Referat

MANIFESTASI NEUROLOGIS DARI ENDOKARDITIS

INFEKTIF
Oleh:
Venty R. Sibarani (13014101039)
Zuriaty Hiola (13014101067)
Pembimbing:
dr. Arthur H. P. Mawuntu, SpS

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2015

PENDAHULUAN
Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel
jantung. Infeksi biasanya paling banyak mengenai katup jantung, namun dapat
juga terjadi pada lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium
mural.1, 2
Insidensi endokarditis infektif setiap tahun diperkirakan 3 sampai 9 kasus
per 100.000 orang di Negara-negara industry. Endokarditis infektif lebih sering
terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Resiko
endokarditis infektif lebih tinggi terjadi pada pasien-pasien dengan katup jantung

prostetik, pengguna intracardiac devices, penyakit jantung congenital, maupun

pasien dengan riwayat endokarditis infektif sebelumnya. Factor resiko lain
diantaranya penyakit jantung rematik kronik, usia yang dihubungkan dengan lesi
katup degeneratif, hemodialisis, diabetes, HIV, serta peyalahgunaan obat-obatan
(narkoba) intravena.2
Endokarditis infektif dapat disebabkan oleh mikroorganisme seperti
bakteri, virus, ataupun jamur. Bakteri yang umum dijumpai sebagai penyebab
endokarditis infektif yaitu Streptococcus dan staphylococcus dengan presentase
lebih dari 80% dari semua kasus . staphylococcus aureus dan streptoccus grup B
merupakan mikrooganisme tersering penyebab endokarditis pada katup yang asli
(35-60%) dengan perjalanan penyakit yang cepat dan progresif. S. aureus juga
merupakan

mikrooganisme

utama

NARKOBA intravena (PNIV).

penyebab

endokarditis

penyalahguna

Sedangkan pada endokarditis katup prostetik

mikroorganisme tersering yaitu staphylococcus non koagualasi, basil gram

negative dan candida. Diketahui Infeksi ini dapat terjadi 60 hari setelah implantasi
katup.3
Mekanisme terjadinya EI pada pasien dengan katup normal belum diketahui
dengan pasti. Mikrotrombi steril yang menempel pada endocardium yang rusak
diduga merupakan nodus primer untuk adhesi bakteri. Faktor hemodinamik (stress
mekanik) dan proses imunologis mempunyai peran penting pada kerusakan
endokard. Adanya kerusakan endotel, selanjutnya akan mengakibatkan deposisi
fibrin dan agregasi trombosit, sehingga akan terbentuk lesi non bacterial
thrombotic endocardial (NBTE). Jika terjadi infeksi mikroorganisme, yang masuk
dalam sirkulasi melalui infeksi fokal atau trauma, maka endocarditis non bacterial
akan menjadi endocarditis infektif.1
Manifestasi klinis EI merupakan akibat dari beberapa mekanisme antara
lain:1
-

Efek destruksi local akibat infeksi intra kardiak. Koloni kuman pada katup
jantung dan jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan keruasakan dan

kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke perivalvular.

Adanya vegetasi fragmen septik yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya
tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai
ke otak (vegetasi sisi kiri) yang merupakan emboli septik.
1

Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi

(bacteremia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti

demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dan lain-lain.
Respons antibody humoral dan selular terhadap infeksi mikroorganisme
dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemenantibodi dengan antigen yang menetap dalam jaringan. Manifestasi klinis EI
dapat berupa: petekie, Oslers node, artritis, glomerulonephritis dan faktor
rheumatoid positif.
Demam merupakan gejala dan tanda yang paling sering ditemukan pada

