You are on page 1of 25

1.

BAB I PENDAHULUAN HEMANGIOMA Hemangioma


merupakan tumor lidah jinak vaskuler yang sering dijumpai padamasa
kanak-kanak dan sekitar 30% timbul didaerah kepala dan leher. Lesi
ini terutamasangat sering ditemukan pada bibir, lidah, dan mukosa
bukal. Penatalaksanaan denganbedah diindikasikan pada kasus
hemangioma dengan pertumbuhan menuju ke arahgangguan fungsi
atau gangguan perkembangan atau yang menimbulkan
komplikasi.Dilaporkan suatu kasus hemangioma kapilare pada anak
laki-laki usia 4 tahun, datangdengan keluhan adanya benjolan
berwarna kemerahan pada sisi lidah kiri yangmengganggu fungsi
bicara dan pengunyahan. Kemudian dilakukan tindakan
esktripasibedah dengan anestesi umum untuk mengangkat massa
hemangioma. Evaluasi selamatiga bulan tidak ditemukan adanya
rekurensi dan fungsi bicara serta pengunyahankembali normal
disertai dengan adanya perbaikan berat badan anak.1 Hemangioma
termasuk kedalam golongan tumor jinak pada jaringan
pembuluhdarah baru akibat dari malformasi jaringan angioblastik
selama pertumbuhan fetus,terdiri dari sel-sel endothelium yang
berproliferasi, serta sering dijumoai pada bayi dananak-anak.
Malformasi vaskuler ini umumnya talah tampak sejak lahir sekitar
1,1%sampai 2,6% dan dapat berkembang hingga usia anak-anak
bahkan dewasa.1 Hemangioma dapat mengalami involusi atau
regresi secara spontan selama masakanak-kanak usia 5-7 tahun
bahkan sampai usia 10-12 tahun. Kelainan lesi ini sering 1

2. terjadi terutama didaerah kepala dan leher. Pada rongga


mulut lesi ini sering timbul dilidah, mukosa mulut dan bibir. Insidensi
hemangioma, dilaporkan sekitar 85% danmerupakan
hemangiomakapiler yang terjadi pada tahun-tahun pertama
kelahiran.1 2

3. BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN2.1. Definisi


Hemangioma adalah proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang
dapatterjadi pada setiap jaingan yang mengandung pembuluh darah.
Jadi, hemangioma dapatterjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus
gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupuntulang. Sampai saat ini
masih menjadi perdebatan, apakah hemangioma merupakantumor,
hamartoma, atau malformasi vaskuler.2 Hemangioma kepala dan
leher relatif sangat umum. Hemangioma dari ronggamulut merupakan
14% dari semua hemangioma. Meskipun biasanya muncul saat
lahirdengan fase proliferatif yang cepat, penderita baru terbukti secara
klinis dikemudianhari. Penderita biasanya berhubungan dengan
beberapa penyakit, termasuk sindromSturge-Weber-Dimitri dan
sindrom von Hippel-Lindau. Hemangioma biasanya < 2 cmdalam
dimensi terbesar, namu bisa menjadi luas yang melibatkan bagian
signifikan darirongga mulut dan orofaring termasuk lidah.
Hemangioma cenderung menetap selamabertahun-tahun, namun
dapat terjadi involusi atau fibrosis.2 Gambar 1. Gambar hemangioma
pada lidah 3

4. 2.2. Epidemiologi Prevalensi hemangioma 1- 3% pada


neonatus dan 10% pada bayi sampaidengan umur 1 tahun. Lokasi
tersering hemangioma pada kepala dan leher (60%), dansekitar 20%nya merupakan lesi yang multiple. Bayi lahir prematur merupakan
factorresiko yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan
berat badan lahir di bawah1500 gram. Rasio kejadian wanita
dibanding pria 3 : 1.2,3 Komplikasi hemangioma lebih sering terjadi
pada bayi perempuan dibandinglakilaki, dan lebih sering terjadi pada
kulit putih. Kebanyakan hemangioma timbul denovo tanpa adanya
riwayat keluarga (sporadis), tetapi ada beberapa penelitian
yangmelaporkan bahwa hemangioma berhubungan dengan gen
autosom-dominan.22.3. Etiologi Etiologi kelainan lesi ini masih belum

diketahui. Secara umum hemangiomatidak berkapsul, bervariasi


dalam struktur dan dapat hilang secara spontal. Sehinggamasih
terdapat perbedaan pendapat mengenai hemngioma sebagai suatu
tumor jinak.Ada juga beberapa pendapat yang mengatakan
hemangioma sebagai hamartoma karenabukan tumor sebenarnya.1
Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas.
Angiogenesissepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh
darah. Cytokines, seperti BasicFibroblast Growth Factor (BFGF) dan
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),mempunyai peranan
dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktorpembentukan
angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor
misalnyagamma-interferon, tumor necrosis factorbeta, dan
transforming growth factorbetaberperan dalam etiologi terjadinya
hemangioma.3 4

