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NDICE DE PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES NO SERVIO

3PM DO IPO
1

Hemato-oncologia .......................................................................................... 3
1.1

Hematopoiese.......................................................................................... 3

1.2

Leucemia ................................................................................................. 5

1.1.1. Tipos mais comuns de Leucemia ..................................................... 5


Etiologia .......................................................................................................... 13
Caractersticas clnicas .................................................................................... 13
Diagnstico ..................................................................................................... 13
Classificao ................................................................................................... 13
Prognstico ..................................................................................................... 13
Estratgias teraputicas ................................................................................... 13
1.3

Linfomas ............................................................................................... 15

1.4

Linfoma de no Hodgkin ...................................................................... 15

1.4.1 Etiologia/ Fatores de risco............................................................... 16


1.4.2 Classificao de Linfomas No-Hodgkin ....................................... 17
1.4.3 Caractersticas clnicas .................................................................... 20
1.4.4 Diagnstico ..................................................................................... 21
1.4.5 Estratgias teraputicas ................................................................... 23
1.5

Linfoma primrio do SNC .................................................................... 27

1.6

Linfoma de Hodgkin ............................................................................. 27

1.7

Mieloma mltiplo ................................................................................. 28

1.7.1 Etiologia e fatores de risco .............................................................. 28


1.7.2 Caractersticas clnicas .................................................................... 28
1.7.3 Diagnstico ..................................................................................... 29
1.7.4 Classificao (OMS) ....................................................................... 29
1.7.5 Estratgias teraputicas ................................................................... 30
1

1.7.6 Prognstico...................................................................................... 30
1.8
2

Sndrome mielodisplsica ..................................................................... 31

Neuro-oncologia ........................................................................................... 32
1.2. Introduo ............................................................................................. 32
1.3. Tumores Cerebrais Primrios ............................................................... 33
1.4. Tumores Cerebrais Secundrios ........................................................... 34
2.1

Biopsia para o diagnstico de tumor cerebral ....................................... 34

2.2

Exames de imagem para o diagnsticos do tumores cerebrais/ do SNC


35

2.3

Outros exames para o diagnstico de tumor cerebral/ do SNC ............ 39

1.1

HEMATO-ONCOLOGIA

Hematopoiese

1.2

Leucemia

A leucemia um tipo de cancro que se inicia nas clulas do sangue.


As clulas do sangue formam-se/maturam na medula ssea, que a substncia
mole que se encontra no interior dos ossos.
A medula ssea produz diferentes tipos de clulas sanguneas a partir de clulas
imaturas/ estaminais, cada tipo com uma funo especial:

Os glbulos brancos ou leuccitos, que ajudam a combater as infees;

Os glbulos vermelhos, hemcias ou eritrcitos, que transportam


oxignio para os tecidos (na hemoglobina);

As plaquetas, que controlam as hemorragias, atravs da formao de


cogulos sanguneos.

Nas pessoas com leucemia, a medula ssea produz glbulos brancos


anmalos, designados clulas de leucemia. Assim, a leucemia uma neoplasia que
afeta os glbulos brancos.
Normalmente, o nmero de glbulos brancos produzidos est em equilbrio com
o nmero de glbulos brancos que morrem, de tal modo que, em condies normais,
existe sempre uma quantidade suficiente de leuccitos no organismo, para a defesa
contra as infees.
Na leucemia, a produo de glbulos brancos fica descontrolada e o
funcionamento da medula torna-se cada vez mais difcil, diminuindo, progressivamente,
a produo de clulas normais resultando em: anemia (dfice de hemcias);
leucopenia (com infees) e trombocitopenia (com hemorragias).

1.1.1. Tipos mais comuns de Leucemia

Os tipos de leucemia so agrupados pela rapidez de desenvolvimento da doena


e pelo seu agravamento:

Leucemia crnica: inicialmente, as clulas anmalas conseguem

desempenhar a sua funo, traduzindo-se em ausncia de sintomas de leucemia.


Lentamente, medida que o nmero de clulas aumenta, leucemia piora e traduz-se no
aparecimento de sintomas.
5

Leucemia aguda: as clulas sanguneas so muito anmalas e no tm

capacidade para desempenhar as suas funes. O nmero de clulas anmalas aumenta


rapidamente e, consequentemente, a leucemia aguda piora rapidamente.
Em geral, na leucemia aguda, as clulas leucmicas ou blastos (clulas anormais,
imaturas que, normalmente originariam os glbulos brancos) funcionam anormalmente
e acumulam-se no sangue perifrico da medula celular, no sistema reticulo-endotelial e,
possivelmente, no SNC. A produo excessiva de clulas leucmicas na medula impede
a hematopoiese normal (processo de formao, desenvolvimento e maturao dos
elementos figurados do sangue - eritrcitos, leuccitos e plaquetas), resultando em
anemia, granulocitopenia e trombocitopenia.

Os tipos de leucemia tambm se agrupam consoante o tipo de glbulos


brancos que so afetados, isto , em clulas linfoides (leucemia linfoctica) ou
mieloides (leucemia mieloide ou mielognica).
Assim, existem quatro tipos comuns de leucemia:

Leucemia linfoctica/linfoblstica aguda: um cancro de crescimento

rpido de um tipo de GB designado linfoblastos1.

Leucemia mieloide aguda: um cancro que, na sua maioria, tem origem

nos mieloblastos, isto , nas clulas que se converteriam em granulcitos basfilos,


neutrfilos ou eosinfilos (os glbulos brancos que no so linfcitos). Porm, noutros
casos, este tipo de cancro tem origem em outras clulas responsveis pela formao das
clulas sanguneas.

A OMS (2001), identifica subtipos de LMA, com influncia sobre as


caractersticas clinicas, tratamento e prognstico.

Os linfoblastos (imaturos) encontram-se, normalmente, na medula. Pelo processo de linfopoiese, originam


dois tipos de clulas: os linfcitos B, T e NK (Natural Killer)
O Linfcito um tipo de glbulo branco, produzido pela medula ssea, atravs das clulas-tronco linfides,
que se diferenciam em clulas pre-brsicas e pre-timocitos. Os pre-timocitos do origem aos Linfcitos T que por sua
vez vo amadurecer nos tecidos linfides; j as clulas pre-brsicas do origem aos Linfcitos B. Ao microscpio, h
duas categorias de linfcitos: os grandes e pequenos. A maioria mas no todos os linfcitos granulares com tamanhos
maiores, so os linfcitos NK. Os linfcitos pequenos podem ser linfcitos T ou linfcitos B.
Os linfcitos T so responsveis pela imunidade celular, agindo de forma a estimular/atenuar a produo
de anticorpos pelos linfcitos B, ou sobre os antgenos ou clulas corporais infetados por esses, destruindo-os.
Os linfcitos B do origem aos plasmcitos e clulas B de memria que geram os anticorpos. So os
principais responsveis pela chamada imunidade humoral, que d-se atravs da produo e diluio de anticorpos
nos fluidos teciduais ou corporais.

1. LMA com caractersticas de anormalidades genticas: inclui a LMA com


translocao entre o cromossoma 8 e 21, com inverso no cromossoma 16, ou
translocaes entre os cromossomas 15 e 17. Doentes com LMA nesta categoria
geralmente tm uma alta taxa de remisso e um melhor prognstico, em comparao
com outros tipos.
2. LMA com displasia multilinear: inclui os doentes que tiveram sndrome
mielodisplsica (MDS) ou doena mieloproliferativa, que evoluiu para a LMA. Esta
categoria mais frequentemente em pacientes idosos e muitas vezes tem um pior
prognstico.
3. Relacionada com a terapia da LMA e SMD: inclui os doentes que
realizaram quimioterapia e/ou radioterapia e posteriormente desenvolveram a LMA ou
SMD. Esta leucemia pode caracterizar-se por anormalidades cromossmicas especficas
e, muitas vezes, leva a um pior prognstico.
4.LMA no categorizadas: inclui ao subtipos da LMA que no se inserem nas
outras categorias.
5. Leucemias agudas de origem ambgua: tambm so conhecidas como L. de
fentipo misto ou leucemias agudas biofenotpicas. Ocorrem quando as clulas
leucmicas podem classificar-se como clulas mieloides ou linfoides, ou se ambos os
tipos de clulas esto presentes.

