GUIAS ALAD 2013

JENNIFER ANDREA PATIO OCAMPO.

2014-1

PROBLEMAS A RESOLVER:

Nmero creciente de casos en riesgo.

Porcentaje alto de casos no diagnosticados.
Efectividad insuficiente del tratamiento.

DEFINICIN

Desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por

hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los

carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la
secrecin y/o en la accin de la insulina.

EPIDEMIOLOGA
Amrica Latina:
21 paises: ms de 577 millones de habitantes.
Prevalencia ajustada por edad 2011: 9.2% (20-79 aos).
26 millones de los adultos con DM viven en nuestra regin.
Para el 2030: 39.9 millones de casos.
45 % de los pacientes ignoran su condicin.

Prevalencia
Mundial: 8.3%

EPIDEMIOLOGA

Muertes atribuibles en 2011:

o Hombres: 103.300.
o Mujeres: 123.900.

12.3% de las muertes totales en adultos.

58% de los decesos se dan en <60 aos.

EPIDEMIOLOGA

Causas ms frecuentes de muerte: cardiopata isqumica

e infarto cerebral.
Primera causa de: ceguera, insuficiencia renal,

amputaciones no debidas a traumas e incapacidad

prematura.
Est entre las 10 primeras causas de hospitalizacin y

solicitud de atencin mdica.

EPIDEMIOLOGA
Factores de riesgo:
Desnutricin en la vida IU y/o en los primeros

aos de vida. Prevalencia: 3.5% en Sur Amrica.

OBESIDAD:
o Cambios en patrones alimenticios.

o Disminucin de la actividad fsica.

o Depresin.
o Alteraciones de la conducta alimentaria.
o Consumo de alcohol.

EPIDEMIOLOGA
Obesidad:
40% de los adultos IMC >25Kg/m2.
Poblacin heterognea.

Mayor incremento: mujeres 20-29 aos.

Sndrome metablico. Prevalencia en Colombia: 35%.

Movimientos migratorios.
Componente gentico: amerindios, mestizos, afroamericanos.
Mayor TBC y HP C.

EPIDEMIOLOGA
Comorbilidades:
50% DM2 tienen HTA.

86.7% DM2 tienen un FR CV.

65% tienen un FR CV MODIFICABLE.
74.8% DM2 tienen LDL > 100mg/dl.

43.2% HB A1c >7%, pese a que ms de 90% toman

uno o ms antidiabticos.

CLASIFICACIN
Diabetes tipo 1 (DM1): autoinmune o idioptica.

Diabetes tipo 2 (DM2):

Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina.
Predominantemente con un defecto secretor de insulina con o sin resistencia.

Diabetes gestacional (DG).

Otros tipos especficos de diabetes.

ETAPAS

Normoglucemia.

Hiperglucemia:
Regulacin alterada de glucosa (glucemia en ayuno alterada e intolerancia a la glucosa)
Diabetes Mellitus:
No insulinorrequiriente.
Insulinorrequiriente para lograr control metablico.
Insulinorrequiriente para sobrevivir.

DIAGNSTICO
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200

mg/dl.
2. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl.

3. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl dos horas despus de

una carga de 75 gr de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
4. Una HB A1c mayor o igual a 6.5%.

EN QUIN Y CMO SE DEBE HACER TAMIZACIN?

1. Evaluar todos los factores de riesgo cuando una persona entra en contacto con un servicio de salud (nios y

adolecentes si tienen obesidad).

2. Si tiene varios factores de riesgo: medir glucemia en ayunas al menos una vez cada 1-5 aos. Usar una escala de

riesgo validada como en FindRisK; si tiene un puntaje > 12 realizar la prueba.

3. Si tiene una edad igual o superior a 45 aos medir la glucemia al manos una vez cada 1-5 aos.
4. Si tiene historia de glucemia en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o hiperglucemia transitoria: medir la

glucemia anualmente.

5. Si tiene glucemia en ayuno alterada: hacer PTOG.

PREVENCIN NO FARMACOLGICA

Individuos con disglucemia sin diabetes: cambios en el estilo de vida y metas especficas.

Prdida 5% del peso corporal.

Ingesta total de grasa <30% de la energa consumida.
Ingesta de grasa saturada <10% del total de energa consumida.
Ingesta de fibra de al menos 15gr por cada 1000 caloras consumidas.
Actividad fsica moderada por lo menos 30 min al da o por lo menos 150 min a la semana divididos en 5 sesiones.

PREVENCIN FARMACOLGICA

Los cambios intensivos en el estilo de vida han mostrado ser superiores al tratamiento farmacolgico en todos

los estudios en que se han comparado.

Se reservan para: jvenes con un IMC muy alto que no logran reduccin importante de peso o con disglucemia

persistente a pesar del cambio estructurado en el estilo de vida durante 6 meses.

Metformina, acarbosa, orlistat e insulina glargina.

Una dosis de metformina de 850 mg, 2/da,

en 2.8 aos dismunuy la progresin a
diabetes en un 31%

100mg de acarbosa 3 veces al da durante

3.3 aos disminuy la progresin en 25%.