EI. Demam mungkin tidak ditemukan atau minimal pada pasien usia lanjut atau
pada gagal jantung kongestif, debilitas berat, gagal ginjal kronik dan jarang pada
EI katup asli yang disebabkan stafilokokus koagulase negatif. Murmur jantung
ditemukan pada 80-85% pasien EI katup asli. Pembesaran limpa ditemukan pada
15-50% pasien dan lebih sering pada EI subakut.1,2
Petekie, merupakan manifestasi perifer tersering, dapat ditemukan pada
konjungtiva palpebral, mukosa palatal dan bukal, ekstremitas dan tidak spesifik
pada EI. Splinter atau subungual hemorrhages merupakan gambaran merah gelap,
linier atau jarang berupa flame-shaped streak pada dasar kuku atau jari, biasanya
pada bagian proksimal. Osler nodes biasanya berupa nodul subkutan kecil yang
nyeri yang terdapat pada jari atau jarang pada jari lebih proksimal dan menetap
dalam beberapa jam atau hari, dan tak patognomonis untuk EI. Lesi Janeway
berupa eritema kecil atau macula hemoragis yang tak nyeri pada tapak tangan atau
kaki dan merupakan akibat emboli septic Roth spots, perdarahan retina oval
dengan pusat yang pucat jarang ditemukan pada EI. Gejala muskuloskletal sering
ditemukan berupa arthralgia dan myalgia, jarang arthritis dan nyeri bagian
belakang yang prominen. Emboli sistemik merupakan sequellae klinis tersering
EI, dapat terjadi sampai 40% pasien dan kejadiannya cenderung menurun selama
terapi antibiotik yang efektif.1
Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30-40% pasien EI. Stroke
emboli merupakan manifestasi klinis tersering. Manifestasi klinis lain yaitu
perdarahan intracranial yang berasal dari rupture aneurisma mikotik, rupture arteri
karena arteritis septik, kejang dan ensefalopati.2,3
Diagnosis EI ditegakkan berdasarkan

anamnesis

yang

cermat,

pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium antara lain: kultur darah

dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi. Kultur darah yang positif merupakan

criteria diagnostic utama dan memberikan petunjuk sensitivitas anti mikroba.1
Penatalaksanaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara
menunggu hasil kultur. Pemilihan antibiotic pada terapi empiris ini dengan
melihat kondisi pasien dalam keadaan akut atau subakut. Seyogyanya antibiotik
yang diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta resistensi obat
pada daerah tertentu yang evidence based. Intervensi surgical dianjurkan pada
beberapa keadaan antara lain: vegetasi menetap setelah emboli sistemik,
regurgitasi aorta atau mitral akut dengan tanda-tanda gagal ventrikel, dan gagal
jantung kongestif yang tidak responsive terhadap terapi medis. Prognosis penyakit
ini tergantung pada ada tidaknya perkembangan komplikasi. Jika dibiarkan tidak
diobati, EI pada umumnya bisa fatal.1

MANIFESTASI NEUROLOGIS ENDOKARDITIS INFEKTIF

Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30-40% pasien endokarditis
infektif. Stroke emboli merupakan manifestasi klinis tersering. Manifestasi klinis
lain yaitu perdarahan intracranial yang berasal dari rupture aneurisma mikotik,
rupture arteri karena arteritis septik, kejang dan ensefalopati.1
Insidensi komplikasi EI pada system saraf pusat (SSP) bervariasi
tergantung organisme penyebab (Staphylococcus 54%, Enterococcus atau
Streptococcus

viridans,

19%)

dan

lokasinya

(katup

mitral

dengan

Staphylococcus aureus, 87%).4

Risiko emboli SSP juga bervariasi sesuai dengan lokasi endokarditis,
Dimana endokarditis pada katup mitral memiliki risiko emboli SSP yang lebih
tinggi daripada katup aorta (masing-masing memiliki presentase 17% dan 9%).
Masih terdapat perbedaan pendapat apakah EI katup asli atau EI katup prostetik
yang memiliki resiko lebih besar terjadi komplikasi neurologis. Staphylococcus
merupakan organisme yang menyebabkan proses embolisasi lebih cepat
dibandingkan organisme lain (<2 minggu) dan sering menyebabkan perdarahan