O primeiro estudo que relacionou as provas genticas com o prognstico foi


realizado pelo Medical Research Council, analisando amostras de 1.612 pacientes. O
trabalho foi publicado em 1998 e resume-se na seguinte tabela:
Grupo de
risco

Anomalia

Sobrevivncia por
5 anos

Taxa de
recidiva

Favorvel

t(8;21), t(15;17), inv(16)

70%

33%

Incerto

Normal, +8, +21, +22, del(7q), del(9q), Anormal 11q23,


qualquer outra mudana estrutural ou numrica

48%

50%

Desfavorvel

-5, -7, del(5q), Anormal 3q, Citogentica complexa

15%

78%

Leucemia linfoctica/linfoblstica crnica (LLC): caracteriza-se pela

acumulao de linfcitos B monoclonais no sangue, na medula ssea e no tecido


linfoide, com aparncia relativamente normal;

Leucemia

mieloide

crnica:

tipo

de

leucemia

que

afeta

desenvolvimentos das clulas mieloides (clulas que amadurecem e originam os


7

granulcitos neutrfilos, eosinfilos e basfilos que so os glbulos brancos que


ajudam a combater as infees. Inicialmente, este patologia progride lentamente, com a
produo excessiva de clulas brancas. Estas clulas abandonam a medula e circulam
pelo organismo atravs do sangue, acumulando-se em vrios rgos, como o bao e o
fgado. A LMC distingue-se da LMA pela contagem de clulas brancas no sangue e
pela progresso da LMC em 3 fases: transformao crnica entre 3 a 5 anos, acelerada e
blstica.

LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA - LLA


1. Etiologia
- Etiologia Exata desconhecida. Radiao, qumicos, drogas, viroses e anomalias genticas podero
associar-se.
2. Caractersticas clnicas
- Mal-estar, fadiga, dor ssea, hemorragia, hematomas e febre.
3. Diagnstico
- Hemograma: demasiados glbulos brancos imaturos (linfoblastos/blastos), que, normalmente, no se
encontram no sangue, e n + de glbulos vermelhos e/ou plaquetas.
- Bioquimica e provas de coagulao: ajudam a detetar problemas hepticos e renais causados pela
propagao de clulas leucmicas ou devido aos efeitos da QT. Tambm ajudam a determinar

necessidade de correo de certos minerais.


- Mielograma c/ aspirao e bipsia da M. ssea. Na anlise microscpica, na ALL, pelo menos 20/30%
das clulas medulares so blastos (5% em circunstancias normais). A partir da citoqumica, citometria de
fluxo e imunohistoqumica, possvel determinar o subtipo de ALL.
- Provas cromossmicas: a translocao mais comum na ALL a 9 e 22 (t(9;22)) com o cromossoma
filadelfia (22) mais curto.
- Citogentica
- Hidratao in situ com fluorescncia (FISH)
- Reao na cadeia da polimerase (PCR)
- Puno lombar
- Bipsia dos gnglios
- Estudos por imagens: raios x; tomografia computorizada; RM; ecografia; gamagrafia ganglionar ou
ssea.
4. Classificao

- Necessria para determinar o prognstico e selecionar a teraputica.

5. Prognstico
- 75% consegue a remisso total e 20-40% a cura;
adverso na durao da remisso;
- Tempo de resposta: a 4 semanas para a remisso completa representa alto risco;
- Citogentica: a Translocao do cromossoma filadlfia (9;22) indica prognstico + reservado. Outros
tambm: (8,14); (4,11); (1;19).
- Gnero: homens c/ taxa de sobrevida + baixa;
- Outros f. de risco: leucemia do SNC, sobretudo em associao com o subconjunto L3 ou da clula B.
esplenomeglia, hepatomegalia, trombocitopenia, lactodresidogenase baixa
6. Estratgias teraputicas
- O objetivo teraputica: cura;
- Tratamento em 2 partes: teraputica por induo para a remisso completa e teraputica ps-remisso;
- Teraputica por induo: vincristina, corticosteroides (prednisona) e uma antraciclina (doxurrobicina
ou daunorrubicina). A clula B da LLA pode responder o uso de altas doses de ciclofosfamida,
metotrexato e ARA-C;
- Profilaxia do SNC: irradiao do crnio e QT com MTX ou ARA-C.
- Teraputica na ps-remisso:
- 1 A consolidao e intensificao com repetio da teraputica da induo ou com ARA-C ou MTX;
- 2 semanalmente, 6-mercaptupurina e MTX durante 2/3 anos.

- Transplante da medula: desconhecem-se totalmente as suas vantagens no prognstico do transplante


alognico. Para os doentes mais velhos ou sem dador incompatvel,pode considerar-se o transplante
autlogo ou o transplante de clulas sanguneas indiferenciadas perifricas.
- Teraputica da doena recorrente (Ver).

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA - LMA


Etiologia
- Certos distrbios genticos como o S.Down, de Bloom e de Klinefelter e anemia de Fanconi.
A exposio ao Benzol (presente na gasolina s/ chumbo, borracha e solventes de limpeza, o risco.
A exposio a radiao, a vrus, o consumo de tabaco e certas QT o risco.

Caractersticas clnicas
- Anemia;
- Infees recorrentes que no respondem aos antibiticos orais padro;
- Trombocitopnia, manifestada pela facilidade de ferimentos, epistaxis ou hemorragia das gengivas;
- Ao contrrio dos doentes com LLA, os doentes com LMA so sintomticos desde o incio da doena.
- No exame fsico, as descobertas anormais r/c a infiltrao leucmica de um rgo, granulocitopenia ou
trombocitopnia

Diagnstico
- Anlise de sinais e de sintomas, antecedentes mdicos e exame fsico;
- Hemograma - contagem de plaquetas e hemoglobinas baixas; contagem de GB pode variar de <
1.000/l a 200.000/l; contagem diferencial de clulas brancas anormais com neutropenia e presena de
blastos; anemias normocrmica e normoctica; trombocitopenia pode ser severa;
- Mielograma c/ aspirao e bipsia da M. ssea. Na anlise microscpica, na ALL, pelo menos 20/30%
das clulas medulares so blastos (5% em circunstancias normais).
- Uma vez que o diagnstico de LMA feito, o sangue e as clulas da medula so examinados atravs de
testes laboratoriais especiais: testes de imunotipagem, citogemtica (provas cromossmicas) e
moleculares.
- Imunofenotipagem: deteta marcadores especiais, os antgenos presentes na superfcie das clulas
blsticas, para determinar o subtipo exato de LMA;
- Exames citogenticos: fornecem informaes sobre o perfil gentico das clulas leucmicas, isto ,
sobre a estrutura e nmero de cromossomas;
- Testes moleculares: so mais sensveis e especficos que os citogenticos, permitindo a deteo de
certas mutaes genticas presentes nalguns tipo de LMA, ajudando a prever a resposta ao tratamento.
- Outros: testes de funo renal, testes de funo heptica, teste de coagulao, raio-x do trax, ECG,
tomografia computorizada (CT).

Classificao
- A LMA poder ser classificada morfologicamente em 8 subtipos de acordo os critrios do Sistema
Francs-Americano-Ingls (FAI/FAB). Cada subtipo fornece informao sobre o tipo de clulas
envolvidas e sobre a sobre o ponto de maturao interrompido na medula.
- O sistema atual da OMS classifica com preciso.

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Prognstico
- Idade
- Contagem de glbulos brancos no sangue: 100.000/mm3 morrem mais durante a 1 semana de
tratamento. O 1 tratamento com QT ou RT tambm indica 1 mau prognstico;
- Imunofenotipia;
- Citogentica: as alteraes citogenticas favorveis incluem: a translocao t(8;21), a inv(16) e,
ainda, na leucemia promielocitica aguda, a t(15;17);
- Outros f. de risco: as caractersticas que indicam 1 prognostico reservado so o distrbio hematolgico
pr-existente, infeo grave, leucemia cerebral, organomegalia e linfadenopatia. Ao nvel laboratorial:
anemia, contagem alta de blastos perifricos, trombocitopenia, nitrognio elevado na ureia e creatinina,
lactodesidrogenase ou fibrinognio alto.

