitativo
Genotipagem do HCV
Anti-HIV
Hbs-Ag
cido rico
Albumina srica
Bilirrubinas

TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Fosfatase alcalina
Gama GT ou GGT
Glicemia de jejum
Hemograma com plaquetas
Tempo de protrombina
TSH
anti-HAV total OU IgG
anti-HBc total OU IgG
Exame qualitativo de urina (EQU)
Exame parasitolgico de fezes (EPF)
Ultrassonografia abdominal
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio clnica informando se o paciente apresenta maior risco de intolerncia
e/ou m adeso a doses mais elevadas de alfainterferona
PARA PACIENTES EM TERAPIA TRIPLA
[Alfapeginterferona + ribavirina + (boceprevir ou telaprevir)]
(Portaria SVS/MS 221/2011 - Suplemento 2 Manejo do paciente infectado
cronicamente pelo gentipo 1 do HCV e fibrose avanada)

HCV-RNA quantitativo;
Genotipagem de HCV
Bipsia heptica ou elastografia ou justificativa no relatrio mdico para no
realizao da mesma;
Anti-HIV;
HbsAg;
cido rico;
Albumina;
Bilirrubinas;
TGO/AST;
TGP/ALT;
Creatinina srica;
Fosfatase alcalina;
Gama GT ou GGT;
Glicemia de jejum;
Hemograma com plaquetas;
Tempo de Protrombina;
TSH;
Beta-HCG para mulheres em idade frtil ou documento que comprove a
esterilizao;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo
paciente e pelo mdico assistente.

RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Esclerose Lateral Amiotrfica (Portaria SAS/MS 496/2009)
CID
Documentos
exames

G12.2
e

TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Ureia srica
Tempo de protrombina
Hemograma com plaquetas
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Descrio clnica detalhada dos sinais, sintomas e progresso da doena,
descrito por mdico especialista em Neurologia

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel

RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO)

RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Doena de Paget Ostete Deformante (Portaria SAS/MS 456/2012)
CID
Documentos
exames

M88.0; M88.8
e

Laudo radiolgico das reas acometidas

Paratormnio srico (PTH)
Clcio srico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas relacionados doena
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Osteoporose (Portaria SAS/MS 470/2002)

CID

M80.0; M80.1; M80.2; M80.3; M80.4; M80.5; M80.8;

M81.0; M81.1; M81.2; M81.3; M81.4; M81.5; M81.6; M81.8;
M82.0; M82.1; M82.8;

Documentos
exames

Calciria de 24horas
Clcio srico
Clearance da creatinina
Laudo de densitometria ssea com valor do escore T realizada h no mximo 1
ano
Termo de Consentimento preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente ou
responsvel

RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO)

RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO)
RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Esquizofrenia (Portaria SAS/MS 364/2013)
CID
Documentos
exames

F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8

e

Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Parecer de neurologista favorvel entrada do paciente no protocolo (apenas
para pacientes com convulses ou retardo mental)
Descrio clnica contendo sinais e sintomas apresentados, escore da escala
BPRS-A, idade, medidas antropomtricas (peso, altura, circunferncia abdominal
e do quadril), trs medidas de presso arterial em datas diferentes, medicamentos
j utilizados e tempo de uso, registro da histria familiar ou prvia de sndrome
neurolptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicdio em
conformidade com a portaria SAS/MS 364 de 2013.
Descrio se a seguinte condio atendida: presena de um familiar ou
responsvel legal ou de um funcionrio da instituio (no caso de pacientes
cronicamente asilados)
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

RITUXIMABE 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA DE 50ML)

Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;

HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CPSULA)
RIVASTIGMINA 3,0 MG (POR CPSULA)
RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CPSULA)
RIVASTIGMINA 6,0 MG (POR CPSULA)
RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)
Protocolo
Doena de Alzheimer (Portaria SAS/MS 491/2010)
CID
Documentos
exames

G30.0, G30.1, G30.8

e

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

Escala Clnica de Avaliao de Demncia (CDR)
Laudo de Tomografia Computadorizada OU de Ressonncia Magntica do
encfalo
Hemograma com plaquetas
Sdio srico
Potssio srico
Glicemia de jejum
Ureia srica
Creatinina srica

TSH
VDRL
Vitamina B12 srica
Descrio clnica detalhada (quadro e evoluo clnica de acordo com critrios do
National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the
Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA),
medicamentos j utilizados com o tempo de uso, dose mxima atingida e os
efeitos apresentados, justificativa mdica para o uso do medicamento solicitado)
em conformidade com a Portaria SAS/MS 491/2010.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML)