dalam waktu 48 jam pertama atau bahkan sebelum gejala lainnya muncul.
Endokarditis bakteri subakut (SBE) yang disebabkan oleh S.viridans umumnya
lebih lama dengan perjalanan klinis 1-3 bulan.4
Manifestasi neurologi pada endokarditis infektif tergantung pada
komplikasi yang ditimbulkan, diantaranya:
Stroke Iskemik
Komplikasi serebrovaskular pada endokarditis infektif umum terjadi dan
stroke iskemik merupakan manifestasi neurologis yang paling sering. Hal ini
terutama disebabkan embolisasi oleh vegetasi yang tidak stabil. Infeksi S. aureus
merupakan faktor risiko untuk terjadinya komplikasi ini. Stroke iskemik paling
sering teerjadi di arteri cerebri media. Hal ini disebabkan karena arteri cerebri
media merupakan percabangan langsung dari arteri carotis interna dan akan
menerima 80% darah yang masuk pada arteri carotis interna. 5 Penelitian lain juga
menunjukkan adanya hubungan antara komplikasi emboli dengan organisme lain,
di antaranya enterococi dan E. coli. Risiko komplikasi emboli terkait dengan ada
tidaknya vegetasi dan ukuran vegetasi, meskipun beberapa penulis menunjukkan
hasil yang bertentangan. Beberapa penelitian menunjukkan insiden yang lebih
tinggi terjadi ketika melibatkan salah satu katup mitral atau katup prostetik,
sementara yang lain menunjukkan risiko emboli yang sama, terlepas dari jenis
katup yang terlibat. Faktor lain yang dikaitkan dengan embolisasi adalah tingkat
molekul adhesi yang beredar dan antibodi antifosfolipid. Kurang dari 3% pasien
mengalami stroke iskemik berulang selama perjalanan penyakit akut, dan pada
kebanyakan kasus hal ini terjadi sebelum dimulainya pengobatan antimikroba.6
Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral atau subarachnoid telah dilaporkan pada 3-7%
pasien. Biasanya perdarahan intraserebral dikaitkan dengan ruptur aneurisma
mikotik. Namun, baru-baru ini penelitian klinis pada pasien endokarditis infektif
dengan komplikasi perdarahan otak ditemukan hanya sedikit yang memiliki
mikotik aneurisma.6 Awal episode emboli bisa saja tidak bergejala, memiliki
gejala transient ataupun menunjukkan gejala infark yang sebenarnya. Infark dan
nekrosis septic menyebabkan lemahnya dinding arteri yang kemudian diikuti

dengan terbentuknya kantung aneurisma yang bisa mengalami rupture sehingga

mengakibatkan perdarahan intraserebral.7
Meningitis
Meningitis akut adalah komplikasi infeksi utama dari endokarditis infektif.
Peningkatan kadar leukosit polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal (CSF) (>
5x106 sel / ml) telah dilaporkan pada 2-17% pasien dengan endokarditis infektif.
Kultur CSF positif pada 16-26% kasus, sementara mikroorganisme yang paling
sering adalah S. aureus. Abses otak merupakan komplikasi yang jarang, dengan
presentase 1-4% dari seluruh komplikasi neurologi. Meningitis merupakan suatu
proses septic atau reaksi inflamasi steril terhadap infeksi atau perdarahan dalam
otak.6,7
Organisme yang menyebabkan meningitis bakteri dapat berkolonisasi di
beberapa tempat misalnya nasofaring ataupun katup jantung. Bakteri yang biasa
menyebabkan meningitis bakterialis mempunyai kapsul polisakarida yang bersifat
antifagositik dan anti komplemen, sehingga bisa lepas dari mekanisme pertahanan
seluler yang umumnya menghadang struktur asing yang masuk ke aliran darah.
Bakteri kemudian akan mencapai kapiler susunan saraf pusat lalu masuk ke ruang
subarakhnoid. Kurangnya pertahanan seluler didalam ruang subarakhnoid
membuat bakteri yang ada akan mudah bermultiplikasi.8
Kerusakan di dalam jaringan otak terjadi akibat peningkatan reaksi
inflamasi yang disebabkan adanya komponen dinding sel bakteri. Endotoksin
(bagian dari dinding sel bakteri gram negatif) dan asam teichoic (bagian dari
dinding sel bakteri gram positif) akan menyebabkan sel-sel endothelial dan sel
glia lainnya melepaskan sitokin pro-inflamasi terutama tumor necrosing factor
(TNF) dan interleukin 1 dan (IL-1). Selanjutnya akan terjadi proses yang lebih
kompleks dari sitokin (meliputi pelepasan IL-6, platelet activating factor dan
leukotrien) yang akan merusak sawar darah otak. Sawar darah otak yang rusak
akan memudahkan masuknya leukosit dan komplemen kedalam ruang
subarakhnoid disertai masuknya albumin. Hal ini akan menyebabkan timbulnya
edema vasogenik diotak. Leukosit dan mediator-mediator pertahanan tubuh
lainnya menyebabkan perubahan patologis lebih lanjut (seperti trombosis vena
dan vaskulitis) sehingga akan terjadi iskemik otak dan dapat menimbulkan edema
sitotoksik diotak. Otak memiliki mekanisme yang rumit untuk mengendalikan