5. 2.3. Anatomi Lidah Lidah merupakan organ muscular yang


sangat fleksibel dalam rongga mulutyang berperan dalam proses
pengunyahan, pengecapan, dan menelan makanan sertauntuk
berbicara. Organ ini melekat ke dasar mulut dengan permukaan atas
dilapisipapillae yang memberikan tekstur permukaan yang kasar.
Papillae mengandung pori-pori kecil yang terdapat reseptor
pengecapan (taste bud). Terdapat 4 jenis reseptorpengecapan
(manis, asin, asam, pahit) yang berada pada lokasi tertentu di
permukaanlidah.5 Otot-otot ekstrinsik melekatkan lidah ke bagian
eksternal, yang termasukotot ini adalah hioglosus, genioglosus,
palatoglosus, pharingoglosus dan stiloglosus.Otot-otot intrinsik yang
berada di dalam lidah, merupakan pembentuk masa lidah yangpaling
banyak. Otot intrinsic ini berjalan vertical, transversal, dan
longitudinal. Denganstruktur otot ekstrinsik dan instrinsik seperti ni
memungkinkan lidah untuk bergeraklincah. Otot-otot lidah di inervasi
oleh nervus hipoglosus (N XII). Sensasi untukperabaan (touch

sensation) dari lidah 2/3 depan dibawa oleh N. Trigeminus (N.


Vcabang lingualis) dan dari 1/3 belakang lidah dibawa oleh N.
glosopharingeus (N. IX).Sensasi untuk pengecapan (taste sensation)
dari lidah 2/3 depan dibawa oleh N. fasialis(N. VII) dan dari 1/3
belakang lidah melalui N. glosopharingeus. Vaskularisasi
lidahterutama disediakan oleh arteri linualis.5 Gambar 2. Gambar
lidah dan otot-otot intrinsic dan ekstrinsik lidah 5

6. 2.4. Patogenesis Sampai saat ini, patogenesis terjadinya


hemangioma infantil masih belumdiketahui. Meskipun growth factor,
hormonal dan pengaruh mekanik di perkirakanmenjadi penyebab
proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma infantil, tapipenyebab
utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum
jelas.Adanya pengaruh genetik hingga kini masih belum terbukti.
Pembuluh darah kulit mulaiterbentuk pada hari ke-35 gestasi dan
berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir.Maturasi sistem
pembuluh darah terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir. Faktor
angiogenikkemungkinan mempunyai peranan penting pada fase
proliferasi dan involusihemangioma infantil.4 Pertumbuhan endotel
yang cepat pada hemangioma infantil mempunyaikemiripan dengan
proliferasi kapiler pada tumor. Proliferasi endotel dipengaruhi
olehagen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua cara, yaitu
secara langsungmempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah dan
secara tidak langsungmempengaruhi makrofag, sel mast, dan sel T
helper. Heparin yang dilepaskan makrofagmengstimulasi migrasi dari
sel endotel dan pertumbuhan kapiler. Disamping itu, heparinsendiri
berperan sebagai agen angiogenesis. Efek angiogenesis ini dihambat
oleh adanyaprotamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid. Konsep
inhibisi kortikosteroid iniditerapkan untuk terapi pada beberapa jenis
hemangioma infantil pada fase involusi . Makrofag menghasilkan
stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada faseproliferasi,

jaringan hemangioma infantil di infiltrasi oleh makrofag dan sel


mast ,sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.
Diperkirakan infiltrasimakrofag dipengaruhi oleh monocyte
chemoattractant protein-1 (MCP-1), suatuglikoprotein yang berperan
sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot 6

7. polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak


dihasilkan oleh hemangiomainfantil pada fase involusi ataupun
malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapatditurunkan regulasinya
oleh deksametason dan interferon alfa. Interferon alfa
terbuktimenghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus
kemotaksis. Hal inimemberikan efek tambahan interferon alfa dalam
menurunkan jumlah dan aktifitasmakrofag. Bukti-bukti diatas
menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa
padahemangioma infantil pada fase proliferasi.42.5. Klasifikasi
Hemangioma 1. Hemangioma Kapiler (Superficial Hemangioma)
Terjadi pada kulit bagian atas. Hemangioma kapiler disebut juga
strawberry hemangioma (hemangioma simplek), terjadi pada waktu
lahir atau beberapa hari setelah lahir. Sering terjadi pada bayi
prematur dan biasanya akan menghilang beberapa hari atau
beberapa minggu kemudian. Gejalanya antara lain tampak bercak
merah yang lama-kelamaan makin besar. Lama-kelamaan warnanya
menjadi merah menyala, berbatas tegas, keras pada perabaan
tegang dan berbentuk lobular. Involusi spontan ditandai oleh
memucatnya warna didaerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan
lebih mendatar. Selain strawberry hemangioma (hemangioma
simplek), bentuk lain hemangioma kapiler (superficial hemangioma)
adalah granuloma piogenik. Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler
yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses
peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya
soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan

tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma.


