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Descritores
Uso de medicamentos, estatstica.
Farmacoepidemiologia. Estudos
transversais. Prevalncia. Consumo de
antimicrobianos.
Resumo
Keywords
Drug utilization, statistics numerical
data. Pharmacoepidemiology. Crosssectional studies. Prevalence.
Antimicrobial use.
Abstract
Objetivo
A emergncia de cepas microbianas com crescentes nveis de resistncia aos
antimicrobianos tem sido objeto de preocupao em todo o mundo. Entre as causas
apontadas para o fenmeno, est o uso abusivo e indiscriminado de drogas
antimicrobianas. O presente estudo visa fornecer informaes sobre o padro de utilizao
dessas drogas em uma populao urbana.
Mtodos
Em um estudo transversal, de base populacional, 6.145 indivduos de todas as idades
residentes na zona urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul, foram entrevistados sobre
o uso de antimicrobianos nos 30 dias que antecederam a entrevista.
Resultados
A prevalncia global de utilizao de antimicrobianos encontrada foi de 8%. Essa foi
maior entre as crianas at quatro anos de idade (14%; p<0,001), entre as mulheres
(9%; p=0,004) e entre os separados/divorciados (10%; p=0,02). As indicaes clnicas
principais foram infeces do trato respiratrio (50%), infeces do trato urinrio
(16%) e infeces dentrias (9%). As drogas antimicrobianas mais utilizadas foram as
penicilinas (41%), as sulfas (17%) e as tetraciclinas (8%).
Concluses
O uso intensivo de drogas de ltima gerao, temido por muitos estudiosos do tema,
no foi confirmado. A possibilidade de reduo da utilizao de antimicrobianos
existe, uma vez que as afeces do trato respiratrio (a principal indicao para o seu
uso) so, em sua maioria, de etiologia viral, e seu tratamento no se beneficia com
drogas antimicrobianas.
Objective
The emergence of multiresistant microorganisms has been a concerning matter
worldwide in the last decades. Indiscriminate use of antibiotics has been associated
to this phenomenon. The present study was designed to determine the pattern of
antimicrobial drug use in an urban community.
Methods
A population-based cross-sectional study was carried out and 6,145 subjects of all
ages living in the urban area of Pelotas, Brazil, were interviewed on the use of
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INTRODUO
A emergncia de cepas microbianas com variveis e
crescentes nveis de resistncia aos antimicrobianos
tem sido objeto de preocupao.8 Alguns estudos tm
sido realizados com o intuito de caracterizar a resistncia e estabelecer fatores de risco para sua ocorrncia.1 O fenmeno complexo e tem mltiplas causas,
algumas j bem determinadas, outras ainda a ser
esclarecidas.15 Dentre os fenmenos que esto definitivamente vinculados emergncia de resistncia est
o uso abusivo e indiscriminado de drogas antimicrobianas.1 Elas representam hoje um tero das prescries mdicas; dois teros das prescries de antimicrobianos em pediatria restringem-se a cinco afeces
do trato respiratrio otites, sinusites, faringoamigdalites, bronquites e pneumonias.7 Apesar de inmeros
trabalhos na literatura internacional terem demonstrado o pouco ou nenhum benefcio do uso de antimicrobianos para muitas dessas morbidades, essa continua
sendo uma prtica comum nas diversas modalidades
de atendimento ambulatorial.11
O fenmeno da resistncia bacteriana bem conhecido nos ambientes hospitalares; entretanto, os
microrganismos responsveis por infeces tipicamente de comunidade comearam a mostrar crescentes nveis de resistncia: gonococos resistentes
ampicilina, e Shigella e Salmonella resistentes a
ampicilina e cloranfenicol j foram detectados em
estudos realizados em pases do terceiro mundo desde o incio da dcada de oitenta.8 A Organizao
Mundial da Sade (WHO/OMS) j demonstrou sua
preocupao com o tema em seu relatrio do grupo
de trabalho sobre resistncia antimicrobiana, em seu
encontro de 1983. Desde ento, vrias iniciativas tm
surgido com o intuito de avaliar e controlar a emergncia da resistncia em todo o mundo.8
O uso de medicamentos influenciado por vrios
fatores: as expectativas dos prprios pacientes quan-
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crobianos foram obtidas a partir da pergunta No ltimo ms voc usou algum antibitico ou algum remdio para tratar uma infeco?, e incluram o uso
de algum medicamento para tratar uma infeco nos
ltimos 30 dias, o nome do(s) medicamento(s)
referido(s) (genrico ou comercial), a apresentao
do(s) produto(s) utilizado(s) (oral, injetvel ou tpica), a visualizao da receita ou embalagem(ns) do(s)
medicamento(s), quem os receitou e onde foi(ram)
obtido(s). A prevalncia do uso de medicamentos para
tratar uma infeco no ltimo ms foi avaliada atravs das respostas positivas do entrevistado. Foi coletado o nome genrico ou comercial dos medicamentos referidos para posterior classificao, atravs do
Dicionrio de Especialidades Farmacuticas (DEF)
1999/2000, em antimicrobianos ou outros medicamentos coadjuvantes para tratamento de infeces.
