Soer Sordos Erroneos

SOER 2001-1 Reporte de Experiencia
Significativa de Operacin
EXPOSICIONES A LA RADIACIN
NO PLANEADAS
RC 16819
22 ENERO 2009 R1
Antecedentes
No obstante el notable mejoramiento en la

aplicacin de la Proteccin Radiolgica y la
reduccin de las dosis por radiacin en las
Centrales Nucleares a lo largo
de los ltimos aos, siguen ocurriendo
eventos repetitivos donde el personal
recibe dosis de radiacin no planeadas.
Antecedentes
Lo que demuestra que los trabajadores de las

centrales nucleares siguen siendo vulnerables
a estos eventos, hacindose necesario
reforzar varios aspectos sustantivos de
seguridad para evitar que sigan ocurriendo.
Lo que vamos a tratar:
El estudio de eventos relacionados con

exposiciones no planeadas a la radiacin
ocurridos en la industria nuclear y que son
tratados en este SOER.
El Por que ocurrieron esos eventos.
Y lo que cada uno de nosotros puede aprender

para prevenir que nos ocurran eventos
similares en la Central Laguna Verde.
Aplicabilidad
Aunque los eventos en este SOER ocurrieron en

centrales nucleares de diseo diferente al de la
Central Laguna Verde, la Asociacin Mundial de
Operadores Nucleares (WANO) prescribe
explcitamente su aplicabilidad universal, ya que
las causas raz subyacentes son independientes
del diseo de la planta y pueden ocurrir hoy da
en una Central Nuclear de cualquier tipo y en
cualquier parte del mundo.
Reflexin
"Mantener un sincero compromiso con la
Seguridad Radiolgica, al igual que con la
Seguridad Nuclear, es una obligacin que
todos nosotros debemos tomar. Ya que es una
parte fundamental de nuestro trabajo.
Laurent Stricker
Vicepresidente de Generacin Nuclear
Electricit de France
Reflexin
La Seguridad Radiolgica es el nico aspecto
de nuestro negocio que es tan importante como la
Seguridad Nuclear. Nosotros tenemos que hacer
ambas bien para tener xito.
Yves Garcier
Vice President Radiological Protection,
Introduccin
La
mayora de los valores colectivos de los

indicadores de las centrales nucleares respecto
a la exposicin a la radiacin son
considerablemente ms bajos que hace diez
aos.
Introduccin
Podemos
sentirnos orgullosos de estos

avances; pero, tenemos que preguntarnos si
esta mejora en la seguridad radiolgica, Nos
podr llevar a cierta autocomplacencia?
La
respuesta es, si.
Introduccin
Sabemos que los precursores de error:

autocomplacencia y exceso de confianza,
fueron los factores dominantes en la
generacin de varios de estos eventos; por lo
que debern ser elementos esenciales para
atacar, al igual que el reforzamiento de las
defensas Radiolgicas.
Introduccin
La
mayora de las condiciones precedentes

encontradas en estos eventos se deben a
debilidades latentes de las organizaciones
sobre
los
programas
de
proteccin
radiolgica, en combinacin con, variaciones
inesperadas de las condiciones radiolgicas o
con el incumplimiento individual de los
controles radiolgicos.
radiolgicos
Introduccin
Por lo que es necesario que todas las centrales

enfaticen la importancia de un alto nivel de compromiso
y sentido de responsabilidad con respecto a la proteccin
radiolgica del personal, cumpliendo con las polticas y
lineamientos de Proteccin Radiolgica y con total apego
a los procedimientos.
Por otro lado, el Personal Ocupacionalmente Expuesto
(POE) debe retroalimentar a la organizacin para que se
eliminen las debilidades latentes encontradas.
Introduccin
Con esta leccin hacemos una invitacin a
todos los POEs, para que por su seguridad
y por la seguridad de nuestra Central,
cumplan con el
uso y apego a los
procedimiento, polticas y lineamientos de
Seguridad de la Central Laguna Verde.
Eventos a Analizar (1997-1999)
Calvert Cliffs (EUA)

Koeberg (Sudfrica)
Narora (India)
Tricastin (Francia)
Zaporozhye (Ucrania)
Evento I
Calvert Cliffs, USA (2 PWRs 873 MWe c/u)
Evento en Calvert Cliffs

Resumen
Calvert Cliffs U2. PWR-USA. (970403):

Durante una parada un buzo en la Alberca de
Combustible Gastado se sali del rea de
buceo aprobada y se acerc hasta una
distancia de 1.5 m. de unos ensambles de
combustible gastado almacenados
recientemente.
Dosis recibida a cuerpo entero 270 mrem.
mrem

Descripcin
El 03 de abril de 1997, cuando la Unidad 2

se encontraba en una parada para recarga,
se efectuaran una serie de operaciones de
buceo en la alberca de combustible gastado
para reemplazar un interruptor magntico de
proximidad del carro de transferencia de
combustible.

Descripcin
La inspeccin radiolgica previa a la actividad

ya se haba realizado, segn una orden de
trabajo aprobada de mantenimiento.
Sin embargo, dicha orden de trabajo fue
alterada por el ingeniero del sistema para
aadir una nueva tarea, sin que fueran
revisados el Permiso de Trabajo en reas
con radiacin (PETAR) ni el rea
inspeccionada por PR.

