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Disciplina de tcnica cirrgica

Procedimentos invasivos no trax


Sandoval Lage

INTRODUO
A pleura possui dois folhetos: um visceral, aderente ao tecido pulmonar e; um
parietal, aderente s estruturas da parede torcica.
Esta dupla aderncia a responsvel pela manuteno da expanso torcica,
ao longo do ciclo respiratrio. Sem essa fora de trao o tecido pulmonar
estaria permanentemente colapsado em torno dos ramos brnquicos.
O espao pleural - espao virtual entre os dois folhetos - ocupado pelo liquido
pleural. Este liquido tem por funo reduzir o atrito entre os folhetos pleurais,
durante o movimento respiratrio.
Um aumento patolgico deste volume liquido (por sangue, exsudatos, etc.) vai
afetar a fora aspirativa do espao pleural. O mesmo se verifica se existir ar no
espao pleural.
A presso negativa pr-existente, resultante do campo de foras exercido pelo
tecido pulmonar e pela presso intra-pleural colido-osmtica, vai ento
diminuir (ou mesmo ser anulada), com consequente colapso pulmonar (parcial
ou total).
As trocas gasosas a nvel alvolo-capilar dependem de diversos fatores, de
entre os quais salientamos:
1) Volume circulante de sangue saturado de dixido de carbono,
nos capilares pulmonares;
2) a quantidade de oxignio que atinge o alvolo;
3) a permeabilidade da membrana alvolo-capilar.

A drenagem torcica tem como objetivo a manuteno ou restabelecimento


da presso negativa do espao pleural. Ela responsvel pela remoo de ar,
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lquidos e slidos (fibrina) do espao pleural ou mediastino, que podem ser


resultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cirrgicos entre
outros. No setor de emergncia, de terapia intensiva e at mesmo na
enfermaria a drenagem torcica e a toracocentese so procedimentos teis,
respectivamente, no tratamento e diagnstico das intercorrncias pleurais.
Assim, os mdicos devem estar familiarizados com suas indicaes e tcnicas
Sempre que h um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu
contedo (liquido ou gs), vai haver uma diminuio da superfcie total
disponvel para a efetivao das trocas gasosas, isto , vai ocorrer uma
diminuio da capacidade vital pulmonar.
Se essa coleco de liquido ou de ar atinge propores que coloquem em risco
a vida do doente deve-se proceder sua remoo atravs de drenagem
torcica.Este sistema composto por uma srie de tubos e por um recipiente
coletor do produto drenado, colocados de modo a funcionar num nico sentido
(o do pulmo para o recipiente colector).
TORACOCENTESE
A toracocentese deve preceder qualquer forma de abordagem invasiva
na cavidade pleural, inicialmente, para se obter material para determinar a
natureza do derrame e, ao mesmo tempo, permitir a localizao exata da
possvel drenagem. No pneumotrax hipertensivo a forma de tratamento
emergencial, com base no exame clnico.
No pneumotrax residual pode ser a forma teraputica definitiva e
adequada. Muitas vezes os pacientes gravemente enfermos apresentam piora
do estado geral mesmo com o tratamento clnico ideal. Alguns destes pacientes
podem apresentar derrame pleural que muitas vezes pode ser a nica fonte de
material em busca de uma resposta a deteriorao do paciente. Nestes casos a
toracocentese pode ser til, mesmo em pacientes em ventilao mecnica.
A segurana deste mtodo depende da extenso do derrame, estado geral do
paciente, presena de alteraes do parnquima pulmonar, bem como do
posicionamento do paciente para a realizao do exame.
Pacientes com derrame pleural extenso podem normalmente ser
puncionados sem maiores problemas, mesmo sem auxlio da ecografia. Caso o
paciente esteja em ventilao mecnica pode ser realizada uma pausa
expiratria para diminuir os riscos de leso de parnquima pulmonar. A
utilizao de ecografia da parede torcica util naqueles casos de pouco
derrame ou derrames pleurais localizados.
Pacientes enfisematosos, em ventilao mecncia, mesmo com
derramespleurais de volume moderado apresentam maior risco de
complicaes com a toracocentese e com possibilidade de pneumotrax
hipertensivo e hidropneumotrax. Pacientes com consolidaes pulmonares
extensas normalmente apresentam menor risco de intercorrncias durante a
puno da cavidade pleural, devido a presena de aderncias pleurais pelo
processo inflamatrio e ausncia de ar intra alveolar.
O posicionamento do paciente importante durante o procedimento no. O
paciente colocado em decbito elevado (45), e levemente lateralizado para o
lado da intercorrncia pleural, sempre a procura do ponto de maior declive. A

ausculta e percusso da rea podem ajudar na delimitao do local da puno.


Se a radiografia j foi realizada, mant-la prxima durante o procedimento para
no abordar o hemitrax errado Devem ser respeitadas as regras de antisepsia sendo realizada anestesia no local desejado seguida pela puno do
espao pleural, onde o material obtido enviado para anlise. Aps o
procedimento uma radiografia de trax deve ser solicitada para controle. Piora
dos parmetros ventilatrios aps o procedimento so sugestivos de
pneumotrax e a drenagem deve ser realizada.

