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Ana Valeska
Siebra
e Silva
Edina Silva
Costa
Edina Silva
Costa
Slvia Morgana
Arajo
de Oliveira
Slvia Morgana
Arajo de Oliveira
(organizadores)
(organizadores)
SABERES
SABERES E
E PRTICAS
PRTICAS
EM
EM SADE
SADE COLETIVA
COLETIVA
ORGANIZADORES:
Ana Valeska Siebra e Silva
Edina Silva Costa
Silvia Morgana Arajo de Oliveira
1a
Fortaleza
2014
Coordenao Editorial
Erasmo Miessa Ruiz
Reviso
Vianney Campos de Mesquita
Projeto Grfico e Capa
Juscelino Guilherme
Bibliotecria
Francisco Leandro Castro Lopes CRB 3/1103x
S115
AUTORES/ORGANIZADORES
Ana Valeska Siebra e Silva
Enfermeira; Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo USP; Professora
Adjunta da Universidade Estadual do Cear UECE; Coordenadora do Mestrado Profissional em Sade da Criana e do
Adolescente UECE; Colaboradora do Programa de Mestrado
em Sade Pblica-UECE; Lder do grupo de pesquisa em sade perinatal, do recm-nascido e da criana- UECE. Coordenadora do Comit de tica e Pesquisa de UECE; Enfermeira do
Hospital Infantil Albert Sabin
Edina Silva Costa
Enfermeira; Especialista em Enfermagem Obsttrica pela Faculdade de Santa Maria (FSM); Mestra em Sade Coletiva pela
Universidade Estadual do Cear (UECE).
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
Cirurgi-Dentista; Especialista em Odontologia do Trabalho
pela Universidade So Leopoldo Mandic; Especialista em Gesto de Servios de Sade pela Escola de Sade Pblica do Cear
(ESP/CE); Especialista em Radiologia Odontolgica e Imaginologia pela Escola Cearense de Odontologia; Possui aperfeioamento em Gesto de Servios de Ateno em Sade Bucal pela
Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE); Membro do Grupo
de Pesquisa em Economia da Sade da Universidade Estadual
do Cear; Mestra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual
do Cear (UECE); Ex-Perita Clnica da Odonto System Planos Odontolgicos; Ex-Auditora Clnica da Hapvida Planos
de Sade; Ex-Diretora Administrativa-Financeira do Centro de
Especialidades Odontolgicas Regional de Cascavel-CE.
AUTORES/COLABORADORES
Adriana Ponte Carneiro Fisioterapeuta; Mestra em Sade
Pblica UECE.
Aline Mayra Lopes Silva Enfermeira; Especialista em Oncologia; Mestranda em Sade Coletiva - UECE.
Aline Coriolano Pinheiro - Enfermeira, graduada pela Universidade Estadual do Cear-UECE; aluna do Curso de especializao
em Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do Paciente - UECE.
lvaro Magalhes Cavalcante Pereira Nutricionista; Mestrando em Nutrio e Sade UECE.
lvaro Jorge Madeiro Leite Mdico; Professor Titular da
Universidade Federal do Cear UFC. Doutor em Pediatria
UNIFESP.
Amanda Pereira Ferreira Enfermeira; Especialista em Docncia do Ensino Superior e Mestra em Sade Coletiva - UECE.
Ana Camila Moura Rodrigues - Enfermeira, graduada pela
Universidade Estadual do Cear-UECE; aluna do Curso de especializao em Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do
Paciente - UECE.
Ana Celina Nojoza Enfermeira; Mestra em Sade Pblica UECE.
Ana Valeska Siebra e Silva - Enfermeira. Doutora em Sade
Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de
So Paulo USP. Professora Adjunta da Universidade Estadual
do Cear UECE. Coordenadora do Mestrado Profissional em
Sade da Criana e do Adolescente UECE.
Annatlia Meneses de Amorim Gomes - Doutora. Professora
colaboradora do Departamento de Sade Pblica UECE. Vice
Roberta Meneses Oliveira - Enfermeira, Doutoranda, Programa de Ps-Graduao em Cuidados Clnicos em Enfermagem e
Sade, Professora substituta do Curso de Graduao em Enfermagem, Universidade Estadual do Cear. Fortaleza-CE, Brasil.
Sarah Vieira Figueiredo Enfermeira; Mestranda em Sade
Coletiva - UECE; Enfermeira Assistencial do Hospital Geral Dr.
Waldemar Alcntara.
Samuel Miranda Mattos Graduando em Educao Fsica da
UECE.
Slvia Morgana Arajo de Oliveira - Cirurgi-Dentista; Mestra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear
(UECE); Especialista em Odontologia do Trabalho pela Universidade So Leopoldo Mandic; Especialista em Gesto de Servios
de Sade pela Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE).
Sonia Samara Fonseca de Morais Enfermeira; Mestranda em
Sade Coletiva UECE.
Tatiana Maria Ribeiro Silva- Psicloga. Mestranda em Sade
Coletiva - UECE.
Thereza Maria Magalhes Moreira Enfermeira; Doutora em
Enfermagem pela UFC e Ps-Doutora em Sade Pblica pela
USP; Docente do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva e do Programa de Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade
pela UECE; Pesquisadora do CNPq.
Thays Bezerra Brasil Enfermeira. Mestranda em Sade Coletiva- UECE.
Tiago Moraes Guimares Mdico Psiquiatra.
Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho Enfermeira; Especialista em Sade Pblica; Mestra em Sade da Criana e do
Adolescente - UECE.
SUMRIO
Prefcio.....................................................................................................17
Introduo................................................................................................22
Captulo 1
Modelo da Gesto Indireta em Sade: Anlise dos Consrcios Pblicos do
Cear................................................................................................................24
Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Breitner Gomes Chaves / Elzo Pereira
Pinto Jnior / Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Captulo 2
Financiamento da Sade no Brasil e os Desafios para a Sade Coletiva.......36
Elzo Pereira Pinto Junior / Thays Bezerra Brasil / Slvia Morgana Arajo
de Oliveira / Lllian de Queiroz Costa / Lcia Conde de Oliveira / Marcelo
Gurgel Carlos da Silva
Captulo 3
Retrospectiva das Epidemias de Dengue no Brasil:
Investigao do Perfil.....................................................................................56
Joana Mary Soares Nobre / Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Francisco
Jos Maia Pinto / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /Andrea Caprara
Captulo 4
Produo Excessiva e Descarte dos Resduos Slidos: Desafio
na Elaborao de uma Nova Poltica de Controle da Dengue..................75
Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta / Andrea Caprara / Ruana Alvarez
Fontenele / Adriana Ponte Carneiro / Rafaela Pessoa Santana / Annatlia
Meneses de Amorim Gomes
Captulo 5
O Desafio de Formar Para o SUS: Anlise da Formao em Sade de
Uma Universidade Pblica do Cear....................................................93
Ndia Nogueira Gomes / Marlene Marques vila / Ranniere Gurgel
Furtado de Aquino / Danielly Maia de Queiroz / lvaro Magalhes Cavalcante Pereira
Captulo 6
Humanizao da Ateno Sade na Prtica Hospitalar Terciria: O
Caso Hospital Geral de Fortaleza - HGF............................................108
Jos Jackson Coelho Sampaio / Carlos Garcia Filho / Jos Maria Ximenes Guimares / Frederico Emmanuel Leito Arajo / Tiago Moraes
Guimares / Jeanine Maria Sobral Nunes
Captulo 7
O Servio de Reabilitao Profissional Previdencirio Como Resposta Estatal ao Processo de Sade-Doena:
Desafios e Perspectivas.........................................................................129
Marina Coutinho de Carvalho Pereira / Claudia Maria Frana Mazzei
Nogueira
Captulo 8
Gesto do Cuidado em Sade Mental: Potencialidades e Desafios da
Humanizao da Ateno....................................................................150
Jos Pereira Maia Neto / Dbora Cardoso Ferreira da Ponte / Erasmo
Miessa Ruiz / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha / Juliana Pessoa
Costa / Patrcia Azevedo de Castro Arago / Maria Salete Bessa Jorge
Captulo 9
Apoio Matricial Como Estratgia Para o Cuidado Integral em Sade
Mental: Concepes, Saberes e Prticas.............................................170
Juliana Pessoa Costa / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha / Dbora Cardoso Ferreira da Ponte / Erasmo Miessa Ruiz / Jos Pereira
Maia Neto / Gisele Caroline Ponte de Macdo / Maria Salete Bessa Jorge
Captulo 10
A Contextualizao Micro-Histrica da Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza de Jesus: Um Esforo para Compreenso dos
Avanos e Lacunas da Reforma Psiquitrica Brasileira...................189
Maria Janaina Nores de Sousa / Jos Jackson Coelho Sampaio / Jos
Maria Ximenes Guimares / Carlos Garcia Filho / Jeanine Maria Sobral
Nunes
Captulo 11
Estilo de Vida de Adultos Jovens do Curso de Educao Fsica.....209
Amanda Pereira Ferreira / Thereza Maria Magalhes Moreira / Camila
Brasileiro de Arajo Silva / Edina Silva Costa / Leandro Arajo Carvalho / Samuel Miranda Mattos
Captulo 12
Principais Acidentes Ocorridos na Infncia em Creches
Municipais e os Atores Envolvidos nos Primeiros Socorros...........222
Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho / Francisco Rodrigo de Castro Braga / Ilvana Lima Verde Gomes / Sarah Vieira Figueiredo / Aline
Mayra Lopes Silva
Captulo 13
bitos Perinatais por Causas Evitveis no Municpio de Fortaleza....241
Ana Celina Nojosa / Ana Valeska Siebra e Silva / lvaro Jorge Madeiro
Leite / Cristiana Ferreira da Silva / Ndia Maria Giro de Almeida /
Jos Uleres Braga
Captulo 14
Mortalidade na Infncia no Cear: Um Estudo Ecolgico..............257
Elzo Pereira Pinto Jnior / Thays Bezerra Brasil / tala Thaise de Aguiar
Holanda / Ilvana Lima Verde Gomes / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /
Francisco Jos Maia Pinto
Captulo 15
Estado Nutricional e Prtica de Atividade Fsica entre Universitrios
da rea de Sade...................................................................................274
Nara de Andrade Parente / Helena Alves de Carvalho Sampaio / Diana
Jimnez Rodrguez / Isabella Barbosa Pereira Carneiro
Captulo 16
Inter-Relaes entre Obesidade, Leptina e Adiponectina em Adolescentes.......................................................................................................290
Isabella Barbosa Pereira Carneiro / Helena Alves de Carvalho Sampaio
/ Nara de Andrade Parente / Antnio Augusto Ferreira Carioca / Ngila
Raquel Teixeira Damasceno
Capitulo 17
Asfixia Perinatal em Recm Nascidos a Termo: O Olhar tico sobre os
Dilemas do Incio da Vida....................................................................310
Francisca Aurenlia Esmeraldo Nogueira / Ana Valeska Siebra e Silva /
Maria Veraci Oliveira Queirz / Rejane Maria Carvalho de OLiveira /
Edina Silva Costa
Capitulo 18
Descentralizao, Organizao da Demanda e Oferta de Servios de
Sade Mental na Rede Regionalizada.................................................328
Leilson Lira de Lima / Adriana Catarina de Souza Oliveira / Jamine
Borges de Morais / Lourdes Suelen Pontes Costa / Tatiana Maria Ribeiro
Silva / Maria Salete Bessa Jorge
Capitulo 19
Avaliao das Necessidades de Famlias de Pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva - Peditrica..............................................................351
Ilse Maria Tigre Leito de Arruda / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /
Ana Camila Moura Rodrigues / Roberta Menezes de Oliveira / Aline
Coriolano Pinheiro / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
PREFCIO
O estado do Cear est na vanguarda da Sade Coletiva
do Brasil. Certamente o exemplo mais emblemtico neste ano
de 2014 a comemorao dos 20 anos de criao do Programa de Sade da Famlia. Germinada no serto central, entre
os monlitos de Quixad, expandida para todo o Brasil e hoje
convertida em estratgia, a sade da famlia se constitui no pilar
da reorientao de todo modelo assistencial do Sistema nico
de Sade (SUS). Mas no s isso, o Cear destaque na ateno
materno-infantil, na poltica de sade mental, nos modelos de
organizao e gesto do SUS, na regionalizao da assistncia e
em muitos outras aes, polticas e programas de sade.
Alm dos avanos na organizao dos servios assistenciais, o Cear tambm se destaca na formao de profissionais
de excelncia e na produo acadmica na rea da Sade Coletiva. Fortaleza dispe atualmente de trs mestrados acadmicos neste campo do saber UECE, UFC e UNIFOR e um
j consolidado doutorado fruto da associao dessas trs instituies. Como importante e mais recente conquista, a UECE
obteve a aprovao e iniciou, em 2014, o doutorado prprio na
Sade Coletiva.
Este amplo processo de formao stricto sensu em terras cearenses traz consigo uma vasta e consistente produo
acadmica e cientfica. Os pesquisadores e estudantes dos respectivos programas oferecem aos profissionais e estudiosos da
rea uma gama de artigos publicados em peridicos nacionais
e internacionais, assim como livros, captulos de livros, informes e relatrios. Tal arsenal intelectual serve de substrato para
o desenvolvimento de outras pesquisas e tambm para o processo de fortalecimento do SUS.
17
tas ou solues, ir instigar crticas e estimular reflexes direcionadas a conhecer e a interferir sobre os ainda persistentes
desafios do SUS.
Jos Patrcio Bispo Jnior
Professor Adjunto
Instituto Multidisciplinar em Sade - Universidade Federal
da Bahia (IMS-UFBA)
21
INTRODUO
Ana Valeska Siebra e Silva
Edina Silva Costa
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
neira global, integral e integrada que permitissem aes multidisciplinares transformadoras para a sociedade.
A presente obra trata-se de uma coletnea dos estudos que tm sido realizados pelos docentes e discentes do
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual do Cear. Abrangendo os mais diversos assuntos, os trabalhos elencados concentram-se nos seguintes linhas
temticas: Avaliao de Servios de Sade, Epidemiologia em
Sade, Polticas Pblicas em Sade, Sade Metal, Sade da
Criana e da Mulher e Nutrio em Sade. Os textos abordam
assuntos de grande interesse para a sociedade civil e comunidade de pesquisadores da Sade, posto que analisa os problemas vivenciados pela a populao brasileira, identificando
possveis causas e sugerindo provveis solues.
Buscamos com esses recortes, ainda, provocar uma
reflexo sobre a Sade Coletiva, sua Interdisciplinaridade,
complexidade e amplitude de atuaes para a coletividade,
apontando a necessidade de um saber integrado e amplo entre
os atores, socializando o Conhecimento, Saberes e Prticas
em Sade Coletiva.
23
CAPTULO 1
MODELO DA GESTO INDIRETA EM SADE: ANLISE DOS CONSRCIOS PBLICOS DO CEAR
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
Breitner Gomes Chaves
Elzo Pereira Pinto Jnior
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
INTRODUO
Os gastos com a manuteno e custeio com o Sistema
nico de Sade (SUS) so objeto de constante preocupao
das polticas nacionais. A meta idealizada pelo SUS ofertar
um servio de qualidade e cada vez mais econmico, evitando
desperdcios ou m utilizao dos recursos disponibilizados
para as aes de Sade Pblica (SILVA, 2013; SILVA, 2004).
Com a pretenso de melhorar a sua assistncia, surgem novas prticas administrativas de execuo para os seus
servios, com evidncia para os modelos de Administrao
Pblica indireta. Dentre esses, podem ser citados cinco tipos
principais: Autarquia, Organizaes Sociais, Organizaes da
Sociedade Civil de Interesse Pblico, Fundaes Estatais e os
Consrcios Pblicos (AMARAL e BLATT, 2011). Esses modelos de Administrao Pblica indireta do Estado so opes
para melhorar os servios ofertados pelos entes federativos,
com garantia de manuteno das suas qualidades. Com tais
modelos, houve a desburocratizao da assistncia sade que
passou a ser gerenciada pelos setores sociais (IBAEZ e VECINA NETO, 2007).
24
JUNQUEIRA, PANUTTI e RODE, 2008). O Cear acompanhou essa tendncia nacional e aumentou a oferta desse tipo
de assistncia em todo o seu territrio.
Procedente do Programa de Expanso e Melhoria da
Assistncia Especializada Sade do Governo do Estado do
Cear, em associao aos incentivos do Governo Federal com
base em sua Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB), Brasil
Sorridente, em 2008, tem incio a construo de 16 Centros
de Especialidades Odontolgicas Regionais (CEO-R). Esses
novos CEO-R tm o objetivo de ofertar servios odontolgicos especializados aos municpios circunvizinhos sede de sua
instalao, com pactuaes previamente definidas entre eles,
tornando-se, portanto, centros de referncia regional (MEDEIROS et al., 2008). Em 2010, houve a adio de dois CEO,
Sobral e Crato, que tinham administrao e gesto diversas ao
que proposto por este programa. Aps suas incluses, essas
unidades passaram a ser denominados de Regional e geridos
pelos Consrcios Pblicos Intermunicipais de Sade de suas
respectivas regies (PESSOA, 2013).
Para a implementao dos CEO-R, foi realizada pelo
Governo do Estado uma previso mensal de custeio e produo de servios para essas unidades e respectivos consrcios
gestores. O financiamento seria composto pelos trs entes
consorciados: Governo Federal (7,73%), Governo Estadual
(40,00%) e municpios (52,27%), e, portanto, para ter a contrapartida do incentivo da esfera federal, deveriam ser atingidas
as metas de produo e de formao estrutural pr definidas
pelo Ministrio da Sade para custeio de Centros de Especialidades Odontolgicas do tipo III, padro no qual deveriam se
integrar os novos CEO-R (CEAR, 2009).
26
METODOLOGIA
Custos
Estimados
(R$)
SESA
Baturit
Juazeiro
Russas
Ubajara
636.282,11
932.913,69
661.168,13
997.527,80
686.532,92 518.091,20
1.016.521,70 802.914,70
Total de
Custos de 7.789.590,83 6.324.610,52 6.877.035,61 7.339.257,49 7.084,575,60 6.420,312,04
Manuteno
30
ATENDIMENTOS
ESPECIALIDADE
RUSSAS
JUAZEIRO DO NORTE
EO BATURIT
ACARA
No.
TOTAL DE
ATEND.3.
SEM.
1.196
No.
No.
No.
TOTAL DE TOTAL DE TOTAL DE
ATEND.4. ATEND.5. ATEND.6.
SEM.
SEM.
SEM.
320
489
241
Endodontia
716
1.490
2.091
913
986
Ortodontia
485
1.123
3.138
1.816
1.270
507
1.863
2.182
1.523
1.523
1.232
590
Prtese
Periodontia
276
543
709
528
639
482
171
Cirurgia B.M.Fac.
Total de Atend.
Pac. Nec. Espec.
430
4.408
505
652
6.688
590
523
8.999
470
480
5.6691
591
542
5.001
559
206
1.991
594
Endodontia
1.176
964
1.254
1.203
1.079
1.170
Ortodontia
1.354
1.711
1.923
1.439
2.585
2.797
Prtese
1.436
1.028
1.788
2.145
2.103
2.272
Periodontia
941
619
596
526
617
496
Cirurgia B.M.Fac
628
403
630
444
400
476
Total de Atend.
6.040
5.315
6.661
6.345
7.343
7.805
570
550
466
544
661
417
Endodontia
1.028
1.081
2.461
1.673
2.550
1.049
Ortodontia
1.064
1.082
2.355
1.832
2.569
1.371
Prtese
1.264
2.450
2.172
2.416
521
2.255
Periodontia
754
849
883
743
962
320
Cirurgia B.M.Fac.
395
354
534
643
722
388
Total de Atendim
5.075
6.366
8.881
7.806
8.026
5.800
141
296
306
324
319
274
Endodontia
592
1.430
1.483
1.389
1.591
1.240
Ortodontia
740
1.623
1.832
1.991
1.871
1.800
1.368
3.033
3.170
2.630
1.661
1.919
Periodontia
198
218
186
160
218
213
Cirurgia B.M.Fac.
228
439
502
484
459
397
Total de Atendim
3.267
6.999
7.479
6.978
6.119
5.843
Prtese
No.
No.
TOTAL DE TOTAL DE
ATEND.1. ATEND.2.
SEM.
SEM
371
532
Ortodontia
389
319
180
1.785
1.268
887
1.138
814
783
3.459
2.470
911
914
621
726
1.456
1.109
2.268
1.321
2.626
2.927
2.386
1.548
1.721
Periodontia
542
935
921
721
619
988
Cirurgia B.M.Fac.
Total de
Atendimento
488
419
349
1.789
1.619
929
4.792
5.734
5.886
11.596
8.633
7.704
Prtese
31
Coeficiente de Correlao
-,802*
-,200
1,000**
,067
-,200
,467
Valor de Significncia
,023
,287 (NS)
,425 (NS)
,287 (NS)
,094 (NS)
Baturit, onde suas variveis foram positivas, diretamente relacionadas, apresentando um coeficiente de correlao significativo, e valor de significncia p < 0,01.
As demais correlaes no exibiram coeficiente de correlao significante entre suas variveis, custos totais e nmeros de atendimentos, no tendo sido observada relao entre o
aumento e/ou diminuio de uma varivel com o aumento e/
ou diminuio da outra varivel.
CONCLUSES E SUGESTES
Os resultados indicaram que houve divergncia entre os nmeros estimados e os atingidos pelos CEO-R e seus
consrcios gestores, tanto os relativos ao custeio como para as
produes. Ainda foi possvel identificar onde as falhas de alocao foram mais expressivas. Apesar da divergncia, o custo
total das unidades foi similar aos da perspectiva da SESA/CE,
sugerindo que alguns recursos destinados para certas finalidades tenham suprido a necessidade de outras no mensuradas
ou insuficientes. Nas produes, as metas estipuladas mostraram-se superestimadas quando comparadas s conseguidas
pelos CEO-R.
Essa incompatibilidade entre as produes estimadas e
as atingidas pelos CEO-R demonstra dificuldade de estabelecimento de metas possveis de se atingir, ou de imprevisibilidade dos resultados, quando se trata de previso de eventos com
maior dependncia dos fatores humanos.
Ainda possvel que o arrolamento da hiptese dessas
produes de atendimentos tenha sido prejudicado, por serem
essas unidades regionais, e seus pacientes-clientes, domiciliados em municpios vizinhos, pois a falta de transporte pblico pode ter colaborado para a no adeso ou diminuio dos
33
REFERNCIAS
AMARAL, S. M. S. BLATT, C.R. Consrcio Intermunicipal para a
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34
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35
CAPTULO 2
FINANCIAMENTO DA SADE NO BRASIL E
OS DESAFIOS PARA A SADE COLETIVA
INTRODUO
O financiamento em sade pauta relevante na agenda
da sade no Brasil desde os tempos da Reforma Sanitria. Ao
se pensar a criao de um Sistema de Sade de caratr universal, que buscava a integralidade da assistncia e a equidade na
prestao dos servios, era preciso criar mecanismos de forma
a torn-lo sustentvel (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).
Com efeito, um dos principais pilares da sustentabilidade do
Sistema nico de Sade (SUS) era financi-lo de forma a garantir que a sade fosse um direito de todos. Dessa maneira, a
pasta da sade deveria ser dotada de uma alocao de recursos
regular e suficiente para prestar assistncia populao brasileira.
Este captulo abordar nas sees a seguir conceitos de
elementos bsicos da temtica do financiamento em sade,
seguidos de uma contextualizao histrica de cunho social,
poltico e econmico da criao do SUS e das novas regras e
36
desafios do financiamento da sade. Logo aps a contextualizao so discutidas a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), a instituio da Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) e o estabelecimento da
Emenda Constitucional n. 29. O texto tambm versar sobre a
alocao de recursos em sade no Brasil, seus critrios e instrumentos normativos, tais como as Normas Operacionais Bsicas, Normas de Operacionalizao da Assistncia, Pacto pela
Sade o Contrato Organizativo de Ao Pblica.
FUNDAMENTAO TERICA
Do ponto de vista geral, financiamento o processo de
captao de recursos ou fundos para a execuo de um gasto
que est ordenado para a obteno de um objetivo determinado. Em relao rea da sade, o financiamento de sistemas
de sade diz respeito s fontes de recursos disponveis para
a alocao dos gastos em sade de dada sociedade. Esses recursos, por sua vez, so oriundos do prprio Estado (recursos
pblicos), mediante a arrecadao de tributos, emprstimos
e doaes de fundos internacionais; ou das famlias (recursos privados), por via da compra direta de servios de sade,
contratao de planos de sade e aquisio de medicamentos
(UG e PORTO, 2008).
