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Diagnstico y Tratamiento de la
Hiperplasia Prosttica Benigna
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-176-09
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Mxico: Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-79-2
Mdico Urlogo
Mdico Urlogo
Mdico Urlogo
Asesor Metodolgico:
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Mdico Familiar
IMSS/Nvel Central
Coordinador de Programa
Divisin de Excelencia Clnica.
CUMAE
Validacin Interna:
DRJaime Prez Elizalde
Mdico Urlogo
Mdico Urlogo
IMSS/HGR No.25
Mxico, D.F.
IMSS/HGZ No.30
Mxico, D.F.
Validacin Externa:
Dr. Victor Alfonso Francolugo Vlez
Dr. Fernando Bernardo Gabilondo
Navarro
Mdico Urlogo
Mdico Urlogo
ndice:
1.Clasificacin ............................................................................................................................................ 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua............................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 7
3.1. Justificacin.................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua..................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ......................................................................................................................................... 8
4 Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................. 9
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................... 10
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................ 11
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia........................................................................ 22
4.4 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................. 24
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ....................... 24
Algoritmos ................................................................................................................................................ 25
5. Definiciones Operativas ..................................................................................................................... 27
6. Anexos .................................................................................................................................................... 30
6.1 Protocolo de bsqueda .......................................................................................................... 30
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................. 31
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ......................................................................... 34
6.4 Medicamentos ........................................................................................................................... 38
7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 40
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 42
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................ 43
10. Directorio ........................................................................................................................................... 44
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ................................................................................. 45
1.Clasificacin
Registro IMSS-176-09
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Mdicos Urlogos
N 40X OTROS HIPERPLASIA DE PROSTATA
Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC
345 Otros procedimientos en quirfano en aparato reproductor masculino excepto por neoplasia maligna
348 Hipertrofia prosttica benigna con complicaciones y/o comorbilidades
349 Hipertrofia prosttica benigna sin complicaciones y/o comorbilidades
334 Procedimientos mayores en pelvis masculina con complicaciones y/o comorbilidades
335 Procedimientos mayores en pelvis masculina sin complicaciones y/o comorbilidades
336 Prostatectoma transuretral con complicaciones y/o comorbilidades
337 Prostatectomia transuretral sin complicaciones y/o comorbilidades
Evaluacin
Diagnstico
Primero y Segundo Nivel de Atencin
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico
Mdicos Generales, Familiares, Internistas y Urlogos, Estudiantes de Medicina, Proveedores de Servicios de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
HGR No.1, Carlos MacGregor Snchez Navarro, Mxico, D.F.
Hombres mayores a 45 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Cuestionario de Evaluacin Internacional de Sntomas Prostticos
Exploracin digital rectal
EGO, Urocultivo, Creatinina y Antgeno Prstatico Especfico Total
Ultrasonido renal, vesical y prosttico con medicin de orina residual postmiccional
Seguimiento y control (Periodicidad de ultrasonido y determinacin de Antgeno Prstatico Especfico)
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico
Contribuir a:
Realizar un diagnstico preciso y oportuno
Otorgar manejo farmacolgico efectivo
Referencia oportuna a segundo nivel de atencin
Prevenir las complicaciones
Satisfaccin con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:7
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000 - 2008
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 6 incluyendo revisiones clnicas
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin,
objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-176-09
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La HPB es un padecimiento frecuente en nuestro medio, en el Instituto Mexicano del Seguro Social
en el ao 2005, se otorgaron 63,874 consultas a nivel nacional por ste padecimiento: 1235 en el
grupo de edad hasta 44 aos, 12,393 en el grupo de 45 a 59 aos y 60,246 en el grupo de 60 aos
ms (intranet IMSS).
