AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL

FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA
CURSO

CIRUGA I

DOCENTE

DR..

ALUMNA

ELSA IVETTE OTERO ANTN

CICLO

VI

Universidad Nacional de Piura

Historia Clnica
Facultad de Medicina Humana
CIruga I

PIURA-PER

Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana
rea Clnico Quirrgica
SEMIOLOGA

HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.1._________________________________________________________________________________
Fecha de la anamnesis:
1.2._________________________________________________________________________________
Hora:
1.3._________________________________________________________________________________
Centro de salud:
1.4._________________________________________________________________________________
Servicio:
1.5._________________________________________________________________________________
Cama:
1.6._________________________________________________________________________________
Condicin:
2. FILIACIN
2.1.___________________________________Nombre y Apellidos:
2.2.__________________________________Edad:
2.3.__________________________________Sexo:
2.4.__________________________________Raza:
2.5.__________________________________Estado civil:
2.6.__________________________________Ocupacin:
2.7.__________________________________Lugar de nacimiento:
2.8.___________________________________Fecha de nacimiento:

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CIruga I

2.9.___________________________________Procedencia:
2.10.__________________________________Domicilio:
2.11.__________________________________Religin:
2.12.__________________________________Grado de instruccin:
2.13.__________________________________Persona responsable:
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1.________________________________________________________________________________
Fuente del interrogatorio:
3.2.________________________________________________________________________________
Molestia principal:
3.3.________________________________________________________________________________
Tiempo de enfermedad:
3.4.________________________________________________________________________________
Forma de comienzo:
3.5.________________________________________________________________________________
Evolucin:
3.6.________________________________________________________________________________
Relato cronolgico:
3.7.________________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos:
3.8.______________________________________________________________________
Funciones biolgicas
3.8.1.__________________________Apetito:
3.8.2.__________________________Sed:
3.8.3.__________________________Orina:
3.8.4.________________________________Deposiciones:
3.8.5.________________________________Sueo:
4. ANTECEDENTES
4.1.______________________________________________________________________
ANTECEDENTES GENERALES
4.1.1._________________________________________________________________________
Nivel socioeconmico
4.1.1.1. Nivel socioeconmico:
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado:

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4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores:
4.1.2.2. Vivienda actual

Material:

Servicios:

Habitaciones:

Nmero de habitantes:

4.1.2.3. Contacto con animales:

4.1.2.4. Exposicin a txicos:
4.1.3. Alimentacin
4.1.3.1. Lugar:
4.1.3.2. Calidad:
4.1.3.3. Cantidad:
4.1.3.4. Horario de comidas:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
4.1.3.5. Intolerancias alimentarias:
4.1.3.6. Apetito habitual:
4.1.4. Hbitos
4.1.4.1. Distribucin del tiempo:
4.1.4.2. Hbitos del sueo:
4.1.4.3. Uso del alcohol:
4.1.4.4. Uso de tabaco:
4.1.4.5. Drogas:
4.1.4.6. Automedicacin (medicamento y frecuencia):
4.1.5. Viajes recientes
4.1.5.1. Viajes realizados:
4.1.5.2. Frecuencia y causa:
4.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
4.2.1.1. Patologa en la gestacin:

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4.2.2. Antecedentes postnatales

4.2.2.1. Parto:
4.2.2.2. Peso al nacer:

Talla al nacer:

4.2.2.3. Lactancia y ablactancia:

4.2.2.4. Lenguaje:
4.2.2.5. Marcha:
4.2.2.6. Denticin:
4.2.2.7. Grupo sanguneo y factor Rh:
4.2.2.8. Inicio de vida sexual:
4.3.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia:
4.3.2. Enfermedades:
4.3.3. Alergias:
4.3.4. Intervenciones quirrgicas:
4.3.5. Traumatismos:
4.3.6. Inmunizaciones:
4.3.7. Transfusiones:

4.4.

ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos:
4.4.2. Padres:
4.4.3. Hermanas y hermanos:
4.4.4. Hijos e Hijas:

5.

REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:

5.1. GENERALES
5.1.1._________________________________________________________________________
Falta de energa:
5.1.2._________________________________________________________________________
Variaciones del apetito:
5.1.3._________________________________________________________________________
Variaciones del peso:

