Laporan Pendahuluan DHF pada Anak dan Dewasa

Dengue Haemoragic Fever

A.

Definisi
Dengue haemoragic fever adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropodborn virus) dan di

tularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan Aedes aegypti).(ngastiyah,2005 : 368 )
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk
ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.(Suriadi,Rita Yuliani,2006 : 57 )
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh 4 tipe serotipe virus dengue
dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan
tanda tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya renjatan ( sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari
kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian.(Abdul Rohim,dkk,2002 : 45)
Dengue haemoragic fever ( DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang
tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti ( betina).DHF
terutama menyerang anak remaja dan dewasa dan sering kali menyebabkan kematian bagi penderita.
(Christantie,Effendy,1995)
Demam dengue / DHF dan demam berdarah dengue / DBD ( Dengue haemoragic fever / DHF) adalah
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,nyeri otot dan / atau
nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis haemoragic.
(Suhendro,dkk,2007 : 1709)
Demam berdarah dengue ( dengue haemoragic fever, selanjutnya disingkat DHF ),ialah penyakit yang
terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk
setelah 2 hari pertama.(Hendarwanto :417)
B.

Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus

flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam
ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan
demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di indonesia dengan DEN-3
merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan flavivirus lain seperti
yellow fever, japanese encehphalitis dan west nille virus.
Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci,anjing,
kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak di dapatkan antibodi terhadap virus dengue
pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada
nyamuk genus aedes ( stegomyia ) dan toxorhynchites. ( Suhendro,2007 : 1709 )
C.

Epidemiologi
Penyakit ini terdapat di daerah tropis, terutama di negara asean dan pasific barat. Penyakit ini disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk aedes, di indonesia dikenal dua jenis nyamuk aedes yaitu :

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Aedes aegypti

Paling sering ditemukan.

Adalah nyamuk yang hidup di daerah tropis, terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah yaitu

di tempat penampungan air jernih atau tempat penampungan air di sekitar rumah.

Nyamuk ini sepintas lalu nampak berlurik, berbintik bintik putih.

Biasanya menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan sore hari.

Jarak terbang 100 meter

Aedes albopictus

Tempat habitatnya di tempat air jernih. Biasanya disekitar rumah atau pohon pohon, dimana tertampung

air hujan yang bersih yaitu pohon pisang, pandan, kaleng bekas, dll.

Menggigit pada waktu siang hari.

Jarak terbang 50 meter.

Pola Epidemiologis
Interaksi Virus
Untuk memahami berbagai situasi epidemiologis yang muncul, penting untuk mengenali beberapa aspek dasar
interaksi virus. Aspek aspek tersebut meliputi :

Infeksi dengue tidak jarang menimbulkan kasus ringan pada anak

Infeksi dengue pada orang dewasa sering menimbulkan gejala, yang infeksi tersebut : pada beberapa

epidemi rasio kesakitan yang tampak hamir mencapai 1. Akan tetapi, beberapa strain virus mengakibatkan
kasus yang sangat ringan baik pada anak mauun orang dewasa yang sering tidak dikenali sebagai kasus
dengue dan menyebar tanpa terlihat di dalam masyarakat.

Infeksi primer maupun sekunder dengue pada orang dewasa mungkin menimbukan perdarahan

gastrointestinal yang parahbegitu juga kasus peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Contoh, tahun 1988
di Taiwan, banyak orang dewasa yang mengalai pedarahan yang berat yang di hubungkan dengan DEN -1 juga
mengalami penyakit ulkus peptikum.
Siklus Penularan

Vektor : Aedes aegypti, spesies Aedes (Stegomyia) lain

Masa inkubasi ekstrinsik berlangsung selama 8 10 hari

Infeksi virus dengue pada manusia disebabkan oleh gigitan nyamuk

Masa inkubasi instrinsik sekitar 4 13 hari (rata rata 4 7 hari )

Viraemia tampak sebelum awitan gejala dan berlangsung selama rata rata lima hari setelah awitan

Penularan vertikan dapat terjadi, yang mungkin penting bagi kelangsungan hidup virus, tetapi tidak

dalam siklus epidemi.

D.

Klasifikasi

Klasifikasi DHF berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat :
1.

Derajat I

Demam disertai gejala klinis lain, tanoa perdarahan spontan uji torniquet (+), trombositopenia dan
hemokonsentrasi.
2.

Derajat II

Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau di tempat lain.
3.

Derajat III

Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah (hipotensi), gelisah, sianosis
sekitar mulut, hidung dan ujung jari.
4.