Actualmente existe una variabilidad muy amplia en el manejo de los pacientes con este
padecimiento; en nuestro medio no se cuenta con criterios estandarizados para su manejo inicial en
el primer nivel y el envo de los pacientes a un segundo nivel de atencin. Por lo anterior; es
importante que exista un estndar que disminuya la variabilidad en el diagnstico y tratamiento de
estos pacientes, con el fin de mejorar la calidad de la atencin y la utilizacin de los recursos
La Gua de Prctica Clnica de Hiperplasia Prosttica Benigna Forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
3.3 Definicin
En la clnica, el trmino de hiperplasia prosttica benigna (HPB) puede significar cualquiera de las 3
siguientes condiciones: a) Deteccin microscpica de la hiperplasia, es decir la proliferacin del
estroma y el epitelio; b) Crecimiento de la prstata detectado por el examen rectal digital o por
ultrasonido y c) Un grupo de sntomas asociados con la hiperplasia prosttica y definidos con el
termino sntomas del tracto urinario inferior (STUI) (ver anexo 3, tabla 1). Las diferentes
definiciones surgen por que el tamao de la prstata no siempre correlaciona con los sntomas (slo
30 a 50% de los hombres con HPB detectada por tacto rectal o ultrasonido, presentan sntomas),
as el termino de HPB implica uno ms de los hallazgos ya mencionados. Por otro lado aunque la
HPB es la causa ms comn de los STUI, stos pueden presentarse por otras patologas. (Albert
Levy 2007) (ver anexo 6.3, tabla 3)
La HPB es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen hormonal, en
donde la dihidrotestosterona (DHT), producto de la accin de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2
sobre la testosterona, es la responsable. (GPC AEU 2008)
Los STUI asociados a la HPB, tienen un origen tanto anatmico como neuro-hormonal, ya que
pueden ser producto de la obstruccin mecnica al flujo urinario secundaria al crecimiento
prosttico y/o por el aumento del tono y presin del msculo liso en la uretra, estroma y cuello de la
vejiga, mediado por los alfa-1-adrenoreceptores. (Albert Levy 2007)
La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad, en todos los grupos tnicos. En
general afecta a los hombres mayores de 45 aos y la presentacin de los sntomas suele darse a los
60 65 aos de edad. Su prevalencia es de 50% y 90% a los 60 y 85 aos respectivamente. La
mortalidad y la frecuencia de complicaciones serias asociada con la HPB son bajas, reportndose en
un estudio con seguimiento a 5 aos y realizado en pacientes con sntomas moderados, en 1-3%,
incluyendo estas complicaciones la retencin urinaria aguda (Timothy J, 2008).
La evolucin natural de la enfermedad fue estudiada por Ball y cols., quienes encontraron en un
seguimiento a 5 aos de pacientes con STUI secundarios a HPB que; 16% evolucionaban con
empeoramiento de sus sntomas, 52% no sufran modificaciones y 32% tenan mejora de los
mismos.
Los sntomas que se asocian a la HPB (pujo miccional, disminucin del calibre y fuerza del chorro
urinario, intermitencia, nocturia y otros); son molestos y afectan la calidad de vida de los pacientes.
Por otro lado los sntomas severos pueden tener un impacto semejante al de cualquier enfermedad
crnica. (Anexo 6.3, tabla 1 y 2)
Debido a que la HPB no es un padecimiento mortal, las decisiones de tratamiento deben basarse en
la severidad de los sntomas y la afectacin en la calidad de vida de los pacientes. (Albert Levy
2007)
4 Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
9
E
Evidencia
R
/R
Recomendacin
Buena Prctica
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Kristal AR et al. 2007
III
[E: Shekelle]
Ranjan P et al. 2006
10
R
E
R
II b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
III
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
Evidencia / Recomendacin
La edad y el estado hormonal son factores de
riesgo conocidos, no modificables para el
desarrollo de la HPB
I b y III
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
Nivel / Grado
III
GPC AEU 2008
Roehrborn 2005
11
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 6.3, tabla 1 y algoritmo 1)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los sntomas en la HPB pueden ser secundarios
III
a:
[E: Shekelle]
a) Obstruccin: disminucin en el grosor y
Albert Levy 2007
fuerza del chorro urinario, pujo al iniciar la
miccin, goteo terminal, sensacin de vaciado
incompleto o retencin aguda de orina.