Os dados passaram por um processo de dupla
digitao, usando o programa Epi Info v.6 . A seguir,
foram convertidos para o programa STATA 6.0
(StataCorp, College Station, TX, 1999) para a realizao das anlises estatsticas. Essas anlises incluram a prevalncia do uso dos medicamentos utilizados para o tratamento de infeces e sua distribuio
por variveis individuais e socioeconmicas. O denominador utilizado para as anlises foi o nmero de
pessoas que usaram algum antimicrobiano nos ltimos 30 dias. Nos casos em que as pessoas utilizaram
mais de um medicamento desse grupo, considerou-se
para clculo das prevalncias apenas o ltimo tratamento. A significncia estatstica foi estabelecida
pelo teste de qui-quadrado de Pearson corrigido para
o desenho amostral (amostragem por conglomerados).
RESULTADOS
Dos 2.112 domiclios e 6.458 indivduos selecionados para a amostra, houve 313 perdas ou recusas,
totalizando 5%. As perdas foram de 6,4% entre os adul-
Tabela 1 - Prevalncia de uso de antimicrobianos no ltimo ms, total e conforme as variveis individuais e socioeconmicas.
Varivel
N (%)
IC 95%
[7,2-8,8]
[7,9-10,0]
[5,9-7,8]
[10,7-17,3]
[6,4-11,8]
[5,5-8,8]
[6,7-8,6]
[3,9-7,7]
[5,7-7,8]
[7,3-9,7]
[3,0-8,2]
[7,1-13,4]
Valor-p*
0,004
<0,001
0,02
"
"
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Tabela 2 - Prevalncia de uso de antimicrobianos no dia anterior, quem indicou, apresentao de receita ou embalagem e
local de aquisio.
Varivel
Uso do ABT no dia anterior (N=489)
Sim
No
Pessoa que indicou o uso (N=491)
Mdico/ Dentista
Indicao prpria
Farmacutico/ Balconista
Familiar/Amigo
Mostrou receita do ABT (N=489)
Sim
No
Mostrou a embalagem do ABT (N=489)
Sim
No
Onde obteve o ABT (N=490)
Farmcia comercial
Posto de sade
Amostra grtis
Farmcia do Hospital/Ambulatrio
Tinha em casa
Ganhou
Freqncia
IC (95%)
152
337
31,1
68,9
[26,4 -36,1]
433
35
12
11
88,2
7,1
2,4
2,2
[86,5-89,4]
[5,8-7,3]
[1,8-3,1]
[1,7-2,8]
73
416
15,0
85,0
[11,3-18,5]
238
251
48,7
51,3
[43,3-49,1]
392
50
32
11
3
2
80,0
10,2
6,5
2,3
0,6
0,4
[77,8-82,2]
[8,4-12,0]
[5,3-7,7]
[1,6-2,8]
[0,3-0,9]
[0,1-0,7]
tos, de 2,6% entre os adolescentes e 1,2% entre as crianas. A amostra final incluiu 6.145 indivduos: 16,4%
de crianas de 0 a nove anos, 19,5% de adolescentes
(10-19 anos), 52% de adultos (20-59 anos) e 11,3% de
idosos (60 anos ou mais). A taxa de no resposta foi
ligeiramente superior entre os homens.