A drenagem torcica pode executar-se por:


Ao gravitacional
Os fluidos deslocam-se de um nvel mais alto para um nvel mais baixo. Ao
colocar os frascos coletores a um nvel inferior ao do trax, estabelecemos um
circuito cujo sentido do trax para os frascos.
Drenagem Passiva
um tipo de drenagem que faz apelo fora gravitacional e existncia de
uma presso positiva intrapulmonar, para a concretizao da drenagem pleural.
Pode ser realizada de um modo simples, isto : o frasco que serve de selo de
gua o mesmo que vai servir de colector do drenado, ou pelo sistema de
duplo frasco, funcionando o primeiro frasco exclusivamente como coletor e o
segundo como selo de gua. Por este processo, a drenagem efetuada
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lentamente e depende de fatores individuais. As atividades de fisioterapia


respiratria tm um papel preponderante neste tipo de drenagem. o processo
de drenagem mais comumente utilizado.
Presso Negativa no sistema
Ao ser aplicada, no sistema de drenagem, uma presso inferior existente na
cavidade torcica, estamos a forar o movimento do liquido e do ar contidos na
cavidade pleural, em direo ao frasco coletor. um procedimento muito
comum quando se pretende efectuar uma rpida depleo do liquido ou ar
contidos na cavidade torcica - como por exemplo, aps se ter quebrado o selo
de gua numa drenagem simples (Ver tambm - Riscos e complicaes).
Realiza-se conectando o sistema de drenagem a um sistema de vcuo. A
presso aplicada no pode ser muito grande (o mximo oscila entre -20 e -30
cmH2O), pelo risco de se efetuar uma aspirao de tecido pulmonar .
INDICAES DE DRENAGEM PLEURAL
PNEUMOTRAX
Pneumotrax espontneo
A indicao de drenagem da cavidade torcica de pacientes com
pneumotrax espontneo depende da extenso do pneumotrax, das
condies pulmonares e da sintomatologia. Algumas vezes pode ser realizada
apenas a colocao de catteres para a reexpanso pulmonar. Mas na maioria
dos casos necessria drenagem torcica, normalmente com uso de drenos
entre 16 a 28 F.
Pacientes no segundo episdio de pneumotrax espontneo devem ser
submetidos a drenagem e encaminhados para tratamento cirrgico, devido a
alta probabilidade de recidiva. Pacientes com pneumotrax secundrio tambm
so submetidos a drenagem pleural e o tratamento definitivo varia conforme a
doena pulmonar subjacente.
Pneumotrax Hipertensivo
O pneumotrax hipertensivo (fig.A)pode ser espontneo, decorrente de
trauma torcico ou iatrognico e ocorre quando o espao pleural virtual passa a
ter presso positiva pelo aumento rpido de ar coletado na cavidade pleural.
Esse aumento da presso no espao pleural causa compresso e
deslocamento das
estruturas mediastinais para o lado oposto. Quando o
espao pleural est livre de aderncias o desvio do mediastino desloca o
corao para o lado oposto
angulando a juno cavo-atrial e,
consequentemente, diminuindo o retorno venoso. Se o pulmo est colabado,
tem-se, alm da repercusso hemodinmica de diminuio do retorno venoso,
um dficit respiratrio pelo colapso pulmonar. O diagnstico desta condio
clnico sendo caracterizado por hipotenso sem evidncia de perda sangnea,
turgncia jugular, disfuno respiratria significativa e cianose. No exame
fsico, h assimetria do hemitrax acometido, que fica timpnico e com
ausncia de murmrio vesicular. Quando h fratura costal pode ocorrer a
presena de enfisema de subcutneo que, via de regra observado no lado
acometido. A radiografia de trax dispensvel, mas quando efetuado mostra
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sinais de hipertenso na cavidade pleural, ou seja, abaixamento do diafragma,


desvio do mediastino contralateral e ampliao dos espaos intercostais do
lado acometido. Nos pacientes idosos e com pneumopatias associadas
comum que o pulmo no mostre colapso to evidente e que a caracterizao
clnica seja o dado mais
importante.

Assim que
diagnstico

estabelecido o
clnico
a
toracocentese
descompressiva deve ser
imediata. Esse procedimento
deve ser efetuado com o
auxlio de uma agulha, de
preferncia calibrosa, inserida
na linha axilar mdia.
injustificvel qualquer demora
nessa atitude emergencial.
Mesmo em caso de dvida a
descompresso tem indicao
devido ao risco de vida
eminente
por
atraso
diagnstico.
Aps
o
tratamento emergencial a
drenagem
torcica