Descripcin
Esta nueva tarea fue identificada justo antes

de comenzar la actividad en la alberca, pero
despus de la reunin Pre-trabajo.
Esto produjo confusin entre el buzo y el
personal de proteccin radiolgica respecto
al nuevo alcance del trabajo, por lo que el
buzo entr en zonas en las que podra haber
recibido una exposicin letal.

Descripcin
Tras la reunin pre-trabajo, se advirti que PR

no haba inspeccionado dentro de la alberca
un rea del programa, por lo que se cancel
el trabajo en dicha rea.
Sin embargo, esta informacin no fue
transmitida de forma eficaz al buzo
(Causando un modelo mental incorrecto
en el buzo).

Descripcin
Por otro lado el supervisor de proteccin

radiolgica que vigilaba la operacin de
buceo no detect el movimiento del buzo
hacia una zona que no haba sido
inspeccionada radiolgicamente, ya que
estaba observando desde muy lejos.

Descripcin
El buzo se sali del rea de inmersin

aprobada, desplazndose unos siete metros
de esta, hasta llegar aproximadamente a 1.5
metros de un rea que daba una lectura de
12 000 rem por hora, debido a la presencia
de un gran grupo de elementos combustibles
gastados que se haban descargado
recientemente.

Descripcin
Reaccionando rpidamente a la alarma de uno

de los mltiples dosmetros de lectura remota
que portaba el buzo, el tcnico de proteccin
radiolgica (PR) orden al buzo abandonar la
alberca
inmediatamente,
recibiendo
una
exposicin a cuerpo entero no planeada de 270
mrem.
Esta ltima defensa evit que el buzo sufriera

una exposicin significativa a la radiacin.

Anlisis
Otro contribuyente importante identificado fue

que tres trabajos anteriores con buzos en la
alberca de combustible gastado haban sido
exitosos, lo que condujo inadvertidamente a
la autocomplacencia y al exceso de confianza
del personal de la planta.

Anlisis
En Calvert Cliffs se descubri que algunos

miembros del departamento de Proteccin
Radiolgica pensaban que el estndar (similar
al procedimiento) sobre la cobertura
radiolgica en operaciones de buceo era
simplemente una gua, y que podan decidir
libremente entre utilizar el estndar (o no
utilizarlo) como ellos consideraran necesario.

Anlisis
La ruptura de varias defensas tuvo como

consecuencia que el buzo intentara realizar
una parte del trabajo que haba sido
cancelada, y que quedaba fuera del rea de
trabajo aprobada.
Calvert Cliffs (970403):

CAUSAS:
FALTA DE APEGO A LO PLANEADO Y AL

PETAR
FALTA DE SUPERVISIN ADECUADA
MANEJO INCORRECTO DE LOS CAMBIOS

DE ALCANCE DEL TRABAJO
MODELO MENTAL EQUIVOCADO SOBRE

LOS RIESGOS IMPLICADO
Evento II
Koeberg U2, Sudfrica (2 PWRs 920 MWe c/u)
Evento en Koeberg PWR U2

Resumen
Koeberg, Sudfrica (970311): Un Inspector de
Control de Calidad recibi una dosis no
planeada a cuerpo entero de 3.2 rem, cuando
entro por error, junto con dos trabajadores de
mantenimiento al cuarto de los detectores del
ncleo en el edificio de la Contencin del
Reactor. Los otros dos trabajadores recibieron a
cuerpo entero 1.7 rem y 0.26 rem.

Descripcin
En marzo de 1997 un inspector de control de

calidad para entrar en el edificio de la
contencin del reactor se registr en un
Permiso de Trabajo con Radiaciones General
(PETAR General), el cual era utilizado por los
operadores en los recorridos rutinarios de la
planta, sin mencionar al personal de proteccin
radiolgica al lugar exacto a dnde iba.

Descripcin
El inspector de CC entr por error en el cuarto

del detector del ncleo del reactor para llevar a
cabo una inspeccin, apoyndose con dos
trabajadores de mantenimiento para abrir la
puerta de acceso al cuarto.

Descripcin
Una vez dentro del cuarto, el inspector de CC

se percat que estaba en el cuarto
equivocado. Sali del cuarto, cerr la puerta y
se dio cuenta que el dosmetro estaba fuera de
escala.
El inspector y el personal de mantenimiento
recibieron una exposicin no planeada de 3.2
rem, 1.76 rem y 0.260 rem, debido a este
error.

Anlisis
El inspector de C.C. no ley ni cumpli el

alcance del PETAR General, el cual no le
permite ingresar a reas con alta radiacin.
Debido a esto, las defensas que proporciona el

PETAR (que hubieran incluido un anlisis de
riesgos para identificar los potenciales peligros
del trabajo que tena que desempear el
inspector), no se tomaron en cuenta, con lo que
se perdi la oportunidad de evitar este evento.

