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Estudio de caso

Hospital San Vicente de Paul (Oran) Argentina.


Lesiones cutanea en un paciente inmunocomprometido.
Paciente de sexo masculino de 44 aos de edad. Ocupacion y medio
epidemiologico: trabajo de sealero en Ferrovia; en una fabrica de plasticos; en
carpinteria; y en un frigorifico para exportacion de carnes.

Objetivo:
Causas:
La histoplasmosis es una infeccin mictica. La infeccin se presenta en todo el
mundo. En los Estados Unidos, es ms comn en los estados del sudeste, de la
zona atlntica media y en los estados centrales.
El hongo histoplasma crece como un moho en el suelo. Usted puede enfermarse
al inhalar esporas producidas por el hongo. El suelo que contiene excrementos
de aves o de murcilagos puede tener mayores cantidades de este hongo. La
amenaza es mayor despus de demoler un edificio viejo o dentro de cuevas.
Esta infeccin puede presentarse en personas con sistemas inmunitarios
normales, pero tener un sistema inmunitario debilitado incrementa el riesgo de
contraer o reactivar esta enfermedad. Las personas muy jvenes o muy ancianas
o aquellas con SIDA, cncer o un trasplante de rganos tienen sntomas ms
graves.
Las personas con enfermedad pulmonar crnica (a largo plazo, como el enfisema
o la bronquiectasia) tambin estn en mayor riesgo de tener una infeccin ms
grave.
Evaluacion:
Tabaquismo de 28 pack/year. Lupus eritematoso sistemico con glomerulonefritis
proliferativa difusa diagnosticado por biopsia renal y pericarditis, tratada con
prednisona y cinco ciclos de ciclofosfamida y defecto respiratorio restrictivo leve
con disminucion moderada de la DLCO desde hace 4 aos. Cirugia por desgarro
traumatico del tendon rotuliano hace 2 aos. Y disfonia episodica desde hace 1
ao.
Anatomia Patologica:
El hgado y el bazo generalmente aumentan de tamao y todos los rganos del
cuerpo pueden estar comprometidos. Adems, pueden ocurrir ulceraciones en la
boca y en el tracto gastrointestinal.
Fisiopatologia:
La va de entrada es usualmente respiratoria . Los microorganismos son
fagocitados por los macrfagos alveolares y desde all a los linfticos
mediastinales, ganando luego la circulacin general.
El husped reacciona primero con una respuesta inflamatoria inespecfica con
neutrfilos y posteriormente aparecen en escena linfocitos y macrfagos. Estos
fagocitan los grmenes pero no los destruyen permitiendo as su desarrollo.

Cuadro clinico:

Fiebre
Dolor de cabeza
Rigidez en el cuello
Lesiones cutneas

lceras bucales

Epidemiologia:
La histoplasmosis tiene una amplia distribucin geogrfica, estando presente
enAmrica, frica y Asia. H. c. var. capsulatum afecta a carnvoros y se extiende
en Amrica desde el sur de Canad a las regiones centrales de Argentina, siendo
enzotico en los valles de los ros Misisipi, Misuri y Ohio, en Norteamrica, y la
cuenca del Ro de la Plata en Amrica del Sur; H. c. var. farciminosum afecta a
equinos en frica, Oriente Medio y Asia; y H. c. var duboisii es un patgeno
humano estricto en frica Ecuatorial.
Se asla de la naturaleza en las zonas templadas y tropicales hmedas, cuyos
suelosson cidos, ricos en nitrgeno, fosfatos e hidratos de carbono. Los
histoplasmas se relacionan especialmente con el guano de las aves y de las
cuevas habitadas pormurcilagos.
Diagnostico:
Consiste en el hallazgo del agente etiolgico en las lesiones, mediante un
estudio directo de las mismas con el fin de hallar las levaduras intracelulares
(dentro de clulas del sistema fagocitico mononuclear) en muestras de esputo,
lavado broncoalveolar o de lquido cefalorraqudeo en casos de infeccin en
pacientes inmunocomprometidos. Eventualmente puede realizarse inoculacin
animal. Las muestras analizadas dependern de las manifestaciones clnicas que
presente el paciente.
Si la lesin es de piel o mucosa, se efectuar una toma de la lesin con bistur
estril, extrayendo abundante material. Si la lesin fuera costrosa, se deber
descostrar la misma antes de realizar la toma. Radiolgicamente se observan
infiltrados pulmonares con retraccin de lbulos superiores, casquetes pleurales,
cavidades, desviacin traqueal, ndulos calcificados.
En el caso de que se sospeche histoplasmosis visceral, el material a estudiar
puede corresponder a expectoracin, biopsias de ganglios linfticos, lavados
broncoalveolares, puncin medular, puncin heptica, etc.
Tratamiento:
Son usados medicamentos Antifngicos para el tratamiento de casos severos de
histoplasmosis aguda y todos los casos de histoplasmosis crnica y diseminada.