b) Disminucin de la capacidad de
almacenamiento de la vejiga: nocturia, urgencia
e incontinencia urinaria de urgencia y por
rebosamiento
No se ha encontrado una relacin directa entre
la severidad de los sntomas y el tamao de la
prstata: algunos hombres presentan sntomas
severos de obstruccin urinaria con un
III
crecimiento prosttico mnimo, mientras que
GPC Costa Rica 2005
otros presentan sntomas mnimos pero con
prstatas grandes
El IPSS permite evaluar los sntomas de manera
objetiva y reproducible de acuerdo a su
III
severidad en leves, moderados o graves
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte1 2008
E
E
III
Timothy J Wilt, Parte 1 2008
y
GPC AUA 2008
12
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En el paciente adulto, existe una elevada
prevalencia de patologa de vas urinarias; los
beneficios de una prueba inocua, como el
III
anlisis de orina, supera los riesgos de su
GPC Colombia 2000
utilizacin
En pacientes con STUI y sospecha de HPB,
solicite un examen general de orina para
B
descartar la presencia de infeccin urinaria y/o
hematuria
R
E
R
E
IV
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte 1, 2008
III
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte 1 2008
13
R
R
III
GPC Colombia 2000
III
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte 1 2008
Ia
GPC AEU 2008
A
GPC IMSS 2008 (Cncer de prstata)
14
E
R
3
GPC AEU 2008
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento no Farmacolgico: Vigilancia Estrecha y Fitofrmacos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La terapia de observacin vigilancia, es
segura para la mayora de los pacientes con
sntomas leves a moderados de HPB. Es
tambin un tratamiento adecuado en los casos
de pacientes con sntomas moderados a
III
severos pero, que no han desarrollado
[E: Shekelle]
complicaciones secundarias a la obstruccin del
Albert Levy 2007
flujo urinario (insuficiencia renal, retencin
urinaria aguda o infecciones recurrentes)
B
GPC Costa Rica 2005
III
GPC AEU 2008
15
II b
GPC AEU 2006
II b
GPC AEU 2006
Actualmente, no se pueden
recomendaciones para su uso
II b y III
[E: Shekelle]
Timothy J W., Parte 1 2008
ByC
emitir
D
16
Nivel / Grado
1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
R
E
1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
Ib
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan 2007
Ia
[E: Shekelle]
Timothy J Kilt Parte 2, 2008
17
1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
Las
dosis
recomendadas
alfabloqueadores disponibles son:
de
los
Alfuzosina 10 mg diarios
Tamsulosina 0.4 mg diarios
Terazosina 2-5 mg diarios
Doxazosina 2-4 mg diarios
Silodosina 8 mg diarios *
E
E
1b
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan 2007
1b
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan 2007
1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006
18
A
GPC AEU 2008
II b
GPC AUC 2005
[E: Shekelle]
Klotz L 2007
Thompson IM 2003
B
Klotz L 2007
1b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
1b
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan 2007
1b
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt Parte 2, 2008
McConnell 2003
19
1b
[E: Shekelle]
Timothy J Kilt Parte 2, 2008
Andriole GL 2003
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los pacientes con obstruccin del tracto
urinario, secundario a la presencia de HPB,
II b
pueden desarrollar complicaciones urinarias
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
R
E
E
1a
[E: Shekelle]
Lourenco T 2008
1a
[E: Shekelle]
20
Lourenco T 2008
II b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
II b
GPC AUA 2008 (HPB)
GPC AUA 2008 (Cncer de prstata)
Todos
los
pacientes
sometidos
a
procedimientos quirrgicos de prstata deben
evaluarse anualmente con TR y APE
Ia
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
y GPC AEU 2008
Ia
GPC AEU 2008
21
Ia
GPC AEU 2008
/R
Buena Prctica
22
Evidencia / Recomendacin
Indicaciones de envo al tercer nivel de atencin (Urologa)
/R
Nivel / Grado
Buena Prctica
Nivel / Grado
Buena Prctica
/R
Buena Prctica
/R
/R
/R
Nivel / Grado
Buena Prctica
Buena Prctica
23
/R
/R
Buena Prctica
Buena Prctica
Ib
GPC AEU 2008
/R
Nivel / Grado
Buena Prctica
24
Algoritmos
25
26
5. Definiciones Operativas
Antgeno Prosttico Especfico (APE): es una glucoprotena sintetizada en las clulas epiteliales
de la prstata, con peso molecular de 34 kD, cuya funcin es la licuefaccin del semen eyaculado y
permitir el medio adecuado para que los espermatozoides se movilicen libremente, su produccin
depende de la presencia de andrgenos y del tamao de la glndula prosttica.