realizada.
Figura A: pneumotorax hipertensivo

Pneumotrax Iatrognico e traumtico


Os pacientes internados em unidades de tratamento intensivo esto
sujeitos a procedimentos invasivos tais como, toracocentese, cateterizao de
via central, traqueostomias, sondagem naso-gstrica bloqueios intercostais
alm da ventilao mecnica com uso de presso positiva.
Estes fatores alm da ressuscitao cardiorespiratria, quando ocorrem
fraturas costais so as principais causas de pneumotrax em UTI. Outras
causas de pneumotrax iatrogncio incluem a realizao de fibrobroncoscopia
com bipsia transbrnquica, puno transtorcica com agulha fina para
diagnstico de doenas pulmonares alm de leses de via area relacionadas
a entubao difcil e broncoscopia rgida.
A associao de pneumotrax e ventilao mecnica situa-se em torno
de 5 a15%. mandatria a drenagem fechada na vigncia de ventilao
mecnica, independente do tamanho do pneumotrax. O risco do barotrauma
muito superior ao risco cirrgico oferecido pela introduo de um dreno no
espao pleural. A drenagem deve preceder a induo anestsica, quando so
necessrios outros procedimentos cirrgicos concomitantes.
No pneumotrax traumtico (fig. 1), independente do tamanho,

recomendada drenagem tubular para monitorizar o espao pleural. Como


nesses casos dificilmente conseguimos precisar a magnitude do trauma prvio,
bem como o momento da estabilizao da cmara de ar, a drenagem oferecer
a reexpanso pulmonar com perodo de permanncia curto do dreno.
Figura 1-Pneumotorax iatrognico por puno de
veia subclvia direita

HEMOTRAX
Hemotrax Traumtico
Freqentemente o trauma torcico, com hemotrax (fig 1a), vem
associado
necessidade de interveno cirrgica. O hemotrax poder ter sido drenado
previamente ou ser detectado na evoluo do
atendimento do trauma. Aqueles
solucionados com a drenagem no oferecem
preocupao adicional, a no ser a quando ocorre
indicao de toracotomia, baseado no tempo e no
volume de
drenagem (sangramento).
Em mais de 80% dos casos a soluo do
hemotrax poder ser definida pela drenagem
tubular. Cerca de 10% vo para a toracotomia, na
fase de instabilidade hemodinmica, por
sangramento. Outros 10%, quando drenados,
deixam resduos pleurais que precisam ser tratados
porque se organizam ou ento infectam (hemotrax
residual).
Fig 1a- Hemotrax direito
Hemotrax residual
O hemotrax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma
torcico e o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema.
Quando no tratado pode resultar em fibrotrax, encarceramento pulmonar e
reduo da funo pulmonar.O diagnstico realizado pelo radiografia de trax
e atualmente a ultrassonografia e a tomografia computadorizada do trax

apresentam papel importante na identificao e localizao do hemotrax. A


drenagem realizada com drenos de trax de grosso calibre (40F)
com objetivo de evacuar completamente a coleo pleural.

Quando a drenagem pleural inicial no eficiente, observa-se a


persistncia de cogulos na cavidade pleural aps 24h da drenagem.
Radiologicamente, eles apresentam-se como resduos grosseiros. Se a
drenagem for mantida por tempo prolongado, e manter-se ineficaz, ser alta a
incidncia de empiema nesses casos (10%).
A preveno da complicao infecciosa e a maior rapidez na evoluo da
intercorrncia pleural podem ser obtidas com o uso da pleuroscopia seguida de
drenagem pleural sob viso direta.
DERRAMES PLEURAIS
Os derrames pleurais que se apresentam na forma de transudatos, com
protena baixa e densidade tambm baixa, raramente necessitam de drenagem
tubular convencional, eventualmente, devem ser esvaziados por toracocentese
ou, ento, por pequenos cateteres. J os exsudatos requerem investigao
complementar para deciso do correto tratamento e nem sempre necessitam
serem drenados.
A constatao da presena de empiema exige o tratamento cirrgico da
coleo pleural por drenagem tubular.Normalmente o aparecimento de
derrames pleurais em pacientes internados decorre de processos infecciosos,
sejam abdominais ou pulmonares. Dois teros desses derrames so exsudatos
que podem evoluir para empiema se no prontamente identificados e tratados.
Sendo assim a drenagem poder ser realizada na fase exsudativa, antes da
instalao do empiema, com ntidas vantagens e melhor evoluo. A
toracocentese para a obteno do perfil bioqumico desse lquido definir a
necessidade de drenagem fechada ou no. Os critrios laboratoriais do lquido
pleural para drenagem pleural so: pH < 7,2, glicose < 40 mg%, DHL > 1.000
UI/l.
.
O encarceramento pulmonar, decorrente de espao pleural no
preenchido adequadamente pela reexpanso do pulmo, no pode ser tratado
exclusivamente com drenos. Nestes casos h a necessidade de descorticao
ou drenagem aberta. Em caso de hidropneumotrax o risco potencial de
contaminao do espao pleural quando o pneumotrax no for drenado tem
como regra a indicao de drenagem pleural.

