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Historia Clnica

Fecha: __/__/____
1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

Nombre y apellido:
Cdula de Identidad:
Edad:
Sexo:
Raza:
Nacionalidad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Estado civil:
Religin:
Procedencia:
Ocupacin:
Grado de instruccin:
Direccin actual:
Telfono:
Persona responsable:
Direccin
Telfono
Parentesco

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha de inicio:
Enumeracin de los sntomas
Primer sntoma
Circunstancia de aparicin
Localizacin
Caractersticas de los sntomas

Duracin
Intensidad
Propagacin
Periodicidad
Agravantes
Atenuantes
Concomitantes
Evolucin
Exmenes realizados.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

Infectocontagiosos (Edad/Tratamiento/Complicaciones) Paludismo, Dengue, TBC, Varicela,


Sarampin, Rubeola, Leishmaniasi, Parotiditis, Hepatitis.

Endocrino-metablicos (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Diabetes mellitus,


Hipotiroidismo, Hipertiroidismo

Respiratorios (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Asma bronquial, Neumona, Bronquitis

Cardiovasculares (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Hipertensin Arterial, Cardiopata


isqumica, Insuficiencia cardiaca

Gastrointestinales (Edad/Tratamiento/Complicaciones). lcera gstrica, Cncer gstrico,


Colonopatas, Hemorragia digestiva/

Alrgicos

Traumticos

Quirrgicos

Rin y Vas Urinarias (Edad/Tratamiento/Complicaciones). Enfermedad Renal Crnica,


Litiasis Renal, Glomerulonefritis, Pielonefritis.

Oncolgicos CA Gstrico, CA Prstata


Vacunaciones
Enfermedad de transmisin sexual. VIH, Chancro, Sfilis, Gonorrea, Papiloma Humano,
Chlamydia, Herpes Genital.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES (Vivos: Edad/Enfermedad/Controlado/Complicaciones) (Muertos:
Edad y causa de muerte).

Madre.

Padre.

Hermanos

Hijos.

6. HBITOS PSICOBIOLGICOS

Tabquicos
o Fecha de inicio, edad
o Tipo de tabaco
o Cantidad diaria
o Manifestaciones clnicas
o Abandono, edad, motivo.
o Chim
Alcohlicos
o Edad de inicio
o Tipo de alcohol
o Frecuencia
o Cantidad
o Embriaguez
o Acompaado
o Con cuantos tragos llega a la embriaguez
o Abandono, edad, motivo
Drogas.
o Inicio
o Tipo de droga
o Tiempo de uso
o Cantidad
o Frecuencia
o Razn de consumo
o Efectos
Sexuales.
o Primera relacin sexual
o Satisfactoria
o Patrn sexual
o Pareja fija
o Proteccin
Cafeico
o Edad
o Tipo de caf
o Cantidad diaria
o Frecuencia
o Manifestaciones clnicas.

Ocupacin:

Sueo
o Tipo
o Duracin
o Calidad
o Alteraciones
o Fecha y circunstancia de las alteraciones

o Medicacin
Deportes
o Inicio
o Frecuencia
o Abandono,
Nutricin:
o Cantidad de comidas diarias:

Cuales comidas:

Predominio de (Protenas, Carbohidratos, Grasas):

Dieta:
Tipo:
Inicio:
Motivo:

7. Aspectos Socioeconomicos. Donde vive, cuenta con servicio de agua potable, servicio elctrico, aseo
urbano, servicio de aguas blancas, aguas negras. Como es el piso de su casa, las paredes, deposicin de
excretas.

EXAMEN FUNCIONAL:
GENERAL
Prdida de Peso:
Fecha de comienzo:
Circunstancias de Aparicin (Motivo) :
Cuantificada:
Manifestaciones clnicas relacionadas:
Tratamiento recibido:

Evolucin:
Aumento de Peso:
Fecha de comienzo:
Circunstancias de Aparicin:
Cuantificada:
Manifestaciones clnicas relacionadas:
Tratamiento recibido:
Evolucin:

Fiebre:
Aparicin:
Horario:
Cuantificada:
Frecuencia:
Duracin:
Acompaada de (Escalofros/Diaforesis):
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Sudores Nocturnos:
Frecuencia:
Cantidad (Leve, Moderada o Severa):
Horario (Matutino/Vespertino):
Tiempo de Evolucin:
PIEL:
EDEMA:
Circunstancia de Aparicin:
Es primera vez:
Localizacin:
Horario de Aparicin (Matutino, Vespertino):

Frecuencia:
Tiempo de Evolucin:
Cambios de coloracin:
Cambio de temperatura:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Control Mdico/ Tratamiento:
PRURITO:
Circunstancias de Aparicin:
Es primera vez:
Presente en persona cercana:
Localizacin:
Horario (Matutino, Vespertino):
Tiempo de evolucin:
Duracin:
Frecuencia:
Control mdico:
Tratamiento:

ICTERICIA:
Circunstancias de Aparicin:
Es primera vez:
Presente en persona cercana:
Localizacin (Piel/Mucosas):
Tiempo de evolucin:
Duracin:
Frecuencia:
Control mdico/Tratamiento:
CIANOSIS:

Circunstancias de Aparicin:
Es primera vez:
Tipo (Central o Perifrica):
Localizacin (Piel/Mucosas):
Duracin:
Frecuencia:
Control mdico/Tratamiento:

CABEZA:
ALOPECIA:
Circunstancias de Aparicin:
Cantidad:
Tiempo de evolucin:
Frecuencia:
Localizacin:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Antecedentes familiares:
Control mdico/Tratamiento:

CEFALEA:
Circunstancias de aparicin:
Localizacin:
Intensidad:
Carcter:
Irradiacin:
Duracin:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:

Frecuencia:
Antecedentes de cefalea (Familiares):
Control mdico/Tratamiento:

MAREOS:
Fecha de Inicio:
Circunstancias de Aparicin:
Duracin:
Frecuencia:
Acompaado de:
Intensidad (limitante o no):
Desencadenantes:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Control mdico/Tratamiento:

VRTIGOS:
Circunstancias de Aparicin:
Comienzo:
Intensidad; incapacitante o no?:
Subjetivo u objetivo:
Posicional:
Frecuencia:
Duracin:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:

Desencadenantes:
Control mdico:
Tratamiento:

SNCOPE:
Circunstancias de Aparicin: (Postura, reposo o ejercicio):
Sntomas premonitorios (nauseas/vmitos):
Sntomas asociados (Dolor torcico, palpitaciones, cefalea):
Duracin (Por cunto tiempo perdi el conocimiento?):
Frecuencia:
Manifestaciones clnicas relacionadas:
Complicaciones (dficit neurolgico):
Antecedentes:
Tratamiento:

ODO:
SORDERA
Fecha de Inicio:
Circunstancias de Aparicin:
En cual odo?:
Congnito o Adquirido:
Ocupacin:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Control mdico:
Tratamiento:

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OTORREA:
Fecha de Inicio:
Circunstancias de Aparicin:
Es primera vez?:
En cual odo?:
Caractersticas del lquido (Claro, Sanguneo, seroso o purulento):
Cantidad de lquido:
Duracin:
Frecuencia:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Control mdico:
Tratamiento:

OTALGIA:
Fecha de inicio:
Circunstancias de Aparicin:
Localizacin:
Intensidad:
Carcter:
Irradiacin:
Duracin:
Frecuencia:
Atenuantes:
Exacerbantes:

11

Control mdico:
Tratamiento:

HIPOACUSIA: Escucha bien por los dos odos?


Fecha de inicio:
Circunstancias de aparicin:
En cul odo?:
Duracin:
Frecuencia:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Control mdico/Tratamiento:
TINNITUS: Ha sentido zumbidos, campaneo, chasquido en el odo?
Fecha de inicio:
En cual odo:
Circunstancias de Aparicin:
Duracin:
Frecuencia:
Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
VRTIGO:
Circunstancias de Aparicin:
Comienzo:
Intensidad; incapacitante o no?:
Subjetivo u objetivo:
Posicional:
Frecuencia:
Duracin:

12

Atenuantes:
Exacerbantes:
Concomitantes:
Desencadenantes:
Control mdico:
Tratamiento:

NARZ: Anosmia, Obstruccin Nasal, Epistaxis, Sinusitis, Secrecin Nasal.

BOCA: Gingivorragia, Odontalgia, Halitosis,

GARGANTA: Disfagia, Ronquera, Dolor

OJOS: Disminucin de la Agudeza Visual, Prurito, Fotofobia, Secrecin, Lagrimeo, Diplopa, Cansancio
Ocular, Anteojos.

RESPIRATORIO: Tos, Expectoracin, Hemoptisis, Vmica, Disnea, Hipo, Acropaquia, Dolos Torcico

CARDIOVASCULAR: Infarto Agudo al Miocardio, Palpitaciones, Cianosis, Sncope, Disnea, Edema, Dolor
Precordial.

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DIGESTIVO: Evacuaciones, Nauseas, Vmito, Disfagia, Pirosis, Regurgitacin, Dolor, Acidez, Ardor,
Pesadez Pospandrial, Hematemesis, Melena, Ictericia, Ascitis, Diarrea, Borborigmos, Constipacin,
Enterorragia,, Rectorragia.

GENITOURINARIO: Micciones, Edema, Hematuria, Oliguria, Anuria, Poliuria, Polaquiuria, Coluria,


Nicturia, Enuresis.