Estratgias teraputicas
- O objetivo teraputica: cura;
- Tratamento em 2 partes: teraputica por induo para a remisso completa e teraputica ps-remisso,
mas sem manuteno;
- Teraputica por induo: QT com citarabina(ARA-C) durante 7 dias, mais daunorrobicina durante 3
dias. Este regime de 7+3 dias resulta numa remisso completa de 65 a 70%. O etoposido tbm pode ser
utilizado. Noutros casos, utilizam-se apenas altas doses de ARA-C (HIDAC). Por vezes, administra-se
alopurinol p/ prevenir o acumulo dos produtos de degradao das c. leucmicas.
O exame da medula repete-se nos dia 10 a 14. Uma resposta + indica 1 medula aplsica hipocelular e os
estudos perifricos indicam neutropenia e trombocitopenia no 14D. Se neste dia a medula apresentar
leucemia, inicia-se a 2 induo. Se a leucemia persistir nas 2/3 S e se reestabelecer a celularidade
medular, o doente reinduzido com as mesmas drogas e dosagens.
- Teraputica ps-induo/consolidao: 1 vez obtida a remisso, necessrio prevenir o reaparecimento
da leucemia e, em muitos casos, tentar conseguir 1 cura. Utiliza-se QT semelhante da fase da induo.
- Transplante M.O.: pode ser o tratamento eleito na 1 remisso. Este pode ser autlogo, alognico ou por
transplante de clulas sanguneas indiferenciadas.
- Teraputica de doena recorrente: a maioria dos doentes com remisso completa, apresentam + tarde
recorrncia com a LMA e morrem. A probabilidade de alcanar a segunda remisso depende da durao
da 1. Alcanam remisso completa 20% dos que alcanaram 1 remisso entre 6/12 meses.
- Fatores de crescimento hematopoiticos: 10/14 dias aps a medula ssea apresentar 1 desobstruo de
clulas leucmicas, evitando assim a sua estimulao.

11

LEUCEMIA LINFOCITICA CRNICA - LMA


Etiologia
Caractersticas clnicas
Diagnstico
Classificao
-

Prognstico
Estratgias teraputicas
-

12

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA - LMA


Etiologia

- Como outros tipos de leucemia, pode surgir de 1 mutao adquirida em 1 ou + genes que controlam o
crescimento e desenvolvimento das clulas sanguneas, sem causa totalmente conhecida.
- A marca contraste da LMC a presena de 1 anormalidade gentica, com a presena do cromossoma de
Filadlfia Ph2

Caractersticas clnicas

- Durante a fase crnica: vagos e no especficos. Esplenomegalia, com sensao de desconforto, dor ou
edema do quadrante superior esq. Abdominal. O aumento do bao tambm pode pressionar o estomago e
induzir indigesto e anorexia. Nalguns casos, ocorre hepatomeglia.
- Associados ausncia de GB: infees
- A anemia: cansao, astenia, palidez, dispneia
- Trombocitopenia: hemorragias, hematomas.

Diagnstico

- Hemograma: contagem de GB superior a 100.000/mm3; presena de granulcitos maturos e imaturos


com predomnio de neutrfilos segmentados, mielcitos superioresaos

Classificao
-

Prognstico

Estratgias teraputicas

Este cromossoma formado quando uma parte do cromossoma 9 (o gene ABL) se rompe e se
liga a uma parte do cromossoma 22 (o gene BCR), num processo conhecido como translocao (t(9;22)).
Assim, forma-se um novo gene de fuso, o gene BCR-ABL, que produz ARN anormal, responsavel pelo
envio continuo de sinais para a medula ssea produzir glbulos brancos, uma caracterstica clssica da
LMC. Esta alterao s encontrada nas clulas da medula ssea e nas clulas sanguineas.

13

14

1.3

Linfomas

Fonte:http://medicosdeportugal.sapo.pt/utentes/sangue/leucemias_e_linfomas_sangue_
do_meu_sangue/1

"Um linfoma consiste numa multiplicao desordenada e incontrolada de


linfcitos. Estas clulas correspondem a um tipo de glbulos brancos responsvel pela
imunidade e que se encontram, habitualmente, nos gnglios mas tambm no bao, no
sangue e na medula ssea. Esta doena maligna manifesta-se pelo aumento patolgico
dos gnglios (vulgo "nguas") frequentemente instaladas na regio cervical ou axilar e
inguinais, esclarece o Dr. Herlander Marques, oncologista do Hospital de S. Marcos, em
Braga.
Os linfomas podem-se dividir-se em duas categorias: Hodgkin e no-Hodgkin.
No primeiro caso, "relativamente frequente nos adultos jovens", a taxa de cura
elevada: "cerca de 60 a 80% destes tumores so curveis, atravs da quimioterapia",
fundamenta. "Histologicamente, existe uma grande distino entre os dois tipos de
linfomas, para alm da idade em que ocorrem. O linfoma no-Hodgkin, para alm de ser
frequente, atinge os indivduos mais velhos."
Por norma, o sinal mais frequente de apresentao dos linfomas o
aparecimento de gnglios aumentados na regio cervical ou axilar. "O bao e o fgado
podem ainda aumentar de tamanho, devido invaso pelo linfoma. Os doentes surgem
com queixas de "falta de fora, falta de apetite, emagrecimento, episdios de febre,
suores nocturnos e, mais raramente, prurido."
1.4

Linfoma de no Hodgkin

Informao disponvel em: http://linfoma.roche.pt/index.cfm/o_que_e/inicio/

um tumor que tem incio no sistema linftico.


Para perceber esta patologia, ser til conhecer o sistema linftico:

O sistema linftico composto por linfa, vasos linfticos, tecido


linftico, ndulos linfticos, gnglios linfticos, amgdalas, bao e timo.

15

O sistema linftico ajuda a manter o equilbrio hdrico nos tecidos e


absorve gorduras do tubo digestivo. Tambm faz parte do sistema de
defesa do organismo contra microrganismos e outras substancia
nocivas.

Existem muitos tipos de linfomas No-Hodgkin. Todos os tipos tm inicio nas


clulas do sistema linftico.
Um linfoma No-Hodgkin tem incio quando um linfcito (clula B ou T) se
torna anmala. Geralmente, tem incio a partir de uma clula B, num gnglio linftico.
A clula anmala divide-se, para fazer cpias de si prpria; as novas clulas
dividem-se novamente, e novamente, originando mais e mais clulas anmalas. As
clulas anmalas so clulas cancergenas, que no morrem quando deviam. No
protegem o organismo de infees nem de outras doenas. As clulas cancergenas
podem espalhar-se para quase todas as partes do organismo, ou seja, metastizar.

1.4.1 Etiologia/ Fatores de risco

Os fatores de risco mais comuns, so em seguida apresentados:

Sistema imunitrio debilitado: ter um sistema imunitrio debilitado, devido a um

problema hereditrio, a infeo por HIV (vrus da imunodeficincia humana), devido a


certos frmacos ou outros fatores, aumenta o risco de desenvolver Linfoma no
Hodgkin.

Determinadas infees. Os principais tipos de infeo, que podem aumentar o

risco de linfoma, so:


- Vrus da imunodeficincia humana (HIV): o HIV o vrus que provoca a SIDA
(sndrome da imunodeficincia adquirida). As pessoas que esto infectadas com o
HIV , tm maior risco de desenvolver certos tipos de Linfoma no Hodgkin.
- Vrus de Epstein-Barr (EBV): a infeo com EBV tem sido associada a um risco
aumentado de linfoma.
- Helicobacter pylori : esta bactria pode causar lceras no estmago; pode, ainda,
aumentar o risco da pessoa ter linfoma, no revestimento do estmago.
- Vrus dos linfomas T humanos (HTLV-1): a infeo por HTLV -1 aumenta o risco
de desenvolver linfoma e leucemia.

16

- Vrus da hepatite C: alguns estudos demonstraram um risco aumentado de linfoma,


em pessoas com o vrus da hepatite C. necessrio continuar a investigar qual o
papel do vrus da hepatite C.

Idade: apesar do Linfoma no Hodgkin poder aparecer em pessoas jovens, a

probabilidade de desenvolver esta doena aumenta com a idade. A maioria das pessoa
com Linfoma no Hodgkin tem mais de 60 anos.

Est a ser estudada a obesidade e outros possveis fatores de risco para o


Linfoma no Hodgkin. As pessoas que trabalham com herbicidas, ou determinados
qumicos, podem ter risco aumentado para esta doena. Est tambm a ser estudada a
possvel relao entre a utilizao de tintas para o cabelo, antes de 1980, e o Linfoma
no Hodgkin.
A maioria das pessoas que apresentam fatores de risco para Linfoma no
Hodgkin, no chegam a desenvolver a doena. Por outro lado, muitas pessoas que
desenvolvem a doena, no apresentam quaisquer fatores de risco.

1.4.2 Classificao de Linfomas No-Hodgkin

importante identificar a forma de linfoma no-Hodgkin que o doente


apresenta, a rapidez com que este se desenvolve, a sua localizao e disseminao. Com
este objetivo a doena foi subdividida em (3) classificao, tipo e estdio.