Fig 2
Quilotrax (fig2)
O diagnstico estabelecido na toracocentese,
na qual o lquido pleural tem
aspecto leitoso(fig 2a) e apresenta uma
concentrao de triglicerdeos superior a 110

mg/dl. Pode ocorrer em trauma torcico ou cirrgico bem como em pacientes


com linfoma. A monitorizao por drenagem fechada associada dieta com
triglicerdeos de cadeia mdia e algumas vezes a administrao de nutrio
parenteral podero ser a forma definitiva de tratamento. Caso ocorra
persistncia do quilotrax com tratamento clnico ideal,
est indicada a interveno cirrgica com ligadura do
ducto torcico preferentemente por videotoracoscopia.
Quando neoplsico, dificilmente regredir sem o
tratamento da causa bsica.
Fig 2a

Empiema
Empiema (fig 3) pode ser definido como a presena de coleo
purulenta no espao pleural. Embora esta infeo normalmente seja originria
atravs de processos infeciosos pulmonares, ela tambm pode ter incio
atravs da parede torcica, mediastino ou infeces abdominais. Complicaes
por procedimentos cirrgicos, tanto torcicos como abdominais alm de
traumatismo de trax tambm podem ser responsveis pelo aparecimento de
empiema.
O acmulo de sangue ou outros lquidos,
bem como a presena de ar no espao
pleural igualmente favorecem a formao de
coleo purulenta na cavidade pleural.
A definio das fases evolutivas do
empiema so fundamentais ao
planejamento teraputico da doena. Nas
fases iniciais do empiema o pulmo
encontra-se
livre
(exsudativa)
ou
parcialmente encarcerado (fibrinopurulenta).
Em ambas as fases pode ser realizada
drenagem pleural fechada, caso esta no
seja eficiente est indicada pleuroscopia. Na
Figura 3- empiema
fase crnica, quando ocorre aderncia ou
encarceramento pulmonar, podem ser realizadas drenagem aberta
(pleurostomia) ou descorticao pulmonar, devendo cada caso ser avaliado
individualmente.

DRENAGEM PROFILTICA DO ESPAO PLEURAL


A drenagem profiltica do espao pleural realizada naqueles pacientes que
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apresentam fraturas e/ou enfisema subcutneo decorrentes de trauma e que


necessitam de assistncia por ventilao mecnica ou procedimentos sob
anestesia geral.
O QUE NO DEVE SER DRENADO
Transudatos
Transudatos (protenas < 2,5, densidade < 1.016): acmulo de lquido na
cavidade pleural que ocorre por alterao na dinmica da presso hidrosttica
e osmtica. As insuficincias cardaca e heptica (ascite) podem desenvolver
grandes derrames pleurais, que regridem com o tratamento clnico. Quando
refratrios e com repercusso hemodinmica, podem ser esvaziados por
pequenos cateteres. Mais recentemente, tm sido usados shunts
pleuroperitoneais subcutneos.
Derrames parapneumnicos com boa evoluo clnica
Aqueles derrames com evoluo clnica favorvel, em que a causa pulmonar
esteja tratada, mesmo moderados, podem ser absorvidos na medida em que a
pneumonia regrida. Esses derrames precisam ser monitorizados por
toracocentese. Os parmetros estabelecidos por Light, em 1983, para no
submet-los drenagem tubular so: pH > 7,2, glicose> 50, DHL < 1.000 UI/l e
bacteriologia negativa. Freqentemente tais derrames so drenados
inadvertidamente sem monitorizao prvia pela toracocentese. Como
possuem grande quantidade de fibrina, eles no tm evacuao satisfatria
pelo dreno tubular inserido s cegas. Mesmo sem necessidade de drenagem
tubular, ficam subtotalmente drenados pelo sistema de drenagem e, em
conseqncia, contaminam e, a sim, precisam ser tratados na fase
empiemtica por descorticao ou drenagem aberta.
Hemotrax tardio por trauma torcico fechado
comum o hemotrax conseqente ao trauma torcico fechado, identificado
tardiamente, permanecer livre no espao pleural. Isso acontece pela absoro
rpida do fibrinognio nas pleuras, j na primeira hora ps-trauma. Tais
derrames hemticos, mesmo volumosos, podero ser tratados simplesmente
com toracocentese ou utilizao de pequenos cateteres. No havendo a
necessidade de drenagem tubular fechada.

DRENAGEM TUBULAR FECHADA


Stios de abordagem
Nas colees de ar feita a puno e/ou
drenagem no 2
espao
intercostal, na
linha
hemiclavicular
anterior. Nas
colees lquidas
feita no 5 ou
6 espao
intercostal , na linha axilar mdia . sempre na borda
superior da costela inferior para evitar o feixe
vasculonervoso intercostal. Deve-se evitar os espaos
intercostais inferiores pelo risco de iatrogenia( leso de
diafragma,bao e fgado)

Material utilizado
Drenos: feitos geralmente de Polietileno material
plstico (polmero) pouco irritante, extremidade multi-fenestrada, geralmente
radiopacos , ou de Poliuretano e silicone flexveis, biocompatveis,
radiopacos, menos rgidos do que o polietileno .