inflamasi tetapi, dalam beberapa kasus, ketidakseimbangan reaksi pertahanan

dapat menyebabkan cedera yang berat.8
Abses otak adalah rongga baru yang terbentuk di jaringan otak, penuh
dengan nanah. Bakteri yang menyebabkan penyebaran abses otak meluas dari
sinus yang berdekatan, telinga tengah, atau melalui aliran darah dari paru-paru
(bronkiektasis, abses paru), atau dari jantung (endokarditis bakteri). Abses otak
juga dapat berkembang setelah prosedur bedah saraf dan cedera kepala terbuka.
Lokasi abses berkaitan dengan sumbernya. Sinusitis frontal menyebabkan abses
lobus frontal, dan mastoiditis menyebabkan abses lobus temporal sedangkan abses
hematogen sering multiple.9
Flora bakteri dari abses otak tergantung pada sumber infeksi. Dalam kasus
sinusitis dan otitis, sering polymicrobial, termasuk bakteri anaerob. Abses
hematogen paling sering disebabkan oleh staphylococcus dan streptococcus.
Bakteremia saja tidak cukup menyebabkan abses serebri. Beberapa kerusakan
jaringan, seperti lesi iskemik kecil, diperlukan untuk memulai proses.9
Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal oleh bakteri yang
dimulai sebagai serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan
pus yang dikelilingi oleh kapsul. Setelah bakteri masuk ke otak maka selanjutnya
akan terjadi proses pembentukan abses melalui beberapa tahap. Pada tahap
serebritis awal yakni sejak hari ke 1-3 terjadi infeksi dimana serebri mulai terisi
oleh sel-sel radang. Pada hari ke 4-9 akan terbentuk jaringan pusat nekrotik dan
fibroblast yang disertai neovaskular pada tepi daerah nekrotik. Selanjutnya mulai
terjadi pembentukan kapsul awal untuk membatasi infeksi pada hari ke 10-13,
hingga akhirnya pada hari ke 14 kapsul matang mengelilingi daerah inflamasi
yang berisi sel-sel PMN dan edema serebri menjadi semakin meluas.10
Ensefalopati
Ensefalopati telah dilaporkan pada 1-9% pasien dengan endokarditis
infektif. Hal itu telah dikaitkan dengan perubahan iskemik sekunder terhadap
penyebaran emboli. Sebuah penelitian baru-baru ini telah menunjukkan hubungan
antara ensefalopati septik dan gangguan metabolik. Sakit kepala sebagai keluhan
neurologis satu-satunya yang telah dilaporkan pada 2-4% pasien dengan
endokarditis infektif. Pada kebanyakan kasus, hal itu dikaitkan dengan demam,
sehingga terselesaikan setelah memulai pengobatan antibiotik. Pada sebagian kecil

kasus, hal itu terkait dengan abses otak atau peningkatan jumlah sel darah putih
pada CSF. Perlu dicatat bahwa sakit kepala persisten berat dapat menjadi gejala
rupture aneurisma mikotik dan memerlukan pencitraan kepala atau lumbal
pungsi.6
Kejang telah dilaporkan pada 1-11% pasien dengan infeksi endokarditis
dan biasanya berhubungan dengan komplikasi neurologis lainnya atau terjadi pada
pasien dengan gangguan neurologis yang sudah ada sebelumnya. 1 Dari penelitian
yang dilakukan kejang merupakan gejala kompleks yang ditemukan pada 5 dari
218

pasien

di

Massachusetts

General

Hospital.