- Classificao - para indicar aos mdicos se o linfoma no-Hodgkin indolente


(tambm designado de linfoma de baixo grau ou de crescimento lento) ou agressivo
(tambm designado de alto grau ou de crescimento rpido)
A designao de Indolente ou Agressivo baseia-se na evoluo clnica do
linfoma.
No linfoma no-Hodgkin indolente, ou seja, quando o curso clnico do linfoma
lento, os doentes raramente apresentam sintomas na fase inicial, o que leva a que este
no seja detectado durante algum tempo. Mesmo aps o diagnstico, muitas pessoas
podem no necessitar de tratamento imediato (por vezes durante meses ou anos).
Quando necessrio iniciar tratamento, este quase sempre eficaz, levando
reduo e/ou ao desaparecimento da doena. No entanto, frequente a doena
recidivar/recair , ou "recorrer", o que requer novo tratamento. Nos casos em que o
17

doente apresenta um perodo isento de doena, este tambm pode ser designado por
periodo de "remisso ".
Este quadro apresenta as principais diferenas entre o linfoma no-Hodgkin
indolente e agressivo
Linfoma No-Hodgkin indolente
40% - 50%
Lenta
Frequentemente sem sintomas no
diagnstico; em muitos casos o
diagnstico pode ser feito "por acaso"
sempre

necessrio
Tratamento Nem
imediatamente
Resultados Responde bem ao tratamento embora
possa ocorrer recidiva/recada
Proporo
Evoluo
Descrio

Linfoma No-Hodgkin agressivo


50% - 60%
Rpida
Aparecimento de sintomas antes do
diagnstico
Em geral requer tratamento imediato
Responde muito bem ao tratamento,
maior probabilidade de cura

O linfoma no-Hodgkin agressivo evolui mais rapidamente.

Tende a

apresentar mais sintomas do que o indolente, e requer tratamento imediato na maioria


dos casos. Embora o termo "agressivo" parea assustador, estes linfomas tendem a
responder bem ao tratamento. Na realidade, a cura completa mais provvel do
que nos linfomas no-Hodgkin indolentes.
As formas indolente e agressiva do linfoma no-Hodgkin podem diferenciar-se
pelas caractersticas das clulas quando analisadas ao microscpio. Para tal,
necessrio proceder colheita de amostras do tecido linftico. Na maioria dos doentes
efetuada uma biopsia em que se extrai parte ou a totalidade do gnglio linftico.
Noutros casos, o diagnstico pode ser feito durante um exame mdico de rotina,
designadamente uma endoscopia digestiva alta - gastroscopia .
fundamental determinar a classificao do linfoma no-Hodgkin, dado que os
tratamentos so diferentes.

- Tipo - consoante a sua classificao - indolente ou agressivo - a doena


subdivide-se em 30 subtipos, em funo do aspecto das clulas, colhidas por biopsia e
analisadas ao microscpio.
O tipo de linfoma no-Hodgkin decidido por (3) Tipo de clulas anmalas do
linfoma (sobretudo clulas B ou clulas T ); A aparncia dos gnglios linfticos
afetados; Os tipos de protenas, ou marcadores, na superfcie das clulas anmalas.

18

A maioria das pessoas com linfoma no-Hodgkin apresenta clulas ou linfcitos


B anmalas ou clulas de linfoma B. A presena de linfcitos T do linfoma noHodgkin so bastante mais raros e surgem mais frequentemente em crianas e jovens.
Se a anlise microscpica dos gnglios afectados mantm uma distribuio
normal das clulas, o linfoma recebe a designao de folicular. Caso contrrio, o
linfoma recebe a designao de difuso.

Em geral, os linfomas foliculares so

abrangidos pela classificao de indolentes, devido s caractersticas do seu curso


clnico, ao passo que a maioria dos linfomas difusos se enquadram na classificao de
agressivos, pelo mesmo motivo.
Os marcadores existentes na superfcie das clulas anmalas podem ser teis
para identificar o tipo de linfoma e determinar o melhor tratamento a administrar. A
escolha do tratamento mais adequado uma tarefa complexa dado que existem mais de
30 tipos de linfomas e que no fcil fazer generalizaes dentro de cada tipo.
O quadro seguinte apresenta os principais tipos de linfomas no-Hodgkin
Linfoma no-Hodgkin indolente
Linfoma folicular
Linfoma difuso de pequenas clulas
Linfoma MALT
Linfoma de pequenos linfcitos
Macroglobulinemia de Waldenstrom

Linfoma no-Hodgkin agressivo


Linfoma difuso de grandes clulas B
Linfoma de clulas do manto
Linfoma linfoblstico
Linfoma primrio do mediastino de grandes
clulas B
Linfoma de Burkitt

- Estdio - para indicar a localizao e extenso do linfoma. No linfoma noHodgkin, o estadio (I, II, III ou IV) atribuido de acordo com o local onde se encontram
as clulas do linfoma: gnglios linfticos ou outros rgos e tecidos. O estadio depende
ainda do nmero de zonas afectadas. Regra geral, os estadios considerados no linfoma
no-Hodgkin so:
- Estadio I: as clulas de linfoma encontram-se apenas num grupo de gnglios
linfticos (ex.: pescoo ou axila).
- Estadio II: as clulas de linfoma encontram-se em, pelo menos, dois grupos de
gnglios linfticos do mesmo lado do diafragma (abaixo ou acima), ou as clulas de
linfoma esto num rgo e nos gnglios linfticos vizinhos desse rgo, do mesmo lado
do diafragma. Pode haver clulas de linfoma noutros grupos de gnglios linfticos, do
mesmo lado do diafragma.

19

- Estadio III: o linfoma encontra-se em grupos de gnglios linfticos, acima e


abaixo do diafragma. Tambm pode ser encontrado num rgo ou tecido vizinho destes
grupos de gnglios linfticos.
- Estadio IV: o linfoma encontra-se disseminado em, pelo menos, todo um
rgo ou tecido (adicionalmente aos gnglios linfticos), ou encontra-se no fgado,
sangue ou medula ssea.

1.4.3 Caractersticas clnicas

No existem sintomas especficos do linfoma no-Hodgkin. Muitas vezes, os


doentes no apresentam sintomatologia aquando do diagnstico de linfoma noHodgkin. Isto acontece sobretudo em doentes com linfoma no-Hodgkin indolente, que
evolui lentamente e na maior parte dos casos, permanece sem sintomas durante muito
tempo.
Quando se manifestam, os sintomas podem dividir-se em quatro grupos:
1.

Aumento de tamanho de um ou mais gnglios linfticos

2.

Sintomas constitucionais (como sintomas de mal-estar geral)

3.

Sintomas atribuveis ao aumento dos gnglios linfticos

4.

Sintomas atribuveis diminuio do nmero de clulas sanguneas

O sintoma mais frequente de linfoma no-Hodgkin a existncia de gnglios


linfticos indolores, aumentado de tamanho com mais de 1 cm de dimetro. Na maioria
dos casos, os gnglios comeam por se sentir no pescoo, nas axilas ou nas virilhas.
De salientar que gnglios linfticos aumentados so uma situao muito comum,
no estando necessariamente associados a linfoma no-Hodgkin. De longe, a causa mais
frequente do aumento de volume dos gnglios linfticos a infeo.
Embora o sintoma mais frequente de linfoma no-Hodgkin seja o aumento de
volume de um gnglio linftico existem outros sintomas comuns, entre os quais se
contam.
Os sintomas constitucionais no so especficos e indicam que a pessoa est
doente. Os sintomas constitucionais mais frequentes no linfoma no-Hodgkin so os
seguintes:
- Febre recorrente, inexplicada (com temperaturas acima dos 38oC)
- Suores noturnos, que podem "ensopar" a roupa e os lenis
20

- Perda no intencional de peso superior a 10% nos ltimos 6 meses


- Fadiga ou cansao intenso e persistente
- Diminuio do apetite
Os trs primeiros sintomas - febre, suores noturnos e perda de peso - so muitas
vezes utilizados para definir o estadiamento do linfoma no-Hodgkin. Para uma pessoa
que apresente um ou mais destes sintomas pode adicionar-se a letra 'B' ao estadiamento
do linfoma. Por exemplo, o linfoma no-Hodgkin de estadio IIB indica a presena de
um ou mais destes trs sintomas, ao passo que o estadio IIA indica que nenhum destes
sintomas est presente. Por este motivo, estes trs primeiros sintomas so por vezes
designados por 'sintomas B'.