Anlisis
Uno de los factores que contribuyeron a este

evento fue que la llave de acceso a la zona de alta
radiacin pas de un tcnico de instrumentacin a
un jefe de rea, y a continuacin al inspector,
evitando
los
controles
administrativos
establecidos.
Las llaves de acceso a las zonas de alta radiacin
pasaban habitualmente de mano en mano sin
control.

Anlisis
Por otro lado, las cerraduras de las puertas

de acceso a las zonas de alta radiacin de
Koeberg U2 estaban diseadas de manera
que era necesaria una llave especfica para
abrir cada puerta de acceso desde el exterior,
pero por motivos de seguridad, cualquier
llave de acceso a zonas de alta radiacin
poda abrir la puerta desde el interior.

Anlisis
Tambin se descubri que por error durante

la construccin de la planta en la puerta de
este cuarto, dicho mecanismo de seguridad
se haba instalado al revs.
Esto no slo permiti que el inspector entrara
en el cuarto con otra llave, sino que si la
puerta se hubiera cerrado, el inspector podra
haberse quedado encerrado dentro, y no
habra podido abandonar rpidamente el
recinto.

Anlisis
Otro contribuyente del evento fue que en

Koeberg los trabajadores se acostumbraron a
tomar de forma demasiado relajada el
cumplimiento de los requisitos de PR para los
cuartos de los detectores del ncleo del reactor,
cuando estos estaban insertados en la vasija.
A pesar de lo anterior los cuartos no cambiaban
su
sealizacin,
permaneciendo
con
sealizaciones de alta radiacin.

Anlisis
Por esta razn los trabajadores percibieron

que podra haber un nivel bajo de radiacin,
ya que la sealizacin de alta radiacin
siempre estaba colocada, sin importar el nivel
que hubiera en su interior.
Condicionando un modelo mental incorrecto,
el cual fue tambin contribuyente en el error
que condujo a este evento.
Koeberg (970311):
CAUSAS:
FALTA DE RESPETO AL PETAR
CONTROL DE LLAVES INAPROPIADO
SENTIDO DE URGENCIA
SEALIZACIN NO ACTUALIZADA
BAJA PRIORIDAD A LA PROTECCION
RADIOLOGICA.
PRDIDA DE RESPETO A LOS CONTROLES
RADIOLGICOS
MODELO MENTAL EQUIVOCADO
Comentarios de WANO
En Koeberg, despus de este evento una

investigacin a profundidad revel que los
directivos insistan en que el trabajo deba
realizarse con rapidez, especialmente
durante las paradas, aunque esto fuera a
veces en detrimento de la seguridad
radiolgica, configurando en los trabajadores
una percepcin incorrecta de los riesgos
involucrados.
Comentarios de WANO
Aunque el personal de proteccin radiolgica

retiraba a los trabajadores que mostraban
malas prcticas o que no cumplan las
normas de proteccin radiolgica durante el
trabajo; era frecuente que estos trabajadores
volvieran a reincorporarse por orden de los
directivos de la planta, con el fin de acelerar
los trabajos.
Comentarios de WANO
Este tipo de acciones envi un mensaje

fuerte a los trabajadores de que las normas y
prcticas de proteccin radiolgica no eran
tan importantes como la rapidez con que se
terminara el trabajo, con lo que fue
socavndose el papel del departamento de
Proteccin Radiolgica y por ende la
seguridad radiolgica en todos sus contextos.
Evento III
Koeberg U1, Sudfrica (2 PWR`s 920 MWe c/u)
Evento en Koeberg U1
Resumen
Koeberg U1 (970502): Errores durante el

cambio del filtro desmineralizador de la
alberca de combustible dieron lugar a que
tres miembros del personal recibieran dosis
de hasta 9.1 rem a cuerpo entero.
Descripcin
Una inspeccin radiolgica realizada antes de

empezar el trabajo indic lecturas de 80
mrem/h en un costado y 200 mrem/h en la
parte superior del filtro desmineralizador,
valores mucho ms bajos que los que se
haban tenido en cambios de filtros anteriores,
los cuales eran mayores de 20 rem/h.
rem/h
Descripcin
Esto debido a que el instrumento de

medicin tena una falla en la sonda,
causando que diera lecturas bajas.
Basados en los niveles de radiacin bajos
indicados, los trabajadores decidieron
remover el filtro con la mano
Descripcin
Despus
de un corto tiempo, los
trabajadores se dieron cuenta que sus
dosmetros estaban fuera de la escala alta.
El tcnico recibi 4.1 rem, el primer
trabajador 7.3 rem, y el segundo trabajador
9.1 rem.
Anlisis
Posterior al evento se constat que se haban

medido y registrado altos niveles de radiacin
en estos mismos filtros cuando fueron
reemplazados en 1994 (mayores de 20
rem/h).
Esta informacin estaba disponible en los
registros del departamento de proteccin
radiolgica, as como en el histrico de
mantenimiento.
Anlisis
Sin embargo, ni los tcnicos de mantenimiento

ni los de proteccin radiolgica utilizaron esa
informacin para elaborar el PETAR.
Ni para advertir a los trabajadores sobre las
condiciones que podan encontrar en el lugar
de trabajo.
Anlisis
Si se hubiera utilizado esta informacin, se

habran cuestionado las mediciones tan bajas
que se leyeron durante el trabajo, y se habra
interrumpido la tarea antes de que los
trabajadores recibieran la alta dosis no
planeada.
Koeberg (970502):
CAUSAS:
LA INFORMACIN DE ENTRADAS ANTERIORES