Pioglitazona 45mg/da durante 2.4 aos

disminuy la progresin en un 72%

CONTROL CLNICO Y METABLICO.

Meta de peso corporal: IMC entre 18.5-25 Kg/m2. Si esto no es posible a mediano plazo: reducir un 7% de su

peso corporal en el primer ao de tratamiento.

Meta de permetro de cintura: <94 cm para hombres y <90 cm para mujeres.

Meta de control glucmico:

General: <7%.
<60 aos, dx reciente, sin comorbilidades: <6.5%.
Adulto mayor con deterioro funcional importante y/o comorbilidades que limitan la expectativa de vida: <8%

CONTROL CLNICO Y METABLICO.

Metas de perfil lipdico:
LDL <100mg/dl (sin antecedentes del ECV), <70mg/dl (con antecedente).
TAG: <150mg/dl.

HDL: >40mg/dl.

No se recomienda la tamizacin sistemtica para enfermedad coronaria en pacientes con DM2 asintomticos.

Evaluacin de la retina:
Evaluacin al momento del dx por un oftalmlogo.
Si es normal: repetir a los dos aos, excepto si aparecen sntomas.

CONTROL CLNICO Y METABLICO.

Funcin renal: evaluar cada ao desde el diagnstico, mediante creatinina srica, albuminuria y clculo de TFG por

frmula MDRD.

CONTROL CLNICO Y METABLICO.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Restriccin calrica:
Hombres con IMC <37 y mujeres con IMC < 43: 800-1500 caloras/da.
IMC >: 1500-1800 caloras/da.

Meta inicial de prdida de peso: al menos 7% del peso corporal,

Distribucin de macronutrientes pacientes con DM2 sin nefropata:

Carbohidratos: 40-60%
Grasas: 30-45%.

Protenas: 15-30% (no menor de 1gr/Kg/da)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Distribucin de los tipos de grasa dietaria:

AG Saturados: <7% de las caloras diarias.
AG Trans: <1%.
AG Poliinsaturados: 30%.

Los suplementos de cidos grasos poliinsaturados omega 3, en dosis de 1 a 3.5g/dl se pueden emplear

para reducir TAG, pero no hay evidencia de que reduzcan el riesgo cardiovascular.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Los edulcorantes no calricos se pueden emplear sin superar la Ingesta Diaria Aceptable (IDA).

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La ingesta de fructosa no debe superar los 60gr (ingerir slo la de las frutas).

Los productos dietticos light slo brindan beneficios cuando sustituyen (no cuando se adicionan) a

otros alimentos que brindaran un mayor aporte calrico.

El consumo de alcohol nunca se debe recomendar en personas con DM2 que no lo consumen.

A los que habitualmente consumen alcohol, se les podr permitir hasta 1 trago por da en mujeres y 2

en hombres. (1 trago= 12 oz de cerveza, 4 oz de vino, 1 oz de destilados 1 oz=30ml). No en

personas con hiperTAG.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Limitar el consumo de sal a menos de 4gr/da.

Realizacin de al menos 150 min semanales de ejercicio aerbico, con intensidad moderada (60-70% de la FC

mxima), en no menos de 3 sesiones, y con un intervalo entre sesiones no mayor a 48 horas.

Realizacin de ejercicios de resistencia al menos 2 veces por semana.

Alto riesgo CV, previamente sedentarios: realizar pruebas provocadoras de isquemia previo al inicio del ejercicio.

MANEJO QUIRRGICO
IMC 40: la ciruga baritrica es la terapia de eleccin.

IMC 35: si no se logra el control de la glucemia con cambios en estilo de vida y terapia farmacolgica.

IMC 30-35: control difcil a pesar del manejo ptimo e intensivo, particularmente si hay comorbilidades

adicionales
IMC <30: No se recomienda.

MANEJO QUIRRGICO

Las cirugas que generan malabsorcin como el bypass gstrico en Y de Roux y la derivacin

biliopancretica deben ser las preferidas.

MANEJO QUIRRGICO

MANEJO FARMACOLGICO

Se debe iniciar tratamiento farmacolgico al momento del diagnstico.

En lugares donde se disponga de un programa estructurado, intensivo y validado para lograr

cambios efectivos en el estilo de vida a corto plazo, se podra aplazar la monoterapia hasta la
siguiente medicin de HB A1c (mximo 3 meses).
Iniciar monoterapia con metformina mientras que el px no est inestable.

MANEJO FARMACOLGICO

Si no se tolera metformina o est CI: iniciar otro ADO preferiblemente un inhibidor de la dipeptidil

peptidasa 4. Ajustar dosis cuando la TFG 50 ml/min.

Agonistas GLP1: exanetide y liralutide. Prdida moderada de peso.

No usar inhibidores DPP IV ni agonistas GLP1 en pacientes con antecedentes de pancreatitis.