Outros sintomas gerais que as pessoas com linfoma no-Hodgkin podem


manifestar so os seguintes:
- Falta de ar ou tosse
- Prurido persistente, que pode manifestar-se em todo o corpo
- Podem tambm ocorrer outros sintomas completamente diferentes se o linfoma
se localizar noutra parte do organismo, fora dos gnglios linfticos. Por exemplo, o
linfoma no estmago ou nos intestinos pode causar dor abdominal, indigesto ou
diarreia.
1.4.4 Diagnstico

O diagnstico de LNH depende da confirmao patolgica aps bipsia de


tecido. Na abordagem diagnstica considera-se a realizao hemograma, bioqumica
com LDH, beta2-microglobulina srica, serologia para HIV e hepatite, radiografia do
trax, tomografia computadorizada (TC) do pescoo, trax, abdome e pelve,
bipsiaexcisional do gnglio/massa, mielograma e bipsia ssea.

Uma vez estabelecido o diagnstico de linfoma no-Hodgkin, importante


definir o seu estdio. So utilizados muitos exames para estabelecer o estdio do
linfoma no-Hodgkin, mas nem todos os doentes necessitam de os efetuar todos. Alguns
dos exames so os seguintes:

Biopsia da medula ssea - A amostra depois analisada por um patologista

para deteco de clulas tumorais.

21

Radiografia do trax ou do abdmen - Esta imagem mostra os ossos, mas

tambm d indicaes sobre os tecidos moles. Por exemplo, uma radiografia ao trax
pode revelar se o linfoma invadiu os pulmes ou os gnglios linfticos no trax.

TACs (tomografia axial computorizada) - utiliza raios X e produz fotografias

semelhantes s radiografias. Todavia, as imagens so tiradas em diversas 'camadas',


adquirindo um aspeto tridimensional. Tal como a radiografia, pode revelar se o linfoma
invadiu os gnglios linfticos e outros rgos. No um procedimento doloroso ou
difcil, embora demore mais tempo do que a radiografia (cerca de meia hora). Para a
realizao de algumas TACs no se pode comer ou beber durante algumas horas.
Algumas TACs implicam a injeo de uma substncia de contraste.

A pessoa

submetida a uma TAC tem de passar atravs de um scanner e permanecer deitada


durante todo o procedimento.

RM (significa 'ressonncia magntica') - tal como a TAC, produz imagens

tiradas em diferentes 'camadas', mas utiliza campos magnticos para as produzir. A


Ressonncia Magntica pode demorar cerca de uma hora e a pessoa tem de permanecer
deitada e imvel durante todo o procedimento. Trata-se de um exame indolor, embora a
mquina seja ruidosa, pelo que so fornecidos tampes para os ouvidos. Uma vez que o
scanner constitudo por um man muito potente, devem ser retirados todos os objectos
de metal (como jias e relgios). As pessoas com implantes de metal (tais como
monitores cardacos, prteses articulares, placas, ou clips cirrgicos) no devem realizar
este exame. Algumas pessoas sentem medo de sentirem fechadas durante o exame, pelo
que ser til mencionar este facto antes do procedimento para que possa ser prestado
auxlio adicional.

Ecografias - utiliza ondas de som para criar uma imagem a partir do eco

produzido pelos tecidos e rgos. Os ecos so convertidos em imagens atravs de um


computador. Antes da ecografia, aplicado um gel na zona a ser estudada.
Seguidamente, o mdico radiologista passa uma pequena sonda que emite ondas de som
sobre essa rea enquanto a pessoa permanece deitada. O exame indolor e demora
apenas alguns minutos.

Outros exames de imagem, tais como cintigrafia com glio e PETs (tomografia

com emisso de positres) - uma tcnica altamente sensvel que utiliza raios X para
detetar partculas a partir de substncias que foram injetadas no organismo. Isto permite
ao mdico distinguir clulas 'ativas' de linfoma, que podem causar a doena, e

22

aglomerados de clulas inativas. Esta tcnica de grande utilidade aps o tratamento do


linfoma no-Hodgkin para se avaliar o grau de sucesso.

Puno lombar - um mtodo para determinar se o linfoma no-Hodgkin

envolve o sistema nervoso central. um procedimento simples, com a durao de


poucos minutos. Consiste na insero de uma agulha na pele da coluna lombar e no
lquido que envolve a espinal medula. extrada uma pequena quantidade de lquido
para ser avaliado ao microscpio. Por vezes, administrado um anestsico local, e o
doente tem de permanecer sentado ou deitado de lado durante todo o procedimento. Em
seguida, tem de se manter deitado de barriga para cima e sem almofada durante uma ou
duas horas, para reduzir a probabilidade de ficar com dor de cabea aps este
procedimento. Se o doente tiver dor de cabea, pode ter de tomar analgsicos durante
um dia ou dois aps o procedimento.

1.4.5 Estratgias teraputicas

O tratamento a administrar no linfoma no-Hodgkin escolhido caso a caso.


Depende de diversos fatores, designadamente se a doena foi recentemente
diagnosticada ou recidivou/recaiu, se um linfoma indolente ou agressivo, o seu
estdio, o tipo, o estado geral do doente, a sua idade e as suas necessidades e desejos.
Durante muitos anos, o principal tratamento do linfoma no-Hodgkin foi a
quimioterapia. Hoje em dia, a quimioterapia muitas vezes combinada com a
teraputica com anticorpos monoclonais, que por vezes tambm pode ser administrada
isoladamente.
A radioterapia pode ser til quando a doena est confinada a uma ou duas reas
do corpo. A quimioterapia em doses elevadas outra opo teraputica para alguns
doentes. No entanto, esta tambm destri a medula ssea , que deve ser restaurada
atravs de clulas estaminais transplantadas .
Alguns doentes com linfoma no-Hodgkin indolente no apresentam sintomas
inicialmente e no necessitam de tratamento imediato; a esta abordagem d-se o nome
de 'observar e esperar'.

Tratamento do linfoma no-hodgkin indolente de estadio inicial:

radioterapia aos gnglios linfticos afetados, sendo possvel que metade dos doentes
atinjam a cura. Na outra metade, o linfoma no-Hodgkin vir a recidivar/recair,
23

geralmente noutros gnglios linfticos. Nessa fase, o tratamento semelhante ao dos


doentes que apresentam estadio avanado da doena (estadio III ou estadio IV).

Tratamento do linfoma no-hodgkin indolente de estdio avanado sem

sintomas: maioria dos doentes com linfoma no-hodgkin de estadio avanado que no
manifestam sintomas no necessitam de tratamento aquando do diagnstico, mas
simplesmente exames mdicos de rotina. A esta abordagem d-se o nome de 'observar e
esperar'. Se houver indicao para tratamento, recorre-se geralmente quimioterapia.
Esta pode implicar a administrao de um nico ou vrios frmacos. Com frequncia
so administradas combinaes de medicamentos com anticorpos monoclonais, o que
refora a eficcia do tratamento, sem agravar significativamente os efeitos secundrios.

Tratamento do linfoma no-hodgkin indolente de estdio avanado com

sintomas: em regra, inicialmente tratados com quimioterapia, com ou sem teraputica


com anticorpos monoclonais. So utilizados diversos regimes de quimioterapia, a
maioria dos quais envolve mais do que um medicamento ou quimioterapia combinada
com anticorpos monoclonais.
Se os sintomas forem graves, podem administrar-se antes do incio do
tratamento outros medicamentos denominados corticoesterides.
Pode ser utilizada radioterapia, juntamente com outros tratamentos tais como a
quimioterapia e a teraputica com anticorpos monoclonais, para tratar aglomerados de
tecido linftico. Nestes casos, a radioterapia dirigida especificamente a estas regies.
Entre outros tratamentos possveis contam-se doses elevadas de quimioterapia
seguida de transplante de clulas estaminais.
Cerca de 75% dos doentes com linfoma no-Hodgkin indolente sintomtico em
estadio avanado manifestam remisso aps o primeiro tratamento, que habitualmente
dura entre 1,5 e 4 anos. Aps esse tempo, frequente o linfoma recidivar/recair. Pode
ser necessrio administrar tratamentos adicionais e encurtar o intervalo entre os
mesmos, o que possibilita uma sobrevivncia de 7 a 10 anos. No entanto, estes valores
tambm dependem da idade e do estado geral de sade do doente.
O quadro seguinte apresenta os tratamentos habituais para o linfoma noHodgkin indolente por estadio da doena com resultados tpicos
Estdio
Inicial (Estdios I e II)

Tratamento
Radioterapia aos gnglios
linfticos ou rgos afectados.
Ocasionalmente quimioterapia
Avanado (Estdios III Quimioterapia e/ou anticorpos
24

Resultado
Cura possvel na
maioria dos casos
Remisso completa ou

monoclonais. Ocasionalmente
radioterapia
Avanado (Estdios III Quimioterapia e/ou anticorpos
monoclonais; radioterapia pode
e IV) com sintomas
tambm ser utilizada em certos
casos
e IV) sem sintomas

parcial na maioria dos


doentes; recidiva/recada
na maioria dos casos

Tratamento do linfoma de clulas do manto: o linfoma de clulas do manto

responde menos bem aos tratamentos convencionais do que os outros linfomas noHodgkin agressivos. Entre os outros tratamentos em estudo incluem-se o uso de novos
frmacos quimioteraputicos, frequentemente em combinao com teraputica com
anticorpos monoclonais e doses elevadas de quimioterapia com transplante de clulas
estaminais.