NO FUE INCORPORADA AL PETAR
SENTIDO DE URGENCIA
NO USO DE EXPERIENCIA OPERACIONAL

INTERNA
FALTA DE VERIFICACIN DE LOS

INSTRUMENTOS DE PR (TRABAJAR CON
EQUIPOS CON FALLAS)
Conclusiones de los eventos

en Koeberg
Los estudios posteriores a los sucesos de

exposicin no planeada de marzo y mayo de
1997 revelaron que los recortes de personal
y las restricciones de tiempo para minimizar
la duracin de las recargas haban ido
reduciendo gradualmente el respeto de los
trabajadores y de los directivos hacia las
funciones de proteccin radiolgica.
Conclusiones de los eventos

en Koeberg
Esta prdida de respeto hacia la importancia

de unos buenos controles radiolgicos,
especialmente por parte del equipo directivo,
contribuy a reducir las condiciones de
seguridad en la central.
EventoS Koeberg
Recomendacin de WANO
Es importante que todos los miembros de
WANO
reconozcan
que
la
Proteccin
Radiolgica es una parte fundamental del
trabajo de cada empleado de una central
nuclear, y que es una obligacin que el
personal de las centrales miembros de WANO
tengan un buen desempeo en Seguridad
Radiolgica.
REFLEXION
Hemos aprendido que los detalles del trabajo y
los relativos a la seguridad deben observarse
simultneamente, a pesar de las distracciones o
la presin del momento. Hasta las personas ms
motivadas y experimentadas corren un riesgo
Peter Wakefield
Jefe de Produccin y Seguridad
C.N. Koeberg
REFLEXION
No hay que subestimar las dificultades que implica el
uso y la asimilacin de la experiencia operativa.
Tenemos una fuerte tendencia a leer los documentos de
experiencia operativa y decirnos: es una buena leccin
para esa gente, pero yo nunca cometera un error tan
tonto. Esta es una reaccin instintiva tan arraigada, que
vale la pena tomar nota de esta tendencia para tener
presente lo difcil que es conseguir que la gente
internalice la experiencia operativa.
Zack Pate
Ex-director general de WANO
Reunin de WANO de 1994
Evento IV
Narora, India (2 PHWRs 220 Mwe c/u)
Evento en Narora U2
Resumen
Narora PHWR U2, India (980911): Dos

tcnicos (contratistas) llevaron a cabo un
trabajo en el cuarto de transferencia de
combustible, lo cual estaba en el plan de
trabajo original pero no en el PETAR
correspondiente. Se recibieron dosis de 12.4
y 7.6 rem.
Evento en Narora U2
Descripcin
La Unidad 2 se encontraba en una parada

anual. Se emiti un PETAR para llevar a cabo
el
mantenimiento preventivo de los
detectores de fugas en el cuarto de bombas,
en el cuarto de monitoreo de neutrones
retardados, y en
los cuartos de
transferencia de combustible (norte y sur).
Evento en Narora U2
Descripcin
Proteccin Radiolgica incluy en el PETAR

todas las reas, excepto los cuartos de
transferencia de combustible donde los
campos de radiacin y los niveles de
contaminacin eran altos.
Evento en Narora U2
Descripcin
Los trabajadores tomaron el PETAR para

desempear el trabajo del escritorio del
supervisor, y se dirigieron al punto de control
de PR para obtener sus dosmetros.
Sin embargo, los trabajadores no leyeron el
PETAR; por lo que no se dieron cuenta de
que los dos cuartos de transferencia de
combustible haban sido excluidos de su
permiso debido a las altas tasas de dosis.
Evento en Narora U2
Descripcin
Tras finalizar el trabajo en el cuarto

transferencia de combustible norte, con una
dosis recibida relativamente baja, los
trabajadores se trasladaron al cuarto de
transferencia sur, asumiendo que la rapidez
de dosis en el cuarto era similar a la del cuarto
norte.
Evento en Narora U2
Descripcin
Sin embargo, en el cuarto sur exista un

punto
caliente
que
increment
significativamente la rapidez de dosis en el
cuarto.
Su modelo mental incorrecto (de que la

rapidez de dosis era similar en los dos
cuartos) tambin contribuy a que recibieran
la dosis no planeada.
Evento en Narora U2
Descripcin
Despus de 15 minutos de iniciado el trabajo,

comprobaron sus dosmetros de bolsillo y
descubrieron que estaban fuera de escala.
Posteriormente, las lecturas de sus TLDs
(Dosmetros Termo luminiscentes) revelaron
que haban recibido una dosis de 12.4 rem y
7.6 rem respectivamente.
Evento en Narora U2
Anlisis
En Narora, solan realizarse reuniones

informativas previas para comentar el trabajo
que se va a realizar.
Sin embargo, las condiciones radiolgicas y
los detalles del PETAR no se incluan en estas
reuniones, ya que normalmente era el
supervisor
quien
se
encargaba
de
comentarlas con los tcnicos en el lugar de
trabajo.
Evento en Narora U2
Anlisis
Estos dos contratistas, con conocimientos de