Dentre os elementos constituintes do financiamento
governamental, destacam-se os tributos, que so divididos em
impostos gerais, aqueles sem vinculao especfica e cujo gasto de livre arbtrio do gestor, e as contribuies sociais, impostos para programas sociais especficos (PAIM et al., 2011).
O financiamento de despesas da sade por meio de impostos
gerais no configura prtica convencional no Brasil, ou seja,
poucos governos vinculam essas receitas diretas alocao de
37
gastos com a sade, pois preferem manter tal fonte sob sua
liberdade e flexibilidade (MEDICI, 2002).
Segundo Paim et al. (2011), o financiamento do SUS
no suficiente para assegurar os recursos necessrios ao bom
funcionamento dos servios de sade. Os mesmos autores
sugerem que, como os recursos das contribuies sociais so
maiores do que as receitas de impostos gerais, que so divididas entre os governos federal, estaduais e municipais, o SUS
subfinanciado.
O modelo de financiamento do setor sade est diretamente ligado ao modelo de sistema de sade ao qual pertena,
repetindo sua lgica. O modelo de seguro social, cujos benefcios inicialmente eram geridos pelos institutos de proteo
social, tinha como principal fonte de financiamento as contribuies individualizadas sobre os salrios, conferindo-lhe
um carter meritocrtico. J os sistemas nacionais de sade,
guiados pela lgica da solidariedade e do acesso universal, so
financiados predominantemente por impostos gerais e, de
preferncia, por impostos diretos e progressivos, adaptandose ao modelo de proteo social, de carter redistribuitivo dos
recursos. Outro tipo de sistema o de cunho liberal, cujo mercado guia o acesso aos servios e estes so financiados predominantemente pelo gasto privado, direto ou indireto. Apesar
dessas tipologias, essa diviso apenas didtica, haja vista que
esses modelos ideais no existem na realidade, e que os sistemas tm comportamentos cada vez mais mistos, considerando o ajuste macroeconmico e as necessidades da populao
(UG e PORTO, 2008).
O atual sistema de sade brasileiro foi constitudo sob
inspirao de um modelo nacional de sade, o de proteo
38
social, conhecido como welfariano; no entanto, seu estabelecimento se deu em um perodo cujo papel do Estado era de
incentivar e investir na expanso do setor privado da sade.
Desse modo, o modelo brasileiro que, teoricamente, seria baseado em um modelo welfariano, nada se assemelhou a este,
aproximando-se mais do modelo estadunidense, ou seja, modelo de sistema de sade tipicamente liberal (UG e MARQUES, 2005).
Criao do SUS e o incio de seu Financiamento
A Constituio Federal de 1988 transformou consubstancialmente a poltica de sade do Brasil, medida em que
alterou o arcabouo do sistema de sade do Pas com a criao
do SUS. Contextualizando a criao do SUS, vlido considerar que os obstculos enfrentados ao longo da sua implementao, no que diz respeito ao seu financiamento, no so
inerentes ao modelo de sistema de sade em que ele se inspira,
sendo, ao contrrio, consequncia de fatores extrassetoriais relacionados, fundamentalmente, s polticas de ajuste macroeconmico (UG e MARQUES, 2005).
Na realidade da constituio do Sistema nico de Sade, os agentes da Reforma Sanitria Brasileira buscavam um
sistema universal, pblico, num modelo de proteo social,
apesar de viverem num histrico de dcadas de consolidao
da sade como atividade de domnio da iniciativa privada. No
quadro mundial, havia a expanso do neoliberalismo e do ajuste econmico, com tendncia s privatizaes dos servios bsicos e encolhimento da mquina estatal. Esse novo paradigma
neoliberal vigente pregava a existncia de uma superioridade
do mercado em termos de eficincia na alocao dos recursos e
na prestao dos servios (UG e MARQUES, 2005).
39
novo sistema, a hegemonia federal no financiamento foi gradualmente reduzida (BRASIL, 2011).
Nesse sentido, os gastos com sade do governo Federal, mesmo aumentando em termos nominais, refletem na
verdade uma reduo lquida quando realizado o ajuste inflacionrio. Dessa forma, o SUS no possui uma receita estvel
e adequada s suas necessidades, dispondo atualmente de um
menor volume de recursos pblicos para a assistncia sade
da populao que aquele previsto quando o sistema foi criado
(PAIM et al., 2011).
Normas Operacionais Bsicas (NOB-SUS 91, NOB-SUS 93
e NOB-SUS 96)
Dessa forma, os pensadores do SUS se perguntavam:
onde encontrar os recursos para o financiamento da sade? O
SUS deixou de contar com os recursos da previdncia social, o
que produziu uma grave crise no seu financiamento, e passou
a depender das fontes do tesouro das esferas de governo. Esse
desmonte foi ampliado pela criao do Fundo Social de Emergncia, atual Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), ao
permitir que 20% das receitas de impostos e contribuies sejam livremente alocados pelo Governo federal (UG e MARQUES, 2005).
A NOB 91 pode ser considerada instrumento de centralizao do sistema de sade, contrariando um dos principais preceitos do SUS. Esta no permitia a implementao do
carter automtico das transferncias intergovernamentais,
reduzindo a ateno sade, prestao de servios e as esferas infra-governamentais como meros prestadores desse servio. Alm disso, a distribuio de recursos era determinada,
prioritariamente, pela capacidade instalada, assumindo um
42
Bsica (PAB) com uma parte fixa per capita e outra varivel
para incentivo a programas especficos e estratgicos (GIOVANELLA e MENDONA, 2008).
Nesse contexto de escassez de recursos e de necessidade de receitas especficas para a sade, foi votada e aprovada
a criao da CPMF, cujo objetivo era arrecadar verbas destinadas sade pblica, por meio de cobrana sobre as movimentaes bancrias dos contribuintes e vigorou provisoriamente de 1997 a 2007. Era um tributo gerido pela Receita Federal cuja extino aconteceria quando as contas do governo
estivessem equilibradas. Apesar de seu objetivo inicial ser para
utilizao no setor sade, essa destinao no foi resguardada
em todo o seu perodo de vigncia (AMARAL, MOREIRA e
SILVA, 2011). Aps muitas polmicas sobre sua continuao,
em dezembro de 2007, o Senado brasileiro rejeitou a proposta
de prorrogao. A CPMF representou o financiamento de cerca de 30% dos gastos em sade durante sua vigncia. Apesar de
criada especificamente para financiar o setor sade, foi usada
pela DRU e em prol dos interesses neoliberais em detrimento
da sade (UG e PORTO, 2008).
Emenda Constitucional N. 29/2000
Em razo dessa necessidade de oficializao de um
mecanismo que fosse capaz de assegurar o custeio do SUS e
todos os servios com eficincia, foi aprovada, em outubro de
2000, a Emenda Constitucional (EC) n 29, que determinava
a vinculao e estabelecia a base de clculo e os percentuais
mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados e
os municpios seriam obrigados a aplicar em aes e servios
pblicos de sade (UGA e SANTOS, 2006; AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).
44
final, somam-se esses dois blocos de arrecadao e multiplica-se por 0,15 para se obter o montante mnimo destinado
sade pelo Governo municipal (CAMPELLI e CALVO, 2007).
A formulao da EC-29 foi um grande avano para a
tentativa de consolidao do financiamento sade no Brasil por conta do aumento da participao das esferas infranacionais. Na prtica, entretanto, o que se viu foi que, nem o
Governo Federal tampouco nem os estados e os municpios
conseguiram cumprir o seu texto, e, apenas de 2000 a 2003,
quase dois bilhes de reais deixaram de ser investidos no SUS.
Com a provao da EC-29, paulatinamente, estados e municpios foram destinando mais recursos para a sade. Analisando
o Sistema de Informaes sobre Oramento em Sade, podese detectar o fato de que muitos municpios gastam mais do
que os 15% definidos pela referida emenda com a sade. Ug e
Santos (2006) ainda acentuam que, quando, efetivamente, forem repassados os recursos previstos por essa emenda, haver
grande incremento dos recursos proporcionados pelo ICMS.
Alguns dos desafios encontrados para o cumprimento
da EC-29 residem no fato de que a emenda no explica qual
a origem dos recursos a serem utilizados pela Unio alm
de ser omissa em relao seguridade, como se no houvesse disputa por esses recursos. Em relao aos estados, alm de
a maioria no destinar a quantidade ideal de recursos, alguns
ainda incluram como gastos da sade despesas com saneamento, habitao, merenda escolar, hospitais de clientela fechada, alimentao de presos. Essas so aes sobre determinantes da sade, mas no aes de sade propriamente ditas
(FAVERET, 2003).
No intuito de solucionar os problemas advindos pelas
brechas deixadas na EC-29, em 13 de janeiro de 2012, foi apro46
vada a Lei Complementar n. 141, que institui o valor mnimo e normas de clculo do montante mnimo a ser aplicado,
anualmente, pela Unio, estados, Distrito Federal e municpios
em aes e servios pblicos de sade. Alm disso, estabelece o
que so as aes de sade e o que no constituir despesa com
aes e servios pblicos de sade, para fins de apurao dos
percentuais mnimos (VILANI e BEZERRA, 2013).
Alm dos problemas relacionados ao financiamento e
levantamento de recursos para o setor de sade no Brasil, outra questo desafiadora era a de alocao desses recursos e sua
distribuio equitativa. Entende-se como alocao dos recursos em sade o processo de utilizao de recursos financeiros
visando equidade no acesso aos servios de sade em contextos de desigualdades sociais. Para o alcance dessa equidade, os
recursos tm que ser definidos segundo um Proxy de necessidades que permite dimensionar desigualdades relativas entre
as condies sanitrias e socioeconmicas das populaes de
diferentes reas geogrficas (FAVERET, 2003).
O Piso da Ateno Bsica (PAB) engloba aes como a
criao de um valor per capita nacional para custeio de procedimentos da ateno bsica (PAB-fixo), alm de criao de incentivos financeiros para a implantao de programas e aes
especficas como Programa de Agentes Comunitrios, Programa Sade de Famlia, Programa de Combate s Carncias Nutricionais, Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria e Aes Bsicas de Vigilncia Epidemiolgica (SANTOS, 2007).
Em razo dessas medidas, vale ressaltar que a descentralizao tributria iniciada com a Constituio de 1988
ampliava a competncia tributria das esferas infranacionais,
alm de elevar o nvel das transferncias de tributos federais
para estados e municpios (UG; PORTO, 2008).
47
Alm dos dois blocos ora citados, ainda h o de vigilncia sade, responsvel pela vigilncia sanitria, vigilncia
epidemiolgica, campanhas de vacinao entre outros. Outro
bloco de financiamento o da assistncia farmacutica, composto pelos componentes bsicos e estratgicos, e por fim, o
bloco que abarca a gesto do SUS. O bloco de financiamento
da gesto do SUS visa a apoiar as iniciativas de fortalecimento
da gesto, Educao na Sade e incentivo implantao de polticas especficas (FADEL et al., 2009).
Decreto N. 7.508 / 2011 e o Contrato Organizativo de Ao
Pblica
Publicado no dia 28 de janeiro de 2011, pela Casa Civil
da Repblica do Brasil, o Decreto 7.508/2011 teve como objetivo definir, estabelecer e orientar a formao: das regies de
sade, dos contratos organizativos de ao pblica de sade
(COAP), as portas de entrada as comisses intergestores, os
mapas de sade, as redes de ateno em sade (BRASIL, 2011).
Por contrato organizativo de ao pblica de sade
(COAP), entende-se o acordo de colaborao entre as esferas
federativas, cuja finalidade de organizar, integrar as aes
e os servios de sade na rede hierarquizada e regionalizada,
com definio das responsabilidades de cada um desses entes,
incluindo a fiscal, ou seja, a definio dos recursos financeiros
que sero disponibilizados por parte de cada ente para as aes
e servios de sade (BRASIL, 2011).
O COAP, com as pactuaes realizadas em cada comisso intergestores regionais (CIR), estabelece os planos de
sade dos entes federativos na Rede de Ateno Sade. a
tentativa de organizar o fluxo da assistncia dentro de regies
de sade (BRASIL, 2011). Esse o atual processo em que se
50
52
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55
CAPTULO 3
RETROSPECTIVA DAS EPIDEMIAS DE DENGUE NO
BRASIL: INVESTIGAO DO PERFIL
Joana Mary Soares Nobre
Slvia Morgana Arajo de Oliveira
Francisco Jos Maia Pinto
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Andrea Caprara
INTRODUO
A realidade traduz um panorama complexo de reincidncia da dengue, vulnerabilidade do Pas e dificuldade para
alcanar o controle de tal enfermidade, ao longo dos anos. Essa
60
razo da disponibilidade pblica dos dados, e por no envolver seres humanos, usou-se o termo de dispensa dos critrios
ticos para pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSES
No grfico 1 observou-se um panorama da distribuio
de dengue nas cinco regies do Pas. O Sudeste manteve-se
com a maior incidncia de dengue nas trs ltimas epidemias
nacionais, com variao de 286.929 a 460.791 casos confirmados. Seguiu-se da regio Nordeste, nos anos de 2002 e 2008,
com 267.746 000 a 180.722 confirmaes de dengue, respectivamente. J a regio Centro-Oeste superou os casos do Nordeste, no ano de 2010, com 215.764 casos confirmados.
Ainda no grfico 1, tanto a regio Norte como a regio
Sul obtiveram aumento significativo do nmero de casos confirmados na ltima grande epidemia, equivalente a 97.667 e
41. 636 confirmaes de dengue, aproximadamente dez e vinte
vezes mais em relao ao ano de 2008, concomitantemente.
Grfico 1 Taxa de incidncia da dengue nas epidemias, conforme a regio, 2002, 2008 e 2010.
Verificou-se que o nmero de casos notificados correspondeu ao total de casos confirmados de dengue, praticamente
em 100% das regies nos anos epidmicos estudados. E os bitos foram progressivos a cada epidemia nas regies que lideravam em nmero de casos da enfermidade (tabela 1).
A recirculao e predomnio do DENV-2 caracterizou
a epidemia de 2008, a qual repetiu o Estado do Rio de Janeiro
como centro, com 200.036 (35,61%) das confirmaes. Ainda nesse ano, a unidade da Federao que concentrou, em
segundo lugar, o maior nmero de casos foi Minas Gerais,
com 49.307 (8,77%), assim como totalizou 489 perdas de vida,
predominantemente no Sudeste com 266 (54,4%) dos bitos,
confirmando a transmisso da dengue associada ao contexto
de peculiaridades favorveis a proliferao do Aedes aegypti
(tabela 1).
A regio Sudeste concentra o maior polo industrial do
Pas. Somente o Estado So Paulo possui 41.262,199 habitantes, 21,63%, da populao brasileira formada por 190.732.694
pessoas, de acordo com o censo do IBGE de 2010 (IBGE, 2010).
Alm do dinmico desenvolvimento econmico vigente, que gera um padro de consumismo peculiar, das condies climticas, densidade demogrfica estadual de 365.23,
migrao da populao para os centros urbanos.
63
NORTE
NORDESTE
CENTRO-OESTE
SUDESTE
SUL
BRASIL
CASOS
F
NOTIFICA20.290 2,9 267.746 38,1 47.042 6,7 360.109 51,2 8.011 1,1 703.198 100,0
DOS
2002
CONFIRMA20.290 2,9 267.746 38,1 47.042 6,7 360.109 51,2 8.011 1,1 703.198 100,0
DOS
BITOS
3,2
56
36,4
14
9,1
77
50,0
1,3
154
100,0
NOTIFICA47.506 8,5 180.722 32,2 44.426 7,9 286.929 51,1 2.076 0,4 561.659 100,0
DOS
2008
CONFIRMA47.506 8,5 180.722 32,2 44.426 7,9 286.929 51,1 2.076 0,3 561.659 100,0
DOS
BITOS
42
8,6
140
28,6
38
7,8
266
54,4
0,6
489
100,0
NOTIFICA97.675 9,9 169.598 17,2 215.770 21,9 460.806 46,8 41.639 4,2 985.488 100,0
DOS
2010
CONFIRMA97.667 9,9 169.585 17,2 215.764 21,9 460.791 46,8 41.636 4,2 985.443 100,0
DOS
BITOS
73
10,4
127
18,1
189
27,1
296
42,3
15
2,1
700
100,0
Come efeito, os enfoques ecossistmicos em sade auferem proeminncia nos pases da Amrica Latina, constituindo um potencial para os modos de compreenso e busca de solues na sade pblica e, por conseguinte, exigindo uma anlise crtica de suas limitaes (FUNASA, 2003; OPAS, 2009).
Em 2010, Minas Gerais e So Paulo compreenderam
410.760 casos no Sudeste, e os estados nordestinos Cear, Pernambuco e Alagoas indicaram 99.155 casos. Nas trs ltimas
epidemias, atribui-se, nacionalmente, um total de 2.250,300
casos de dengue, dos quais 1.655,043 (73,54%) corresponde65
ram ao tipo dengue clssica, predominante nos anos epidmicos, com variao de sorotipos DENV-3 (2002), DENV-2
(2008) e DENV-1(2010).
Tabela 2 Distribuio dos casos de dengue por classificao,
Brasil, nos anos epidmicos 2002, 2008 e 2010.
Anos das
Epidemias
NORTE
NORDESTE
CASOS
F
DC*
CENTRO-OESTE
F
SUDESTE
F
SUL
F
BRASIL
%
18.313 3,9 180.716 38,2 39.509 8,3 227.853 48,1 7.280 1,5 473.671 100,0
DCC**
62
1,3
1.167
FHD***
19
0,7
663
25,5
121
SDC****
4,8
13
30,9
689
14,4
13
0,2
4.787
100,0
4,7
1.783
68,7
11
0,4
2.597
100,0
11,9
21
50,0
2,4
42
100,0
2002
DC*
DCC**
36.371 11,0 123.921 37,5 37.338 11,3 131.522 39.8 1.142 0,4 330.294 100,0
1.067 6,4
2.535
15,2
1281
7,7
11.785 70,7
2008
FHD***
407
10,6
1.417
36,9
260
6,8
1.752
45,6
0,1
3.839
100,0
SDC****
23
20,2
38
33,3
3,5
48
42,1
0,9
114
100,0
DC*
88.032 10,3 130.785 15,4 175.054 20,6 419.337 49,3 37.870 4,4 851.078 100,0
DCC**
38
8,5
78
17,5
126
28,3
198
44,4
1,3
446
100,0
FHD***
516
14,2
1.106
30,3
688
18,9
1.238
34,0
96
2,6
3.644
100,0
SDC****
13
12,7
44
28,7
30
19,1
51
32,5
11
7,0
156
100,0
2010
o Cear apresentou 21.935 casos confirmados em 154 municpios (83,7%). A Capital teve 8.044 casos confirmados (CEAR,
2013).
Estas ocorrncias funcionam como fatores condicionantes para alteraes na epidemiologia da doena, por exemplo, nas epidemias nacionais de 2002, prevaleceu o DENV-3
e houve aumento na gravidade dos casos; 2008, causada pelo
DENV-2 teve como marca o aumento de casos graves em
crianas; 2010, um novo ciclo de alta transmisso do DENV-1,
que acarretou no maior nmero de bitos pela doena em ano
nico, at o momento no Pas. O perodo sazonal da dengue
no Brasil de 2011 a 2012 denotou novo desafio, com a circulao do DENV-4, criando possibilidade de mais alteraes no
padro de ocorrncia da doena se esse sorotipo se tornar predominante (SIQUEIRA Jr. et al., 2010).
Percebe-se que a complexidade dos determinantes
sociais, polticos e ecolgicos afetam a incidncia da dengue,
sendo propostos domnios para efeito organizacional: 1) ecobiolgico - ecologia e biologia do vetor, o clima (temperatura,
precipitao); 2) poltico-econmico - poltica social, migrao, urbanizao, abastecimento de gua e coleta de lixo; e 3)
nvel social - habitao, saneamento bsico, abastecimento de
gua e os entendimentos e prticas de sade entre a populao
(CAPRARA et al., 2009).
CONCLUSO
Adentrar as realidades epidmicas de dengue no Brasil,
no perodo compreendido da pesquisa, possibilitou a percepo da complexidade na resoluo desta doena, j mencionada em outros estudos, haja vista a sua reincidncia em regies
e estados brasileiros, ao longo dos anos, o que denota vasta
68
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REFERNCIAS
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73
74
CAPTULO 4
PRODUO EXCESSIVA E DESCARTE DOS RESDUOS SLIDOS: DESAFIO NA ELABORAO DE
UMA POLTICA DE CONTROLE DA DENGUE
Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta
Andrea Caprara
Ruana Alvarez Fontenele
Adriana Ponte Carneiro
Rafaela Pessoa Santana
Annatlia Meneses de Amorim Gomes
INTRODUO
Algumas doenas transmitidas por vetores tm alcanam o carter endmico em diversas regies, o que acarreta
elevado impacto sade e aos gastos pblicos. Estima-se que
40% da populao mundial vive em situao de risco de contrair a dengue, atualmente a mais importante arbovirose em
todo o mundo, responsvel por at 50 milhes de infeces
por ano (VANLERBERGHE et al., 2011; FARRAR et al., 2007).
Historicamente, no Brasil, a dengue foi considerada
erradicada (TEIXEIRA et al; 2009), porm as transformaes ambientais, a urbanizao acelerada e as deficincias de
infraestrutura, saneamento bsico e educao provocaram a
persistncia do vetor. So diversas as condies de organizao social do espao urbano que influenciam a oviposio e a
consequente proliferao do mosquito. Para exemplificar, em
reas mais pobres, a frequente intermitncia ou mesmo inexis75
tncia de abastecimento de gua potvel pode favorecer a formao de criadouros de mosquitos com os depsitos e reservatrios de armazenamento de gua (CAPRARA et al., 2009;
TEIXEIRA et al., 2009).
Alm disso, o Aedes aegypti, principal vetor da dengue,
se multiplica facilmente em reservatrios artificiais, e, quando
os espaos urbanos registram coleta de lixo ineficaz, ou quando recipientes, depsitos, garrafas, dentre outros materiais, so
descartados e expostos ao ar, podem acumular gua e se tornar
criadouros potenciais (LEFVRE et al., 2007).
Ainda que o tema dos resduos slidos urbanos seja
considerado preocupao mundial, pouco se conhece sobre
os efeitos sade causados pela disposio do lixo a cu aberto,
a coleta inadequada e as prticas sanitrias da populao relativamente a estes resduos (RGO et al., 2002, CATAPRETA,
HELLER, 1999). Alm dessa problemtica, diversos autores
observaram que apenas a aquisio de conhecimento sobre
a temtica no capaz de conduzir a populao realizao
de prticas adequadas quanto ao efetivo controle dos criadouros do vetor (MONTES, et al., 2012; CLARO, TOMASSINI,
ROSA, 2004).
Com o intuito de transformar essa realidade, diversos
esforos foram realizados, como os planos de controle e preveno da dengue, entretanto no obtiveram xito. A necessidade de uma abordagem mais integrada e sustentvel se torna
cada vez mais evidente. Com efeito, a abordagem ecossistmica (Ecossade) prope viso mais ampla, pois articula os fatores ecolgicos, biolgicos e sociais no que tange a problemtica da dengue, em que a compreenso dessas interaes visa a
uma possvel eficcia das aes da gesto e tambm promove
melhor compreenso da dinmica da mudana que pode ocor76
A fala imediatamente anterior faz referncia a uma problemtica para alguns moradores. Muitos sabem que o acmulo de lixo e o seu mau acondicionamento podem acarretar
uma srie de agravos, no somente pelo acmulo de gua e,
consequentemente, a produo de criadouros do mosquito da
dengue, mas tambm por sua capacidade de transmitir doenas diretamente ou por outros vetores. A coleta de lixo com a
frequncia de apenas trs vezes por semana, entretanto, obriga
os moradores a manterem aquele lixo em seus domiclios at
a espera da prxima coleta, em que devam p-los bem ensacados. perceptvel, nas falas e nas observaes realizadas, que
a populao tem conscincia do excesso de lixo produzido e
que ainda h um descontentamento desta em manter o lixo
em casa at o prximo dia de coleta. Isso acarreta o mau acondicionamento e um possvel despejo do lixo domiciliar em lo80
agindo corretamente e prevenindo a doena, por meio da limpeza das vasilhas para evitar o acmulo de gua parada. Manter entulhos e sucatas descobertos no quintal, entretanto, pode
tambm favorecer a permanncia de gua parada e, assim, a
proliferao do mosquito transmissor da dengue.
Moraes (2007) mostrou associao significativa entre
o tipo de acondicionamento e a coleta dos resduos slidos
sob responsabilidade pblica e o impacto na sade das crianas. Com os resultados deste estudo, o autor sugere que tanto
medidas de domnio domstico, como o tipo de acondicionamento domiciliar, quanto medidas de domnio pblico, como
a prestao de servio de coleta domiciliar regular de resduos
slidos, contribuam para controlar a transmisso de algumas
doenas.