Linfoma de Burkitt: O linfoma de Burkitt e o linfoma linfoblstico so formas

muito agressivas do linfoma no-Hodgkin. O tratamento agressivo e geralmente


envolve teraputica dirigida ao sistema nervoso central e regimes de quimioterapia
intravenosa. Na maioria dos casos, os doentes so tratados com quimioterapia intensiva
envolvendo muitos frmacos e necessitam de permanecer no hospital durante o
tratamento. No entanto, a maior parte dos doentes mais jovens com esta forma da
doena atingem cura.

Tratamento na recidiva do LNH indolente: A maioria dos doentes com

linfoma no-Hodgkin indolente sofre recidiva/recada, apesar do tratamento recebido e


independentemente do sucesso do tratamento. O tempo decorrido entre o tratamento e a
recidiva/recada pode variar, sendo habitualmente de 1,5 a 4 anos. O melhor tratamento
para a recidiva/recada do linfoma no-Hodgkin depende de muitos fatores. A
abordagem 'observar e esperar' pode estar indicada nalguns doentes caso estes no
manifestem sintomas perturbadores.
Porm, a maioria dos doentes so tratados com quimioterapia, quer com um
nico frmaco quer com uma combinao de frmacos. Tambm podem ser
administrados corticoesterides.
Neste grupo de doentes e para alguns tipos de linfoma, so utilizados anticorpos
monoclonais. Estes podem ser administrados como tratamento nico (monoterapia) para
a recidiva/recada da doena, mas tambm podero ser administrados em associao
com a quimioterapia, o que refora a eficcia do tratamento, sem aumentar
significativamente os efeitos secundrios.

25

Ao recidivar/recair, o linfoma no-Hodgkin indolente pode sofrer alteraes ou


"transformaes" tornando-se mais agressivo. O tratamento do doente com linfoma noHodgkin transformado pode ser complexo. Pode ser administrada quimioterapia em
doses elevadas, com ou sem transplante de clulas estaminais de sangue perifrico. Este
tratamento pode tambm ser combinado com anticorpos monoclonais para 'remover' as
clulas residuais de linfoma da medula ssea.
Se no for possvel administrar este tratamento de quimioterapia em doses
elevadas, possvel atenuar os sintomas, ou administrar uma teraputica 'paliativa'.

Tratamento na recidiva do LNH agressivo: cerca de um quinto dos doentes

com linfoma no-Hodgkin agressivo no respondem ao tratamento e aproximadamente


3 em cada 10 dos que no respondem vm a sofrer uma recidiva/recada aps a
remisso. Embora o tratamento seja difcil, a cura ou remisso pode ser alcanada em
50% destes doentes com tratamento de segunda linha ou 'de recurso', que consiste na
combinao de quimioterapia com corticoesteride, a que, por vezes, se seguem doses
elevadas de quimioterapia e transplante de clulas estaminais de sangue perifrico
autlogo.
Caso a cura ou a remisso no sejam possveis, o objetivo aliviar a
sintomatologia. Para alguns doentes pode ser considerada a participao num ensaio
clnico destinado a avaliar um novo tratamento ou uma combinao de tratamentos.

26

1.5

Linfoma primrio do SNC

O Linfoma Primrio do Sistema Nervoso Central (LPSNC) um tumor


agressivo, que se origina e permanece confinado ao Sistema Nervoso Central (SNC).
Salvo raras excees, um linfoma no Hodgkin, cuja fisiopatognese ainda
desconhecida. A sua incidncia tem aumentado significativamente nas ltimas trs
dcadas em ambas as populaes imunodeprimida e imunocompetente. um tumor
bastante infiltrativo com alta sensibilidade ao tratamento quimio-radioteraputico, mas
com elevada taxa de recidiva, sendo por isso de mau prognstico.

1.6

Linfoma de Hodgkin

27

1.7

Mieloma mltiplo3

Fonte primria: http://www.apcl.pt/

1.7.1 Etiologia e fatores de risco

O MM uma doena maligna da medula ssea, em que a clula alterada o


plasmcito. O plasmcito uma clula da famlia dos linfcitos, que resulta da
diferenciao

dos

linfcitos

B,

cuja

funo

principal

produzir

protenas/imunoglobulinas. Tem, ainda, outras funes: produz uma citocina designada


fator ativador dos osteoclastos (FAO), que ativa os osteoclastos (clulas do osso),
causando leses localizadas do osso. Normalmente, os plasmcitos esto presentes em
pequena quantidade na medula (menos de 5%). No mieloma mltiplo, os plasmcitos
aumentam em numero, de forma no controlada, e infiltram a medula ssea. Estes so
os responsveis pelo aumento da imunoglobulina e, por isso, as anlises revelam um
aumento de protenas (aumento da onde M na eletroforese).
A etiologia do MM de difcil compreenso. Podem existir alguns fatores
genrticos que tornem o cliente mais suscetivel ao seu aparecimento. A exposio a
alguns agentes ambientais, como derivados de hidrocarbonetos, assim como a exposio
a substancias radioativas, pode aumentar a incidncia da doena.
Sobre os fatores de risco, o MM atinge mais os homens do que as mulheres
(1,4:1) e ocorre mais frequentemente entre os 50 e os 70 anos. Apenas em 3% dos
casos, o cliente tem menos de 40 anos.

1.7.2 Caractersticas clnicas

Nota: O sangue composto por plasma e elementos figurados (hemcias, leuccitos e plaquetas), e

circula nos vasos sanguneos.


O plasma a parte lquida do sangue e composto por gua, protenas como albumina e anticorpos, sais
minerais, glicose, aminocidos, produtos nitrogenados como a uria e gases como o CO2, etc. e circula nos vasos
sanguneos.
A linfa a parte do plasma que circula fora dos vasos sanguneos. Ela sai dos vasos chamados capilares e
circula entre as clulas dos tecidos at ser recolhida pelos vaos linfticos. Sua composio basicamente a do plasma
exceto as protenas.

28

Alguns indivduos so assintomticos. Contudo, muitas vezes, o cliente refere:


fadiga, astenia e perda de peso. Os sintomas da doena mais avanada incluem a dor
ssea, nomeadamente, nas costas, e a anemia.
Podem surgir outros sintomas, consoante o local de envolvimento: recorrncia
de infeo, alteraes dos padres urinrios, alteraes cognitivas e motoras.
As descobertas no exame fsico relacionam-se com a os locais de envolvimento.
Pode verificar-se febre, rubor, edema, exsudado, fragilidade e formao de neuropatias
perifricas. A pele poder apresentar palidez, petquias ou equimoses.
Em suma, no h um sintoma nico, mas uma diversidade de sintomas que
variam entre cada cliente.

1.7.3 Diagnstico

Quando se suspeita da presena de MM, realizam-se:

Anlises sanguneas e urina (testes de soro, eletroforese urinria e

imunolgicos): revelam alteraes nas imunoglobulinas Ig G, Ig A e/ou nveis da


cadeias leves. Outros resultados laboratoriais complementares podem demonstrar
anemia, trombocitopenia e leucopenia, na presena de envolvimento da medula ssea, e
hipercalcemia, quando existem leses sseas, proteinuria, hiperuricemia, azotomia,
ureia e creatinina elevada quando existe IR.

Mielograma e, possivelmente, biopsia ssea;

RX sseo: para confirmar ou excluir a existncia de doena ssea.