Mula-mula berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang
cepat. 7

8. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat


bertangkai, mudah berdarah.2. Hemangioma Kavernosum Terjadi
pada kulit yang lebih dalam yaitu di bagian dermis dan subkutis
(lapisan pada kulit). Hemangioma kavernosum biasanya tidak
memiliki batas tegas berupa benjolan yaitu makula eritematosa atau
nodus yang berwarna merah keunguan. Bila ditekan mengempis dan
menggembung kembali bila dilepas. Kelainan ini terdiri dari elemen
vaskular (pembuluh darah) yang matang. Hemangioma kavernosum
kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot
atau organ dalam. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi
spontan. Berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang
cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat
bertangkai, mudah berdarah.3. Hemangioma Campuran Pada
beberapa kasus, kedua jenis hemangioma diatas dapat terjadi
bersamaan dan dinamakan hemangioma campuran. Gambaran
klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis hemangioma
tersebut.Banyak ditemukan pada ekstremitas inferior (alat gerak
tubuh bagianbawah, misalnya; kaki, paha, dll), unilateral (satu sisi
bagian tubuh, misalnya; paha kiri/kanan), soliter (tunggal) dan terjadi
sejak lahir atau pada masa anak-anak. Ciri-cirinya antara lain tonjolan
bersifat lunak dan berwarna merah kebiruan yang kemudian pada
perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa.
Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial
(permukaan) dan dalam, atau di organ dalam. 8

9. 2.6. Manifestasi Klinis Hemangioma Lidah Secara umum


hemangioma pada rongga mulut dapat terjadi pada lidah,membran
mukosa, bibir, dan jarang terjadi pada tulang rahang. Pada

pemeriksaan biasa,terlihat sebagai lesi berwarna merah terang


sampai kebiruan. Dengan diameter antarabeberapa milimeter hingga
beberapa sentimeter. Lesi berupa gumpalan tidak berkapsul,berbatas
tidak tegas, dapat datar atau lebih menonjol dibanding dengan
jaringansekitarnya. Oleh karena itu sulit membedakan jenis
hemangioma hanya denganpemeriksaan kilinis saja.1Gambar 3.
Pasien dengan hemangioma lidah, tampak lesi ya di bagian posterior
duapertiga dari lidah yang berada di bagian tengah , dengan ukuran
dari 4 cm x2 cm . diajuga memiliki luka di kulit subcutaneous, yang
tampak seperti haemangioma ,di wilayahsubklavia .5 Pada fase
proliferasi, Hemangioma tumbuh cepat selama 6 8 minggu
pertamasetelah lahir. Hemangioma yang terletak di permukaan kulit,
maka kulit akan menonjoldan berwarna merah muda menyala. Akan
tetapi bila lesi ini tumbuh pada lapisan lebihdalamdari dermis,
subkutis, atau otot, maka kulit yang menutupinya dapat
berwarnakebiruan, dan hanya sedikit menonjol, juga terjadi dilatasi
vena atau telangiektase. 9

10. Dalam fase involusi, hemangioma mencapai puncak


proliferasi pada akhir tahunpertama. Setelah itu hemangioma tumbuh
proporsional terhadap pertumbuhan bayi.Warna yang menyala
berangsur-angsur berubah menjadi samar. Kulit mulai memucat,dan
konsistensi tumor menjadi lunak. Fase ini pada umumnya
berlangsung sampai anakusia 5-10 tahun. Kecepatan regresi
hemangioma tidak berhubungan dengan gender,lokasi, ukuran, dan
morfologi. Masa involusi akan berakhir pada saat anak usia 5
tahun(50%), dan pada usia 7 tahun (70%). Berakhirnya masa involusi
terjadi pada usia 10-12tahun .2Gambar 4. Tiga fase perjalanan
alamiah hemangioma. Garis putus = tipe uncommon;garis penuh
=tipe common Gambar 5. Hemangioma pada sisi lateral lidah pada
pria 82 tahun .6 10

11. Meskipun sebagian besar hemangioma lidah bersifat


asymptomatic , kadangkadang bias menyebabkan pendarahan yang
signifikan , rasa sakit atau kesulitan dalammengunyah , berbicara ,
dan bahkan menelan , dan jika cukup besar . lesi kecil dapatdipotong
dengan impunitas . lesi besar , jika dipotong , dapat mengakibatkan
kecacatanfungsionalyang signifikan.62.7. Diagnosis Secara klinis
diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran
lesinyakhas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat
menjadi susah untukditegakkan, terutama pada hemangioma yang
letaknya lebih dalam. Diagnosishemangioma selain dengan gejala
klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaanpenunjang lain.
Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan
kelainanpembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang
agresif. Ultrasonografi denganDoppler merupakan cara yang efektif,
karena tidak bersifat invasif dan dapatmenunjukkan gambaran aliran
darah yang tinggi yang merupakan karakteristik darihemangioma,
demikian dapat membedakan antara hemangioma dengan tumor
solid. Penentuan diagnosis hemangioma dilihat dari riwayat pasien
dan pemeriksaanklinis yang tepat. Secara klinis diagnosis
hemangioma tidaklah sulit, terutama pada lesiyang khas. Diagnosis
banding dari hemangioma adalah terhadap tumor kulit lainnyayaitu
limfangioma, higroma, lipoma, neurofibroma, malformasi vaskular
kongenital,venous stars, dan herediter hemorragik telangiektasis
(Rendu-Osler-Weber Syndrome). 11