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OSTEOMUSCULAR: Artralgia, Poliartralgia, Artritis, Monoartritis, Oligoartritis, Poliartritis, Derrame


Articular, Rigidez Matutina, Hemartrosis, Dolor Artrsico, Debilidad.

NEUROLGICO: Cefalea, Ausencias, Vrtigo, Trastornos del Lenguaje, Trastornos de la Personalidad,


Trastornos oculares, Disartria, Disfona, Alteraciones Motoras, Anestesia, Parestesia.

EXAMEN FSICO
GENERAL
Posicin o Actitud: De Pie, Sentado, Decbito Supino, Decbito Prono, Decbito Lateral, (Activo, Pasivo,
Indiferente, Obligado).
Estado de Conciencia (Consciente, Inconsciente, Somnoliento, Estuporoso, Coma).
Fascie:
Biotipo (Normolneo, Brevilneo, Longilneo):
Marcha (Normal, Ataxica, Hemipleja Espstica, Hemipleja Orgnica, Parkinson):
Signos Vitales:
TA:
FC:
FR:
Temperatura:
Medidas Antropomtricas:
Talla:
Peso:

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IMC:

PIEL
Tez (Blanca o Negra):
Higiene (Buena higiene o aseo personal):
Temperatura al Tacto (Febril al Tacto o Normotrmico).
Hidratacin (Normohidratada, Deshidratada).
Turgencia (Conservada).
Elasticidad (Conservada).
Signo de Pliegue (Positivo, Negativo)
Lesiones (Lesiones Tipo . Localizacin, Medidas)
UAS Y ANEXOS
Uas de las Manos:
Forma Configuracin (Normal).
Color (rosada).
Superficie (Lisa, rugosa).
Consistencia elstica con buen llenado capilar (<0,3 seg)
Lesiones:

Uas de los Pies:


Lesiones (Onicomicosis, Onicorrexis) Localizacin (1er, 2do dedos de pie.)
CABEZA
Crneo (normocfalo, Dolicocfalo)
Cabeza en Posicin (Erguida o Flexionada)
Movilidad Activa o Pasiva (Conservada)
Cuero Cabelludo
Lesiones:
Doloroso a la Palpacin Superficial:? _____
Doloroso a la Palpacin Profunda? ______
Se palpan Tumoraciones?: _____

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Se palpan reblandecimientos?: _____


Cabello:
Color (negro, Rubio natural o teido, entrecanoso)
Implantacin (Androide, Ginecoide o acorde a edad y sexo).
Liso, Ondulado, Crespo:
Largo, Corto:
Abundante o Escaso:
Textura (Suave, Dura, quebradizo, Fino)
Lesiones:
Cara:
Aspecto y Coniguracin:
Puntos dolorosos?:
Lesiones:
OJOS
Simtricos Normoimplantados?: ____
Cejas:
Simtricas normoimplantadas? ___
Lesiones (alopecia parcial o total): _____
Parpados:
Simtricos normoimplantados?: ____
Dolorosos a la Palpacin Superficial? ____
Dolorosos a la Palpacin Profunda? ____
Lesiones (Blefaritis, Orzuelo, Chalazin)

Pestaas:
Simtricas normoimplantadas?: ____
Lesiones:
Globos Oculares:
Simtricos normoimplantados?: ____
Lesiones (exoftalmo, retraccin): ____

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Conjuntiva:
Conjuntiva palpebral y bulbar sin alteraciones? _____
Conjuntiva palpebral y bulbar hipermicas o con tinte ictrico unilateral, bilateral.?:_____
Crnea:
Lisa, Brillante, Trasparente? ____
Lesiones:
Pupilas:
Cntrica, de aspecto y configuracin normal? : ____
Isocricas o anisocricas?: _______________
Midriasis?
Lesiones:
Movimientos oculares conservados? _____
Reflejo Fotomotor, consensual presentes y conservados?_____
Reflejo Corneal: ___
Reflejo espinociliar:____
Reflejo pupilar?___
FONDO DE OJO:
Papila ptica, centrada, redondeada de color blanco rosada? ______
Arterias y venas presentes y sin alteraciones? _____
Alteraciones (Edema de papila, cruce arteriovenoso)
Macula presente de aspecto y color normal, sin lesiones?
Alteraciones (hemorragias, exudados duroos o algodonosos
NARZ:
Tabique nasal central, normoimplantado, sin lesiones? ____
Fosas nasales simtricas, sin lesiones? ____
Mucosa nasal rosada, hmeda, Vibrisas presentes, sin lesiones? ____
Meatos y cornnetes presentes y sin lesiones? ____
Trasluminacin de senos paranasales diferida por no contar con una habiitacin adecuada para dicho
procedimiento.