Biopsia transrectal de prstata (BTR): es la toma de fragmentos de tejido prosttico por va rectal
utilizando una aguja, con el apoyo de un transductor de ultrasonido.
Crecimiento prosttico: prstata con un volumen > 30 c.c.
Disuria: sensacin de ardor y/o dolor a la miccin.
Flujometra: examen que determina el flujo (volumen de orina por cada segundo) del chorro
urinario, la duracin de la miccin y cualquier cantidad de flujo intermitente. Permite conocer la
capacidad de la vejiga, el estado de las vas urinarias, la fuerza de los msculos urinarios etc. El
procedimiento consiste en que el paciente tiene que orinar en un inodoro porttil, el resultado
aparece en un grfico que refleja el volumen de orina, frente al tiempo que se ha tardado.
Polaquiuria: incremento en la frecuencia de las micciones. Ms de 5 veces al da o ms de 3 veces
por la noche (Nocturia).
Frecuencia: incremento en el nmero de micciones diurnas con disminucin en el volumen emitido.
Fisiolgicamente el hombre orina de 3 a 5 veces al da emitiendo de 300 a 400 c.c. de orina cada
vez.
Goteo terminal: es uno de los primeros sntomas de HPB, es involuntario y puede aparecer varios
minutos despus de terminada la miccin y refleja menor presin de vaciado vesical.
Hematuria macroscpica: presencia de sangre visualmente perceptible a la miccin que puede o no
estar acompaado de cogulos.
Hematuria microscpica: presencia de ms de 3 eritrocitos por campo al examen general de orina.
Hesitacin o titubeo premiccional (vacilacin): es el aumento del tiempo entre la decisin de
orinar y llevarlo a cabo. En los pacientes obstruidos, la vejiga requiere de mayor presin, y por ende,
de mayor tiempo para vencer la resistencia que genera la obstruccin.
HIFU (Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad): procedimiento que consiste en un ultrasonido
con emisin de ondas por un transductor, dirigido a un punto focal, que induce dao tisular por
calentamiento del tejido prosttico.
Incontinencia urinaria: es la prdida involuntaria de orina.
27
28
Abreviaturas
APE:
Sympton
Score)
PVP:
STUI:
TR:
Tacto Rectal
29
6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre HPB.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre HPB en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 9 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Academia Mexicana de Ciruga 2003 (GPC AMC
2003)
2. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. American Urological Association 2008 (GPC AUA
2008)
3. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Asociacin Urolgica Canadiense 2005 (GPC AUC
2005)
4. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Consejo Nacional Mexicano de Urologa 2003
5. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. European Association of Urology 2008 (GPC AEU
2008)
6. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Seguro Social. Costa Rica 2005
7. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2000
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Benign prostatic hyperplasia (or enlargement)
and management or treatment.
30
31
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas
evidencias categoras II, III
Modification de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
32
Niveles de Evidencia
Nivel 4: Opiniones de autoridades respetadas,
basadas en la experiencia clnica no
cuantificada o en informes de Comits de
Expertos.
33
Menos de
1 en 5
veces
Menos de
la mitad
del tiempo
Alrededor de
la mitad del
tiempo
Ms de la
mitad del
tiempo
Casi
siempre
Ninguna
1 vez por
noche
2 veces
por
noche
3 veces por
noche
4 veces por
noche
5 veces o
ms por
noche
8 19 = Moderado
20 35 = Severa
Fuente: Development of a multiregional united states spanish version of the International Prostate Symptom Score and
the benign prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, M. L. Martin, C. Girman, M. Mcnaughton-Collins and M. J. Barry.
The Journal of Urology 2005;174:18961901
34
Encantado
Complacido
Ms bien
satisfecho
Ms o menos
Ms bien
insatisfecho
Descontento
Terrible
Antecedente o hallazgo
Hallazgos en TR (Consistencia dura), APE
anormal
Hematuria, citologa urinaria anormal
Hematuria, hallazgos en ultrasonido
Hallazgos en cistografa, cistoscopa y
antecedente de manipulacin uretral
Antecedente de ciruga previa (RTUP)
Prstata dolorosa y aumentada de temperatura,
y evolucin clnica corta
Prstata pequea, antecedentes neurolgicos
Urgencia e incontinencia de urgencia como
sntomas predominantes
Fuente: Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. En: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine
Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Apr 16 [Varios].