12. 2.8. Penatalaksanaan Hemangioma yang mempengaruhi


bentuk dan fungsi dari rongga mulut danorofaring biasanya diobati
dengan eksisi bedah konservatif. Kekambuhan tidak biasaterjadi.
Intralesional sclerosing agen, interferon, perawatan laser, steroid lokal
dansistemik, dan radiasi telah dilaporkan sebagai pengobatan primer
atau ajuvan denganberbagai kesuksesan.Plasma knife surgery

Plasma Knife Surgery adalah modalitas untuk pengobatan baru untuk


eksisiluka. teknologi plasma knife surgery memberikan aliran listrik
ketempat luka dengancara penggunaan energi radiofrequency, dan
dengan menggunakan cairan ekstraselular.pada wilayah zona aktif di
perangkat tersebut ditempatkan dengan cara
menggunakangelombang radiofrequency pada lapisan ionisasi.5
Energi kinetik padat memisahkan,menghancurkan dan menguapkan
jaringan elemen konstruksi. Selama prosedur ini,terdapat kerusakan
termal sangat sedikit untuk jaringan sekitarnya. Karena
tidakmemerlukan pasokan cairan saline tambahan untuk operasi
sesuai dengan prosedurtermal, suhu ujungnya tetap menjadi dingin
70 C-80 C.5Gambar 6. (A).Pasien dengan hemangioma lidah
sebelum di operasi dan (B) postoperasi dengan Plasma Knife Surgery
12

13. Circumferential (intratumoral) Ligation Teknik


Circumferential ( intratumoral )Ligation memiliki keuntungan
danmudah aksesibilitas ditempat tersebut. beberapa jahitan yang
dimasukkan melaluijaringan di luar margin lesi terisolasi bahkan jika
tempat tersebut tidak mudahdiidentifikasi . pendekatan ini adalah
sederhana , sedikit invasif dan nondeformingmetode ini dapat
menghilangkan atau mengurangi ukuran lesi.7 13

14. Gambar 7. Sebuah hemangioma raksasa pada lidah


dengan kesulitan berbicara danmenelan.Indikasi untuk dilakukan
tindakan bedah adalah:1. Terdapat tanda tanda pertumbuhan yang
terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali
lebih besar.2. Hemangioma yang besar dengan trombositopenia.3.
Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah
6 - 7 tahun. Perawatan dengan radiasi pada tahun tahun terakhir
sudah banyak ditinggalkankarena penyinaran berakibat kurang baik
pada anak anak yang pertumbuhan tulangnyamasih aktif,

komplikasi perawatan berupa keganasan yang terjadi dalam jangka


waktulama, dan menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat
yang akan menyulitkanbila diperlukan suatu tindakan. Perawatan
dengan bedah krio merupakan aplikasi dingin dengan memakai
nitrogencair. Sedangkan pengobatan dengan kortikosteroid dilakukan
untuk jenis hemangiomastroberi, kavernosum, dan campuran.
Kortikosteroid yang dipakai adalah prednisone,yang mengakibatkan
hemangioma mengadakan regresi. 14

15. DAFTAR PUSTAKA1. Gunadi H, Penatalaksanaan


Hemangioma Lidah dengan pendekatan bedah pada anak-anak,
Bagian Bedah Mulut Rumah Sakit Umum Pusat Serang, Banten,
Indonesia. Available at : www.pdgi-online.com (diakses 7 Februari
2012)2. Katz, D. A., & Damron, T. August 1, 2002 Hemangioma,
Available at : http://www.emedicine.com/ orthoped/topic499.htm.
Accessed at 7nt Feb 20113. Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I.
J. 2004 Hemangiomas in Children, dalam The New England Journal
of Medicine, Available at : http://www.hopeforkids.com/
body_hemangioma.html Accessed at 8 Feb 20124. Marchuk, DA,
2001, Pathogenesis of Hemangioma, Journal Clinical Investigations,
volume 107,USA .5. Kutluhan A, Bozdemir K,The treatment of tongue
haemangioma by plasma knife surgery, Singapore Med J 2008;
49(11) : e313.6. Bechara Y. Ghorayeb, MD, Otolaryngology - Head &
Neck Surgery, Available at :
http://www.ghorayeb.com/TongueHemangioma.html/ diakses 11
Februari 20127. A. Hassan, Hemangioma of the Tongue : A
Conservative Treatment With Circumferential Ligation,The Saudi
Dental Journal, Volume 10, Numb