Outros

1.7.4 Classificao (OMS)

Gamapatia monoclonal de significado indeterminado

Plasmocitoma solitrio

Mieloma assintomtico
Existem vrios tipos de Mieloma Mltiplo (MM), consoante o tipo de

imunoglobulinas que esto aumentadas. Podem ser IgG, IgA ou, o que discutvel,
IgM. Estas so as trs imunoglobulinas que te- mos no organismo. Mas uma parte das
imunoglobulinas, as cadeias leves, tambm esto aumentadas. So duas: as cadeias e
as . Nesta doena apenas uma delas pode estar aumentada, porque uma doena
monoclonal. Assim, o seu mdico vai classificar a doena pelo tipo de cadeia pesada e
29

de cadeia leve. Esta classificao, como se acrescents- semos um apelido ao nome da


doena. Por exemplo, MM IgGK ou MM IgA , etc. Existem outras doenas de
plasmcitos, como a Leucemia de Plasmcitos, a Doena de Cadeias Pesadas, o
Mieloma No Secretor e o Mieloma Osteoesclertico, mas como so situaes to raras
no vamos falar delas.
Ver estadiamento

1.7.5 Estratgias teraputicas

Quimioterapia: a QT usa, normalmente, Melfalan e prednisona intermitentes,

resultando numa taxa de resposta de 70% (Otto). As respostas so de curto prazo e a


maioria dos clientes apresenta progresso da doena com resistncia s drogas.
Utilizam-se

combinaes

de

prednisona,

melfalan,

vincristina,

carmustina,

ciclofosfamida e doxurrobicina como teraputica de salvamento, com sucesso limitado.


A utilizao de teraputica biolgica com interfero alfa e interleucina-2, tm
demonstrado algum potencial.

Radioterapia: pode ser administrada no tratamento de clientes com patologia

resistente QT, para o alivio da dor ssea localizada, para tratar a compressar da
medula espinal e no tratamento de plasmcitos solitrios.

Transplante de medula ssea: o transplante autlogo de clulas percussoras

hematopoiticas uma teraputica importante para muitos clientes, em especial, para os


clientes mais jovens, aps uma QT de curta durao. O processo consiste na recolha de
clulas percussoras hematopoiticas, depois de estimulada a medula. O cliente sujeito
a nova QT e recebe depois as suas prprias clulas. Para este efeito, necessita de estar
internado em em isolamento, normalmente, durante algumas semanas.

Modificadores da resposta biolgica

Bifosfonatos (para o tratamento dos ossos): a forma de apresentao da doena

ssea varivel e pode ir desde a osteoporose at leses osteolticas em vrios ossos.


Para evitar a progresso da doena devem fazer-se tratamentos peridicos com
bifosfonatos, como o pamidronato e zalondronato ou o clodronato. Os clientes sob
esta teraputica nunca devem fazer tratamento dentrios sem suspenso pois podem
surgir complicaes infeciosas no osso da mandibula.

1.7.6 Prognstico

30

O MM uma doena incurvel. O percurso da patologia determinado pelo


grau de envolvimento dos rgos e pela resposta ao tratamento. A sobrevida media
situa-se entre os 6 e os 64 meses (Otto).

1.8

Sndrome mielodisplsica
Fonte: http://www.apcl.pt/

As Mielodisplasias, termo genrico atravs do qual tambm se designam as


Sndromes Mielodisplsicas, so doenas hematopoiticas que se caracterizam por
apresentarem uma medula ssea normocelular ou hipercelular, mas em que as clulas
manifestam alteraes na morfologia e na maturao (dismielopoiese). Como no se
formam normalmente na medula ssea os vrios elementos que constituem o sangue,
por a eritropoiese ser ineficaz, quando se fazem anlises vemos que no hemograma os
valores dos glbulos vermelhos, dos glbulos brancos e das plaquetas esto diminudos.
No incio, poder existir apenas a baixa de uma srie. A incapacidade da medula ssea
para produzir as clulas um processo gradual. Poder comear por atingir apenas uma
srie, podendo o doente, por exemplo, apresentar apenas anemia, mas posteriormente,
podero baixar tambm os outros valores.

31

NEURO-ONCOLOGIA

1.2. Introduo

O Sistema Nervoso (SN) representa o sistema de comunicao do organismo,


sendo responsvel pela maioria das funes de controlo, coordenao e regulao das
atividades corporais.
O esquema seguinte representa a sua organizao geral:

Os tumores cerebrais so classificados de acordo com uma escala em graus: de


baixo grau (grau I) a alto grau (grau IV). O grau do tumor est relacionado com o aspeto
das clulas sob observao microscpica. As clulas de tumores de alto grau tm um
aspeto mais anmalo e tendem a crescer mais depressa do que as clulas de tumores de
baixo grau.

32

1.3. Tumores Cerebrais Primrios

Os tumores com origem no tecido cerebral so conhecidos como tumores


primrios do crebro. Os tumores cerebrais primrios so classificados de acordo com o
tipo de clulas ou com a parte do encfalo onde tiveram origem.
Os tumores cerebrais primrios mais comuns so os gliomas, que tm incio nas
clulas gliais. Existem vrios tipos de gliomas:
Astrocitoma Tumor que deriva das clulas gliais em forma de estrela,
designadas por astrcitos. Nos adultos, os astrocitomas desenvolvem-se mais
frequentemente no crebro. Nas crianas, surgem geralmente no tronco cerebral,
crebro e cerebelo. O astrocitoma de grau III habitualmente designado por astrocitoma
anaplsico. O astrocitoma de grau IV frequentemente designado por glioblastoma
multiforme.
Glioma do tronco cerebral Este tipo de tumor surge na zona inferior do
encfalo. Os gliomas do tronco cerebral so diagnosticados sobretudo em crianas
pequenas e adultos de meia-idade.
Ependimoma Tumor que se desenvolve a partir das clulas que revestem os
ventrculos ou o canal central da espinal medula. Desenvolvem-se mais frequentemente
em crianas e adultos jovens.
Oligodendroglioma Este tumor raro tem origem nas clulas que constituem a
substncia adiposa que envolve e protege os nervos. Em geral, estes tumores surgem no
crebro. A sua progresso lenta e habitualmente no se disseminam para os tecidos
cerebrais adjacentes. So mais frequentes em adultos de meia-idade.
Existem alguns tipos de tumores cerebrais que no tm origem nas clulas gliais,
tais como:
Meduloblastoma Este tumor tem origem no cerebelo. o tumor cerebral mais
comum em crianas, sendo, por vezes, designado por tumor neuroectodrmico
primitivo.
Meningioma Este tumor desenvolve-se nas meninges. Habitualmente, o seu
crescimento lento.
Schwannoma Este tumor raro desenvolve-se a partir de uma clula de
Schwann. Estas clulas revestem o nervo que controla o equilbrio e a audio. Este

33

nervo est localizado no ouvido. Este tumor tambm designado por neuroma acstico
e ocorre mais frequentemente em adultos.
Craniofaringioma Este tumor cresce na base do encfalo junto glndula
pituitria. Este tipo de tumor ocorre mais frequentemente em crianas.
Tumor de clulas germinais do crebro Este tumor tem origem nas clulas
germinais. A maioria dos tumores de clulas germinais no encfalo ocorrem em pessoas
com menos de 30 anos. O tipo de tumor de clulas germinais cerebral mais comum o
germinoma.
Tumor da regio pineal Este tumor cerebral raro desenvolve-se na glndula
pineal ou perto dela. A glndula pineal est localizada entre o crebro e o cerebelo.

1.4. Tumores Cerebrais Secundrios

Quando o cancro atinge outra zona do organismo, a partir do seu local de


origem, o novo tumor tem o mesmo tipo de clulas e o mesmo nome que o tumor de
origem. Um cancro que se dissemina para o encfalo, a partir de outra parte do corpo,
diferente do tumor cerebral primrio. Quando as clulas cancergenas se disseminam
para o encfalo, a partir de outro rgo (ex.: pulmo ou mama), o tumor passa a receber
a designao de tumor secundrio ou tumor metastizado. Os tumores cerebrais
secundrios so muito mais comuns do que os tumores primrios.
Fonte: National Cancer Institute
2.1

Biopsia para o diagnstico de tumor cerebral

A bipsia a nica maneira de fazer o diagnstico definitivo do tumor cerebral.


Consiste na remoo de uma pequena quantidade de tecido para exame ao microscpio.
A amostra removida durante a bipsia analisada por um patologista, mdico
especializado na interpretao de exames laboratoriais e avaliao de clulas, tecidos e
rgos para diagnosticar a doena. Se clulas cancerosas esto presentes, o patologista
determinar o tipo de tumor cerebral a que corresponde.
Os principais tipos de bipsias para diagnstico do tumor cerebral so:

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Bipsia Estereotxica

Este tipo de bipsia realizado quando os riscos de uma cirurgia talvez sejam
altos pela localizao do tumor (tumores em reas vitais, tumores profundos no crebro
ou outros tumores que provavelmente no possam ser tratados com cirurgia), mas uma
amostra de tecido necessria para definir o diagnstico. uma tcnica minimamente
invasiva que usa um sistema de coordenadas tridimensional para localizar o alvo do
tumor no crebro e realizar a bipsia.
Neste procedimento o paciente sedado e levado ao centro cirrgico, onde uma
estrutura rgida fixada na cabea, para que o cirurgio se certifique que est mirando
exatamente o tumor. Uma inciso feita no couro cabeludo e uma pequena sonda
inserida no encfalo at atingir o alvo. O procedimento guiado por ressonncia
magntica ou tomografia computadorizada para ajudar o neurocirurgio a posicionar a
agulha para recolher amostras de tecido. O tecido retirado enviado ao patologista para
anlise.