Dos 6.145 entrevistados, 491 pessoas referiram ter
usado algum antimicrobiano para tratar uma infeco nos 30 dias anteriores entrevista uma prevalncia global de 8% (Tabela 1).
A prevalncia de uso de antimicrobianos foi significativamente maior entre as mulheres (9%) do que
entre os homens (7%) (p=0,004). Houve uma tendncia de diminuio da utilizao de antimicrobianos
medida que aumentou a faixa etria dos entrevistados; o uso entre as crianas de at quatro anos de
idade foi quase 2,5 vezes maior do que entre as pessoas com mais de 60 anos (p<0,001). No foi observada uma diferena significativa na prevalncia de
uso de antimicrobianos entre as pessoas de diferentes
grupos tnicos (brancos e no brancos) (p=0,3).
Quanto distribuio do uso de antimicrobianos entre as variveis socioeconmicas, no houve diferena
estatisticamente significativa: entre os diferentes estratos de renda (p=0,8), quanto aos anos de escolaridade
do chefe da famlia (p=0,3), quanto ao nmero de pessoas na casa (p=0,2), quanto ao fato de ter ou no um plano
privado de sade (p=0,08). A nica varivel para a qual
houve uma diferena estatisticamente significativa foi
o estado civil (Tabela 1), onde os separados ou divorciados utilizaram 1,5 vezes mais antimicrobianos que os
casados e quase o dobro que os vivos (p=0,02).
Quase um tero dos entrevistados 152 pessoas
(Tabela 2) que referiram ter consumido antimicrobianos no ltimo ms estavam utilizando o antimicrobiano no dia anterior ao da entrevista, o que representou uma prevalncia pontual de utilizao de 2,5%
sobre o total da amostra. Apesar de a maioria das pessoas que usaram antimicrobianos terem informado
que a indicao do tratamento foi feita por mdico
ou dentista, apenas 15% mostraram a receita correspondente aos medicamentos utilizados. Por outro
lado, quase a metade dos entrevistados que referiram
ter usado antimicrobiano mostrou a embalagem do
antimicrobiano referido. A maioria (82,3%) adquiriu
os antimicrobianos em farmcias comerciais. Apenas
10% receberam esses medicamentos gratuitamente,
em postos de sade.
Quanto aos antimicrobianos utilizados (Tabela 3),
o grupo das penicilinas representou mais de 40% de
todos os grupos mencionados. A amoxicilina foi o
princpio ativo mais utilizado individualmente, totalizando 12% de todos os medicamentos referidos. O
segundo grupo antimicrobiano mais utilizado foi o
das sulfas, que representou 16,5% dos usos. Em terceiro lugar vem o grupo das tetraciclinas, com 7,5%
dos usos. Trinta e uma pessoas (6,3%) referiram ter
usado mais de um antimicrobiano concomitantemente. Os demais grupos de antimicrobianos mencionados distriburam-se entre 3% e 6% dos usos.
Em todas as faixas etrias, exceto os idosos, as
penicilinas e as sulfas somaram mais de 50% do uso
dos antimicrobianos utilizados. Entre os idosos, as
penicilinas representaram 25% do uso e os outros
antimicrobianos foram distribudos de forma homognea. (Tabela 3)
Entre as indicaes clnicas para o uso de antimicro-
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Tabela 3 - Prevalncia de uso de antimicrobianos no ltimo ms, por grupo farmacolgico e faixa etria.