Hemangioma
21.34.00 Bedah 2 comments
Hemangioma adalah tumor jaringan lunak yang tersering pada bayi baru lahir dengan persentase 5-10% pada
anak-anak yang berusia kurang dari satu tahun. Meskipun dilihat dari jumlah kejadian hemangioma yang cukup
besar pada anak-anak, tapi patogenesisnya tidak sepenuhnya dapat dimengerti, dan penanganan yang terbaik
untuk hemangioma masih kontroversial (Cathy, 1999).
Pembagian klasik hemangioma adalah hemangioma pada kulit bagian atas atau hemangioma kapiler,
hemangioma pada kulit bagian dalam atau hemangioma kavernosa, dan hemangioma campuran antara
keduanya (Kantor, 2004).
Hemangioma muncul saat lahir, meskipun demikian dapat hilang sendiri beberapa bulan setelah lahir.
Hemangioma dapat muncul pada setiap bagian tubuh, meskipun demikian hemangioma lebih mengganggu
bagi para orang tua ketika hemangioma tumbuh pada muka atau kepala bayi (Kantor, 2004).
A. Definisi
Hemangioma adalah proliferasi dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap jaringan
pembuluh darah (Anonim, 2005).
Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak terlazim pada bayi dan anak. Meskipun tidak menutup
kemungkinan dapat terjadi pada orang tua, contohnya adalah cherry hemangioma atau angioma senilis yang
biasanya jinak, kecil, red-purple papule pada kulit orang tua (Olmstead, et al., 1994; Pieter, et al., 1997;
Hamzah, 1999).
B. Etiologi
Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. Angiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam
kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular
EndothelialGrowth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor
pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon,tumor
necrosis factorbeta, dan transforming growth factorbeta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma
(Kushner, et al., 1999; Katz, et al., 2002).
C. Patofisiologi
Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan dan involusi hemangioma tidak begitu
dimengerti, pengetahuan mengenai pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis

dapat dijadikan petunjuk. Vaskulogenesis menunjukkan suatu proses dimana prekursor sel endotel
meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat angiogenesis berhubungan dengan perkembangan
dari pembuluh darah baru yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma
mengubah kepadatan dari sel-sel endotel dari kapiler-kapiler kecil. Sel marker dari angiogenesis, termasuk
proliferasi dari antigen inti sel, collagenase tipe IV, basic fibroblastic growth factor, vascular endothelial
growth factor, urokinase, dan E-selectin, dapat dikenali oleh analisis imunokimiawi (Olmstead, et al., 1994;
Kushner, et al., 1999; Katz, et al., 2002).
Hemangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan cepat dimana ukuran dan volume
bertambah secara cepat. Fase ini diikuti dengan fase istirahat, dimana perubahan hemangioma sangat sedikit,
dan fase involusi dimana hemangioma mengalami regresi secara spontan. Selama fase involusi, hemangioma
dapat hilang tanpa bekas. Hemangioma kavernosa yang besar mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase
involusi sempurna, akhirnya meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. Beberapa hemangioma kapiler dapat
involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas (Kantor, 2004; Lehrer, 2004; Hall, 2005).
D. Klasifikasi
Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum.
Hemangioma kapiler (superfisial hemangioma) terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma
kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa
kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran (Hamzah,
1999; Lehrer, 2003).
A. Hemangioma kapiler
1. Strawberry hemangioma (hemangioma simplek)
Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi
prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa minggu (Hall, 2005). Tampak sebagai
bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk
lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah
sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar (Kushner, et al., 1999; Katz, et al., 2002; Lehrer, 2003;
Anonim, 2005).

Gambar 1. Strawberry hemangioma (Drolet, et al., 2004).


2. Granuloma piogenik
Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses
peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur,
terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula
berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan
dapat bertangkai, mudah berdarah (Worman, 1998; Hamzah, 1999).
B. Hemangioma kavernosum
Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai
ungu. Bila ditekan akan mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen
vaskular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan (Cohen, 2004; Anonim,
2005).
Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ
dalam (Hall, 2005).
C. Hemangioma campuran
Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas
gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral,
soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan
yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa (Hamzah, 1999;
Kushner, et al., 1999; Lehrer, 2003; Anonim, 2005).
Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan dalam, atau organ dalam (Hall, 2005).

Gambar 2. Hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum (Drolet, et al., 2004).


Beberapa literatur menyebutkan hemangioma yang lain diantaranya:

1. Intramuscular hemangioma
Intramuscular hemangioma sering terjadi pada dewasa muda, 80-90% diderita oleh orang yang berumur
kurang dari 30 tahun. Hemangioma ini lebih sering terjadi pada ekstremitas inferior, terutama di paha dan khas
ditunjukkan dengan massa pada palpasi dan perubahan warna pada permukaan kulit di sekitar area
hemangioma. Intramuscular hemangioma bisa asimptomatik atau dapat juga muncul dengan gejala-gejala
seperti pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu pada area hemangioma, perubahan warna pada
permukaan kulit, dan sakit (Olmstead, et al., 1994; Enneking, et al., 1998; Katz, et al., 2002).

Gambar 3. Hasil pencitraan T1 dan T2 MRI dari intramuscular hemangioma pada kaki. Gambaran yang
menyerupai ular pada pembuluh darah menunjukkan tanda yang kuat dari hemangioma (Katz, et al., 2002).