Frascos para drenagem:


No passado manufaturados de vidro,
atualmente de plstico e descartveis.

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Tcnica
A introduo correta de um dreno de torcico reduz o desconforto sofrido pelo
paciente, no oferece dificuldades para o cirurgio e
assegura o posicionamento
adequado na cavidade pleural.
A anestesia local com lidocana geralmente deve incluir a
pele, o peristeo das costelas superior e inferior e o feixe
vsculo-nervoso que fica posicionado na borda inferior do
arco costal (fig. 4).
Fig 4

Nesse mesmo local, a toracocentese ascendente (fig. 5 ) identifica a


intercorrncia por ar ou lquido, permitindo que se introduza o dreno no local
desejado. Um dreno torcico, sem auxlio da toracocentese, poder ser
deslocado inadvertidamente abaixo do diafragma, resultando principalmente de
leso de fgado ou bao.

Fig 5 Toracocentese ascendente para identificao de local de insero de


dreno torcico;
A-infiltrao e puno
torcico.

B-introduo de pina hemosttica

C-explorao digital da cavidade; D-insero de dreno

AB
CD
Quando a regio axilar usada como referncia para a introduo do dreno
tubular, deve-se evitar a transfixao dos msculos peitoral e dorsal, por menor
risco de acidentes ou dor. Para tratamento do hemotrax prefervel que o
posicionamento seja o mais baixo na linha axilar posterior. Na mulher, por
razes estticas aconselhvel a introduo do dreno junto ao sulco mamrio,
na linha axilar mdia ou anterior, dependendo do volume da mama.
A escolha do dreno feita de acordo com a natureza da intercorrncia pleural.
Um pneumotrax simples pode ser tratado com um dreno de dimetro interno
de 5 a 9 mm (n. 16 a 28 F); um exsudato ou um hemotrax necessitaro de
drenos mais calibrosos, de 9 a 12 mm (n. 36 a 40 F). recomendvel que no
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trauma sejam usados drenos mais calibrosos, no inferiores a 28 F para o


adulto. Uma inciso de 2 a 3 cm, transversal, feita paralela costela, de
preferncia tracionando-se a pele antes de incisar, no sentido cranial. Essa
pequena manobra favorecer a verticalizao do dreno, orientando-o no
sentido do pice da cavidade torcica. Alguns drenos torcicos possuem um
guia trocater, que serve com introdutor. Na prtica, usado um trocater ou,
mais freqentemente, uma pina hemosttica curva . Inicialmente, ela
introduzida com a ponta perpendicular ao bordo superior da costela, com a
concavidade da pina para a parede do trax(fig6 a e 6 b)

, e, ao passar o
msculo
intercostal e a
pleura parietal, sua
ponta orientada
no sentido da
pleura parietal,
com sua
convexidade para
a parede do trax.

(fig6 a e 6 b)

Com essa manobra, diminumos os riscos de lesar o pulmo e o feixe nervoso.


Naqueles casos em que h uma suspeita
clnico-radiolgica de aderncias
pleuropulmonares, prefervel a substituio
da pina pelo dedo indicador, promovendo
uma dissecao romba para localizar a
coleo pleural e, aps, introduzir o dreno
(Fig.7)
Fig 8

Fig 7

aconselhvel que se determine o quanto o dreno ser


introduzido no espao pleural (fig 8).
A medida aproximada pode ser obtida com o prprio
dreno, medindo-se externamente a linha clavicular at o
limite da pequena inciso na qual se
introduzir o dreno. Os furos laterais ou canaletas no
podem ficar localizados no subcutneo, mas pelo menos
de 3 a 5 cm da pleura parietal. A constatao de seu
adequado posicionamento pode ser obtida com
radiografias de trax de frente e perfil, se necessrio.

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Fixao do dreno na parede do trax


A pequena inciso transversal fechada com um ponto em U (fig. 5),
circundando o dreno. Apenas um n dado na borda superior da pele, e o fio
trana o dreno, terminando por um meio-tope, semelhante ao do cadaro do
sapato. Outro fio atado no dreno transversalmente sobre o fio tranado
longitudinalmente.
Podero auxiliar na fixao externa pequenas fitas adesivas pele, nunca ao
fio da sutura.
Essa manobra permitir o fechamento do orifcio da pele com a utilizao do
prprio fio usado na fixao, quando o dreno for dispensado.

