Revista Brasileira de Psiquiatria

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Print version ISSN 1516-4446

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.23 suppl.2 So Paulo Oct. 2001

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http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462001000600019

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Relao famlia-paciente no
transtorno obsessivo-compulsivo

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Maria Luisa Guedes

Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp/EPM) e Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. So Paulo, SP,
Brasil

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ABSTRACT
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This article is based on the notion that obsessivecompulsive
More
behaviors are perpetuated by negative reinforcement. The
More
assessment of such contingencies inevitably leads to the
examination of family's interactions, crucial for establishing
Permalink
the severity and prognosis of the disorder . The notion of
family accommodation is analyzed as reinforcement
contingencies that act upon family members and patients. Family members, often desperate
and unaware of behavior practices provide inconsistent and intermittent consequences for the
patient's behaviors. As a result, abnormal behaviors worsen, get chronic, and there's a
general deterioration of the quality of life. It is suggested that, as a part of the routine, the
clinician should evaluate systematically and carefully the family's interactions in order to plan
and assess effectively his/her therapeutic interventions.
Keywords: Obsessive-compulsive disorder. Family.

Introduo
Embora muitos estudos tm avaliado e proposto a incluso de familiares no tratamento de
pessoas com comportamentos obsessivo-compulsivos,1-5 poucos analisam os processos de
interao familiar como responsveis pelo desenvolvimento e pela gravidade de tais
comportamentos.
O objetivo deste artigo analisar relaes familiares como mantenedoras e produtoras do
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

A anlise apresentada baseia-se no estudo de Calvocoressi et al,6 que, partindo da suposio

de que a investigao sobre as interaes entre famlia e paciente fundamental em funo
das conseqncias para os paciente e a famlia, desenvolveram uma Escala de Acomodao
Familiar. Os autores definiram "acomodao" como a participao da famlia nos
comportamentos associados aos rituais do paciente e s modificaes na rotina diria
familiar.
Se o TOC for considerado como repertrios mantidos por reforo negativo fuga e esquiva
,7,8 ao lado de compreender sua origem, importante compreender as variveis que os
mantm. Na base dessas variveis, esto as interaes sociais (especialmente as familiares)
mantidas pelo indivduo.
Anlise das relaes familiares revela que a acomodao familiar uma caracterstica das
famlias de pacientes com TOC.6,9 Ou seja, os familiares tm participao direta nos rituais e
muitas vezes transformam o cotidiano da famlia baseados nos comportamentos compulsivos.
Para compreender esses resultados, s atentar para o fato de que a presena de uma
pessoa com comportamentos obsessivo-compulsivos inevitavelmente produz mudanas na
vida daqueles que com ela convivem. Como afirmam Livingston-Van Noppen et al,2 "talvez
em nenhum outro transtorno psiquitrico seja a famlia to inexoravelmente envolvida na
doena como no TOC".
Esse envolvimento pode variar desde ajudar em tarefas simples, falar infinitas vezes sobre o
mesmo assunto, submeter-se a rituais de descontaminao ou organizao ou mesmo
conformar-se com a impossibilidade de utilizar cmodos da prpria casa.
Como afirmam Koran et al,10 pacientes com TOC relataram deteriorao nas situaes de
trabalho, escola e famlia, tanto nas relaes sociais quanto no desempenho de tarefas
relacionadas a essas trs instncias. Isto significa, muito freqentemente, a perda do
emprego, o abandono da escola, o rompimento de laos de amizade e a ausncia de
atividades de lazer. Geralmente a famlia enfrenta essas conseqncias sem qualquer suporte
econmico, emocional e mesmo sem qualquer orientao especfica profissional de como lidar
com o paciente.
Parece razovel supor esse contexto em que se insere a famlia de um lado premida pela
ausncia de recursos, e de outro, pelas necessidades do paciente como o fator responsvel
pela generalidade da acomodao familiar.
A ausncia de suporte profissional especfico para a famlia conduz suposio de que ela
age de maneira que no planejada, sistemtica e avaliada. Ao contrrio, a ao da famlia
natural, intuitiva, inconsciente, emocional. Essa oposio de estilos de atuao reflete, como
sugere Skinner,11 a oposio entre duas formas de controle: o comportamento governado por
regras e o comportamento sob controle das contingncias.* So interaes controladas por
suas conseqncias que descrevem a famlia analisada no presente trabalho: ela age sob
controle das conseqncias imediatas, pelas conseqncias imediatas daquela determinada
atuao, e a relevncia das conseqncias depende das circunstncias especficas em que
cada interao se d. Diante, por exemplo, da mesma demanda para participar de um
mesmo ritual do paciente, em alguns momentos a famlia poder atender essa solicitao, em
outros poder at se antecipar e fazer coisas pelo paciente, em outros poder ignorar suas
solicitaes e, tambm, poder punir essa demanda em outras ocasies. Na interao com o
paciente, a famlia age sob controle de um conjunto de fatores: desde a presena e a ao
especfica do paciente, at as prprias condies emocionais do familiar, todos so fatores
condicionantes daquele momento em que ocorre uma determinada interao. Em sntese, a
interao da famlia com o paciente nesse caso, a acomodao familiar marcada por um
padro que pode ser chamado de inconsistente.**
A inconsistncia como marca das interaes entre a famlia e o paciente de TOC implica uma
outra caracterstica importante para a compreenso dos processos comportamentais: a