Para tanto, as falas remetem ao questionamento alm
da produo de resduos, mas tambm ao acmulo de materiais sem utilidade no interior das residncias, principalmente
nos quintais, bem como instiga a reflexo sobre se haveria alguma funo ou se apenas um apego que as pessoas costumam adquirir por materiais sem utilidade.
As pessoas acumulam lixo. [...] A gente at ajuda o pessoal da prefeitura a manter sempre o zelo, porque a gente coloca o lixo na rua bem ensacado. Mas vm os catadores, pegam
e tiram. A gente coloca l e eles fazem uma baguna. A dengue
se agrava por causa da profisso de catador, eles at guardam
o lixo em casa, isso reservatrio. (Sr. Funcionrio de uma
lanchonete no Centro).
J na ltima fala, a problemtica outra: alm da coleta sob responsabilidade pblica, comum encontrar a figura
do catador de materiais reciclveis, profissionais desprovidos
de qualquer direito trabalhista, que sobrevivem do lixo, traba82
Com base na fala imediatamente anterior, pode-se perceber que alguns atores sociais da prpria comunidade com a
viso de que a transformao possvel e ser eficaz, desde o
momento em que a Educao Ambiental for inserida em diversas redes de apoio, nas escolas e nos dilogos comuns de
uma comunidade.
A lder comunitria anota que realizou diversas aes,
objetivando mudanas na questo do lixo e no controle da
dengue, como a limpeza dos quintais onde normalmente h
o descarte inadequado de lixo, mas percebeu que se mobilizar
para limpar o quintal no lugar do prprio dono no eficaz.
Para ela, as aes no devem ser contingenciais, e, somente
com base em um processo longo de educao, possvel romper o automatismo do despejo inadequado.
Eu creio que a populao tinha que ter mais
conscincia. Porque o conhecimento que j
foi repassado por televiso, pela gente mesmo, eu acho que j bem amplo. E para
eles tanto faz como tanto fez! [...]. A gente
no pode chegar com um saco de lixo e ir
l no quintal da populao e limpar, porque
como eu te falei, ela vai ficar acomodada
e vai esperar o agente passar dois ou trs
meses depois para fazer aquilo de novo. Eu
tenho o pensamento de que deve trabalhar
mais para conscientizar mais a populao.
(Agente de endemias do Pici).
O aumento no uso de embalagens descartveis para produtos industrializados contribui para o acmulo de recipientes
que se tornam possveis focos do mosquito. Essas embalagens
86
so descartadas ou reaproveitadas pela populao com finalidades diversas. So mantidas no espao domstico, quase sempre mal acondicionadas, em funo das condies precrias
dos domiclios (CLARO, TOMASSINI, ROSA, 2004).
A lder comunitria concorda com a ideia de que o trabalho de orientao da populao importante, mas a informao, desvinculada e rara, no capaz de produzir mudanas, muito menos de romper o automatismo do descarte do
lixo. Por isso alguns sujeitos sugerem um espao maior para
discutir o tema dos resduos slidos.
Heintze e colaboradores (2007) afirmam que o comportamento humano influenciado por fatores sociais, culturais,
econmicos e polticos, e que seus hbitos podem aumentar ou
diminuir o risco de infeco de dengue, dependendo da relao com o vetor. Dessa forma, para que a populao assuma a
responsabilidade de controle da dengue e de mudanas de hbitos, os moradores devem ser convencidos da importncia de
uma parceria com o governo, a fim de desenvolver programas
efetivos e sustentveis para o controle do mosquito.
Com suporte na metodologia de pesquisa-ao, uma experincia realizada na Argentina constituiu-se espaos para dilogo e
trabalho conjunto com a comunidade, a fim de incrementar a
problemtica ambiental local. Ao longo dessa interveno, os
pesquisadores registraram diferenas significativas entre nvel de conhecimento e prticas sociais positivas no contexto
da dengue e ainda puderam perceber que a escola, com sua
educao formal, bem como a educao informal obtida nas
proximidades dessas escolas, se mostraram como os principais
espaos comunitrios na constituio da promoo da sade
para fomentar as prticas ambientais saudveis (SCHWEIGMANN et al, 2009).
87
CONSIDERAES FINAIS
Ao longo deste estudo, percebeu-se que os sujeitos tm
conscincia da produo excessiva de lixo em suas residncias,
bem como foram observados hbitos inadequados de descarte
de recipientes artificiais a cu aberto, o que contribui para a
proliferao do vetor da doena. Em contrapartida, h pouca
disponibilidade para reflexo e dilogo, a fim de uma educao
e conscientizao ambientais na preveno da dengue.
Foi verificada a complexidade que diz respeito a relao
entre dengue e resduos slidos. Com isso, uma interrupo
de uma srie de comportamentos malficos nesse contexto,
provocada por uma mudana cultural na populao brasileira,
seria de grande valia, para que, assim, fosse reduzida a proliferao do mosquito vetor da doena.
reconhecida a necessidade de integrar diversos setores do poder pblico para estabelecer uma nova poltica de
controle da dengue e repensar, com a populao e profissionais de sade, a resolubilidade de ajustes para um controle da
doena diferente daquele tradicional, alinhado ao lanamento
de produtos qumicos, verticalizado e sem participao comunitria. Quanto ao lixo domiciliar, a poltica deve repensar o
contexto da coleta dos resduos slidos nos municpios e reconhecer a importncia da educao e conscientizao ambiental, para reduzir a demasiada produo de lixo e, por consequncia, as diversas doenas geradas por este, com os quais
convivemos na atualidade.
88
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89
92
CAPTULO 5
O DESAFIO DE FORMAR PARA O SUS: ANLISE DA
FORMAO EM SADE DE UMA UNIVERSIDADE
PBLICA DO CEAR
Ndia Nogueira Gomes
Maria Marlene Marques vila
Ranniere Gurgel Furtado de Aquino
Danielly Maia de Queiroz
lvaro Magalhes Cavalcante Pereira
INTRODUO
Ao Sistema nico de Sade(SUS) cabe ordenar a formao dos recursos humanos em sade e estabelecer polticas
de articulao entre o trabalho e a Educao em Sade (BRASIL, 1988), e issoimplica contribuir para a formao do perfil
profissional requerido para melhor atender s necessidades de
sade da populao brasileira.
Essa formao tambm depende das instituies de
ensino superior (IES), cujas metodologias de ensino-aprendizagem influenciam substancialmente no amanh do futuro
profissional, afinal, um dos entraves observados no processo
formativo a utilizao de metodologias tradicionais, que
ainda perdura em muitas IES, mesmo com a existncia de vrios estudos que questionam sua efetividade (CUNHA et al.,
2001;VILELA; MENDES, 2003;ALVES; AERTS, 2011).
Com efeito, se percebe certa resistncia das IES em
operar mudanas, perpetuando modelos pedaggicos essen93
o que est sendo oferecida aos estudantes das diversas profisses da rea da sade.
Efetivamente, um estudo como este relevante pelas
contribuies dadas sociedade baseada nas informaes obtidas e consideraes tecidas, uma vez que estas podem auxiliar
na transformao dos processos formativos, com vistas a formar profissionais mais bem preparados e, consequentemente,
oferecer melhores servios de sade populao.
O objeto desta pesquisa , portanto, a formao oferecida pelo Curso de Graduao em Medicina da Universidade
Estadual do Cear (UECE), e o objetivo analisar esse processo formativo, com nfase nas metodologias de ensino-aprendizagem utilizadas.
METODOLOGIA
O objeto deste estudo a formao realizada pelo Curso de Graduao em Medicina ofertado pela UECE, sendo,
portanto, caracterizado como um estudo de caso.
Foram includos como sujeitos da pesquisa os estudantes matriculados na disciplina Estgio Curricular, do curso de
Medicina da UECE (80 alunos). Esta escolha decorreu do fato
de tais pessoas se encontrarem no perodo final de sua formao de mdicos, o que possibilita maior entendimento e viso
crtica sobre este processo. O critrio de excluso adotado foi a
no realizao da disciplina Estgio Curricular, embora constando a matrcula. Assim, participaram do estudo 29 sujeitos,
sendo a saturao terica o critrio de delimitao do nmero
de informantes.
A coleta de dados ocorreu de agosto a novembro de
2013, tendo sido feita, previamente, solicitao coordenao
95
do curso de Medicina de um espao na pauta na reunio mensal do colegiado para apresentao da proposta. A seguir, foi
solicitado coordenao o acesso ao Projeto Poltico-Pedaggico (PPP) do curso e aos planos de ensino, constituindo-se a
anlise destes documentos passo essencial para a fase das entrevistas realizadas posteriormente.
As entrevistas foram efetuadas individualmente por
meio de um roteiro semiestruturado. O registro foi feito mediante gravao de voz e os depoimentos dos discentes foram
identificados na apresentao dos resultados pelo nmero da
entrevista e pelo semestre ao qual pertencia o estudante. Por
exemplo, para a primeira da lista de entrevistas realizadas, feita com um aluno do dcimo segundo semestre (Internato II),
utilizou-se A1S12.
Os alunos foram contatados inicialmente por meio de
telefonemas, e as entrevistas eram ento marcadas conforme
sua disponibilidade. Alm disso, tambm foram fontes de dados as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o Curso
de Medicina, o Projeto Poltico-Pedaggico (PPP) e os Planos
de Ensino do Curso de Medicina da UECE.
Aps a realizao da entrevista semiestruturada e da
pesquisa documental, com o apoio do referencial terico desta
investigao, buscou-se promover o dilogo entre os dados coletados, por meio da triangulao dos mtodos, como referido
por Souza et al. (2005), e que constitui um dos pontos que garantem a confiabilidade da pesquisa qualitativa, considerando
a possibilidade de contradies entre os fenmenos quando
vistos sob diversos ngulos (GASKELL, BAUER, 2002).
Nesta perspectiva, inicialmente se confrontaram as recomendaes contidas nas DCN da graduao em Medicina
e os contedos do PPP e dos planos de ensino do curso de
96
Alm disso, a UECE estabelece, como um de seus valores, a auto-aprendizagem, definida como habilidade para o
desenvolvimento ativo e com senso crtico do conhecimento,
fortalecida pela integralizao curricular que prope metodologias de ensino-aprendizagem as quais visem a despertar a
motivao, a capacidade crtica e analtica e o poder criativo
do educando e ao estmulo de raciocnio e trabalho em grupo
e em equipes interdisciplinares (UECE, 2012).
Nos planos de ensino, contudo, nota-se a frequente
utilizao de estratgias pedaggicas tradicionais, que no estimulam tanto a participao do aluno (UECE, 2011). Analisando-se todas as disciplinas do curso, a estratgia metodolgica predominante so as aulas tericas expositivas, e isso foi
confirmado pelo depoimento dos alunos:
De maneira geral, a metodologia de ensino da universidade aquela metodologia
clssica, n, voc no tem aqueles meios de
ensino como a anlise de problemas, [...]
a passagem mais catedrtica, vamos dizer
assim. exposta uma aula, que mostra um
contedo, e ns estudamos esse contedo.
(A15S12).
passar do tempo, durante a aula, o aluno se dispersa, sendo difcil manter a ateno voltada o tempo inteiro para o professor:
s vezes, a aula muito longa, e, com isso,
no [se] prende muito [a] ateno [do aluno] (A19S12).
O uso de metodologias tradicionais criticado pelo Ministrio da Sade, que considera o ensino centrado no professor, realizado fundamentalmente por meio de aulas expositivas para grandes grupos de estudantes. (BRASIL, 2007).
99
Essas metodologias propem uma prtica pedaggica mecnica e rgida, alm de desconsiderar o contexto social e poltico
(MARIN et al., 2010), distanciando a formao em sade considerada ideal para o Curso de Medicina da UECE.
Mitre et al. (2008), entendem que o ensino-aprendizagem, na formao em sade, se restringe, muitas vezes,
reproduo do conhecimento, no qual o docente assume um
papel de transmissor de contedos, ao passo que, ao discente,
cabem a reteno e a repetio desses - em uma atitude passiva
e receptiva (ou reprodutora) - tornando-se mero expectador,
sem as necessrias crtica e reflexo.
100
Discusso em grupo
Estudo dirigido
Trabalho em grupo
Dinmica em grupo
Seminrio
Roda de conversa
Painel Integrado
Aula prtica
Visitas ao servio
Quadro 1. Metodologias
de ensino adotadas nas
disciplinas do Curso de Medicina. Curso de Medicina,
UECE,setembro, 2013.
Disciplina X Metodologias
X
X
x X
x X
Educao em Sade
Cincias Fisiolgicas
Anatomia Aplicada
Estatstica de Sade
Gentica Mdica
Cincias Fisiolgicas II
x
Mecanismos de Agresso e
x
Defesa
Cincias Sociais e Sade
x
Epidemiologia
Famacologia Geral
x
x
Psicologia Mdica
Clnica Mdica I
Clnica Cirrgica I
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
101
x
x
Planejamento e Organizax
o de Servios de Sade
Farmacologia Clnica
x
Informao e Avaliao em
x
Sade
Clnica Cirrgica II
Pediatria I
Pediatria II
x
Sade da Famlia e da Cox
munidade
Clnica Mdica III
x
Emergncias Mdicas
Psiquiatria
Epidemiologia Clnica
x
Trabalho de Concluso de
x
Curso
Gineco-Obstetrcia
x
X
X
x
x
x
x
Ambulatrio de Ateno
x
Bsica
x
x
103
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107
CAPTULO 6
HUMANIZAO DA ATENO SADE NA PRTICA HOSPITALAR TERCIRIA: O CASO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA-HGF
Jos Jackson Coelho Sampaio
Carlos Garcia Filho
Jos Maria Ximenes Guimares
Frederico Emmanuel Leito Arajo
Tiago Moraes Guimares
Jeanine Maria Sobral Nunes
INTRODUO
O Ministrio da Sade-MS realiza pesquisas peridicas
sobre satisfao do usurio em relao ao Sistema nico de
Sade-SUS. Tais investigaes apontam trs problemas bsicos: tcnicos, sobre erros, omisses, incompetncias; organizacionais, no tocante a filas, faltas de leito, acesso precrio; e
relacionais, a respeito de insensibilidade, maus tratos e desrespeitos. E este ltimo tpico enfeixa um quarto das insatisfaes declaradas (BRASIL, 2006).
A Sade Pblica no Cear avana de modo consistente e pode manter a ousadia para novos saltos, consolidando,
no processo de organizao do sistema de sade, uma viso
humanstica do cuidado, a integralidade do processo sade/
doena e do envolvimento da comunidade na gesto e na avaliao do sistema. Tudo isso ocorre em dois contextos: um de
grandes dificuldades econmicas; e outro de crescimento len108
2003; CAPONI, 2004; BENEVIDES; PASSOS, 2005; FORTALEZA, 2005; SAMPAIO, 2005).
Os objetivos deste estudo so compreender o funcionamento de um hospital pblico estadual do Cear, levantar sua
micro-histria, determinar seu perfil de aplicao dos dispositivos considerados estratgicos, pela PNH, para a humanizao do cuidado, colher a opinio de seus trabalhadores sobre
o prprio processo de trabalho e inferir, com suporte nesses, o
nvel de humanizao da ateno sade.
TRATAMENTO METODOLGICO
O desenho geral da pesquisa realiza estudo de caso,
qualitativo, descritivo, para expresso sob lgica narrativa, do
Hospital Geral de Fortaleza-HGF. A escolha do caso seguiu
esses passos: ser da Capital, pois a cidade concentra 40% da
populao do Estado e seis dos nove hospitais estaduais; ser
hospital geral, excluindo os quatro especializados; ter maior
dimenso e conter emergncia - da a definio do HGF como
caso.
O estudo, realizado de setembro de 2007 a agosto de
2008, teve como procedimentos de investigao a contextualizao micro-histrica do hospital, baseada em entrevistas e
pesquisa documental; a averiguao da implantao de uma
lista dos dispositivos propostos pela PNH; a manuteno do
dirio de campo com impresses sobre a pesquisa; o estabelecimento de estratos homogneos da populao de trabalhadores (atividade-meio com nvel superior, atividade-meio com
nvel mdio, atividade-fim com nvel superior, atividade-fim
com nvel mdio); e elaborao e aplicao de questionrio semiestruturado sobre processo de trabalho a uma amostra tomada aleatoriamente de 89 servidores pblicos do total geral
110
retomadas em 1967 pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e o hospital foi inaugurado em 1969. A capacidade
instalada era de 200 leitos, devendo funcionar com 800 servidores. O corpo clnico era considerado o melhor do Estado e a
remunerao dos mdicos era elevada. At a dcada de 1980,
o HGF era financiado pelo INPS, os recursos eram vastos, a
clientela reduzia-se aos associados e o prestgio era de um dos
melhores do Norte e do Nordeste. Ressalte-se que, antes do
SUS, em razo dos seus grandes recursos, salrios altos e notoriedade, o hospital era alvo de joguetes polticos, apadrinhamentos, nepotismo, com sucessivas nomeaes e exoneraes
de diretores.
Na dcada 1980, as crises poltica e econmica comearam a obscurecer o prestgio do hospital, em virtude de uma
diminuio nos investimentos. Chega-se, ento, a outro grande marco institucional: a estadualizao. Com a Constituio
brasileira de 1988, mudou o cenrio da sade no Pas. O INPS
acaba, entra em cena o SUS, gerenciado nacionalmente pelo
MS e a sade passa a ser direito do cidado e dever do Estado,
enquanto o HGF entregue para a gesto da Secretaria de Sade do Estado do Cear-SESA/CE. Segundo a opinio da maioria dos funcionrios entrevistados, este seria o incio de um
processo de sucateamento do hospital. Os recursos diminuem,
abre-se uma emergncia e o hospital obrigado a atender a
todos os cidados. Este processo agravou-se at o auge no segundo quinqunio da dcada de 1990.
Um grande problema enfrentado aps a estadualizao
foi a convivncia de realidades distintas entre os funcionrios.
De um lado, os servidores federais do MS, contratados antes da
estadualizao, com salrios mais altos para os mesmos cargos
do que os servidores da SESA/CE, em funes equivalentes,
112
se qualidade global do atendimento, do vnculo, do compromisso dos trabalhadores com os clientes/usurios. Tomando
isso em considerao, pode-se asseverar que o hospital apresenta regular acolhimento ambulatorial e de cirurgias eletivas,
e mau acolhimento na emergncia.
Acompanhante. Requisito indispensvel, presente
com algumas restries. No foi feita ampliao do acompanhamento, cumpre-se o que o MS determina como obrigatrio: os pacientes menores de 18 anos, os acima de 60 anos, os
portadores de deficincia fsica, visual, auditiva, ou mental, e
os em estado grave ou desorientados.
Equipe Multiprofissional Interdisciplinar. Requisito
considerado indispensvel pela PNH e que, segundo observao dos pesquisadores, no est presente. So notrias algumas
ideias ou tomada de conscincia nesse sentido, mas o requisito
no est presente de forma articulada, planejada, prtica. A lgica de trabalho fragmentada, contingencial, especializada,
articulada de modo espontneo ou taylorista.
Equipe Ampliada de Pesquisa. Requisito ausente.
No existe como instituio estabelecida nas equipes de sade;
as atividades no so integradas.
Pesquisa Peridica de Satisfao do Cliente/Usurio.
Requisito presente, e realizada anualmente pelo Servio de
Sade e Medicina do Trabalho (SESMT). Os pesquisadores
no tiveram acesso pesquisa, designada como confidencial.
Pesquisa Peridica de Satisfao do Trabalhador. Requisito presente nos mesmos moldes do anterior.
Pesquisa Peridica de Representao sobre Processo
Sade/Doena. Requisito ausente.
114
115
discernir a precariedade do dilogo entre instituio e servidores. Estes, de modo geral, no recebem informaes sobre
o prprio trabalho dentro do hospital, tampouco sobre o que
devem repassar aos usurios.
O fluxo de informaes sobre o processo de trabalho
escasso em todos os estratos. Alguns servidores de mais de 30
anos de casa consideram saber tudo o que necessrio para desempenhar suas funes e acreditam, por certeza naturalizada,
que no receber nenhuma informao da chefia seria a prova
da qualidade de seu trabalho: a chefe j sabe que eu sei o que
tenho que fazer, no tem que dar ordem nenhuma.
Muitos dos entrevistados do estrato-fim, principalmente os de nvel mdio, ao conhecerem o tema pesquisa, humanizao do cuidado, passaram a usar a expresso ou o que
entendem desta em seus discursos: o que a chefia passa para
gente o lado da qualidade e da humanizao, para gente
fazer nosso trabalho com qualidade. A humanizao percebida nas entrelinhas da resposta como caridade, carinho e
afeto familiar entre profissionais e pacientes.
Se os trabalhadores no recebem informaes referentes ao procedimento, tambm no so instrudos sobre o que
dizer aos usurios. A maioria declara ausncia, mas, mesmo
os que apontam presena o fazem pelo senso comum da experincia acumulada. As respostas so vazias e no convencem
da existncia do dilogo entre instituio e trabalhadores: a
gente pergunta qual o problema e manda para o cirurgio, a
clnica mdica, a obstetrcia.
Entre os entrevistados do estrato-meio superior, a existncia de uma conscincia crtica sobre o fluxo organizado
de informaes entra em choque com a posio de chefia dos
componentes desse estrato, e o resultado ambiguidade. No
117
estrato-fim superior, em que se observa discurso rico e articulado, capaz de delimitar concretamente as dificuldades encontradas, o que emerge um clima misto de descontentamento
e conformismo.
Existe, assim, uma heterogeneidade marcante da ateno sade, um corpo funcional que no percebe o seu papel
dentro do todo e, se algum o percebe, este decorre do prprio
esforo. Infere-se, portanto, o grande impacto que a dinmica
do processo de trabalho tem sobre a assistncia e a organizao
geral do cuidado, assim como o quo dificultosa se torna a humanizao do processo ateno/gesto nesse contexto.
2 Dimenso psicossocial
No mbito da dimenso psicossocial, avaliaram-se o relacionamento dos servidores com a administrao, os colegas
de trabalho e os usurios. Nos estratos-fim, o termo distante
domina as respostas no que concerne relao com a administrao. Alguns servidores diferenciam chefia do setor e administrao geral, esta sempre considerada distante. O restante
dos entrevistados faz comentrios positivos, o que demonstra
a presena heterognea da administrao superior dentro do
hospital e as diferenas entre as chefias setoriais: cada administrao tem sua forma de trabalhar com o funcionrio, a
cada mudana de governo tem uma mudana de gestor, ento
varia o interesse do gestor, mas eles procuram o encaixe e geralmente funciona bem. Nos estratos-meio, as respostas so
lacnicas, eventualmente com pequenas nuanas, a relao
considerada boa e as ressalvas so contingentes.
No respeito ao relacionamento com os colegas de trabalho, percebem-se respostas mais positivas. Pode-se deduzir
que a boa qualidade da convivncia se estende queles com
118
vnculos trabalhistas diferentes, de outras contrataes pblicas, terceirizados e cooperados, sintetizada, de modo ideolgico, na metfora da famlia.
Quanto ao relacionamento com os clientes, novamente
possvel discriminar as respostas apresentadas pelos estratosmeio e pelos estratos-fim. Os servidores do estrato-meio referem no possuir relacionamento significativo com os usurios,
sendo essa uma atribuio da assistncia. Os administradores
deixam claro que no possuem e que no faz parte do seu trabalho possuir vnculo com o usurio. O modo de ver a relao
destes trabalhadores com os usurios problemtico, por no
observarem diretamente quem seu usurio e por no serem
levados a pensar as relaes com a clientela. Predominam respostas breves, lacnicas e defensivas: trabalho mesmo com
papis.
Os servidores do estrato-fim, em sua maioria, consideram o relacionamento bom, com abertura de espao para
crtica negativa: o relacionamento timo, s temos um paciente complicado, a a gente tenta no falar muito com ele,
s o essencial. Entre os poucos que consideram ruim o relacionamento, a justificativa recai sobre fatores como o nvel de
instruo dos clientes ou acompanhantes: o relacionamento
com os clientes timo, porque so crianas, mas com as mes
o relacionamento mais difcil, ela est vendo o filho dela sofrendo e se a gente fizer algo que ele chore, ela acha que a gente
est maltratando.
So pontos crticos da dinmica relacional dentro do
hospital a distncia entre os estratos-meio e fim e a ideia de
que a baixa instruo responsvel por todos os problemas
relacionais com os clientes.
119
3 Dimenso poltica
A dimenso poltica pode ser resumida em duas palavras: indiferena e conformismo. No se percebe uma diferena essencial entre os quatro estratos. Existem particularidades
inerentes aos grupos, mas que no influenciam de forma significativa na avaliao geral.