proteccin radiolgica de nivel elemental,
que debieron haber sido supervisados en
este trabajo, emprendieron la tarea sin el
conocimiento del supervisor que emiti el
permiso de trabajo.
Por lo que ellos no obtuvieron la informacin
de las condiciones radiolgicas y del alcance
del trabajo.
Evento en Narora U2
Anlisis
Los dos tcnicos eran contratistas, y llevaban

trabajando con la central desde 1994, y
conocan perfectamente la planta y sus
procedimientos de trabajo, por eso se
confiaron y creyeron que no era necesario
consultar con el supervisor antes de comenzar a
trabajar en los cuartos de transferencia de
combustible.
Evento en Narora U2
Anlisis
Ambos contratistas haban recibido una

formacin bsica sobre proteccin radiolgica
cuando fueron contratados en 1994, pero no se
les
haba
proporcionado
ningn
reentrenamiento
o
actualizacin
desde
entonces.
Evento en Narora U2
Anlisis
Por otro lado, en Narora se utilizaban seales

porttiles de advertencia de peligro de
radiacin, montadas en trpodes, para informar
a los trabajadores de las condiciones
radiolgicas de los recintos.
Sin embargo, las seales haban sido apartadas
a un lado del estrecho pasillo que llevaba al
cubculo de transferencia de combustible al que
iban los trabajadores, por lo que no las vieron.
Narora (980911):
CAUSAS:
FALLA EN LA VERIFICACION DEL PETAR
SEALIZACIN RADIOLGICA
QUEBRANTADA
EXCESO DE CONFIANZA
FALTA DE RE-ENTRENAMIENTO
REFLEXION
"Hemos aprendido de este evento la
importancia de impartir anualmente cursos de
actualizacin al personal contratista, para
garantizar que sean competentes en el trabajo
y que se mantengan al da respecto a nuestros
procedimientos radiolgicos
Subhash MittalInspector
Jefe de la C.N. de Narora
Evento V
Tricastin, Francia (4 PWRs 915 MWe c/u)
Resumen Evento V
Tricastin PWR - U1 Francia. (990311): Un

tcnico de PR entr sin autorizacin en el
cuarto del detector del ncleo del reactor y
estuvo aproximadamente tres minutos. La
dosis recibida a cuerpo entero fue de 34 rem.
Evento Tricastin U1
Descripcin
La Unidad 1 de Tricastin estaba parada para

una inspeccin de 10 aos. Al inicio del
periodo de paro, se instalaron temporalmente
dos lmparas en el cuarto del detector del
ncleo del reactor (un rea debajo de la vasija
del reactor), la cual estaba clasificada como
un rea con alta radiacin o Zona Roja.
Evento Tricastin U1
Descripcin
Cerca de la finalizacin del periodo de paro,

se tena que realizar una prueba de
hermeticidad de la contencin. El combustible
fue
descargado
del
ncleo
y
la
instrumentacin del ncleo fue retrada,
resultando una rapidez de dosis en el cuarto
debajo de la vasija de aproximadamente de
500 a 800 rem por hora.
Evento Tricastin U1
Descripcin
Se asign un tcnico de Proteccin

Radiolgica para asegurarse que las lmparas
se hubieran removido antes de la prueba. El
no estaba autorizado para entrar al cuarto, ya
que solo mirara desde la entrada hacia dentro
del mismo. El se dio cuenta que las lmparas
no haban sido removidas y tom la iniciativa
de entrar al cuarto para sacarlas. Esto le tom
aproximadamente 3 minutos.
Evento Tricastin U1
Descripcin
Al salir, el tcnico not que su dosmetro

electrnico indicaba cerca de 8 rem e
inmediatamente inform a los supervisores y
jefes. El procesamiento del dosmetro de
pelcula
revel
que
haba
recibido
aproximadamente una dosis de 34 rem.
Evento Tricastin U1
Anlisis
Este tcnico de PR que recibi una dosis no

planeada haba obtenido de su supervisor la
llave de acceso al cuarto debajo de la vasija.
Evento Tricastin U1
Anlisis
La investigacin posterior revel que,

aunque los controles administrativos para la
obtencin
de
llaves
eran
seguidos
normalmente por otros grupos de trabajo, en
algunas ocasiones no eran aplicados por el
personal de proteccin radiolgica para sus
propios trabajos.
Evento Tricastin U1
Anlisis
Es decir, el personal de PR poda obtener las

llaves para acceso a reas con alta radiacin
sin realizar los controles administrativos
establecidos (diferentes estndares para el
personal de proteccin radiolgica).
Evento Tricastin U1
Anlisis
El personal de PR confiaba en sus

conocimientos de seguridad radiolgica y en su
profesionalismo para no seguir de manera
estricta las reglas que se aplicaban a otros
grupos de trabajo.
Debido a esto, haba importantes defensas

administrativas contra la ocurrencia de eventos
que no siempre eran respetadas por dicho
personal.
Evento Tricastin U1
Anlisis
En Tricastin, el cuarto en el que entr el