Grupo farmacolgico
Penicilinas
Sulfas
Tetraciclinas
Cefalosporinas
Macroldeos
Quinolonas
Anaerobicidas
Antifngicos
Mais de um ABT
Outros ABT
Total
0-4
N (%)
60 ou mais
N (%)
Todos
N (%)
29 (40,9)
19 (26,8)
7 (9,9)
1 (1,4)
1 (1,4)
6 (8,5)
5 (7,0)
3 (4,2)
25 (54,4)
10 (21,7)
2 (4,4)
3 (6,5)
1 (2,2)
1 (2,2)
3 (6,5)
1 (2,2)
35 (40,7)
12 (14,0)
9 (10,5)
4 (4,7)
10 (11,6)
2 (2,3)
2 (2,3)
3 (3,5)
4 (4,7)
5 (5,8)
100 (40,3)
35 (14,1)
26 (10,5)
15 (6,1)
12 (4,8)
14 (5,7)
13 (5,2)
4 (1,6)
17 (6,9)
12 (4,8)
10 (25,0)
5 (12,5)
2 (5,0)
2 (5,0)
2 (5,0)
6 (15,0)
4 (10,0)
2 (5,0)
7 (17,5)
199 (40,5)
81 (16,5)
37 (7,5)
30 (6,1)
28 (5,7)
24 (4,9)
19 (3,9)
14 (2,9)
31 (6,3)
28 (5,7)
71 (100,0)
46 (100,0)
86 (100,0)
248 (100,0)
40 (100,0)
491 (100,0)
Tabela 4 - Prevalncia de uso de antimicrobianos no ltimo ms, por indicao clnica e faixa etria.
Faixa etria (em anos completos)
Indicao clnica
0-4
5-9
10-19
20-59
60 ou mais
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
Infeco do TR*
50 (70,4)
Infeco urinria
7 (9,9)
Abscesso dentrio
Pneumonia
5 (7,0)
Ferimento/leso
Infeco de pele
1 (1,4)
Infeco ginecolgica/DST
Out doenas infecciosas
1 (1,4)
Infeco cavidade oral
5 (7,0)
Conjuntivite/inf ocular
Mais de uma infeco
2 (2,8)
HIV/Aids
Diarria/gastroenterite
-
33 (71,7)
3 (6,5)
4 (8,7)
3 (6,5)
1 (2,2)
2 (4,4)
-
48 (55,8)
8 (9,3)
7 (8,1)
6 (7,0)
5 (5,8)
8 (9,3)
2 (2,3)
1 (1,2)
1 (1,2)
-
72 (29,0)
51 (20,6)
37 (14,9)
16 (6,5)
15 (6,1)
9 (3,6)
20 (8,1)
14 (5,7)
1 (0,4)
4 (1,6)
4 (1,6)
4 (1,6)
-
Todos
N (%)
10 (25,0)
10 (25,0)
1 (2,5)
3 (7,5)
6 (15,0)
2 (5,0)
1 (2,5)
5 (12,5)
2 (5,0)
1 (0,4)
213 (43,4)
79 (16,1)
45 (9,2)
34 (6,9)
26 (5,3)
23 (4,7)
23 (4,6)
22 (4,5)
8 (1,6)
7 (1,4)
6 (1,2)
4 (0,8)
1 (0,2)
Total
71 (100,0)
46 (100,0)
86 (100,0)
248 (100,0)
40 (100,0)
*TR-Trato respiratrio, exceto pneumonias-otites, sinusites, faringoamigdalites, traqueobronquites.
491 (100,0)
"!
""
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clnica do antimicrobiano referido, ou seja, o diagnstico que levou utilizao do medicamento, no pode
ser avaliado. O nmero total de casos de doena no
perodo estudado tambm no foi identificado. Os episdios referidos, aqueles para os quais foi institudo algum tratamento medicamentoso, provavelmente representam os episdios mais graves e mais fceis de lembrar. Em relao possvel dificuldade de identificao
do medicamento utilizado como sendo ou no
antimicrobiano, a ampliao da pergunta de forma a
abranger todos os medicamentos utilizados no tratamento, com classificao a posteriori, visou contornar essa dificuldade. Os possveis fatores de risco para a
utilizao de antimicrobianos, como o tipo de servio
consultado ou a existncia de patologias predisponentes, tambm no foram avaliados. A aderncia ao tratamento, fator importante para a emergncia de resistncia, bem como a adequao no que se refere escolha
do antimicrobiano utilizado, dose, intervalo entre as
doses e tempo total de uso tambm no foram contemplados, em virtude da limitao do nmero de questes
imposto pela sistemtica de pesquisa utilizada.