intermitncia do reforo.*** Ao agir inconsistentemente, a famlia acaba reforando

determinadas aes algumas vezes e outras, no (por exemplo, diante de perguntas
repetidas, a famlia ora responde, ora deixa de responder por algum tempo, para depois
voltar a responder). Tambm como produto da inconsistncia, o padro de reao da famlia
se encaixaria em um estado de reforo intermitente varivel: varia a quantidade de tempo
que a famlia 'agenta' no reagir ao paciente e/ou varia o nmero de solicitaes que so
necessrias por parte do paciente antes que a famlia finalmente responda. A intermitncia,
especialmente quando acrescida de esquemas variveis, responsvel pela manuteno e
pelo fortalecimento dos comportamentos assim conseqenciados. Ou seja, ao reagir dessa
forma, a famlia acaba produzindo padres de comportamento extremamente resistentes
extino.12
A inconsistncia da famlia, em suas interaes com o paciente, est, assim, na base da
deteriorao do repertrio do paciente e da alta resistncia extino desses repertrios. As
conseqncias conflitantes que seguem as aes do paciente acabam por desorient-lo e por
torn-lo cada vez mais incapacitado e mais dependente da famlia. Alm disso, a
intermitncia do reforo acaba por torn-lo cada vez mais persistente e aparentemente mais
imune a tentativas de diminuir seus comportamentos compulsivos. Contrariamente s
expectativas da famlia, apesar de todo seu desgaste, esforo e envolvimento, suas aes
acabam, dessa forma, por agravar a situao do paciente.
Alm de se marcarem pela inconsistncia e intermitncia, as aes da famlia em relao ao
paciente so basicamente respostas de fuga/esquiva; respostas que tm a funo de
adiar/eliminar/diminuir a intensidade da estimulao aversiva representada pelos
comportamentos e pelas demandas do paciente.
Nesse contexto, maior gravidade parece ser sinnimo de maior aversividade para a famlia e,
portanto, maior acomodao, mais respostas de fuga/esquiva. A intensidade do estmulo
aversivo, entretanto, no o nico fator controlador de respostas de fuga/esquiva. Sabe-se
tambm que se a intensidade da estimulao aversiva for gradualmente aumentada, como
se essa intensidade fosse relativizada.13 Se for considerado que o padro comportamental
dos pacientes muda gradativamente, modelado inclusive por suas interaes com a famlia,
tem-se uma situao em que a famlia vai sendo gradualmente exposta estimulao
aversiva cada vez mais intensa. Assim, comportamentos aparentemente de pouca gravidade
podem evocar respostas de fuga/esquiva dos familiares; enquanto outros de maior gravidade
podem no evocar prontamente respostas de fuga/esquiva da famlia.
A longa exposio da famlia aos comportamentos obsessivo-compulsivos ameniza o impacto
destes sobre ela e pode, inclusive, ir gradualmente preparando-a para um agravamento dos
mesmos. Alm disso, a longa exposio a essa situao pode fazer com que a famlia no
mais reconhea como alteraes na sua vida aquilo que faz em funo do paciente.
Mesmo assim, a famlia reage diferencialmente a alguns padres comportamentais do
paciente. Aparentemente, alguns tipos de rituais, mais do que outros, produzem acomodao
familiar. Rituais de limpeza interferem mais no cotidiano da famlia e da casa, impedindo a
realizao de atividades importantes para a famlia. Do mesmo modo, a lentido do paciente
deve consistente e sistematicamente interferir na vida familiar. Possivelmente, portanto, o
quo intrusivos se tornam esses rituais e essas conseqncias que determinam o grau de
acomodao familiar.
Compreendendo o fenmeno da acomodao familiar, pode-se entender o grau de desgaste e
estresse presentes na famlia. Alm do desgaste costumeiramente chamado de fsico,
possivelmente envolvido em qualquer situao aversiva, contingncias de fuga/esquiva
geram, como um de seus subprodutos, sentimentos e sensaes que so aversivos e
desgastantes para os participantes dessas interaes. Como Sidman8 aponta, reforo
negativo ou contingncias de fuga/esquiva submetem as pessoas a um estresse contnuo, a
ficar temerosas diante de qualquer mudana ou novidade, a viver "uma vida de quieto