Gambar 4. T1 (time to repetition [TR]=500, time to echo [TE]=15.0/1) dan T2 (TR=3000, TE=15/Ef) hasil
pencitraan pada intramuscular hemangioma pada kaki. Hemangioma radiolusen pada T1 dan radioopak pada
T2 menunjukkan bahwa hemangioma seperti gambaran lemak atau hasil nonliquid (Katz, et al., 2002).
2. Synovial hemangioma
Synovial hemangioma kasusnya jarang terjadi. Pada artikulasio sinovial terdapat eksudat cairan yang
berulang, nyeri, dan menunjukkan gejala gangguan mekanik (MacDonald, et al., 1999; Katz, et al., 2002).

Gambar 5. Magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan lesi yang berat pada sinovial dengan penonjolan
pada kapsul lateral dan komplek retinakuler, tulang dan meniscus normal (MacDonald, et al., 1999).

Gambar 6. Artroskopi menunjukkan suatu pedunkulasi, lesi mirip anggur muncul dari sinovial pada lateral
parapatella (arrowhead) (MacDonald, et al., 1999).
3. Osseus hemangioma
Osseus hemangioma sering ditemukan dalam bentuk kecil-kecil, tetapi dapat menyebabkan nyeri dan
bengkak. Pada tulang tengkorak dapat berhubungan dengan bengkak, eritema, lunak, atau kelainan bentuk.
Pada kasus-kasus yang jarang, vertebrae hemangioma bisa menyebabkan penekanan pada korda dan fraktur,
tapi kebanyakan vertebrae hemangioma biasanya asimptomatik (Katz, et al., 2002).
Osseus hemangioma biasanya solid (melibatkan satu tulang) atau fokal (melibatkan satu tulang atau tulang di
dekatnya pada satu area). Penulis lain memberi definisi yang berbeda. Beberapa penulis mengatakan bahwa
hemangiomatosis merupakan multipel hemangioma yang berlokasi di antara tulang yang saling berdekatan
atau bersebelahan. Multipel hemangioma juga dihubungkan dengan cystic angiomatosis tulang dimana tidak
didapatkan komponen jaringan lunak. Skeletal-ektraskeletal angiomatosis diartikan sebagai hemangioma yang
mempengaruhi kanalis vertebralis, selama tidak berada satu tempat (Katz, et al., 2002).

Gambar 7. Kortek tibia berbatasan dengan intramuscular hemangioma pada kaki


(Katz, et al., 2002).
4. Choroidal hemangioma
Choroidal hemangioma dapat tumbuh di dalam pembuluh darah retina yang disebut koroid. Jika terdapat pada
makula (pusat penglihatan) atau terdapat kebocoran cairan dapat menyebabkan pelepasan jaringan retina
(retinal detachment). Perubahan ini dapat mempengaruhi penglihatan. Kebanyakan choroidal
hemangioma tidak pernah tumbuh atau terjadi kebocoran cairan dan mungkin dapat diobservasi tanpa
pengobatan (Finger, 2004).

Gambar 8. Choroidal hemangioma ini berada di atas saraf optikus, tapi bisa sampai ke fovea. Walaupun tidak
terdapat robekan, kista pada retina dengan degenerasi fovea menyebabkan penurunan ketajaman visus
sampai 20/200 (Finger, 2004).

Gambar 9. Choroidal hemangioma berbentuk bulat dan berwarna reddish-orange. Tumor ini bisa meluas, tapi
berada di bawah fovea dan visus 20/20 (Finger, 2004).
5. Spindle cell hemangioma
Spindle cell hemangioma (hemangioendothelioma) merupakan lesi vaskular yang tidak jelas dimana biasanya
berlokasi di dermis atau subkutis dari ekstremitas distal (terutama sekali pada tangan) (Roy, 2000; Katz, et al.,
2002).
6. Gorham disease
Gorham disease dapat menimbulkan nyeri tumpul atau lemah dan jarang dicurigai lebih awal pada evaluasi
dengan radiografi. Penderita biasanya berumur kurang dari 40 tahun. Secara histologi Gorham disease khas
menampakkan hipervaskularisasi dari tulang. Proliferasi vaskular sering mengisi kanalis medularis (Katz, et al.,
2002).

Gambar 10. Gambaran radiografi pada pasien dengan Gorham disease menunjukkan terputusnya tulang
(Katz, et al., 2002).
7. Kassabach-Merritt syndrome