Fig 9

Fig. 9 Fixao do
dreno parede do
trax (ponto em U) e
fio de segurana em
dreno torcico

Fig 10- curativo oclusivo fixando


seguramente o dreno

CONTRA INDICAES PARA COLOCAO DE DRENO PLEURAL


Praticamente no existem contra indicaes para a colocao de dreno
torcico. Pacientes com distrbios de coagulao merecem um cuidado maior
durante a insero do dreno. A presena de aderncias pleurais algumas vezes
podem complicar o procedimento e a presena de derrames loculados
normalmente necessitam de localizao pr operatria das colees. Outras
contra indicaes relativas incluem pacientes com bolhas gigantes onde existe
risco de perfurao das bolhas e pacientes com obstruo completa de
brnquios principais com atelectasia pulmonar total que sugere a presena de
grande derrame pleural. Nestes casos a presena de desvio mediastinal e

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elevao da cpula diafragmtica deste lado podem complicar ou mesmo


contra indicar a drenagem tubular.
Derrames pleurais por doena heptica so uma contra indicao relativa de
drenagem torcica devido a uma drenagem persistente que pode resultar perda
macia de protenas e eletrlitos podendo levar ao bito. A colocao de dreno
torcico deve ser realizada com extremo cuidado em pacientes com suspeita
de leso diafragmtica. Nestes casos recomendo que a ruptura diafragmtica
seja descartada antes da drenagem pleural.

SISTEMA DE DRENAGEM SUBAQUTICA


Normalmente so utilizados frascos com capacidade superior a
5 litros e altura de 20 a 25 cm. Podem-se utilizar at trs
frascos, para um sistema de
drenagem sob aspirao, com um coletor isolado ao produto
da drenagem, ou apenas um frasco, com lquido impedindo o
colapso pulmonar por uma haste
imersa no mnimo 2cm abaixo da gua (fig. 10).

Os frascos para drenagem simples podem ter uma haste


imersa e um ou dois orifcios laterais na tampa em contato com
o ar ambiente. O detalhe do
segundo
frasco permite que ele possa
ser usado tambm em um
sistema de drenagem
aspirativa, quando necessrio um conjunto
de dois frascos pelo menos (fig. 11a )

Fig 11a

Ao se utilizar um conjunto
de dois frascos,
necessariamente um deles
funcionar como vlvula
unidirecional, no sentido eferente das pleuras. O segundo
frasco controlar a quantidade de suco aplicada ao
espao pleural, por uma fonte de aspirao contnua, que
depende da diferena da coluna lquida entre os dois
frascos. Existe a possibilidade de usarmos um sistema
coletor ligado ao dreno pleural,sem a colocao de haste
imersa ou lquido no frasco coletor. Nesse frasco, pode-se
inserir aspirao contnua ou no. (Fig 11b) No trauma no
qual h sangramento continuado, ele utilizado para coletar sangue com a
finalidade de autotransfuso.
Fig 11b

. Esse recipiente pode ser substitudo por filtros e bolsas coletoras de sangue,
contanto que mantenham o sistema fechado.
14

2cm

Fig 12: sistema de 3 frascos

O sistema de trs
frascos(fig 12) requer
uma fonte geradora de
suco contnua. O
primeiro vidro coletor no
interfere com o sistema
de drenagem aspirativa.
O segundo funciona
como vlvula
unidirecional e o terceiro controla a suco exercida sobre o sistema. A fonte
geradora de suco estar condicionada diferena de profundidade das
hastes submersas (2-20 = 18 cm H2O)

Fig 13: PLEUREVAC- Sistema de drenagem fechada simplificado.


Fig.

13a

Sistema

de

drenagem

fechada

Atualmente existem sistemas de


drenagem mais simplificados
PLEUREVAC onde os frascos de
drenagem so substitudos por apenas
um nico sistema, constitudo por uma
cmara coletora, cmara de selo
dgua e cmara para controle de
suco (fig13 e 13 a).
Surgem como resposta a um dos
principais problemas dos clssicos
frascos - a quebra do selo de gua. Os
frascos, quando feitos de vidro e de
grandes dimenses, quebram-se e
caem com facilidade, pelo que
frequente o desenvolvimento de
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pneumotrax hipertensivo. Por outro lado, difcil de deslocar a unidade


doente/sistema pela complexidade e peso do sistema, mesmo sendo frascos
de plstico.

Deste tipo de drenagem o sistema mais conhecido o PLEUREVAC.


So feitos de um material plstico
transparente. So leves, fceis de
transportar e de uso nico. Funciona de
modo similar ao sistema de triplo frasco.
Tm trs cmaras: uma para recolha do
produto drenado; outra para o selo de
gua e; a terceira destina-se aplicao
de um sistema de vcuo. Por serem
transparentes possvel observar o
funcionamento de cada uma das cmaras.
Com estes sistemas possvel a recolha
de produto para anlise sem ter que se
abrir o coletor.

Sistemas Valvulares
Neste sistema, um dispositivo de dupla membrana, interposto entre o catter
torcico e o coletor. A ao combinada das membranas possibilita a passagem
de ar e/ou dos fluidos, do trax para o colector, mas no o seu retrocesso.
um processo relativamente recente, mas que veio aumentar o nvel de
segurana na manipulao dos sistemas de drenagem torcica. Enquanto que
se num sistema de selo de gua, um frasco se parte ou um tubo se desconecta
do catter torcico, ocorre ento entrada de ar atravs do catter, indo
provocar um pneumotrax hipertensivo. Com as vlvulas essa situao est
minimizada. Destes sistemas, os mais em voga so: a Vlvula de Heimlich e; os
catteres de baixo fluxo.