Bipsia Cirrgica

A bipsia cirrgica ou craniotomia realizada para remover todo ou a maior


parte do tumor.
Neste procedimento, pequenas amostras de tecido so analisadas pelo
patologista enquanto o paciente ainda est na sala de cirurgia, para um diagnstico
preliminar. O diagnstico definitivo feito alguns dias mais tarde no laboratrio de
patologia.

2.2

Exames de imagem para o diagnsticos do tumores cerebrais/ do SNC

Os exames de imagem ajudam a localizar a leso e so extremamente teis para


determinar a extenso da doena o que se denomina estadiamento do cncer.
A ressonncia magntica e a tomografia computadorizada so os exames realizados com
mais frequncia no diagnstico de um tumor cerebral. Estes exames, em quase todos os
casos, podem precisar a localizao exata do tumor no crebro.

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Os principais exames de imagem realizados no diagnstico dos tumores


cerebrais so:

Ressonncia Magntica
A ressonncia magntica um mtodo de diagnstico por imagem, que utiliza
ondas eletromagnticas para a formao das imagens. A ressonncia magntica produz
imagens que permitem determinar o tamanho e a localizao de um tumor bem como a
presena de metstases.
Alguns exames de ressonncia so realizados em duas etapas: sem e com contraste. A
administrao intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear
melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnstico mais preciso.
A ressonncia magntica til para visualizar o crebro e a medula espinhal, sendo
considerada a melhor tcnica para avaliar os tumores nessas reas. As imagens obtidas
com a ressonncia so geralmente mais detalhadas do que as da tomografia
computadorizada. Mas, ela no fornece imagens dos ossos do crnio, assim como a
tomografia computadorizada, logo com a ressonncia no possvel observar os efeitos
dos tumores no crnio.

Angiografia por Ressonncia Magntica

A angiografia por ressonncia magntica realizada para visualizar a estrutura dos


vasos sanguneos do crebro. Este exame til para ajudar o cirurgio a definir o plano
cirrgico.

Espectroscopia de Ressonncia Magntica

A espectroscopia de ressonncia magntica (ERM) similar ressonncia


magntica, exceto que as interaes das ondas de rdio com tomos diferentes dentro
dos tecidos so medidas. A ERM destaca algumas caractersticas dos tumores cerebrais
que no so claramente vistas pela ressonncia magntica. Ela geralmente produz
resultados como espectros, o que pode possivelmente identificar o tipo do tumor. Mas,
na maioria dos casos, para ter certeza necessrio a realizao de uma bipsia. A ERM
tambm pode ser utilizada aps o tratamento para determinar se uma rea anormal o
tumor remanescente ou se tecido cicatricial.

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Perfuso por Ressonncia Magntica

Na perfuso por ressonncia magntica, aps a injeo de um contraste na veia,


so obtidas imagens para visualizar a quantidade de sangue que circula pelas diferentes
reas do crebro e do tumor. Os tumores necessitam de uma quantidade maior de
sangue do que as reas normais do crebro. Quanto mais rpido um tumor cresce, mais
sangue ele necessita.
A perfuso por ressonncia magntica pode fornecer aos mdicos uma ideia da rapidez
com que um tumor est crescendo ou o melhor lugar para realizar a bipsia. Esta
tcnica, tambm pode ser utilizada aps o tratamento para determinar se uma rea
anormal o tumor remanescente ou se tecido cicatricial.

Ressonncia Magntica Funcional

A ressonncia magntica funcional permite a visualizao de pequenas


alteraes qumicas em uma parte ativa do crebro. Ela pode ser usada para determinar
qual parte do crebro manipula uma funo, como a fala, pensamento, sensao ou
movimento. Os mdicos podem usar esse recurso para determinar quais partes do
crebro devem evitar ao planejar a cirurgia ou a radioterapia.
Este exame similar a uma ressonncia magntica convencional, exceto que o paciente
solicitado a executar tarefas especficas, como responder a perguntas simples ou
mover os dedos, enquanto o exame realizado.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada uma tcnica de diagnstico por imagem que


utiliza a radiaoX para visualizar pequenas fatias de regies do corpo, por meio da
rotao do tubo emissor de RaiosX ao redor do paciente. O equipamento possui uma
mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realizao do exame. Esta mesa
desliza para o interior do equipamento, que aberto, no gerando a sensao de
claustrofobia.
Alguns exames de tomografia so realizados em duas etapas: sem e com contraste. A
administrao intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear
melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnstico mais preciso.
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A tomografia computadorizada no to utilizada como a ressonncia magntica, mas


tm caractersticas que as tornam teis. Ela pode ser utilizada em alguns casos em que a
ressonncia no uma boa opo, como para pacientes acima do peso ou que tem
claustrofobia. A tomografia tambm proporciona um detalhamento melhor das
estruturas sseas prximas ao tumor.

Angiografia por Tomografia Computadorizada

Neste procedimento, injetado um contraste intravenoso durante a realizao do


exame. A digitalizao cria imagens detalhadas dos vasos sanguneos no crebro, o que
pode ajudar a planejar a cirurgia. A angiografia por tomografia pode, em alguns casos,
fornecer mais detalhes dos vasos sanguneos em torno do um tumor do que a
angiografia por ressonncia.

Tomografia por Emisso de Psitrons

A tomografia por emisso de psitrons mede variaes nos processos


bioqumicos, quando alterados por uma doena, e que ocorrem antes que os sinais
visveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica. O exame de PET scan uma combinao de medicina nuclear e
anlise bioqumica, que permite uma visualizao da fisiologia humana por deteco
eletrnica de radiofrmacos emissores de psitrons de meia-vida curta.
Os radiofrmacos, ou molculas marcadas por um istopo radioativo, so administrados
ao paciente, por via venosa, antes da realizao do exame. Como as clulas
cancergenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita energia para se
reproduzirem e se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade.
Molculas de glicose, que so energia pura, so marcadas por um radioistopo e
injetadas nos pacientes. Como as clulas de tumores so vidas pela energia proveniente
da glicose, esta vai concentrar-se nas clulas cancergenas, onde o metabolismo celular
mais intenso. Alguns minutos depois da ingesto da glicose possvel fazer um
mapeamento do organismo, produzindo imagens do interior do corpo.
O exame de PET scan til aps o tratamento, para determinar se as clulas tumorais
foram destrudas, uma vez que clulas mortas no absorvem glicose. Este exame pode
ajudar a determinar se uma rea anormal, visualizada na ressonncia, remanescente do
tumor apenas tecido cicatricial.
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Radiografia de Trax

Quando o diagnstico do tumor cerebral confirmado, o mdico pode solicitar


uma radiografia de trax. Este exame realizado, porque em adultos, a maioria dos
tumores cerebrais so metstases de outros rgos, com mais frequncia do pulmo.

Angiografia

Este exame um tipo de exame de raiosX, que utiliza um corante como


contraste. Esse corante injetado nos vasos sanguneos que levam regio do tumor,
para visualizao da regio do tumor.
Entretanto, esse exame no mais to utilizado, tendo sido amplamente
substitudo por outros exames, como angiotomografia computadorizada e angiografia
por ressonncia magntica.

2.3

Outros exames para o diagnstico de tumor cerebral/ do SNC


Se o exame fsico e os resultados dos exames de imagem sugerem um

diagnstico de tumor cerebral, o mdico solicitar a realizao de outros exames, como:

Puno Lombar
Este exame utilizado para detectar clulas cancergenas no lquido cefalorraquidiano
(LCR), que envolve a medula espinhal e o crebro. O procedimento consiste na
aspirao do LCR atravs de uma agulha, para posterior exame patolgico.

Exames de Sangue e Urina


Os exames de laboratrio raramente fazem parte do diagnstico dos tumores
cerebrais e da medula espinhal, mas so realizados para verificar o funcionamento de
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outros rgos, como fgado e rins, principalmente se a cirurgia estiver programada. Para
pacientes em quimioterapia, os exames de sangue so realizados para verificar a
contagem de clulas sanguneas.

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