Kassabach-Merritt syndrome komplikasi dari pembesaran pembuluh darah yang cepat yang ditandai dengan
hemolitik anemia, trombositopeni, dan koagulopati. Kassabach-Merritt syndrome terlihat berhubungan dengan
stagnasi aliran pada hemangioma yang besar, dengan banyaknya trombosit yang tertahan dan terjadi
penggunaan faktor koagulan yang tidak diketahui sebabnya (consumptive coagulopathy) (Kushner, et al., 1999;
Katz, et al., 2002).
E. Manifestasi klinik
Gambaran klinik dari hemangioma adalah heterogen, gambaran yang ditunjukkan tergantung kedalaman,
lokasi, dan derajat dari evolusi. Pada bayi baru lahir, hemangioma dimulai dengan makula pucat dengan
teleangiektasis. Sejalan dengan perkembangan proliferasi tumor gambarannya menjadi merah menyala, mulai
menonjol, dan noncompressible plaque. Hemangioma yang terletak di dalam kulit biasanya lunak, masa yang
terasa hangat dengan warna kebiruan. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam
kulit. Hemangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat
solid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipel (Kushner, et al., 1999;
Katz, et al., 2002; Drolet, et al., 2004).
Bayi perempuan mempunyai resiko tiga kali lebih besar untuk menderita hemangioma dibanding bayi laki-laki,
dan insidensi meningkat pada bayi prematur. Kurang lebih 55% hemangioma ditemukan pada saat lahir, dan
perkembangannya pada saat minggu pertama kehidupan. Dulunya, hemangioma menunjukkan fase proliferasi
awal, involusinya lambat, dan kebanyakan terjadi resolusi yang komplit. Jarang sekali hemangioma
menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah
diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu.
Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8 bulan, tapi hemangioma yang
lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14 bulan. Pada beberapa kasus dapat mencapai 2 tahun. Onset
dari involusi lebih susah untuk diprediksi tapi biasanya digambarkan dari perubahan warna dari merah menyala
ke ungu atau keabu-abuan. Kira-kira 20-40% dari pasien mempunyai sisa perubahan dari kulit, hemangioma
pada ujung hidung, bibir, dan daerah parotis biasanya involusinya lambat dan sangat besar. Hemangioma
superfisial pada muka sering meninggalkan noda berupa sikatrik (Kushner, et al., 1999; Katz, et al., 2002).
Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir,
pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila
jenisstrawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12
bulan, warnanya menjadi merah gelap (Katz, et al., 2002).
F. Diagnosis
Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa
kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang
letaknya lebih dalam (Olmstead, et al., 1994; Pieter, et al., 1997).

Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang
lain. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa
proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan cara yang efektif, karena tidak
bersifat invasif dan dapat menunjukkan gambaran aliran darah yang tinggi yang merupakan karakteristik dari
hemangioma, demikian dapat membedakan antara hemangioma dengan tumor solid (Abdel-Motaal, et al.,
1996; Katz, et al., 2002).
Pada penggunaan X-ray, hemangioma jenis kapiler, X-ray jarang digunakan karena tidak dapat
menggambarkan masa yang lunak, sedangkan pada hemangioma kavernosum biasanya dapat terlihat karena
terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena pembekuan pada cavitas cavernosum(phleboliths). Isotop
scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan konsistensi dengan peningkatan suplai darah,
tapi cara ini jarang digunakan. Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui
pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan
karakteristik internal dari suatu hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada di sekitarnya
(Abdel-Motaal, et al., 1996; Kushner, et al., 1999).
Hemangioma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Pada kasus hemangioma dalam atau campuran, CT
Scan atau MRI dapat dikerjakan untuk memastikan bahwa struktur yang dalam tidak terlibat (Kantor, 2004).
G. Komplikasi
1. Perdarahan
Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari
luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma,
sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh (Katz, et al., 2002).
2. Ulkus
Ulkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan, dan sikatrik. Ulkus merupakan
hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur (Kushner, et al., 1999).
Hemangioma kavernosa yang besar dapat diikuti dengan ulserasi dan infeksi sekunder (Kantor, 2004).

Gambar 11. Hemangioma anogenital dengan nyeri, ulserasi yang terinfeksi, mulai sembuh setelah pengobatan
(Kushner, et al., 1999).

Gambar 12. Hemangioma anogenital dengan nyeri, ulserasi yang terinfeksi, mulai terbentuk sikatrik
(Kushner,et al., 1999).
3. Trombositopenia
Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia
disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan hemangioma terdapat
pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi (Katz, et al., 2002).
4. Gangguan penglihatan
Pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering
dimonitor.Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan
komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau
desakan tumor ke ruang retrobulbar (Kushner, et al., 1999).
Hemangioma pada kelopak mata bisa mengganggu perkembangan penglihatan normal dan harus diterapi
pada beberapa bulan pertama kehidupan (Kantor, 2004).

Gambar 13. Hemangioma periokuler yang kecil pada bayi menyebabkan astigmatisma (Kushner, et al., 1999).
5. Masalah psikososial (Drolet, et al., 2004).
6. Dengan persentase yang sangat kecil hemangioma bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas, gagal jantung
(Enneking, et al., 1998; Cohen, 2004).
H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding ialah terhadap tumor kulit lainnya, yaitu limfangioma, lipoma, dan neurofibroma (Hamzah,
1999).
I. Penanganan
Ada 2 cara pengobatan:
1. Cara konservatif
Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama,
kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus
mengadakan regresi sampai umur 5 tahun (Hamzah, 1999).
Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan
hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal (Kantor, 2004).
2. Cara aktif
Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ
vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma
yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan
cepat dan terjadi deformitas jaringan (Anonim, 2005).