Vlvula de Heim lich


Em 1964, a vlvula de Heimlich foi introduzida. O Dr. Heimlich considerado
um heri no Vietnam e nos Estados Unidos, onde milhares de vidas de soldados
americanos e vietnamitas alvejados no trax foram salvas pela primeira vez na
Histria, por um dispositivo que mal mede cinco polegadas de comprimento.
Era manufaturada por apenas um dlar nessa poca. Hoje em dia, mais de
250.000 vlvulas de Heimlich so usadas por ano em todo o mundo para tratar

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pacientes com feridas da caixa torcica, ou depois de cirurgia.


http://www.heimlichinstitute.org/)

(fonte

Vlvula unidireccional de Heimlich


A Vlvula de Heimlich constituda por um tubo de plstico de cerca de 15 cm
de comprimento, no interior do qual esto duas lminas de borracha em ntimo
contacto entre si. Os topos deste tubo so encerrados por uma conexo para o
catter torcico e outra conexo para o sistema colector. A presso exercida
pelo lquido ou pelo ar nessas lminas de borracha, faz com que estas se
separem ligeiramente, permitindo a drenagem dos produtos (ar ou fluido), logo
aps o que se encerram novamente impedindo o seu refluxo. A resistncia que
a vlvula oferece passagem destes produtos mnima.
um produto descartvel, que funciona em qualquer posio, pelo que permite
o tratamento em ambulatrio de alguns casos de pneumotrax.

COMO AVALIAR A PERMEABILIDADE DO SISTEMA DE DRENAGEM

Quando o funcionamento do sistema de drenagem questionado, algumas


manobras podem ser empregadas para test-lo. Primeiramente, todos os
componentes do sistema devem ser testados: drenos conectores, haste e
orifcios da tampa dos vidros. Depois, observar o sincronismo dos movimentos
respiratrios, elevando ou diminuindo o nvel de gua na haste imersa, sendo
um bom parmetro para teste de permeabilidade do sistema. A fuga area
outro parmetro, mas no to seguro, porque pode dar uma idia falsa do
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dbito de fstula broncopleural. Por exemplo, uma fuga area contnua, nointerrupta, na inspirao pode corresponder cmara hipertensiva residual
subdrenada. Em tal situao, observado, no vidro coletor, um fluxo areo
contnuo, no-sincronizado com os movimentos respiratrios.
Por outro lado, o sistema de drenagem pode estar prvio, porm danificado,
com entrada de ar atmosfrico. Essa danificao pode ser detectada com a
imerso do sistema de drenagem em recipiente com gua. Fazendo o paciente
tossir, surgiro bolhas. No admissvel a introduo de um segundo dreno
pleural para tratar a mesma intercorrncia, com base exclusivamente na
radiografia de trax.
CRITRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO
a) Fluxo de drenagem lquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
b) de 12 a 24 horas aps cessada a fuga area;
c) resoluo de intercorrncia pleural
d) tempo mximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando no resolvida a
intercorrncia pleural.
e) pulmo completamente expandido
O dreno pleural dispensado quando a intercorrncia que determinou sua
colocao estiver resolvida. O tempo de permanncia de um dreno inserido na
pleura varivel. No hemotrax no deve ultrapassar 72 horas; no
pneumotrax com fstula broncopleural, sua durao poder ser superior a
esse perodo.
Nos derrames pleurais infectados ou de natureza neoplsica, o fluxo de
drenagem lquida em princpio dever ser abaixo de 150 ml/24 horas, onde
haver necessidade de um tempo maior de permanncia do dreno. Naqueles
casos em que h infeco associada, em geral um fluxo mnimo corresponde
remisso do processo infeccioso. No entanto, dois exames bacteriolgicos
negativos do lquido, em dias subseqentes, ajudam na deciso de retirar.
A retirada do dreno torcico realizada atravs de anestesia local e no
momento de sua retirada, o fio utilizado para sua fixao serve para ocluir a
comunicao pleura-parede. til solicitar ao paciente que execute uma
manobra de Valsalva, para impedir a entrada de ar pelo orifcio deixado pelo
dreno. Nos casos em que o perodo de drenagem for igual ou superior a 10
dias, certamente esse dreno no resolver a intercorrncia para a qual foi
colocado. O pulmo pode estar expandido, ou no, e mesmo assim persistir
fuga area pelo sistema de drenagem. Nesses casos, procede-se da seguinte
maneira: retira-se a gua do vidro de drenagem de trax e imediatamente aps
realizada radiografia de trax para afastar colapso pulmonar. Repete-se a
radiografia 12 ou 24 horas e, se no houver colapso do pulmo, o dreno
removido. Nessa situao, o orifcio da pele no pode ser ocludo. Certamente,
a fstula que determina a fuga area j estar orientada para a parede e
fechar em pouco tempo. Quando o fluxo de lquido persistente, com espao
pleural residual mantido, provvel que esteja acontecendo infeco nesse
espao pleural. Aps 10 dias, na presena de infeco, e no teste com sistema
aberto, o pulmo estar encarcerado, persistindo um espao residual na
pleura. A substituio do dreno por uma drenagem aberta ou descorticao nos
casos de hemotrax resolver o problema. Em momento algum o
clampeamento temporrio do dreno serve como critrio
de retirada, porque retarda o tratamento da intercorrncia pleural enquanto
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clampeado. O sistema de drenagem oclui por falta de fluxo, de tal forma que o
dreno precisa ser substitudo se a intercorrncia pleural se mantiver. Alm
disso, favorece as complicaes inerentes presena do dreno: enfisema
subcutneo, acmulo de lquido, infeco da parede torcica e pleural. Uma
boa medida, e muito superior ao clampleamento, favorecer a tosse por meios
eficazes: includos nessas medidas esto o catter endotraqueal e a
fibrobroncoscopia, quando houver a necessidade de remoo de secrees por
esse mtodo. Uma via area e o pulmo expandido formam a combinao
ideal para diminuir o tempo de permanncia do dreno pleural.
Pacientes em ventilao mecnica podem permanecer por mais tempo com o
dreno de trax, sendo sua retira aconselhvel aps o desmame, devido a
recidiva da interferncia pleural que determinou sua indicao. No entanto,
pacientes que foram submetidos a drenagem pleural por lquido, que
apresentam fluxo baixo, expanso pulmonar total e ausncia de leses
parnquimatosas, que podem ser responsveis pelo aparecimento de
pneumotrax, podem ter seus drenos retirados mesmo na vigncia de
ventilao mecnica. Para isto basta realizar uma pausa inspiratria e retirar o
dreno.
CUIDADOS NO TRANSPORTE DE PACIENTES DRENADOS
Durante o transporte de pacientes com dreno de trax existem cuidados
que devem ser respeitados, como: a) cuidado na passagem dos pacientes de
uma maca para outra, pois o dreno pode ficar preso em alguma salincia e ser
arrancado inadvertidamente do paciente. b) Cuidar para que a extremidade do
sistema de drenagem no fique fora dgua. Isto pode acontecer quando o
frasco se inclina, tomba quebra-se. Para evitar uma destas possibilidades o
frasco deve ser adequadamente fixo cama ou maca. c) Jamais ocluir o
dreno durante o transporte. Caso o paciente apresenta escape de ar, ser
criado, com o clampeamento, um sistema fechado, um sistema sem drenagem
alguma, o que determinar a ocorrncia de um pneumotrax. Se o dbito areo
for grande, o pneumotrax resultante ser rapidamente hipertensivo podendo
ser fatal para o paciente. Assim o procedimento correto para o transporte
envolve o cuidado para que o dreno no fique fora dgua ou seja fechado. Se
este ltimo for absolutamente essencial - quando o frasco deve passar por
cima do paciente em nvel superior ao espao pleural ou em caso de quebra
acidental do frasco o clampeamento deve durar o menor tempo possvel
devendo o mesmo ser desfeito ao menor sinal de dificuldade respiratria,
cianose, arritmia cardaca ou enfisema sub-cutneo. Importante lembrar
que um pneumotrax aberto melhor tolerado pelo paciente, que um
pneumotrax fechado.