tcnico de PR estaba correctamente
sealizado como una zona roja.
Esta sealizacin de advertencia se basa en

las dosis de radiacin esperada para el peor
de los casos (cuando la instrumentacin
nuclear est extrada).
Evento Tricastin U1
Anlisis
Sin embargo, la sealizacin no fue cambiada

una vez insertada la instrumentacin nuclear
(situacin en la que las tasas de dosis son
mucho menores).
El personal de la central pens que era un

mtodo ms conservador dejar la sealizacin
de zona roja, independientemente de cuales
fueran las condiciones reales.
Evento Tricastin U1
Anlisis
Por lo tanto, los trabajadores de la central y

los tcnicos de proteccin radiolgica se
acostumbraron a no observar las indicaciones
de advertencia de la sealizacin.
Dejando en sus mentes una percepcin

incorrecta de tal situacin.
Evento Tricastin U1
Anlisis
Otro contribuyente fue que el tcnico de PR

haba estado en el cuarto, al inicio del paro,
cuando la rapidez de dosis era mucho ms
baja (debido a que la instrumentacin del
ncleo estaba insertada en la vasija).
Evento Tricastin U1
Anlisis
A pesar de la sealizacin de rea con alta

radiacin y de que el supervisor le haba dicho
que no entrara, el tcnico record los valores
bajos de rapidez de dosis y supuso que poda
entrar al cuarto durante unos minutos para
retirar las lmparas. En su modelo mental
incorrecto, el tcnico asumi que las
condiciones radiolgicas no haban cambiado
desde la visita previa la cuarto.
Evento Tricastin U1
Anlisis
El tcnico entr al cuarto con un instrumento

para medir la rapidez de dosis; sin embargo el
cuarto estaba oscuro y el equipo estaba
diseado para que la pantalla luminosa se
apagara despus de 10 segundos.
El tcnico estuvo conciente de que la rapidez
de dosis era alta y crey que era
aproximadamente de 50 rem por hora. De
hecho las lecturas eran 10 veces mas
grandes, aproximadamente de 500 rem por
hora.
Evento Tricastin U1
Anlisis
El tcnico declar que no entenda

completamente las caractersticas de la
pantalla, ni el rango de medicin del
instrumento.
Una investigacin despus del evento
determin que otros tcnicos no conocan
bien la operacin de ese tipo de instrumento
y que no haban recibido entrenamiento de
su uso.
Evento Tricastin U1
Anlisis
Despus del suceso de Tricastin, una

investigacin en profundidad sobre las
funciones de proteccin radiolgica en todas
las centrales de Electricit de France revel
que antes del evento, la proteccin radiolgica
no estaba integrada en la gestin diaria de la
operacin y del mantenimiento de la planta.
Tricastin (990311):
CAUSAS:
APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES
PARA PERSONAL DE PR
MANEJO INCORRECTO DE LA SEALIZACIN
QUE ADVIERTE DE CONDICIONES DE ALTO
RIESGO
ACTITUD DEL PUEDO HACERLO
EXCESO DE CONFIANZA
FALTA DE ENTRENAMIENTO
REFLEXION
"La investigacin de este evento revel que las
funciones de proteccin radiolgica se haban
distanciado demasiado del funcionamiento diario
de la planta, y que se haba debilitado la
aplicacin rigurosa de las buenas prcticas de
proteccin radiolgica en las actividades
rutinarias de operacin y mantenimiento.
Bernard Magnon
Jefe de planta de Tricastin
REFLEXION
Despus del evento de Tricastin, hemos
mejorado el profesionalismo del personal de de
proteccin radiolgica, y elevado la importancia
de las funciones de proteccin radiolgica en
todas las plantas de Electricit de France hasta
un nivel equiparable al de la seguridad nuclear.
Yves Garcier
Vicepresidente de Proteccin Radiolgica
Evento VI
Zaporozhye, Ucrania (6 VVERs 1000 MWe c/u)
Evento Zaporozhye U1 Y U3
Resumen
Zaporozhye VVER- U1 y U3. Ucrania (981108):

Durante unas pruebas de radiografa de las soldaduras
en tuberas del corredor de las turbinas de las unidades 1
y 3, las cuales estaban en un paro programado para
mantenimiento, se perdi el control de la fuente de
radiacin gamma debido a una falla del equipo de
radiografa. La fuente no regres completamente a su
contenedor blindado.
Debido a esta falla catorce trabajadores de la central y
tres radigrafos resultaron expuestos, la dosis mxima a
cuerpo entero fue de 65 rem.
Descripcin
En Zaporozhye, los trabajadores tenan un