Os trabalhadores do estrato-meio se dividem bastante
sobre a compreenso da estrutura organizacional da instituio. Fica evidente a confuso entre disposio do espao fsico e organizao gerencial. O tema da reforma da infraestrutura fsica, que o hospital vive no momento, toma conta da
compreenso, portanto, das respostas. Os prprios gestores
tendem a valorizar investimentos na infraestrutura, assim prometendo que sala, corredor, consultrio, enfermaria e equipamentos novos resolvero todos os problemas de demanda,
hierarquia e articulao.
Quando questionados sobre a organizao do hospital
os servidores do estrato-fim se dividem. Aproximadamente a
metade a considera boa ou regular e a outra metade a entende
ruim. Nesse estrato, no se percebe o entendimento de que a
reforma ir resolver todos os problemas do hospital, ela apenas
citada como mais um fator complicador dentro de uma organizao heterognea: bem catica, de cima pra baixo, com supervalorizao de alguns servios de ponta, enquanto que em
servios bsicos, para hipertensos, diabticos ou com Acidente
Vascular Cerebral-AVC, falta material. A tera parte dos entrevistados desse estrato considerou a organizao boa. Interessante salientar o fato de que muitos deles trabalhavam no
turno da noite e consideravam-se distantes da administrao.
120
maioria dos servidores e no parece produzir impacto na assistncia sade. O Comit de tica bastante ativo e presente. A Ouvidoria pouco solicitada e tem pouco poder de ao
dentro da instituio. O Acolhimento heterogneo dentro
dos vrios servios prestados. O hospital permite a presena
de acompanhante, mas o faz dentro do que obrigatrio pelo
MS, impondo barreiras s excees.
Salienta-se, com efeito, que a simples presena dos dispositivos no significa uma capacidade de promover um atendimento humanizado. E isso se observa no caso HGF. Apesar
de o caminho percorrido ter certa consistncia, o caminho a
percorrer, em busca de oferecer uma poltica pblica de sade,
competente, solidria, equnime, justa e democrtica, ainda
grande.
A anlise do processo de trabalho pelos sujeitos permite a comparao cruzada entre os quatro estratos entrevistados, dentro das dimenses determinadas, o que propicia a
possibilidade de inferir-se nvel insatisfatrio de humanizao
do trabalho e seu impacto na ateno sade no contexto histrico da instituio. Distncia, rotina, comunicao truncada, desconhecimento, indiferena e conformidade marcam os
discursos, a despeito da esperana que emerge da situao de
reforma fsica e de novos investimentos.
Um hospital pblico, sobretudo deste porte e com este
tempo de existncia, constitui uma microssociedade, perpassada pela luta entre micropoderes. Sem esta compreenso, ser
sempre impossvel mobilizar os agentes para o aperfeioamento da cultura institucional, no sentido da democratizao das
relaes de poder e da humanizao dos processos de cuidado.
125
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128
CAPTULO 7
O SERVIO DE REABILITAO PROFISSIONAL
PREVIDENCIRIO COMO RESPOSTA ESTATAL
AO PROCESSO DE SADE-DOENA: DESAFIOS E
PERSPECTIVAS
Marina Coutinho de Carvalho Pereira
Cladia Maria Frana Mazzei Nogueira
INTRODUO
Este ensaio fruto de pesquisa realizada junto ao programa de ps-graduao em Servio Social da Universidade
Federal de Santa Catarina, cujo objetivo foi compreender e debater o funcionamento do Servio de Reabilitao Profissional
do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) nos anos 19902000.
Foi delimitado como objeto de estudo deste texto o
funcionamento do Servio de Reabilitao Profissional (RP)
previdencirio brasileiro desde os anos 1990 ao sculo XXI.
As mudanas ocorridas na poltica previdenciria
oriundas da contrarreforma do Estado em curso atingem o referido servio, o qual adota medidas de revitalizao da RP
tendo como justificativas propagadas o discurso sob a gide da
eficcia, eficincia e melhoria do servio prestado. Constatarse-, no entanto, que as modificaes ocorridas no resolveram os principais problemas apontados por profissionais, trabalhadores, pesquisadores, sindicatos, movimentos sociais etc.
para o funcionamento da RP previdenciria. Pelo contrrio,
129
Em seguida, foi tratado sobre o funcionamento e os rumos da Reabilitao Profissional previdenciria no sculo XXI,
sendo explicitados alguns marcos histricos do servio de RP
brasileiro para se poder compreender a realidade da Previdncia Social nos dias de hoje.
Pretende-se contribuir para uma reflexo dos profissionais, pesquisadores, estudantes, militantes e trabalhadores
que adoecem e/ou se acidentam na realizao de atividades
laborais acerca das contradies que permeiam a realidade do
servio de Reabilitao Profissional previdencirio, para que
se possa lutar coletivamente rumo a mudanas do status quo.
1 A Reabilitao Profissional como resposta estatal ao processo de sade-doena mediante poltica previdenciria
Atualmente, h um nmero expressivo e crescente de
trabalhadores que sofreram agravos sua sade decorrentes
do processo de trabalho, de produo e formas de organizao
do trabalho. Vejam-se alguns dados trazidos pelo Procurador
do Trabalho de Araraquara-SP, Dr. Rafael de Arajo Gomes,
em palestra proferida no Seminrio Internacional do Trabalho
realizado na UNESP-Campus de Marlia nos dias 25 a 29 de
junho de 2012:
O Jornal O Estado de So Paulo, em sua edio de 21 de janeiro de 2012, publicou uma
importante reportagem, sob o ttulo: Pas
gasta R$ 71 bilhes ao ano com acidente de
trabalho. Tendo como fontes o Ministrio
da Sade, o socilogo Jos Pastore e a empresa de gerenciamento de riscos Marsh,
o jornal alerta que o valor estimado de R$
71 bilhes de reais de prejuzo, que inclui
gastos pblicos e privados, certamente en131
contra-se subestimado, pois leva em considerao apenas o mercado formal de trabalho no Brasil. Ou Seja, o prejuzo econmico real, ao Estado e iniciativa privada,
causado pelos acidentes de trabalho seria
ainda maior. Dada a enorme quantidade
de trabalhadores informais (sem carteira
assinada) que existe no pas [...] acredito
ser justificado supor que o custo financeiro ultrapasse R$ 100 bilhes. A reportagem
menciona, tambm, que o problema est
atualmente a piorar. A retomada das obras
de infra-estrutura e a construo imobiliria elevou o nmero de acidentes de trabalho que resultam em mutilaes ou mortes
no Brasil. Entre janeiro e outubro de 2011,
pelo menos 40.779 trabalhadores foram vtimas de acidentes graves dos quais 1.143
morreram, segundo o Mistrio da Sade. O
nmero 10% maior que em igual perodo
do ano passado (37.035).
n. 2.172/1997 (revogado pelo Decreto n. 3.048/ 1999), Decreto n. 3.298/ 1999. Com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1990, passou a reabilitao fsica e psicossocial
a ser de competncia do setor da sade (at ento realizada
pela Previdncia), cabendo apenas a Reabilitao Profissional
Previdncia Social.
No caso da Previdncia Social, esta poltica social medeia a relao capital-trabalho, atuando como resposta postfactum ( guisa de reparao e mediante benefcios e servios)
para o que foi gerado decorrente da explorao do trabalho.
Ela, porm, como poltica social, no resolve a situao gerada
em sua raiz, embora atenue como medida paliativa a condio
de vida do trabalhador no sentido de permitir sua reproduo
(seu sustento e sobrevivncia e de sua famlia).
Em seu interior, o servio de RP previdencirio presta-se ao trabalhador contribuinte, acometido por doena e/ou
acidente, que recorreu Previdncia Social para percepo de
benefcios e ao realizar a percia mdica foi avaliado seu potencial laborativo e encaminhado para cumprimento do Programa de Reabilitao Profissional com vistas ao seu retorno s
atividades laborais (PEREIRA, 2013).
Evidentemente, a Reabilitao Profissional um servio fundamental e imprescindvel para atender s necessidades
imediatas do trabalhador que apresenta reduo e incapacidades para o desenvolvimento das suas atividades laborais, mas
ela constitu um locus institucional controverso, como se ver
(PEREIRA, 2013).
O locus institucional da RP permeado de contradies, a comear pela sua insero na poltica previdenciria.
O interesse de uma seguradora vai na contramo das necessidades dos trabalhadores em situao de agravo sua sade,
134
O conflito entre empresas / instituies e INSS, configurado num jogo de empurra da responsabilidade pelo pagamento do trabalhador quando este se encontra adoecido e/
ou acidentado, uma constante. Os entraves enfrentados pelo
trabalhador (contribuinte com o INSS) para recebimento de
benefcios previdencirios envolvem desde o reconhecimento
da doena ocupacional / acidente (como dito anteriormente)
ao cumprimento de condicionalidades do servio de Reabilitao Profissional (tais como frequentar cursos no condizentes
com suas aptides e funcionalidades, alm de no serem garantia de retorno a um posto de trabalho) at ao referido jogo
de empurra, sendo que o nus do adoecimento e/ou acidente
recai sobre o trabalhador (inclusive ficando sem meios de prover seu sustento e de sua famlia nesse perodo) (PEREIRA,
2013).
Perante o quadro expresso faz-se mister compreender
o funcionamento do referido servio na atualidade e os antagonismos que permeiam o espao scio-ocupacional da Reabilitao Profissional do INSS, onde atuam profissionais em
equipe constituda por peritos mdicos e analistas do seguro
social com formao nas reas de Servio Social, Psicologia,
Sociologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, e outras reas
afins RP, e os servidores administrativos (denominados tcnicos do seguro social) (BRASIL, 2011 b).
2 O funcionamento e os rumos da Reabilitao Profissional
previdenciria ante os antagonismos da Previdncia Social
brasileira no sculo XXI
A Previdncia Social brasileira, desde os anos 1990 at
2000, atacada constantemente em sua estrutura e se afasta de
sua finalidade precpua, adotando as medidas gerenciais ad138
vindas com a contrarreforma do Estado (segundo Behring, 2008 - a contrarreforma utilizada como categoria analtica
para designar que a reforma do Estado no Brasil se caracteriza por um amplo processo de reduo de direitos e regresso
das conquistas realizadas pelas classes trabalhadoras) em curso
e, portanto, isso reflete em seu interior, afetando os servios
prestados, como a Percia Mdica e a Reabilitao Profissional,
que passam a ser reorientados na instituio. Assim tambm
so implementadas medidas cada vez mais restritivas para a
concesso de benefcios previdencirios (PEREIRA, 2013).
No perodo retrocitado, dois marcos podem ser explicitados para o servio de Reabilitao Profissional previdencirio: 1) a oficializao da nova estrutura funcional da RP por
via do Decreto n. 2.172 / 1997, do Ministrio da Previdncia
Social, sendo normatizada por duas resolues, conforme indicam Takahashi e Iguti (2008),
A primeira desmontava os CRPs [Centros de Reabilitao Profissional do INPS] e NRPs [Ncleos de Reabilitao
Profissional do INPS], descentralizando os servios de reabilitao profissional para as agncias de benefcios do INSS (Resoluo n. 423/MPAS/INSS. Instituto Nacional de Previdncia Social 1997; 7 mar). A segunda alterava as funes bsicas
do processo de reabilitao profissional para: (1) a avaliao e a
definio da capacidade laborativa; (2) a orientao e o acompanhamento do programa profissional; (3) a articulao com
a comunidade para reingresso no mercado de trabalho e (4) o
acompanhamento e a pesquisa de fixao no mercado de trabalho (Resoluo n. 424/MPAS/INSS. Instituto Nacional de
Previdncia Social 1997; 7 mar) (TAKAHASHI; IGUTI, 2008,
P. 2667).
139
Esse processo de mudanas institudo pela contrarreforma no sistema de proteo social, no caso, o previdencirio,
denominou-se Plano de Modernizao da Reabilitao Profissional (TAKAHASHI, 2006). Esse Plano, cujas diretrizes
orientadoras eram as do Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE), desencadeou o desmonte do Servio
de Reabilitao Profissional (PEREIRA, 2013).
O novo modelo de ateno passou a desenvolver apenas atividades de regulao e no de execuo, com a delegao pelo INSS para que as empresas realizassem a reabilitao
profissional de seus trabalhadores acidentados e adoecidos do
trabalho e a Previdncia apenas realizasse a homologao da
readaptao (TAKAHASHI, 2006), conforme previsto pela
Resoluo n. 439/ MPAS/ INSS de 10/04/1997:
A partir de ento se pode dizer que as equipes multiprofissionais foram suprimidas,
com extino das funes especficas dos
profissionais, como Assistentes Sociais,
Psiclogos, Socilogos, Fisioterapeutas e
Terapeutas Ocupacionais (Lei n 10.355
de 26/12/2001), sendo institudos os cargos de Procurador da Previdncia Social,
Auditor Previdencirio, Auditor Mdico-Pericial, Analista de Benefcios Previdencirios (nvel superior) e Tcnicos de
Benefcios Previdencirios (nvel mdio)
(TAKAHASHI, 2006, p. 147).
Outra mudana ocorrida com o Reabilita foi a descentralizao do atendimento para as agncias da Previdncia
Social (APS), alegando-se que melhoraria a prestao do servio, na medida em que daria maior autonomia, assim como o
segurado no precisaria se deslocar em grande distncia para
cumprir o Programa de Reabilitao Profissional (PRP), pelo
menos em tese (PEREIRA, 2013).
De fato, a descentralizao do servio de RP importante para o atendimento do segurado, entretanto, esta veio
concomitantemente contrarreforma do Estado e, portanto,
no mbito do desmantelamento dos servios pblicos e da
implantao do modelo gerencial, o que implicou no fornecimento de infraestrutura, estrutura administrativa e logstica
e quadro de profissionais suficientes para atender o referido
servio. Objetivamente, isso significou no haver real inteno
para que a prestao do servio de RP seja efetivada adequadamente (PEREIRA, 2013).
Ainda nos anos 2000 (especificamente em 2003, com
inspirao da Carta de So Paulo), foram elaboradas propostas para reformulao do modelo Reabilita, as quais foram
encaminhadas e apresentadas na Reunio Tcnica Nacional de
Reabilitao Profissional do INSS em So Paulo, nos dias 8 a 12
de dezembro de 2003 (PEREIRA, 2013).
Mencionada Carta foi utilizada para embasar a elaborao do Projeto de Revitalizao da Reabilitao Profissional, proposto pelo Ministrio da Previdncia Social (MPS)
em 2008, com o projeto piloto sendo realizado em So Paulo
(CANNALONGA, s/d. Disponvel em: <http://www.proreabilitacao.com.br/?p=pc_leila_art02>. Acesso em: 21 mar. 2012).
De tal modo, a RP que at ento vinha se direcionando
claramente conteno de custos (conforme se pode observar
142
claramente na ata da 112 Reunio Ordinria do Conselho Nacional de Previdncia Social, CNPS, ocorrido em Braslia no
ano de 2005. J se pautava a importncia da RP para atender
o vis economicista conter custos atrelado arrecadao
e para continuar servindo de vlvula de escape da Previdncia Social), como j apontado, torna-se o alvo de aes do
Estado, o qual passa a se preocupar para que seja revitalizada
e suprima as deficincias j apontadas e discutidas por profissionais, gestores, trabalhadores, movimentos sociais e sindicais etc. (PEREIRA, 2013).
Apesar, no entanto, da implementao ainda em curso do referido Projeto de Revitalizao, ele no resolveu os
principais problemas desde o desmonte dos CRPs/NRPs e da
implantao dos novos modelos de Reabilitao Profissional
inspirados no modelo gerencial do Estado: a diluio das especificidades das profisses na figura do orientador profissional (questo essa que no resolvida, mesmo com a contratao de novos servidores, pois as contrataes apenas suprem
o dficit do quadro de profissionais, mas no altera o modo de
funcionamento da Reabilitao Profissional); o cumprimento
de metas de atendimento; a delegao de atividades pertinentes ao processo de RP para terceiros (empresas e /ou outras
instituies) como parceria pblico-privada; o atendimento
do segurado de forma fragmentada e no em sua totalidade
(considerando a necessidade apresentada pelo trabalhador
versus Programa de RP institudo, que implica nos cursos/treinamentos oferecidos dentro do rol limitado de opes conforme disponibilizadas pelas empresas e/ou instituies parceiras ou de cooperao tcnica); o cumprimento pr-forma do
processo de RP; a lgica economicista de conteno de custos;
entre outras (PEREIRA, 2013).
143
E mais, ele continua no mesmo curso, sendo, ainda, enfatizados incentivos realizao de parcerias pblico-privadas
para funcionar o agora denominado Programa de Reabilitao
Profissional (PEREIRA, 2013).
No toa que estas questes so pouco explicitadas
abertamente, nem se constituem como ordem do dia, pois so
problemas que atendem s orientaes atuais inerentes s
transformaes societrias em curso (reestruturao produtiva,
contrarreforma do Estado etc) apenas propaladas ideologicamente como necessrias para melhoria dos servios prestados, no caso, da Reabilitao Profissional (PEREIRA, 2013).
Na atualidade, ante uma conjuntura societria em que
se evidenciam na ordem do dia constantes ataques e mudanas poltica previdenciria, acarretando perdas dos direitos
socialmente conquistados pelos trabalhadores e na precarizao dos servios prestados (indo na contramo das pautas
reivindicadas pelos trabalhadores / profissionais entre eles
os assistentes sociais rgos representativos etc.); diante de
metamorfoses ocorridas no mundo do trabalho e aumento no
contingente de trabalhadores adoecidos / acidentados, fundamental questionar-se e refletir-se acerca do funcionamento
e direcionamento da RP do INSS, como parte da ateno estatal dada sade dos trabalhadores (PEREIRA, 2013).
No que diz respeito realidade local da APS Florianpolis/Continente, como locus institucional subordinado
estrutura do INSS de mbito nacional, tudo indica que os profissionais seguem a programtica dos parmetros institudos
para o funcionamento da RP. Dentro dos limites institucionais, porm, os profissionais dessa APS, juntamente com os
da Seo de Sade do Trabalhador, se preocupam incessantemente com a melhoria do servio prestado, contribuindo com
144
proposies e aes da sua alada para a efetivao do campo relacionado sade dos trabalhadores. Inclusive, pde-se
constatar durante as entrevistas que estes se prestam busca
de solues para o impasse gerado no j referido jogo de empurra (PEREIRA, 2013).
CONSIDERAES FINAIS
Com suporte nas discusses deste texto, pode-se inferir que a Previdncia Social, nas ltimas dcadas, se distancia
de suas aes precpuas, a fim de atender prioritariamente aos
interesses do capital, em detrimento das necessidades da classe
trabalhadora, num claro vis economicista e privatista.
As medidas adotadas, desde a dcada de 1990 at o presente momento, visando melhoria na prestao do servio
previdencirio de Reabilitao Profissional, expressam um
movimento hbrido e contraditrio, que permeia o funcionamento da RP.
Tal significa dizer que, a descentralizao do referido
servio para as APS com intuito de ampliar sua abrangncia,
o envolvimento direto dos peritos mdicos junto s equipes
de RP, a contratao de profissionais prescrita, a resoluo de
problemas de infraestrutura e logstica etc., embora tenham
relevncia, no alteram o modus operandi da RP que da continuidade implementao de medidas preconizadas no mbito das contrarreformas do Estado, como, por exemplo, a permanncia, na instituio previdenciria, de cargos generalistas
que diluem as especificidades das profisses (PEREIRA, 2013).
Concomitantemente, outras medidas so tomadas
nessa mesma direo, entre elas, a primazia da realizao de
parceria pblico-privada, tanto para a efetivao como para
possibilitar o cumprimento do programa de RP.
145
No tocante RP, preciso, na atual conjuntura brasileira, que se fique atento s propostas e implementaes de
mudanas em curso.
147
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149
CAPTULO 8
GESTO DO CUIDADO EM SADE MENTAL:
POTENCIALIDADES E DESAFIOS DA HUMANIZAO DA ATENO
Jos Pereira Maia Neto
Dbora Cardoso Ferreira da Ponte
Erasmo Miessa Ruiz
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
Juliana Pessoa Costa
Patrcia Azevedo de Castro Arago
Maria Salete Bessa Jorge
INTRODUO
Os modelos de ateno em sade coletiva e de sade
mental que vm sendo implementados com as propostas da
Reforma Sanitria e Psiquitrica no Brasil fizeram emergir
novas concepes acerca dos processos de sade/doena, impactando a abordagem do sofrimento psquico, no plano terico-assistencial, principalmente na relao entre aquele que
cuida e aquele que cuidado. (SILVEIRA; VIEIRA, 2005).
A discusso sobre gesto do cuidado surge, sendo definida como o provimento ou a disponibilizao das tecnologias
de sade. Essa disponibilidade deve ocorrer de acordo com as
necessidades singulares da pessoa, buscando o seu bem-estar,
segurana e autonomia nas mais distintas reas de sua vida.
Sabe-se que essas necessidades, por sua vez, dependem dos diferentes momentos da vida do sujeito (CECILIO, 2011; BONFADA et al., 2012; PIRES; GTTEMS, 2009).
150
Esta pesquisa visa, pois a contribuir para subsidiar tanto os gestores como trabalhadores da sade no planejamento e
execuo de aes visando ao atendimento humanizado centrado na gesto do cuidado.
Objetiva-se, com efeito, analisar a dimenso profissional da gesto do cuidado em sade mental, na perspectiva
da humanizao em sade, para identificar as fragilidades e
potencialidades da produo do cuidado na articulao entre
os servios que compem a rede de ateno bsica e ateno
psicossocial, com vistas melhoria e qualidade da assistncia,
com suporte na alteridade do dilogo.
METODOLOGIA
Esta uma pesquisa com abordagem qualitativa, realizada em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e em uma
Estratgia Sade da Famlia (ESF), localizados na Secretaria
Executiva Regional IV (SER IV) no Municpio de Fortaleza,
Cear, Nordeste do Brasil. A SER IV composta, entre outras, por uma rede de servios de sade, educacionais e grandes avenidas que funcionam como corredores comerciais. Este
territrio agrega tambm a instituio de ensino superior onde
os autores do estudo atuam e assumem a corresponsabilidade
sanitria com a sade da populao, objetivando contribuir
com a melhoria da assistncia por meio da produo de conhecimento e divulgao de resultados que podero contribuir
com as polticas pblicas.
Os participantes do estudo foram constitudos por grupos de representao, utilizando-se como critrio de incluso
ser profissional dos servios da ESF ou CAPS h mais de seis
meses. Assim, o Grupo I foi composto por duas enfermeiras
e dois mdicos da equipe de Sade da Famlia. J o Grupo II
153
Desse modo, observa-se que, ao se analisar as prticas assistenciais institudas nos servios de sade, a baixa responsabilizao e a descontinuidade nos tratamentos imperam, resultando
na nfima qualidade das relaes clnicas (refletida no descaso,
no descuido, no cuidado burocrtico e indiferente aos usurios),
aspectos que refletem a falta de humanizao e integralidade
da ateno (PASCHE; PASSOS; HENNINGTON, 2011).
Desdobrando um pouco mais este sentido geral, temse que a humanizao da ateno abrange fundamentalmente
aquelas iniciativas que apontam para a democratizao das
relaes entre os sujeitos, maior dilogo, primando pela melhoria da comunicao entre profissional de sade e paciente
e, por fim, reconhecendo os direitos do usurio e sua subjetividade (TEIXEIRA, 2005). Na publicao do documento sobre
a PNH redigido para gestores e trabalhadores do SUS (2010a),
esse entendimento reforado, e expressa a noo de que as
prticas de sade, de forma humanizada, devem fomentar a
autonomia e o protagonismo dos diversos sujeitos envolvidos
e dos coletivos.
Segundo o relato dos profissionais, no servio, os usurios tm autonomia para propor temas de seu interesse para
158
Na perspectiva de dar concretude s mudanas necessrias para que se produza um cuidado integral e humanizado,
agregando outros instrumentos alm da medicao, a PNH
engloba alguns dispositivos para a sua efetivao, como Projeto Teraputico Singular, Apoio Matricial e Acolhimento, buscando mudanas nas prticas de sade e envolvendo variados
agentes sociais, cujos saberes e aes sejam imanentes entre
si (PASCHE; PASSOS; HENNINGTON, 2011). Os discursos
apontam a necessidade de uma reestruturao dos saberes e
prticas, de modo que novas maneiras de se operar em sade
sejam viabilizadas pelo fortalecimento das aes interdisciplinares:
[...]. Eu nunca vi sentar todo mundo e vamos aqui construir um projeto teraputico
um dos profissionais, cada um dos pacientes,
159
no, acontece muito pelo atendimento individual a a partir dele eu trao, ela trao e a
gente conversa, tentar interligar isso. Nunca
um projeto abre para toda a equipe, nem se
for aquele projeto que a gente est tentando
a muito tempo e no tem sucesso, nem a
(ENFERMEIRA 1 CAPS).