Derajat IV

Renjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
Dengue Shock Syndrome ( DSS )
Dengue shock syndrome ( DSS ) adalah sindroma syok yang terjadi pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever
( DHF ) atau demam berdarah dengue.
Dengue syok sindrom bukan saja merupakan suatu permasalahan kesehatan masyarakat yang menyebar

dengan luas atau tiba tiba, tetapi juga merupakan suatu permasalahan klinis, karena 30 50 % penderita
demam berdarah dengue akan mengalami renjatan dan berakhir dengan demam suatu kematian terutama bila
tidak ditangani secara dini dan adekuat.

E.

Manifestasi Klinis

Demam

Awalnya akut, cukup tinggi, dan kontinu, berlangsung lama 2 7 hari

Setiap manifestasi perdarahan berikut : petekia, purpura, ekimosis,epistaksis, gusi berdarah, dan

hematemesis dan / atau melena.

Uji torniquet positif

Uji torniquet dilakukan dengan memompa manset tekanan darah sampai suatu titik tengah antara tekanan
sistolik dan diastolik selama 5 menit. Hasil uji di nyatakan positif jika tampak 10 atau lebih petekia per 2,5 cm2.
Pada kasus DHF, uji tersebut biasanya memberikan hasil yang pasti positif bila tampak 20 petekia atau lebih.
Hasil uji mungkin negatif atau agak positif selama fase syok yang dalam. Hasil tersebut kemudian akan menjadi
positif, bahkan terkadang sangat positif, jika dilakukan setelah pulih dari syok.

Pembesaran hati (hepatomegali)

Tampak pada beberapa tahap penyakit yaitu sekitar 90 98 % pada anak anak di thailand, tetapi di negara lain
frekuensinya mungkin bervariasi.

Syok

Di tandai dengan denyut yang cepat dan lemah di sertai tekanan denyut yang menurun ( 20 mmHg atau kurang
), atau hipotensi, juga dengan kulit yang lembab, dingin, dan gelisah.

Temuan laboratorium

Trombositipenia ( 100.000 / mm3 atau kurang )

Hemokonsentrasi, peningkatan jumlah hematokrit sebanyak 20% atau lebih.

Dua kriteria klinis pertama, di tambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan jumlah
hematokrit, sudah cukup untuk menetapkan diagnosis klinis DHF. Efusi pleura ( tampak melalui rontgen dada )
dan / atau hipoalbuminemia menjadi bukti penunjang adanya kebocoran plasma. Bukti ini sangat berguna
terutama pada pasien yang anemia dan / atau mengalami perdarahan berat. Pada kasus syok, jumlah
hematokrit yang tinggi dan trombositipenia memperkuat diagnosis terjadinya DHF / DSS. ( WHO, 2005 : 19 )
F.

Patofisiologi

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia,seperti
demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorok, timbulnya ruam dan
kelainan yang mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran pembesaran kelenjar
kelenjar getah bening, hati dan limfa. Ruam pada DHF disebabkan oleh kongesti pembuluh darah di bawah
kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF adalah
meningginya permeabilitas dinding kapiler karena penglepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta
aktivasi sistem kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intra vaskular. Hal ini berakibat berkurangnya
volume plasma,terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi,hipoproteinemia,efusi dan renjatan. Plasma merembes
selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai puncaknya pada saat renjatan.
Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%.
Adanya kebocoren plasma ke daerah ekstravaskular dibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga
serosa, yaitu rongga peritoneum, pleura dan perikard yang pada autopsi ternyata melebihi jumlah cairan yang
telah diberikan sebelumnya melalui infus. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma,

bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoreksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.
Renjatan yang terjadi akut dan perbaikan klinis yang drastis setelah pemberian plasma / ekspander plasma
yang efektif, sedangkan pada autopsi tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang destruktif atau
akibat radang, menimbulkan dugaan bahwa perubahan fungsional dinding pembuluh darah mungkin
disebabkan mediator farmakologis yang bekerja singkat. Sebab lain kematian pada DHF adalah pedarahan
hebat, yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak teratasi. Perdarahan pada DHF
umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi.
Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan
pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit. Penyidikan dengan
radioisotop membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadinya dalam sistem retikuloendotelial.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya
kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistem koagulasi disebabkan di antaranya oleh kerusakan
hati yang fungsinya memang terbukti terganggu oleh aktivitas sistem koagulasi. Masakah tidaknya DIC pada
DHF / DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat, sejak lama telah menjadi bahan perdebatan.
Telah terbukti bahwa DIC secara potensial dapat terjadi juga pada pasien DHF tanpa renjatan. Dikatakan pada
masa dini DHF, peran DIC tidak menonjol dibandingkan dengan perembesan plasma, tetapi bila penyakit
memburuk dengan terjadinya asidosis dan renjatan, maka renjatan akan memperberat DIC sehingga perannya
akan menonjol.( Hendarwanto : 420 )

G.