Kejang

fokal

dapat

mengindikasikan suatu etiologi emboli, sedangkan kejang umum merupakan

akibat dari meningitis, efek samping farmakologis, atau kondisi sistemik, seperti
uremia atau hipoksia.6
Komplikasi serebral silent dari endokarditis infektif
Menurut studi terbaru dan temuan postmortem, komplikasi neurologi
endokarditis infektif mungkin asimtomatik Signifikansi klinis kejadian ini tidak
jelas. Risiko perdarahan meningkat di antara pasien yang menerima antikoagulan
baik untuk katup jantung mekanik atau selama penggantian karena endokarditis.
Baru-baru ini, dua studi mengevaluasi dampak skrining pasien dengan
endokarditis infektif mengenai keterlibatan neurologis yang asimtomatik. SnyggMartin et al. menskrining 60 pasien dengan endokarditis infektif sisi kiri untuk
komplikasi neurologis. Pasien-pasien ini menjalani pemeriksaan MRI otak dan
analisis CSF neurokimia terlepas dari gejala neurologis. Frekuensi komplikasi
neurologis yang simptomatik dan asimptomatik sangat mirip, masing-masing 35%
dan 30%. Meskipun dalam penelitian ini jumlah pasien yang mengalami
komplikasi neurologis tinggi, MRI rutin atau analisis CSF untuk pasien
asimtomatik dengan endokarditis infektif tidak dianjurkan.6

PENUTUP
Endokarditis infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan
endotel jantung. Infeksi biasanya paling banyak mengenai katup jantung, namun
dapat juga terjadi pada lokasi defek septal, atau korda tendinea atau endokardium
mural. Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30-40% pasien endokarditis
infektif. Manifestasi neurologis pada endokarditis infektif tergantung pada
komplikasi yang ditimbulkan, diantaranya adalah stroke, perdarahan intraserebral,
meningitis, ensefalopati, maupun komplikasi serebral yang asimptomatik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi I. Endokarditis. Dalam: sudoyo AW, setiyohadi B, alwi I, simadibrata M,
setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta:
InternaPublishing; 2009. Hal. 1702-10
2. Brusch L J. Infective Endocarditis. Medscape [online]. 2014. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/216650-overview
3. Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. The New England Journal of
Medicine. 2013; Apr; 368(15): 1425-33
4. Ahmed A. Neurological Sequealae of Infectious Endocarditis. Medscape
[online]. 2013. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1165712-overview#aw2aab6b3
5. Jauch EC. Ischemic Stroke. Medscape [online]. 2015. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview
6. Weissler A, Perl L, Neuman Y, Mekori AY, Mor A. Neurologic Manifestations
as Presenting Symptoms of Endocarditis. IMAJ. 2010; Aug; 12: 472-6
7. Greenlee J, Mandell GL. Neurological Manifestations of Infective
Endocarditis: A Review. American Heart Association. 1973; Nov-Dec; 4: 958963
8. Ganiem AR. Meningitis Bakterialis Akut. Dalam: Sudewi RA, Sugianto P,
Ritarwan K, editor. Infeksi Pada Sistem Saraf. Jilid I. Surabaya: Airlangga
University Press; 2011. Hal. 1-3
9. Agamanolis DP. Infections of The Nervous System. Neuropathology An
illustrated interactive course for medical students and residents [online]. 2014.
Available from:
http://neuropathology-web.org/chapter5/chapter5aSuppurative.html
10. Bintoro AC. Abses Serebri. Dalam: Sudewi RA, Sugianto P, Ritarwan K,
editor. Infeksi Pada Sistem Saraf. Jilid I. Surabaya: Airlangga University
Press; 2011. Hal. 21-23