PETAR para su trabajo de radiografa que
requera una inspeccin de los tcnicos de PR,
despus de cada exposicin (cada radiografa).
Descripcin
Sin embargo, para acelerar el trabajo, los

radigrafos se haban acostumbrado a trabajar
sin el apoyo del personal de proteccin
radiolgica, y no siguieron las indicaciones
especificadas de su PETAR; por lo tanto no se
realizaron las inspecciones radiolgicas
requeridas despus de cada radiografa
Descripcin
Adicionalmente, el PETAR especificaba la

obligacin de realizar, antes de cada turno,
una verificacin con fuente de una alarma del
instrumento que utilizaban los radigrafos
para medir la rapidez de dosis.
El segundo turno de radigrafos no realiz
dicha verificacin; por lo que no pudieron
identificar
que
el
instrumento
haba
comenzado a fallar durante el turno anterior.
Descripcin
En Zaporozhye, varios monitores de

radiacin de rea alarmaron durante el
transporte de la cmara radiogrfica
averiada.
Descripcin
Pero como en una de las unidades en parada

se estaban realizando movimientos de
combustible, los tcnicos de PR supusieron
que las alarmas estaban relacionadas con
ello, y no hicieron un seguimiento para
determinar la verdadera causa de las
alarmas.
Anlisis
Tambin en este caso, las suposiciones

contribuyeron a crear modelos mentales
incorrectos.
Anlisis
Los radigrafos implicados en el evento de

sobreexposicin contaban con varios aos de
experiencia en su trabajo, por lo que el
personal de PR les permita llevar a cabo sus
propias inspecciones radiolgicas y trabajar
solos.
Lo que contribuy a un exceso de
confianza
Anlisis
Los jefes y supervisores aprobaban esta

situacin, ya que tenan confianza en los
radigrafos. Adems, al trabajar solos, los
radigrafos podan completar sus tareas con
mayor rapidez, ya que no tenan que esperar
a que el personal de proteccin radiolgica
hiciera sus inspecciones.
Anlisis
Los
radigrafos
tenan
sus
propios
procedimientos y un PETAR para realizar
radiografas.
Sin embargo, solan trabajar guindose
nicamente por el procedimiento de su
trabajo.
Anlisis
Consideraban al PETAR una simple

autorizacin administrativa; por lo que la
inspeccin radiolgica despus de cada
exposicin (para verificar que la fuente haba
regresado) a su blindaje y las verificaciones
del instrumento antes de cada turno que
estaban especificadas en el PETAR no fueron
realizadas.
Anlisis
De esta manera no se percataron que la

fuente radiactiva no regresaba a su blindaje
sino hasta que se realiz una inspeccin
final.
El resultado fue que catorce personas
recibieron una sobreexposicin. La dosis
mxima recibida a cuerpo entero fue 65
rem.
Zaporozhye (981108):
CAUSAS:
INCUMPLIMIENTO DEL PETAR
SENTIDO DE URGENCIA
EXCESO DE CONFIANZA
MODELO MENTAL EQUIVOCADO,

SUPOSICIONES
SUPERVISIN INAPROPIADA
Conclusiones
Muchos de estos eventos ya haban ocurrido

anteriormente por causas similares, y an as
las debilidades en el proceso de aprendizaje
de las Centrales Nucleares permitieron que
ocurrieran de nuevo. Debemos de aprender
de los errores de otros para evitar que
eventos similares nos ocurran.
Puntos dbiles
Un nmero importante de debilidades

comunes fueron encontrados en estos
eventos, con relacin a:
Procedimientos
Controles administrativos
Desempeo humano
Entrenamiento
Experiencia operacional
Importancia de la Proteccin Radiolgica
Controles Administrativos
Cumplimiento con los PETARs

El PETAR proporciona defensas para un trabajo
seguro. La mayora de los eventos no habran
ocurrido si todos los aspectos del PETAR se
hubieran respetado y cumplido.
Control de llaves de reas con alta radiacin
En algunos de los eventos, debilidades en el
aseguramiento de las cerraduras y el control de
llaves inhabilitaron una defensa fsica normalmente
fuerte.
Controles Administrativos (cont.)
Debemos preguntarnos: En la aplicacin de

controles en nuestra central se aplican
estndares mas relajados para el personal de
PR?
En algunos de los eventos se vio involucrado
personal de proteccin radiolgica. Hay que
recordar que las reglas de proteccin
radiolgica aplican a todo el Personal
Ocupacionalmente Expuesto, incluyendo
al de Proteccin Radiolgica.
As mismo debemos preguntarnos:
Est la sealizacin radiolgica claramente

visible y actualizada?
El personal percibe, entiende, obedece y
respeta la sealizacin radiolgica?
Si las condiciones radiolgicas son
cambiantes, se actualizan cada vez que
varan?

Tambin hay que preguntarse
De la sealizacin radiolgica, aunque no
se cambie el mensaje, se cambia de forma o
de contexto para que llame la atencin del
POE?
O desde que se coloco sigue igual y ya no
es tomada en cuenta, porque se mimetizo
con el entorno?
Desempeo Humano
El
modelo mental
Nosotros como POE`s:

Estamos siempre seguros de cules son
las condiciones radiolgicas reales del
trabajo a efectuar, o suponemos que son
como creemos? y
_ Estamos conscientes que en nuestro
trabajo las condiciones radiolgicas
pueden cambiar de forma inesperada?
Desempeo Humano
Exceso
de confianza/
complacencia
Personal experimentado puede llegar a

actuar con exceso de confianza, no seguir
las reglas y no mostrar los comportamientos
requeridos.
El hecho de que el trabajo result bien la vez
anterior no significa que resultar bien la
prxima vez.
Importancia de la Proteccin
Radiolgica
Dnde estn los supervisores de PR?