desespero".**** A presena de controle aversivo marcando o cotidiano, ainda que se

mantenha uma aparncia de "naturalidade e normalidade", tem um importante impacto sobre
as pessoas. Mesmo a recusa em participar ou se envolver nos comportamentos obsessivos e
compulsivos acarreta estresse. As negativas de participao e as providncias tomadas na
direo de se opor aos comportamentos obsessivo-compulsivos do paciente geram conflitos e
tenso. Na verdade, s poder-se-ia esperar ausncia de desgaste se fosse possvel supor
uma famlia que conseguisse ignorar, no reagir ao paciente, o que, na imensa maioria das
vezes, impossvel.
As consideraes propostas neste estudo enfatizam a necessidade de considerar, de maneira
exaustiva, as relaes entre a famlia e o paciente para que se possa planejar e executar
intervenes com alguma chance de sucesso. Um passo nessa direo pode ser tornar rotina
do profissional especializado no tratamento desses pacientes a investigao sistemtica da
famlia e de suas relaes com o paciente.

Referncias
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13. Catania C. Learning. New Jersey: Prentice Hall; 1992.

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Correspondncia: Maria Luiza Guedes

Laboratrio de Psicologia Experimental PUC/SP
Rua Joo Ramalho, 301, Perdizes 05008-001 So Paulo, SP
E-mail: ancpto@exatas.pucsp.br

*Skinner, em 1969, distingue comportamento modelado por contingncias aes cujas

probabilidades futuras so alteradas pelas conseqncias imediatas que produzem, pelas
mudanas ambientais que provocam e comportamento governado por regras aes que,
embora tenham suas probabilidades alteradas pelas mudanas ambientais que produzem, so
evocadas por estmulos antecedentes verbais, por descries da ao e de suas
conseqncias.
**Livingston-Van Noppen et al2 destacam como tendo um padro de ao inconsistente um
tipo de famlia, que chama de uma "famlia dividida". Diferentemente, o que se afirma neste
estudo que a inconsistncia uma marca presente nas relaes famlia-paciente,
independentemente de outras caractersticas que possam ser utilizadas para categorizar tipos
de famlias.
***Entende-se por reforo qualquer evento que segue a emisso de uma ao e altera a
probabilidade de ocorrncia de aes semelhantes no futuro. Respostas podem ser reforadas
a cada ocorrncia e, nesse caso, diz-se que o esquema de reforo que mantm tais respostas
contnuo; ou respostas podem ser mantidas por reforos que no so conseqncia de
todas as ocorrncias e, nesse caso, o esquema de reforo chamado de intermitente.
****Deve-se enfatizar que esses mesmos efeitos colaterais afetam tambm o paciente. Alis,
Sidman8 aponta como um dos subprodutos do reforo negativo o fato de que pessoas
submetidas a esse tipo de contingncia s podem dar conta de "rotinas preestabelecidas, de
uma maneira estereotipada, mecnica, ou compulsiva." (grifo dos autores) (p.109)

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