Dessa maneira, a importncia da incluso das famlias cuidadoras de pessoas em sofrimento psquico na ateno psicossocial promove nova organizao na perspectiva
do cuidado em sade. O acolhimento e a orientao, aspectos
fundamentais no estabelecimento da corresponsabilizao na
ateno, favorecem a aproximao do cuidador ao servio,
sendo a famlia o ncleo central de suporte e apoio nas aes
psicossociais (MIELKE et al., 2010).
Tem-se, com efeito, o compromisso necessrio e urgente de repensar novas propostas capazes de transformar as
pessoas implicando-os nos processos polticos e decisrios
que viabilizem mudanas slidas no sistema pblico de sade.
Nessa reestruturao do processo de trabalho em sade e de
seus produtos, as prticas de sade necessitaro ter valorizados os seus aspectos at ento renegados dentro do corpo da
instituio de sade, que seriam: as diferenas, as relaes, a
afetividade, a vontade, a produo desejante, o implicamento,
a criatividade, a responsabilizao, entre outros.
CONSIDERAES FINAIS
As condies em que se encontra grande parte dos servios de sade apontam para a necessidade de reformulao
das prticas cotidianas, tanto da gesto quanto da ateno
sade, transpondo a caracterstica institucionalizadora presente nos servios que ainda coisificam as pessoas que utilizam os
servios de sade, intentando a satisfao de suas necessidades.
163
Logo, preciso reconhecer quais elementos potencializam e limitam a produo do cuidado, permitindo que aes
humanizadoras de valorizao da dimenso subjetiva e social
estejam presentes em todas as prticas de ateno e gesto no
SUS. O investimento na humanizao fomenta o trabalho em
equipe multiprofissional e o estabelecimento da autonomia e
protagonismo dos sujeitos, efetivando o controle social, democratizando, assim, as relaes de trabalho e valorizando os
profissionais de sade.
Humanizar a sade apreender que cada qual possui
singularidade, tendo peculiaridades, interesses e necessidades,
e que o exerccio da autonomia tem que ser cultivado no mbito desses cenrios. Assim, a discusso sobre humanizao
na sade no se limita a problemas e necessidades fisiolgicas,
mas tambm engloba questes sociais, ticas, educacionais e
psquicas presentes nas relaes humanas das aes relativas
ateno em sade. Desse modo, o processo de trabalho em
sade deve ser direcionado sobre os corpos e as mentes de pessoas concretas, considerando a pessoa em todos os seus aspectos biopsicossociais.
Para que ocorra essa reordenao do modelo de sade
de forma humanizada com base gesto do cuidado, deve-se
primar pela promoo de encontros intersubjetivos, animados
em uma nova ordem relacional pautada na corresponsabilizao dos sujeitos. Assim, os dispositivos da Poltica Nacional de
Humanizao surgem para subsidiar essa nova viso da assistncia e gesto. A clnica ampliada constitui um dos dispositivos e tem por objetivo ampliar o dilogo com outros saberes e
prticas mediante atuao das equipes multiprofissionais.
Salienta-se que as aes de sade corresponsabilizadas
no se articulam apenas baseadas em um local de trabalho ou
164
clientela comum. Alm disso, a integrao exige o reconhecimento do trabalho do outro, tom-lo efetivamente em considerao, o que abrange a dimenso comunicativa e tica na
interao humana.
Nesse sentido, a humanizao est na dependncia de
uma srie de mudanas no plano comportamental, cultural e
institucional, dando nfase a valores ligados defesa da vida,
na construo de vnculos entre equipes e usurios e na possibilidade da transformao do trabalho em processo criativo
e revelador.
165
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168
169
CAPTULO 9
APOIO MATRICIAL COMO ESTRATGIA PARA O
CUIDADO INTEGRAL EM SADE MENTAL: CONCEPES, SABERES E PRTICAS
Maria Salete Bessa Jorge
Juliana Pessoa Costa
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
Dbora Cardoso Ferreira da Ponte
Erasmo Miessa Ruiz
Jos Pereira Maia Neto
Gisele Caroline Ponte de Macdo
INTRODUO
O cuidado em sade se produz em rede, evidenciada
mediante as articulaes percebveis entre as unidades nos
seus diversos nveis, entre as equipes, os saberes, as prticas, as
subjetividades, remetendo ideia de imanncia e de interdependncia (FRANCO, 2006).
Nesse sentido, o arranjo organizacional do apoio matricial (AM) ou matriciamento, formulado por Campos (1999),
surge com o objetivo de aumentar o grau de resolubilidade
das aes de sade. Este arranjo prope uma reformulao no
modo de organizao dos servios, bem como relaes horizontais entre as especialidades que passam a oferecer apoio
tcnico horizontal s equipes interdisciplinares da ateno
primria, favorecendo assim a conexo em rede.
O matriciamento entretanto, pode, ser entendido como
a construo de momentos relacionais, em que se estabelecem
170
trocas de saberes entre os profissionais, apoiando os diferentes servios de ateno envolvidos no cuidado dos usurios,
como, por exemplo, uma Unidade Bsica de Sade (UBS) e
um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), o matriciamento
desmistifica a errnea ideia de sade mental como cuidado
restrito aos loucos e apoio matricial como encaminhamento
ao especialista. (MACHADO et al., 2013).
Figueiredo e Campos (2009) afirmam que a Estratgia
de Sade da Famlia (ESF) uma importante aliada nos cuidados s pessoas com transtornos mentais, pois se observa que
em grande parte os usurios encaminhados aos servios especializados no possuem, a priori, uma demanda especfica que
justifique a necessidade de uma ateno especializada. Dessa
forma, usurios com transtornos mentais podem ser tratados
e acompanhados nas unidades bsicas de sade, a partir de
orientao adequada.
Portanto, a maioria dos usurios percorre diversos servios e no tm atendidas as suas necessidades no que tange
sade mental, j que o CAPS tm por prerrogativa atender e
tratar pacientes com transtornos mentais graves e persistentes,
ficando as demais situaes, como depresso leve e moderada,
ansiedade, a cargo da ateno bsica (MACHADO et al., 2013).
nesta linha de entendimento que o apoio matricial
visa a potencializar a ESF na construo dos projetos teraputicos dos pacientes com transtornos mentais de maneira ampliada, pois os profissionais da UBS esto mais prximos dos
usurios e do territrio onde estes vivem (DELFINI; SATO;
ANTONELI; GUIMARES, 2009).
Em face dessas questes referentes ao apoio matricial
dos servios, o objeto deste estudo mostra-se relevante para
contribuir com a formulao de prticas mais condizentes com
171
as demandas dos usurios de sade mental. Assim, objetivouse analisar o matriciamento no cuidado em sade na ateno
bsica a partir dos discursos de profissionais do CAPS e ESF.
METODOLOGIA
Esta uma pesquisa com abordagem qualitativa, realizada em um CAPS e uma ESF, localizados na Secretaria Executiva Regional IV (SER IV) no Municpio de Fortaleza, Cear,
Nordeste do Brasil. A SER IV composta, entre outras, por
uma rede de servios de sade, educacionais e grandes avenidas que funcionam como corredores comerciais. Este territrio agrega tambm a instituio de ensino superior onde os
autores do estudo atuam e assumem a corresponsabilidade sanitria com a sade da populao, objetivando contribuir com
a melhoria da assistncia por meio da produo de conhecimento e divulgao de resultados que podero contribuir com
as polticas pblicas.
Os participantes do estudo foram constitudos por
grupos de representao, utilizando-se como critrio de incluso ser profissional dos servios da ESF ou CAPS h mais de
um ano e que seja participante do Apoio Matricial em sade
mental. Assim, o Grupo I foi composto por duas enfermeiras
e dois mdicos da equipe de Sade da Famlia. J o Grupo II
contou com a participao de um enfermeiro, um assistente
social, um terapeuta ocupacional e um psiclogo do CAPS. O
fechamento amostral foi baseado na saturao terica, segundo o qual, as informaes fornecidas pelos novos participantes
da pesquisa pouco acrescentariam ao material j obtido, no
mais contribuindo significativamente para o aperfeioamento
da reflexo terica fundamentada nos dados que esto sendo
coletados. (FONTANELLA; RICAS &TURATO, 2008).
172
SIL, 2013). Desta forma, ficou-se responsvel, caso fosse necessrio, por suspender a pesquisa imediatamente ao perceber
algum risco ou danos sade do sujeito participante.
RESULTADOS E DISCUSSO
Pensar a integralidade das aes em sade reconhecer que ela est diretamente implicada compreenso do indivduo como um ser com dimenses biolgica, psicolgica e
social, contrapondo-se s atitudes fragmentadas e pautadas no
modelo mdico-hegemnico (MATTOS, 2001). Superar a lgica de interveno baseada no padro queixa-conduta e nos
procedimentos cristalizados de referncia e contrareferncia
um passo importante para que a produo do cuidado baseada na resolubilidade desde a corresponsabilizao entre os
sujeitos. (ARONA, 2009).
O matriciamento no cotidiano da ESF, com base em
aes integrais, permite a distino entre situaes que possam ser acolhidas pela equipe da unidade de sade, daquelas
demandas que exijam uma ateno especializada em sade
mental. Desse modo, a equipe amplia seus horizontes teraputicos, no sentido de ofertar cuidado aos sujeitos em sofrimento
psquico, ao passo que busca novos recursos socioassistenciais,
tornando-se corresponsvel pela ateno.
A ESF tem papel de realce no processo de desinstitucionalizao dos sujeitos e efetivao da reforma psiquitrica,
na medida em que se busca aproximar a ateno e cuidado em
sade mental ao cotidiano dos usurios, onde a vida acontece
e as relaes se estabelecem (STARFIELD, 2002). Isto fundamenta e viabiliza saberes e prticas que se opem psiquiatrizao e medicalizao do sofrimento, promovendo acesso
a nveis teraputicos condizentes com as vulnerabilidades e
174
Segundo referido nos discursos, a tarefa de efetivar cuidado deve estar solidificada em aes que impliquem respeito ao
usurio, tornando-o corresponsvel do seu cuidado, possuindo
papel ativo nas aes de sade que visem a melhorar sua condio de sade. O usurio necessita assumir, em conjunto com
a equipe, a responsabilidade por seu processo de sade-doena,
tendo conscincia da construo do seu projeto teraputico.
[...] eu procuro tratar eles bem, com respeito. Porque s vezes voc chega doente, s
de voc tratar ele bem, ele se sente melhor,
apesar das dificuldades [...] ento a gente
178
Assim, o apoio matricial assume a funo de articulador de uma rede de sade mental nos territrios e na prpria
comunidade, transcendendo a lgica de produo em sade
baseada na queixa-conduta e permeada por modelos prescriti180
vos, hierarquizados e cristalizados, para lanar outra perspectiva comunidade e suas necessidades, elevando sua qualidade
de vida:
[...] assim, com o matriciamento esperase que os profissionais do posto mudem o
olhar e que entendam que o paciente precisa ser inserido dentro da comunidade dele,
que ele do territrio, que ele consiga ter
uma qualidade de vida assegurada dentro
da comunidade dele, sem nenhum tipo de
excluso, que ele seja includo na comunidade em que ele vive. (Grupo II psiclogo).
Alm de articular uma rede de cuidado, o Apoio Matricial possibilita a articulao das diversas circunstncias sociais e individuais, suscitando um encontro de subjetividades
que nega a psiquiatrizao e medicalizao das questes
cotidianas, descobrindo e incentivando as potencialidades
do sujeito portador de transtorno mental, na medida em que
constri arranjos assistenciais para resposta s necessidades
dos usurios (FIGUEIREDO e ONOCKO-CAMPOS, 2009). O
apoio matricial citado pelos trabalhadores como possibilidade de cuidado a esse usurio no contexto da ateno primria:
Ento assim, o paciente chega com um
transtorno mental, geralmente a gente faz
uma avaliao desse paciente e antes de
encaminhar ele pro CAPS, geralmente o
mdico que faz, mas antes ele passa pelo
mdico pelo matriciamento, passa pelo mdico da equipe pra depois encaminhar pro
CAPS (Grupo II - enfermeiro).
Dependendo da necessidade, h o encaminhamento para o Matriciamento, isso
181
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188
CAPTULO 10
A CONTEXTUALIZAO MICRO-HISTRICA DA
CASA DE SADE E HOSPITAL PSIQUITRICO SANTA TEREZA DE JESUS: UM ESFORO PARA COMPREENSO DOS AVANOS E LACUNAS DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA
Maria Janaina Nores de Sousa
Jos Jackson Coelho Sampaio
Jos Maria Ximenes Guimares
Carlos Garcia Filho
Jeanine Maria Sobral Nunes
INTRODUO
A ateno sade mental no Brasil, assim como em outros pases, foi profundamente marcada pelo ato de recolher o
paciente com transtorno mental em um ambiente asilar, o principal dispositivo considerado teraputico, o que ensejava desenraizamento, excluso. Com redemocratizao iniciada na dcada
de 1980, a conduta teraputica de internamento de pacientes psiquitricos em ambientes hospitalares foi se modificando, sendo
substituda por outra compreenso do problema, portanto,oferecendo outras modalidades de servios. Isso pde ser concebido
com a reflexo sobre a experincia prpria e a de outros pases. O
Brasil avanou na formulao de um modelo de ateno sade
mental, coincidente com a abertura democrtica.
No final da dcada de 1970, nos Estados de So Paulo,
Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Cear foi
189
iniciado o Movimento dos Trabalhadores da Sade MentalMTSM, que questionou a poltica de sade mental vigente no
Pas. Esses profissionais militantes integravam movimentos
sanitaristas, associaes comunitrias, associaes de familiares e amigos de portadores de doena mental e partidos polticos de esquerda. O Movimento reivindicava o fim da violncia
asilar, da mercantilizao da loucura, do sistema hospitalocntrico e da produo alienada de saberes (BERLINCK; MAGTAZ; TEIXEIRA, 2008).
O Movimento pautava como propostas o fechamento
dos hospitais psiquitricos asilares e a implantao de servios
de carter comunitrio, com base territorial, que, simultaneamente, desenvolvessem projetos teraputicos individualizados e promovessem a cidadania dos portadores de transtorno
mental.
Aps 12 anos tramitando na Cmara Federal, foi promulgada a Lei Federal n 10.216/01, de abril de 2001, que garantiu o respaldo jurdico para o redirecionamento do modelo
de assistncia psiquitrica (COIMBRA, GUIMARES, KANTORISK, SILVA, SCATENA, 2005). Desde ento, a lgica asilar e o dispositivo hospital deixaram de ser o centro das aes
de assistncia. O objetivo da poltica de sade mental passou a
ser a reduo progressiva de leitos psiquitricos, para expandir, fortalecer e qualificar uma rede de cuidados extra-hospitalares, psicossociais, territoriais (SILVA, 2005). A necessidade
de cuidados extra-hospitalares, com nfase na reduo das
internaes longas e das consultas ambulatoriais convencionais, traduz o conjunto das discusses que orienta a inverso
do modelo (LIBERATO, 2009).
As diretrizes poltico-assistenciais defendidas pelo
MBRP vislumbravam uma real mudana nos servio de aten190
o sade mental, o que se refletiu em significativas transformaes nas prticas e nos cenrios de atuao. No se percebe,
contudo homogeneidade na transformao, com grandes regies do Pas ainda dominadas pelo modelo ultrapassado. O
crescimento da rede pblica substitutiva, organizada em torno
dos centros de ateno psicossocial-CAPS, obedece espacialidade cheia de lacunas e a velocidades bastante diferentes. O
modelo hospitalocntrico e o hospital psiquitrico asilar apenas podero ser efetivamente superados se a rede substitutiva
for instalada, garantindo segurana continuada populao.
A regio do Cariri, Cear, embora tendo criado alguns
CAPS, constitui uma destas reas lacunares do MBRP, pois
os servios substitutivos parecem frgeis, pouco integrados, e
o hospital psiquitrico asilar permanece. A Casa de Sade e
Hospital Psiquitrico Santa Tereza, nico hospital psiquitrico
tradicional atualmente existente no interior do Cear, localizase na cidade do Crato, centro histrico de produo econmica, social, poltica e cultural da regio do Cariri, vale frtil que
compe o sul do Estado, nas fronteiras do Piau, Pernambuco
e Paraba.
Em cumprimento lei que prev a reduo de leitos em
hospitais psiquitricos e avalia a qualidade de seus funcionamentos, referido hospital passa por um processo de reduo
de sua capacidade de internao, mas no se prev o seu fechamento, visto que o Municpio no implantou rede articulada
de servios para absorver, de modo qualificado, a demanda.
As transformaes oriundas do MRPB remetem necessidade de se questionar a realidade que vem sendo desenvolvida no campo da sade mental no Brasil e no Cear, em particular. Impe-se, aqui, compreender o fenmeno, por meio
de recuperao do processo histrico e do desenvolvimento
191
No comrcio, circulam os produtos rurais e produtos de transformao industrial, como alumnio, aguardente, calados
e cermica. A produo de servios e de cermica vermelha
representa 68,8% do PIB municipal e o setor agropecurio
particularmente bem representado pela feira anual denominada ExpoCrato. Nos ltimos trs anos o PIB oscila em torno
de R$ 500 milhes e o PIB per capita perto de R$ 4,1 mil. A
populao basicamente urbana, sendo que 94,2% possuem
gua encanada, acesso a energia eltrica e a saneamento bsico.
O ndice de Desenvolvimento Municipal-IDM, de 50,48, situa
o municpio em 5 lugar no Cear e O ndice de Desenvolvimento Humano Municipal-IDHM, de 0,716, a posiciona no 7
lugar estadual (ANURIO DO CEAR, 2012).
O Municpio conta com boa rede educacional, pblica e
privada, nos nveis fundamental, mdio e superior. Este ltimo
apresenta a sede da Universidade Regional do Cariri-URCA
e campi descentralizados da Universidade Vale do Acara-UVA, da Universidade Federal do Cear-UFC e do Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia-IFCE. O Municpio
conta tambm com um total de 106 escolas de educao bsica,
totalizando 36.638 alunos (SEDUC, 2012).
No campo da sade, possui uma rede composta por 64
unidades de sade ligadas ao SUS, destas 45 pblicas e 19 privadas. O Municpio possui cinco hospitais, com ndice de 5,57
leitos/1.000 habitantes. Apresenta tambm diversas clnicas
especializadas em um total de 11, e 27 postos de sade dispersos em vrios pontos do Municpio, compreendendo uma
cobertura de em mdia 80% do seu territrio (SEDUC, 2012).
No campo da sade mental, especificamente, Crato
dispe da Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza
de Jesus, inaugurado em 1970, de um CAPS do tipo II, inau195
ele criou o hospital porque no tinha nenhum lugar aqui pra ele se tratar, tinha que
ir pra Fortaleza, assim o povo comentava e
at hoje tambm comentam. [F025]
O Hospital iniciou o seu funcionamento na casa de freiras Santa Tereza de Jesus, da qual retirou seu nome, localizada no bairro Seminrio. Para muitos, no se tratava apenas de
uma instituio hospitalar a mais para atendimento mdico,
porm um empreendimento que preencheria lacuna na rede
hospitalar cearense e atenderia a populao do Cariri cearense,
de outras regies do Cear, como o Centro-Sul e os Inhamuns,
e de partes dos estados vizinhos, integrantes da regio do Cariri: Piau, Pernambuco e Paraba. poca, servios desse tipo
s existiam em grandes centros urbanos, principalmente nas
capitais; no caso, em Fortaleza, Terezina, Recife e Joo Pessoa, distncia, respectivamente, de 574 km, 445 km, 615, 626
Km, todas transcorridas exclusivamente por via rodoviria.
As pessoas pobres ficavam no local, cuidadas em situaes de
emergncia, porm na maioria do tempo abandonadas. Aquelas financeiramente remediadas enfrentavam grandes percalos dos deslocamentos e o nus econmico, ambos os pesos
assumidos pelos familiares.
Um dos registros da poca faz referncia ao incentivo financeiro para o setor privado construir hospitais, mas tambm
ao reconhecimento da cidade do Crato como polo do Cariri e
possibilidade da iniciativa tornar-se condio de acmulo de
capital para investimento em outros setores da economia:
Na poca, os scios do hospital ficaram ricos, era muito dinheiro que vinha do governo para o hospital, [mas] eles no queriam saber de proporcionar nada para o
paciente, no, era s de encher o bolso [...]
197
Certo que vencendo toda sorte de dificuldades, aninhando esperana de... formar um campo propcio de medicina especializada, a Casa de Sade Santa Teresa,
recentemente inaugurada, torna-se uma
realidade consoladora para a nossa regio
e mais uma cintilante estrela na formosa
constelao da rede hospitalar do Crato,
sem favor, o maior centro mdico do interior nordestino, seja pelo porte e variedade
de sua instituio, seja pelo gabarito de seu
acreditado e inteligente corpo mdico. Na
verdade Crato, dia a dia, consolida sua posio de centro polarizador de servio mdico e hospitalar, dentro e fora do Estado.
O Estado, agente indutor e financiador, exigia que hospitais psiquitricos existissem dentro de padres preconizados
em normas e posturas. Embora a estrutura de uma casa de freiras no fosse adequada, o hospital foi autorizado e credenciado. A demanda de pacientes aumentava a cada dia, o nmero
de leitos consequentemente e o espao fsico j no dava mais
conta deste crescimento. Segundo consta nos registros identificados, o Hospital comeou realmente a extrapolar o Municpio, atraindo pessoas de vrias localidades, inclusive dos estados vizinhos. O poder pblico federal financiou a instalao
e financiava o capital de giro, pelo pagamento das dirias. Em
pouco tempo, o objetivo de mudar o fluxo das demandas foi
atingido: a busca pelas capitais passou a ser residual, o Crato
tornou-se centro regional, tambm neste item.
Pela presso da demanda e das avaliaes do INAMPS,
os proprietrios planejaram e executaram a construo de espao prprio, plenamente adequado s funes hospitalares.
199
O hospital constituiu-se, portanto, num campo fechado, de excluso, e num campo de venda de servios ao poder
pblico, portanto um negcio, da a constituio da sade, no
caso sade mental, como anormalidade a ser contida e como
mercadoria. O dispositivo de assistncia passa a atender a duas
poderosas funes sociais: ordem e lucro (PRANDONI, PADILHA, 2004).
A sociedade aprende com o hospital e reproduz o comportamento de manter o paciente isolado, mesmo quando re200
tes internados na Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza proveniente de municpios onde no se dispe de
nenhum servio de sade mental, nem outros servios sociais
de base territorial aptos a receb-los. Ento, eles permanecem
nesse continium de internao e alta sem melhora, reinternao e nova alta sem melhora, ad nauseam. O hospital vivencia
esta rotina de entrada e sada de muitos pacientes, alis, muitos
deles, na prtica, passam a residir por anos no hospital, pois
no existe a opo de viver em liberdade e ser cuidado.
Aps a promulgao da lei Paulo Delgado, que props
sanes s instituies hospitalares psiquitricas que descumprissem metas clnicas e de humanizao, entre elas a de fechamento de leitos ou do prprio servio, trabalhadores da
Casa de Sade e Hospital Santa Tereza, familiares e secretrios
municipais de sade, da regio do Cariri, em 2001, lanaram
um manifesto destinado III Conferncia Nacional de Sade
Mental, questionando a possibilidade de fechamento de hospitais e a implantao de servios de base territorial que substitussem o modelo hospitalar.
O manifesto questionava a real necessidade de extino
dos hospitais psiquitricos e advertia para a situao de grave
crise social resultante da deciso. Os pacientes no teriam condies de, em crise psictica, serem atendidos em postos de
sade, em razo das dificuldades de deslocamento, pois muitos
deles residiam a mais de 200 km da cidade do Crato, ausncia
de preparo dos postos de sade e as condies subumanas com
que chegavam aos servios, acorrentados e acompanhados pela
polcia. Questionavam-se, tambm, as dimenses continentais
do Brasil, o que impossibilitaria o atendimento ambulatorial
que realizasse a cobertura completa do espao e da populao.
202
Naquela ocasio a Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza no foi fechada, porm, sanes passaram
a ser impostas, em razo de inobservncias das regras do
PNASH, como suspenses de ou restries de pagamentos.
Vrios hospitais efetivamente fecharam em regies onde os
servios substitutivos no haviam ainda sido implantados.
Como a Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza
instituio privada, com mnima lgica empresarial, a escala
de leitos garantiria o funcionamento, portanto, a perda de leitos impossibilitando a existncia da empresa.