La supervisin para el monitoreo de
condiciones radiolgicas y desempeo
radiolgico es adecuada?
Yo como POE y en el contexto organizacional

Considero (Se considera) a la Proteccin
Radiolgica como algo extra, o como una
parte fundamental de las actividades de
operacin y mantenimiento?
Cmo podemos prevenir futuros eventos?
1. Entrenamiento
Hay que asegurar que el entrenamiento en Proteccin

Radiolgica para todo el POE cubre:
El uso apropiado de equipo de monitoreo (DLD) de
dosis y rapidez de dosis.
Concientizacin de que las condiciones radiolgicas
pueden llegar a cambiar rpidamente
La importancia de la responsabilidad que cada
individuo (POE) tiene para asegurar su proteccin
radiolgica.
Cmo podemos prevenir futuros

eventos?
2. PETAR
Para trabajos con potencial de alta exposicin a la

radiacin, asegurar que los permisos (el PETAR, etc.)
cubren todos los aspectos de Seguridad Radiolgica, y
los usuarios estn conscientes de lo siguiente:
- Tiempo mximo de estancia en el rea

Dosis mxima permitida
Rapidez de dosis mxima permitida
2. PETAR
Para trabajos con potencial de alta exposicin a la

radiacin, asegurar que los permisos (el PETAR, etc.)
cubren todos los aspectos de Seguridad Radiolgica,
y los usuarios estn conscientes de lo siguiente:
Frecuencia de monitoreo de radiacin
Necesidad de monitoreo continuo
Necesidad de puntos de detencin
Necesidad de autorizacin especfica y por escrito
para reas de alta radiacin.
4. Defensas
Asegurar sistemas efectivos de control de llaves.
Sealizacin radiolgica visible, actualizada y de ser necesario

renovada.
Respeto y apego a las reglas y a las sealizaciones

radiolgicas por parte de todo el POE, sin importar su rea o su
rango.
Monitoreo y verificacin durante la ejecucin de la tarea por

parte del personal de PR
para identificar y corregir
comportamientos radiolgicos inaceptables.
5 Otros
Asegurar que el personal -incluidos los

contratistas- estn conscientes de la
importancia de la proteccin radiolgica, y de
que el principal responsable de su seguridad
es el mismo POE.
Cumplir con la reglamentacin y los

procedimientos. Esto aplica a todo el POE,
todo el tiempo, sin excepcin de rea ni
rango.
FIN
RC 16819
22 ENERO 2009 R1

Soer Sordos Erroneos

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SOER 2001-1 Reporte de Experiencia

No obstante el notable mejoramiento en la

Lo que demuestra que los trabajadores de las

Lo que vamos a tratar:

El estudio de eventos relacionados con

El Por que ocurrieron esos eventos.

Y lo que cada uno de nosotros puede aprender

Aunque los eventos en este SOER ocurrieron en

mayora de los valores colectivos de los

sentirnos orgullosos de estos

respuesta es, si.

Sabemos que los precursores de error:

mayora de las condiciones precedentes

Por lo que es necesario que todas las centrales

Eventos a Analizar (1997-1999)

Calvert Cliffs (EUA)

Evento en Calvert Cliffs

Calvert Cliffs U2. PWR-USA. (970403):

Evento en Calvert Cliffs

El 03 de abril de 1997, cuando la Unidad 2

Evento en Calvert Cliffs

La inspeccin radiolgica previa a la actividad

Evento en Calvert Cliffs

Esta nueva tarea fue identificada justo antes

Evento en Calvert Cliffs

Tras la reunin pre-trabajo, se advirti que PR

Evento en Calvert Cliffs

Por otro lado el supervisor de proteccin

Evento en Calvert Cliffs

El buzo se sali del rea de inmersin

Evento en Calvert Cliffs

Reaccionando rpidamente a la alarma de uno

Esta ltima defensa evit que el buzo sufriera

Evento en Calvert Cliffs

Otro contribuyente importante identificado fue

Evento en Calvert Cliffs

En Calvert Cliffs se descubri que algunos

Evento en Calvert Cliffs

La ruptura de varias defensas tuvo como

Calvert Cliffs (970403):

FALTA DE APEGO A LO PLANEADO Y AL

FALTA DE SUPERVISIN ADECUADA

MANEJO INCORRECTO DE LOS CAMBIOS

MODELO MENTAL EQUIVOCADO SOBRE

Evento en Koeberg PWR U2

Evento en Koeberg PWR U2

En marzo de 1997 un inspector de control de

Evento en Koeberg PWR U2

El inspector de CC entr por error en el cuarto

Evento en Koeberg PWR U2

Una vez dentro del cuarto, el inspector de CC

Evento en Koeberg PWR U2

El inspector de C.C. no ley ni cumpli el

Debido a esto, las defensas que proporciona el

Evento en Koeberg PWR U2

Uno de los factores que contribuyeron a este

Evento en Koeberg PWR U2

Por otro lado, las cerraduras de las puertas

Evento en Koeberg PWR U2

Tambin se descubri que por error durante

Evento en Koeberg PWR U2

Otro contribuyente del evento fue que en

Evento en Koeberg PWR U2