Protocolo
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro (Portaria
SAS/MS 226/2010)
CID
Documentos
exames

N18.0, N18.8
e

Hemograma com plaquetas

Ferritina srica
Saturao da transferrina
Taxa de filtrao glomerular (resultado do clearance de creatinina ou calculvel
pela creatinina srica)
Descrio clnica dos sinais e sintomas apresentados, informando se o paciente
apresenta-se em tratamento dialtico
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SALMETEROL 50 MCG P INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES)

Protocolo
Asma (Portaria SAS/MS 709/2010)
CID
Documentos
exames

J45.0, J45.1, J45.8

e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas obtidos na anamnese e no

exame fsico. Informar se paciente realiza tratamento para asma e h quanto
tempo.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Portaria SAS/MS 609/2013)

CID

J44.0, J44.1, J44.8

Documentos
exames

Potssio srico
Descrio clnica detalhada dos sintomas respiratrios crnicos e fatores de risco
para a doena apresentados pelo paciente.
Laudo de espirometria (com teste com broncodilatador)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

SELEGILINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID
Documentos
exames

G20
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo

Hiperfosfatemia na Insuficincia Renal Crnica (Portaria SAS/MS 225/2010)

CID

N18.0, E83.3

Documentos
exames

Fsforo srico
Depurao da Creatinina Endgena (DCE)
Clcio inico (ou calcio total + albumina) OU PTH (3 determinaes com intervalo
mensal)
Descrio clnica informando os tratamentos prvios; se o paciente encontra-se
em programa regular de dilise e h quanto tempo; e se est em
acompanhamento com nutricionista e realizando com adeso dieta pobre em
fsforo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SILDENAFILA 25 MG (POR COMPRIMIDO)

SILDENAFILA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Esclerose Sistmica (Portaria SAS/MS 99/2013)
CID
Documentos
exames

M34.0, M34.1, M34.8

e

Descrio dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (ACR) ou com a

descrio de evidncia (objetiva ou subjetiva) de fenmeno de Raynaud mais
padro scleroderma capilaroscopia periungueal
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA)

SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA)
SIROLIMO 1MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60ML)
Protocolo
Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)
CID
Documentos
exames

Z94.0, T86.1
e

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor
atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SOMATROPINA 4 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

SOMATROPINA 12 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Deficincia de Hormnio do Crescimento - Hipopituitarismo (Portaria SAS/MS 110/2010)
CID
Documentos
exames

E23.0
e

Testes de estmulo para GH

Dosagem IGF-1
Glicemia de jejum
TSH
Cpia do laudo de tomografia computadorizada OU ressonncia nuclear
magntica
T4 total OU T4 livre
Descrio clnica dos sinais e sintomas apresentados. Para crianas e
adolescentes descrever idade, peso e altura atuais, peso e comprimento ao
nascer, idade gestacional, velocidade de crescimento no ltimo ano OU curva de
crescimento em crianas maiores de 2 anos, estadiamento puberal, altura medida
dos pais biolgicos
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Exames adicionais para adultos:

Densitometria ssea

Colesterol total
HDL
Triglicerdeos

Protocolo

Sndrome de Turner (Portaria SAS/MS 223/2010)

CID

Q96.0, Q96.1, Q96.2, Q96.3, Q96.4, Q96.8

Documentos
exames

Cpia do exame de caritipo

Curva de crescimento da OMS (para crianas entre 2 e 4 anos) OU do National
Center for Health Statistics de 1977 (NCHS) (para crianas entre 5 e 12 anos)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

SULFASALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Artrite Reativa Doena de Reiter (Portaria SAS/MS 207/2010)
CID
Documentos
exames

M02.3
e

Descrio clnica dos sinais e sintomas, tratamentos prvios e durao de cada

interveno
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)

CID

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0

Documentos
exames

HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Doena de Crohn (Portaria SAS/MS 711/2010)

CID

K50.0, K50.1, K50.8

Documentos
exames

Hemograma completo
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Creatinina srica
Laudo de exame endoscpico OU Laudo de exame radiolgico OU Laudo de
exame cirrgico OU Laudo de exame anatomopatolgico
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas, tratamento j utilizados pelo
paciente para Doena de Crohn e Escore do ndice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Retocolite Ulcerativa (Portaria SAS/MS 861/2002)

CID

K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8

Documentos
exames

Hemograma com plaquetas

TGO/AST
TGP/ALT
Creatinina srica
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Descrio clnica detalhada de sinais e sintomas e tratamentos prvios e regio
acometida pela doena
Termo de Consentimento Informado preenchido e assinado pelo mdico e pelo
paciente ou responsvel

TACROLIMO 1 MG (POR CPSULA)

TACROLIMO 5 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Imunossupresso no Transplante Heptico em Pediatria (Portaria SAS/ MS 713/2010)
CID
Documentos
exames

Z94.4
e

Nota de alta hospitalar ou documento com descrio mdica de transplante

heptico em conformidade com a Portaria SAS/MS n 713/2010
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel.