A implantao insuficiente da rede assistencial territorial, associada ao fechamento de leitos da Casa de Sade e
Hospital Psiquitrico Santa Tereza, criou uma situao difcil
para as famlias dos pacientes. Deste modo, voltou-se prtica
da priso domiciliar e/ou da deambulao sem destino pelas
ruas da cidade. Acontecimento recente marca a histria deste
processo inadequado de transformaes: paciente com transtorno mental, negro e pobre, em surto, quebrou a vidraa de
uma loja e foi preso a um poste pelos transeuntes, at que fosse
providenciado um leito para internao.
Seja no manicmio de um hospital psiquitrico de matriz asilar ou seja no manicmio ampliado da violenta vida
social, est-se vivenciam-se depsito, confinamento, ausncia
de respeito, falta de resgate do sentimento de pertena e de
segurana. Como Kinker (2012) constatou para o hospital, o
que se percebe agora a extenso do abandono.
A desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internao passa a tornar-se poltica pblica no Brasil a partir dos anos 1990, e ganhar grande impulso em 2002.
Naquele momento criada uma srie de normalizaes, pelo
Ministrio da Sade, que instituem mecanismos claros, efi203
A gesto do hospital alega que, com aumento da inflao, a reduo de leitos e a permanncia do valor leito/dia, as
condies de funcionamento tendem a piorar, com corte no
nmero de profissionais, piora a qualidade da hotelaria, incluindo a alimentao, prejuzo, adiamento ou impedimento
de reformas infraestruturais e modernizaes.
Muito dessa situao ocorre pelo no investimento
em polticas sociais que subsidiem a vida do paciente no ambiente extra-hospitalar. Kinker (2012) pondera que o Estado
brasileiro parece adotar posio contrria aos investimentos
nas polticas de incluso social, na lgica do bem-estar social,
mas estimula grandes setores dependentes dos gastos estatais,
porm, no limite, desqualificados, no se atendo aos prprios
objetivos de aumento da longevidade e melhora dos indicadores de sade e de qualidade de vida.
205
CONSIDERAES FINAIS
A chegada ao Hospital permite logo a percepo de
descaso com o ambiente fsico, parece que ainda no se saiu
do sculo XIX, muito menos que ocorreu um processo de reforma poltica que prev a extino desse tipo de ambiente. Os
muros permanecem altos, os pacientes ainda continuam sujos,
reclusos em pavilhes, isolados em seus leitos, os profissionais
ainda parecem estar alheios condio de seus assistidos que
lhe colocada diariamente, Enfim dentro daquele espao nada
mudou, as prticas, os costumes e a ao desumanos continuam tal qual aqueles que inspiraram o movimento brasileiro
de reforma psiquitrica, mais de uma dcada depois da promulgao da lei federal e duas dcadas depois da promulgao
da lei estadual.
As legislaes federal e estadual promovem a reforma,
determinam a ateno terciria em unidades/leitos de hospitais gerais, a ateno secundria em CAPS e a ateno primria, sob matricialmente dos CAPS e dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia-NASF, pelas equipes da Estratgia Sade da
Famlia-ESF. Uma transformao de tal envergadura porm,
que envolve as dimenses ticas, polticas, econmicas e culturais, sem a incluso em momento revolucionrio, no ocorre de modo universalmente sbito, sobretudo em territrio
imenso como o brasileiro, profundamente desigual.
A Casa de Sade e Hospital Psiquitrico Santa Tereza,
criada em 1970, precisaria passar por profundas e significativas mudanas no empenho de se adequar nova legislao em
sade mental. A percepo emprica dos trabalhadores de sade mental da regio e os diagnsticos de avaliao pblica no
indicam que o eventual esforo tenha logrado xito. Mais ain206
207
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208
CAPTULO 11
ESTILO DE VIDA DE ADULTOS JOVENS DO CURSO
DE EDUCAO FSICA
INTRODUO
As condies de vida e sade da populao brasileira
passam por mudanas nas ultimas dcadas. A industrializao
e o desenvolvimento tecnolgico, presentes na sociedade atual,
contriburam para as mudanas nas principais causas de mortalidade e morbidade, com predominncia das doenas e agravos no transmissveis (DANTs) sobre doenas infectocontagiosas e as de deficincia nutricional (YUSUF et al., 2001).
Pases em desenvolvimento, dentre eles o Brasil, transitam por mudanas importantes no perfil de morbimortalidade. As doenas no transmissveis representam, atualmente,
importante problema de sade pblica nesses pases (BARATA, 1997).
A Organizao Pan-Americana de Sade (2003) relata
que a etiologia das DANTs, tem origem na presena e/ou agrupamento de fatores de riscos inerentes prpria pessoa, sendo
gerais, comportamentais e biolgicos, ou ligados comunida209
212
Estatstica
f
%
66
60,5
43
39,5
47
62
43,2
56,8
0
109
0
100
08
101
7,3
92,7
107
2
98,1
1,9
26
83
23,8
76,2
Quase nunca
Raramente
Algumas
vezes
01
03
Quase nunca
Raramente
Com relativa
frequncia
11
Sou rigorosamente ativo pelo Menos de 1 vez por 1-2 vezes por
menos durante 30 minutos
semana
semana
por dia (corrida, bicicleta,
13
19
etc.)
3 vezes por
semana
4 vezes por
semana
25
15
3 vezes por
semana
4 vezes por
semana
18
Com relativa
frequncia
28
Um item
02
03
Quatro itens
19
Trs itens
18
Algumas
vezes
45
Dois itens
14
24
45
Quase nunca
Raramente
Mais de 8 Kg
8 Kg
43
05
10
Quase
sempre
70
5 ou mais
vezes por
semana
5 ou mais
vezes por
semana
26
Quase
sempre
14
Nenhum
10
4 Kg
10
Quase
sempre
37
16
6 kg
94
Com relativa
frequncia
31
Cigarro e
drogas
Algumas
vezes
06
Atividade
2 Kg
41
Nenhum nos
Nenhum nos
Nenhum no
Mais de 10 por dia 1 a 10 por dia ltimos seis
ltimos cinco
ano passado
meses
anos
0
02
215
1,83
06
05
95
lcool
Sono,
cinto de
segurana, Sou capaz de lidar com esestresse tresse do meu dia a dia
e sexo
seguro
Relaxo e desfruto do meu
tempo de lazer
Pratico sexo seguro (sem explicao)
04
Raramente
4,59
19
Nunca
02
07
02
5,5
08
5,5
22
1,83
02
1,83
Com relativa
freqncia
20
4,59
Quase sempre
01
0,92
Quase sempre
0
Raramente
04
3,67
Com relativa
frequncia
05
4,59
Com relativa
frequncia
01
0,92
Quase nunca
Estou satisfeito com meu trabalho ou funo
03
18,35
Com relativa
frequncia
05
4,59
Quase nunca
05
7,34
Raramente
20,18
Quase sempre
02
1,83
Raramente
Quase nunca
06
6,42
Raramente
Quase nunca
06
17,43
Raramente
1,83
Quase nunca
3,67
Com relativa
frequncia
06
5,50
Quase nunca
05
Quase sempre
Tipo de Aparento estar com pressa
comportamento
Com relativa
frequncia
0
0
7 a 10 vezes
por dia
2
1,83
13 a 20
2,75
Raramente
02
1,83
Ocasionalmente
10
9,17
3 a 6 vezes
por dia
10
9,17
11 a 12
01
0,92
Nunca
101 92,66
Quase nunca
88
25
22,94
0a7
03
97
88,99
2,75
OcasionalQuase nunca
mente
23 21,10 30 27,52
Algumas
Com relativa
vezes
frequncia
40 36,70 24 22,02
Algumas
A maioria das
vezes
vezes
04
3,67
13 11,93
Algumas
vezes
Nunca
11 10,09
1 a 2 vezes
por dia
72 66,06
8 a 10
Com relativa
frequncia
80,73
Nunca
Nunca
49 44,95
Nunca
103 94,4
Quase
sempre
21 19,27
Sempre
83
76,15
Quase
sempre
19
17,43
06
5,5
Algumas
Raramente Quase nunca
vezes
49 44,35 39 35,78 14 12,84
Algumas
Com relativa
Quase
vezes
frequncia
sempre
14 12,84 40 36,70 46 42,20
Algumas
Raramente Quase nunca
vezes
42 38,53 44 40,37 17 15,60
Algumas
Raramente Quase nunca
vezes
32 29,36 47 43,12 29 26,61
Algumas
Com relativa
Quase
vezes
frequncia
sempre
17
15,60
35
32,11
52
47,71
e nenhum dos participantes apresentou estilo de vida classificado como necessita melhorar.
GRFICO 1: Distribuio dos universitrios adultos jovens
segundo as categorias do questionrio estilo de vida fantstico.
Fortaleza-Cear-Brasil, 2013.
DISCUSSO
Estudo desenvolvido por Martins et al. (2010) com a
mesma faixa etria verificou diferente predominncia junto a
uma populao de 605 universitrios, na qual a maioria era
do sexo feminino. Acredita-se que este fato esteja relacionado
no s a questes demogrficas, mas pela crescente participa217
FETT, C.A. et al. Estilo de vida e fatores de risco associados ao aumento da gordura corporal de mulheres. Cincias & Sade Coletiva, v.15,
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A. T; SARRIA, A. R; POLANCO, A. B. Jovenes Universitarios: satisfaccin con el estilo de vida. Comportamiento y salud de los jvenes
universitarios: satisfaccin con el estilo de vida. Pontificia Universi220
221
CAPTULO 12
PRINCIPAIS ACIDENTES OCORRIDOS NA
INFNCIA EM CRECHES MUNICIPAIS E OS
ATORES ENVOLVIDOS NOS PRIMEIROS SOCORROS
Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho
Francisco Rodrigo de Castro Braga
Ilvana Lima Verde Gomes
Sarah Vieira Figueiredo
Aline Mayra Lopes Silva
INTRODUO
Embora conte mais de um sculo de histria, a educao infantil em creches privilegiando crianas de zero a trs
anos e em pr-escola com crianas de quatro a seis anos, somente nos ltimos anos foi reconhecida como direito e dever
do Estado na primeira etapa da educao bsica, passando a
ser parte integrante dos sistemas de ensino, em razo da sua
importncia na constituio do sujeito (BRASIL, 2006).
Nestas instituies onde ocorre a oferta da educao
infantil, so desenvolvidas aes de cunho pedaggico, concernentes ao desenvolvimento do infante, entretanto, outras
prticas tambm so implementadas, referentes ao cuidar dentro de uma natureza mais ampla, onde tambm importante
a promoo do bem-estar da criana. Tais aes vo alm do
senso comum de que basta gostar das crianas para cuidar bem
delas (VERSSIMO, 2003).
222
sexta, onde as crianas fazem refeies, tomam banho, participam de atividades de lazer e tm seu ensino formal adequado
a cada faixa etria.
Colaboraram com esta pesquisa 20 educadores atuantes nos CEI, sendo cinco profissionais de cada instituio. Neste estudo, foram considerados como educadores todos aqueles
que desenvolvem atividades laborais no ambiente escolar e
possuem a importante funo de educar, no s em sala de
aula, mas tambm por meio das condutas e exemplos. Desta
forma, foram includos diretores, coordenadores, auxiliares de
sala, secretria escolar, cozinheira e auxiliar administrativa.
Os entrevistados foram indicados em geral pela coordenao/ direo de cada CEI, de forma aleatria, de acordo
com a disponibilidade, no havendo nenhum que se opusesse a
participar ou estivesse fora dos critrios de incluso e excluso.
Como critrio de incluso foi estabelecido um perodo mnimo de seis meses de atuao na educao infantil e seriam excludos os participantes que nunca tivessem vivenciado algum
acidente envolvendo crianas, dentro do estabelecimento. Os
nomes dos entrevistados foram preservados, sendo identificados pela letra E1, E2, E3 E20, garantindo-se assim, o seu
anonimato.
As coletas das informaes tiverem incio aps a aprovao do projeto pela Secretaria de Educao do Eusbio e
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual
do Cear (Parecer n441.428) e a apresentao, direo de
todos os CEI, dos motivos para a realizar investigao, seus
objetivos, como tambm sua importncia para o servio. Ressalta-se que se obedeceu o preconizado pela Resoluo 466/12,
do Conselho Nacional de Sade, que se refere aos aspectos ticos das pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012).
226
Foram utilizadas como estratgias de coleta de informao duas tcnicas: a primeira foi a observao sistemtica,
feita com suporte em um roteiro previamente elaborado, onde
foram observados aspectos fsicos relacionados s condies
de segurana do ambiente. A segunda foi a entrevista semiestruturada, com questionamentos relacionados aos objetivos
do estudo. Durante a realizao das observaes sistemticas,
um dirio de campo foi elaborado, contendo informaes consideradas relevantes para o alcance do objetivo proposto.
Todos os discursos obtidos por meio das entrevistas
foram analisados de acordo com os objetivos propostos neste
estudo. Passou-se por diversas etapas metodolgicas, descritas
a seguir: a) transcrio das falas por meio da digitao das entrevistas; b) leitura exaustiva dos discursos dos sujeitos da pesquisa; c) recortes dos trechos das falas de acordo com as categorias identificadas; d) organizao dos recortes em subttulos;
e) discusso dos subttulos com base na literatura pertinente a
cada categoria identificada.
RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados sero apresentados a seguir em categorias, conforme os objetivos propostos pelo trabalho, sendo
discutidos com base na literatura atual. As categorias foram:
principais acidentes envolvendo crianas na creche; personagens envolvidos na prestao dos primeiros socorros s crianas acidentadas.
Caracterizao dos educadores participantes da pesquisa
Foram 20 as entrevistadas, com idade variando de 20
a 56 anos, com a maior parte das participantes. Doze (60%),
compreendidas na faixa de 20 a 40 anos.
227
Este achado expresso na literatura, onde se confirma o fato de acidentes entre crianas no espao escolar serem
comuns, principalmente em detrimento em razo do nvel
228
No contexto de acidentes com crianas em creches e escolas, destaca-se como relevante o fato de que pais, funcionrios e educadores sejam capacitados para lidar com essas circunstncias, por meio de cursos e oficinas de orientao, com
enfoque no Suporte Bsico de Vida, para que estes possam agir
corretamente perante tais situaes (CARVALHO, 2008).
233
237
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239
240
CAPTULO 13
BITOS PERINATAIS POR CAUSAS EVITVEIS NO
MUNICPIO DE FORTALEZA
Ana Celina Nojoza
Ana Valeska Siebra e Silvalvaro Jorge Madero Leite
Cristiana Ferreira da Silva
Ndia Maria Giro Saraiva de Almeida
Jos Ueleris Braga
INTRODUO
O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) utilizado
como indicador de sade capaz de expressar as condies de
vida de uma populao. Esse indicador permite ainda realizar
inferncias sobre o estado de sade da parcela mais vulnervel
de adoecimento e morte da populao geral: crianas menores de um ano. Sua interpretao traduz a estimativa do risco de um nascido vivo morrer antes de completar um ano de
vida, alm de possibilitar proposies sobre os nveis de sade
e de desenvolvimento socioeconmico de determinada rea.
ainda um importante indicador epidemiolgico quando se
trata de avaliao, tanto das questes relacionadas ao acesso
aos servios de sade, assim como da qualidade da prestao
de cuidados ofertados. (BRASIL, 2009; NASCIMENTO et al.,
2007; SILVA et al., 2011).
No Brasil, a tendncia de declnio das mortes infantis teve incio na dcada de 1980 e pode-se perceber at os
dias atuais. Uma reduo de 59% foi observada de 1990 a
241
Com nfase na sua melhor compreenso, a Organizao Mundial da Sade divide a mortalidade infantil em dois
componentes: o neonatal, que compreende todos os bitos
242
contraposio, no ano de 2010, detectou-se que a maior contribuio foi dos bitos fetais com 56% em relao aos neonatais precoces (ORTIZ, 2012; Brasil, 2012).
Esta inverso no cenrio dos bitos perinatais s refora o quanto a incorporao de novas tecnologias na ateno
neonatal, que impactam no indicador de mortes neonatais
precoces (0 a sete dias). Em relao porm, s principais causas de bitos perinatais no Brasil, em 2010, 72% destes bitos
foram classificados como redutveis ou evitveis, ou seja, mortes que poderiam no ter ocorrido e apenas 12% foram considerados no passveis de reduo. (BRASIL, 2012; ORTIZ,
2012; LANSKY & FRANA, 2008).
O estudo teve como objetivos classificar as causas bsicas de bitos neonatais precoces de acordo com a lista brasileira de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema
nico de Sade em menores de cinco anos, analisar as associaes entre bito perinatal e peso ao nascer, idade materna,
durao da gestao, grau de vitalidade (Apgar ao primeiro e
quinto minutos) e nmero de consultas de pr-natal.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo epidemiolgico, observacional
do tipo caso-controle, para estudar possveis fatores relacionados ocorrncia de morte neonatal, mediante a utilizao
dos bancos de dados SIM e SINASC.
Foram estudadas as crianas nascidas vivas ou mortas
de hospitais conveniados com o Sistema nico de Sade (SUS)
de Fortaleza no ano de 2005. Para os dados da sade perinatal,
foram usadas as seguintes fontes dos dados: 1) SINASC (Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos)(Sic), 2) SIM (Sistema de Informao sobre Mortalidade).
245
tinham menos de quatro anos de estudo, 29,51% (49/166) possuam entre quantro e sete anos de estudo, 44,57% (74/166)
entre oito e onze anos de estudo, 14,45% (24/166) cursaram 12
anos de estudo e mais, e 6,02% (10/166) das mes neste estudo
no eram alfabetizadas.
Dos 236 bitos neonatais precoces, 52,96% (125/236)
eram do sexo masculino, 45,76% (108/236) eram do sexo feminino (2 = 1,28; p = 0,257990) e 1,28% (03/236) eram bitos
do sexo ignorado.
Sobre a idade gestacional, houve 3,65% (15/236) de valores ignorados ou em branco. Do total de bitos neonatais
precoces analisados, 75,84% (179/236) ocorreram entre nascidos com menos de 37 semanas gestacionais e 17,79% (42/236)
entre aqueles nascidos com 37 semanas de gestao e mais.
Em relao ao tipo de gravidez, em 5,51% das declaraes de bito (13/236) esse campo encontrava-se registrado ignorado ou em branco. A maioria (81,35%) dos bitos neonatais
precoces (192/236) eram gravidezes nicas, 12,30% (29/236)
gravidez dupla e apenas 0,42% (01/236) gravidez tripla.
O peso mdio dos recm-nascidos que evoluram para
bito no perodo neonatal precoce foi de 1.369g (desvio-padro
= 987g), com valor mnimo de 305g e mximo de 4.350g. O
percentual de recm-nascidos com baixo peso (menor do que
2.500g) foi de 77,11%, (182/236), dos quais 78,02% (142/182)
foram de muito baixo peso (menos de 1.500g). Considerando todos os bitos, o percentual de peso inferior a 1.500g foi
de 60,16% (142/236) e o percentual de peso inferior a 1.000g
foi de 47,88% (113/236). Do total de bitos neonatais precoces
analisados em 6,35% (15/236) das declaraes de bito no havia preenchimento dessa varivel.
247
248
Tabela 1: Distribuio percentual dos bitos neonatais precoces, segundo a Lista brasileira de causas de mortes evitveis por
intervenes do Sistema nico de Sade em menores de cinco
anos. Fortaleza-CE, 2013.
Lista brasileira de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade em menores de cinco anos
1. Causas evitveis:
1.1. Reduzveis por aes de imunopreveno
87
36,86
32
13,55
50
21,18
01
0,42
Subtotal
170
72,04
09
3,81
57
24,15
de parto normal, com 65,26% (395/708) do total; o parto cesrea correspondeu a 34,60% (245/708) e apenas um (0,14%)
registro das 708 declaraes de nascidos vivos esse se encontrava ignorado.
O nmero de consultas de acompanhamento ao prnatal se encontrava ignorado ou em branco em 2,82% (20/708)
das declaraes de nascidos vivos sobreviventes ao perodo
neonatal precoce. Em 3,38% (24/708) as mes dos recm-nascidos sobreviventes ao perodo neonatal precoce no realizaram acompanhamento pr-natal, 15,51% (110/708) realizaram
apenas de uma a trs consultas, em 51,98% (368/708) das declaraes constavam entre quatro a seis consultas pr-natal e
em 26,28% (186/708) realizaram de 7 a mais consultas.
Em relao ao escore de Apgar no primeiro minuto de
vida do recm-nascido, no houve o preenchimento dessa varivel na base do SINASC analisada em 2,82% (20/708) dos
sobreviventes. Admitindo-se ponto de corte do escore de Apgar 1 minuto de vida inferior a sete, verificou-se que 9,74%
(69/708) dos recm-nascidos apresentaram Apgar inferior a
sete e 87,43% (619/708) com valores iguais ou superiores a sete.
O ndice de Apgar no quinto minuto de vida indicou
percentual ignorado ou em branco mais elevado quando comparado ao primeiro minuto de vida (14,68% - 104/708). O
percentual de Apgar no 5 minuto de vida foi de apenas 1,83
(13/708) e de 83,48 (591/708) com valores superiores ou iguais
a sete.
As variveis idade materna, escolaridade da me em
anos de estudo, idade gestacional em semanas, tipo de gravidez, tipo de parto, sexo e peso ao nascer do recm-nascido e
natimortos foram selecionadas com base nos bancos de dados
do SINASC e SIM.
251
Caso
n=236
Controle
n=708
Idade materna
OR
no
ajustada
IC 95%
0,540,289
1,22
< 20
41
20,0 174
24,6 0,81
20-34
133
65,1 457
64,5 1,00
35
30
14,9 77
10,9 1,34
0,820,216
2,18
11,4 52
7,4
88,6 651
92,6 1,00
0,890,086
2,91
Escolaridade materna
252
1,62
< 37 semanas
154
78,6 103
14,7 21,32
37 semanas
42
21,4 599
85,3 1,00
30
13,5 12
1,7
nica
192
Sexo recm-nascido
86,5 696
98,3 1,00
Masculino
125
53,6 351
49,6 1,18
Feminino
Peso ao nascer
108
46,4 357
50,4 1,00
< 2500g
182
82,4 100
14,1 28,37
2500g
Tipo de parto
39
17,6 608
85,9 1,00
Operatrio
81
36,8 245
34,7 1,10
Vaginal
139
63,2 462
65,3 1,00
Tipo de gravidez
Mltipla
9,06
14,03<0,001
32,49
4,36<0,001
19,13
0,870,280
160
18,57<0,001
43,49
0,790,557
1,52
Em relao aos natimortos em comparao aos sobreviventes (controles), observou-se que as variveis que alcanaram significncia estatstica em nvel de 95% de confiana
foram: idade gestacional inferior a 37 semanas (OR=17,82;
IC95%12,64-25,15), sexo do natimorto com OR=1,41 (IC95%
1,08-1,84) e peso aps o parto inferior a 2500g com OR=23,25
(IC95% 16,31-33,19) (Tabela 3).
As variveis denominadas: idade materna, escolaridade
materna em anos de estudo, tipo de parto e tipo de gravidez
no apontaram relao entre bito fetal quando comparadas
s probabilidades entre os nascidos vivos sobreviventes (Tabela 3).
253
Controle n=
708
OR
no
ajustada
64
196
45
20,9
64,3
14,8
174
457
77
24,6
64,5
10,9
0,86
1,00
1,36
0,89-2,08 0,132
25
11,2
52
7,4
1,57
0,92-2,67 0,075
199
88,8
651
92,6
1,00
239
75,4
103
14,7
17,82
78
24,6
599
85,3
1,00
17
327
4,9
95,1
12
696
1,7
98,3
9,06
1,00
198
143
58,1
41,9
351
357
49,6
50,4
1,41
1,00
260
79,2
100
14,1
23,25
68
20,8
608
85,9
1,00
76
265
22,3
77,7
245
462
34,7
65,3
0,54
1,00
0,40-0,74 <0,001
76
265
22,3
77,7
245
462
34,7
65,3
0,54
1,00
0,40-0,74 <0,001
Caso
n=
353
254
IC 95%
0,61-1,21 0,364
12,6425,15
<0,001
1,35-6,80 0,002
1,08-1,84 0,009
16,3133,19
<0,001
CONCLUSES
Ao final do estudo, foi possvel concluir que os indicadores de sade perinatal no Municpio de Fortaleza ainda
esto elevados, quando comparados com os de capitais brasileiras do Sul e Sudeste.
Detectou-se o fato de que a taxa de bitos neonatais nas
primeiras 24 horas de vida foi de 30,93% e a de bito neonatal
precoce, foi de 69,07%.
No conformidades relacionadas com a assistncia ainda precria podem ser percebidas ante a grande quantidade de
recm-nascidos prematuros de muito baixo peso nascendo de
parto vaginal, quando a indicao para este grupo etrio o
parto cesariano, como preveno da hemorragia intracraniana.