Pemeriksaan Laboratorium
Darah

Pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji tourniquetyang positif merupakan
pemeriksaan penting.
Masa pembekuan masih dalam batas normal, tetapi masa perdarahan biasanya memanjang. Pada analisis
kuantitatif ditemukan penurunan faktor II, V, VII, IX, dan X. Pada pemeriksaan kimia darah tampak
hipoproteinemia, hiponatremia, serta hipokloremia. SGPT, SGOT, ureum dan pH darahmungkin meningkat,
sedangkan reserve alkali merendah.

Air Seni

Mungkin ditemukan albuminuria ringan.

Sumsum Tulang

Pada awal sakit biasanya hiposelular, kemudian menjadi hiperselular pada hari ke 5 dengan gangguan
maturasi sedangkan pada hari ke 10 biasanya sudah kembali normal untuk semua sistem.

Serologi

Uji serulogi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan atas dua kelompok besar, yaitu :
1.

Uji serulogi memakai serum ganda, yaitu serum yang diambil pada masa akut dan masa konvalesen. Pada

uji ini yang dicari adalah kenaikan antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali. Termasuk dalam uji ini
pengikatan komplemen ( PK ), uji neutralisasi ( NT ) dan uji dengue blot.
2.

Uji serulogi memakai serum tunggal. Pada uji ini yang dicari ada tidaknya atau titer tertentu antibodi

antidengue. Termasuk dalam golongan ini adalah uji dengue blot yang mengukur antibodi antidengue tanpa
memandang kelas antibodinya ; uji IgM antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari kelas IgM.
I.

Penatalaksanaan

Setiap pasien tersangka DHF sebaiknya dirawat di tempat terpisah dengan pasien penyakit lain, sebaiknya pada
kamar yang bebas nyamuk ( berkelambu ). Penatalaksanaan pada DHF ialah :
1.

Tirah baring

2.

Makanan lunak

Bila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5 2 liter dalam 24 jam ( susu, air gula atau
sirop ) atau air tawar ditambah dengan garam saja.
3.

Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es di kepala,ketiak,

dan inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asiminofen, eukinin atau dipiron. Hindari pemakaian asetosal
karena bahaya perdarahan.
4.

Antibiotik diberikan apabila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.

Pasien DHF perlu diobservasi telititerhadap penemuan dini tanda renjatan, yaitu :
1.

Keadaan umum memburuk

2.

Hati semakin membesar

3.

Masa perdarahan memanjang karena trombositopenia

4.

Hematokrit meninggi pada pemeriksan berkala

Dalam hal ini ditemukan tanda tanda dini tersebut, infus harus disiapkan dan terpasang pada pasien.
Observasi meliputi pemeriksaan tiap jam terhadap keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan
pernapasan ; serta Hb dan Ht setiap 4 6 jam pada hari hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 24 jam.
Terapi untuk DSS bertujuan utama untuk mengembalikan volume cairan intravaskuler dengan pemberian
segera cairan intravena. Jenis cairan dapat berupa NaCl faali, laktat Ringer atau bila terdapat renjatan yang
berat dapat dipakai plasma atau ekspander plasma. Jumlah cairan dan kecepatan pemberian cairan
disesuaikan dengan perkembangan klinis.
Kecepatan tetesan permulaan ialah 20 ml / kg BB, dan bila renjatan telah diatasi, kecepatan tetesan dikurangi
menjadi 10 ml / kg BB / jam.
Pada kasus dengan renjatan berat, cairan diberikan dengan diguyur, dan bila tak tampak perbaikan, di
usahakan pemberian plasma atau ekspander plasma atau dekstran atau preparat hemasel dengan jumlah 15
29 ml / kg BB. Dalam hal ini perlu diperhatikan keadaan asidosis yang harus dikoreksi dengan Na bikarbonas.
Pada umumnya untuk menjaga keseimbangan volume intravaskuler, pemberian cairan intravena baik dalam
bentuk elektrolit maupun plasma dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi.
1.

Pasien dengan perdarahan yang membahayakan ( hematemesis dan melena )

2.

Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala, menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht.