El tratamiento tpico para los casos severos de la enfermedad comprende el


tratamiento con anfotericina B, seguido por itraconazol por va oral. El
tratamiento con itraconazol necesitara ser continuado por al menos un ao en
casos severos.
En casos moderados, el itraconazol oral o ketoconazol son suficientes. La
enfermedad asintomtica usualmente no requiere tratamiento. La infeccin
previa induce proteccin parcial contra los efectos de la enfermedad si ocurre
reinfeccin.
En equinos la forma linfangtica, ms crnica, puede ayudar la escisin
quirrgica y tratamiento i.v. con yoduros.
Complicaciones:
La cicatrizacin en la cavidad torcica puede presionar las siguientes partes del
cuerpo:

Los vasos mayores que llevan sangre hasta y desde el corazn


El corazn
El esfago (tubo digestivo)
Los ganglios linfticos

Los ganglios linfticos agrandados en el trax pueden presionar partes del


cuerpo como el esfago y los vasos sanguneos de los pulmones.
Medidas de prevencion: La histoplasmosis se puede prevenir reduciendo la
exposicin al polvo en gallineros, cuevas de murcilagos y otros lugares de alto
riesgo. Utilice mscaras y otros equipos de proteccin si entra o trabaja en estos
ambientes.
Evolucion:
Comienza hace 1 mes y medio, con rubor, calor y tumefaccion en la cara anterior
del brazo derecho y un hematoma local de 2 cm de diametro, asociados a
registros de fiebre de 38 C. Se interna en otra institucion e inicia tratamiento
antibiotico con Ciprofloxacina el 1ero de Abril. Por mala evolucion y evidencia de
necrosis de la lesion, consulta al hospital, en donde se decide su internacion.
Exploracion Fisica:
Varon de 44 aos de edad, nacido en San Francisco, provincia de Cordoba y vivio
en la provincia de Buenos Aires. Trabajo de sealero en un Ferrovia.
Pruebas de Diagnostico:
Hematocrito 37%, hemoglobina 12.5 g/dL, VCM 98 fL; leucocitos 5000/mm3
(91% N, 6% L), Eritrosedimentacion 12 mm/h. Glucemia 88 mg/dL, urea 44
mg/dL, cratinina 0.7 mg/dL. Bilirrubina total 0.4 mg/dL, TGP 29 UI/I, TGO 18 UI/I,
FAL 187 UI/I, LDH 607 UI/I, concentracion de protrombina 86%, KPTT 36''.

Analisis de orina: densidad 1015, pH 6, hematies 20-30/c, algunos crenados,


cristales de oxalato de calcio.

Radiografia de manos y de brazo derecho: Osteopenia marcada en banda de las


falanges, sin compromiso de las superficies articulares, carpo con osteopenia
leve. Osteopenia en humero derecho.
Tratamiento:
Prednisona 40 mg/dia, cloroquina 200 mg/dia, indometacina 75 mg/dia,
omeprazol 40 mg/dia, alprazolam 1 mg/dia, ciprofloxacina 500 mg cada 12
horas.
Posible complicacion:
Infeccion bacteriana secundaria, necrosis, presencia de lesiones cutaneas y
histoplasmosis.
Discusin y analisis:
Las lesiones cutaneas de etiologia vasculitica se presentan en pacientes con
lupus en actividad, lo cual no ocurre en este caso; afectan mas comunmente los
miembros inferiores y se suelen acompaar de edema. Ademas si bien las
manifestaciones cutaneas pueden presentarse de forma aislada, faltaria en este
paciente el compromiso en otros organos o su repercusion sistemicas.
La inmunosupresion del paciente esta dada por su enfermedad de base pero
principalmente por el tratamiento cronico con corticoides el cual ocasiona
fundamentalmente depresion de la inmunidad celular. Las infecciones
oportunistas con este contexto pueden ser bacterianas, en particular por
micobacterias y tambien micoticas. Entre las etiologia micotica en pacientes con
transtornos de la inmunidad celular y con lesiones cutaneas inflamatorias y
creoticas deben tenerse en cuenta en especialmente dos: Criptococo neoformans
e Histoplasma capsulatum. Este ultimo es el que tipicamente provoca este tipo
de lesiones secundarias a una infeccion diseminada por via hematogena. La
histoplasmosis diseminada costituye en este caso la principal sospecha clinica.
Conclusion:
Se ha llegado a la conclusion de que el paciente presenta Histoplasmosis
diseminada, el cual se determino mediante la toma de material por
escarificacion y bipsia del borde de la lesion para examen histologico y cultivo.

Universidad Autnoma de Santo Domingo


Facultad de Ciencias de la Salud
Salud Publica
Laboratorios de Introduccin a la Metodologa Investigativa en
Salud
Nombre: Laura Melissa Pea Paulino

Matricula: 100295115

Seccion:95

Instructor: Gerinerdo Maceo Soto

13 de abril del 2015


Santo Domingo