Outro fato importante tem relao com as causas de
bitos neonatais precoces, quando a maior parte deles poderia
ter sido evitada, caracterizados como mortes desnecessrias.
Em relao aos natimortos, predominaram queles
com baixo peso ao nascer e quanto evitabilidade, foi impossvel analisar em virtude da grande incompletude das notificaes.
Quanto s associaes dos bitos perinatais com alguns
determinantes, pode-se concluir que a idade gestacional e o
peso ao nascer so dois fatores de risco relacionados com a
ocorrncia destas mortes, comprovando, assim, suas relaes
com estas mortes.
255
REFERNCIAS
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256
CAPTULO 14
MORTALIDADE NA INFNCIA NO CEAR: UM ESTUDO ECOLGICO
Elzo Pereira Pinto Jnior
Thays Bezerra Brasil
tala Thaise de Aguiar Holanda
Ilvana Lima Verde Gomes
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Francisco Jos Maia Pinto
INTRODUO
Os indicadores de sade so medidas-sntese sobre determinadas dimenses do estado de sade da populao, bem
como do desempenho do sistema de sade. So de enorme importncia em sade pblica, pois refletem a situao sanitria
de uma populao e servem para a vigilncia das condies de
sade, tomada de decises baseadas em evidncias e programao das aes de sade (OPAS, 2008).
Segundo o Manual de Indicadores Bsicos para a Sade
no Brasil (2008), a taxa de mortalidade infantil, ou coeficiente
de mortalidade infantil, pode ser definida como o nmero de
bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos,
na populao residente em um determinado espao geogrfico, no ano considerado. Possui trs componentes: mortalidade
neonatal precoce (referente aos bitos que ocorrem nos seis
primeiros dias de vida), neonatal tardia (que diz respeito aos
257
bitos ocorridos de sete a 27dias de vida) e ps-neonatal (relativo aos bitos que ocorrem de 28 a 364 dias de vida).
Esses dados oferecem estimativa do risco de morte dos
nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida e reflete,
de maneira geral, as condies de desenvolvimento socioeconmico e infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a
qualidade dos recursos disponveis para ateno a sade materno-infantil, podendo seus resultados subsidiar processos de
planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade
voltadas para a ateno pr-natal e ao parto, bem como para a
proteo da sade infantil.
A mortalidade infantil considerada bom indicador
de qualidade de vida e dos servios de sade em geral, tendo havido decrscimos na faixa acima do perodo neonatal.
O componente neonatal desse indicador, entretanto, engloba
relaes entre servios de sade complexos, o que dificulta a
reduo mais significativa da mortalidade dessa faixa etria
(GOULART et al., 2006).
A reduo da mortalidade infantil uma preocupao
mundial e consta como a 4 meta a ser alcanada na Declarao do Milnio das Naes Unidas, cujo lanamento se deu
em setembro de 2000, em Nova York, e foi assinado por 191
pases. O Brasil signatrio dessa declarao e se comprometeu em reduzir em dois teros a razo da mortalidade infantil
at 2015 (ONU, 2000).
A ateno a sade da criana uma das prioridades em
termos de polticas pblicas de sade brasileiras e o Governo
federal se empenha na reduo da taxa de mortalidade infantil,
e, ao longo dos anos, implementa ferramentas polticas e de
gesto em todo o Territrio Nacional.
258
A rede de fatores associados ao bito infantil vasta, incluindo desde determinantes biolgicos, como ndice de Apgar
no 1 e 5 minutos, baixo peso ao nascer, a prematuridade e a
presena de malformao congnita; determinantes socioeconmicos como escolaridade, estado civil e idade da me, raa/
cor; alm de caractersticas de assistncia sade assim como,
nmero insuficiente de consultas pr-natais (MAIA; SOUZA;
MENDES, 2012). Nesse sentido, alguns fatores, principalmente os de ordem socioeconmica e assistencial, so passveis de
mudanas por meio de polticas pblicas de qualidade e melhoria da qualidade de vida da populao; da a importncia
do seu reconhecimento.
Em razo das consideraes mencionadas, este estudo
tem como objetivo descrever a tendncia temporal do indicador mortalidade infantil no Estado do Cear, de 2001 a 2010.
MTODO
Esse estudo ecolgico, do tipo srie histrica, utilizando dados de bitos de crianas com idade inferior a cinco anos,
de ambos os sexos, no perodo 2001 a 2010. Foram includos
todos os bitos em Municpios do Cear, no perodo focalizado.
Os dados de mortalidade foram obtidos diretamente do
Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), do Ministrio
da Sade, disponibilizados pelo Departamento de Informtica
do SUS DATASUS (SIM/MS/DATASUS).As taxas de mortalidade foram apresentadas de acordo com os componentes
etrios neonatal precoce (de zero a seis dias), neonatal tardia (de sete a 27 dias), ps-neonatal (de 28 dias a um ano) e
na infncia (de um ano at menores de cinco anos).
Alm das taxas de mortalidade, foi analisado o nmero
absoluto de bitos em crianas, segundo a Classificao In261
265
269
CONCLUSES
Apesar dos avanos na assistncia a Sade materno-infantil nos ltimos anos, os indicadores de mortalidade infantil
no Cear permanecem acima do recomendado pela Organizao Mundial da Sade. Destaca-se a significativa proporo
de mortes relacionadas s causas evitveis, indicando falhas
na assistncia prestada s gestantes e crianas nos servios de
Ateno Bsica.
Para se alcanar a melhoria da sade infantil, torna-se
necessrias a realizao de mudanas e a implementao de
um conjunto de medidas preconizadas pela Meta 4 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), relacionados
com: melhoria na qualidade do pr-natal, garantia de um parto
seguro e melhoria na assistncia ao recm-nascido e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, alm da
implementao de tecnologias adequadas. Dessa forma, a melhoria desses indicadores deve continuar figurando na agenda
de prioridades do SUS.
270
REFERNCIAS
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272
273
CAPTULO 15
ESTADO NUTRICIONAL E PRTICA DE ATIVIDADE FSICA ENTRE UNIVERSITRIOS DA REA DE
SADE
Nara de Andrade Parente
Helena Alves de Carvalho Sampaio
Diana Jimnez Rodrguez
Isabella Barbosa Pereira Carneiro
INTRODUO
O ttulo deste ensaio produz, de per se, alguns questionamentos: por que enfocar estado nutricional e atividade fsica
entre universitrios? Por que da rea de sade? Que novidade
o tema ir trazer, uma vez parecer bvio que esta relao existe
de forma direta, ou seja, quanto mais sedentrio a pessoa,
mais excesso de peso ele apresenta?
Buscar-se- responder a estas indagaes nesta seo
com algumas publicaes nacionais cujos autores tambm
consideraram que a temtica merecia cuidado e investigao.
Antes disso, porm, vale exprimir algumas reflexes
que levaram ao desenvolvimento deste estudo. Inicialmente, o
aspecto relacionado faixa etria de universitrios. um grupo populacional pouco selecionado para a investigao de fatores e comportamentos de risco, pressupondo-se que, dentre
todas as faixas etrias, talvez seja uma das mais protegidas de
agravos crnicos sade. Na verdade, talvez por isso mesmo,
seja um grupo que deveria ser visado, pois aes preventivas
274
como parte do projeto de pesquisa Imagem corporal: Potencial influncia sobre risco de transtorno alimentar e sobre a
qualidade do futuro exerccio profissional entre estudantes da
Sade.
Para integrar a amostra, foram atendidos os seguintes
critrios de incluso: ser estudante de cursos da sade e ser
adulto jovem (idade de 18-30 anos). Alm disso, concordar
em participar do estudo mediante a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. O no preenchimento de
quaisquer destes critrios constituiu critrio de excluso, alm
da presena de Transtorno Alimentar (TA) j diagnosticado
e da presena de gravidez. Foi ainda critrio de excluso estar
cursando os dois ltimos semestres, pois tais alunos estavam
realizando estgio curricular, no permanecendo no campus,
inviabilizando a obteno dos dados.
Os estudantes foram abordados nas respectivas salas de
aula. Explicou-se em que consistia a pesquisa e fez-se o convite para que participassem do estudo. Neste momento, era entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Alm
do nome e assinatura, o estudante informava o e-mail para
o envio do questionrio. No houve limite quantitativo para
adeso ao convite, sendo aceitos todos os que manifestassem
interesse em participar.
A coleta de dados junto aos estudantes ocorreu via internet, utilizando um questionrio formulado no Google Docs
composto por dados de identificao, antropomtricos e os
questionamentos quanto prtica de atividade fsica e alimentao saudvel.
Nos dados de identificao, foram includas as variveis
idade, ano de ingresso no curso e estado civil.
280
a inatividade aumenta com a idade e que maior entre as mulheres. Nesse relatrio, ressaltada a importncia de estudos
que monitorem a prtica de atividade fsica, a fim de que seja
facilitado o desenvolvimento de polticas e programas para aumentar os nveis de atividade fsica e reduzir o crescimento das
DNT.
No presente estudo, a maioria (45,6% do total de estudantes e 82,82% dos no praticantes) dos estudantes relatou
no fazer atividade fsica por falta de tempo. Gasparotto et al.
(2013) comentam que em alguns pases possvel verificar o
empenho das instituies universitrias para desenvolver projetos que facilitem o engajamento dos estudantes em programas de atividade fsica. Esses autores remetem situao do
Brasil, em que a prtica de exerccios fsicos no uma disciplina obrigatria no currculo universitrio, exceto, logicamente,
nos cursos de Educao Fsica. A UECE possui amplo espao
para a prtica de caminhadas, corridas e ciclismo, mas no so
desenvolvidas aes para incentivo destes exerccios.
Quanto alimentao, as justificativas para ter ou no
uma alimentao saudvel denotam um conhecimento parcialmente adequado, em linhas gerais, pois foram citadas,
tanto para justificar ter como no ter uma dieta adequada, a
regularidade, tamanho de poro, alimentos mais prejudiciais
e alimentos mais saudveis. Resta investigar se no est havendo exagero na considerao de alimentos ruins ou no tamanho
idealizado de poro equilibrada, principalmente considerando as presses s quais este grupo etrio submetido quanto
cobrana de uma forma fsica dentro dos padres da moda.
H autores que citam um padro alimentar anormal atuando como uma motivao preexistente para a procura desses
cursos, enquanto outros relatam que acadmicos do primei285
ver um engajamento dos distintos setores da Instituio, adotando-se estratgias educativas proativas, como elaborao de
cartazes para distribuio nos setores vizinhos s salas de aula
e restaurante universitrio, desenvolvimento de campanhas,
criao de disciplinas obrigatrias de atividade fsica, acompanhamento formal de alunos engajados em atividade fsica,
entre outras.
REFERNCIAS
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289
CAPTULO 16
INTER-RELAES ENTRE OBESIDADE, LEPTINA E
ADIPONECTINA EM ADOLESCENTES
Isabella Barbosa Pereira Carneiro
Helena Alves de Carvalho Sampaio
Nara de Andrade Parente
Antnio Augusto Ferreira Carioca
Ngila Raquel Teixeira Damasceno
INTRODUO
Nos ltimos anos, a obesidade aufere cada vez mais
destaque no contexto nacional e mundial como problema de
sade pblica, visto que sua prevalncia, inclusive na infncia
e na adolescncia, cresce drasticamente no apenas nos pases
desenvolvidos, mas tambm nos demais (LAVRADOR et al.,
2011).
Nos pases em desenvolvimento e sendo o Brasil um
deles observa-se a chamada transio nutricional; pois anteriormente predominavam os problemas relacionados desnutrio, e agora tem predomnio aqueles relativos obesidade
(BATISTA FILHO; BATISTA, 2010).
No Brasil, nas ltimas trs dcadas, a prevalncia de
obesidade em crianas e adolescentes passou de 3,7% (197475) nos meninos e rapazes de dez a 19 anos de idade para
21,7% (2008-09) e entre as meninas e moas da mesma faixa
etria os valores saltaram de 7,6% para 19,4% (IBGE, 2011).
290
Existem vrios fatores etiolgicos relacionados obesidade, dentre os quais a gentica, o sedentarismo, o consumo
calrico excessivo, fatores psicolgicos e alguns medicamentos, como os esteroides e drogas antipsicticas. Tais fatores se
combinam levando a um desequilbrio entre o consumo e o
gasto energticos, gerando ganho de peso excessivo (MCKENNEY; SHORT, 2011).
Vrios mecanismos endcrinos e metablicos esto
desregulados na obesidade, tendo como consequncia a intolerncia glicose, resistncia insulina (RI), inflamao crnica
e distrbios nos hormnios derivados dos adipcitos, as adipocitocinas (HORWICH; FONAROW, 2010; SUN; KAREN,
2011). Sendo assim, objetivou-se avaliar a relao entre excesso ponderal e a concentrao de duas adipocitocinas, leptina
e adiponectina, em um grupo de adolescentes brasileiros. A
seguir, so revisados aspectos relevantes para melhor compreenso da temtica.
Marcadores metablicos na obesidade as adipocitocinas
em questo
A obesidade considerada, atualmente, um processo
patolgico crnico e inflamatrio de causas multifatoriais que
favorecem o maior risco cardiometablico e a disfuno endotelial. Dentre as alteraes metablicas decorrentes dessa afeco destacam-se as dislipidemias, hipertenso arterial, estado
pr-inflamatrio, estresse oxidativo e resistncia insulina
(LEE et al., 2008; OLEFSKY, 2009; ZEYDA; STULNIG, 2009;
HALL et al., 2010; FRANSSEN et al., 2011).
Outra consequncia da obesidade a alterao da secreo de adipocitocinas, protenas metabolicamente ativas
sintetizadas e secretadas pelo tecido adiposo, decorrente da
291
bm parecem influenciar os nveis plasmticos desse hormnio. Tanto dietas ricas em lipdios como em carboidratos produzem diminuio dos nveis circulantes (KLOK et al., 2007;
KONG et al., 2009).
Pouco tempo depois da descoberta da leptina, em 1995,
foi descoberto quase que simultaneamente por quatro grupos
de pesquisadores o gene de outra adipocitocina, a adiponectina, relatada como a mais abundante no organismo (SCHERER
et al., 1995; HU et al., 1996; MAEDA et al., 1996; NAKANO et
al., 1996; ARITA et al, 1999).
Essa adipocitocina, por sua vez, est relacionada a
maior sensibilidade insulina e inibio do fator de necrose
tumoral - alfa (TNF-), sendo seus nveis inversamente relacionados ao risco de obesidade, resistncia insulina e doenas
cardiovasculares. Seus nveis tambm estariam inversamente
relacionados a todos os componentes da sndrome metablica
(FONSECA-ALANIZ et al., 2007; BADEN et al., 2011).
Pode-se dizer que a adiponectina funciona como um
biomarcador para essa sndrome, mesmo que em estados subclnicos, refletindo o acmulo de gordura visceral, visto que,
apesar de seus nveis no passarem por grandes alteraes a
curto prazo, alteraes metablicas a longo prazo, tais como
reduo de peso corporal, aumentariam suas concentraes.
Dessa forma, os nveis dessa adiponectina e o grau de obesidade estariam inversamente relacionados (PARK et al., 2004;
FONSECA-ALANIZ et al., 2007; BADEN et al., 2011).
Apesar de seus muitos mecanismos de ao, aquele de
maior destaque est relacionado melhora da sensibilidade
insulina. Acredita-se que o mecanismo esteja relacionado obesidade central, que maior quando os nveis de adiponectina
so baixos e est diretamente relacionada resistncia insulina.
294
Sexo Masculino
Sexo Feminino
Total
Peso (kg)
75,8 22,8
68,6 23,0
72,1 23,1
Estatura (cm)
168,4 10,9
159,3 7,2
163,8 10,0
IMC (kg/m)
26,4 6,3
26,8 8,0
26,6 7,2
CC (cm)
86,1 16,0
83,1 20,5
84,6 18,4
Sexo Feminino
N
0
26
16
35
77
%
0,0
33,7
20,8
45,5
100,0
Total
N
1
45
34
71
151
%
0,7
29,8
22,5
47,0
100,0
298
Adipocitocinas
Sexo Feminino 3
Total
Com
Sem
Sem
Com
Sem
Com
excesso
p
p
excesso
excesso
excesso
excesso excesso
ponde- valor4
valor4
ponderal
ponderal ponderal
ponderal ponderal
ral
Leptina
4,7 7,6
(ng/ml)
Adiponec18,0
tina (g/
12,5
ml)
Adipo19,1
nectina/
22,6
Leptina
22,4
19,9
<
0,001
14,8
9,7
4,8
10,8
0,309
<
0,001
14,8
10,6
39,6
18,3
<
10,4
0,001 10,6
2,5 2,8
0,5 0,6
299
18,0
10,2
30,8
20,9
p
valor4
<
0,001
Excesso ponderal definido com base no ndice de massa corporal, segundo Cole et al. (2010).
2
74 adolescentes: 20 sem excesso ponderal e 54 com excesso
ponderal;
3
77 adolescentes: 26 sem excesso ponderal e 51 com excesso
ponderal.
4
A anlise da diferena entre os grupos foi realizada pelo Teste t
de Student, adotando-se p < 0,05 como nvel de significncia.
1
Sexo Masculino 2
Adiposidade
Central
No
Sim
p valor
4
Sexo Feminino 3
Adiposidade
central
No
Sim
Leptina
25,0
15,0
2,2 3,6
< 0,001
(ng/ml)
19,1
9,4
Adiponec18,1
18,1
tina (g/
14,5 9,4 0,209
12,5
8,0
ml)
p valor
4
Total
Adiposidade
Central
No
Sim
42,2
9,4
< 0,001
17,5
9,8
14,5
9,0
0,068
p valor
4
33,3
<
20,2 0,001
18,1
14,5 9,1 0,025
10,1
Adiponec24,1
11,8
<
tina/
1,3 2,3 < 0,0012,3 2,7 0,4 0,4 < 0,001
0,9 1,7
21,1
17,7
0,001
Leptina
300
IMC1
CC2
Sexo Feminino
IMC
CC
TOTAL
IMC
CC
0,692
0,750
0,792
0,780
0,669
0,638
Leptina (ng/
(p
< (p
< (p
< (p
< (p
< (p
<
ml)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
-0,353
-0,391
-0,484
-0,442
-0,427
-0,433
Adiponecti(p
= (p
= (p
< (p
< (p
< (p
<
na (g/ml)
0,002)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
Adiponec-0,743
-0,817
-0,794
-0,790
-0,706
-,0697
tina/
(p
< (p
< (p
< (p
< (p
< (p
<
Leptina
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
0,001)
1
2
301
BRASIL. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009, Rio
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305
309
CAPTULO 17
ASFIXIA PERINATAL EM RECM-NASCIDOS A
TERMO: O OLHAR TICO SOBRE OS DILEMAS DO
INCIO DA VIDA
Ana Valeska Siebra e Silva
Francisca Aurenilia Esmeraldo Nogueira
Edina Silva Costa
Rejane Maria Carvalho de Oliveira
Maria Veraci de Oliveira Queiroz
INTRODUO
A morte de bebs enseja incompreenso, constrangimento e dor porque o esperado morrerem os pais antes dos
filhos. Quando essa morte poderia ser evitada, acirram-se a
revolta e a impotncia no s dos membros familiares como
tambm de alguns profissionais que cuidam e refletem sobre
as causas dessa ocorrncia. assim que as equipes de trabalho
do Centro de Terapia Intensiva - Neonatal (CTI-NEO) de um
hospital infantil tercirio se sentem ante a elevada incidncia
de asfixia grave em recm-nascidos a termo (RNT) com peso
adequado (VICTORA, 2005).
Como confirmado nos estudos de mortalidade perinatal, o peso adequado ao nascimento em uma gestao a termo
reduz a probabilidade de morrer. Essa ocorrncia levou a se
refletir. No uma reflexo cientfica ou teraputica, mas principalmente existencial, filosfica e tica (VICTORA, 2005).
Por que encaminhar um beb para uma unidade de
cuidados intensivos com toda a tecnologia avanada, se ele j
310
313
METODOLOGIA
Desenvolveu-se um estudo qualitativo, que permite
a apreenso dos fenmenos sociais, releva a subjetividade e
compreende o contexto onde ocorrem as experincias dos sujeitos. Baseou-se o ensaio na premissa de que os conhecimentos sobre as pessoas s so possveis com a descrio da experincia humana, tal como esta vivida e tal como defendida
por seus agentes em seu cotidiano (MINAYO, 2006).
A pesquisa foi realizada em um hospital peditrico da
rede SUS, destinado a prestar cuidados secundrios e tercirios a crianas e adolescentes de zero a 18 anos. Com capacidade para 322 leitos distribudos em setores de clnica peditrica, cirrgica, emergncia e unidades de terapia intensiva,
esse hospital tem mdia de internao de 650 crianas/ms, e
mdia de permanncia de 10,7 dias.
Atualmente funciona como centro de ensino e pesquisa para graduandos e profissionais das diversas reas de sade. Para atender a esta demanda, dispe de ambulatrios das
diversas especialidades peditricas e setor de emergncia que
funciona 24 horas. Conta ainda com uma unidade de terapia
intensiva neonatal, um ambulatrio de seguimento de recmnascidos de alto risco e um Ncleo de Apoio Vida (NAVI)
onde so realizados o acompanhamento e o tratamento precoce, quando preciso, das crianas sobreviventes ao internamento em CTI-NEO.
Como participantes da pesquisa, conta-se com profissionais de sade de nvel superior, de nvel tcnico e com os
componentes familiares das crianas asfixiadas representados
pelos pais e avs. Portanto, foram trs equipes distintas: profissionais de nvel superior que trabalham no CTI-NEO, junto
aos profissionais do NAVI e do ambulatrio de seguimento
314
[...] agora eles ficam tudo dormindo principalmente de madrugada, quem trabalha em maternidade sabe que assim, eu j
fui parteira e sei como [...] quando a gente vai chamar o dr. de
madrugada: - dr. a criana t coroando. t, pera que j vou...
[...] quando d f, o menino nasce na cama do pr-parto...
[...]. Tambm tem o detalhe que o obstetra ganha mais no parto normal. Por isso eles foram a barra pra que seja normal.
Existem tantas cesreas que acontecem que nem precisavam...
[...] acontece negligncia demais! uma coisa do prprio profissional em si querer fazer o seu trabalho, n? Infelizmente o
que ns vemos hoje, o que t valendo mais o capitalismo.
[...] O problema do anoxiado muito srio. Depende muito do
profissional como ele cuida. [...]. - O atendimento depende do
seu bolso minha filha. Se voc paga mais voc bem atendido, n?
Para os profissionais de nvel superior
[...] calam porque [...] vem, d seu horrio, ganha seu dinheiro
e vai simbora [...] se no levam a coisa adiante por uma proteo do fulano que induziu a isso. [...] ningum faz nada e eu
no sei como. A gente perde a capacidade de se indignar com
determinadas coisas.
[...]. Voc vai tratando a sepse, o no sei qu, se escapar, escapou.
[...] essa falta que a gente tem sobre o valor da vida. [...] cada
vez mais as pessoas se tornam individualistas.
[...]. A gente s no v se no quer [...] bota uma venda e [...] t
confortvel a posio.
[...] eu no vou, no sou eu [...] na realidade vai passando e
ningum assume nada.
[...]. Como justificar queu vejo muito nessas avaliaes que a
gente faz [...] como justifica isso dentro da cidade? N? Aqui
que a gente v que a incidncia to alta [...]. To alta, to alta!
321
[...] a gente como profissional de sade tem tambm responsabilidade, eu acho que todo mundo devia se preocupar com isso
e tomar medidas pra tentar melhorar.
[...] falta de alerta, de uma advertncia desse silncio ser rompido!
DESCRDITO
Para as mes
[...] essa justia aqui, a senhora sabe que muito lenta.
[...]. Aconteceram muitos fatos [...] com certeza as auxiliares
no iam ficar a meu favor, elas iam ser cmplice...
[...] a gente vive desacreditada nessa justia porque sou pobre,
no tenho condies, vou gastar e no vou resolver.
[...]. Entregar nas mos de Deus melhor que confiar nessa
justia.
[...]. No d em nada no.
[...]. No vou atrs porque [...] essas coisas assim [...] pra
quem tem dinheiro. [...] Ia ser a palavra dele contra a minha,
n, qeu j conversei com outras pessoas que tentaram denunciar e no final o mdico que ganhou a causa, t entendendo?
[...] A mulher do conselho de medicina disse: eu vou fazer
tudo o que estiver ao meu alcance, mas voc no vai conseguir
nada, primeiro porque o mdico que fez o parto do seu filho
uma pessoa muito influente. Considerado um dos melhores
mdicos. [...]. Depois de dois anos arquivaram o processo.