COMPLICAES DA DRENAGEM PLEURAL COM TUBO


As complicaes da drenagem pleural com tubo incluem erros tcnicos como
a introduo do dreno na parede do trax ou abaixo do diafragma, com leso
do fgado, estmago e bao. Tambm podem ocorrer leses inadvertidas no
corao, aorta, veia cava, pulmo, bem como paralisia frnica. A no
ocorrncia de tais erros est fundamentada na realizao da toracocentese
prvia para localizar a intercorrncia pleural. A leso do parnquima pulmonar
mais comum, naqueles casos em que existe uma snfise pleural prvia,
causada por toracotomia ou processos inflamatrios pleuropulmonares no
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passado. O risco de lesar o pulmo maior quando utilizado trocater durante


a tcnica de drenagem.
A artria, veia e nervo intercostal tambm podem ser lesados se o bordo
superior da costela no for usado como referncia na introduo instrumental e
do dreno. As complicaes inerentes presena do dreno incluem enfisema
subcutneo, infeco no orifcio do dreno e contaminao das pleuras. O uso
de antibiticos, nesses casos, no diminui o risco dessas complicaes, e seu
uso profiltico sistemtico no recomendado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
.
1) MONTEIRO, E.L.C; SANTANA,E.M.S. Tcnica Cirrgica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
2) TOWNSEND, C. M.;BEAUCHAMP, R. D; EVERS, B. M.; MATTOX, K. L
;Sabiston, Tratado De Cirurgia . 18ed. Elsevier Brasil 2009
3) PETROIANU A, MIRANDA ME, OLIVEIRA RG. Blackbook Cirurgia 1 Ed.
Blackbook Editora 2008.
4) Pearson JG,Thoracic surgery. 2ed. Philadelphia: Churchill Linvigstone,
2002.

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