Protocolo

Imunossupresso no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 666/2012)

CID

Z94.0, T86.1

Documentos
exames

Descrio mdica contendo a data do transplante (para pacientes a serem

submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idntico ou distinto) ou falecido e
a condio clnica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor
atualmente empregado , bem como os medicamentos j utilizados
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Sndrome Nefrtica Primria em Crianas e Adolescentes (Portaria SAS/MS 459/2012)

CID

N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8

Documentos
exames

Proteinria de 24 horas OU Proteinria de amostra isolada

Albumina srica
Colesterol total OU Triglicerdeos
HbsAg
Anti-HCV
Anti-HIV
Fator anti-nuclear (FAN)
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando se o paciente possui outras
doenas concomitante e os tratamentos farmacolgicos utilizados atualmente pelo
paciente.

Descrio clnica realizada por dermatologista ou de odontolgo ou cirurgio

buco-maxilo-facial confirmando o diagnstico de hipertricose ou hiperplasia
gengival
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo responsvel

TALIGLUCERASE ALFA 200 UI INJETVEL (POR FRASCO)

Protocolo
Doena de Gaucher (Portaria SAS/MS 708/2011)
CID

E75.2

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada das manifestaes clnicas associadas doena,

incluindo medida do tamanho do fgado e bao com fita mtrica, de acordo com a
Portaria SAS/MS 708/2011.
Medida da atividade da beta-glicocerebrosidase por ensaio fluoromtrico em
leuccitos ou fibroblastos; OU anlise do gene GBA
Hemograma com plaquetas
Ferritina
TGO/AST
TGP/ALT
Gama-GT
Tempo de protrombina
Radiografia de coluna vertebral em perfil, quadril em AP e de ossos longos
Densitometria ssea (a partir dos 19 anos de idade)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

TELAPREVIR 375 MG (POR COMPRIMIDO

Protocolo
Hepatite viral C e Coinfeces (Portaria SVS/MS 221/2011 - Suplemento 2 Manejo do
paciente infectado cronicamente pelo gentipo 1 do HCV e fibrose avanada).
CID

B18.2

HCV-RNA quantitativo;
Genotipagem de HCV
Bipsia heptica ou elastografia ou justificativa no relatrio mdico para no
realizao da mesma;
Anti-HIV;
HbsAg;
cido rico;
Albumina;
Bilirrubinas;
TGO/ AST;
TGP/ ALT;
Creatinina srica;
Fosfatase alcalina;
Gama GT ou GGT;
Glicemia de jejum;
Hemograma com plaquetas;
Tempo de Protrombina;
TSH;
Beta-HCG para mulheres em idade frtil ou documento que comprove a
esterilizao;
Relatrio mdico com descrio da situao clnica do paciente, incluindo a
informao de tratamento prvio com Inibidor de Protease;
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo
paciente e pelo mdico assistente.

TENOFOVIR 300 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces (Portaria GM/MS 2561/2009)

CID
Documentos
exames

B18.1

TGO/AST
TGP/ALT
HBeAg
HBV-DNA quantitativo (exceto para indivduos virgens de tratamento, com HbeAg
reagente, no cirrticos)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prvios

Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o HIV

Contagem linfcitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfeco do vrus da Hepatite B com o vrus da hepatite C
PCR quantitativo para VHC
TOCILIZUMABE 20 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA DE 4ML)
Protocolo
Artrite Reumatoide (Portaria SAS/MS 710/2013)
CID
Documentos
exames

M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8

e

Teste de Mantoux;
Radiografia de trax;
HBsAg
Anti-HCV
TGO/AST
TGP/ALT
Hemograma com plaquetas
- Informa-se que 2 critrios de classificao podem ser utilizados para diagnstico
de artrite reumatoide (critrios ACR [A] ou critrios ACR/EULAR [B]).
Portanto, para solicitao de medicamentos, obrigatrio que o usurio envie os
exames/ documentos exigidos por apenas um dos critrios diagnsticos (itens
descritos em [A] ou [B]).