MANEJO FARMACOLGICO

Inhibidores del transportador renal de glucosa SGLT 2: (dapaglifozina, canaglifozina, serglifozina) reducen la glucosa

slo si hay hiperglucemia, prdida de peso, aumento de infecciones micticas en mujeres. Su recomendacin en
monoterapia no est definida.
En pacientes con falla renal las meglitinidas son una opcin.

Las tiazolidinedionas (pioglitazona): reducen glucemia con mayor lentitud, aumento de peso, edema perifrico y

fracturas distales en mujeres.

MANEJO FARMACOLGICO

Si TFG est entre 30-45 ml/min: se puede usar metformina en dosis media

(hasta 1000mg/da).Valorar peridicamente.

Las sulfonilreas (glibenclamida y glimepirida): efecto hipoglucemiante

rpido, aumento de peso. No usar en monoterapia.

Se debe suspender metformina en un estado agudo de hipoxia, cuando se

administra un medio de contraste o en cx mayor.

MANEJO FARMACOLGICO

No usar metformina en alcohlicos, con insuficiencia heptica o TFG

<30ml/min.
Ningn IDPP 4 debe usarse en falla heptica severa.

No usar glibenclamida en falla renal.

No usar tiazolidinedionas en falla cardaca.

MANEJO FARMACOLGICO

Iniciar una terapia doble cuando la Hb Aic est 1 punto por encima de la meta luego de 3 a 6 meses de

tto.
Se prefiere la combinacin metformina- IDPP 4.

Si la combinacin de dos frmacos falla en alcanzar la meta se recomienda usar una insulina basal

(glargina, NPH o detemir) y como alternativa un anlogo GLP 1.

MANEJO FARMACOLGICO

Dosis inicial de insulinizacin basal: 10 U/da 0,2 U/Kg/da. Debe titularse de acuerdo a la cifra e

glucemia en ayuno.
Si la Hb A1c inicial es de 9% se puede considerar iniciar con insulina.

Se debe adicionar un bolo de insulina prandial (cristalina, aspart, glulisina o lispro) cuando el paciente

est en terapia con insulina basal, con o sin ADO y se encuentra fuera de meta de control metablico.
Se debe iniciar bolos prandiales de 4 U antes de la comida ms grande.

CMO SE DEBE APLICAR LA INSULINA?

Brindar la opcin de aplicar la insulina con dispositivos tipo lapicero y agujas de 4,5 u 8 mm.

Si son de 12 mm: formar pliegue; pacientes muy delgados: aplicar en ngulo de 45.

Rotar peridicamente el sitio de aplicacin pero no el rea (abdomen, muslo, brazo).

NOTAS

Todo paciente que reciba un tratamiento diferente al recomendado y que se encuentre en metas y libre de

efectos adversos, debe mantener la terapia que recibe.

PACIENTE HOSPITALIZADO

PACIENTE HOSPITALIZADO

PACIENTE HOSPITALIZADO

MANEJO DE LA DESCOMPENSACIN AGUDA

MANEJO DE LA DESCOMPENSACIN AGUDA

HIPERTENSIN ARTERIAL
Meta: <140/<90 mmHg.

Iniciar tratamiento con PAS > 130 y PAD >80.

Manejo farmacolgico: PAS 140 y PAD 90.

Manejo inicial: Bloqueante de los canales de calcio o D. tiazdico.

Terapia combinada: PAS 160 y/o PAD 100.(Agregar amlodipino).

HIPERTENSIN ARTERIAL

DISLIPIDEMIAS

Diabticos entere 40-75 aos, con

C-LDL 70-190 iniciar terapia de

moderada intensidad. Iniciar de alta
intensidad si RCV >7,5%. En <40
>75 aos, evaluar riesgo beneficio y
preferencias, es decir: la evidencia
no aclara su uso de estatina en ste
ltimo grupo de pacientes.

DISLIPIDEMIAS
Tomar un perfil lipdico antes del inicio de las estatinas.
Tomar uno de control a las 4-12 semanas: si inici terapia de alta intensidad se espera

una reduccin del 50% del LDL basal. Si inici terapia de moderada intensidad se
espera una reduccin del 30-50%.
Si no se consiguen las metas: evale adherencia a la terapia, descarte causas

secundarias. Reevale en 4-12 semanas.

Contina fuera de metas: aumente la dosis o use un medicamento no derivado de

estatinas.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES RENALES

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES RENALES

Preferir IECA o ARA como medicamentos de primera eleccin para el manejo de la macro y la

microalbuminuria.
Buscar la dosis mxima efectiva que se usa en hipertensin.

No combinar IECA con ARA.

Remitir al paciente cuando la TFG es <60 ml/min.

ENFERMEDAD CORONARIA
Toda persona con DM2 y un FRCV adicional (edad> 40 aos, HTA, microalbuminuria, tabaquismo, dislipidemia)

debe clasificarse como en alto riesgo de desarrollar un evento coronario (Riesgo >20% a 10 aos).

Realizar ECG anual.

El manejo glucmico no cambia luego de presentar un evento coronario.
Toda persona con DM y EC debe tomar ASA (75-150 mg/da).
Luego de un evento coronario: ASA + Clopidogrel por un ao.