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5.1.4._________________________________________________________________________
Variaciones de la sed:
5.1.5._________________________________________________________________________
Fiebre y escalofros:
5.2.______________________________________________________________________
PIEL Y ANEXOS
5.2.1._________________________________________________________________________
Cambios color:
5.2.2._________________________________________________________________________
Cambios de textura:
5.2.3._________________________________________________________________________
Cambios de humedad:
5.2.4._________________________________________________________________________
Prurito:
5.2.5._________________________________________________________________________
Prpura:
5.2.6._________________________________________________________________________
Lesiones primarias y lesiones secundarias: Macula, papula,
placa, vegetacion, ndulo, tubrculo o nodulo superf, gomas,
tumor, vesicula, ampolla, pstula, escamas, queratosis, costra,
escara, fisura o grieta, prdida de sustancia, atrofia, esclerosis,
liqunificacin, cicatriz,
5.2.7._________________________________________________________________________
Cambios en el pelo y uas:
Pelo: Canicie, Hirsutismo, Hipertricosis, Alopecia.
Uas: onicolisis, onicomadesis, onicosquizia, hoyuelos o uas
punteadas, Surcos transversales de Beau, Melanoniquia,
Paroniquia o perionixis, Anoniquia, Leuconiquia, En vidrio de
reloj, Coiloniquia, Platoniquia, Paquioniquia, Onicogrifosis,
Onicorrexis.
5.3.______________________________________________________________________
LINFTICOS:
Linfadenomegalias.
5.4.________________________________________________________________________________
CABEZA:
Cefalalgia:
Mareos:

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Vrtigo:
Traumatismos:
5.5.________________________________________________________________________________
OJOS:
Dolor, Fotofobia, Prurito, Lagrimeo, Epifora, Exoftalmos, Pterigin,
leucomas,
5.6.________________________________________________________________________________
ODOS:
Acfenos. Dolor, audicin alterada, secreciones.
5.7.______________________________________________________________________
NARIZ:
Obstruccin nasal, secreciones, epistaxis.
5.8.________________________________________________________________________________
BOCA, FARINGE Y LARINGE:
Dolor, Ulceraciones, Gingivorragia, Halitosis, Sequedad.
Dientes:
Abscesos, Cambios de voz
5.9.________________________________________________________________________________
CUELLO:
Dolor, Tumoraciones, Bocio.
5.10._______________________________________________________________________________
MAMAS:
Dolor, Tumoraciones.
5.11._______________________________________________________________________________
APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:
Tos, Sibilancias, Disnea, Claudicacin intermitente. Calambres. Dolor
torcico, Esputo, Hemoptisis, Ortopnea, Cianosis, Palpitaciones,
Soplos cardiacos, Edema, Vrices.
5.12._______________________________________________________________________________
APARATO DIGESTIVO:
Aerofagia, Distencin abdominal, Regurgitacin, Pirosis y
Estreimiento, Disfagia, Intolerancia alimentaria, Vmitos,
Flatulencias, Hematemesis, Melena, Prurito anal, Emisin parasitaria,
Ictericia
5.13._______________________________________________________________________________
APARATO URINARIO:

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Cambios de color, Olor de orina, Dolor lumbar, Oliguria, Poliuria,

Nicturia, Disuria, Miccin imperiosa, Retardo en la miccin,
Retencin urinaria, Incontinencia, Litiasis urinaria.
5.14._______________________________________________________________________________
APARATO GENITAL:
Libido:
Menarquia:
Duracin y periodicidad menstrual:
Nmero de embarazos:
Nmero de partos:
Ultima menstruacin:
Fecha de ltimo parto:
Complicaciones del parto:
Metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado post
coito
5.15._______________________________________________________________________________
APARATO MUSCULO ESQUELTICO:
Dolor seo, muscular y articular y Limitacin de motilidad articular.
Debilidad muscular, Hinchazn articular, Deformidad articular.
5.16._______________________________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO:
Alteraciones de sueo, sncope, Movimientos involuntarios, Cambios
de conducta, Alteraciones de la memoria, Alteraciones del juicio,
Alteraciones del carcter, Convulsiones, Paresias o parlisis.
II.- EXAMEN FSICO
1.

SIGNOS VITALES:
1.1.

TEMPERATURA:

1.2.

PRESIN ARTERIAL:

1.3.

FR:

1.4.

FC:

1.5.

TALLA:

1.6.

PESO:

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Grupo etario, estado de

conciencia, estado de deshidratacin, estado de desnutricin,
actitud(decbito dorsal, lateral y si esta activo), coloracin de la piel, si

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tiene tiraje subcostal o subclavicular, dispositivos( via endov, canula

nasal de oxigeno, sondas naso o Foley, bolsa colectora de orina color y
cantidad
3.

PIEL Y ANEXOS
3.1.

PIEL:
Inspeccion: topografa de lesiones( simetra.zonas exp a sol),
distribucin (local o generalizada), forma(oval, anular, ssil),
tamao, bordes, contornos, limites, superf, color y aspecto
(polimorfo, monomorfo o seudomorfo)
Palpacin: profundidad de la lesin, textura, extensin y
fijacin o movilidad.

3.2.

CABELLO: color, textura, cantidad, Negro, lacio, de buena

implantacin, no presenta seborrea.

3.3.

UAS: color, forma, convexidad,

De manos:
De pies:

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribuido de acuerdo al sexo,

edemas ,tumoraciones.
5.

GANGLIOS LINFTICOS: adenopatas cervicales, occipitales,

preauriculares, retroauriculares, submaxilares, axilares.