35
Enucleacin prosttica
con laser de Holmio
HoLEP
Vaporizacin prosttica
con laser de Holmio
KTP
HoLVP
PVP (Green light laser)
Descripcin
Es el estndar de oro del tratamiento quirrgico de la HPB.
Consiste en la remocin endoscpica va uretral del tejido prosttico obstructivo por medio de energa
elctrica monopolar o bipolar transmitida a un asa diatrmica. Prstatas mayores a 80 gramos no son
adecuadas para este procedimiento (GPC AEU 2008).
Se realizan 1 a 2 cortes en la prstata hasta su cpsula de manera endoscpica sin resecar tejido.
Es una opcin de tratamiento endoscpico limitado a prstatas de menos de 30g en aquellos pacientes en
los que se quiera preservar la eyaculacin (GPC AUA 2008).
Se realiza a travs de cualquiera de dos vas: Retropbica (Sin apertura vesical) o suprapbica (a travs de
una incisin vesical). Consiste en la enucleacin digital del adenoma prosttico con un abordaje abdominal.
Su aplicacin es en prstatas mayores a 80 gramos (GPC AEU 2008).
Es un procedimiento semejante a la prostatectoma abierta a travs de un abordaje laparoscpico que se ha
iniciado en fechas recientes, del cual hay series de casos muy pequeas en las que no se compara con el
estndar de oro.
Puede realizarse en una hora, aunque con aparatos de alta energa slo requiere 30 minutos. El grado de
mejora depende del tamao de la prstata, grado de obstruccin, tipo de mquina y protocolo de
tratamiento usado.
Puede combinarse con alfa bloqueadores, ha demostrado una mejora rpida de los sntomas y mejora a
largo plazo.
Aunque son raras, algunas de las complicaciones severas incluyen necrosis del pene y fstula uretral.
En comparacin con RTUP, es ms costo-efectiva.
En este momento est prcticamente en desuso debido a que no hay evidencia efectiva de que sea mejor
que otros tratamientos, adems de requerir frecuentemente tratamientos mdicos o quirrgicos
posteriores. (GPC AUA 2008)
Usa energa de radiofrecuencia para quemar el adenoma prosttico y fibras nerviosas intraprostticas. El
procedimiento toma un promedio de 30 a 40 minutos, en un seguimiento a 5 aos, el 24% de los
pacientes requiri un tratamiento adicional.
Los mejores pacientes para este procedimiento son:
Volumen prosttico <60 ml, crecimiento predominante del lbulo lateral, retencin urinaria crnica,
pacientes de alto riesgo quirrgico.
Requiere reintervencin (RTUP) hasta en 15% de los pacientes (GPC CMU 2003)
Consiste en la remocin del adenoma prosttico por medio de su enucleacin utilizando laser de Holmio
para la diseccin subcapsular y un morcelador de tejido para la extraccin de ste. Actualmente se estn
llevando estudios para compararlo con otras modalidades teraputicas.
Los mejores resultados se han obtenido en prstatas entre 50 y 60 gramos (GPC AEU 2008).
Utiliza un lser de de alto poder, que vaporiza y remueve rpidamente el tejido prosttico, por va
endoscpica sin daar otros tejidos. El procedimiento puede realizarse en 20 a 50 minutos, dependiendo
del tamao de la prstata. Da un alivio inmediato de los sntomas, menor sangrado y menor frecuencia y
tiempo de cateterizacin.
Menor incidencia de eyaculacin retrograda que RTUP.
Como punto en contra est la ausencia de tejido para anlisis histopatolgico (pacientes con APE
elevado).
Resultados flujomtricos semejantes aunque con mayor frecuencia de sntomas urinarios irritativos
posterior al procedimiento y con una tasa de reintervencin del 20% (Hoffman 2003)
36
51 a 60
3.5 ng/ml
61 a 70
4.5 ng/ml
Mayor a 70
6.5 ng/ml
Fuente: Testing for prostate cancer: consultation resource. Ministry of Health. New Zealand, 2008
Tabla 6. Valores de antgeno prosttico especfico (APE) y valor predictivo positivo (VPP) de
la prueba
APE ng/mL
01
1 2.5
2.5 4
4 -10
>10
37
6.4 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos indicados en el tratamiento de la HPB
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
*
Tamsulosina
530912
Cpsula de
liberacin
prolongada
0.4 mg
10, 20 30
cpsulas
Condicionado a
indicacin de
ciruga
FCB
Terazosina
Oral. Adultos: 2 a
5 mg cada 24 hrs
por las noches.