Para os profissionais de nvel tcnico
[...] No d em nada mesmo. Se temos profissionais dentro da
nossa unidade que so negligentes [...] e no d em nada...
Para os profissionais de nvel superior
[...]. Falta seriedade em tudo: nas pessoas que esto frente, na
direo das coisas, falta seriedade.
322
Na prtica, a Central de Leitos, responsvel por informar e autorizar a liberao de leitos, no funciona a contento.
Como se evidenciou, a procura de um leito no momento do
parto revela a falta de integrao entre os diversos servios do
SUS e a ineficcia do atendimento nos servios essenciais. Nesse contexto, o pr-natal funciona como ateno primria e o
parto como ateno secundria ou terciria, como se fossem
independentes.
Essa descontinuidade do atendimento fragmentou
a assistncia, agravada ainda mais com o descaso quanto s
queixas e informaes das parturientes, deixando clara a falta de interao no relacionamento dos profissionais com os
usurios.
As falas mostram que o medo foi a principal causa do
silncio entre os trs grupos. Presumivelmente imortal e muitas vezes to impotente ante a morte do outro, o homem teme
a prpria morte. Diante dela, se aterroriza. O medo um dos
principais fenmenos que o movem a vencer a morte incondicionalmente. Com esta finalidade, a maior parte da vida almeja impedir este inevitvel encontro, ao qual ningum foge.
Nessa busca, raramente ele mostra sua verdadeira
face e sempre se esconde sob diversas aparncias. Por trs do
sentimento de desnimo e depresso oculta-se, muitas vezes,
o medo bsico da morte, que est universalmente presente
(BECKER, 1973) .
Do profissional espera-se o compromisso com a preservao da vida. Cabe-lhe empenhar-se exaustivamente
para tal. Como observado, no entanto, os discursos maternos revelaram um dilogo marcado por um raro interesse do
profissional em realizar uma anamnese que levaria ao conhecimento real do estado das gestantes. Desse modo, a clnica
324
Na lgica desses servios, no convm ter pacientes passveis de apresentar complicaes porque vo ocupar por mais
tempo o leito hospitalar. Deste modo, a mulher com qualquer
sinal de complicao transferida para as instituies pblicas
e, assim, geram as superlotaes. Quanto ao desempenho de
vrias funes por um mesmo profissional, rotineiro tanto nos
hospitais do interior quanto nas maternidades da periferia,
colabora para tornar ainda mais precria a qualidade do atendimento s gestantes e aos recm-nascidos. Estas ocorrncias
demonstram as precrias condies financeiras dos profissionais e a falta de fiscalizao dos procedimentos pelo Sistema de
Sade. Como perceptvel, existe uma cadeia de eventos que
provocam a asfixia perinatal e, ao mesmo tempo, contribuem
para elevar a mortalidade perinatal j to alta no Pas e, especificamente, no Cear.
Em pleno sculo XXI, o Brasil precisa de solues urgentes para melhorar a qualidade do atendimento perinatal.
A sade dos brasileiros est inscrita na Carta Magna de 1988,
que assegura legalmente o princpio da integralidade (ateno
sade em todos os nveis), mas ainda tem muito que avanar
na implantao efetiva de tais diretrizes (BRASIL, 2004). Por
mais que o sistema seja pblico, o acesso depende do poder
aquisitivo da pessoa, como foi mencionado. Apesar de ser universal, maioria enfrenta filas interminveis para conseguir o
atendimento mais prximo para o ms seguinte.
vista de tais consideraes e ante a prpria Constituio, que reconhece o direito sade como garantia dos brasileiros, urge levantar a voz para denunciar a asfixia das nossas
crianas. Que a mudez at ento reinante sobre o assunto rompa as barreiras do medo e se levante num dizer, em outras palavras, de novos significados, em que a asfixia no tenha mais
espao para anular tantas vidas.
326
REFERNCIAS
BRASIL, O que voc precisa saber sobre o Sistema nico de Sade,
v. 1. So Paulo: Editora Atheneu; 2004.
BECKER, E. A Negao da Morte. Rio de Janeiro: Record; 1973.
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20. n. 2. 2004.
GATTI, B. A. Grupo focal na pesquisa em Cincias Sociais e Humanas. Braslia: Lber Livro; 2005.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
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So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1995.
VICTORA, G. C, et al. The chellenge of reducing neonatal mortality in middleincome countries: findings from three Brazilian birth
cohorts in 1982, 1993, and 2004.
Disponvel em www.thelancet.com Published online March 3, 2005
http://image.thelancet.com/extras/04art11026web.pdf
327
CAPTULO 18
DESCENTRALIZAO,
ORGANIZAO
DA
DEMANDA E OFERTA DE SERVIOS DE SADE
MENTAL NA REDE REGIONALIZADA
Leilson Lira de Lima
Jamine Borges de Morais
Lourdes Suelen Pontes Costa
Tatiana Maria Ribeiro Silva
Adriana Catarina de Sousa Oliveira
Maria Salete Bessa Jorge
anos. O desafio efetivar o atendimento hospitalar na rede assistencial terciria comum aos casos de urgncia e emergncia,
ou seja, nas crises.
Os centros de convivncia, ambulatrios de sade
mental e os CAPS so iniciativas que procuram interagir com
os demais dispositivos, como no nvel de ateno primria,
fazendo atendimento especializado dos casos de transtornos
mentais e ainda sendo responsveis pelo acompanhamento
dos pacientes nas unidades de internao nos hospitais gerais,
perpassando os diversos nveis de complexidade da rede de
sade (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006). A rede est
inserida nos territrios e funciona com as pregorrativas do
SUS de regionalizao e hierarquizao em relao s esferas
do governo, e em relao aos nveis de complexidade do sistema de sade (DELGADO et al., 2007).
Nesse contexto, a descentralizao e a regionalizao dos servios de sade pressupem o reconhecimento da
dimenso psicossocial como enfoque necessrio em todas as
aes assistenciais e de Promoo da Sade e exige uma composio gerencial e poltica que priorize intersubjetividade,
participao social, oferta de servios e articulao intersetorial para consolidar as aes de sade mental no SUS.
Vale salientar que, em vrios pases, so constantes
as preocupaes com a descentralizao das aes e conformao da rede regionalizada de sade. Estudos nacionais e
internacionais (CHEBLI et al., 2010) demonstram que as estratgias adotadas para consolidar a regionalizao da sade e
descentralizao contribuem para a conformao de sistemas
de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis; para
fortalecimento da capacidade de gesto, com a qualificao do
planejamento/programao, regulao, controle e avaliao,
330
uma unificao do comando nacional sobre a poltica e a descentralizao poltico-administrativa. Foram criadas as Leis
Orgnicas da Sade (LOS), 8.080 e 8.142, ambas de 1990, que
dispem sobre a regulamentao do SUS (SOUZA; COSTA,
2010; VIANA; MACHADO, 2009).
O Estado do Cear iniciou a regionalizao por intermdio da estruturao do Sistema de Referncia e Contrarreferncia, em 1997, a princpio identificando 14 trechos no
Estado, por onde convergiriam os municpios aos polos tercirios: Fortaleza, Sobral e Cariri (SESA, 2007).
Nessas mudanas estruturais, surgiu, em 1998, a proposta de nova modelagem da gesto estadual, com o intuito de
reestruturar o setor sade no Estado, conforme os princpios e
diretrizes do SUS. Havia na poca 14 departamentos regionais
de sade, que substitudos por 21 microrregionais de sade,
definidas para responderem pela organizao dos servios de
sade no mbito das microrregies, sendo oficializadas no incio de 2000 (NORES, 2001).
Conforme revelam os entrevistados, para implantar as
regies de sade, foi necessrio realizar um estudo para avaliar
os tetos financeiros dos municpios envolvidos, pois alguns deles possuam baixa capacidade de oferta e teve-se que considerar os processos de referncias. Na Programao Pactuada Integrada (PPI), foram estabelecidas as referncias para estes municpios que precisavam ser includos em relao ao teto, e para
tanto houve a necessidade de se realizar um remanejamento,
um estudo global em relao aos tetos destes municpios:
Todo mundo quer o melhor para os municpios. Ento quanto mais perto para gente
melhor a pactuao. Por isso que eu digo,
tem que investir nos que querem ser polo;
335
Parece notrio que o financiamento federal em separado para a agenda de reforma psiquitrica reduzido e que os
recursos devem ser disputados pelos empreendedores da reforma no bloco geral de pagamentos gerais do SUS. Uma opo de financiamento especfico ficaria por conta dos recursos
estaduais e municipais que geralmente reproduzem o arranjo
do MS (RIBEIRO; INGLEZ-DIAS, 2011).
De acordo com o Relatrio da Gesto do perodo de
2007-2010, o MS aponta a existncia de 0,66 CAPS/100 mil
habitantes para uma meta de 1/100 mil. A lacuna na proviso
de servios necessrios ao desenvolvimento reconhecida pelo
prprio MS como um desfinanciamento da sade que submete a risco a sustentabilidade desses servios, especialmente
para a expanso dos CAPS III (BRASIL, 2011).
Para garantir a execuo do princpio da integralidade
presente no SUS que estabelece a oferta de cuidado integral em
todos os nveis de ateno sade, se faz necessrio que haja
uma articulao intergovernamental para que tal objetivo seja
atingido. Sendo assim, para Ianni et al. (2012), a regionalizao
desencadeada pelo setor sade configura-se como um espao
poltico-territorial que expressa o iderio do SUS de garantia
da universalidade e da integralidade do acesso aos servios de
sade. Esse processo requer uma gesto baseada na cooperao
e compartilhamento entre os entes envolvidos, que s pode ser
alcanada por meio de uma pactuao que enfrente os desafios
da autarquizao dos nveis da gesto e da necessria qualificao das instncias e instrumentos da gesto regional.
O exposto nos documentos analisados e nas entrevistas converge com o cuidado da direo nacional, tendo esse
sido reconhecido no Relatrio da Coordenadoria Nacional
de Sade Mental, o desafio do financiamento, visto como um
340
necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos (BRASIL, 2001).
O conhecimento dos fluxos dos usurios aos servios
de sade preponderante para a efetiva constituio do sistema de sade, tanto no nvel micro, quanto no macro. Neste
sentido, a territorialidade torna-se inevitvel, pois demonstra a
mobilidade dos usurios (ROESE; GERHARDT, 2008).
Os entrevistados ainda convergem para a organizao
do sistema microrregional desde os hospitais-polo, os quais deveriam ter estrutura adequada para reter pacientes de ateno
secundria e no precisar encaminh-los para os municpios
da macrorregio. O que se evidencia, porm, quando se visita
os municpios, que os hospitais-polo tm, na maioria, condies de dar resolubividade clnica, porm existem problemas
nas reas de Urgncia, Emergncia, Traumatologia e Neonatologia, alm de ser necessrio o fortalecimento da Ateno
Bsica, pois esta que garante a organizao do sistema.
Analisando-se na perspectiva do fortalecimento da capacidade gestora de Estados e municpios, na organizao das
redes de servios de sade e no planejamento das aes, observa-se que a regulao em sade, na maioria das vezes, no
ocorre de forma eficaz ou contextualizada, ocasionando o no
cumprimento das referncias pactuadas e, consequentemente,
a formao de obstculos como as barreiras fsicas e burocrticas do acesso da populao s aes e servios (SILVA, 2012).
Percebe-se que h necessidade de estabelecer acordos
entre os gestores para a efetivao das polticas de sade a fim
de que haja maior eficincia dos recursos, alm do reconhecimento, por parte dos gestores, de que eles atuam como sujeitos
ativos para implementao das estratgias que visam a garantir
acesso aos servios de sade.
343
______. DECRETO N 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011. Regulamenta a Lei no8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre
a organizao do Sistema nico de Sade-SUS, o planejamento da
sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, seo 1, jun. 2011.
______. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Assistncia Sade.
Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Regionalizao da Assistncia Sade: aprofundando a descentralizao
com eqidade no acesso - Norma Operacional da Assistncia Sade:
NOAS-SUS 01/02 e Portaria MS/GM n. 373, de 27 de fevereiro de
2002 e regulamentao complementar. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Descentralizao da
Gesto da Assistncia. 2. ed. revista e atualizada. Braslia: Ministrio
da Sade, 2002.
______. MINISTRIO DA SADE. Secretaria-Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Pacto de gesto: garantindo
sade para todos / Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Departamento de Departamento de Apoio Descentralizao. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade, 2005.
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350
CAPTULO 19
AVALIAO DAS NECESSIDADES DE FAMILIARES
DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA PEDITRICA
Ilse Maria Tigre de Arruda Leito
Ana Camila Moura Rodrigues
Marcelo Gurgel Carlos da Silva
Roberta Meneses de Oliveira
Aline Coriolano Pinheiro
Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha
INTRODUO
As unidades de terapia intensiva (UTIs) foram concebidas com a finalidade de oferecer ateno contnua e suporte
avanado aos pacientes crticos, com risco de morte, lanando
mo de recursos de alta tecnologia que auxiliam ou substituem
a funo de rgos vitais. A Unidade de Terapia Intensiva
peditrica um ambiente de alta complexidade tecnolgica
e possui linguagem tcnica bastante especfica e familiar aos
profissionais de sade, entretanto, assusta queles que adentram o ambiente pela primeira vez (COSTA; ARANTES; BRITO, 2010).
A maioria das unidades de terapia intensiva (UTIs) peditricas restrita aos funcionrios que ali trabalham e aos pais
das crianas internadas, que disponibilizam somente de uma
hora de visita diria, sendo isto um fator gerador de angstia
para os pais, que esperam o dia inteiro para ver seus filhos.
351
As instituies hospitalares alegam que esta metodologia de funcionamento diminui os riscos de infeces, manuseio excessivo dos pacientes e o barulho dentro da Unidade de
Terapia Intensiva peditrica, colaborando assim para a recuperao da criana e minimizando o sofrimento dos pais, pelo
fato de no presenciarem os procedimentos realizados com
seu filho (CUNHA; ZAGONEL, 2009).
Geralmente, crianas que necessitam de cuidados mdicos ou cirrgicos nas primeiras horas de vida so encaminhadas para as UTIs peditricas, onde recebem assistncia
imediata de profissionais aptos. Desse modo, o nmero de
internaes nessas unidades elevado, em detrimento das
condies de nascimento, tais como: cardiopatias associadas a
prematuridade, muito baixo peso ao nascer, desconforto respiratrio prolongado, infeces intra e perinatal, malformaes
e outros diagnsticos que predispem a criana a tratamentos
especializados.
Cerca de seis milhes de crianas nascem anualmente
no Brasil, das quais aproximadamente 45 mil so portadoras
de alguma anomalia cardaca. Tendo em vista a quantidade
de nascidos, a maioria no tem acesso a tratamento clnico
ou cirrgico, mesmo sabendo-se que 80% so portadoras de
cardiopatias congnitas e necessitam ser submetidas cirurgia
cardaca at o sexto ms de vida (MALUF et al., 2011).
A famlia tambm se percebe doente, por causada da
vivncia diria do risco iminente da perda do filho, sensao
de impotncia diante da doena, por vezes carregando consigo
sentimento de culpa por ter que administrar cuidado entre a
criana doente e os demais filhos.
O cuidado da famlia parte fundamental para a recuperao de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, tor352
e necessidade de acesso ao paciente e aos profissionais da unidade em que foram agrupados os itens relacionados necessidade de os familiares terem mais acesso aos profissionais da
instituio (mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos e outros funcionrios no relacionados s reais
necessidades de sade) que aborda necessidades relacionadas
a quatro dimenses (conforto, informao, proximidade e
segurana, aproximando, da realidade e do contexto famlia,
hospital e paciente).
O instrumento composto por duas escalas: importncia e satisfao. As escalas so crescentes, ou seja, quanto
maior o valor atribudo aos itens, maior o grau de importncia ou satisfao deles.
Aps aplicao do instrumento INEFTI, foram escolhidas as situaes de maiores mdias de respostas apresentadas
nas duas unidades de terapia intensiva para construo da escala da razo (ER).
O sistema de pontuao utilizado seguiu a aplicao
feita por Lucchese (2003) com escores em escala do tipo Likert
variando de 1 a 4. As necessidades com mdia maior ou igual a
3 foram definidas como importantes e satisfeitas. Likert uma
escala psicomtrica das mais conhecidas e utilizadas em pesquisa quantitativa, que pretende registrar o nvel de concordncia ou discordncia com uma declarao dada.
Aps aplicao do instrumento INEFTI, foram escolhidas as situaes de maiores mdias de respostas apresentadas
nas duas unidades de terapia intensiva para constituir a escala
da razo. Outra tcnica empregada foi a observao da realidade do servio e suas aes, com registros em um Dirio de
Campo.
357
A estatstica descritiva foi utilizada para caracterizao dos pacientes e dos respectivos familiares. As variveis
dependentes fizeram parte do levantamento das necessidades
relativas dimenso de conhecimento/informao, conforto
e segurana. As variveis independentes relativas dimenso
de necessidade de acesso ao paciente, por exprimirem poucos
registros, foram apenas listadas pelo INEFTI. A aplicao do
instrumento ocorreu em local privativo e foi realizada em quatro momentos com durao mdia de 50 minutos.
A maioria dos estudos que utilizou o CCFNI considerou como aspecto importante o tipo de escala de medida utilizado na aplicao e anlise desse instrumento. Na adaptao
brasileira, a escala de medida varia de 01 a 04.
Nesta pesquisa, optou-se por utilizar, para classificar
o grau de importncia, uma escala numrica (ESCALA DA
RAZO: ER) de 01 a 21, que o quantitativo de necessidades
indicados aos participantes, alm de uma escala de categoria,
que produz dados descritivos.
Para a elaborao do instrumento, buscou-se conciliar
quatro (04) das cinco dimenses utilizadas no instrumento do
INEFTI, a saber: Conforto; Informao; Acessibilidade e Segurana, que privilegiam as necessidades dos familiares que tm
pacientes internados em UTI.
Cada necessidade do instrumento foi apresentada aos
participantes, que foram solicitados a assinalar o grau de importncia que eles atribuam quelas necessidades. Para cada
dimenso abordada, foram elaboradas instrues especificas
em folhas separadas, de modo que cada familiar exps, em
momentos distintos, suas necessidades sobre quatro abordagens diferenciadas. Em cada necessidade abordada em uma
358
das dimenses foi dada oportunidade para as famlias entrevistadas discutir, contar fatos, chorar, agradecer, reclamar, dar
sugestes. Todas as respostas foram registradas, imediatamente, medida que as entrevistas transcorreram.
O projeto passou pelo Comit de tica na Pesquisa da
Universidade Estadual do Cear visando a obedecer aos preceitos ticos da pesquisa em sade com seres humanos (BRASIL, 2012), assim como o compromisso social com eles. Aps
aprovao, foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa
do hospital cenrio da pesquisa, obtendo parecer de n 77180.
RESULTADOS
Caracterizao de pacientes e familiares
Os dados coletados esto em tabelas, o que permite a
caracterizao dos familiares entrevistados quanto ao estado
civil, escolaridade, religio, situao de trabalho e renda familiar.
359
n=15
f
2
2
11
13,3
13,3
73,3
1
5
7
6,7
33,3
46,7
1
5
3
2
3
1
6,7
33,3
20,0
13,3
20,0
6,7
9
5
1
60
33,3
6,7
2
7
4
2
13,3
46,7
26,7
13,3
5
6
4
33,3
40
26,7
8
1
6
53,3
6,7
40
O desenvolvimento cardiovascular anormal responsvel por uma grande quantidade de cardiopatias, permitindo
grande variao em efeitos clnicos. Sua maioria origina-se no
desenvolvimento embrionrio e no se sabe a causa determinada (OLIVEIRA et al., 2012).
No perodo de coleta de dados, a maioria das crianas
internadas estava em idade de 2 a 4 meses de vida. Destas, 12
estavam internadas em um perodo de zero a dois meses.
Avaliao do grau de importncia e satisfao das necessidades de familiares de pacientes internados
Necessidade compreendida como manifestao de
carncia (sentida ou no) de uma condio interna desencadeando processos psicolgicos e fisiolgicos que se traduzem
em comportamentos particulares (CHALIFOUR, 2008, p.
32).
Conforme Nascimento et. al (2007), os familiares percebem que o aparato tecnolgico capaz de lhe dar mais segurana e tranquilidade em relao ao cuidado ofertado a seu
ente, porm tambm responsvel em grande parte pelo isolamento e pela solido a que os paciente e familiares so submetidos. comum que estes expressem o desejo e a necessidade
de prestar algum conforto, de contribuir com sua presena, de
ficar perto e, ainda, de participar do tratamento.
Tabela 3 - Necessidades de conhecimento/ informao e o grau
de importncia atribudo por familiares de pacientes internados em UTI Peditrica. Fortaleza-CE, 2013 (n=15).
362
NECESSIDADES
NECESSIDADE TOTAL
1
2
N
%
N %
15 -
4
N %
-
Mdia DP
2,1873025483
13,3 9
60,0
13,3 2
13,3 2,270884
20,0
60
20,0 3,000655
66,7 -
6,7
26,7 1,931,387
33,3 2
13,3
40,0 2
13,3 2,331,113
73,3 1
6,7
6,7
13,3 1,601,121
66,7 1
6,7
6,7
20
1,801,265
26,7 6
40,0
33,3 -
2,070,799
26,7 7
46,7
20,0 1
6,7 2,070,884
13,3 13
86,7 3,870,352
10
0,0
66,7 2
13,3
13,3 1
6,7 1,600,986
13,3 -
26,7 9
60,0 3,331,047
60,0 1
6,7
13,3 3
20,0 1,931,280
46,7 1
6,7
20,0 4
26,7 2,271,335
6,7
73,3
6,7
13,3 2,270,799
53,3 3
20,0
13,3 2
13,3 1,871,125
11
363
1,000,000
80,0 1
6,7
13,3 1,471,060
60,0 -
20,0 3
20,0 2,001,309
40,0
53,3 1
6,7 2,670,617
26,7 11
73,3
20,0 -
53,3 4
1,730,458
26,7 2,871,060
Na Tabela 3, foram citadas cinco necessidades conforto e somente duas foram julgadas muito importantes e
totalmente satisfeitas, saber quais as chances de melhora do
paciente e sentir que h esperana de melhora do paciente
foram citadas por mais de 50% das entrevistadas. A necessidade ser informado sobre servios religiosos recebeu o menor
ndice de satisfao, onde 73,3% da amostra se apresentam
como bastante insatisfeitos com o servio.
Tabela 04 - Necessidades de conforto classificadas conforme
grau de importncia e satisfao dos familiares de pacientes
internados em UTI Peditrica. Fortaleza-CE, 2013 (n=15).
Necessidade de conforto
Senti-se vontade para demonstrar meus sentimentos e emoes
Saber quais chances de melhora do paciente
Conversar sobre a possibilidade de morte do paciente
Sentir que h esperana de melhora do paciente
Ser informado sobre servios religiosos
FONTE: Pesquisa direta.
364
n
9
6
%
60
40
46,7
11
11
73,3
73,3
n
9
%
60
40
53,3
53,3
n
13
9
%
86,7
60
DISCUSSO
De acordo com Soares et al. (2010), os nveis de instruo e renda podem estar diretamente associados ao fato de a
pesquisa ter sido feita em instituio pblica, tendo em vista o
pblico-alvo.
Na varivel religio, foi possvel identificar o fato de
que grande parte dos familiares relatou ser catlico, o que j foi
demonstrado em outros estudos ((CASTRO, 1999; FREITAS;
KIMURA; FERREIRA, 2007).
Segundo Oliveira et al. (2013), a separao do filho por
ter que deix-lo na UTI contribui para aumentar o desespero
da famlia durante os dias de hospitalizao. A gravidade do
quadro e o passar do tempo deixam as mes mais frustradas
ante a impossibilidade de viver a expectativa cultivada durante
toda a gestao, j que o desfecho esperado do processo o
nascimento e desenvolvimento de uma criana saudvel que
seja imediatamente integrada convivncia familiar.
O tempo de internao prolongado provoca o rompimento ou o no estabelecimento de vnculo afetivo entre
a criana e a famlia. Quando a me recebe o diagnstico da
doena cardaca congnita do filho, antes ou aps o seu nascimento, tem incio, para ela, a vivncia da transio de sade-doena do filho, o qual se desenvolve como transformaes
desde a notcia de que seu filho possui a doena (REIS; SANTOS, 2013).
Apoiado no INEFTI, o estudo apontou que 73,3% dos
familiares avaliaram como importantssimas as necessidades
das dimenses acesso ao paciente e conhecimento/informao, atribuindo menor importncia s dimenses segurana
(51,7%) e conforto (58,7%).
367
372
UECE
373