[A]. Critrios diagnsticos ACR

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas ) OU (laudo de exame radiolgico de mos e
punhos + fator reumatoide).
Descrio dos medicamentos j utilizados e tempo de tratamento
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
[B]. Critrios diagnsticos ACR/EULAR
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulaes
acometidas e durao dos sintomas)
Descrio do ndice Combinado de Atividade da Doena (escore DAS28 [Disease
Activity Score] OU escore SDAI [Simplified Disease Activity Score] OU escore
CDAI [Clinical Disease Activity Score])
Fator reumatoide OU anti-CCP;
Protena C reativa;
Velocidade de hemossedimentao
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel
TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID

G20

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO)

TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO)
TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo
Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)
CID
Documentos
exames

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

e

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das
crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

TOXINA BOTULNICA TIPO A 100 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

TOXINA BOTULNICA TIPO A 500 UI INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Distonias Focais e Espasmo Hemifacial (Portaria SAS/MS 376/2009)
CID
Documentos
exames

G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G51.8

e

Descrio clnica detalhada de sinais e sintomas

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Espasticidade (Portaria SAS/MS 377/2009)

CID

G04.1, G80.0, G80.1, G80.2, G81.1, G82.1, G82.4, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8,
T90.5, T90.8

Documentos
exames

Descrio clnica detalhada de sinais e sintomas com relato de comprometimento

funcional,
dor
ou
risco
de
estabelecimento
de
deformidades
osteomusculoarticulares
Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

TRIEXIFENIDILA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Doena de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010)
CID
Documentos
exames

G20
e

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critrios de
diagnstico clnico propostos pelo Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido)
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo
Endometriose (Portaria SAS/MS 144/2010)
CID
Documentos
exames

N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8

e

Cpia do laudo de laparoscopia/ laparotomia seguindo a classificao revisada da

Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) OU Cpia de laudo
anatomopatolgico de bipsia peritoneal
Descrio clnica dos sinais e sintomas, informando tratamentos prvios e
durao de cada interveno

Beta-HCG srico (para mulheres em idade frtil)

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Leiomioma de tero (Portaria SAS/MS 495/2010)

CID

D25.0, D25.1, D25.2

Documentos
exames

Laudo de exame de imagem com diagnstico de leiomioma de tero

(laparoscopia,
ultrassonografia,
histerosalpingografia,
histerescopia,
histerossonografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas apresentados e o(s) motivo(s)
para a no realizao do procedimento cirrgico curativo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

Protocolo

Puberdade Precoce Central (Portaria SAS/MS 111/2010)

CID

E22.8

Documentos
exames

Exame de determinao do hormnio luteinizante (LH) (teste de estmulo em

nvel puberal)
Avaliao da idade ssea segundo o mtodo de Greulich- Peyle OU radiografia
de mos e punhos
Ultrassonografia plvica com tamanho uterino (para meninas)
Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo responsvel

VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

Protocolo
Epilepsia (Portaria SAS/MS 492/2010)
CID
Documentos
exames

G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8

e

Cpia do laudo de Eletroencefalograma em viglia e em sono

Descrio clnica detalhada dos sinais e sintomas e relato da frequncia das
crises.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico
e pelo paciente ou responsvel

ZIPRASIDONA 40 MG (POR CPSULA)

ZIPRASIDONA 80 MG (POR CPSULA)
Protocolo
Esquizofrenia (Portaria SAS/MS 364/2013)
CID
Documentos
exames

F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8

e

Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Parecer de neurologista favorvel entrada do paciente no protocolo (apenas
para pacientes com convulses ou retardo mental)
Descrio clnica contendo sinais e sintomas apresentados, escore da escala
BPRS-A, idade, medidas antropomtricas (peso, altura, circunferncia abdominal
e do quadril), trs medidas de presso arterial em datas diferentes, medicamentos
j utilizados e tempo de uso, registro da histria familiar ou prvia de sndrome
neurolptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicdio em
conformidade com a portaria SAS/MS 364 de 2013.
Descrio se a seguinte condio atendida: presena de um familiar ou
responsvel legal ou de um funcionrio da instituio (no caso de pacientes
cronicamente asilados)
Termo de esclarecimento e responsabilidade preenchido e assinado pelo mdico

e pelo paciente ou responsvel