Tabletas de 2 y 5
mg
caja con 20
tabletas en ambas
dosis
Condicionado a
indicacin de
ciruga
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Vrtigo,
congestin nasal,
disfuncin
eyaculatoria,
cefalea, astenia,
hipotensin
postural, sequedad
de boca
*
La coadministracin
con cimetidina provoca
una elevacin de los
niveles plasmticos de
la tamsulosina, en
tanto que con la
furosemida se
disminuyen.
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquier otro componente del
producto. Hipotensin
ortosttica. Insuficiencia
heptica, litiasis vesical, orina
residual mayor 50%, hematuria
frecuente, insuficiencia renal.
Sncope, vrtigo,
rinitis, cefalea,
palpitaciones,
somnolencia,
astenia, disnea,
hipotensin
postural,
impotencia,
disfuncin
eyaculatoria.
Mareos con la
administracin
concomitante con
I.E.C.A. y diurticos.
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquier otro componente del
producto. Hipotensin
ortosttica. Insuficiencia
heptica, litiasis vesical, orina
residual mayor 50%, hematuria
frecuente, insuficiencia renal.
* Un estudio de casos y controles, mostr una asociacin de eventos adversos oftalmolgicos en pacientes adultos mayores que fueron intervenidos de ciruga de catarata y
estaban en tratamiento con tamsulosina (en los 14 das previos a la ciruga) con un OR de 2.33 (IC 95% 1.22 4.43). La estimacin del nmero necesario para daar,
correspondi a 255 (IC 95% 99 1666). Fuente: Chaim M Bell and col. Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic Adverse Events in Older Men Following
Cataract Surgery. Jama 2009; 301(19):1991-6
38
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Gragea o tableta
Disminuye la libido y el
volumen eyaculatorio,
recubierta. Cada
Ninguna de
Oral. Adultos: 5 mg
gragea tableta
Condicionado a
impotencia,
indicacin de
ginecomastia,
importancia
Hipersensibilidad a la finasterida.
una vez al da.
recubierta
reacciones de
clnica.
contiene:
ciruga
430212
Finasterida
hipersensibilidad
Finasterida 5 mg.
Envase con 30
inmediata.
grageas tabletas
recubiertas.
Fuente: Levi A, Samraj GP. Benign prostatic hyperplasia: When to watch and wait when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007; 74 suppl 3:S15-S20.
Nota La prazosina es un medicamento no aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB
39
7. Bibliografa
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Andriole GL, Kirby R. Safety and tolerability of the dual 5 alfa-reductase inhibitor dutasteride in the treatment of benign
prostatic hyperplasia. Eur Urol 2003;44(1):82-88
2.
Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH: The natural history of untreated prostatism. Br J Urol 1981;53:613616.
3.
Cunningham GR, Kadmon D. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. 2007. Disponible en www.uptodate.com
4.
Chaim M Bell and col. Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic Adverse Events in Older Men Following
Cataract Surgery. Jama 2009; 301(19):1991-6
5.
6.
7.
8.
9.
40
23. Roehrborn CG, Prajsner A, Kirby R, Anderson M. Quinn S y Mallen S. A Double-Blind placebo-controlled study evaluating
the onset of action of Doxazosin gastrointestinal therapeutic system in the treatment of benign prostatic hyperplasia.
European Urology 2005;48:445-452
24. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. NEJM
2003;349:215-224.
25. Timothy J, James NDow. Benign prostatic hyperplasia. Part 1 Diagnosis. BMJ 2008; 336:146-9 (Clinical Review)
26. Timothy J, James NDow. Benign prostatic hyperplasia. Part 2 Management. BMJ 2008; 336:206-10 (Clinical Review)
41
8. Agradecimientos
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Edicin
UMAE HE CMNR
Edicin
UMAE HO CMN SIGLO XXI
42
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
43
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
44
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
45