6. CABEZA
6.1.

CRNEO: deformidad (macrocefalia, microcefalia,

dolicocefala, acrocefalia, braquicefalia) y tumoraciones

6.2.

CARA: facies compuesta, simtrica, edemas y movilidad

6.3.

PRPADOS: edemas, ptosis, entropin, lagoftalmos,

6.4.

GLOBOS OCULARES: Simtricos, movilidad l, conjuntivas,

esclerticas, signos de ictericia o hemorragia. fondo de

ojo.
6.5.

NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa

lesiones. No se observa aleteo nasal. No existe dolor la

palpacin.
6.6.

ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones

anormales

7. BOCA Y FARINGE:
7.1.
7.2.

LABIOS
LENGUA

: simtricos, resecos.
:

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CIruga I

7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
8.

VULA
:
DIENTES
:
AMGDALAS
FARINGE:

CUELLO
INSPECCIN: Simtrico cilndrico, no se aprecian lesiones

8.1.

ni tumoraciones, examen de arterias, venas. Movilidad.

Dolor.
8.2.

PALPACIN: examen de glndula tiroides, si hay anormalidad(

ubicacin, tamao, movilidad o fijeza, consistencia)

9. MAMAS: forma, tamao, simetra, superficie, consistencia, dolor, areola,

pezn (secreciones), tumoraciones, retracciones, inflamaciones
10.

TRAX Y PULMONES
10.1. INSPECCIN: Forma, dimetro anteroposterior y transverso,
frecuencia. Amplitud y ritmo respiratorio. Retraccin
inspiratoria. Circulacin colateral. Latidos.
10.2. PALPACIN:
10.3. PERCUSIN: Sonoridad
10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular, Frotes, roncantes,
sibilancias, crepitos, subcrpitos.

11.

CARDIOVASCULAR
11.1. INSPECCIN:
11.2. PALPACIN:
11.3. PERCUSIN:
11.4. AUSCULTACIN: Ruidos cardacos, frmitos, ruidos agregados,
soplos.

12.

ABDOMEN
12.1. INSPECCIN:
12.2. AUSCULTACIN:
12.3. PALPACIN:
-

SUPERFICIAL:

PROFUNDA:

12.4. PERCURSION:
13.

GINECOLGICO-OBSTTRICO
13.1. INSPECCIN

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CIruga I

13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.
13.9.

ESPECULOSCOPIA
TACTO VAGINAL
EXPLORACIN VAGINAL
EXPLORACIN DEL CUELLO
EXPLORACIN DEL TERO
EXPLORACIN DE ANEXOS
EXPLORACIN DE FONDO DE SACO
MOVILIZACIN DEL CUELLO

14.

REGIN INGUINO-FEMORAL
14.1. GANGLIOS Y HERNIAS

15.

RECTO Y ANO
15.1. INSPECCIN:
15.2. PALPACIN:
esfnter
anal
(canal,
ampolla
rectal,
tumoraciones) y prstata (tamao, consistencia, superficie,
dolor)
SISTEMA NERVIOSO
16.1. ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow:
16.2. NIVEL DE CONCIENCIA:
16.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA:
16.4. FUNCIONES COGNITIVAS
16.4.1.
Atencin:
16.4.2.
Orientacin:
16.4.3.
Memoria:
16.4.4.
Lenguaje:
16.5. FUNCIONES AFECTIVA:
16.6. FUNCIN MOTORA
16.6.1.
Motilidad activa y fuerza muscular:
16.6.2.
Motilidad pasiva y tono muscular:
16.6.3.
Movimientos involuntarios:Reflejos profundos
16.6.4.
Nasopalpebral o glabelar :
16.6.5.
Bicipital:
16.6.6.
Reflejo rotuliano: Reflejos superficiales
16.6.7.
Plantar:Reflejos patolgicos:
16.7. SENSIBILIDAD
16.7.1.
Superficial
- Sensibilidad dolorosa:
- Sensibilidad trmica:
16.7.2.
Profunda
- Sensibilidad a la presin (barestesia):
- Sensibilidad dolorosa profunda:
16.8. PARES CRANEALES
16.8.1.
I par:
16.8.2.
II par:
16.8.3.
III par:
16.8.4.
IV par:
16.8.5.
V par:
16.8.6.
VI par:
16.8.7.
VII par:

16.

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Historia Clnica
Facultad de Medicina Humana
CIruga I

16.8.8.
16.8.9.
16.8.10.
16.8.11.
16.8.12.

VIII par:
IX par:
X par:
XI par:
XII par:

III.-PLAN DIAGNSTICO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:

DIAGNSTICO POR SNDROMES
DIAGNSTICO NOSOLGICO
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EXMENES COMPLEMENTARIOS:

IV.-PLAN TERAPUTICO:
V.-NOTAS DE EVOLUCIN
VI.-HOJAS DE FLUJO