Um dos pontos positivos do estudo foi a baixa taxa
de no resposta e a no existncia de diferenas
marcantes entre respondentes e no respondentes em
relao a sexo e idade. A composio demogrfica e
socioeconmica da amostra tambm se assemelhou
aos dados censitrios do municpio.
DISCUSSO
A utilizao de drogas antimicrobianas tem sido
crescente desde o surgimento da penicilina, ao final
da primeira metade do sculo XX. Considerando que
a imensa maioria desse uso ocorre na comunidade,18
os estudos de base populacional so instrumentos
preciosos para um melhor conhecimento das realidades locais no que se refere a esse tema.
O presente estudo tem entre suas limitaes o fato de
basear-se em dados referidos, os quais encerram um considervel grau de incerteza. Nesse estudo, a indicao
Encontrou-se dificuldade em comparar os resultados pelo fato de tanto a literatura nacional quanto a
internacional serem absolutamente escassas em trabalhos com os mesmos objetivos e o mesmo delineamento. Os estudos que tratam do uso de antimicrobianos, em geral, concentram-se em populaes e/ou
servios especficos; j os estudos de base populacional so, em sua maioria, inquritos medicamentosos,3,14 no enfocando o uso especfico de antimicrobianos. Foram encontrados na reviso bibliogrfica
trs trabalhos, um nacional Marlire, 200012 e
dois internacionais Calva, 19965 e Thrane,199716
Tabela 5 - Prevalncia de uso de medicamentos coadjuvantes por grupo farmacolgico e faixa etria.
Grupo farmacolgico
0-4
N (%)
ABT + descongestionantes
1 (1,4)
ABT + outros med*
3 (4,2)
ABT + mltipos med**
7 (9,8)
2 (4,3)
2 (4,3)
64 (74,4)
7 (8,1)
6 (7,0)
1 (1,2)
1 (1,2)
1 (1,2)
2 (2,3)
2 (2,3)
2 (2,3)
206 (83,1)
18 (7,3)
1 (0,4)
4 (1,6)
1 (0,4)
3 (1,2)
4 (1,6)
11 (4,4)
60 ou mais
N (%)
31 (77,5)
1 (2,5)
1 (2,5)
7 (17,5)
Total
71 (100,0)
46 (100,0)
86 (100,0) 248 (100,0)
40 (100,0)
*Suplementos vitamnicos, homeopatia/naturais, mucolticos, anti-spticos, anti-gripais, anti-espasmdicos.
**Dois ou mais medicamentos coadjuvantes usados concomitantemente.
Todos
N (%)
392 (79,8)
28 (5,7)
12 (2,4)
8 (1,6)
6 (1,2)
4 (0,8)
3 (0,6)
11 (2,2)
27 (5,5)
491 (100,0)
"#
"$
sariamente. Essa possibilidade reforada pela prevalncia das afeces do trato respiratrio que, em
pelo menos metade dos episdios, tm etiologia viral;
nesses casos, alm de no haver benefcios com o uso
de antimicrobianos, favorecida a emergncia de
cepas microbianas resistentes. Assim, algumas aes
podem ser propostas no sentido de otimizar a utilizao de um arsenal teraputico valioso e para o qual
no se tem substituto possvel a curto prazo:
1. Instituio de formas contnuas ou sistemticas
de vigilncia do uso de antimicrobianos na populao, bem como dos padres de resistncia microbiana locais;
2. Desenvolvimento e divulgao de manuais sobre a
prescrio racional de antimicrobianos, baseados em
avaliaes de eficcia do tratamento e na vigilncia
dos padres de resistncia microbiana locais;
3. Preveno da ocorrncia de infeces respiratrias atravs da melhoria global de assistncia
sade, com nfase na cobertura vacinal para pneumococo e vrus influenza;
4. Disponibilizao de testes microbiolgicos rpidos (p. ex. testes de deteco de antgeno) que
orientem a teraputica.
REFERNCIAS
1. Arnold K. Risk factors for carriage of drug-ressistant
Streptococcus pneumoniae among children in
Menphis,Tennessee. J Pediatr 1996;128:757-64.