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BOCA
Labios simtricos, normoimplantados, sin lesiones? ____
Lengua
Mucosa rosada?____
No dolorosa a la palpacin superficial ni profunda? _____
Movilidad conservadas? ____
Lesiones:
Encas rosadas sin lesiones? _____
Dentadura
Completa? ___
Edentula (en hemi o arcada superior o inferior)
Lesiones:
Paladar blando y duro
Mucosa rosada sin lesiones? _____
vula Central sin lesiones? ____
Pilares amigdalinos presentes, sin lesiones? _____
Amgdalas presentes, sin lesiones? ____
ODOS
Pabellones auriculares presentes,
Normoimplantados ___
Dolorosos a la palpacin superficial? ____
Dolorosoos a la palpacin profunda? ____
Lesiones:
Conducto Auditivo Externo
Permeable? ___
Cerumen (escaso o abundante):
Lesiones:

Conducto Auditivo Interno:

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Permeable? ____
Mucosa rosada? ____
Lesiones:
Membrana Timpnica
Color perlado? ___
Indemne? ___
Lesiones:
CUELLO:
Cilndrico, simtrico, central? ____
Corto o largo? _______
Lesiones en piel:
Pulso venoso y arterial presentes sin alteraciones? _____
Movilidad activa y pasiva conservada? ______
Doloroso a la palpacin superficial? ____
Doloroso a la Palpacin Profunda? _____
Se palpan adenopatas? _____
Trquea central sin lesiones? ____
Tiroides no visible ni palpable? _____

GNGLIOS LINFTICOS No visible, ni palpables? ______


Adenopatas? _____ Regiones (occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales)

TORAX
Simtrico?____
Tipo (brevilneo, longilneo):
Lesiones en piel:

Doloroso a la palpacin superficial y profunda? _____


Sensibilidad Superficial y profunda conservada? _____

20

Expansibilidad conservada en ambos campos pulmonares? ______

Se auscultan Ruidos adventicios (Roncus, sibilantes, crepitantes)? ________

CARDIOVASCULAR
Regin precordial
Lesiones en piel: ____
Doloroso a la palpacin superficial y profunda? _____
Pulso venoso yugular a 2-3 cms de ngulo de Louis?____
pex
Visible? ____ en _______ EII por ______ de LMCI.
Palpable? ___ _ en _____ EII por _______ de LMCI.
Caractersticas normal?_____
Sostenido? ____
Hiperdinmico? ____

Frmitos? ____
Latido Paraesternal? _____
Ruidos Cardacos:
Rtmicos y regulares? _____
R1 nico? ____
R2 normal _____ desdoblado _____
R3____
R4_____
Soplo? ____
Galope? ____

VASCULAR PERIFRICO
Pulso Carotdeo, axilar, poplteo, tibial anterior, pedio, presentes, simtricos y sin alteraciones.

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ABDOMEN
Blando, depresible? ____
Lesiones en piel:

Sensibilidad conservada? _____


Doloroso a la palpacin superficial y profunda?______
Se palpan tumoraciones? ____
Ruidos Hidroareos presentes? _____
Visceromegalia? __________

Hepatometra

Puo percusin renal bilateral nnegativo? _____

OSTEOARTICULAR
Articulaciones simtricas, sin deformidades seas?_____
Movilidad activa y pasiva conservada? ______
Reflejo bicipital, Reflejo Tricpite osteotendinoso conservados? _____

EXTREMIDADES
Simtricas,
Masas musculares conservada? _____
Edema?_____
Deformidades seas? ______
NEUROLGICO
Consiente, orientado en tiempo, espacio y persona? _______
Memoria reciente y remota conservada? _____
Sensibilidad superficial y profunda conservada? ____

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No Signos menngeos ni de focalizacin? _____


Marcha conservada? _____
Reflejos conservados?_____

I Par Craneal :
Sentido del Olfato Conservado? ____
II Par Craneal:
Agudeza Visual, visin de colores, campo visual bilateral conservados? _____
III, IV y VI Pares Craneales:
Movimientos oculares conservados? _____
V Par craneal:
Sensibilidad de la Cara conservada?_____
Msculos de la masticacin indemnes? _____
Reflejo Masetrico? ____
VII Par Craneal:
Simetra facial? ____
Movimientos faciales, conservados? ______
Gusto en 2/3 anteriores de la lengua conservados? ______
Reflejo nasopalpebral?_____
Reflejo nasociliar?_____
VIII Par Craneal:
Weber positivo? ____
Rinne negativo? ____
Schwabach negativo? _____

IX Par Craneal:
Reflejo farngeo conservado? _____
Reflejo velopalatino? ____
Gusto conservado en 1/3 posterior de la lengua? _____
X Par craneal:

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Voz conservada? ____


Velo del Paladar simtrico? ____
XI Par Craneal:
Tono y Fuerza muscular del musculo trapecio y esternocleidomastoideo conservados? _____
XII Par Craneal:
Movimientos de la lengua Conservados? ____
Sensibilidad Superficial y Profunda Conservada? ____

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