2.1. Pembedahan
Indikasi :
1. Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4
kali lebih besar.
2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia.
3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.
Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin memerlukan eksisi lokal
untuk mengendalikannya (Hamzah, 1999).
2.2. Radiasi
Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena:
1. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif.
2. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama.
3. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.
Walaupun radiasi digunakan secara luas dalam masa lampau untuk mengobati hemangioma, pada saat ini
jarang digunakan karena komplikasi jangka lama terapi radiasi, serta fakta bahwa kebanyakan hemangioma
kapiler akan beregresi (Hamzah, 1999).
2.3. Kortikosteroid
Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:
1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.
2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.
3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.
4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.
5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.

Kortikosteroid yang dipakai ialah antara lain prednison yang mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi,
yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari selama 2-3
minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam
dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat (Hamzah, 1999).
Hemangioma kavernosa yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati
dengan steroid injeksi yang menurunkan ukuran lesi secara cepat, sehingga perkembangan penglihatan bisa
normal. Hemangioma kavernosa atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral
dan injeksi langsung pada hemangioma (Kantor, 2004).
Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan
darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat (Anonim, 2005).
2.4. Obat sklerotik
Penyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Nasalisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan
menimbulkan sikatrik (Hamzah, 1999).
2.5. Elektrokoagulasi
Cara ini dipakai untuk spider angioma untuk desikasi sentral arterinya, juga untuk hemangioma senilis dan
granuloma piogenik (Hamzah, 1999).
2.6. Pembekuan
Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair (Hamzah, 1999).
2.7. Antibiotik
Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan perawatan luka secara
steril (Anonim, 2005).
J. Prognosis
Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik (Hamzah,
1999).
Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. Hemangioma
kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter, dan mendapat obat yang tepat (Kantor, 2004).
DAFTAR PUSTAKA

Abdel-Motaal, M. M., & Stanton, R. P. April 11, 1996 Soft Tissue Hemangioma, dalam http://
gait.aidi.udel.edu/res695/homepage/pd_ortho/educated/clinase/sthem. htm.
Anonim 2005 Hemangioma, dalam http://www.hemangiomachild.com/childrens specialists of San
Diego/Division of Dermatology 8010 Frost Street, Suite 602 San Diego, CA 92123.
Cathy 1999 Hemangioma, dalam http://www.hopeforkids.com/body_hemangioma. html, Childrens Hospital Los
Angeles Division of Plastic and Reconstructive Surgery.
Cohen, A. J. 2004 Cavernous Hemangioma, dalam eMedicine.com, Inc.
Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. 2004 Hemangiomas in Children, dalam The New England Journal
of Medicine, http://www.hopeforkids.com/ body_hemangioma.html.
Enneking, W., Rathe, R., & Cornwall G. December 23, 1998 Hemangioma (Clinical Musculoskeletal Pathology),
dalam http://imc.gsm.com/scripts/mainframeset.asp?u=http://
www.imc.gsm.com/integrated/msk/mspath/enneking/sect15/hemangio.html.
Finger, P. T. 2004 Choroidal Hemangioma, dalam http://www.eyecancer.com/ conditions/Choroidal
%20Tumors/hemangioma.html.
Hall, K. 2005 Hemangiomas, dalam http://www.hemangioma newsline.com/hemangioma newsline PO BOX
38264.
Hamzah, M. 1999 Hemangioma, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit FK UI, Edisi Ketiga,
Jakarta, 220-22.
Kantor, M. D. October 29, 2004 Hemangioma, dalam http://www.medline.com/medline plus/ency/medline.htm.
Katz, D. A., & Damron, T. August 1, 2002 Hemangioma, dalam http://www.emedicine.com/
orthoped/topic499.htm.
Kushner, B. J., Maier, H., Neumann, R., Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. December 23,
1999Hemangiomas in Children, dalam New England Journal of Medicine 1999; 341:2018-2019.
Lehrer, M. D. April 17, 2003 Hemangioma, dalam http://www.nlm.nih.gov/medineplus/ency/
article/001459.htm#Definition.
Lehrer, M. D. 2004 Hemangioma, dalam http://www.umm.edu/university of maryland medical
center/ency/medical reference.

MacDonald, D., Gollish, J. December 23, 1999 Synovial Hemangioma, dalam New England Journal of
Medicine 1999; 341:2018-2019.
Olmstead, P. M., & Graham, W. P. 1994 Kelainan Bedah pada Kulit, dalam Buku Ajar Bedah Sabiston, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Cetakan I Bagian 2, Jakarta, 426-427.
Pieter, J., & Halimun, E. M. 1997 Tindak Bedah: Organ dan Sistem Organ Kulit, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah
Wim de Jong, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi Revisi, Jakarta, 428-30.
Roy, S., 2000 Spindle Cell Hemangioendothelioma (Spindle Cell Hemangioma),
dalamhttp://www.geocities.com/sampyroy2000/spindlehe.html.
Worman, H. J. 1998 Hemangioma, dalam http://cpmcnet.columbia.edu/dept/gi/ hemangioma.html.

You might also like