Pemberian kortikolsteroid dilakukan setelah terbukti tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara terapi
tanpa atau dengan kortikosteroid. Pada pasien dengan renjatan yang lama ( prolonget shock ), DIC diperkirakan
merupakan penyebab utama perdarahan. Bila dengan pemeriksaan hematemesis terbukti adanya DIC, heparin
perlu diberikan.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
a. Data Subyektif

Panas

Lemah

Nyeri ulu hati

Mual dan tidak nafsu makan

Sakit menelan

Pegal seluruh tubuh

Nyeri otot, persendian, punggung dan kepala

Haus

b. Data Obyektif

Suhu tinggi selama 2 - 7 hari

Kulit terasa panas

Wajah tampak merah , dapat disertai tanda kesakitan

Nadi cepat

Selaput mukosa mulut kering

Ruam dikulit lengan dan kaki

Epistaksis

Nyeri tekan pada epigastrik

Hematomesis

Melena

Gusi berdarah

Hipotensi

c. Data Penunjang
*

Hematokrit

Trombositopenia

Masa perdarahan memanjang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peninhkatan permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah,

dan demam.
2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu

makan.
3.

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus

4.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak

5.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit

6.

Gangguan aktivitas sehari hari berhubungan dengan kondisi tubuh yang lemah

INTERVENSI KEPERAWATAN
1.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peninhkatan permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah,

dan demam.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam volume cairan tubuh terpenuhi
Kriteria Hasil : kebutuhan cairan pasien terpenuhi
Intervensi :
1.

Monitor keadaan umum pasien

2.

Observasi tanda tanda vital setiap 2 3 jam

3.

Perhatikan tanda tanda syok

4.

Berikan cairan intravena dan pertahankan tetesan sesuai dengan ketentuan

5.

Anjurkan anak untuk banyak minum

6.

Kaji perubahan produksi urine ( produksi urine < 25 ml / jam atau 600 ml / hari )

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu

makan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria hasil : tidak adanya tanda tanda kekurangan nutrisi, nafsu makan membaik
Intervensi :
1.

Monitor adanya perubahan berat badan, muntah, mual

2.

Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan hidangkan dalam keadaan hangat

3.

Berikan porsi makanan sedikit tapi sering hingga terpenuhi jumlah asupannya

4.

Berikan obat anti emesis sesuai dengan program / ketentuan bila perlu

5.

Berikan alternatif nutrisi yang dapat meningkatkan kadar trombosit

3.

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam suhu tubuh kembali normal
Kriteria hasil : suhu tubuh normal, pasien tidak demam
Intervensi :
1.

Monitor tanda tanda vital pasien

2.

Berikan kompres dingin

3.

Gunakan pakaian yang tipis untuk membantu penguapan

4.

Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai dengan ketentuan

5.

Libatkan keluarga dan ajarilah cara melakukan kompres yang benar serta evaluasi perubahan suhu

4.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keluarga mengerti tentang kondisi anak
Kriteria hasil : keadaan keluarga baik, tidak ada cemas dalam keluarga
Intervensi :
1.

Mengkaji persepsi dan perasaan orang tua atau anggota keluarga terhadap kondisi yang penih stres

2.

Ijinkan orang tua dan keluarga memberikan respon secara panjang lebar, dan identifikasi faktor yang

paling mencemaskan keluarga

3.

Identifikasi koping yang biasa digunakan keluarga dan seberapa besar keberhasilannya dalam mengatasi

keadaan
4.

Tanyakan kepada keluarga apa yang dapat dilalakukan untuk membuat anak / keluarga menjadi lebih baik

5.

Memenuhi kebutuhan dasar anak : jika anak sangat bergantung dalam melakukan aktivitas sehari hari

5.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam rasa nyeri berkurang
Kriteria hasil : rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang atau hilang
Intervensi :
1.

Kajilah tingkat nyeri yang dialami pasien ( PQRST )

2.

Berikan posisi yang nyaman dan usahakan situasi yang tenang

3.

Berikan suasana yang gembira pada pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri ( libatkan keluarga )

4.

Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan teman temannya

5.

Berikan obat obatan analgetik ( kolaborasi dengan dokter )

6.

Gangguan aktivitas sehari hari berhubungan dengan kondisi tubuh yang lemah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam aktivitas pasien tidak terganggu
Kriteria hasil : aktivitas pasien membaik, pasien dapat beraktivitas kembali dengan baik
Intervensi :
1.

Bantulah pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari hari, libatkan juga keluarga

2.

Berikan penjelasan mengenai hal hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik pasien

3.

Siapkan bet didekat pasien